DE 15 A 20 CENT

ANTERIEURE DE L AVANT - BRAS FLECHÎ - A ANGLE DROIT PLUS 3 CENTÎmÎTR£S .

Fig. U9. — Attelle en II.

gouttières ou d'attelles quelconques; il faul appliquer l'excellent appareil de Hennequin, qui réduit le déplacement par extension continue (fig. 149, 150 et 151).

Pour faire l'extension, on se servira d'un point d'appui quelconque: on peut improviser une sorte de potence avec un balai fixé à une chaise du

SS

l lg 180. l ig 151.

lit:. 150. appareil de Hennequin posé

i i 151 Malade préparé pour la pose de l'appareil de Hennequin. Contre extension

par un balai fixé au dossier de la chaise extension par des poids.

côté correspondant à la fracture. On commence par entourer d'ouate l'avant bras el le bras jusqu'à trois travers de doigt au dessus du pli du

Humérus (Fractures).

\kw une bande entoui

coudé; on comprime légèrement avec une bande de vieille toile. On soutien I I ;i\;ini bras à angle droil par une écharpe à boucle, donl les chefs après s être croisés dans le dos m croix de Saint-André \ iennenl se nouer autour du thorax. Trois épaisseurs de linl de i."> centimètres de long sur 10, large ment saupoudrées d'amidon, sonl passées dans l'aisselle, unis sur le moignon <lr l'épaule, et sous eux on fail passer une bande qui va, tendue, se réflé- >ur le balai, réalisant la contre-extension. L'extension esl pratiquée ni par son plein la partie inférieure du bras protégée cl laissant tomber ses deux bouts de chaque côté de l'avant-bras; à chacun de ces bouts on lixc des poids égaux de I à 3 kg, la traction <loil durer une demi-heure.

On taille une attelle de 16 épaisseurs de tarlatane d'après les données de la figure 149. On la glisse comme dans les figures 150, 151, à la face interne du bras, on en rapproche les deux bords, laissant la face externe du bras libre. On imbrique les quatre bandelettes supérieures, les externes passant en dehors, les internes en dedans de la bande de traction: 1<> deux bandelettes inférieures se croisent au niveau de l'olécrâne et reviennent s'enrouler en spirale autour de lavant-bras. On recouvre tout l'appareil de bandes de vieille toile et quand il est sec (au bout d'une demi-heure), on coupe les bandes de traction et de contreextension, et on retire les bandes de toile de séchage. On laisse l'appareil environ 35 jours. Puis on masse et mobilise. Certains auteurs retirent même l'appareil beaucoup plus tôt.

Ou peut ne pas poser d'appareil inamovible, mettre autour de la partie inférieure du bras un bandage circulaire fait avec soin, auquel on incorpore une anse libre à laquelle on fail supporter un poids variable : c'est l'extension continue sans immobilisation, avec liberté des mouvements du coude. L'appareil de Clarke est de ce type très simple (fig. 15c2).

En présence de complications, la conduite est variable : pour une luxation simultanée de la tête, on s'efforcera de réduire par refoulement. Si on échoue, il vaut mieux ne pas attendre la consolidation en cette position et intervenir de suite. L'intervention sanglante est recommandable dans différentes circonstances et variable avec elles.

Dans les fractures par armes à l'eu ou ouvertes, elle retirera les esquilles et fera avec avantage, dans les fractures comminutives, la résection de la tête

Fig. 152. — Appareil à extension dit type Clark (Chevrier.)

47ô Humérus (Fractures).

humérale. qu'elle enlèvera simplement. Dans les luxations de la tète avec fracture, elle extirpera de même la lete.

Dans les fractures irréductibles par embrocheraient musculaire, elle réduira et suturera les fragments.

Dans les fraclures avec complication vasculaire ou lésions nerveuses, elle se comportera différemment suivant les cas : la plupart des fractures avec lésions vasculaires se sont terminées par gangrène et désarticula lion de l'épaule.

Décollement traumatique de l'épiphyse humérale supérieure. — C'est un des plus fréquents après celui de l'épiphyse inférieure du fémur et du radius. On l'observe surtout de 10 à 19 ans, on peut le rencontrer jusqu'à c25 ans: il peut se produire dès la naissance, décollement obstétrical. Ce dernier succède à une traction sur le bras, ou à une rotation un peu brusque, au cours d'une présentation de l'épaule ou du siège. L'éliologie du décollement de l'adolescence est beaucoup plus contestée : dans la moitié des cas on relève une chute sur l'épaule ou un choc direct, dans la moitié de- cas une violence indirecte (chute sur la main, traction, torsion) ; les données expérimentales ne sont pas utilisables, car elles sont essentiellement contradictoires.

Lésions. — Le trait de rupture passe habituellement entre la diaphyse el le cartilage conjugal, qui reste adhérent à l'épiphyse : celle-ci forme comme une calotte, coiffant l'extrémité convexe du fragment diaphysaire. Il est exceptionnel que le trait passe en plein cartilage ou du côté de l'épiphyse. Exceptionnellement aussi, le trait de fracture peut quitter en partie la ligne épiphysaire el détacher un fragment de la diaphyse.

Le périoste, parfois en partie conservé, est ordinairement déchiré, il peut s'interposer entre ces deux fragments. Le déplacement, qui manque quelquefois, est ordinairement le même que dans les fraclures du col chirurgical : le fragment diaphysaire moule en haut, en dedans el en avant : sur le fragment ainsi porté la calotte épiphysaire peut tourner, gardant avec lui quelques rapports : le déplacement est incomplet.

Signes et diagnostic. — S'il y a déplacement, le tableau est absolument le même que dans la fracture du col chirurgical : la crépitation est plus grosse el plus douce, cartilagineuse, se rapprochant des frottements articulaires. Le diagnostic se fait par ce symptôme et l'Age du malade.

S'il n'y il |>ns déplacement, on seul parfois une légère encoche sur l'os, mais souvent c'esl seulement un gonflement considérable dû à l'épanchemenl sanguin qui fera le diagnostic, toujours avec l'Age du sujet.

Si le décollement n'est pas traité, il peut y avoir impotence el parfois arrêl de développement du membre.

Traitement. S'il n'y a pas déplacement . simple écharpe. S'il y a

déplacement, il faut réduire, soit par traction, par élévation jusqu'à la verticale (Moore). Si ht réduction ne se fait pas. il faut intervenir chirurgicalement, réduire et suturer.

Ri fractures de la diaphyse humérale. - Elles siègent entre l'insertion du grand pectoral ci du long supinateur.

Humérus (Fractures). 176

Fréquentes chez l'enfant, elles rede> iennenl i rès fréquentes chez l'homme, entre 20 el 30 ans. Elles suivent le plus souvenl une violence directe (coup de bâton, passage de roue de voiture...), parfois un traumatisme indirect (chute sur le coude ou la main, le bras étanl en extension). C'est une des plus fréquentes parmi les fractures par contraction musculaire (par inflexion ou par torsion).

Lésions. Le trail siège un peu partout, mais <le préférence ;i l'union du tiers moyen H du tiers inférieur; il est ordinairemenl unique. Les fractures incomplètes ou inflexions sont exceptionnelles et ne s'observent guère que chez les enfants. Les fractures complètes sont rarement longitudinales, traversant l'os d'une extrémité à l'autre ; elles soûl assez souvenl transversales, avec intégrité ou déchirure du périoste. Elles soûl le plus souvent obliques, el le trait, d'orientation variable, est habituellement dirigé en bas el en dehors. La fracture même oblique peut être sous-périostée ; mais, le plus souvent, il y a déplacement. Ce dernier est complexe : c'est une combinaison d'écart angulaire (fig. 2 et 6, pi. II), de chevauchement (fig. 5, pi. II) et de rotation du fragment inférieur.

Au tiers inférieur, le déplacement est presque nul (fig. 7, pi. Ilj. à cause des insertions musculaires étalées, et se borne à un angle ouvert en arrière ou en avant (fig. 6, pi. II) qui augmente dans la flexion. Au-dessous de l'empreinte delloïdienne, on voit le fragment supérieur porté en haut el en dehors par le deltoïde (fig. t, pi. II), el l'inférieur en haut, en arrière et en dedans par le triceps.

Au-dessus du deltoïde, le fragment inférieur est attiré en haut el en dehors par le deltoïde, tandis que le supérieur se porte en haut el en dedans (fig. 5, pi. II). En réalité le déplacement est moins conditionné par le siège de la fracture que par la violence et la direction du traumatisme.

Certaines fractures obliques dites spiroïdes présentent une longue pointe latérale, parfois esquilleuse.

Symptomatologie. — Elle est banale : c'est celle de toutes les fractures. Il n'y a à noter que la déviation latérale partielle du membre. Le gonflement est souvent très considérable ; l'interposition musculaire est très fréquente, ce qui empêche la crépitation el facilite d'ailleurs les pseudarthroses.

Complications. — Immédiates, ce sont des luxations de l'épaule et du coude concomitantes, des déchirures vasculaires, amenant dé grosses collections sanguines, parfois un arrêt de la circulation du membre avec refroidissement, mais le plus souvenl sans gangrène : des nerfs peuvent être contusionnés, comprimés, blessés par les fragments et on a observé des paralysies partielles ou totales dans le domaine du radial ou du médian.

Secondairement, il peut y avoir englobement du nerf radial (huis le cal avec paralysie tardive el progressive, persistant jusqu'à ce qu'on l'ait libéré, et même au delà.

La fréquence des interpositions musculaires fait comprendre la fréquence des Pseudarthroses (v. c. m.), les variétés en ont été observées au bras. Elles s'accompagnent le plus souvent d'impotence fonctionnelle 1res marquée.

HUMÉRUS FRACTURES. Il

Fig. i. — Tr. du i\3 moy. ; fragm. su p. porté en dehors

(HENNEQUIN et IjŒWY) . Cl. [niroit.

Fig i. — Tr. du j 3 moyen sans chevauch. ; déplacent angulaire (Hennequijs el Lœwy). Cl Gontremoulins.

Fig. 4. — Tract, comniinutive, à double trait (Che- YRII'tO. CI. Gontremoulins

Fig. 3. — Tr. du 1 3 moy.; déplacem. et chevauch. latéral lUIKYUIKIi). CI Contremoulins.

Fig. 5. — Tr. du 1 3 super. ; j Fig. 6. — Tr. du 1 3 infér. très déplacement int. du ^rag. super, j obliq.; chevauch. et déplac.angul. (CiîEVRIKR). cl Infroil i IIknnkuuin »-l LiKWV ». d Vaillant.

Fig. 7. — Tr. du 1 3 inférieur, transvers. engrène, tint déptdC, (ChEVRIEH). ii Conti

FRACTURES 1)1; LA DIAPHYSE HUMIiRALIi

Humérus (Fractures).

Traitement. — Les fractures sans déplacement guérissent sous un appareil quelconque à attelles : l'écharpe ne vaut rien ici. Les fractures avec déplacement sont justiciables de l'appareil Hennequin (V. Fractures de l'extrémité supérieure) : la réduction est bien faite quand l'épieondyle regarde en avant et est sur la même ligne que la petite tubérosité et l'acromion. Utiliser l'anesthésie locale à la no vocaïne -adrénaline pour la réduction.

Les complications seront traitées comme d'habitude par l'intervention sanglante : ligatures vasculaires, suture nerveuse ou désenclavement, avivement et suture osseuse (pseudarthrose).

G) FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE DE L'HUMERUS. — Elles sont nombreuses et variées, et leur désignation anatomo-pathologique ne concorde pas 1res bien avec le langage anatomique courant.

Lésions. — H y a lieu de distinguer les fractures totales, les fractures partielles el les fractures parcellaires de l'extrémité inférieure de l'humérus.

a) Fractures totales.

I" Fractures sus-condyliennes transversales, ou sus-épiphysaires, ou susépilrochléo-condyliennes : elles comprennent dans le fragment inférieur les quatre saillies que présente l'extrémité inférieure de l'humérus. Elles s'observent surtout dans l'enfance et succèdent le plus souvent à une chute sur le coude, et même sur le coude fléchi à angle droit; parfois à une chute sur la main : dans les deux cas, il y a arrachement par les ligaments du coude. Le trait détachant le fragment inférieur est habituellement transversal, mais il peut être oblique dans le sens sagittal et dans le sens frontal (fig. 1 55).

Dans le sens sagittal, les fragments sont ordinairement taillés en biseau: le plus souvent le trait est oblique en bas et en avant, mais il peut être oblique en bas cl en arrière: il traverse la fosse coronoïdienne.

Dans le sens frontal, il descend en bas et en dedans, remontant parfois à plusieurs centimètres au-dessus de l'épieondyle en dehors; l'obliquité inverse est'possible; parfois les deux obliquités sont réalisées el le fragment supérieur forme une sorte dr V pénétrant dans l'inférieur : il est très rare dans ce cas que la fracture reste uniquement sus-condylienne à deux fragments. Le fragmenl inférieur monte ordinairement en arrière (fig. I. pi. III). Le déplacement en avant est exceptionnel (fig. 2, pi. 111).

2° Fractures sus- et inter-condyliennes, ou bi-condyliennes, <>u en T. <'u V. en Y. Elles succèdenl à un traumatisme très violeul de la région du coude et leur mécanisme est liés contesté : le trait vertical passe souvent dans la gorge de la trochlée. Dans la fracture en T, il y a ordinairement peu de déplacement (fig. 154), mais

dans la fracture en V ou en Y (fig. 3 et i, pi. III). le frag ni supérieur en

coin s'insinue entre les deux fragments inférieurs qui tendent à s'écarter, et

Fig. I*i.">.

Fracture <!»■

l'extrémité

Inférieui «■ ■!<

l'humérus

(Ricard el

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Humérus (Fractures).

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'ig. 154.

Fracture

Ricard el Demoulin.)

-><■ porte vers lolécrane qu'il peul atteindre: des fragments latéraux, l'externe se porté fréquemment en arrière entraînant le radius, l'interne glisse en ;i\;mi : parfois tous les deux sont portés en avant. 5° Fractures comminutives. Les fragments sont

/ nombreux et impossibles à décrire.

h) Fractures partielles.

I" Fractures du condyle externe. (Ce u'esl pas l«- con dyle anatomique. car le trait emporte l'épicondyle et souvent une partie de la lèvre externe de la Lrochlée).

Ce sont par excellence les fractures dé l'enfance, elles succèdent à une chute sur le coude en adduction ou en abduction, ou sur la main ou hyperextension (fig. 155). Le trait oblique en haut et en dehors, commence dans la rainure Iroehléenne et passe dans la cavité olécranienne : il peut cependant, plus externe, ne détacher que l'épicondyle et le condyle. Le déplacement est rare : quand il s'en produit un, l'extrémité supérieure du coin détaché bascule en avant (long supinateur et radiaux), tandis que la partie articulaire se porte eu arrière, eu traînant le radius, parfois le cubitus suit et il y a luxation du coude posléro-externe.

2° Fractures du condyle interne (on ne peut dire fracture de la trochlée, car le coin est composé de l'épi trochlée cl d'une moitié seulement de la trochlée). — Elles naissent exactement dans les mêmes conditions que celles du condyle externe, mais sont beaucoup moins fréquentes; le trait, oblique en haut et en dedans, commence daiis la gorge trochléenne, monte dans les cavités olécranienne et eoronoïdienne, et aboutit à 1 centimètre au-dessus

de Tépitrochlée (fig. 156); plus haut situé et plus externe, il peut empiéter sur le condyle proprement dit, détachant toute la trochlée [{iiy. 5 cl 6, pi. III). Le périoste est souvent conservé et il n'y a pas de déplacement. Quand il existe, il est rare que le fragment se porte en dedans : parfois il est abaissé, entraînant l'avant -bras en abduction (cubitus valgus) et la tête radiale en subluxation externe. En général,' il se porte en haut, en arrière et en dedans: il y a subluxalion radiale en arrière cl en dedans : <-uhilus rnr/fx : si les ligaments sont rompus, il y a une véritable luxation du coude en arrière. c) Fractures parcellaires.

1° Fractures de l'épicondyle externe, ou épicondyle (lig. 7. pi. III). Elles sont très rares, el produites par un choc direct ou par arrachement. Le déplacement est exceptionnel-

"2° Fractures de l'épicondyle interne ou épitrochlée lig. S, pi, III .

Fig: 155

Fracture du condyle externe.

(Ricard et Demoulin.

Fig. 156.

Fracturé du condyle interne

(Ricard cl Demoulin. )

HUMERUS