FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE

Humérus (Fractures).

Elles résultent d'un traumatisme direct et naissent par arrachement musculaire ou tendineux. On les observe surtout dans l'enfance. Le trail détache Tépitrochlée à la base ou au sommet. Le fragment peul se déplacer en tous sens ; il est ordinairement attiré en bas et en avant par ses muscles.

3° Fractures de la portion articulaire.

Elles sont engendrées par une chute sur la main en extension ou un coup local très oblique. Toute la surface articulaire peul élre détachée ; le plus souvent le fragment reste en place dans la mortaise que lui Corme le fragment supérieur; il peut aussi se luxer en haul el en avant dans la lossette coronoïdienne. Le condyle seul peut être brisé, et le fragment se luxe soit en avant, soit en arrière de l'épieondyle.

Symptomatologie et Diagnostic. Toutes les frac Unes de l'extrémité inférieure ont pour signes communs : l'attitude du membre en flexion, l'impotence fonctionnelle qui est totale.

Le gonflement est énorme, soit qu'il s'agisse d'une hémarthrose, si la fracture est intra-articula ire (fracture de la porlion articulaire); soit qu'il s'agisse d'un épanchement sanguin profond et venant jusqu'à la peau, si la fracture est uniquemciil extra-arl iculairc (fracture sus-condylicnne, de l'épieondyle, de l'épi trochlée); soit qu'il se fasse dans tous les plans, si la fracture est mixte el pénètre dans l'articulation (frac dires condyl Jeunes, interne et externe, et bi-condyliennes). Cet épanchement énorme, Raccompagnant parfois de phfyctènes, et d'ecchymoses soit immédiates, soil tardives, toujours étendues, augmente les diamètres transversal el antéro-postérieur du coude et gène beaucoup l'exploration des lésions profondes. C'est parce que ecl épanchemenl empêche de localiser la douleur d'une façon précise, de sentir les fragments déplacés, qu'on en est réduit à ne pas préciser la lésion et à s'arrêter, parce qu'on aura senti de la crépita lion an cours de certains mouvements provoqués, de flexion ou de latéralité, ii 1 1 diagnostic de fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, ou même de fracture du coude. L'entorse s'élimine par l'absence de crépitations, (\^poinl douloureux osseux: la luxation, par la douleur moins \i\e. les signes plus nets (fig. 157).

La radiographie sera souvent nécessaire pour élucider le diagnostic précis.

Fig. 157. — Manière d'explorer les saillie postérieure. Les index cherchenl lep chlée, le pouce explore l'olécrane. N< demi-flexion, ces trois saillies formenl inférieure (Chevrier).

du coude à la l'ace

'ondyle el l'épitro-

iiialenienl. dan- la

m triangle à pointe

Humérus (Fractures). '»*<)

Dans les l><»n- cas, quand le gonflemenl u'esl pas encore survenu, ou qu'il ;i cédé en partie, l'examen clinique peul donner des résultais précis.

I" Fractures sus-condy Hennés.

Il \ ;i élargissemenl antéro-posiérieur du coude: mobilité anormale avec mouvemenl de latéralité, el extension au delà des limites normales : la flexion esl au contraire très limitée. I m- légère Lraction sur l'avant-bras donne souvent de la crépitation. Cette traction réduit la déformation : mais celle-ci se reproduit dès qu'on cesse de tirer.

La mensuration, de L'acromion à L'épitrochlée donne un peu de raccourcissement. Les rapports ne sont nullemenl modifiés, dans la fracture, entre le sommet de l'olécrane, l'épicondyle el répitrochlée (fig. 157), ce < j 1 1 i permel d'éliminer la luxation du coude en arrière. La saillie <|ui soulève en avant le pli du coude esl arrondie dans la luxation, plus irrégulière dans la fracture. Cette fracture atteint surtout des enfants.

2° Fractures sus- et inter-condyliennes ou bi-condyliennes.

11 y a élargissement transversal considérable, diminuant quand on presse latéralement sur les côtés du coude : cette manœuvre, très douloureuse, détermine parfois de la crépitation. La distance épitrochléo-olécranienne est beaucoup plus considérable qu'à l'état normal. La mensuration épitrochléo-acromiale révèle parfois un raccourcissement, signe inconstant. On peut parfois saisir entre deux doigts chacun des deux fragments latéraux el le déplacer légèrement dans le sens sagittal, avec crépitation. Cette fracture est une lésion de l'adulte.

o° Fractures du condyle externe.

C'est, au dire de Malgaigne, la plus fréquente des fractures du coude, et elle se présente le plus souvent sur des enfants au-dessous de 15 ans. S'il n'y a pas de déplacement, les signes sont ceux d'une violente contusion du coude avec douleur précise sur l'humérus un peu au-dessus du radius.

S'il y a déplacement, l'aspect est celui d'une luxation du coude en arrière et en dehors ; mais la distance épicondylo-olécranienne n'a pas varié, le condyle est mobilisable avec crépitation, il va élargissement transversal du coude, et l'épicondyle n'est plus sur la même ligne ni dans le même plan que l'épitrochlée : la déformation, facile à réduire, se reproduit aussi facilement. Le fragment est mobilisé, devient plus saillant et parfois crépite par des mouvements de pronation.

4° Fracture du condyle interne. — Les signes sont exactement les mêmes que ceux du condyle externe, mais inversés : élargissemenl transversal, déplacement de l'épitrochlée par rapport à l'épicondyle, aspect de luxation du coude en arrière sans modification de la distance épitrochléo-olécranienne, réduction et reproduction facile du déplacement, crépitations dans la supination.

,V' Fractures de l'épicondyle ou de l'épitrochlée. — Prédominance latérale de l'hématome, car la fracture n'est pas articulaire. Ecchymose locale, douleur localisée. Mouvements de pronation et de supination douloureux. Sensation trop rare d'un petit fragment osseux distant de l'humérus, dont la mobilisation produit parfois de la crépitation.

Humérus (Fractures).

6° Fractures de la portion intra-articulaire . — Elles ne se diagnostiquent point, sauf quand on trouve devant ou derrière l'épicondyle un petit fragment osseux qui ne bouge pas dans les mouvements de pronation et de supination.

Complications. — Un fragment peut perforer la peau (sus-condylienne), et la fracture devient une fracture compliquée.

Rarement ce sont des lésions vasculaires, bien que l'ischémie du membre par compression de Thumérale soit notée, ce sont beaucoup plus souvent des troubles nerveux. Le nerf médian peut être tendu sur le fragment supérieur d'une fracture sus-condylienne comme sur un chevalet. Il peut être lésé ou comprimé ainsi que le cubital dans toutes les fractures totales ou partielles internes (bi-condylienne, condylienne interne, épitrochléenne). La fracture du condyle externe peut s'accompagner de paralysie radiale. Les troubles articulaires, raideurs prononcées, ou même ankyloses, sont fréquents, la plupart des fractures étant articulaires.

La consolidation est souvent vicieuse ou incomplète, par suite de l'écartement ou du déplacement des fragments, sur lesquels on a très peu de prise. La pseudarthrose, surtout fréquente dans les fractures sus-condyliennes et les fractures du condyle externe, n'amène pas une gêne fonctionnelle notable : les cals vicieux au contraire limitent beaucoup les mouvements du membre.

Traitement. — Il est délicat, tant à cause du peu d'action qu'on a souvent sur les fragments que du voisinage de l'articulation.

11 faut donc, tout en favorisant la consolidation, éviter les raideurs et les ankyloses.

Le traitement est encore compliqué du l'ait de l'énorme épanchement sanguin du début, qui rend difficile le diagnostic et empêche de mettre un appareil d. 'fini ti f .

Il faudra donc, presque toujours mettre un appareil provisoire, eu attendant que ce gon-

Qement tombe : cel appareil sera un pansement ouaté compressif, qu'on rendra immobilisaleur en metlanl par-dessus une attelle métallique; la compression devra être faite en flexion (fig, 158).

Quand le gonflement sera lombé H que l<* diagnostic aura été précise par l'examen direct, h mieux encore par la radiographie. <>n mettra un appareil définitif.

Humérus (Fractures).

Fie. l.'iOet 160.

Gouttière plâtrée immobilisant le coude en flexion. (Tuilier cl, Desl'osses.)

Ce! appareil définitif sera l<' plus souvent un»- gouttière plâtrée (fîg. 159, Mil»). Reste à savoir quelle position on donnera au membre. La flexion réduit très mal 1<" déplacemenl : nous .• « \ < » 1 1 ^ \ u môme que presque toujours Hl<- Pexa-

gérail : <'n revanche cette position esl I*' traitement préventif <lc l'ankylose el des raideurs articulaires : le membre aura son maximum d'utilité malgré la limilalion des mouvements.

L'extension maintient beaucoup mieux la réduction, mais s'il y a limitation des mouvements, 1<1 membre perd la plupart de ses usages. On peut éviter ces raideurs, en immobilisant un peu moins longtemps. L'immobilisation en extension ne peut d'ailleurs être continuée très longtemps, car elle est pénible et difficilement supportée. On pourrait combiner les deux méthodes avec certains chirurgiens : immobiliser en extension (pendant 10 jours), pour retirer la gouttière plâtrée et en remettre une autre en flexion.

C'est surtout l'examen de chaque cas qui tranchera le différend.

Si le déplacement est minime, facilement réductible, on choisira la flexion. Si le déplacement est plus considérable et difficile à réduire, on préférera l'extension.

On pourra, avec avantage, employer, dans la plupart des cas, un appareil à traction élastique décrit par Hennequin ; il est particulièrement indiqué

Fixation des branches supérieures <le-s attelles (Hennequin et R. Lœw y.

Humérus (Fractures).

dans les fractures qui s'accompagnent d'ascension notable du fragment inférieur ; bien que mettant l'avant-bras en flexion, il a tous les avantages de l'extension. C'est, croyons-nous, presque toujours l'appareil de choix fig. 161 et 162).

On commence par faire autour du bras el de lavant-bras fléchi à angle droit, un pansement ouaté compressif, avec des bandes de toile qu'on fixe par quelques tours d'une bande de tarlatane humide. On prend alors deux attelles de bois de 7 centimètres de large, coudées à angle droit et échan

Fig. U»2. — Appareil «le Hennequin pour fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Hennequin el R. Lœwj

crées en croissant à leurs extrémités ; I;» branche brachiale est plus longue de :> centimètres que l'antibrachiale ; les deux portions brachiales n'ont d'ailleurs pas la même longueur, celle de l'attelle externe est de 3 centimètres pins longue <|ii<' celle de l'attelle interne.

On place ces allelles sur le pansement compressif, de façon que leurs

bords supérieurs anti-brachiaux restent à deux Lravers de doigl au-dessous de la face antérieure de lavant-bras, el que les bords inférieurs débordent d'autant la bu-»- postérieure ; on fixe par deux bandes, l'une brachiale supérieure, l'autre anti-brachiale inférieure, de façon à laisser libre toute la région du coude el les segments voisins du bras el de l'avant bras ; on emploie pour cette fixation une bande de tarlatane dont on fait des circu

Humérus (Fractures).

laires, qu'on croise en X au niveau des échancrures des attelles, pour le segmenl brachial : une bande de crêpe Velpeau, pour le segmenl anti-brachial. Le lendemain, quand la tarlatane esl I>h-ii sèche h fail corps avec les attelles, on <i]>|»li«|ii<- immédiatemenl au-dessous «lu pli du coude un lac élastique, large de deux a trois Lravers de doigl el armé d'une boucle. Ce lac, <|im>h resserrera de Lemps en Lemps, tirera sur l'avant-bras qui dépasse en haut les attelles, en prenant poinl d'appui sur les bords inférieurs des attelles. On soutiendra le bras par une éc harpe à boucle.

L'appareil sera laissé '20 jours environ chez l'enfant, 50 jours chez l'adulte. Apres quoi on le retirera et on traitera les raideurs par le massage, des bains chauds, la mobilisation passive, prudente el progressive, la mobilisation active. Dans ces conditions, l'ankylose scia beaucoup moins fréquente que du temps où l'appareil était laissé beaucoup plus longtemps.

L'intervention opératoire a été appliquée d'emblée aux fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, et on fait, dans un certain nom lue de cas, avec succès, des enchevillements ou des sutures. Nous réservons l'intervention aux fractures avec complications. Les lésions nerveuses el vasculaires seront traitées par la suture ou la ligature ; l'ankylose et le cal vicieux seront traités par la résection typique, qui donne de bons résultai-.

Décollement traumatique de l'épiphyse humérale inférieure. -- Au moment de la naissance, et jusque vers 4 ans, toute l'extrémité inférieure de l'humérus est cartilagineuse et le décollement peut être total (i\g. I67>, 164, IG5, 106). Mais la diaphyse pénètre bientôt la trochlée, lui fournissant une lame osseuse la séparant de l'épitrochlée, et ^

tout décollement total devient impossible. Des points osseux paraissentdans le condyle, la trochlée, l'épicondyle et

k ans.

Fig. 163. — Coupe verticale

de l'extrémité inférieure d'un humérus de 4 ans

(Broca).

lit:, 164. — Face postérieure

de l'extrémité inférieure d'un humérus gauche

de I » ans Broca .

l'épilrochlée, qui, tout à fait isolée peut se décoller seule. Le point condylien, le premier qui paraisse, est le plus volumineux et forme une partie de la trochlée, il peut se décoller seul eu avec le bloc des points externes. Le déplacement du fragment en arrière semble la règle. Il suit une chute sur le coude ou la main, un mouvement forcé d'extension ou de flexion, ou un choc rétro-huméral, l'avant-bras étant fléchi et la main reposant sur le sol. Les symptômes sont ceux d'une fracture sus-condylienne. mais le fragment supérieur contient l'épitrochlée. Us rappellent plus encore ceux d'une

Hydarthrose.

Fig. 165.

fracture du coud) le externe, et c'est l'âge du sujet, la régularité du fragment à la radiographie qui feront le diagnostic ; le coin externe se soude à la diaphyse vers 16 à 17 ans. Le traitement ne diffère en rien de celui des autres lésions traumatiques de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Le décollement de l'épitrochlée ressemble absolument à sa fracture isolée, ici encore c'est l'âge qui fera le diagnostic : l'épitrochlée se soude vers 16 ans. .

Fractures de l'humérus à la naissance. — Elles comprennent les fractures intra-utérines, succédant à des traumatismes subis par la mère dans les derniers temps de sa grossesse. Ils soûl beaucoup plus souvent obstétricaux el causés par des tractions ou des torsions exercées sur le membre supérieur, soit dans les présentations de l'épaule (nécessitant une version), soit dans les présentations du bassin, dans l'extraction du Fie- im' ~v c?uPf ^h?'^^^^

neure de 1 articulation humero-eubitale au bras pour le dégagement de la tête der- milieu de la gorge de la trochlèe à 13 ans

nière. [V. Nouveau-né (Pathologie)]. Fi^iï - Coupe vert.caie antéro-posté-

Les variétés en sont diverses, ce sont rieure de l'articulation huméro-radiale à

tantôt des décollements épiphysaires su- ans roca '

périeurs, rarement des divulsions inférieures, assez souvent des fractures

des diaphyses.

On les reconnaît aux cris que pousse l'enfant quand on touche son membre et à l'impotence fonctionnelle, qui font rechercher les signes habituels des fractures.

Le licitement se l'ait ordinairement par immobilisation dans une gouttière de gulla-percha. On prend avec de la tarlatane le pal ion d'une gouttière, ne laissant libre qu'une petite portion de la circonférence du membre cl allant de l'épaule au coude. On taille une laine de gui la épaisse de \ millimètres, d'après ce patron, cl, l'ayant ramollie dans l'eau chaude, on Rapplique sur le membre à laide de quelques tours d'une bande de vieille toile, pendant qu'un aide lire sur Taxant-bras. Dans l'emmaillottage on interpose un tampon d'ouate entre L'appareil cl le tronc de l'enfant, sans risquer de restreindre cependant le jeu de la cage thoracique.

On laisse l'appareil 14 jours, car les fractures se consolident beaucoup moins vile qu'on ne le <lil : il reste d'ailleurs de la flexibilité pendant long temps, le cal s'ossifiant très lentement. / CHL'i /;//./.'.

HYDARTHROSE. L hvdarl luose iTcsl pas une maladie, mais un syndrome,

réalisé dans un grand nombre de cas, caractérisant la présence d'un liquide fluide dans une articulation, sm> réaction inflammatoire intense.

Étiologie. La cause de L'hydarthrose est dans certains cas latente, ou du moins elle nous échappe, H on admet qu'elle est symplomalique d'une

Hyd arthrose. WG

synovite plastique articulaire, comme l'hydrocèle dite idiopathique est symplomatique d'une vaginalite de cause inconnue. C'est de cette hydar- Lhrose ;'i marche chronique que nous nous occuperons seulement.

Les hydarthroses de canne patente, don! la marche esl i rès \ ariable, parfois subaiguë, s<»nl décrites ailleurs. La cause de Ihydarthrose peul être Vinfection directe par plaie articulaire : hydartlirose traumatique (Y. Arthrite. Articulations, Plaies); secondaire à une infection générale : hydarthrow infectieuse (Y. Arthrite, Arthrite tuberculeuse, Arthrite syphilitiqui Rhumatisme); secondaire à la propagation d'une inflammation locale : hydarthrose par propagation Y. Arthrite, Ostéite, Hygromas ugi s, Phlébite, Lymphangite).

La cause de l'hydarthrô^c peut être a microbienne : mécanique ou n [Y. Entorse, Luxation, ârticulairfs (Corps étrangers . Arthrite sèche, Arthhopathie tabétique et hystérique].

Lésions. La synoviale esl le plus souvent amincie et pâle, comme « lavée »; elle est parfois rougé, épaissie, ses franges sont plus développéeavec réaction du lissu conjonctif sous-synovial ; l'épaississement irrégulier peut se faire par plaques, faisant croire à un corps étranger ou à une tuberculose articulaire. Les ligaments sont souvent distendus, relâchés H permettent des mouvements de latéralité,

Le liquide, parfois niant el visqueux, esl souvent fluide, transparent. contenant parfois des flocons albumineux; une légère teinte rosée indique des hémorragies microscopiques. 11 est coagulable par la chaleur el les acides.

Le cytodiagnostic de Widal el Ravauf montre (pie h' culot de centrifugation n'est pas toujours le même; on y trouve en abondance tantôt des mononucléaires, tantôt des polynucléaires; la formule mononucléaire esl en faveur de la luherculose, c'est dire que l'hydarthrose dite idiopathique peut Atre démemhréc après examen cytologique.

Symptômes. — L'articulation atteinte n'est pas douloureuse, la gêne fonctionnelle est très atténuée, c'est une simple diminution de l'amplitude normale des mouvements habituels; parfois même elle est nulle.

L'article est fortement déformé. Les méplats sont elTacés et des saillies se forment au niveau des culs-de-sac superficiels de la synoviale distendue.

Au genou, il y a déformation en quelque sorle régulière, globuleuse, la rotule et le tendon quadricipital sont soulevés quand le liquide esl sous tension plus haute; le tendon du quadriceps, le ligament rolulien, el latéralement les. ailerons de la rotule décomposent le gonflement en quatre saillies, deux de chaque côté du tendon quadricipital, un peu au-dessus de la rotule, deux au-dessous de la rotule, de chaque côté du ligament rolulien. Au cou-de-pied, les saillies se forment en avant des malléoles, de chaque côté des tendons extenseurs. Au coude, les saillies appréciables sont en arrière de chaque côté de l'olécrane et du tendon tricipital.

Quand l'articulation esl profonde, le bombement est général el il n'existe aucune saillie isolée appréciable.

Quand il existe au voisinage de l'articulation une bourse séreuse communiquant avec la synoviale, elle se remplit comme celle dernière, mais re

Hydarthrose.

diverticule distendu n'est appréciable à l'œil que lorsqu'il est superficiel; c'est ainsi qu'au genou, on peut voir bomber en arrière et en dedans un kyste poplité de la bourse du demi-membraneux et du jumeau interne. Les distensions analogues de la bourse du psoas, à la hanche, de la bourse du sous-scapulaire à l'épaule ne font qu'accentuer la déformation diffuse, mais n'offrent point de saillie propre.

La fluctuation est facilement sentie à la palpation quand il existe des saillies superficielles de la synoviale; le doigt passif reposant sur une bosselure reçoit la transmission du choc que lui envoie le doigt actif pressant à une certaine distance ou sur une autre bosselure.

Quand l'articulation est profonde, la fluctuation est difficile à sentir; on la cherchera dans les régions où l'articulation est le plus abordable; à

Fi». itiT. — Recherche du choc rotulien en extension complète par refoulement du liquide

sous la rotule (Chevrier).

l'épaule nu niveau du sillon delto-pectoral. à la hanche au niveau de la face inférieure de l'articulation qu'on palpe par la face interne de In racine de la cuisse, mise en flexion-adduction.

Au genou, il existe une autre façon de sentir In fluctuation; le doigt actif repousse In rotule, deux doigts pnssifs placés de chaque côté du tendon quadricipital enregistrent la transmission de pression ei en même temps l'expansion, carilssonl écartés l'un de l'autre en même temps que soulevés.

On peut encore nu genou constater In présence du liquide qui soulève In rotule par un nuire signe : le ehoe rotulien. Une pression un peu brusque imprimée à In rotule chasse brusquemenl le liquide qui l'écarté des cou dyles, contre lesquels elle yienl frapper en donnant un»' sensation particulière. Pour que In manœuvre soil possible, il faul que le quadriceps soi! relâché H inerte; aussi doit on non seulement mettre le membre en exten sion, mais chercher l'hyperextension passive en soulevanl In jambe du plan du lil par un petil coussin placé sous le talon : les couvertures amassées nu

pied du lil pensent tenir lieu de eniissin.

Hydarthrose. 4XS

La recherche du choc rotulien ne donne pas toujours les mêmes résultats Quand le liquide est en trop grande abondance, que la pression intrasynoviale est élevée, il est impossible de pousser la rotule contre les con dyles, et <»n ne peut avoir que la fluctuation par le mode spécial, dont nous avons parlé |>lus haut.

Quand, au contraire, le liquida est en très petite quantité H ne soulève pas suffisamment la rotule, il faut l'accumuler sous l'os par une manœuvre spéciale : les doigts de la main gauche appuient sur le cul-de-sac sous-quadricipital, entourant la moitié supérieure de la rotule; le pouce H le médius droits circonscrivent l'os par en bas, passenl sur le tendon rotulien, et écrasent les culs-de-sac latéraux de l'articulation; l'index droit, resté libre, donne une impulsion vive sur la rotule artificiellement soulevée par le liquidé refoulé sous elle, et permet la constatation du choc rotulien (fig. 107). Les muscles sont habituellement légèrement atrophiés, quoique beaucoup moins que dans les arthrites; l'atrophie prédomine sur les extenseurs.

En provoquant des mouvements, on constate que la flexion et l'extension sont légèrement gênées; la distension ligamenteuse, disloquant l'articulation, permet d'obtenir des mouvements de latéralité anormaux.

Marche. — Habituellement, la résorption se fait assez vite sous l'influence du repos.

Parfois cependant, le liquide peut augmenter et la tension est parfois suffisante pour que la rupture se produise au moindre traumatisme, les faits de rupture sont cependant rares.

Parfois le liquide disparaît et réapparaît périodiquement d'une façon très régulière; c'est Y hydarthrose périodique, sur la nature de laquelle on n'est pas du tout fixé, certains auteurs en faisant de la tuberculose ou de la syphilis, d'autres une sorte de névrose articulaire, d'autres enfin la rattachant au paludisme. On a dernièrement admis une insuffisance thyroïdienne. Complications. — L'hydarlhrose peut être aggravée par des complications secondaires, la suppuration de la collection séreuse au cours d'une infection quelconque (fièvre typhoïde, variole, diphtérie); la laxi té articulaire peut faciliter des entorses, des luxations.

On a dit qu'une tumeur blanche pouvait se greffer sur une hydarthrose; cela est p.ossible, mais il est vraisemblable que l'hydarthrose a été la première réaction de la synoviale touchée par la tuberculose.

Diagnostic. — Le diagnostic d'hydarthrose se pose avec I'Hémarthrose (v. c. m.) et les fongosités de la tuberculose (V. Arthrite tuberculeuse). La difficulté est surtout dans le diagnostic éfiologique. (V. classement étiologique). L'examen cytologique du liquide fournira un (dément important, en plus de l'interrogatoire et de l'examen du malade.

Traitement. — Il est un peu variable suivant la cause de l'hydarthrose, et pour ces variétés on se reportera au traitement de l'affection causale (V. articles auxquels renvoie l'étiologiej. Nous n'exposerons que le traitement de l'hydarthrose idiopathique.

Nous déconseillons les révulsifs (teinture d'iode, vésicatoire) qui nous semblent insuffisants et même nuisibles, car ils lèsent la peau; nous repoussons de même Y arthrotomie qui nous semble injustifiée dans de pareils cas.

M» Hydarthrose.

elle nous semble devoir être réservée aux cas dans lesquels lous les autres traitements ont échoué; il sera bon alors de faire un lavage modificateur de la synoviale et non une simple ouverture (acide phénique à 5 pour 100. sublimé à 1/1000, liqueur iodo-iodurée, eau oxygénée).

Nous serions assez partisan de la ponction simple, à la condition de la taire aseptique et de toujours la faire suivre du traitement que nous allons décrire. Cette ponction empêche le liquide de distendre par trop la capsule et les ligaments, et prévient dans une certaine mesure la dislocation articulaire.

Nous croyons que, dans la plupart des cas, l'immobilisation associée à la compression doit suffire. L'immobilisation n'a pas besoin d'être absolument rigoureuse; la gouttière plâtrée est superflue: l'attelle de Bœckel, ou la gouttière de fil de fer y suffit.

La compression est ordinairement faite avec de l'ouate dont on entoure le membre depuis son extrémité: cette précaution est nécessaire pour que la compression ne devienne pas pénible. Il ne faut pas oublier non seulement de mettre de l'ouate autour du pied, mais d'en introduire de petits fragments entre les orteils pour éviter leur écrasement. La compression doit être assez serrée. Comme d'ailleurs la bande compressive se relâche toujours un peu et que l'ouate se tasse, il est bon de mettre de temps en temps une bande plus serrée sur la bande primitive, sans retirer celle-ci : on est ainsi sûr de gagner sans rien perdre.

La compression eJJ'eciwe et graduée^ combinée arec l'immobilisation est réalisée par les coussins en caoutchouc d'Heitz Hoyer, coussins semblables à ceux qu'il emploie dans ses appareils à fractures. Le mode opératoire est simple. L'immobilisation est réalisée par une demi-gouttière plâtrée postérieure; on intercale entre la gouttière et la région poplitée, soit de l'ouate, soit un coussin de caoutchouc rempli d'eau; peut-être une simple attelle de Bœckel suffirait-elle. On place un coussin sus-rotulien. long et large de trois travers de doigt à peu près, vide, au-dessus de la rotule, recouvrant légère ment les parties latérales de l'articulation; on pourrait même ajouter un petit coussin échancré sous-rotulien. Ces coussins de caoutchouc à tubulure, sont fixés vides par quelques tours de bande de Velpeau: par la tubulure, laissée libre, on introduit alors dans le coussin une certaine quantité d'eau avec la seringue de Guyon; on peut graduer comme on veut la compression: un petit manomètre métallique interposé permet de vérifier la pression à chaque instant. 11 ne faut pjis distendre à plus de 250 gr.; 200 gr. est le chiffre moyen. On pourrait distendre avec de l'air, plus souple et plus moelleux. Mais l'eau a l'avantage de pouvoir être facilement introduite chaude: si bien que cette méthode à la compression el à I immobilisai ion ajoute l'action de* Veau chaude (Reclus).

Si un peu d'ouate est interposée entre le coussin de caoutchouc el la

peau, on peui injecter de l'eau à 60° ou 70°; on pourra faire agir ainsi l'eau chaude deux fois par jour, ('.elle méthode est un peu récente pour qu'on la juge, mais elle ;i guéri des hydarthroses rebelles et elle esl 1res rationnelle. Nous pensons que. généralisée, elle pourrait rendre de \rais services

Ne pas négliger le massage el le travail dynamique progressif pour rendre aux muscles leur valeur première. cm \ nu n.

Hydramnios. HMI

HYDATIDES ET HYDATIQUES KYSTES' Y Ion K< iiino. ... i 081

HYDRAMNIOS L'hydramnios, hydroamnios, hydropisie de l'amnios, esl con stituée par l'exagération <lu liquide amniotique.

L'hydramnios n'est pas une maladie spéciale. C'est un symptôme commun à des états morbides différents, soii de la mère, soii du fœtus, états mot bides au premier rang desquels il faut placer la syphilis et les vices de conformation du fœtus. L hydramnios coïncide, en outre, fréquemment, avec la grossesse gémellaire; dans ce cas, elle ne se produit, le plus souvent, que dans un seul des deux œufs.

Symptômes et Évolution. On n'observe guère L'hydramnios avant le quatrième ou le cinquième mois de la grossesse, car il esl rare que, avant celle époque, l'exagération du liquide amniotique soit suffisante pour donner lieu à des troubles fonctionnels sérieux et pour que le médecin soil consulté. Il existe, cependant, des cas dans lesquels, dès le quatrième mois, une hydropisie de l'amnios 1res abondante el se développant très rapidement a pu causer des troubles sérieux. Presque toujours, cette hydropisie de l'amnios précoce et à marche rapide se produit dans l'un des deux œufs d'une grossesse gémellaire.

Les symptômes qui accompagnent L'hydramnios varient suivant que le liquide amniotique est plus ou moins abondant et, aussi, suivant la rapidité avec laquelle l'affection évolue.

Dans les cas à évolution lente, avec hydropisie modérée de Vamnios, le> troubles fonctionnels sont peu considérables. L'exagération du volume du ventre et le poids du liquide que contient l'utérus alourdissent la femme qui se plaint de gêne, de pesanteur pendant la marche, pesanteur augmentée encore par l'œdème des membres inférieurs et des organes génitaux externes, de douleurs lombaires et hypogastriques, le plus souvent très supportables. Il n'est pas rare de constater, de plus, une exagération sensible des phénomènes d'auto-intoxication gravidique. Les vomissements sont souvent plus tenaces. L'albuminurie se rencontre aussi plus fréquemment.

Dans les cas où l'exagération du hquide amniotique est considérable (elle peut atteindre jusque 15 à 20 litres et plus) et. surtout, si Vhydropisie de Camnios s'est développée très rapidement, en quelques jours, comme on le voit parfois, les douleurs sont plus marquées, presque continues. La femme ne peut pas dormir, elle s'épuise et son état général s'altère rapidement, lui outre, dans ces cas extrêmes, les mouvements du diaphragme sont gênés à cause de douleurs extrêmement vives au niveau des insertions de ce muscle. Il se produit des troubles respiratoires : dyspnée, orlhopnée, dans certains cas, môme, de véritables accidents d'asphyxie, La quantité des urines émises en vingt-quatre heures diminue el peut tomber jusqu'à 1 litre S(K) gr. Chez d'autres femmes, au contraire, il y a polyurie : 3, \ litres dans les vingt-quatre heures. L'analyse révèle alors une glycosurie plus ou moins abondante (Pinard).

En outre, sous l'influence de la distension extrême de l'utérus, il esl fréquent, surtout lorsque l'évolution de l'hydramnios s'esl faite rapidement,

191 Hydramnios.

de voir la grossesse se terminer prématurément, le travail se produisant, soit spontanément, soit après rupture prématurée des membranes.

Le travail est souvent lent à son début, à cause de la surdistension de l'utérus et de l'irrégularité des contractions qui en résultent. Le plus souvent, la rupture spontanée ou provoquée des membranes suffit à accélérer l'accouchement. La marche de l'accouchement est, en oulre, fréquemment troublée par le défaut d'accommodation du fœtus qui entraîne, dans un grand nombre de cas, des présentations vicieuses et des procidences du cordon ou des membres. Enfin les hémorragies de la délivrance sont fréquentes dans l'hydramnios.

Le premier point qui attire l'attention, lorsqu'on se trouve en face d'une hydropisie de l'amnios, c'est le développement excessif du ventre par rapport à l'Age présumé de la grossesse. La paroi abdominale est, le plus habituellement amincie, elle a un aspect brillant, luisant, dû aux verge! ures qui sont extrêmement nombreuses. Souvent, on constate de l'œdème suspubien; dans quelques cas, cet œdème existe sur une large étendue de la paroi abdominale. Les veines sous-cutanées abdominales sont fréquemment 1res développées et très apparentes.

Le palper donne des résultats différents suivant l'époque de la grossesse à laquelle on pratique l'examen et suivant la quantité plus ou moins grande de liquide amniotique contenu dans l'œuf.

Dans la première moitié de la grossesse, le palper ne fait constater que l'excès de volume de l'utérus et la tension de la paroi utérine. Il permet, aussi, quand le liquide amniotique est très abondant, de percevoir la sensation de /lot.

Dans la deuxième moitié de la grossesse, la moindre pression amène un déplacement du fœtus et on produit avec la plus grande facilité le ballottement abdominal.

Même 1res près du terme, le fœtus reste extrêmement mobile. Soustrait à l'action des parois utérine et abdominale, il évolue sans le moindre obstacle cl les mutations de présentation sont fréquentes.

Ces signes ne s'appliquent qu'aux cas d'hydropisie de l'amnios relativement modelée: mais les renseignements fournis par le palper sont beaucoup plus incomplets quand le liquide est extrêmement abondant. Alors, souvent. il devient impossible de percevoir aucune partie fœtale et cela, d'autant plus que la paroi utérine est en état de tension permanente et que le palper csl douloureux, très mal supporté par la patiente. Le palper pratiqué avec une très grande délicatesse ou au niveau du point déclive <lc l'utérus, la femme étant dans le décubitus latéral peut, toutefois, môme dans des ca6 d'abondance extrême du liquide, permettre de constater la présence <lu foetus.

Enfin, à défaut d'autres signes, <>n peut, par un palper suffisamment pro longé, provoquer et sentir une ou plusieurs contractions utérines.

L'auscultation donne, elle aussi, souvent, (\(^ résultats incomplets. I s seule pression <ln stéthoscope suffit pour éloigner le fœtus de la paroi. Il s'ensuit que les bruits <lu cœur fœtal ><»ni souvent sourds, obscurs, et que, dans certains cas, il devient impossible «le les entendre. De là. aussi, pro

Hydramnios. W2

vient I.*» difficulté <lr faire le diagnostic de vie ou <!<• morl du fœtus, qui ne < loi I être fail qu'avec une extrême réserve.

Le toucher permet, dans les cas d'hydramnios modérée, de trouver au niveau <lu segmenl inférieur, < I < * s parties fœtales très mobiles. Le ballotte menl vaginal est très facilement provoqué. Dans les cas d'hydramnios abon dante, le segmenl inférieur plonge dans l'excavation, distendu par du liquide, mais ne contenant aucune partie fœtale. On trouve parfois te col déhiscent. Le doierl arrive sur les membranes cra'il trouve constamment

tendues, Un choc sur la paroi abdominale permet an doigt vaginal de pet cevoir la sensation de llol au niveau du segment inférieur.

Diagnostic. Dans les cas d'intensité moyenne, le diagnostic est facile, parce que l'exploration permet de constater, en même temps que

les signes de certitude de la grossesse, l'exagération du liquide amniotique.

Mais, lorsque le liquide amniotique est extrêmement abondant, une erreur de diagnostic est facile et Terreur la plus fréquemment commise consiste à prendre une grossesse hydramniotique pour un kyste de l'ovaire ou pour une ascite.

Le diagnostic avec l'ascite n'offre aucune difficulté. 11 suffit de pratiquer méthodiquement la percussion et le palper pour éviter l'erreur.

Le diagnostic différentiel entre l'hydramnios et le kyste de l'ovaire offre plus de difficultés. Cependant l'existence de contractions intermittentes, les modifications du col et du segment inférieur et, surtout, la suppression des règles permettent de faire le diagnostic de grossesse, ou, tout au moins de rester sur la réserve, lorsqu'aucun signe de certitude de la grossesse n'a pu être recueilli. Cette attente n'a pas d'inconvénient lorsqu'il ne se produil chez la mère aucun trouble fonctionnel sérieux. Dans le cas contraire, el surtout s'il survenait des troubles asphyxiques, une ponction avec un trocart fin permettrait, par l'examen du liquide, de lever tous les doutes.

La distension de l'utérus peut, dans certains cas d'hydramnios avec grossesse simple, faire penser à une grossesse gémellaire. L'erreur sera évitée, si on se rappelle que le diagnostic de grossesse gémellaire ne doit être fail que lorsque le palper a permis la perception nette de trois ou de quatre grosses extrémités fœtales.

Dans le cas de grossesse gémellaire avec hydramnios d'un seul œuf, le diagnostic est facile, lorsque la quantité de liquide amniotique esl assez modérée pour permettre de percevoir, par le palper, le fœtus contenu dans l'œuf malade. La différence de tension entre deux régions de l'utérus peut, même, dès le début du palper, attirer l'attention sur l'existence d'une gros sesse gémellaire. Il en sera de même quand, chez une femme présentant des symptômes de grossesse, le palper aura montré l'existence d'une tumeur abdominale liquide, considérable, non différenciable de l'utérus cl que" le loucher aura l'ail constater que le segmenl inférieur de l'utérus el les membranes ovulaires qui sont en contact avec lui ne sont nullement tendues.

Dans ce cas. toutefois, on peut hésiter entre le 'diagnostic de grossesse gémellaire avec hydramnios d'un seul (eut. cl celui de grossesse simple compliquée de kyste de l'ovaire. La ponction seule a pu, dans certains cas. permettre d'affirmer le diagnostic (Pinard-Tillaux).

il>~> Hydramnios.

Pronostic. — Le pronostic de l'hydropisie de l'amnios est sérieux, en ce qui concerne l'enfant, pour les raisons suivantes :

La grossesse est souvent interrompue prématurément. Du fait de l'accouchement prématuré, l'enfant, même bien conformé, naît faible et s'élève plus difficilement.

L'enfant succombe, in utero, dans un quart des cas environ. 11 est souvent mal conformé ou porteur de lésions incompatibles avec ïexistence. De plus, Yhérédo-syphilis est fréquente, dans le cas d'hydramnios. L'enfant peut naître avec des lésions spécifiques. Il peut, aussi, ne présenter aucune lésion au moment de la naissance; mais, souvent, les lésions caractéristiques de la syphilis héréditaire apparaîtront au bout de quelques semaines.

Enfin, la vie de l'enfant est encore mise en danger par les p. ésenti lions vicieuses et par les procidences du cordon et (h s membres, résultat du défaut d'accommodation du fœtus.

Quant à la mère, le pronostic est loin d'être aussi grave pour elle que pour l'enfant. Les troubles fonctionnels et, en particulier, les troubles asphyxiques qui peuvent se produire au cours de la grossesse ne compromettent la mère que dans une faible mesure, quand elle est bien surveillée et qu'on intervient en temps utile. Il en est de même des présentations vicieuses et des procidences qui, cependant, par les manœuvres opératoires qu'elles nécessitent, aggravent sensiblement, pour la mère, le pronostic de l'accouchement.

Traitement. — 11 n'existe pas, à proprement parler, de traitement curatif de l'hydramnios. On a fait et on peut essayer le traitement antisyp/dlitique; mais il n'en faut pas attendre grand résultat quand l'hydramnios a déjà commencé son évolution.

En revanche, le traitement mercuriel doit être employé comme préventif chez une femme ayant eu déjà une grossesse compliquée d'hydramnios, même s'il persiste des doutes au sujet de l'existence de la syphilis.

C'est donc, surtout, à prévenir et à traiter les complications que le médecin devra s'attacher.

En face d'accidents graves de compression ou d'asphyxie, dans le cas, aussi, où la quantité des urines diminue rapidement cl tombe au-dessous de SOI) gr. par vingt-quatre heures, l'indication formelle est de diminuer le volume de l'utérus (Pinard). S la gro*s<'xs<' es/ assez avancée, c'est-à-dire si elle a atteint au moins la fin du huitième mois. si. par conséquent, on a des chances sérieuses d'avoir un enfant viable, le mieux est de rompre les no m branes au niveau du col, la rupture des membranes amenant l'accouchement, c'est-à-dire L'évacuation complète de l'utérus.

S/ tu grossesse est éloig tée du terme, mieux vaudrait, en cas d'accidents menaçants, faire la ponction de Vœvf à Lravers la paroi abdominale, l'éva eualion du liquide ainsi faite, permettant à la grossesse de se prolonger encore un certain temps, trois semaines à un mois dans les «-as de Pinard

et de Tillaux. La ponction ainsi l'aile sera aussi appliquée avec avantage quand il y aura grossesse gémellaire avec hydramnios d'un seul (eut. si cet œuf n'est pas en rapport avec le segment inférieur de l'utérus. Il faut, évidemment, ^<i servir, pour celte ponction, d'un très fin trocart,

Hydrargyrisme. 194

mener lentement l'évacuation <lu 1 i < j 1 1 î < I < - ei l'arrêter lorsque la déplétion utérine sera suffisante pour que les accidents de compression soieul <-ni;i % <-— ou, encore, s'il se produil des contractions utérines rapprochées. Il faut aussi agir sous le couvert d'une rigoureuse asepsie, maintenir, ensuite, la femme au repos absolu et, en cas de besoin, calmer les contractions utérines à l'aide de la morphine ou de l'opium.

Toutefois, il n'y a pas lieu d'intervenir, soit par rupture des membranes au niveau du segment inférieur, soil par ponction par la paroi abdominale, si le Indus meurt, la mort du fœtus étant généralement suivie d'une diminution très prononcée du liquide amniotique cl, par suite, de la disparition des accidents.

Vu moment de l'accouchement, il n'y a, si la dilatation se l'ail normalement, qu'à attendre la dilatation complète.

Si la dilatation est lente, il ne faut pas hésiter à rompre les membranes, l'ouverture de l'oeuf et l'écoulement du liquide amniotique suffisant, habituellement, pour accélérer considérablement la marche du travail. Mais il est absolument nécessaire, pour être autorisé à rompre les membranes avant la dilatation complète, de s'être assuré, au préalable, que le fœtus se présente Hoit par la tète, soit par le siège.

De plus, en rompant les membranes, il faut, autant que possible, éviter les procidences du cordon ombilical ou des membres. Pour cela, il est nécessaire d'appliquer, autant que les circonstances le permettront, la présentation fœtale sur le détroit supérieur. En outre, on doit modérer l'écoulement du liquide amniotique. Pour cela, l'index étant introduit dans le vagin, le reste de la main, les doigts étant fermés, sera fortement appliqué dans l'orifice vulvaire et y restera enfoncé pendant que l'index fera aux membranes une ouverture très petite. Le poing faisant bouchon dans la vulve interrompra et modérera l'écoulement du liquide et empêchera le flot brusque qui eût pu favoriser les procidences (Tarnier).

Il est, en outre, indispensable de peser l'arrière-faix et le fœtus de façon à chercher, dans le rapport des deux poids, une indication au point de vue de l'existence de la syphilis (V. Syphilis et Grossesse) et de surveiller attentivement l'enfant pour voir si des lésions syphilitiques ne se produiront pas chez lui et pour le traiter, au besoin, sans perte de temps.

m. on.

HYDRARGYRISME. — L'hydrargyrisme, ou intoxication par le mercure, peut être aigu, subaigu, chronique. A ces trois variétés se superposent à peu près exactement trois divisions étiologiques, ce sont les intoxications criminelle ou accidentelle, médicamenteuse et professionnelle.

A) Irmpoisonnement criminel ou accidentel. — Les tentatives criminelles sont assez rares, ce qu'explique sans doute la saveur désagréable du sublimé : les suicides et les accidents sont en revanche très fréquents. Dans tous ces cas, les doses toxiques sont des plus variables, dépendant de la susceptibilité personnelle, de la quantité rejetée par les vomissements, etc. Quoi qu'il en soit, a partir de 0 gr. 20 le sublimé peut déterminer la mort. L'évolution peut être aiguë ou suraiguë. Dans les cas suraigus, après la

i95 Hydrargyrisme.

douleur constante provoquée par l'ingestion du sublimé, sel le plus souvent employé, caustique en solution concentrée, éclatent presque aussitôt de vives douleurs dans la bouche, le pharynx et surtout à l'épigastre. En même temps survient de la sécheresse buccale et un goût métallique désagréable est perçu. Plus tard, existent une stomatite (v. c. m.) et un ptyalisme intenses. L'inflammation peut s'étendre, gagner le larynx, nécessiter la trachéotomie; mais souvent ces symptômes n'ont pas le temps de s'installer. Tout de suite, en tout cas, s'est manifestée une gastro-entérite violente avec vomissements bilieux et muqueux, déjections glaireuses, vomissements et déjections bientôt sanguinolents. La température baisse, le pouls devient filiforme, une rémission peut se produire cependant; mais en général, sans que l'intelligence ait fléchi, le collapsus va progressant, et la mort survient en quelques heures, 24 au plus, avec une anurie complète le plus souvenl. Quelques convulsions précèdent parfois la mort, celle-ci survient dans une syncope.

Quand l'évolution est seulement aiguë, tous les symptômes précédents se précisent. Il en est ainsi dans les empoisonnements moins massifs, dans les ras. par exemple, où l'individu s'est trouvé exposé à l'émission de vapeurs mercurielles abondantes. On constate encore la triade si importante au point de vue diagnostique de la stomatite, de la gastro-entérite, de l'anurie. La diarrhée s'accompagne d'éprcintes, parfois d'ulcérations anales. L'anurie est absolue pendant plusieurs jours; puis l'on peut retirer à la sonde quelques centaines de grammes d'urine albumineuse, renfermant quelquefois du sucre, présentant toujours des cylindres épilhéliaux. On a signalé encore des éry thèmes, des troubles respiratoires, une céphalée intense; ces troubles ainsi que le myosis relèvent pour beaucoup de l'urémie. Vers le 4e ou (>' jour. il y a un amendement léger; mais bientôt l'état s'aggrave, il y a de l'affaiblissement intellectuel, de l'angoisse et de l'insomnie, le pouls filiforme bal 120 par minute; enfin l'adynamie augmente et la mort vient dans le coma. L'évolution totale a duré de 8 à 15 jours.

La guérison est rare^ toujours lente, les troubles psychiques sont fréquents, et le pronostic est aggravé par l'atteinte du rein que la moindre infection trouvera dans l'avenir insuffisant à éliminer les produits toxiques.

Le diagnostic est en général facile grâce aux antécédents. Pendant la vie • oui me à l'autopsie, l'état de la bouche, de l'intestin (colite dysentériforme) et du rein (néphrite épithéliale) appuieront, s'il y a lieu, L'hypothèse. Dans l'empoisonnement par l'arsenic où le syndrome d'une violente gastro-entérite se rencontre tout spécialement, où même les phases de rémissions sont parallèles, il n'y a jamais de stomatite. Les caustiques déterminent au contraire un étal local des premières voies digeslives beaucoup plus grave que ne le pourrait produire un sel mercuriel, L'étal général est en revanche moins atteint d'emblée.

Traitement. — Avant tout, évacuer l'estomac ; vomitifs (ipéca-apomor phine), tubage. Ou administrera tiède el à haute dose L'eau albumineuse (6 à 8 blancs d'oeufs neutralisant 0 gr. <><> «le sublimé); <>n aura soin de pro voquer Le vomissement toutes les cinq minutes, le composé formé étant soluble dans un excès d'albumine el reprenant alors toute sa toxicité. <)n

Hydrarqyrisme. 4¥6

pourra donner aussi <!<■ l'eau sulfureuse. Dans les cas aigus, mais non suraigus, on pourra donner <in outre des bains Lièdes. des injections de | > î I < * carpine. En Loul cas, suivre les indications symplomaliques (opium, garga risme, si îmulants, etc.).

Ipomorfihine :

Chlorhydrate d'apomorphine i> gr. <»:.

Eau stérilisée •"> grammes

Injecter I l à 1 c. c.

Pilocarpine :

Chlorhydrate de pilocarpine D gr. H)

Eau stérilisée 10 grammes.

Injecter l ;'i •"> c. c. par "1 \ heures.

B) Intoxication médicamenteuse. -- Les symptômes peuvent être, aigus (v. plus haut) ou subaigus, ce qui est le cas ordinaire

L'intolérance peut se manifester par des accidents locaux ou par des accidents généraux, aussi bien à propos d'applications mercurielles local i que d'injections sous-cutanées intra-musculaires tendant à diffuser le toxique dans l'organisme.

Tous les produits mercuriels, et tous les modes de traitement peuvent être incriminés, depuis le lavage utérin au sublimé jusqu'à l'injection intraveineuse au cyanure, en passant par l'ingestion du sirop de Gibert, l'injection intra-musculaire de calomel ou de biiodure, la friction à l'onguent pour une phtiriase cutanée ou toute autre affeclion, l'attouchement du col utérin par une solution de nitrate acide. Le début des accidents peut être très précoce, ne survenir qu'au 5° ou 0e jour d'un traitement, ou être au contraire très tardif (enkystement du calomel, de l'huile grise, avec absorption massive du produit plusieurs mois après la manœuvre thérapeutique). Les préparations usuelles peuvent, au point de vue de leur intolérabilité, se classer de la fa^on suivante (Martinet) : tanna te de Hg, proto-iodure, biiodure, sublimé, liqueur de van Swieten, sirop de Gibert.

Signalons encore les accidents dus à l'ingestion de calomel (à doses purgatives) renfermant, par altération, du sublimé. 11 faut s'abstenir en outre de formuler le calomel avec le chlorure de sodium, avec les amandes amères ou l'iodure de potassium; il se forme en effet en ces conditions de nouveaux sels toxiques. Les voies d'élimination sont les mêmes en tous cas, et le foie, le rein, les urines, la salive, les matières fécales renferment le mercure en abondance.

Si nous en exceptons la stomatite (v. c. m.) dont la constance, la précocité, l'allure typique, la valeur diagnostique justifient une description à part, la diarrhée se trouve être souvent un premier symptôme de l'intoxication. Il n'est pas rare de voir dans les services spéciaux le jour des injections hebdomadaires de sels insolubles signalé sur les feuilles de température, par une ascension parfois élevée, jusqu'à 39° et 40°; le même jour, les hospitalisés se plaignent fréquemment de faire du sang en allant à la selle. On peut noter, outre les signes gastro-intestinaux déjà vus, un peu de météorisme, de l'oligurie avec albuminurie et même glycosurie, des éry thèmes. Mais il faut bien se représenter le syndrome de l'intoxication mercurielle comme essentielle-

497 Hydrargyrisme.

ment formé par des signes de stomatite, d'entérite, de néphrite et par des symptômes cutanés.

L'hydrafgyrie cutanée par action locale se borne souvent à une simple rougeur au voisinage des parties velues, le prurit étant assez vif. A un degré plus avancé se développent des nappes rouges, couvertes de vésicules petites, d'une miliaire d'abord claire, puis louche. L'hvdrargvrie de cause générale se voit après l'absorption de Hg, quel que soit le mode employé. Les cas légers se bornent à un rash plus ou moins scarla Uniforme ; mais on peut rencontrer des éruptions vésiculeuses,eczématiforaies, des exanthèmes durs et œdémateux, chauds et prurigineux, des rashs rubéoliques, de l'urticaire, enfin de véritables dermatites exfoliatrices généralisées, fébriles, à évolution interminable. Dans les cas les plus graves, des formations phlycténoïdes de dangereuse dimension et du sphacèle avec fièvre intense, diarrhée, phénomènes généraux intenses el mort éventuelle peuvent se rencontrer.

Les troubles nerveux, la cachexie sont exceptionnels à la suite des intoxications médicamenteuses; on a cependant signalé le tremblement.

L'injection de sels insolubles peut déterminer localement des douleurs atroces, des abcès, des escarres et de la gangrène parfois mortelle — à distance de l'œdème pulmonaire. La mort subite a été observée.

Les grands accidents de l'intoxication mercurielle, l'hydrargyrisme « historique » semblent d'ailleurs se rencontrer de plus en plus rarement, et paraissent appelés à devenir de plus en plus exceptionnels.

Nous signalerons ici, parce que intéressant la médecine générale, tout en n'étant pas à proprement parler un accident médicamenteux, l'intoxication par les dentiers. Les symptômes sont ceux du mercurialisme, gingivite, puis, très graduellement, troubles intestinaux, nerveux et rénaux. Il faut incriminer le vermillon (cinabre ou sulfure de mercure) employé à colorer en rouge tendre la vulcanite du dentier. Le cinabre est à la longue attaqué par les fermentations buccales et se transforme en sels mercuriels solubles.

Traitement. — Suspendre toute médication. S'il y a des troubles cutanés, selon les cas poudrer de talc stérilisé, donner des bains d'amidon chauds et courts (Berdal), instituer le régime lacté; dans les cas plus graves, prescrire des pansements humides ou au Uniment oléo-calcaire ; ce dernier donne d'excellents résultats. L'opium et les purgatifs huileux combattronl l'entérite ; enfin Ton pourra donner de l'iodure, du benzoate d'ammoniaque qui solubilisent les sels mercuriaux el facilitenl leur élimination.

On pourra prescrire, par exemple ;

Benzoate d'ammoniaque 5 grammes.

[odure <!•' potassium i20 —

Eau distillée ."00 —

2 à S cuillerées à soupe par jour, I cuillerée renferme l gr. d'iodure <■! 25 centigr. de benzoate.

Il est enfin à retenir que toute médication hydrargyrique ne doil être instituée qu'avec prudence : les susceptibilités individuelles sont telles, el l'absorption esl si Bouvenl fragmentaire el retardée, que l'on doil se défier des doses les plus faibles, el s'attendre parfois à voir des accidents à la suite

Hydrargyrisme. 198

(Tiiii gargarisme, d'une injection intra-utérine, d'une cautérisation. En Loul cas. songer toujours à examiner les urines avanl d'instituer un traitement. Le diagnostic est facile, sauf pour les manifestations cutanées que. l'on doil distinguer des rashs des fièvres éruptives, des septicémies (erreur pos sible et redoutable chez une accouchée «j i m* l'on traite au sublimé), ou d'un eczéma et d'un érysipèle intercurrents.

G) Intoxication professionnelle. L'évolution en esl ;i peu près constamment chronique et progressive. Sont exposés à ces accidents : les mineurs, les ouvriers employés au sécrétage des poils imbibition par le ai traie de Hg (sécrétage vient de secret, procédé autrefois secret)], à la fabrication (\e± amorces, des poteaux télégraphiques, des jouets el des fleurs artificielles, des médicaments, des instruments météorologiques, les bijoutiers, empailleurs, doreurs et argenteurs, les imprimeurs sur drap, les constructeurs d'ampoules électriques, les employés des tirs à la carabine, les photographes, etc. L'intoxication se fait par les vapeurs, les poussières, les projections liquides, au niveau des muqueuses digestive et respiratoire ou de Fépiderme ulcéré des extrémités.

Les mineurs sont les plus atteints (Almaden, Istria, en Espagne). Au début, la face est pale et bouffie, le teint anémique. Le malade devient nerveux, asthénique, angoissé, et quelques troubles intestinaux se révèlent; plus tard, la bouche est en état déplorable, les dents se noircissent et se strient (dénis mercurielles de Letulle); les parotides sont gonflées, le pharynx propage son inflammation à la trompe d'Eustache, et la surdité en est la conséquence. L'appétit disparaît, les évacuations alvines sont fréquentes, membraneuses et fétides, souvent stri'ées de sang. Il existe des œdèmes fugaces ou persistants, de l'albuminurie. Les reins sont constamment et fréquemment touchés.

Les troubles nerveux passent au premier plan, et parmi eux le tremblement est des plus caractéristiques. Sans discuter ici son étiologie hystérique ou toxique, décrivons ses vibrations rapides, son évolution. Il a débuté par la langue et les lèvres pour atteindre ensuite le bras, puis les membres inférieurs. Il s'exagère par les mouvements,- ne cesse complètement que pendant le sommeil, persiste au repos, ce qui est à peu près le seul caractère, joint à l'étiologie, permettant d'établir une distinction entre la sclérose en plaques et cette forme de l1 hydrargyrisme ; parfois, en effet, la parole est brève, scandée, explosive.

Certains mineurs présentent des convulsions, des crises épileptiformes, des ictus. Ces symptômes peuvent précéder une issue fatale; ils sont bénins en d'autres circonstances, et relèvent peut-être encore de l'hystérie, ainsi que l'amblyopie et l'hyperacousie rencontrées. Enfin ici, comme dans toutes les intoxications, s'observent des polynévrites chroniques, mais à troubles trophiques et électriques tardifs et peu intenses; il existe ('gaiement des polynévrites ascendantes aiguës dans lesquelles ces mêmes troubles sont au contraire précoces et accusés. L'intelligence est très atteinte, et l' aboutissant des formes graves est la démence.

La nutrition générale est souvent pervertie, et c'est dans un étal de cachexie extrême, compliqué souvent d'athérome et de pneumokoniose que

m Hydroa.

succombent les malheureux. L'avortement n'est point très rare, bien que sans doute moins fréquent qu'on ne Ta dit (bons effets du traitement chez les mères syphilitiques); mais les descendants sont chétifs et malingres.

Traitement. — Il y • a d'abord toute une hygiène professionnelle à observer : ventilation, changement des vêtements, défense de manger à l'atelier, bains simples ou sulfureux, au besoin masques préventifs. En dehors de ces données générales, traiter les symptômes par l'opium, l'élec tricité (névrites), la scopolamine (tremblement). On pourra prescrire l'iodure comme il est dit plus haut. FRANÇOIS MOUTIEH.

HYPRASTIS CANADENS1S. — Le rhizome de cette Renonculacée doit son activité thérapeutique à l'hydrastinine qu'il contient; il fournit un extrait, un extrait fluide et une teinture (5 à 10 gr. par jour) usilés contre les ménorragies, les métrorragies, les congestions utérines, les hémoptysies. L'Hydr astis canadensis, d'action lente, est souvent associé à l'ergoline et à YHamamelis rirginica (v. c. m.).

Potion Extrait fluide d'hy-

drastis

Eau de Heurs d ^- v

îanger (

Sirop de cannelle. . 1 Cuillerée à café toutes les 2 heures.

o- y âa 10 grammes.

Pilules.

Extrait fluide d'hydrastis. 0 grammes. Extrait aqueux de seigle

ergoté 5

Fer réduit par l'hydrogène 5 —

F. S. A. 120 pilules; 2 à 5 tontes le? i heures.

HYDROA. — Ce nom, qui désignait jadis diverses affections vésiculeuses, fui appliqué par Bazin :

1° A Xherpes uns de Batman (// ydroa vêsiculeux de Bazin). — V. Érythèmes;

"2" A la dermatite herpétiforme (hydroa huileux, hydroa herjjéti forme de T. et C. Fox) : Yhydroa de Quinquaud en est une variété. Vhydroa puerorum de Unna est sans doute aussi une forme de dermatite de Duhring, survenant chez les enfants par poussées aiguës, et disparaissant à la puberté. — V. Pemphigus;

5° A une affection spéciale, Yhydroa vacciniforme (summer éruption do Hutchinson), propre également à l'enfance (à partir de 2 à ;> ans) ci cessanl après 20 ans, —siégeant presque uniquement sur les parties découvertes, — cl semblant due à une irritation par les agents atmosphériques cl surtoul par le soleil. Avec on >;ms malaise général el cuisson locale, se forment des soulèvements épidermiques globuleux, résistants, demi-transparents, reposant mii- une hase rouge ; cloisonné-, ils ne s'affaissent pas à la piqûre, qui fait sourdre un liquide limpide. Ils peuvent devenir plus gros qu'un pois, el alors leur centre s'ombilique cl prend une teinte hémorragique. Puia l'élément se recouvre d'une croule adhérente, qui tombe facilement en laissant une cicatrice varioliforme indélébile : <•'<•>! là d'ailleurs l<- seul point l'a. -lieux au point de vue du pronostie. Chaque élément évolue en trois «mi quatre jours, mai- la croule (mi met jusqu'à quinze à tomber; les poussées durent quelques semaines. L'affection récidive à diverses reprises, surtoul «lu printemps à l'automne.

Hydrocèle vaginale.

Son traitement esl d'abord préventif, il faul protéger la peau contre les payons solaires. Il est bon de vider les vésicules au début, puis d'appliquer de Péther iodoformé; plus tard, de faire tomber les croûtes el de pansera la vaseline iodoformée ou boriquée. Bazin prescrivait les douches alcalines, les eaux de Bourbonne. u. 5/ /

HYDROCÈLE VAGINALE — L'hydrocèle vaginale esl constituée par un épanche menl de liquide ni hémorragique, ni purulent, dans la séreuse vaginale. Cet épanchemenl est un mode de réaction de la séreuse el témoigne d'une vaginalite. L'hydrocèle esl dite symptomatique lorsque la cause de la vaginalite esl une affection caractérisée, générale ou locale, facile à découvrir

(V. A.NASARQUE, TESTICULE).

Les uou veau-nés et les jeunes enfants en sont atteints dans la proportion d'un sur douze, celle hydrocèle infantile paraît due à un traumatisme ; parfois elle accompagne et peut masquer une lésion de syphilis héréditaire.

Lorsque l'hydrocèle est le seul symptôme appréciable, on l'appelle idiopathique, ou mieux hydrocèle simple. C'est une affection très fréquente: parfois on peut en soupçonner la cause comme une ancienne vaginalite subaigu?,

une épididymite chronique latente entretenue par une urétrite postérieure ou une prostatite. La filariose dans les pays chauds provoque . fréquemment l5 hydrocèle chyleuse. D'après des recherches récentes, certaines hydrocèles en apparence simples seraient de nature tuberculeuse.

La tunique vaginale, normal*' ou épaissie, ou bridée, forme la poche, elle peut être multiloculaire. Lorsque le conduit péritonéo-vaginal est resté perméable, l'hydrocèle est appelée congénitale [V. Nouveau-né (Patiiologii:)]. Le liquide est fluide et transparent, citrin dans l'immense majorité des cas, en nos pays; il est parfois brunâtre avec un aspect miroitant dû à la présence de paillettes de cholestérine, plus rarement encore gélatineux; la présence de matières grasses peut lui donner un aspect laiteux, chyli forme, c'est rare en dehors de la filariose. Le testicule est en arrière el en dedans de la poche, toujours à quelque distance de l'extrémité inférieure, masqué par le liquide: s'il esl en inversion antérieure, c'est en avant de la tumeur qu'il se place. Dans les cas d'épanchement abondant, l'épididyme est étiré : dans les cas d'épanchement ancien, le testicule peut s'atrophier.

Hydrocèle commune non congénitale. — Tumeur pyriforme à grosse extrémité inférieure, en calebasse, pouvant acquérir un volume énorme el

Fig. 168. — Coupe d'une hydrocèle banale. (Reclus, in Traité de Chirurgie.)

Hydrocèle vaginale.

revêtir les téguments du pénis, l'hydrocèle commune se développe presque toujours lentement ; elle est indolore, régulière, non réductible, fluctuante, mate et translucide (fig. 168).

Un aide éclaire le scrotum du côté sain et de très près, une main placée de champ sur la tumeur tendue pour faire écran : à travers un stéthoscope dont le pavillon est appliqué sur l'autre côté, on perçoit une tache claire ; une petite zone opaque révèle quelquefois la position du testicule, renseignement que vient confirmer une pression mesurée, grâce à la sensibilité spéciale de la glande. Certaines hydrocèles, en raison de leur contenu ou de 1 épaisseur de leurs parois, ne sont pas transparentes, c'est très rare. La I umeur est nettement limitée en haut, au-dessus on sent le cordon à travers les enveloppes des bourses ; on peut presser sur la tumeur, rien ne reflue vers l'abdomen.

Hydrocèle congénitale. — Si la perméabilité du conduit vagino-péritonéal a persisté, on a Y hydrocèle congénitale complète. A la naissance, le canal est perméable d'un côté dans 1M) pour 100 des cas : à \ mois sur 4 pour 100, chez l'adulte sur l pour 100 des sujets:

l'hydrocèle congénitale peut donc se développer chez l'adulte. Les causes en sont multiples, le liquide venantdu ventre fréquemment dans ce cas. Son aspect peut rappeler assez celui d'une hernie testiculaire, la tumeur vaginale est réductible dans l'abdomen cl l'effort la tend. Ce va-etvicnl du liquide

est plus ou moins

gêné par les diaphragmes du conduit : il peut s'accompagner dans ce cas de bruits de frottement. Le conduit présente quatre rétrécissements, le pre mier au coude sur l'épigastrique. le second à l'orifice profond, le troisième à l'orifice superficiel du canal inguinal, le quatrième esl à la partie supérieure t\r la vaginale. Sur 15 pour 100 des adultes, il existe des portions du conduit restées perméables entre ces rétrécissements, d'où possibilité ^\ix

Fig. 169.

[ydrocèle en bissac Bazy .

Hydrocèle vaginale. .Mij

diverses variétés <l hydrocèles congénitales incomplète* : l'hydrocèle funieulovaginale occupant la vaginale et le cordon jusqu'à l'orifice inguinal superficiel; I hydrocèle en bissa c dé Dupuytren, où le liquide, arrêté par l«' rétrécissement de l'orifice Inguinal profond, s'étale, soil au-devani <ln péritoine, soil dans l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure (fig. 169).

D'autre part, une collection liquide, venue du ventre, peul distendre l<* conduil vagino-péritonéal jusqu'au-dessus de la vaginale, c'esl l'hydrocèle péritonéo-funiculaire de Chassaignac : la vaginale esl vide et le testicule nettemenl senti au-dessous de la tumeur. Le liquide e>t facilemenl réduit dans le ventre.

Enfin une hydrocèle j ><* 1 1 1 se développer entre deux rétrécissements, entre l'orifice inguinal superficiel et le sommet oblitéré de la vaginale, c'esl Vhydrocèle enkystée du cordon.

Complications. — L'hydrocèle est quelquefois double. Elle peut, surtout dans la forme congénitale, s'accompagner de hernie, d'ectopie testieulaire. Elle peut s'enflammer, dégénérer en hématocèle.

L'accident le moins rare est la rupture. Elle est produite par un traumatisme, un effort, à la partie supérieure et antérieure de la séreuse en général; elle est révélée par une douleur brusque, une diminution rapide de la tension de la tumeur, une infiltration œdémateuse, ecchymotique souvent, du scrotum, du pénis, de la région hypogastrique et des aines.

Hormis ces complications, l'hydrocèle a une marche chronique, lentement progressive, sans tendance à la guérison. Outre la gêne qu'elle provoque, elle amène, à la longue, un étirement de l'épididyme et parfois de l'azoospermie.

Diagnostic. — Les seuls cas difficiles sont ceux où l'hydrocèle n'est pas transparente et ceux où il coexiste une autre tumeur scrotale. une hernie, un kyste, par exemple.

On peut prendre Une hydrocèle opaque pour une hématocèle, un sarcome mou, un encéphaloïde développé rapidement et moulé régulièrement sur la vaginale, pour une maladie kystique du testicule. C'est la ponction exploratrice qui jugera en dernier ressort.

Une simple palpation permet de reconnaître un varicocèle. La hernie est une tumeur qui va du ventre dans le scrotum, on ne la saurait confondre qu'avec une hydrocèle congénitale, à condition qu'on palpe le cordon à l'orifice inguinal superficiel. L'entérocèle est sonore, se réduit en gargouillant, l'épiplocèle mate est lobulée, pâteuse et maintenue par une corde épiploïque. La hernie permet de sentir le testicule au-dessous d'elle. 11 existe des cas de hernie irréductible avec liquide dans le sac. de sac déshabité avec épanchement, qui peuvent être fort délicats, mais ils sont 1res rares. L'opération pour cure radicale affirmera le diagnostic.

L'hydrocèle enkystéedu cordon, un peu abondante, tombe sur le testicule. formant une tumeur en brioche renversée, comme celle que dessine un grand kyste de l'épididyme. Dans ces cas, le testicule est en bas et en avant de la tumeur. Outre qu'une erreur serait de peu d'importance, la ponction peul nous renseigner, ramenant en général, dans le cas de kyste de l'épididyme, un liquide savonneux avec spermatozoïdes.

505 Hydrocèle vaginale.

Comme cas complexes, il faut songer à la coïncidence possible d'une hernie avec ectopie testiculaire et de l'hydrocèle. Une orchite dans une hydrocèle, une adénite inguinale avec épanchement vaginal ne sauraient vraiment en imposer pour une hernie étranglée.

Traitement. — La ponction simple n'apporte qu'un soulagemenl temporaire, la récidive est la règle. La ponction suivie iï application modificatrice guérit 9 fois sur 10; plus sûre encore est la cure radicale chirurgicale.

Ponction et injection de teinture d' iode. — Il s'agit d'une hydrocèle commune simple ; le malade est couché sur le dos, les jambes écartées. Une asepsie parfaite est de rigueur, des accidents infectieux ont été observés. L'opérateur, placé à droite du malade, contrôle une dernière fois la position du testicule : si l'organe est bien en arrière, c'est en bas, et en dehors que devra se faire la ponction; s'il est en avant, en inversion, c'est en arrière qu'on enfoncera le trocart. Celui-ci, un trocart dit à hydrocèle, de 3 ou A millim. de diamètre, est tenu de la main droite, dont l'index limite les deux ou trois centimètres de pointe qui doivent pénétrer ; la main gauche fixe, soulève et tend la tumeur. L'instrument est enfoncé vivement avec de légers mouvements de vrille ; on sent bientôt que la pointe a traversé la paroi et joue librement dans une cavité. Sans mouvement brusque, appuyant sur la canule pour la maintenir dans la poche, on relire le mandrin, le liquide s'écoule, la poche s'affaisse, le testicule peut être palpé. Une fois l'écoulement tari, on pousse dans la vaginale par la canule 0 ou 8 c. c. d'une solution de cocaïne ou de stovaïne à l pour 100. On attend 5 minutes, pendant lesquelles on malaxe doucement la poche, en prenant garde d'y maintenir l'extrémité de la canule, puis, avec une seringue, dont l'embout est adapté ou relié à la canule, on injecte de 40 à 80 gr. de teinture d'iode fraîche dédoublée, suivant la capacité de la vaginale ; un entonnoir avec un tube de 20 centimètres remplacerait avantageusement la seringue. Ceci fait, nouvelle malaxation prudente, durant 2 inimités environ, et on laisse sortir la teinture d'iode. En dépit des mouvements d'expression, il en reste toujours quelques grammes, parfois même il n'en sort presque pas: cet accident est sans inconvénient, mais il est préférable de faire passer alors une centaine de grammes d'eau en deux fois, pour enlever le liquide caustique. Quand la canule ne donne plus rien, on l'enlève vivement. Il suffit en général de passer un peu d'alcool qui fait contracter le dartos, de jeter un peu de poudre d<- talc stérilisée el de placer une compresse sur l'orifice à peine visible. L»* pansement au collodion est malpropre el gênant. L«'s bourses son! maintenues sur du colon ou sur une planchette, le repos au lit est nécessaire pendant quelques jours. Le malade sera prévenu que son scrotum va, dans une dizaine d'heures, s'œdéma lier considérablement, devenir chaud el un peu douloureux, que cet étal réactionne] durera 8 à I 2 jours, puis disparaîtra peu à peu en 6 semaines environ. Celle inflammation, c'esl le processus de guéri son. Les accidents è redouter sont : une douleur excessive; elle n'est pas à craindre après l'anesthésie locale; en général le malade ne seul qu'un peu de chaleur le long du cordon : la piqûre d'un vaisseau ou du testicule : elle peul en général être évitée el elle esl sans danger si l'asepsie esl rigou reuse. La pénétration de la teinture d'iode dans la paroi scrotale, dans le

Hydrocéphalie. 504

I i^su cellulaire des bourses esl plus 14 ra \ e : <'ll<" peul provoquer un phlegmon aseptique, <l<>n<- il faul toujours s assurer que le boul de la canule esl resté dans la poche. Des compresses humides, très chaudes, fréquemment renou- \ elées, al ténueronl les accidents.

Cure radicale. — La cure radicale est le procédé le plus sûr, il faul remployer dans le casd'hydrocèle congénitale, lorsque le diagnostic esl hésitant, car l'incision devient exploratrice, el lorsqu'il y a coexistence d'une autre affection, d'une hernie, par exemple. Ç*es1 une opération facile, Vanesthésie locale avec une solution de cocaïne ou de stovaïne à I ou à 0,5 pour 100 esl très suffisante. Faire sur la face antérieure <lc la tumeur une traînée anesthésique intradermique, verticale, assez large, longue de X centimètres ou plus, suivant les cas ; attendre "> minutes, inciser la peau et le dartos; décortiquer le feuillet fibro-vaginal jusqu'en arrière ; si ce feuillet esl épais, il esl nécessaire, pour l'isoler sans douleur, d'y faire quelques injections interstitielles de stovaïne. Luxer vaginale et contenu, hors du scrotum; Taire une boutonnière avec prudence, en faisant un pli, sur la face antéroexterne de la tumeur, loin du testicule, pour la vider; agrandir l'incision, en repérer les bords ; verser 3 c. c. de solution anesthésique dans la vaginale et attendre que le liquide ait bien humecté toute la surface interne de la séreuse. On peut alors faire, soit la résection, soit le retournement de la vaginale pariétale.

La résection peut être partielle ; on doit, dans ce cas, frotter le feuillet viscéral avec une solution phéniquée à 5 pour 100 pour provoquer la formation d'adhérences. La résection totale du feuillet pariétal supprime la cavité vaginale; elle doit être poussée très loin et avec prudence.

Plus rapide el plus élégant est le procédé du retournement : les bords de l'ouverture du feuillet pariétal sont éversés et ramenés en haut en collerette autour du cordon, où ils sont fixés par un surjet en bourse. Le testicule évaginé n'a plus de séreuse. Le tout est réduit dans le scrotum, l'hémostase faite soigneusement; on suture au crin ou au catgut; le drainage est inutile, mais il est bon d'appliquer un suspensoir compressif.

L'expérimentation montre que le testicule, privé de la séreuse, pâtit d'abord un peu, présente un peu d'atrophie, puis une séreuse se reforme petit à petit. La récidive, pour très exceptionnelle qu'elle soil, ne serait pas impossible.

Lorsqu'il s'agira d'hydrocèle congénitale avec un état général permettant l'intervention, outre le retournement delà vaginale, on pratiquera la dissection et la résection du conduit vagino-péritonéal, puis on consolidera la paroi comme dans le cas de cure radicale de hernie congénitale.

Chez le nouveau-né, les petits moyens; une compression légère, un bandage à pelote insufflée sur le trajet inguinal s'il s'agit d'une variété congénitale, et l'application de compresses humectées de solution saturée de chlorhydrate d'ammoniaque, suffisent généralement pour faire disparaître l'hydrocèle. Quand ces moyens échouent, la ponction suivie d'injections modificatrices faibles est indiquée. LARDENNOIS.

HYDROCÉPHALIE. — Y. Encéphalopathies). — Dans ['hydrocéphalie primitive

505 Hydrocéphalie (Traitement chirurgical).

interne, il s'agit habituellement d'hydrocéphalie ventriculaire. La quantité de liquide contenu dans les ventricules (ventricules latéraux surtout) varie <le 100 grammes à plusieurs livres. Dans les cas accentués « le cerveau, dit Bourneville, consiste en une vaste poche membraneuse recouverte d'une faible couche de substance cérébrale qui, dans les régions temporales, conservent toujours l'aspect des circonvolutions, mais dans d'autres régions (cornes frontale et pariétale), n'a que quelques millimètres d'épaisseur et affecte la consistance d'un ballon de caoutchouc désenflé ». Le septum lucidum et le trigone sont détruits, le corps calleux réduit à une mince membrane et le centre ovale très diminué de volume. Le cervelet, la protubérance, le bulbe et la moelle paraissent sains à l'œil nu. Les noyaux gris centraux et les pédoncules forment des masses aplaties.

La lésion classique n'est autre que la méningite des ventricule* latéraux. L'épi thélium de l'épendyme a proliféré et formé soit des diverticules qui se perdent dans les régions profondes, soit des granulations qui saillent dans les ventricules.

Le symptôme primordial de l'hydrocéphalie chronique congénitale ou acquise est l'augmentation de volume de la tête : un front haut et large surplombant la face qui, par contraste, semble rapetissée et affecte la forme triangulaire. Du côté du crâne, on note tantôt de la scaphocéphalie, tantôt de la brachycéphalie, tantôt de la phagiocéphalie. La fontanelle antérieure persiste souvent chez les jeunes sujets. La tête tombe parfois, soit en avant, soit latéralement.

Du côté du thorax et de la colonne vertébrale on relève souvent des déformations qui ressortissent au rachitisme ; du côté des membres inférieurs, des troubles moteurs divers (Contractures, paralysies spasniodiques. pieds bots). Dans ces derniers cas la marche est notablement troublée. Lorsqu'elle est possible, elle est lente et balancée; l'hydrocéphale progressé la tête penchée en avant.

Il importe de signaler la présence fréquente de vertiges, d'absences, de convulsions. L'étal intellectuel est anormal : tantôt l'enfant est arriéré, tantôl il esl complètement idiot ; entre ces deux extrêmes, il y a tous les degrés possibles. Cependant l'hydrocéphalie n'est pas absolument incompatible avec une intelligence vive. Bouchut parle « d'un diplomate cl d'un sculpteur fort connus, lesquels présentaient à l'Age de cinquante ans les marques les plus certaines d'une hydrocéphalie de naissance ». Du reste. l'hydrocéphalie chronique est chose curable.

Le début de l'hydrocéphalie chronique esl variable : tantôt lent, progrès sif H insidieux, tantôt au contraire marqué par des poussées con\ ulsives ou méningitiques qui peuvent se répéter plus ou moins fréquemment cl tuerie petit malade. La durée est relal ivemenl courte : beaucoup d'hydrocéphales meurent dans la première ou dans la seconde enfance : quelques uns seule

menl atteignent l'âge adulte, et chez ces derniers la guérison est possible, ainsi qu'il \ icnl d'être dit. i soi Qi i -

HYDROCÉPHALIE TRAITEMENT CHIRURGICAL). I /hydrocéphalie (V. EnCI

phalopathies infantiles) caractérisée par l'abondance excessive de liquide

Hydrocéphalie (Traitement chirurgical). 506

céphalo-rachidien dans la botte crânienne, n'esl |>a^ une maladie définie, mais une lésion que I <»n rencontre dans un certain nombre de maladies.

Les divisions sonl nombreuses dans I hydrocéphalie : Elle esl congénitale ou acquise] elle esl essentielle quand <>n n Vu connaît pas la cause, el sympto matique dans les autres cas (tumeurs, méningites, etc.); elle esl aiguë <»u chronique. Nous n'avons à nous occuper i<-i que de l'hydrocéphalie dite con génitale, • 1 1 1 i esl aussi essentielle puisqu'on n'en connaîl pas la cause, <-i constitue le type de la forme chronique. L'hydrocéphalie aiguë, l'hydrocéphalie symptomatique m* comportenl comme traitement < j i ic celui de la cause [V. Encéphale, Crame (Tumeurs), Méningites aiguës. Méningite tuberculeuse].

Le traitement chirurgical se donne pour bul l'évacuation temporaire ou permanente <lu liquide céphalo-rachidien en excès dans la boite crânienne. Les moyens sonl : ia ponction el le drainage.

Ponction. — En raison de la communication des espaces sous-arachnoïdiens crâniens et rachidiens, el de la libre circulation du liquide céphalo-rachidien, la ponction peut être crânienne on rachidienne; en outre

la ponction crânienne peut être faite à travers une paroi membraneuse, et c'est une ponction simple, ou à travers la paroi osseuse, el c'esl une trépano-ponction.

Ponction crânienne. — Ponction simple. — La ponction se fait avec un trocart fin, et non avec une aiguille qui se boucherait facilement. La pointe du trocart est enfoncée brusquement, perpendiculaire à la surface crânienne à travers une partie latérale, droite ou gauche, de la fontanelle antérieure. On peut d'ailleurs pénétrer par tout autre point où on ne risque pas de rencontrer de sinus veineux. L'instrument rencontre le liquide du ventricule latéral à un ou deux centimètres de profondeur. L'évacuation est conduite lentement par crainte d'une décompression trop rapide.

Trépanation-ponction. Lorsque la paroi crânienne est ossifiée, il est nécessaire de pratiquer une perforation osseuse avant de ponctionner le ventricule latéral. Plusieurs endroits ont été choisis pour pratiquer celte trépanation en évitant les zones dangereuses et sans risquer de ne pas entrer dans le ventricule ; le lieu le plus souvent utilisé a été indiqué par Keen : Trépaner à 32 millimètres (un pouce 1/4) en arrière du méat auditif, et à 32 millimètres au-dessus de la ligne basale de Reid (celte ligne part du bord inférieur de l'orbite et passe par le centre du méat auditif). Ponctionner en dirigeant l'instrument vers un point situé à 62 millimètres (2 pouces I 2) directement au-dessus du méat auditif du coté opposé. Le trocart traverse la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et pénètre dans le ventricule (ou dans sa corne temporale) à 50 OU .V> millimètres (2 ponces à 2 pouces 1/4) de la surface cérébrale. La trépanation se l'ail par les moyens habituels (V. Trépanation), et il esl préférable d'inciser la dure-mère au lieu de la traverser avec le trocart, afin d'éviter un vaisseau qui pourrai I se trouver à la surface du cerveau.

Ponction rachidienne. - La ponction sera l'aile dans la région lombaire suivant le manuel opératoire habituel (V. Ponction lombaire).

Hydrocéphalie (Traitement chirurgical).

Drainage — Le drainage peut être obtenu en laissant le liquide s'écouler à l'extérieur (drainage extérieur), ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou dans une veine.

Drainage extérieur. — Ce drainage est obtenu, après trépano-ponction, en glissant le long du trocart un petit drain de caoutchouc, ou un faisceau de crins de Florence qu'on laisse en place. Le drain peut être placé dans la cavité vent ncii la ire ou dans un confluent sous-arachnoïdien [confluent bulbaire (Morton-Parkin), confluent sylvien (Chipault)] ; le drainage sousarachnoïdien ne peut être obtenu qu'au prix d'une opération compliquée et dangereuse.

Drainage dans le tissu cellulaire. — Fedor Krause (de Berlin) ponctionne le ventricule latéral, après trépanation, avec une canule-trocart spéciale que l'on peut fixer, lorsque l'écoulement du liquide est obtenu, dans l'orifice osseux. On referme par-dessus la canule la peau et l'aponévrose péricranienne, et le liquide s'écoule en permanence dans le tissu cellulaire péricran i en.

Drainage dans une veine. — Pour un procédé opératoire un peu compliqué, E. Payr (de Greifswald) établit une communication entre le ventricule

Fig. 170. - Drainage des ventricules cérébraux ;'i l'aide (lune greffe vasculaire (Payr \ droite drainage du ventricule dilaté dans !<• sinus longitudinal supérieur; ;'i gauche, "drainage dan! l'espace sous-arachnoldien E. Payr, in Archiv fur klin. Chir., 19JU

latéral et le sinus veineux longitudinal supérieur ;i l'aide d'un segmenl de veine saphène interne prélevé nu moment même de l'opération (Kg. 170).

R. M. Me Clure établit un drainage sous-arachnoïdien, cl non ventriculaire, en fixant un segmenl de veine, d'une part, dans l'espace ^<>u- arachnol dien à travers une trépanation sous-occipitale; d'autre part, dans la veine jugulaire externe en passant entre les muscles du cou.

Hydrogène sulfuré (Intoxication). 508

Indications. l'on les ces interventions offrent de gros dangers Celles qui onl pour bul le drainage interne sont compliquées el se sont d'ailleurs Lerminées fort mal jusqu'à présent. Le drainage permanent extérieur expose d'une part, à une décompression trop grande, difficile à régler : <l autre part, à l'infection facile le long du drain.

Les ponctions simples, crâniennes ou rachidiennes, sonl des opérations faciles H bénignes, que l'on peut répéter un grand nombre de l'ois >i l'on prend les précautions indispensables. La trépano-p onction est plusgraveel ne peul être répétée sans danger.

Aussi les indications du traitement chirurgical de l'hydrocéphalie congénitale sont-elles très restreintes. Onaura toujours d'abord essayé le traitement syphilitique. Après échec, et lorsque les signes de compression deviendront inquiétants, on sera autorisé à diminuer la pression du liquide céphalo-rachidien par une ponction. La ponction rachidienne esi aujourd'hui de pratique courante; elle sera choisie de préférence. Si l'écoulement était insuffisant par ce moyen, la communication cranio-rachidienne étant oblitérée, on aurait recours à la pond ion crânienne ; simple si le crâne est membraneux, trépano-ponclion si le crâne est ossifié. L'écoulement du liquide devra être lent et peu abondant. On pourra renouveler, s'il est nécessaire, la ponction rachidienne ou crânienne simple. PAUL LAUNAY.

HYDROGÈNE SULFURÉ (INTOXICATION). — Intoxication aiguë. L'intoxi-

cation peut être foudroyante, la victime tombant assommée (plomb des vidangeurs). Il survient parfois, avant le coma terminal entrecoupé ou non de convulsions, une période courte d'ailleurs d'ébriété délirante. Assez fréquemment se précipitent des mouvements respiratoires désordonnés pendant lesquels les matières fécales de la fosse ou les graviers de l'égout peuvent être aspirés fort avant et obstruer le nez, la bouche, jusqu'à des bronches de petit calibre. Dans les cas d'intoxication plus lente, on peut observer des vertiges, de la lipothymie, de la dyspnée, quelquefois des paralysies ou de violentes coliques. Un ouvrier, guéri en apparence, peut rentrer tranquillement chez lui et, brusquement, succomber quelques heures plus lard à de l'œdème suffocant du poumon.

Traitement. — Avant tout, soustraire le malade au milieu toxique : s'efforcer de le remonter au moyen de cordes, tout homme allant à son secours sexposant aux mêmes accidents. On pratiquera la respiration artificielle, les tractions rythmées, l'inhalation d'oxygène ou de faibles quantités de chlore. Pour cela, on verse sur un mouchoir de l'eau chlorée, ou l'on fait tomber quelques gouttes de vinaigre sur une compresse imbibée dune solution de chlorure de chaux. Des injections d'éther, d'huile camphrée, de caféine seront au besoin d'utiles adjuvants.

Intoxication chronique. — Il existe une forme lente d'intoxication, due à la pénétration dans les appartements du gaz toxique émané d'une fosse d'aisances. La cause étiologique passe souvent inaperçue. Les symptômes consistent en crises quotidiennes de coliques, de vomissements. Les malades, anorexiques, anémiques, se cachectisent peu à peu.