FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE

Humérus (Fractures).

Parfois il y a un double trait de fracture avec isolement complet des lubérosités.

4° Fractures des tubérosités. — Elles coexistent souvent avec les fractures précédentes, mais peuvent exister isolées (fig. 146, 147 et 148). La petite tubérosité est rarement détachée, mais la grosse tubérosité l'est beaucoup plus souvent, par arrachement musculaire; ses muscles peuvent l'arracher en masse; le Irait de fracture peut parfois se rapprocher de la verticale, et c'est dans cette classe qu'on doit ranger certaines fractures longitudinales de l'extrémité supérieure de l'humérus. Il semble (pie sou- \ent un choc direct puisse enfoncer le tissu osseux, raréfié par l'Age, de la

grosse tubérosité : ces fractures par enfoncement sont admises sans preuves.

Symptômes La

déformation, le gonfle-

Fig. 146.

Fracture parcellaire de la (Chevrier.)

Cliché Infroil.

■osse tubérosité.

< Uchà ItifroU ( IL h, i gntremoulltu

I [g 117. I ig HS.

Fïg. 147. Fracture totale de la grosse Lubérositi ave< luxai le l'épaule Chevrlei

Fig 1 18 Fracture par écrasement de la grosse tubérosité liennequin et R. Lœwj

Humérus (Fractures).

inciii énorme <lu moignon <l<" l'épaule, la déviation «In membre et son rac eburcïssemenl, les ecchymoses étendues -<»ni des signes communs. La <l<>u leur localisée esl avec eux le seul symptôme des fractures engrenées.

Dans I""- Fractures non engrenées, le crépitation peul être obtenue; quant m la mobilité anormale, La proximité de l'articulation de l'épaule la pend difficile ;i apprécier. Mais ces symptômes présentenl <l<'s nuances suivant la variété «le fracture.

I" Fractures des cols (tableau de Hennequin).

< 'ol analomique

1 Ecchymoses. Quand elles existent elles restent localisées dans le voisinage de l'articulation; elles n'irradient au loin eue lorsque la capsule esl déchirée, {/abondance du sang épanché est en rapport avec la débilité <lu sujet.

( ol chirurgical.

1° Ecchymoses occupanl le bras, sou vent l'avant-bras, puis les régions thoraciques antérieure et externe, le liane correspondant jusqu'à la crête iliaque. L'étendue de l'ecchymose et l'abondance du sang épanché sont en rapport avec la dé*

bililé du blessé, le déplacement du fragment inférieur et la violence du choc.

2° Crépitation Une. abondante, d'une tonalité élevée, éclatant fréquemment sous la simple pression, sans imprimer de mouvements au .bras.

2° Crépitation plus grave, plus rude, se produisant moins fréquemment sous la pression, qu'en faisant exécuter des mouvements de rotation au bras.

3° Raccourcissement nul ou peu étendu (mesuré de l'angle de l'acromion au sommet de l'épitrochlée).

5° Raccourcissement variant de I - centimètre à 3 cm. 1/2.

4° Soulèvement et bombement du faisceau médian du deltoïde, qui est très peu dépressible.

4° Soulèvement du deltoïde plus dépressible; absence de résistance à partir de 2 ou 5 centimètres au-dessous du ligament acromio-coracoïdien.

5° Effacement du sillon pectoro-deltoï-

dien, mais sans grande résistance à la pression.

.c.° Effacement du sillon pectoro-deltoïdien. soulèvement dur et résistant formé par l'extrémité du fragment inférieur en luxation sous- ou intra-coracoïdienne.

6° Pas d'allongement marqué de la ligne antéro-postérieure du moignon de l'épaule allant de la région coracoïdienne à la base de l'acromion.

6° Augmentation plus ou moins considérable de cette ligne en rapport avec retendue du déplacement antéro-interne

du fragment inférieur.

7° Pas de changement de direction de l'axe du bras.

7° Changement plus ou moins accusé de l'extrémité supérieure de l'axe du bras qui est dirigé en dedans, en haut et en avant.

8° Le fragment inférieur n'a subi aucun déplacement appréciable, ou bien il est porté directement en haut et un peu en dehors.

8° Le fragment inférieur est porté en dedans, en haut, et souvent en avant.

9° Le foyer de la douleur se trouve immédiatement en dessous du bord externe du ligament acromio-coracoïdien.

il0 Deux foyers de douleur, dont l'un siège à un ou deux travers de doigt en dessous de l'acromion. et l'autre dans le voisinage de l'apophyse coracoïde.

10° La cause de la fracture est plus sou vent indirecte que directe.

10° La cuise d< ou indirecte.

la fracture est directe

Humérus (Fractu res) ,

Col anatomique.

1 1° En cas d'éclatement de la tète huméraie, un ou plusieurs fragments peuvent être sentis autour de l'articulation. En les rapprochant, on éprouve une sensation semblable à celle que donne la pression exercée sur un sac de noix.

Col chirurgical. 11° Mêmes symptômes.

12° Le bra

thorax.

est pendant le long du

12° Souvent le bras reste un peu écarté du thorax et ne peut être amené au contact qu'en provoquant des douleurs.

15° La région du moignon de l'épaule correspondant à la tète humérale est plus proéminente en dehors, et plus globuleuse après la résorption de l'épanchement et l'atrophie du deltoïde.

15° La même région est plutôt un peu aplatie après la résorption de l'épanchement et l'atrophie du deltoïde. L'aplatissement est sensible à un ou deux travers de doigt en dessous de l'acromion.

2° Fractures isolées de la tête. — Les symptômes sont ceux d'une contusion grave, on sentirait la crépitation par un mouvement brusque d'abduction ou de rotation en dehors.

5° Fractures des tubérosités. — Le bras est pendant, la rotation active esl abolie. Le diamètre antéro-postérieur de l'épaule est agrandi. Aucun raccourcissement. A la palpation, existence de deux saillies : l'une postérieure, au-dessous et un peu en arrière de l'acromion, douloureuse à la pression, est le fragment; l'antérieure est la tête à sa place normale; entre les deux on sent une gouttière. On obtient de la crépitation par les mouvements de rotation, le bras étant dans l'abduclion à angle droit : c'est sou- \enl le seul signe qu'on puisse nettement obtenir; car la palpation ne donne point de résultat précis sur une épaule empâtée.

Marche. — Les fractures exlra-capsulaires se consolident assez vile par un cal régulier : il existe souvent des raideurs par lésions péri-articulaires. Les fractures intra-capsulaires se consolident moins régulièrement. Leur cal est exubérant; le volume de ce cal, l'arthrite traumatique. rendent l'ankylose très fréquente.

Les fractures tubérositaires se consolident par cal fibreux, à cause de la difficulté de rapprocher les fragments.

Complications. — Lésions vasculo-nerveitses par compression ou par déchirure, thrombose ou plaie de veine, déchirure ou anévrisme artériel, compression, plaie nerveuse ou arrachement du plexus brachial par élongation.

Déplacement de la tête. - Dans les fractures intra-articulaires, on peul voir la lète sortir et se luxer par une boutonnière capsulaire dont la déchirure esl duc à la tôle fracturée sur laquelle agil encore le traumatisme, c'est une complication ennuyeuse; la tête se résorbe, ou se relie à l'humérus par un «al irrégulier el se creuse une uéarthrose; souvent elle détermine des troubles de coin pression.

Les complications tardives, pseudarthroses el cal vicieux, ><»ni rares. Diagnostic. Se pose dans les cas typiques, smi avec la contusion

(ecchymose), soi! avec la luxation (\. c. m.); mais s'il existe une saillie

para-coracoïdienne, il n \ a pas de dépression îmmédiàlemenl sous-acro

miale, la tête est en place.

Humérus (Fractures). i72

Le diagnostic de vienl 1res difficile dans Les cas rares cuire une fracture du <-<>l anatomique avec déplacement extra-articulaire de la tête, el une luxation de l'épaule avec une fracture du col chirurgical. La radiographie dans tous les cas difficiles rendra d'utiles services.

Le tableau suivant «le Hennequin résume les nuances différentes.

Fracture du col anatomique

avec issue de lu lèie à travers la capsule.

1" Relief deltoïdien normal <»u à peine diminué; les trochanters sonl ;'i leur place.

Luxation de l'épaule compliquée de fracture du col chirurgical.

l" Effacement el diminution du relief deltoïdien.

2° Pas de dépressibilité au-dessous «le la voûte acr io-coracoïdrenne, sous laquelle se trouve l'extrémité supérieure du fragmenl inférieur.

2e Dépressibilité des tissus immédiatement au-dessous de la voûte acromiocoracoïdienne, l.i lêi<> el l'extrémité supérieure du fragmenl inférieur étant portées en dedans.

3° Déviation nulle ou insignifiante de l'axe <lu membre.

3° Déviation <le l'axe du membre dans

le sens <!<> la luxation en dedans.

4° Tète isolée, sentie dans le voisinage de la cavité glénoïde (signe pathognomonique).

4° Tète sentie dans le voisinage de l'apophyse coracoïde, excepté quand elle est cachée dans la fosse sous-scapulaire.

5° Aucune transmission à la tète des mouvements imprimés à l'humérus.

5° Transmission imparfaite à la tète des mouvements imprimés à l'humérus.

6° Pas de raccourcissement ni d'allongement sensibles.

6° Raccourcissement du membre, même quand la luxation est sous-coracoïdieune.

7° Lésion moins fréquente comme 1 : 10 environ.

7° Fréquence beaucoup plus grande comme 10 : 1 environ.

8° Crépitation discrète, manque souvent, ne se produit que dans certains mouvements.

8° Crépitation beaucoup plus fréquente presque constante.

9° Mouvement de translation facile à imprimer à l'extrémité supérieure de l'humérus.

0° Mobilité anormale quand la tête peut être fixée.

Traitement. — Si la fracture est sans déplacement, avec ou sans pénétration, on se contentera de maintenir le membre immobile dans une écharpe. On massera très tôt, pour hâter la résorption sanguine et éviter l'atrophie musculaire; on commencera les mouvements au vingt-cinquième jour environ.

S'il y a déplacement, il faut réduire, sous anesthésie locale à la novocaïneadrénaline, même s'il y a pénétration ou engrènement. Celle réduction est parfois facile, souvent difficile quand le fragment supérieur a basculé en dehors : il faut alors, pour réduire, tirer en abduction: parfois même dans cette position la réduction ne se fait pas quand un muscle est embroché par la pointe du fragment : il faudra penser alors à la réduel ion sanglante.

Comment maintenir la réduction?

Certaines fractures ne restent réduites que dans l'abduction (tubérositaires). On les maintiendra par un fort coussin axillaire, ou par une sorte de plan incliné, en forme de pupitre matelassé; on peut encore. le malade

Humérus (Fractures).

restant couché, pratiquer l'extension continue sur le bras en abduction. Quand la fracture reste réduite dans l'extension, et c'est presque toujours le cas, il convient de ne pas se contenter d'un appareil approximatif et de