GRAMME

grammes.

GRANULES. — Ce sont de petites pilules du poids de 3 à 5 centigrammes.

On les prépare avec de la poudre de gomme et du sucre de lait pulvérisé. Les granules du Codex renferment chacun soit un dixième de milligr., soi! un milligr. de substance active. Ceux qui renferment le dixième de milligr. de substance active sont colorés en rose.

Les granules de dioscorirfe du Codex sont dosés ;i un milligr. d'acide arsénieux (2 à 10 par jour); les granules de sulfate d'atropine (I par jour) et de sulfate de strychnine, (5 par jour) renferment également un mflligr.de substance active.

Les granules d'aconitine (2 par jour), d'azotate d'aconitine (2 par jour), de digitaline cristallisée (3 par jour), de strophantine (3 par jour), sont au

dixième de milligr.

Les granules constituent un moyen pratique de manier !<•< substances

Greffes et autoplasties.

extrêmement toxiques. Leur administration nécessite, bien entendu, de grandes précautions el une surveillance <!<• tous les instants.

/.. FEIJSDEL,

GRANULIE.

un su: ah.i i .

GRAVELLE — Y. Rein (Lithiase).

GREFFES ET AUTOPLASTIES. — Sous le nom de greffes on désigne la transplantation en un point quelconque du corps de tissus complètemenl séparés de la région où ils ont été pris.

Nous ne nous occuperons ici que des greffes cutanées de beaucoup Les

plus employées.

Ces greffes sont indiquées toutes les fois qu'une plaie tarde trop à se cicatriser, ou que l'on pense que la cicatrice aura des inconvénients graves soit par la difformité qu'elle occasionnera, soit par la gêne qu'elle apportera au fonctionnement d'un membre. C'est ainsi que les greffes cutanées trouveront leur indication dans les ulcères étendus qui ne se cicatrisent pas, dans les grandes brûlures dont la réparation risque de provoquer une rétraction cicatricielle importante, et aussi dans la réparation d'une perte de peau consécutive à l'ablation d'un épithélioma, ou d'une tuberculose superficielle.

Pour qu'une greffe donne de bons résultats, il faut, quelle que soit la méthode adoptée, que la plaie sur laquelle on l'applique soit propre et recouverte de bourgeons vivaces, non exubérants : si donc la plaie est infectée, il faudra, avant de faire la greffe, la désinfecter jusqu'à ce qu'elle cesse de suinter et de sentir mauvais; si elle est recouverte de bourgeons atones, on l'irritera en appliquant un emplâtre de Vigo; si au contraire elle est recouverte de bourgeons exubérants, on la cautérisera au nitrate d'argent.

La méthode à suivre pour faire les greffes est assez variable; en pratique on peut distinguer trois variétés de greffes : 1° greffes épidermiques; 2° greffes dermo-épidermiques ; 5° greffes cutanées.

1° Greffes épidermiques. — Cette méthode, due à Revendu, consiste à

enlever de petits fragments d'épiderme qui sont appliqués et maintenus sur l'ulcère qu'il s'agit de combler. La plaie à greffer doit élre couverte d'un pansement sec aseptique pendant un jour ou deux, puis au moment des greffes elle sera lavée au sérum ou simplement à l'eau bouillie. Les greffes pourront être prises en un point quelconque; le plus souvent, on les prend sur la cuisse du sujet. La région où l'on va prendre les greffes devra être rasée. lavée, an savon, à l'alcool et à l'eau bouillie. Pour enlever les greffes, on se sert d'un bistouri ou d'une lancette bien coupante, dont on fait pénétrer la pointe parallèlement à la surface de la peau, de façon à tailler par translixion de

Fig. 16.

Prise des lambeaux pour la greffe de Reverdin (Victor Veau, in Précis de techn. opér.).

Greffes et autoplasties.

petits lambeaux de 4 à 6 millim. de diamètre; on peut aussi se servir de ciseaux courbes, très fins, avec lesquels on excise de petits lambeaux épidermiques, soulevés avec une pince à griffe (fig. 15 et 16).

Quoique la greffe de Reverdin soit désignée sous le nom de greffe épidermique, comme il est à peu près impossible d'enlever exclusivement de l'épiderme, et que presque fatalement on excise en même temps une petite couche de la surface du derme, il s'agit en réalité d'une greffe dermoépidermique. Les greffes ainsi prises sont portées sur la plaie à combler, étalées par une douce pression et placées à 15 ou 20 millim. les unes des autres, jusqu'à ce que toute la plaie soit garnie (fig. 17). Comme pansement, on applique sur la plaie une compresse de gaze stérilisée, enduite de vaseline, maintenue par un pansement modérément serré.

Le membre sera immobilisé avec le plus grand soin et le pansement renouvelé seulement au bout de 10 jours. Si les greffes ont bien pris, on remarque que chacune d'elles semble s'être enfoncée dans la couche des bourgeons charnus, puis, au bout de quelques jours, on voit se développer à sa circonférence un liséré cicatriciel qui va s'élargissant de plus en plus. Autant de greffes, autant d'îlots épidermiques qui marchent à la rencontre les uns des autres et vers la périphérie de l'ulcère; de plus, l'application des greffes semble déterminer à la périphérie de l'ulcère un travail de cicatrisation beaucoup plus actif. La durée du travail de réparation est ainsi considérablement abrégée. La greffe de Reverdin ne fournit pas seulement d'excellents résultats immédiats, elle donne en outre une cicatrice plus solide que celle qui résulterait de la réparation spontanée; aussi, en cas de récidive, les îlots épidermiques répondant aux greffes ne se laissent pas facilement entamer, et persistent au milieu de l'ulcération.

2° Greffes dermo-épidermiques. — Cette méthode ou greffe d'OUier- T/riersch, qui comprend l'épiderme et la couche superficielle du derme, diffère de celle de Reverdin, surtout par l'étendue plus considérable des lambeaux transplantés, et aussi par ce fait que la plaie à combler doit être totalement recouverte de greffes, ne laissant aucun intervalle entre elles. La méthode de Thiersch diffère de celle d'Ollier en ce que le premier enlève d'abord avec une curette toute La partie granuleuse superficielle de l'ulcère à combler pour placer la greffe sur la couche sous-jacente Lorsque loul écoulemenl sanguin a cessé.

La prise des greffes se fait d'ordinaire sur la faee externe d'une ou des

deux cuisses préalablement lavées <'<>inme pour les greffes de Reverdin. Pour tailler les greffes, il importe que la peau soil bien tendue. Un aide empaumera avec ses deux mains la face postérieure du membre et tirera fortement les téguments dans le sens transversal, tandis que de sa main

Fig. 17. — Application de greffes de Reverdin sur un ulcère (Victor Veau, in Précis de techn. opér.).

Greffes et autoplasties.

gauche le chirurgien tirera sur la peau dans l<i sens longitudinal; ta peau

étanl ainsi i>i<*n fixée, n\<-<- un rasoir posé bien ;'i plal on enlève un lambeau de 2 ;i r> cent, de largeur mesuranl à peu près la longueur de la plaie «juel'on veut combler. Au fur et à mesure de la section, le lambeau se plisse et reste sur le dos du rasoir fig.18 La mise en place du Lambeau esl très délicate et doit être faite avec beaucoup de soin : appliquez l'extrémité libre du lambeau à un des bouts de la plaie et fixez-la avec une pince, puis tirez doucement le rasoir jusqu'au bas de la plaie; le lambeau s'étale en suivant le mouvement du rasoir, mais les bords restent recroquevillés, et il faut les redresser et les tirer très soi-

Fig. 18. — Taille du lambeau dans la greffe d'Ollier- gneusement avec deux pinces. Thiersch (Victor Veau, in Précis de techn. opér.). ^ premier lambeau éUml ainsi

placé, on en taille un second que l'on applique à côté du premier, puis un troisième, jusqu'à ce que toute la plaie soit recouverte (fig. 19). Il importe, en effet, qu'il ne reste aucun point non épidermisé, car il s'y produirait de la sécrétion qui imbiberait toutes les greffes et altérerait leur vitalité. Le pansement sera le même que pour la greffe épidermique et ne sera renouvelé autant que possible qu'au bout de 8 à 10 jours.

La greffe d'Ollier-Thiersch présente le grand avantage de permettre de recouvrir en une seule séance une large surface ; de plus, quand elle réussit, la guérison est obtenue d'emblée ; par contre, cette greffe est plus difficile à faire que celle de Reverdin; elle détermine une douleur très vive qui nécessite Fanes thésie générale; enfin la cicatrice fournie par la petite greffe de Reverdin paraît peutêtre plus solide que celle donnée par les greffes à grands lambeaux d'Ollier-Thiersch : si donc ces greffes sont à conseiller dans les cas de grandes perles de substance, les greffes de Reverdin paraissent préférables pour les petites ulcérations.

5° Greffe cutanée totale. — Elle consiste dans la transplantation de lambeaux comprenant toute l'épaisseur de la peau et dont les dimensions correspondent à celles

Fig 19. — Greffe d'Ollier- Thiersch. — Application du premier lambeau préalablement curette et bien exsangue (Victor Veau, in Préds de techn. opér.).

79 Greffes et autoplasties.

de l'ulcère. Le lambeau sensiblement plus grand que l'ulcère à combler doit être pris sur une région où la peau soit fine, peu couverte de poils, peu chargée de graisse, par exemple sur l'avant-bras ou sur la face interne du bras. Le lambeau comprenant toute l'épaisseur de la peau est coupé, puis disséqué au bistouri, et débarrassé de toute la graisse qui lui adhère, ensuite on la transporte sur la plaie et Ton en retranche toutes les parties exubérantes, de façon qu'il s'adapte exactement. Il est préférable de ne placer aucune suture et de maintenir simplement la greffe par un pansement aseptique modérément serré. Ainsi pratiquée, la greffe cutanée constitue une opération douloureuse qui a le grave inconvénient de créer une nouvelle plaie souvent très longue à fermer; de plus et surtout ces transplantations de lambeaux réussissent rarement, en particulier aux membres. Aussi, ce mode de greffe ne paraît guère devoir être conseillé, et, en présence d'une grande perte de substance difficile à combler par une greffe dermo-épidermique, il est préférable d'avoir recours à une autoplastie.

AUTOPLASTIES. — Les autoplasties sont des opérations destinées à combler des pertes de substance cutanées au moyen de lambeaux de peau pris en des points divers du corps, mais restant reliés au moins pendant un certain temps par un pédicule à la région sur laquelle ils ont été pris. C'est l'existence de ce pédicule qui différencie l'autoplastie de la greffe.

Les autoplasties ont pour but soit de combler de vastes pertes de substance sans tendance à la cicatrisation, soit de remplacer des tissus cicatriciels par de la peau saine : elles sont ainsi fréquemment indiquées pour fermer une plaie résultant d'un. traumatisme ou de l'ablation d'une tumeur, pour permettre la guérison d'un ulcère rebelle, pour remplacer par une peau souple une cicatrice rétractile gênant le fonctionnement d'une articulation, enfin pour remédier à l'absence d'une lèvre ou d'un nez détruit par une cause quelconque.

Trois méthodes principales d'autoplasties sont employées : 1° autoplasties par glissement, méthode française; 2° autoplasties au moyen de, lambeaux pris dans le voisinage de la perte de substance à combler et amenés par torsion de leur pédicule, méthode hindoue; 3° autoplasties au moyen de lambeaux pris à distance, méthode italienne.

1° Autoplastie par glissement. — C'est la méthode la plus simple, elle est surtout employée lorsque, après l'ablation large d'une tumeur, on ne peut fermer par simple suture la plaie opératoire; dans ce cas, si la perte de substance n'est pas trop étendue, il suffit souvent de décoller autour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané pour pouvoir amener au contael et suturer les bords de la plaie qui ne pouvaient être rapprochés ayant ce décollement. Si In perte de substance est trop étendue pour que ce simple décollement soit suffisant, on augmentera beaucoup la mobilité de la peau en faisanl ;i chaque extrémité du lambeau décollé deux incisions qui le séparenl <!•' la peau voisine.

Lorsque les deux lèvres de la plaie sonl ainsi amenées au contact, on les suture comme s'il n'y ;iv;iii pas <mi de décollemenl et <>n obtient le plus .souvent la réunion par première intention.

Greffes et autoplasties. 80

Autoplastie suivant la méthode hindoue. Elle consiste ;i détacher un lambeau de peau au voisinage d'une perte de Bubstance el à l'amener par torsion de son pédicule. L'opération est surtout indiquée pour remédier à la destruction <lu nez, d'une paupière, d'une lèvre, mais elle peul aussi être indiquée pour amener lu cicatrisation d'un ulcère rebelle ou pour supprimer une bride cicatricielle particulièrement au niveau de l'aisselle.

Avanl (le l'aire l'opération il faut étudier minutieusement la perte de sub- -lance à combler et voir comment on pourra tailler sur la peau voisine un lambeau suffisamment étendu pour recouvrir largement toute la plaie, pourvu d'un pédicule assez large pour qu'il soit bien nourri, et assez long pour qu'on puisse le mettre en place sans aucun tiraillement. Tenant compte de ces diverses conditions, le chirurgien taille un patron en makintosh représentant le lambeau et son pédicule tel qu'il se propose de les tailler. en se rappelant que le lambeau doit être d'un tiers plus grand que la surface à recouvrir en raison de la rétraction de la peau; le patron ainsi taillé sera appliqué sur la partie où doit être pris le lambeau et on s'assurera que de ce point il recouvre facilement la surface à combler sans que le pédicule soit trop fortement tordu. Ces précautions préliminaires étant prises, on marque sur la peau les contours du patron au moyen d'un crayon au nitrate d'argent, et on incise en suivant exactement la ligne tracée; on détache ensuite au bistouri la peau et le tissu sous-cutané des plans sous-jacents.

Le lambeau étant bien libéré, on l'amène sur la brèche à combler en tordant le moins possible son pédicule, et on suture ses bouts au pourtour de la plaie qui a été préalablement avivée, puis on applique un pansement légèrement compressif qui sera laissé en place une quinzaine de jours.

3° Autoplastie suivant la mode italienne. — Elle consiste essentiellement à prendre un lambeau sur une partie du corps éloignée de la perte de substance à combler mais pouvant en être maintenue rapprochée pendant quelques jours : ainsi, pour combler une perte de substance de la main, on pourra prendre un lambeau sur la peau du tronc; pour combler une plaie de la tête, on prendra un lambeau sur le membre supérieur; pour remédier à un ulcère de jambe, on prendra la grefTe sur la face postérieure de l'autre jambe.

Là encore il faut étudier soigneusement à l'avance la perte de substance à combler et rechercher avec soin sur quelle région susceptible d'être amenée à son contact on pourra prendre un lambeau qui soit assez étendu pour recouvrir largement la plaie, qui soit muni d'un pédicule assez large pour bien le nourrir et assez long pour être mis en place sans tiraillement. L'emplacement étant déterminé, on taillera comme précédemment un patron trop grand d'un tiers, on l'appliquera sur la région où on se propose de tailler le lambeau et on s'assurera qu'il peut facilement être amené au contact de la plaie à combler sans que le pédicule soit trop fortement tordu. Il sera bon d'habituer quelques jours à l'avance le malade à la position qu'il devra garder après l'opération.

Ces précautions bien prises et le malade étant endormi, on commence par aviver soigneusement la perte de substance à combler. Ensuite on taille le lambeau en suivant exactement les contours du patron et on le détache

81 Greffe dentaire.

jusqu'au niveau de son pédicule. Le membre étant alors placé dans la position choisie pour amener les deux régions au contact, les contours du lambeau sont aussi exactement que possible affrontés et fixés aux bords de la plaie à combler au moyen de crins de Florence. La plaie résultant de la dissection du lambeau est également suturée.

On applique sur toute la région opératoire un pansement aseptique très soigné, entouré dune épaisse couche d'ouate que l'on maintient au moyen de bandes. Ensuite on applique soit simplement des bandes, soit mieux un appareil plâtré destiné à maintenir la position du membre dans une fixité absolue sans que le moindre tiraillement s'exerce sur le lambeau, et sans que le malade éprouve une grande fatigue.

Un premier pansement sera l'ait au bout d'une dizaine de jours pour enlever les fils, mais sans modifier en rien la position des parties maintenues au contact. Au bout de 15 à 20 jours, on l'ait un nouveau pansement et on sectionne le pédicule du lambeau. Au bout de 25 à 30 jours, on retranche la partie exubérante de ce pédicule et on suture dans toute l'étendue restée libre au bord de la plaie préalablement avivée. PIQUA M).

GREFFE DENTAIRE. — On désigne ainsi l'opération qui a pour but de replacer dans un alvéole une dent qui en a été momentanément séparée. La greffe est simple, si l'opération consiste dans la mise en place d'une dent accidentellement ou volontairement luxée; elle est .thérapeutique, si elle est pratiquée après que la dent extraite a été traitée hors de la bouche; enfin die est prothétique, lorsque la dent que l'on vient d'extraire est remplacée par une autre dent prise sur le sujet ou sur un autre sujet, ou encore lorsque l'on creuse artificiellement un alvéole pour y implanter une dent. L'expérience prouve (pie la greffe dentaire est utile et donne des résultats appréciables : la dent replacée dans son alvéole, ou placée dans un autre alvéole, reprend des connexions solides et sa durée est prolongée de plusieurs années; toutefois, on ne doit pas compter sur une durée de la dent implantée ou réimplantée supérieure à dix années. Dans la pratique journalière, on peut avoir à faire une greffe dentaire, une dent ayant été luxée et expulsée de son alvéole par un traumatisme quelconque, une chute par exemple, ou encore au cours de l'extraction de la dent voisine. Dans ce cas, les soins porteront à la l'ois sur l'alvéole et sur la dent. Du côté de l'alvéole, qui généralemenl s'est trouvé plus ou moins atteint par le traumatisme, il importe d'abord de réparer les désordres, de rapprocher les fragments s'il va eu (raclure, d'enlever les esquilles, d'arrêter l'hémorragie. On pratique des lavages antiseptiques à la seringue, la dent est soigneusement aseptisée, les canaux sont bouchés par l'apex légèrement réséqué; elle est soignée et obturée s'il y a lieu. Puis on replace la dent dans son alvéole, aussi exactement que possible; on maintient l'organe au moyen de procédés et appareils divers : le plus si m jdo est de faire une ligature en huit, prenant point d'appui sur les dents voisines. Souvent toute Ligature est inutile et la dent

En a pas de Lendance ;i Sortir de son alvéole. La consolidation est obtenue «mi Une semaine, parfois plus; l'asepsie est une condition de la réussite de lin Lervenlion, la suppuration empôchanl toute consolidation et «'tant suivie de \ P. M. C. - IV. 6

Grenouillette.

l'expulsion de l'organe réimplanté. D'autre part, l'opération réussira d'autanl mieux quelle sera pratiquée plus tôt; toutefois, le temps séparant le traumatisme de la ré implantation n'es! pas une contre-indication, lorsque sa durée n'esl pas supérieure à une demi-journée : même alors on peul tenter l'opération el on doil le Paire.

La greffe dentaire rend de rares services dans la pratique spéciale : elle permel de redresser certaines dents, de soigner des affections dentaires (kystes radiculaires) et de restituer à un sujel un organe manquant. Nous ne pouvons insister sur cette thérapeutique par trop spéciale. Toutefois, on peul utiliser la technique précédente pour la correction des anomalies par rotation sur l'axe. Disons seulement que l'extraction d'une denl qui doil être réimplantée doit être entourée de soins très particuliers, carde l'intégrité el de l'alvéole et de la dent dépend en grande partie la réussite de

l'intervention.