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Virchow ;i toujours soutenu l;i première de ces deux opinions; pour lui. Ionise passe comme si la glande continuai I sa croissance naturelle; les follicules adultes prolifèrenl el donnenl naissance à des bourgeons pleins qui envahissent le lissu conjonctif, s'étranglent en chapelet el donnent naissance à des vésicules thyroïdiennes nouvelles. Le processus aboutit à la formation du goitre folliculaire ou parenchymateux,

Wolfler, «raulre part, donne pour origine aux goitres des débris embryonnaires, pestes de la formation de la glande, qu'on rencontre presque exclusivement dans la zone corticale, interposés entre les acini. Lorsqu'ils prolifèrent, ces débris cellulaires donnenl naissance à l'adénome thyroïdien de Wolfler, lésion élémentaire du goitre susceptible d'évoluer suivant deux types : lissu thyroïdien fœtal, l'ail de tubes glandulaires, c'est l'adénome fœtal; lissu thyroïdien adulte, formé de vésicules glandulaires, c'est l'adénome gélatineux (goitre colloïde classique) avec des variétés déterminées par les modifications ultérieures. Ainsi se forment les principaux types anatomiques du goitre.

2° Formes anatomiques. — Le goitre folliculaire ou parenchymateux se présente sous la forme diffuse, mais son accroissement irrégulier donne à la tumeur un aspect noueux et bosselé. Macroscopiquemenl et microscopiquement, il ressemble beaucoup au corps thyroïde normal. Ce serait une forme fréquente, au dire de Virchow. Wolfler, au contraire, la croit très rare et pense que Virchow la confond avec la suivante.

L adénome fœtal affecte surtout la forme nucléaire. Les noyaux sont gros, durs, distincts, émergeant de la substance thyroïdienne, ou bien plus petits, du volume d'un pois, d'une noisette, inclus au sein du tissu glandulaire et s'y laissant découvrir seulement par une palpation attentive. A la coupe, la teinte est gris jaunâtre ou rouge, lorsqu'une hémorragie s'est produite. Le microscope montre du tissu thyroïdien fœtal sous forme d'amas cellulaires ou de tubes, avec une circulation lacunaire abondante, d'où la fréquence des infiltrations hémorragiques, et, sous leur influence, la transformation fibreuse ou myomaleusc du tissu conjonctif interstitiel.

Le goitre colloïde atteint les plus grandes dimensions et forme ceénormes colliers qu'on voit descendre parfois jusqu'à l'ombilic. Sa coupe est régulière, lisse, translucide et le montre formé d'une infinité de loges de dimensions très variables remplies d'une gelée jaunâtre ou rosée, poisseuse comme de la colle; c'est la matière colloïde, résultat de la sécrétion des cellules.

Le goitre fibreux est tantôt un goitre folliculaire modifié par la sclérose généralisée qui ratatine le goitre et risque de le rendre constricteur, surtout s'il entoure la trachée; tantôt le résultat d'une sclérose localisée de foyers adénomateux, sous forme de brides ou de travées rayonnante- blanchâtres criant sous le scalpel, ou de noyaux indurés contenus dans une coque dont ils sont énucléables.

Le goitre kystique esl constitué par des cavités uniques ou multiple-. petites ou grandes. D'ordinaire, il en esl une qui l'emporte sur les autres par son volume. D'abord ronde, la tumeur devient irrégulière et bosselée; à mesure qu'augmente son volume, elle s'énuclée du corps thyroïde, si bien

r>> Goitres,

qu'elle peut acquérir un volume considérable sans déterminer de troubles graves de compression.

Les parois sont minces el souples, ou bien fermes el rigides, parfois épaisses de plusieurs centimètres et contenant des plaques calcaires; la cavité est lisse ou cloisonnée par des saillies plus ou moins marquées, ou hérissée de végétations contenant des vaisseaux à parois minces, embryonnaires, éminemment fragiles; d'où la fréquence des hémorragies. Le conlenu est rarement limpide, onctueux, albumineux; plus souvent il a une coloration brunâtre, café au lait, lie de vin, due aux ruptures hémorragiques de la paroi, ou une teinte jaunâtre qui s'explique par la transformation de riiématine; il y nage des paillettes de cholestérine, des cellules épithéliales.

Le goitre est dit vasculaire enfin, lorsqu'il s'y rencontre une exubérance toute spéciale du système vasculaire, et depuis longtemps Th. von Walther en a distingué deux variétés : goitre anévrismateux ou artériel, lorsque la dilatation porte sur les artères, depuis les gros troncs qu'elle semble affecter de préférence jusqu'aux dernières ramifications et môme aux capillaires ; goitre variqueux ou veineux, où les veines superficielles surtout sont atteintes formant de véritables ampoules et un lacis vasculaire dont la masse masque la tumeur.

5° Siège de la tumeur. — La néoplasie siège le plus souvent dans le corps thyroïde proprement dit et elle y est totale ou partielle, limitée à un seul lobe, le droit surtout. L'isthme est le plus souvent respecté, parfois il est seul pris et constitue le goitre globuleux de Wolfler. La pyramide de Lalouettc peut être le siège d'une tumeur qui se pédiculise, s'isole et paraît indépendante de la glande. C'est une variété de goitre aberrant.

D'autres variétés de ce même goitre aberrant, beaucoup plus graves au point de vue des accidents qu'elles déterminent, évoluent vers la profondeur : tels le goitre rêtro-stemal qui, parti le plus souvent de l'isthme, vient se placer entre le sternum et la trachée; le rétro-claviculaire, \e rétro-pharyngien ou rétro-œsophagien qui, né dans un prolongement de la corne supérieure, se porte derrière le tube digestif en sisolant du resle de la glande. La plupart de ces goitres sont des goitres kystiques, et tous sont rattachés au corps thyroïde par un pédicule.

Enfin, des goitres peuvent naître dans les glandes thyroïdes accessoires : ce sont des raretés palhologiques; on les désigne sous le nom de goitres erratiques et l'on en trouvera plus loin la description.

4° Rapports avec les organes voisins. — Les plans superficiels présentent des modifications eu rapport surtout avec le volume du goitre. La peau est distendue, amincie, souvent sillonnée de veines nombreuses; les muscles subissent la dégénérescence graisseuse et les aponévroses s'amincissent. Au-dessous d'eux, le goitre, comme le corps thyroïde lui-même, esl entouré d'une gaine viscérale, nettemenl isolable de l'organe, el qu'il faut distinguer absolument de In capsule vraie du corps thyroïde fortement adhérente au parenchyme cl richement vascularisée,

La trachée peut être le siège d'altérations fort importantes. Elles sont de deux sortes : déformations mécaniques, déformations d'ordre Lrophique. Des déformations mécaniques, Wolfler signale quatre Lypes : aplatissement

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-filial unilatéral, lorsque I»' goitre unilatéral, pressant sur une des faces, produil une véritable scoliose de la trachée H déforme sa lumière en un croissant orienté d'avant en arrière; aplatissemenl bilatéral, sagittal, qui déformé la trachée en fourreau de sabre, le <los étanl formé par la crête antérieure, les deux plais de la gaine s'accolanl au poinl de n'intercepter qu'une simple fente; compression annulaire, où h trachée esl étranglée circulairemenl : compression frontale, produite ordinairement par la poussée d'avant m arrière d'une tumeur rétro-sternale. Les déformations d'ordre Irophique sonl le résultat de la dégénérescence graisseuse des anneaux cartilagineux et des muscles lisses. S'il faul en croire Rose qui les a i'ail connaître, elles peuvent atteindre un degré tel fju<* la trachée, lorsqu'elle cesse d'être soutenue par les tissus environnants, s'affaisse pendant l'inspiration et s'obture par coudure pendant les mouvements de flexion du cou : de là des morts rapides au cours de l'opération, et la nécessité, pour parer à de tels accidents, d'user de longues canules trachéales qui servent de tuteur à l'organe.

La compression atteint beaucoup plus rarement le larynx; on l'a vu pourtant déjelé de côté, aplati, tordu sur la trachée.

Le développement des lobes latéraux entraîne le refoulement en dehors du paquet vasculo-nerveux. La carotide bat parfois sous la peau au côté externe du sterno-masloïdien. La veine jugulaire et le pneumogastrique suivent l'artère.

Certains nerfs peuvent être lésés. Le laryngé inférieur est souvent, dans les vieux goitres, adhérent à la capsule, enflammé, sclérosé. Le sympathique est tiraillé dans ses anastomoses avec les nerfs laryngés ou ses filets cardiaques.

h' œsophage échappe le plus habituellement à la compression.

Symptômes. — Le goitre se révèle à nous surtout par ses signes physiques; les signes fonctionnels n'existent guère en dehors des complications.

La début de l'affection passe en général inaperçu et la nécessité pour la malade d'élargir ses cols est le premier phénomène qui lui révèle le gonflement de son cou. Un début brusque marque simplement l'apparition d'une poussée inflammatoire qui met en évidence un goitre latent.

La tumeur, dès qu'elle devient volumineuse, altère la forme du cou de façon variable avec son siège. Si toute la glande esl prise, elle forme, à la partie inférieure de la région, une saillie médiane prolongée par deux cornes latérales ascendantes qui peuvent atteindre l'apophyse mastoïde. Lorsqu'un seul lobe est dégénéré, la tumeur est latérale. Par contre, tant que la tumeur est petite, ou si elle porte sur une glande accessoire, rien ne la révèle à la vue. Sur la tumeur, lorsqu'elle existe, la peau reste d'aspect normal, à peine semblc-t-elle amincie ou sillonnée de veines dilatée-.

La palpation du goitre révèle des caractères primordiaux communs à toutes les variétés : indépendance de la peau qui glisse facilement sur la tumeur; mobilité transversale assez étendue, mais au cours de laquelle la tumeur entraîne avec elle le larynx et la trachée; immobilité verticale absolue. Par contre, dans les mouvements de déglutition, lorsque le tube

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aérien s'élève, la tumeur s'élève avee lui ; ce dernier caractère est de premier ordre.

Le palper fait connaître aussi la consistance de la tumeur souvent variable en ses divers points; l'état de sa surface, lisse ou bosselée; ses limites nettes en bas du côté du creux sus-claviculaire ; les rapports de son bord postérieur avec la carotide, souvent refoulée, mais qu'on peut presque toujours sentir battre. Bien plus, il permet, dans une certaine mesure, de diagnostiquer la forme anatomiqne du goitre.

Le goitre folliculaire est le plus souvent diffus; il envahit toute la glande de façon uniforme, si bien qu'elle s'hypertrophie en conservant sa forme normale; ou de façon irrégulière, affectant un lobe plus que l'autre. En général, cependant, la tumeur est assez régulière, de volume moyen, de consistance uniforme, mollasse, de surface lisse ou très légèrement bosselée; sa marche est très lente et les accidents de compression très rares.

Lorsqu'il est circonscrit, le goitre folliculaire (adénome fœtal) tranche par sa consistance toujours plus ferme sur celle plus molle du tissu thyroïdien. Il a d'habitude une forme sphérique et pourrait être confondu avec un kyste très tendu du môme organe. La ponction peut seule alors fixer le diagnostic.

Le goitre colloïde est mou, tremblotant, fluctuant même par places; il est très déformant. C'est celui de tous les goitres qui est susceptible d'acquérir le plus grand volume. On le confond souvent avec les tumeurs kystiques, et le diagnostic n'est parfois possible qu'après une ponction.

Le goitre fibreux est petit et d'une consistance dure toute particulière; parfois la sensation de résistance est telle, qu'on peut soupçonner une transformation cari ilngineuse ou osseuse de la tumeur; son évolution est féconde en accidents de compression, surtout du côté de la trachée, qu'il entoure parfois d'un véritable anneau fibreux (goitre constricteur).

Le goitre vasculaire est de consistance molle, de forme aplatie, au début, pour devenir de plus en plus arrondie à mesure (pie la tumeur devient plus réni lente. La tumeur se montre d'abord à la partie supérieure de la glande et se développe de haut en bas. Elle possède une réduclibilité incomplète, mais manifeste; elle augmente de volume dans les efforts et la flexion du cou.

Il en est deux variétés : la variété veineuse ou goitre variqueux s'accompagne d'un réseau veineux sous-cutané très développé avec de grosses veines efférentes el une dilatation marquée des veines du cou. La variété artérielle ou goitre anévrismal laisse percevoir des bruits de souffle continu ou intermittent, des pulsations, voire même de l'expansion.

Le goitre kystique enfin, s'il esl volumineux, es! extrêmemenl Facile à reconnaître; la fluctuation évidente l'ail le diagnostic. 11 tant savoir que les gros kystes ont, en général, une forme très irrégulière : ils portent des bosselures, tantôt médianes, tantôt latérales, occupant même parfois [les deux côtés de la glande, mais alors généralement pins développés d'un côté que de l'autre.

Les petits kystes, au contraire, sonl réguliers, arrondis, el ontune sur

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face lisse. 11 est parfois très difficile d'y percevoir la fluctuation, b cause de leur tension et de leur petit volume; la confusion avec des tumeurs solides est très aisée, el la ponction exploratrice le plus souvenl nécessaire au diagnostic.

La percussion de tous les goitres donne de la matité. Par Hic on peut reconnaître si un lobe plongeant en arrière du sternum descend plus ou moins profondémenl dans le médias tin.

L'auscultation, pratiquée au-devant du cou, ne révèle d'ordinaire que le souffle trachéal normal; le goitre lui-même peut pourtant être le siège d'un bruit de souffle systolique.

La laryngoscopie et, dans les rares cas où elle esl possible, la trachéoscopie haute de Kilian peuvent apporter des renseignements précieux sur les changements survenus dans la situation et la forme du larynx, l'état des cordes vocales, la congestion de la muqueuse laryngée, enfin les altérations des parois trachéales.

Enfin la radioscopie et la radiographie seront parfois de la plus grande utilité dans l'examen des goitreux, non seulement pour indiquer les dimensions de la tumeur, la direction et la situation de ses prolongements thoraciques, mais encore pour préciser le siège et le degré des déformations de la trachée (Bérard).

Complications. - - Elles sont de trois ordres : phénomènes de compression qu'on décrit d'habitude comme signes fonctionnels, mais qui manquent, en réalité, dans beaucoup de goitres, et sont souvent intermittents dans ceux où ils se produisent : hémorragies; inflammation.

Les phénomènes de compression portent avant tout sur la trachée et sonl le propre non des tumeurs les plus volumineuses mais de celles qui déterminent, au niveau de l'organe, les altérations anatomiques étudiées plus haut. Or, il est une condition nécessaire à la production des déformations trachéales, c'est la nature fibreuse, la consistance ferme du goitre. S'il esl mou, son tissu s'étale autour du tube respiratoire, se développe vers la peau ou fuit vers quelque endroit où le tissu cellulaire est lâche et la place facile à prendre. Dur, au contraire, il a vite fait de vaincre la résistance des cartilages et de diminuer le calibre de la trachée.

Certaines variétés morphologiques ou topographiques de goitres sonl particulièrement dangereuses à ce point de vue : le goitre constricteur, dit aussi suffocant annulaire, qui, formant autour un anneau élastique, l'enserre et détermine son étranglement annulaire: le goitre rétro-sternal, fait d'une tumeur petite mais dure, développée aux dépens de l'extrémité inférieure des lobes, de l'isthme ou de quelque lobule aberrant et qui vient se caler entre le sternum et la trachée. Celle-ci. arrêtée en arrière parla colonne vertébrale, ne peut se dérober à la pression de la tumeur et s'aplatit d'avant en arrière. Par un mécanisme analogue, mais inverse, les goitres rétro-pharyngiens et rétro-œsophagiens entraînent souvent aussi l'aplatissement de la trachée.

La compression de la trachée a pour premier résultat un symptôme des plus importants, car à lui seul il trahit la diminution de calibre du conduit aérien : c'est la toux de compression (Bérard). Forte, bruyante, profonde,

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sonore, caverneuse, elle revient fréquemment et sans cause nelte, « elle peut être la seule manifestation des goitres plongeants, et dès qu'on l'entend, il faut songer à rechercher ces tumeurs, même el surlout s'il n'y a aucune masse cervicale visible ».

A cette toux se joint bientôt toute une série de troubles dyspnéiques qu'on a englobés sous le nom (V asthme des goitreux. Le plus bénin d'entre eux, c'est une oppression légère, mais permanente, qui s'accentue au moindre eiYort. Parfois, dès celle période, une poussée congeslive ou inflammatoire au niveau du goitre provoque une attaque d'asphyxie aiguë qui souvent rétrocède par le repos, mais entraîne parfois la mort immédiate. Ainsi s'expliquent les morts foudroyantes constatées chez les femmes enceintes ou après une ponction suivie d'injection iodée au niveau d'un petit goitre jusqu'alors très bien toléré. Dans ces crises asphyxiques, les troubles circulatoires jouent un grand rôle. Il suffit, en effet, de la persislance d'une fente minime dans la lumière du conduit aérien pour que la respiration puisse s'accomplir aisément; mais que le goitre se congestionne et augmente de volume, que soudainement cette congestion entraîne de l'œdème de la muqueuse trachéo-bronchique, le conduit s'obstrue et le malade asphyxie.

L'oppression prend au bout d'un temps plus ou moins long un caractère plus alarmant : au moindre efforl, souvent même sans cause apparente, surviennent des accès de suffocation avec inspiration sifflante, cornage, et, si l'accès se prolonge, tous les signes de l'asphyxie : cyanose el refroidissement des extrémités, faiblesse du pouls, perte de connaissance, collapsus. Les malades peuvent traverser une série d'accès de ce genre, mais ils finissent par y succomber (Peyrol).

Ces accidenls dyspnéiques ont une répercussion marquée sur le poumon et sur le cœur : rapidement les bronches se dilatent, l'emphysème s'établit, et au moindre coup de froid la bronchite s'installe et parfois la broncho pneumonie chronique. Le cœur droit à son tour se dilate en même temps que sa fibre musculaire surmenée et en outre intoxiquée par les produits de h» sécrétion thyroïdienne s'altère de plus en plus. Toutes les causes qui sont susceptibles de congestionner le poumon aggravent encore tous ces troubles, et à ce titre les anesthésiques doivent êlre maniés 1res prudemment dans foules les interventions sur les goitreux dyspnéiques (Bérard).

11 faut ajouter aussi à ces troubles divers la dyspnée nerveuse qui résulte de la compression des nerfs au niveau du liile du poumon, et la dyspnée centrale el réflexe due à l'excitation prolongée des centres respiratoires par un sang trop riche en acide carbonique.

Des troubles de parésie ou de paralysie laryngée résultent de la compression des récurrents] c'esl «l'abord le spasme des muscles adducteurs, puis leur contracture et enfin leur paralysie; ces lésions se manifestent par de l'enrouement, la voix se voile (voix goitreuse), parfois apparaît une toux quinteuse. L'examen laryngoscopique, difficile à pratiquer à cause de la dyspnée <|u il provoque, permet de connaître Pétai des cordes vocales.

La déglutition es! raremenl gênée; cependanl certains goitres rétro-pha-

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ryngiens, à tendance scléreuse, auraienl pu étrangler l'œsophage au poinl de causer la morl par inanition.

Parfois la face vultueuse, cyanosée, œdématiée d'un côté ou des deux, révèle la compression d'une ou des deux jugulaires, l'oedème du membre supérieur suit celle du tronc veineux brachio-céphalique.

Lorsque des symptômes analogues de toul poinl à ceux «lu goitre exophtalmique (exophtalmie, tremblement, tachycardie, palpitations), viennenl compliquer un goitre de petil volume, faut-il y voir le résultai de la compression ou du tiraillement par la tumeur de certains filets du sympathique? c'est un poinl de pathogénie que nous ne discuterons pas; [•(Menons seulement ce fait important, les accidents disparaissenl après l'ablation du goitre.

11 faut savoir, enfin, que certains goitres rétro-sternaux, dits à causé «le cela goitres plongeants, sous l'influence de l'aspiration thoracique, tendent à s'enfoncer de plus en plus dans la poitrine et peuvent aller se loger au milieu des organes du médiastin antérieur. Pour peu qu'ils s'y développent, ils provoqueront souvent le syndrome classique des tumeurs du médiastin et pourront nécessiter une intervention spéciale.

Les hémorragies ont pour origine un effort, une quinte de toux, un traumatisme, et pour résultat une augmentai ion de volume de la tumeur qui devient tendue et douloureuse. Aussi Ton conçoit qu'un pareil accident, survenant lorsqu'existait déjà un certain degré de compression des voies aériennes, puisse conduire à la morl à bref délai par suffocation. Dans les kystes, le sang qui s'épanche augmente la pression sur la paroi, peut la faire éclater et parfois même perforer la peau; alors les accidents sepliques se joignent aux hémorragies répétées pour entraîner une mort rapide.

^inflammation, dont les causes ont été étudiées plus haut, peut entraîner la suppuration de la tumeur, la production de fusées purulentes dans le médiaslin et une broncho-pneumonie infectieuse qui emportent le malade.

Marche et Pronostic. — La marche de l'affection est donc éminemment variable; subordonnée de tout poinl à l'évolution anatomique de la tumeur, elle peut, avec elle, changer rapidement de caractère. Tel goitre, resté depuis longtemps stationnaire, détermine presque subitement les accidents les plus graves, ou prend toutes les allures d'une néoplasie maligne. Dans la majorité des cas, cependant, le goitre peut être considéré comme une tumeur innocente (Broca) et tout au plus ennuyeuse par la saillie disgracieuse qu'elle produit. Si sa guérison spontanée, quoique possible, est toul particulièrement rare, nombreux sont les cas où, à partir d'un certain moment, elle s'arrête dans son évolution et reste stationnaire.

Et pourtant le pronostic ne saurait être considéré comme absolument bénin; l'avenir de tout goitreux reste incertain, puisqu'il comporte deux éventualités inquiétantes : l'apparition à chaque instant possible de complications graves; une prédisposition certaine au cancer thyroïdien.

Diagnostic. — Le diagnostic d'une tumeur de la région antérieure du cou nécessite la solution des trois problèmes suivants (Broca) :

1° Est-ce une tumeur thyroïdienne?

2° Si oui. est-ce un goitre?

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5° Quelle est la variété exacte de ce goitre et son état anatomique? \° La tumeur est-elle thyroïdienne? — La réponse est généralement des plus aisées lorsqu'il s'agit d'un goitre ordinaire occupant la thyroïde normale. Trois signes surtout sont caractéristiques : le siège de la tumeur, sa mobilité latérale transmise au larynx, son ascension pendant les mouvement* de déglutition. Une tumeur ganglionnaire, ordinairement tuberculeuse, peut, à la rigueur, adhérer à l'arbre aérien et dès lors suivre les mouvements du larynx lors de la déglutition, mais la multiplicité habituelle des nodosités. l'empâtement, l'adhérence à la peau, l'existence de cicatrices anciennes, l'état général permettent le diagnostic. A un autre point de vue, un goitre pulsatile peut simuler un anévrisme carotidien, mais l'examen altentif de la tumeur et l'élude du pouls temporal permettront d'éviter l'erreur.

Il est parfois beaucoup plus difficile de reconnaître les goitres aberrants. car ils ne possèdent aucun des trois signes sur quoi nous insistions plus haut. Aussi presque toujours la confusion est faite avec une adénopalhie, d'où le nom de goitres ganglionnaires que leur avait donné Albers. Seule l'absence de toute lésion causale, tuberculose, syphilis ou cancer latent du larynx et de l'œsophage, aidée parfois par l'hypertrophie légère du corps thyroïde, éveillera dans l'esprit l'idée d'un goitre aberrant sans jamais permettre d'en affirmer l'existence.

2° La tumeur thyroïdienne est-elle un goitre? -- Oui, dans l'énorme majorité des cas; il est d'ailleurs presque impossible d'en différencier cliniquement les tumeurs rares : kystes hydatiques, actinomycose, tubercules, et l'on croit presque toujours à un goitre sporadique bien localisé. Pour le cancer, nous verrons plus loin que ses caractères différentiels sont malheureusement bien obscurs, au moins au début, et que la notion de l'âge, jointe ;i la rapidité de la marche, sont les deux données principales sur quoi l'on peut baser un diagnostic.

3° Quelle est la variété du goitre et son état anatomique? — Il est une première variété qu'il faut éliminer d'emblée, le goitre exophtalmique (v. c. m.). La chose est aisée lorsque le syndrome est au complet, elle Test beaucoup moins dans ses formes frustes; enfin le problème devient tout à fait complexe en présence d'un goitre secondairement exophtalmique. Il y a pourtant à le résoudre un gros intérêt thérapeutique, puisque, dans cette dernière catégorie de cas, l'intervention chirurgicale donne d'incontestables succès (Tillaux). ('/est en déterminant avec précision l'importance et la date de la tumeur thyroïdienne, par rapport à l'importance et à la date de l'exorbitisme el des palpitations, qu'on fera le départ entre les deux ordres de faits.

Pour <•<• qui est de la vaHété anatomique du goitre, nous avons assez, in sisté, lors de l'étude des symptômes, sur les différents caractères des tumeurs parenchymateuses, fibreuses, kystiques, etc.; il est inutile d'y revenir.

Traitement. — Il est prophylactique, médical et chirurgical.

Traitement prophylactique. Il lient (oui entier dans l'usage d'eaux salubres.

Traitement médical. - Il est d'une efficacité remarquable, mais qui malheureusement semble passagère, dans les goitres diffus, surtout dans

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les formes folliculaires, molles, à marche rapide. La diminution de volume -<• t'ait en quelques jours, l;i tumeur se ramollit, le ti-su hyperplasique régresse el disparaît; par contre, les nodosités el les kystes persistent inaltérés. Il n'en faudrait pas conclure qu'on doive repousser, dans les goitres fibreux ou kystiques, toute tentative médicale. Bien au contraire, sauf accidents pressants, il faul commencer par elle; car, autour du kyste <»u <lu noyau induré, le processus adénomateux n'est pas toujours éteinl el sur lui le traitement interne peut agir.

Il comportait autrefois la médication iodée, dont Coindet. il y a quelque cinquante ans, a su mettre en relief l'efficacité. On la remplace presque toujours aujourd'hui par la médication thyroïdienne, corps thyroïde en nature (un ou deux lobes de corps thyroïde de mouton), ce qui correspond à I ou 9 grammes de glande fraîche; — ou encore des tablettes de substance thyroïdienne desséchée, titrées à la même dose; — ou enfin et mieux, à cause de la constance du produit actif, Piodothyrine à la dose de lOà 40 cenl igrammes par jour.

Mais ce traitement médical doit être soumis à certaines règles, car il comporte des dangers. L'iode, à la longue, en dehors des accidents classiques d'intolérance, peut entraîner une véritable cachexie dont les stigmates rappellent ceux du basedowisme. Il devra donc être prescrit à doses faibles pendant un mois, avec une interruption de quatre à cinq jours toutes les deux semaines. L'amélioration vient vite, si elle doit venir. Quant au traitement thyroïdien, il exige une surveillance presque quotidienne; commencé à doses minimes, il doit être interrompu tous les quinze jours pendant une semaine, et ne point être prolongé plus de deux ou trois mois.

Traitement chirurgical. — Le traitement du goitre peut être palliatif ou curatif.

a) Le traitement palliatif, purement symptoma tique, s'adresse aux accidents respiratoires que provoque la compression de la trachée. De plus en plus délaissé aujourd'hui, car les opérations curatives sont presque toujours possibles, il peut se trouver indiqué pourtant dans quelques cas spéciaux et urgents. Les procédés qu'il emploie sont la ligature atrophiante des artères; l'exolhyropexie, la dislocation du goitre, l'isthmectomie et la trachéotomie.

Les ligatures atrophiantes ont été préconisées autrefois contre les goitres vasculaires et parenchymateux. Les échecs sont fréquents el l'intervention malaisée; aussi est-elle bien rarement employée.

Vexot/iyropexie, luxation, exposition et fixation au dehors de l'un ou des deux lobes du corps thyroïde, imaginée et exécutée par Jaboulayet Poucet, convient, par sa rapidité et sa bénignité, à certains goitres gros à lésions diffuses et à vascularisation liés développée où les accidents sont pressants et les lésions de la trachée fort à craindre. L'opération a un double but : parer aux troubles mécaniques qui sont sous la dépendance du goitre et obtenir l'atrophie des portions goitreuses en les modifiant sous un pansement antiseptique. Mais elle entraîne la persistance au cou d'une plaie souvent fort longue à guérir et qui laisse après elle une cicatrice disgracieuse. Aussi pratique-t-on d'ordinaire aujourd'hui l'extirpation secondaire «lu goitre

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exothyropexié lorsque le malade a repris une respiration assez calme pour que l'ablation ne présente plus de dangers sérieux (Bérard).

Sous le nom de dislocation du goitre, Wolfler a décrit une manœuvre qui peut rendre de grands services dans les cas de tumeurs suffocantes qu'on ne veut pas enlever. Elle consiste dans la dénudation et le soulèvement de la portion du goitre qui comprime la trachée et dans sa fixation par quelques points de suture aux muscles superficiels.

La trachéotomie n'est efficace, en cas de goitre suffocant, qu'autant qu'elle se termine par l'introduction d'une canule qui dépasse l'extrémité inférieure du segment sténose. Des canules spéciales, assez souples pour s'accommoder aux déviations de la trachée, et assez longues pour arriver au voisinage de sa bifurcation, sont donc nécessaires. « A la rigueur, en cas d'urgence absolue, un tube de caoutchouc assez résistant et coupé à la longueur voulue peut suffire. » (Bérard).

Uisthmectomie médiane de Sydney Jones suffi I parfois pour faire disparaître tous les accidents dyspnéiques.

b) Le traitement curatif, qu'il faut, en principe, toujours chercher à appliquer, a des indications et des contre-indications d'ordre général, ainsi que des moyens d'action qu'il faut connaître avant d'étudier ceux que réclame chaque forme prise en particulier.

Les indications générales ont été divisées par Reverdin en indications d'urgence fournies par les troubles respiratoires menaçants; de nécessité, relevant de troubles fonctionnels accusés, de l'accroissement de la tumeur, de l'inefficacité des moyens médicaux; cosmétiques, enfin, auxquelles la bénignité habituelle de l'opération autorise à céder souvent. Pour les contre-indications, elles ont cessé presque absolument de dépendre du volume de la tumeur et même de l'âge de celui qui la porte pour se tirer uniquement de l'état général du goitreux. D'un autre côté, les interventions qu'on peut opposer aux diverses formes de l'affection sont les diverses variétés de thyroïdectomie.

Tout d'abord, la thyroïdectomie totale n'est plus une opération permise, depuis que les Reverdin ont signalé la fréquence, à sa suite, des phénomènes cachectiques nommés par eux myxœdème opératoire.

La thyroïdectomie partielle peut consisler dans l'ablation d'un lobe entier delà glande avec ou sans l'isthme : c'esl Y extirpation partielle: ou dans l'ablation d'un segment plus ou moins grand de la glande entre deux parties laissées en place : c'est la résection (.1. Reverdin). Dans certains cas. selon le volume et le siège des portions hypertrophiées de la tumeur, on peul combinera volonté les deux opérations types, extirpation el résection : ce sont les opérations combinées.

h une façon générale, toutes ces Ihyroïdectomies partielles sonl «les opérations extra-capsulaires el comportent Lous les accidents et dangers de cette variété d'intervention.

On peul leur opposer les opérations intra-capsulaîres on énucléations. L'une, énucléation intra-glandulaire ou opération *\c Socin, a pour objectif 1 extirpation des tumeurs enkystées en respectant le tissu thyroïdien a\<>isinanl. L'autre, énucléation massive, opération de Poncet, esl hii«' véritable

Goitres erratiques. \ \

Lhyroïdectomie partielle intra-capsulaire, par conséquent plus prudente el moins dangereuse que I autre.

Les indications respectives de la lhyroïdectomie partielle H de l'énucléalion de Socin dans le goitre parenchymateux sont dictées par la forme analomique qu'il revêt. Est-il uucléaire, c'esl L'énucléation inlra-glandulaire qui convienl ; est-ce une tumeur ancienne qui a pu englober peu à peu dans sa capsule les organes voisins, ou quelque goitre nodulaire multiple, il faul l'aire l'énucléation massive. S'agit-il an contraire d'une tumeur diffuse, d'un goitre charnu lbbaire liés vasculaire, non adhérent, la lhyroïdectomie est la seule opération radicale logique el souvenl la seule possible.

Le goitre kystique, jadis ponctionné el traité par l'injection iodée, doil être, autant <pfil esl possible, énucléé el extirpé en entier; 1res exceptionnellement, on peut être obligé de se contenter de l'incision du kyste; on suture alors les lèvres de la poche à celles de l'incision cutanée, et l'on l'ail bourgeonner celle cavité sons un pansement aseptique.

Enfin, lorsqu'il s'agit de goitres fibreux, et surtout de goitres constricteurs, l'énucléatiou ne saurait être de mise, puisqu'on laisserai! ainsi autour de la hachée la virole qui précisément est la cause des accidenls graves, mortels même à brève échéance, contre lesquels on doit intervenir (Broca).

Les diverses interventions palliatives que nous avons indiquées plus haut peuvent trouver là des indications lorsque les accidenls sont pressants. mais la lhyroïdectomie partielle reste encore l'opération la plus complète et la plus profitable qu'on puisse diriger contre celle forme grave.

Quelle que soit la variété d'opération employée, lhyroïdectomie ou énucléation, et quelle que soil la forme anatomique du goitre, la récidive esl rare. Bien souvenl, après une ablation même incomplète des tissus pathologiques, le processus est enrayé définitivement el la guérison peut être considérée comme radicale. PIERRE WIART.

GOITRES ERRATIQUES. — Nous engloberons sous celle dénomination nouvelle certaines variétés de goitre qui ont pour caractère commun de naître en dehors du corps thyroïde lui-même ou de ses prolongements, mais aux dépens d'organes de même nature que lui.

Les variétés erratiques ont deux origines possibles : les vestiges du tractus thyréo-glosse ou les glandes thyroïdes accessoires, d'où deux classes bien tranchées dans ce groupe de tumeurs.

A) Les goitres et les kystes provenant du tractus thyréo-glosse el de ses dérivés peuvent siéger dans la langue : goitres et kystes linguaux] dans le plancher buccal el la région médiane du cou : kystes buccaux et cervicaux médians-, enfin, au voisinage de l'os hyoïde : kystes péri-hyoïdiens. Leur étude esl l'aile ailleurs el ne saurai! trouver place ici (V. Langui:. Cou, Kystes congénitaux).

B) Les goitres développés aux dépens des glandes thyroïdes accessoires sont intra-Iaryngés ou intra-trachéaux ; rétro-pharyngiens ou rétroœsophagiens; endolhpraciques.

1" Les goitres intra-laryngés el intra-trachéaux oui une origine encore

45 Goitres erratiques.

discutée : prolifération, pour les uns, d'inclusions embryonnaires de tissu thyroïdien dans le larynx ou la trachée; adhérences congénitales, pour les autres, entre le corps thyroïde et la paroi du conduit laryngo-trachéal dont les tuniques ont été peu à peu pénétrées par des grains thyroïdiens de la glande principale.

Ils se présentent sous forme de tumeurs lisses, arrondies, largement implantées sur les parois postérieure ou latérale du larynx et de la trachée, et ils ont à la coupe l'aspect d'adénomes colloïdes.

Des troubles dyspnéiques, aggravés de crises asphyxiques, une inspiralion bruyante avec un frémissement spécial aisément perçu en appliquant la main sur la trachée, enfin des altérations variables de la voix, tels en sonl les principaux symptômes fonctionnels, assez peu caractéristiques d'ailleurs.

Seul l'examen laryngoscopique ou trachéoscopique peut permettre de reconnaître et d'affirmer l'existence de la tumeur.

Le traitement interne, en pareil cas, n'a rien donné; la trachéotomie n'est qu'un palliatif; seule l'extirpation, au travers d'une fissure laryngo-trachéale, a donné à Bruns des guérisons définilives.

2° Les goitres rétro-pharyngiens et rétro-œsophagiens naissent dans les glandes thyroïdes accessoires postérieures de Gruber échelonnées en arrière du pharynx el de l'œsophage depuis la base du crâne jusqu'au médiastin. Leur étude est encore très incomplète.

5° Les goitres endo-thoraciques vrais, c'est-à-dire ceux qui se développent aux dépens d'une thyroïde accessoire, sont loin d'être les seuls goitres à développement thoracique, un grand nombre en effet de ces derniers onl pour origine un prolongement issu de l'isthme ou de l'un des lobes Jatéraux et constituent le groupe des goitres plongeants rélro-sternaux.

Les vrais goitres endothoraciques coïncident parfois d'ailleurs avec une lésion analogue de la glande principale ; plus souvent peut-être ils s'accompagnent de l'insuffisance congénitale de celle-ci, et lui constituent alors un organe de suppléance.

Disposition anatomique. — Elle esl presque toujours la même. La tumeur, médiane ou latéralisée, charnue d'ordinaire, du volume d'une châtaigne à celui d'un poing d'adulte, est placée immédiatement derrière le sternum et entourée par les branches de la crosse aortique. Elle refoule de côté ou écrase sur la colonne l'œsophage et la trachée ramollie jusqu'à sa bifurcation; elle écarte ou englobe le récurrent gauche, le pneumogastrique, le phrénique, le plexus cardiaque. Elle repousse, lorsque son volume augmente, la coupole pleurale, comprime le poumon et le cœur. A la longue, la cage thoracique se déforme, le sternum bombe et les côtes s'abaissent latéralement (Bérard).

Symptômes. — La symptomàtolôgic de ces goitres peul èlre singulièrement fruste, il existe même (\c* goitres endothoraciques qui restent absolumenl latents pendant des années et ne révèlenl leur existence qu'à l'occasion d'accidents pulmonaires ou cardiaques surajoutés.

D'ordinaire les troubles fonctionnels ><>ni plus marqués : ee sonl «les accidents «le suffocation progressifs avec crises asphyxiques provoquées par des efforts minimes nu survenant spontanément. L'inclinaison de la tête en

Goitre et grossesse. 16

avanl el la compression des vêtements sur 1 < * i • < '* i; i < > 1 1 sus-claviculaire ramènent ces crises, alors qu'au contraire l'extension de la t<x,i<- el la traction en liaul exercée à travers les léguments du cou sur les parties molles el le larj n\ calmenl la dyspnée.

Des accès de toux aboyante el profonde toux de compression viennent s'ajouter à la suffocation H m exagérer les effets.

La dysphagie reste toujours modérée, car la compression de l'œsopm u'esl jamais 1res marquée; par contre, l'atteinte des nerfs vague, sym] thique el phrénique esl rapidement suffisante pour entraîner des troubles caractéristiques.

Au début, les signes physiques restent forl imprécis; à peine si ;'i la percussion l'on trouve un élargissemenl de la matité rélro-sternale el à l'auscultation un souffle tubaire spécial.

Mais bientôt apparaissenl l'exophtalmie et l'inégalité papillaire, la cyanose et la distension des troncs veineux. Le doigt explorateur reconnaît la déviation de la trachée <mi arrière du sternum el prend contact avec une masse arrondie dure, el souvent animée de battements synchrones au pouls.

La percussion révèle une matité sternale et sous-claviculaire en hausse-col (Potain) qui se continue souvent avec la matité cardiaque.

Enfin l'auscultation fait entendre dans le creux sus-claviculaire un souffle trachéal prolongé.

Malheureusement tous ces signes sont loin d'être pathognomoniqu.es, et le diagnostic resterait presque toujours en suspens si Ton n'avait pour l'éclairer la laryngo-trachéoscopie qui permet d'examiner le calibre trachéal sur toute son étendue jusqu'à sa bifurcation, el la radioscopie qui peul apporter les plus précieux renseignements sur la situation, les dimensions, les limites du goitre el ses rapports avec la trachée el les bronches.

Traitement. — Le traitement médical des goitres endothoraciques n'a donné que des guérisons exceptionnelles, el son emploi, susceptible d'engendrer de graves accidents, exige une surveillance minutieuse.

Le traitement chirurgical, qui s'impose souvent d'urgence, tient tout entier dans l'ablation de la tumeur.

A laide d'une incision parallèle à la clavicule el intéressant, s'il esl nécessaire, les deux chefs de l'un ou des deux sterno-mastoïdiens, on tente l'énucléation souvent possible de la tumeur hors du thorax.

Lorsque celle tumeur est trop adhérente ou trop volumineuse, on peul encore en essayer l'énucléation inlra-capsulaire; mais il esl plus simple d'ordinaire, pour se donner vers la tumeur un accès facile, de réséquer la poignée du sternum.

Au cours de ces manœuvres opératoires, la trachéotomie devient parfois indispensable, elle n'a d'efficacité qu'à la condition d'être pratiquée avec de longues canules. PIERRE WIART.

GOITRE ET GROSSESSE. La femme enceinte peul présenter soit un goitre simple, soit un goitre avec syndrome de Basedow.

L'influence des organes génitaux sur le corps thyroïde el réciproquement est connue depuis longtemps : le corps thyroïde augmente de volume

47 Goitre exophtalmique.

d'abord au moment de la puberté, puis lors des premiers rapprochements sexuels.

La grossesse et l'accouchement agissent fréquemment dans le même sens, mais surtout chez les femmes ayant un corps thyroïde déjà malade, prédisposées au goitre par hérédité ou par leur naissance dans un pays à endémie goitreuse.

Chez quelques-unes il existait déjà avant la grossesse un goitre léger, chez d'autres les lésions thyroïdiennes étaient latentes. Dans quelques cas très rares, on a observé des thyroïdites suppurées.

Le plus souvent l'hypertrophie thyroïdienne disparait ou diminue sitôt après l'accouchement, et à aucun moment elle ne met en danger l'existence des malades ; mais il n'en est pas toujours ainsi: le goitre par son développement énorme et surtout par sa situation anatomique (goitre plongeant) peut quelquefois comprimer la trachée et donner lieu à des accidents d'asphyxie parfois mortels.

Conduite à tenir. — En présence d'un goitre simple existant chez une femme enceinte et n'ayant pas de tendance à se développer, il n'y a rien à faire. En présence d'un goitre avec syndrome de Basedow, le repos, le régime (diète lactée), permettent le plus souvent à la grossesse d'aller à terme (Pinard).

Mais si le goitre menace l'existence, que faut-il faire? Certains auteurs ont, dans des cas semblables, provoqué l'accouchement. Nous ne conseillons pas de les imiter, car on s'expose à faire une besogne inutile de par sa lenteur, indiquée seulement dans les cas de suffocation menaçante où il faudrait aller vite, inutile aussi puisque les accidents n'ont pas toujours été enrayés par l'évacuation de l'utérus.

Il faut se tenir prêt à pratiquer la trachéotomie d'urgence, ou même, dans le cas où celle-ci échouerait en raison de la profondeur du siège de la compression trachéale, une intervention plus radicale, telle que l'exothyropexie, par laquelle, en attirant le corps thyroïde au-dessus du sternum et en l'y fixant, on mettrait fin aux accidents asphyxiques. a. LEVAGE.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. — Les noms de Flajani, de Graves, et surtout de liasedow, sont attachés à cette affection. Elle est caractérisée par une triade symptomatique : goitre, exop/ttalmie, tachycardie, à laquelle s'ajoute un tremblement spécial. Les autres symptômes sont inconstants.

Étiologie. — Le goitre exophtalmique est environ 5 fois plus fréquent chez la femme que chez l'homme; il apparaît entre 20 et 10 ans, surtout chez des névropathes, et dans des familles de nerveux et d'arthritiques. On en a signalé quelques exemples chez les enfants, quelques autres, très rares, héréditaires.

Les émotions violentes, les chagrins répétés, les traumatismes, sonl des causes occasionnelles assez fréquemment signalées; aucune d'elles cepen dant n'est franchement déterminante. Par contre, les infections, cl notamment le rhumatisme, semblent jouer un rôle étiologique plus important.

Symptomatologie. - Le goitre exophtalmique débute insidieuseinenl ei se développe peu à peu.

Goitre exophtalmique. ix

Tachycardie. - Presque toujours, la tachycardie ésl le premier signe. Lan loi à peine soupçonnée par les malades, Lanlôl s'accompagnant d<- palpitations pénibles, si violentes qu'on peut, dit-on, les percevoir ;'i distance.

( '.ci te tachycardie esl permanente, mais sujette à des paroxysmes de durée el d'intensité variables. Au repos, on compte à L'ordinaire 100 ;'i 120 pulsations par minute. Sous l'influence d'une excitation, 1*' pouls atteinl 160, 180, plus même, il devient incomptable. Chez certains malades, le pouls n'esl pas seulement rapide, il esl irrégulier. Les crises paroxystiques simulent lanlôl celles de l'asystolie, tantôl celles de L'angine de poitrine.

EL cependanl L'examen du cœur ne donne guère La clef de ces troubles cardiaques; il esl gros, parfois très gros, avec une voussure apparente ; mais on ne perçoit aucun signe stéthoscopique anormal. Dans les cas de date ancienne, on entend parfois un souffle systolique à la pointe, sans Lésion orificielle nette. A la hase, un souffle diastolique indiqué plus souvent l'existence d'une insuffisance aortique concomitante. En somme, les lésions cardiaques l>ien caractérisées n'apparaissent qu'à une période avancée de la maladie, avec la cachexie. Lorsqu'on constate ces lésions, dès le début, elles doivent êlre considérées comme une coïncidence el non comme une complication.

L'éréthisme vasculaire est général. Sous la main, el même à la simple inspection, le corps thyroïde est pulsatilc, frémissant ; les artères du cou battent vigoureusement et rapidement, les veines jugulaires sont saillantes; on observe des battements épigastriques, hépatiques. Et, par contraste, le pouls radial resle faible et petit ; il n'y a pas d'élévation de la pression artérielle.

Goitre. — Certains malades s'aperçoivent que leur cou grossit progressivement : ils sont obligés de faire élargir leurs cols. On a vu plus rarement le corps thyroïde atteindre un volume excessif en quelques jours. Ordinairement, le goitre se développe par poussées successives coïncidant avec une exacerbation des troubles cardio-vasculaires. Il est exceptionnel qu'il soit très gros; souvent, il faut le rechercher. Il est symétrique ou non. plus gros à droite qu'à gauche, de consistance variable, molle ou fibreuse : il frémit à chaque pulsation cardiaque.

Lorsque la tumeur s'accroît rapidement, on peut voir survenir des accidents congcstifs et de graves phénomènes de compression.

Exophtalmie. — C'est peut-être le signe le moins constant de la triade basedowienne, c'est cependanl le plus frappant. Les yeux saillants, largement ouverts, d'un éclat bizarre, donnent à la physionomie une étrange expression d'égarement et de dureté (fi g. 11 et 15). L'exophtalmie n'est pas toujours symétrique; elle peut être unilatérale.

Les malades n'en sont incommodés que si elle esl extrêmement accusée: ils se plaignent alors de larmoiement; et l'on a vu survenir des ulcérations de la cornée.

L'exophtalmie n'est pas le seul trouble oculaire de la maladie de Basedow. Plusieurs de ces accidents sont connus aujourd'hui sous des noms spéciaux. Vn des. plus fréquents, appelé signe de de Graefe, consiste en un défaut de synergie entre les mouvements des paupières et ceux du

Goitre exophtalmique.

globe oculaire : ce dernier se relève plus vile dans le regard en liaul

On appelle signe de Stellwag l'allongement de la feule palpébrale et l'occlusion incomplète des veux quand le malade croit les avoir fermés: ce n'est d'ailleurs qu'une conséquence d e l'exophtalmie : pour la même raison, certains Basedowiens dorment les yeux ouverts, el chez la plupart d'entre eux les mouvements de nie ti tat ion sont diminués de fréquence et d'amplitude.

Le signe du frontal (Joflfroy, Sainton) se traduit par l'asynergie des mouvements associés du muscle frontal, des paupières et du globe oculai re .

Normalement . dans le

regard en haut . en même le

Fi« 12.

Goilre exophtalmique Brissaud .

Tremblement. Pour l<

Fig. 11. — Goilre exophtalmique.

mps que l'œil s'élève, le front se plisse. Dans le goitre exophtalmique, la contraction du muscle frontal ne se produit pas, ou se fait avec un relard de quelques secondes.

Enfin, le signe de Mœbius est la difficulté de la convergence des yeux.

11 existe encore d'autres troubles oculaires, d'ailleurs inconstants. On a signalé divers Lypes d'ophtalmoplégie externe ; mais la musculature interne de l'œil esl presque toujours respectée.

L'hypcrémie rétinienne esl parfois une cou séquence de l'éréthisme vasculaire; les base <low iens voient des flammèches, des mouches volantes. Presque Ions onl de la photophobie.

Quant à la fonction visuelle proprement dite, elle n'est compromise que lorsque l'exophtalmie esl considérable [V. Goitke

EXOPHTAl MKM l ( Tltoi BLES OCULAIRES)

percevoir, <>n appuie légèrement les mains sur

Goitre exophtalmique. •><>

les épaules du malade <'n !<• priant <!<• >.e tenir sur lé poiulc <l«^ pieds. <)n I m m 1 1 ;i 1 1 --. i lui faire étendre 1rs mains. C'csl un Lremblemenl menu, fait d'oscillations brèves, régulières, visibles au repos, cl que les mouvements intentionnels ne modifient pas; son rythme est de 8 ou H> secousses par seconde.

Symptômes accessoires. I" Troubles moteurs. Un phénomène assez spécial aux malades atteints de goitre exophtalmique esl une sorte «le paraparésic <|ui se Iraduil par un dérobement des jambes subit, cl de très courte durée. Le basedowien a l'impression d'un effondrement brusque.

1*1 us rarement, on a noté des phénomènes paralytiques des membres supérieurs, des monoplégies passagères, cl parfois aussi des crises épilcptil'oiincs. des mouvements choréiformes. Les accidents spasmodiques el les contractures sont plus fréquents. Dans quelques rares cas, on a vu .-» j »| »:» raître un syndrome myasthénique (Brissaud et Bauer).

'2° Troubles sensitifs. — Ceux-ci sont surtout subjectifs; objectivement, on ne constate qu'une exaltation diffuse de la sensibilité, d'ailleurs incons ta nie.

Les névralgies frontales ou oculaires ne sont pas rares. Mais, surtout, les malades se plaignent de crises viscérales douloureuses, à type gastralgique, ou rappelant les crises d'angine de poitrine.

5° Troubles psychiques. — Les basedowiens son! des agités, d'une instabilité et dune irritabilité extrêmes; ils ont un caractère insupportable. Aucune modération dans leurs colères, leurs joies, leurs tristesses. Pour un rien, ils rient, pleurent, s'irritent, se désespèrent. Ils parlent avec volubilité; les idées et les mois se précipitent, souvent sans logique.

Ils dorment mal, avec des réveils brusques, des cauchemars. Enfin, dans quelques cas, les troubles mentaux sont plus accentués : hallucinations. idées délirantes, souvent de forme hypocondriaque. Il n'est pas démontré que ces graves désordres psychopatiques soient en relation directe avec la maladie de Basedow. Mais on peut admettre qu'ils sont sous la dépendance du même processus loxi-lhyroïdien.

i" Troubles vaso-moteurs et thermiques. — Au moment des crises bascdowiennes et parfois aussi dans les intervalles, les malades se plaignent de bouffées de chaleur. De fait, ils ont de brusques poussées de rougeur au visage; en même temps, la sueur perle sur la ligure, sur les mains: quelques-uns oui des transpirations profuses généralisées. La plupart se plaignent d'une sensation intolérable de chaleur : ils recherchent les courants d'air; au lit, ils rejettent leurs couvertures, tourmentés par un incessant besoin de fraîcheur, véritable thermophobie. La peau cependant n'est pas chaude, et cette sensation de chaleur n'a d'ailleurs aucun rapport avec les variations du milieu extérieur. La température centrale reste normale habituellement. Cependant les basedowiens sont sujets à des poussées thermiques, sorte de flrrrr busedowienne, qui dure de quelques heures à quelques jours.

Les œdèmes sont assez, fréquents. Ils relèvent de causes différentes : les uns sont dus à des lésions cardiaques ou rénales, les autres sont «les trophœdèmes passagers ou durables, diversement localisés, cl survenant en

51 Goitre exophtalmique

dehors de toute lésion du cœur ou des reins. L'œdème dos paupières a élé plusieurs fois signalé.

5° Troubles cutanés. — Ce sont surloul des troubles de la pigmenlation : tantôt des plaques foncées, jaunâtres, irrégulières, tantôt des taches de vililigo.

Sainton décrit sous le nom de signe de Jellinek, du nom de l'auteur <}ui a attiré l'attention sur ce fait, une pigmentation brunâtre des paupières, qui n'est pas rare chez les basedowiens, et surloul chez les basedowiennes. Celte pigmentation sérail l'indice d'une réaction surréno-synipathique •consécutive au trouble de la fonction thyroïdienne.

On voit aussi survenir des poussées érylhémaleuses, et des éruptions •d'urticaire, des taches télangiectasiques. Il existerait même une pelade spéciale à la maladie de Basedow. L'alopécie frontale serait fréquente (Walsh).

Enfin l'association de la sclérodermie et du goitre exophtalmique a élé plusieurs fois signalée.

6° Réactions électriques. -- La diminution de la résistance électrique a •élé indiquée par Vigouroux (1 000 ohms et au-dessous, au lieu de la moyenne S? 000) . Il ne semble pas que ce phénomène puisse être rai taché à l'abondance de la transpiration, car il fait défaut dans nombre de maladies où la diaphorèse n'est pas moins considérable.

D'ailleurs, il n'est pas constant. Il manque, dit-on, quand le goitre «exophtalmique est associé à l'hystérie, dans laquelle on aurai! constaté une augmentation de la résistance électrique. Mais, sur les associations de la maladie de Basedow avec l'hystérie, on doit faire aujourd'hui de sérieuses réserves.

7" Troubles urinaires. — C'est surtout la polyurie, qui précède habituellement les paroxysmes basedowiens, et qui disparaît quand ils s'atténuent. L'albuminurie, moins constante, n'est pas nécessairement liée à une lésion •cardiaque ou rénale. On la considère comme d'origine congeslive ou nerveuse. La glycosurie est pare.

S" Troubles digestifs. -- L'appétit est irrégulier, capricieux, excessif, ou nul. Parfois des vomissements, des crises gastralgiques, mais surtout des crises de diarrhée] ce dernier signe est un des plus constants parmi les troubles viscéraux de la maladie de Basedow. On a observé aussi des crises ■de ptyalisme. Uictère a été signalé, dans ces dernières années, comme un phénomène assez fréqucnl et de pronostic grave (Mouriquand cl Bôuchut, L. Zadoc-Kahn).

Tous ces désordres sécrétoires qui surviennent par acres ont été rapprochés (\(^ crises analogues des label iques.

9° Troubles respiratoires. La compression exercée par le goitre sur le larynx peut suffire à déterminer des troubles laryngés: la \oie se modifie, devient rauque, bilonale; les gros goitres, qui compriment la trachée, causenl du sifflement respiratoire, même du cornage. En outre, le^ basedowiens sont sujets à t\r> poussées pulmonaires cougesl i\ es : certains respirenl comme «les asthmatiques.

D'ordinaire, leur respiration est accélérée (20 à 30 inspirations par minute)-, superficielle, avec impossibilité d'exécuter des inspirations forcées. Ils <»ni

Goitre exophtalmique. : » J

aussi souvent une petite toux sèche, répétée, fatigante, en relation avec des phénomènes <lr congestion ou <!<• compression.

10° Troubles génitaux. L'aménorrhée esl presque constante chez les basedowiennes, el souvenl la leucorrhée remplace les règles. Toul [appareil sexuel esl déchu, y compris les mamelles. La grossesse esl quelquefois menée à bien; d'autres lois, elle aggrave l<»ns les symptômes.

Chez l'homme, on ;i noté exceptionnellement une exaltation passagère du sens génésique, plus souvenl la frigidité.

En somme, tous les appareils peuvenl être atteints au cours <lc La maladie de Basedow. M;iis il esl rarissime que Ions ces troubles secondaires coexistent chez le même sujet.

En présence d'un ensemble symplomatique aussi capricieux, on peut prévoir que l'évolution de la maladie ne sein pas humus irrégulière.

Évolution. Pronostic. - Le phénomène initial le plus constant esl l'excitabilité du cœur que traduit la tachycardie; goitre et exophtalmie apparaissent ensuite, ensemble ou séparément. Encore cette règle comporte-t-elle de nombreuses exceptions. On connaîl aujourd'hui plus d'un rade maladie de Basedow dans laquelle le débul s 'esl fait par l'hypertrophie thyroïdienne, sans plus, ou par l'exophlalmie; d'autres fois, la triade a été précédée d'une période d'amaigrissement, d'anémie, par des I roubles menstruels, ou par des désordres viscéraux, les crises diarrhéiques surtout.

Et, quel (jue soil d'ailleurs le mode de débul, il esl impossible de prévoir l'évolution essentiellement capricieuse de l'affection. On doit cependant savoir qu'elle se fail par pouxsres swce^iiu^. qu'elle esl sujette à <les paroxysmes souvenl rattachés à des fatigues, des émotions. Entre ces phases aiguës, le malade esl dans un bien-être relatif, son élal général s'améliore ou s'aggrave, suivant (pie les crises vont en s'espaçant ou en se rapprochant.

La maladie de Basedow peut guérir; c'est même un mode de terminaison assez fréquent. Les paroxysmes deviennent de plus en plus rares; les symptômes primordiaux et secondaires s'amendent; mais longtemps le malade reste dans un état de susceptibilité nerveuse tel que la guérison définitive menace d'être compromise à la moindre occasion.

Il y a aussi des cas graves, surtout quand se prolongent les désordres viscéraux; l'anorexie, la diarrhée, l'ictère, l'albuminurie, l'anurie, l'amaigrissemenC, vont croissant : alors survient la cachexie basedowienne ; les malades tombent dans le collapsus, ou bien, dépourvus de toute résistance, ils sont emportés par quelque maladie intercurrente, la tuberculose souvent.

Plus rarement, la mort survient brusquement, sans cause connue, ou du lait d'une complication : compression de la hachée, asystolie, hémorragies. en particulier les hématémèses.

On conçoit qu'il soit impossible de fixer la durée de l'affection. Exception faite pour les formes les plus graves, heureusement les plus rares, la maladie de Basedow se prolonge pendant plusieurs années.

Les formes frustes (Pierre Marie) évoluent lentement: de même lorsque la maladie débute à un âge avancé.

Goitre basedowifié. — On a donné ce nom aux cas de maladie de

,M Goitre exophtalmique.

Basedow qui surviennent chez des sujets porteurs depuis longtemps d'un goitre simple, dont l'apparition et révolution ne s'étaient accompagnées

d'aucun autre signe

Sans cause connue, on voit apparaître les symptômes propres au goitre exophtalmique; généralement, c'est la tachycardie qui annonce que le goitre simple s'est basedowifié.

La tumeur thyroïdienne est volumineuse, s'accompagne de dyspnée et de sialorrhée ; elle se rencontre chez des sujets âgés.

Diagnostic. — Quand le syndrome du goitre exophtalmique est complet, son diagnostic s'impose, du premier coup d'oeil.

Ces gros yeux, brillants, exorbitants, comme égarés, ce gros cou bossue, palpitant, sillonné de grosses veines, ce frémissement de toul le corps que perçoit la main posée sur une épaule, et ce pouls si rapide qu'on a peine à le compter, — aucune hésitation : c'est la maladie de Basedow.

Mais l'exophlalmie peut manquer, le goitre peut être minuscule, le tremblement à peine perceptible et le pouls moyennement accéléré. De là de sérieuses difficultés diagnostiques quand l'affection ne fait que. débuter ou quand manquent les éléments essentiels de sa triade symplomalique. On recherchera alors les accidents d'ordre secondaire : dérobement des jambes, crises diarrhéiques, troubles menstruels, thermophobie, œdèmes, sans négliger l'enquête psychique. Et c'est ainsi qu'on a pu prédire plus dune fois l'apparition de la maladie de Basedow chez des sujets qui se plaignaient seulement de palpitations, de crises d'angor ou de diarrhée, ou simplement de faiblesses subites des jambes.

Plusieurs affections doivent être éliminées : d'abord toutes les maladies ncl(l„:,n>* qui peuvent produire l'exophtalmie, les tumeurs orbitaires (mais elles sont généralemenl unilatérales) et la forte myopie (beaucoup de myopes ont de l'exorbitisme).

On songera au tabès en raison des paralysies oculaires et palpébrales, du dérobement des jambes et des crises viscérales.

^ Il faut aussi penser aux autres tumeurs de la thyroïde, au goitre simple, s'enquérir du pays d'origine (V. Goitre).

L'accélération du pouls fera envisager l'hypothèse delà tachycardie esse npelle paroxystique, mais dans celle dernière le pouls redevient subitement normal dans l'intervalle dvs crises. En tous cas, vérifier l'état du cœur, surtout s il existe des œdèmes.

On s'assurera que Téthylisme n'est pas la cause du tremblement, que le malade ne manie pas le mercure ou le plomb.

L'amaigrissement, les sueurs abondantes imposent une auscultation attentive se métier de la tuberculose.

Enfin, ae pas faire li des modifications du caractère el tenir compte des remarques de l'entourage du malade à ce sujet.

Nature et pathogénie. Gauthier (de Charolles), le premier, songea à rattacher Je goitre exophtalmique à un trouble de la sécrétion thyroïdienne, ou, comme on dit maintenant, à une dysthyroïdie. Mœbius accusa [exagération de la sécrétion glandulaire, l'hyperthyroïdie; Moussu, l'insuf fUance thyroïdienne. Selon Launois et Esmein, l'hyperthyroïdie existerait

Goitre exophtalmique. -Vî

au début de l;i maladie : vers la fin, les accidents seraient «lu-, au contraire, ;'i l'insuffisance thyroïdienne; en fait, cliniquement, <»n connaît plusieurs cas où des phénomènes myxœdématcux se -<>ni montrés associés <»u consécutifs ;ni syndrome basedowien.

Ces théories smii défendables; la première cependant esl la plus accréditée. Mais on ne peul rejeter délibérément les hypothèses qui rattachent la maladie de Basedow à une affection <lu grand sympathique ou à une altération des centres bulbaires.

L'anatomie pathologique n a fourni, il esl vrai, que des renseignements insuffisants. En effet, l'examen <lu corps thyroïde a montré toutes les variétés possibles de lésions, depuis la simple congestion jusqu'aux processus les plus destructifs, accompagnés ou non de productions kystiques. Brissaud H Létienne ont signalé une modification portant à la fois sur le tissu sécréteur de la thyroïde el sur son lissu <le soutien [cirrhose hypertrophique thyroïdienne).

La reviviscence du thymus, l'hypertrophie de la piluitaire, constatées dans quelques cas, sont loin d'être constantes; el pareillement les lésions du sympathique ou de ses ganglions, les petites hémorragies du bulbe el de la moelle.

On reste donc dans l'incertitude sur la cause première de la maladie d<* Basedow. Un seul fait paraîl bien acquis: celle affection esl inséparable d'un trouble de la fonction thyroïdienne. Et il esl possible que l'altération de la thyroïde soit la conséquence d'une infection.

Des faits dignes de remarque tendent à prouver qu'il existe entre la maladie de Basedow et le rhumatisme aigu des relations assez proches. H. Vincent a signalé chez les rhumatisants aigus la fréquence dune tuméfaction de la thyroïde accompagnée de douleur à la pression (signe thyroïdien); d'ailleurs les affections rhumatismales sont fréquemment incriminées comme causes de la maladie de Basedow; le traitement salicyléesl souvent efficace dans celle-ci, comme le traitement thyroïdien se montre assez fréquemment favorable dans celles-là (Sergent).

lu'origine tuberculeuse du goitre exophtalmique est aussi défendue par certains auteurs (Poncet, J. Dumas).

Malgré Ions ces arguments en faveur de l'origine infectieuse de la maladie de Basedow, les partisans de la théorie nervo-vaso-motrice conservent leurs positions, invoquant, non sans raison, les expériences physiologiques sur le sympathique, dont l'excitation est capable de déterminer la plupart des phénomènes basedowiens : exophtalmie, tachycardie, congestion thyroïdienne.

Enfin, les éclectiques admettent «pie le syndrome de Basedow relève. suivant les cas, de causes diverses: lésions thyroïdiennes, lésions du sympathique, lésions <N>s centres bulbaires. Certains même supposent qu'il sai^il d'un syndrome pi uri glandulaire.

La diversité de ces conceptions pathogéniques, comme la variabilité des phénomènes observés dans le goitre exophtalmique, comme aussi liiiconslance des procédés thérapeutiques, médicaux ou chirurgicaux, préconisés contre la maladie de Basedow, commandent la circonspection. On doit

55 Goitre exophtalmique.

admettre, à l'heure actuelle, malgré les importantes éludes du Congrès de médecine de Paris (1007) (Ballet, Sainton, Delhomme) et du Congrès de chirurgie (Paris, 1910), que, si cette affection est très bien connue cliniquement, sa nature et sa pathogénie demeurenl encore hypothétiques.

Traitement. — Traitement sérothérapique. — En présence dune affection qu'on avait tout lieu de croire liée à l'hyperfonction d'une glande à sécrétion interne, on a cherché à utiliser une sérothérapie appropriée. C'est à Gilbert Ballet el Enriquez que l'on doit les premiers essais, en France, de la sérothérapie basedowienne. Cette méthode a été utilisée également en Suisse et en Allemagne où le sérum de Ballel et Enriquez, à peine modifié, est connu sous le nom de sérum de Mœbius. Le traitement en question a eu pour point de départ celte hypothèse de Gauthier (de Charolles), que le fonctionnement exagéré du corps thyroïde détermine les principaux symptômes basedowiens : ceux-ci résulteraient d'une intoxication de l'organisme par un excès des produits thyroïdiens déversés dans le sang-. La maladie de Basedow serait l'inverse du myxœdème, celui-ci étant lié à un défaut de sécrétion de la même glande. Le sang du basedoxvien et celui du myxœdémateux présenteraient des qualités réciproquement complémentaires, en sorte que si Ton pouvait gémellcr deux sujets, l'un basedowien, c'est-à-dire hyperthyroïdé, l'autre myxœdémateux. c'est-à-dire hypothyroïdé, l'équilibre normal se rétablirai! dans la constitution dans leurs humeurs, dans le fonctionnement de leurs organes.

On a donc éthyroïdé des animaux et injecté leur sérum à des basedowiens. Le goitre, le tremblement, la tachycardie ont paru favorablement influencés, l'exophtalmie demeurant plus rebelle.

Otto Lanz a préconisé le lait de chèvres élhyroïdées ; mais l'emploi du lait esl, en général, peu pratique : les conserves s'altèrent el prennent une saveur désagréable. L'emploi du sang d'animaux éthyroïdésa prévalu.

Le sérum de Mœbius n'est autre chose que du sérum de mouton éthyroïdé additionné d'acide phénique. L'injection sous-cutanée n'est pas nécessaire; l'ingestion buccale en offre les avantages sans causer aucun ennui.

Au sérum phénique de Mœbius, llallion a jugé préférable le sang total additionné de glycérine, produit désigné sous le nom â'hémato-éthyroïdine. Rien ne prouve en effet que le sérum soit, dans le sang, la seule partie efficace, ni même In plus efficace. [1 se pourrait que la substance spécifique, unique ou multiple, fût surtout dans les éléments figurés du sang et que le sérum n'en contînt qu'une partie relativement moindre. D'un autre côté, la glycérine est un excellent conservateur des propriétés biologiques délicates appartenant aux humeurs ainsi qu'aux lissus. Le sang du mouton ou du cheval esl meilleur que celui du chien, lui tous cas, il convient de n'emprunter le sang qu'à des animaux ayant subi la Ihyroïdectomie depuis plus d'un mois.

A quelles doses faut-il employer le produit? — On peut obtenir <les résultats avec *\c< doses assez faibles : une à deux cuillerées à café d'hémalo-élhyroïdine par jour, à prendre diluée dans un peu d'eau, avant les repas.

Ou bien : Mois cuillerées à café car joui- pendant mie semaine. Irois cuil-

Goitre exophtalmique. >'•

lerées à entremets pendant In semaine suivante; Lrois cuillerées ;i soupe pendanl la troisième semaine (Euriquez).

Dans bien des cas, les Lroubles basedowiens, cl même I"-- complications qui s \ ajoutent, sont amendés d'une façon manifeste. Breton a rapporté l'observation d'une pleurésie hémorragique, survenue chez une basedowienne, cl qui a été manifeslemenl enrayée, en même temps que les signes du goitre exophtalmique s'alténuèreni sous rinfluence •!<• ] liématoéthyroïdine donnée à raison de quatre cuillerées par jour. Toutefois, le succès ne paraît pas toujours assuré. Le goitre basedowifié sérail moins sensible au traitement sérothérapique que la maladie de Basedow typique. Par contre, d'après Pierre Marie, le traitement thyroïdien proprement dit réussirait dans les goitres basedowifiés el n'aurait que peu d'influence sur les cas de véritable maladie de Basedow.

A l'opothérapie thyroïdienne ou a songé Logiquement à associer \'<>j/<>i/i>'>rapie hypophysaire ; ou sait eu effet que les extraits d'hypophyse exercent une action vaso-constrictive générale, portant spécialement sur le corps thyroïde (Hallion).

Les extraits de thymus, d'ovaire, de rate, de glandes surrénales, de parathyroïdes, oui été également employés avec des résultats très inconstants.

Une autre méthode biothérapique a élé appliquée à la maladie de Basedow. Elle est dictée par le principe suivant : restreindre la suractivité fonctionnelle de la thyroïde en détruisant ses produits de sécrétion. Or, on sait que, si l'on injecte à un animal les produits de broiement du corps thyroïde, on détermine dans le sérum de cet animal l'apparition de substances capables d'exercer une action destructive, élective, sur la glande thyroïde elle-même. Le sérum devient, comme on dit. thyro-toxique (Rogers el Bcebe). Dès lors, si on l'injecte à un basedowien, il doit avoir pour effet d'atténuer 1 activité exagérée des cellules thyroïdiennes.

Les résultats obtenus par cette méthode de traitement ne diffèrent guère de ceux qu'avait donnés l'hémato-éthyroïdine. D'une façon générale, l'un el l'autre de ces procédés comptent à leur actif des améliorations, partielles ou générales, quelques guérisons: d'autres cas ne paraissent pas avoir été influencés, ni en bien ni eirmal.

En lin de compte, les médications opothérapiques ou sérolhérapiques appliquées au goitre exophtalmique n'ont pas une efficacité constante: employées avec circonspection, elles ne paraissent pas présenter de danger; mais un dosage prudent et une surveillance attentive sont indispensables; enfin toutes les formes de maladie de Basedow ne paraissent pas justiciables de ce mode de traitement.

Traitement médicamenteux. — Avant l'emploi des méthodes opothérapiques, le traitement symptomatique a été longtemps le seul usité. Les ioniques (fer. arsenic), les médicaments cardiaques (digitale, strophantus), les stimulants (strychnine), les sédatifs (opium, bromure, anlipyrine) oui donné parfois de bons résultais. L'atropine peut tarir les sueurs profuses.

La quinine, en raison de son action vaso-cohstrictive portant surtout sur les vaisseaux de la tête el du cou, a été judicieusement employée. Lance-

57 Goitre exophtalmique.

reaux cl Polcsco conseillent d'administrer I gramme à l gr. 50 de sulfate neutre de quinine pendant io à 20 jours par mois, le soir, en ~> prises.

Les relations maintes fois signalées du goitre exophtalmique avee le rhumatisme ont fait utiliser le salicylate de soude (Ballet).

Aucun de ces médicaments ne jouit d'une efficacité absolue; niais les deux derniers doivent être essayés.

Traitement général. — Il en est tout autrement de l'action indubitablement bienfaisante des moyens sédatifs, en particulier de X alitement. 11 faut mettre les basedowiens au lit, au lit absolu, pendant des semaines, surtout au moment de leurs paroxysmes; on ne leur permettra de se lever que peu à peu, pendant quelques heures, en réduisant très lentement la durée du séjour au lit. Dès que l'agitation menace de reparaître, faire reprendre le lit. La cure de repos est le plus sur calmant de l'agitation physique et psychique et c'est un préservatif contre la cachexie basedowienne (Brissaud). Le régime alimentaire sera surveillé. Éviter les excitants, conseiller le lait. Suralimentation liés modérée.

L'hydrothérapie doit être maniée avec une grande prudence1. Jamais de douches froides: mais des tubs tièdes ou des douches très courtes à la température du corps.

L'électricité a donné parfois des résultats intéressants. Eichhorst a utilisé la galvanisation, Vigouroux la faradisalion. On tend actuellement à les associer [V. plus loin Goitre exophtalmique (Traitement électrique)].

La radiothérapie a été fréquemment appliquée au goitre exophtalmique dans ces dernières aimées. D'après les travaux de Holland et de Schwarz, les rayons X exerceraient une action favorable sur l'état général et les troubles nerveux; mais sur la tachycardie, le goitre et l'exophlalmie, les effets obtenus sont inconstants. Ici encore, il faut procéder avec beaucoup de prudence, afin d'éviter une série d'inconvénients ou même d'accidents imputables mix rayons X: la radiodermite d'abord, le développement possible d'adhérences péri thyroïdiennes, et enfin la possibilité de provoquer brusquement, tantôt une insuffisance thyroïdienne, tantôt au contraire <les accidenls aigus d'hyperthyroïdisme.

Traitement chirurgical. — La chirurgie a le louable désir de triompher du goitre exophtalmique. Sans parler des injections de teinture d'iode ou d'iodoforme dans le goitre qui ont expose'' à bien des mécomptes, entre autres la mort subite, on a eu recours à la Ihyroïdectomie partielle, à l'exothyropexie, à la ligature des artères thyroïdiennes. Toutes ces interventions comptent à leur actif des succès et des insuccès. Quant aux opérations sur le sympathique cervical, section, résection partielle ou complète, unilatérale ou bilatérale, elles ont été suivies quelquefois, comme les interventions thyroïdiennes, d'améliorations transitoires, mais non pas de véritables guérisons; et, sans parler des difficultés ni des dangers opératoires, il n 'est pas démontré qu'elles n'aient pas aggravé l;i situation de certains basedow iens.

En présence de ces résultats, il semblerait sage de déconseiller les inlcr-

Goitre exophtalmique. 58

ventions chirurgicales. alors mOmc que les malades, exaspérés |>;h- leurs souffrances, se déclarenl prêts à toul affronter. I ne l < * 1 1 * - abstention sérail aussi coupable que de conseiller d'opérer dans tous les cas.

Le traitement chirurgical du goitre exophtalmique \ i < * 1 1 1 d'être l'objet d'imporlants rapports el de notables communications au Congrès de I Association française de < Chirurgie octobre 1910). Des conclusions formulées |>;n les rapporteurs X. Delore el Lenormanl on peu! dégager les conseils pratiques suivants | Lenormanl ) :

Dune façon générale, l'intervention sanglante esl plus en faveur à l'étranger qu'en France; mais, si les résultats obtenus par les chirurgiens étrangers semblenl plus satisfaisants, c'esl que ceux-ci sonl intervenus dans des • as où l'affection étail moins grave el moins avancée.

Il serait téméraire de soutenirque ces opérations sonl absolument inoffensives; môme dans les formes légères, on n'est pasà l'abri de loul danger. D'autre pari, il n'est pas douteux que le goitre exophtalmique peu! guérir spontanément, sans aucun traitement médical ou chirurgical. On ne saurai! donc conseiller d'opérer systématiquement Ions les cas.

L'intervention esl permise, lorsque, après avoir essayé différents traitements médicaux, aucune amélioration n'est survenue; mais, pour opérer, il ne faut pas attendre l'apparition de graves (roubles cardiaques ou nerveux, el moins encore la cachexie basedowienne.

Lorsqu'il s'agit de goitre bascdowifîé, c'est-à-dire quand le syndrome de Basedow parai! manifestement secondaire à une tumeur thyroïdienne, l'opération, presque toujours inoffensive et efficace, doit cire conseillée.

Dans le goitre exophtalmique primitif, vrai, lorsque les accidents débulenl brusquement et s'aggravent rapidement, l'opération devrait être précoce. Dans les formes moyennes, chroniques, il ne faut l'entreprendre qu'après un examen prolongé du malade et après l'échec <\c> moyens thérapeutiques médicaux.

L'existence de troubles mentaux graves est une indication d'opérer san> retard, l'intervention ayant pour effet, dans la majorité des cas. d'atténuer et souvent même de faire disparaître les désordres psychopathiques.

Lorsque l'exophtalmie prend des proportions insolites et que l'œil esl menacé de complications sérieuses, on opérera encore.

Enfin, d'après Kocher, si l'examen du sang révèle une forte lymphocytosej il faut opérer aussi.

On devra tenir compte de l'état social du sujet : l'opération sera surtout conseillée à ceux qui ont un pressant besoin de reprendre rapidement toute leur activité de travail.

La cachexie basedowienne. les complications viscérales, cardiaques, hépatiques, rénales, etc., les phénomènes de grande loxémie thyroïdienne enfin, doivent mettre le chirurgien en garde contre une intervention qui non seulement sérail inopportune, mais qui pourrait être dangereuse.

Dans tous les cas où l'on aura à intervenir, une période de préparation à l'intervention est indispensable. Le repos au lit. les médications calmantes favoriseront les chances de succès. Enfin, l'intervention devra être proportionnée à la résistance du malade.

59 Goitre exophtalmique (Symptômes oculaires).

On évitera les ablations massives. La Lhyroïdeetomie totale, d'emblée, ;i donné une mortalité formidable. On procédera au contraire par étapes : ligature d'une des artères thyroïdiennes supérieures, puis de l'autre : ensuite, résection dune portion de la thyroïde, un peu plus tard d'une autre poil ion, s'il y a lieu.

En s'inspirant de ces conseils, et si l'on se décide à recourir au chirurgien avant que le malade soit trop gravement atteint, les dangers opératoires seront moindres el les résultats meilleurs [V. Thyroïdienne (Chirurgie)].

HENRY MEIGE et h\ FEINDEL.

GOITRE EXOPHTALMIQUE ET GROSSESSE. — De ce que l'on sait de l'action

de la grossesse sur le goitre (V. Goitre et grossesse) il semblerait résulter que l'apparition d'une grossesse au cours d'une maladie de Basedow est nécessairement une cause d'aggravation. Il n'en est rien dans beaucoup de cas, ainsi que cela résulte des observai ions de Charcot, Trousseau el Tarnier, dans lesquelles les malades ont bénéficié d'une amélioration considérable, persistant parfois après la grossesse. Cependant la maladie peul quelquefois s'aggraver sous l'influence de la grossesse.

La maladie de Basedow ne semble pas avoir d'action sur la marche de la grossesse et de l'accouchement, ni sur le produit de conception. Elle ne présente donc pas pour l'accoucheur d'indications thérapeutiques particulières. G. LE PAO h.

GOITRE EXOPHTALMIQUE (SYMPTÔMES OCULAIRES). — L élude du goitre exophtalmique relève surtout de la pathologie interne, mais il y a lieu de consacrer un chapitre spécial aux symptômes oculaires en raison de leur grande importance.

L Exophtalmie esl un des symptômes principaux de la maladie de Basedow, d'où l'appellation de goitre exophtalmique; ce qui ne signifie pas que 1 exophtalmie est constante; elle peut faire défaut ou n'apparaître que tardivement. Bien que n'étant pas habituellement le premier en date," ce symptôme esl souvent le premier remarqué en raison de la physionomie loule particulière qu'il donne. Presque toujours double d'emblée, il se peut qu'il soit d'abord unilatéral et dans certains cas exceptionnels l'uni latéralité a persisté pendant toule la durée de l'affection. Dans de pareils cas d'unilatéralité persistante, on devra s'assurer par une étude sémiologique attentive de l'exophtalmie qu'il ne s'agit pas d'une lésion orbitaire ou des sinus. Exceptionnellement encore, l'exophtalmie esl l'unique symptôme el reste tel, ou bien se complique plus ou moins tardivement • les autres signes (palpitations, goitre, tremblement). Les degrés d'ex ophtalmie sonl variables, parfois légers, à peine sensibles, assez peu marqués pour permettre un diagnostic ferme; chez certains malades, l'exophtalmie esl tellement prononcée qu'elle devient un sujet d'inquiétude

pour loul le monde et oblige souvenl le malade à cesser ses occupations.

L'exophtalmie est directe, la mobilité oculaire intacte ou légèrement diminuée même dans les cas les plus prononcés. Souvenl même l'exophtalmie n'csl pas réelle, mais il y m apparence d'exorbitisme parce que la paupière

Goitre exophtalmique (Symptômes oculaires).

supérieure rétractée donne à la fente palpébrale une largeur inaccoutumée.

Que l'œil soil propulsé <>u qu'il 3 ail surtoul rétraction <!<■ la paupière el défaul <l<' clignement, il se constitue un lagophtalmos dangereux pour la cornée.

Pour expliquer les lésions cornéennes on ;i invoqué <!<•- troubles in»phiques d'origine neuro paralytique <>u I action des germes d<- l'air ou des culs-de-sac conjonctivaux donnant lieu n une infection < j u<- favorise la desquamation épithéliale d'une cornée exposée à l'air. Quoi qu'il «m soil de ces explications pathogéniques on ne doil pas oublier la possibilité des graves complications cornéennes capables d'amener la cécité, ;m^>i devrat-on veiller à la propreté minutieuse «In globe <lc l'œil et au besoin pratiquer la blépharorraphie.

La pathogénie de relie exophtalmie esl obscure et, »i l'on a parlé facilement d'hyperthyroïdation, il suffit de rappeler que la Ihyroïdectomie expérimentale chez des lapins détermine l'exophtalmie. Il est vraisemblable que l'exophtalmie est due à la lois à des troubles de l'innervation (excitation des fibres du muscle de Millier, des muscles de la capsule de Tenon) et à des (roubles vasculaires de l'orbite.

Les troubles d'innervation des paupières se manifestent par deux signes de grande importance, le signe de de Graefe et le signe de Stellwag.

Signe de de Graefe. — Il esl l'expression d'un défaul de synergie dans les mouvements du globe et de la paupière supérieure: autrement dit, il y a absence de parallélisme entre rabaissement du globe de l'œil dans le regard en bas el rabaissement du bord libre de la paupière supérieure. A létal normal dans le regard en haut comme dans le regard en bas, la paupière supérieure suit les mouvements du globe de l'œil; il y a synergie d'action, les mouvements de l'œil et de la paupière sont des mouvements d'ensemble; l'harmonie dans ces mouvements vient-elle à diminuer ou disparaître, on a le signe de de Gracie. Lorsque le malade suit un objet, le doigt par exemple, qu'on dirige devant lui de haut en bas cl inversement, on remarque une discordance dans les mouvements palpébral et oculaire; la paupière suit mal le globe, ou elle retarde sa marche, ou elle la précipite ou elle la suspend et celte discordance se traduit par une bande blanche de sclérotique qui apparaît soudainement. Le signe «le de (iraefe ne dépend pas, au moins uniquement, de l'exophtalmie, car il peut exister sans celleci ci. d'autre part, il n'accompagne pas l'exophtalmie d'autre origine. De plus, ce signe n'est pas constant et cette inconstance peut se remarquer «•liez le même malade. Féré l'a observé dans l'épilepsie, mais il reste le symptôme caractéristique de la maladie de Basedow; il est d'autant plus important qu'il existe dès le début de l'affection, et même avant l'apparition de l'exophtalmie. On l'attribue à un trouble d'innervation du grand sympathique qui anime le releveur à libres lisses des paupières.

Signe de Carion. de Stellwag. — 11 consiste dans l'élargissement de l'ouverture palpébrale quand l'œil est ouverl cl son occlusion incomplète lorsque le sujet croit avoir complètement fermé les yeux. Les yeux paraissent largement ouverts, d'où l'expression d'étonnement, de frayeur; il y a rétraction de la paupière supérieure vraisemblablement par spasme du muscle de

61 Goitre exophtalmique (Symptômes oculaires).

Millier. Dans le regard en bas. la paupière ne reste pas contracturée comme dans la contracture des paupières.

Signe de Rosenbach. — C'esl l'absence ou la rareté du clignement palpébral qui contribue à donner au regard sa fixilé particulière.

Signe de Mœbius. — Le malade peut avoir de la difficulté pour faire converger les yeux. Ce signe existe dans les degrés élevés d'exophtalmie. On évitera de confondre cette asthénopie de convergence avec les symptômes superposés d'une ophtalmoplégie.

Toute la musculature externe peut être intéressée : on a observé de véritables ophtalmoplégies et des paralysies isolées entraînant de la diplopie.

L'état des pupilles est variable : on a noté l'inégalité pupillaire fixe ou à bascule, de la dilatation ou du rétrécissement symétrique, de la dilatation puis du rétrécissement.

On a noté également dans quelques cas des humble* de la circulation artérielle (pouls artériel).

Le larmoiement ou la sécheresse observés dans quelques cas sont considérés comme la conséquence de l'hypersécrétion ou de i'hyposécrétion de la glande lacrymale.

Les paupières peuvent être gonflées, le gonflement est diffus et parait dû à une vasodilatation du réseau veineux antérieur de l'orbite.

On a signalé la dépigmentation rapide des cils (poliose ciliaire) et des troubles de la pigmentation cutanée à la localisation pêriorbitaire (signe de Teillais-Jellineck). Par ce signe on entend une pigmentation brunâtre, diffuse, des paupières, généralisée à toute leur étendue, accentuée au niveau de la paupière supérieure. Limitée en haut par les sourcils, la pigmentation se termine en bas vers le bord de l'orbite; elle a une disposition régulière ; elle est de plus strictement limitée. Ce signe est le plus souvent précoce. La pigmentation peut s'atténuer au cours de révolution de l'affection. La pigmentation peut n'être pas limitée aux paupières et s'étendre à toute la surface du corps sous forme de plaques brunâtres, rappelant ainsi la maladie d'Addison avec laquelle quelques auteurs admettent une coïncidence. On ;» admis un rapport entre ces troubles pigmentaires et les anomalies delà glande thyroïde: ces troubles seraient la traduction d'une réaction surréno-sympalhique se produisant à la suite du trouble profond de In fonction th\ roïdienne.

Pronostic — La kératite par lagophtalmos est mie grave complication. On devra surveiller les yeux cl intervenir à la première alerte.

Diagnostic. — En général facile. Dans le cas d'exophtalmie unilatérale, le diagnostic peut présenter de grandes difficultés avec une tumeur de l'orbite. L'évolution de la tumeur orbitaire s'accompagne souvent de dou leur, «le chémosis; la vision baisse, f'.es symptômes n'existent pas dans le goitre. On recherchera les signes de «le Graefe, «le Stellwag, «le Rosenbach, de Mœbius Et d'ailleurs, m l'exophtalmie es! parfois unilatérale, c'esl exceptionnel

Traitement - Tant que la cornée esl indemne, il esl inutile d'intervenir; «'l si l'occlusion <l<^ yeux <*st difficile on appliquera un bandeau

Gomme adragante. 62

occlusif pendant le sommeil. Si la moindre lésion cornéenne apparat! on fera ;m-;<il<M une tarsorrhaphie (V. Paupières^

/'/.< Il i.x.

GOITRE EXOPHTALMIQUE TRAITEMENT ÉLECTRIQUE. Le Lraitemcnl

électrique du goitre exophtalmique doit comprendre:

lu La galvanisation du cou :

2° La faradisation de I ovbiculaire des paupières, du ganglion cervical du sympathique, de la région précordiale.

I" Galvanisation du cou. Une plaque souple recouvranl Loule la région anléro-latérale <lu cou et s'\ adaptanl aussi rigoureusement que possible <*si reliée au pôle négatif de la | > i 1 < - médicale. Une plaque de "20(1 cm* est placée sur la nuque el le dos ei reliée au pôle positif. L'intensité est augmentée progressivemenl el portée à 20 ou 10 milliampères pcndanl \o minutes, elle esl ensuite diminuée progressivement.

A l'application du couranl galvanique il faut ajouter :

2° Faradisation locale. — Laissant en place la plaque de la uuque, on la relie à un appareil faradique (bobine à lil moyeu) dont l'autre pôle, en forme de tampon olivaire, esl appliqué sur le point moteur de l'orbiculaire •«les paupières : on règle les intermittences et l'intensité de façon à produire une contraction tétanisante nette, une minute sur chaque orbiculaire.

Avec la même électrode, on faradise le ganglion cervical du sympathique : pour cela on place l'électrode à l'angle de la mâchoire inférieure, entre l'os hyoïde el le bord antérieur du sternes-mastoïdien et on l'enfonce en faisant incliner la tête du côté qu'on électrise jusqu'à ce qu'on perçoive, par l'intermédiaire du manche, les battements de la carotide. Une minute de ■chaque côté avec une intensité suffisante pour produire une bonne contraction du peaucier. Enfin on faradise la région précordiale en appliquant à la place où bal la pointe du cœur un tampon rond de 20 c. c, pendant 7) minutes, avec une intensité suffisante pour produire une contraction nette du grand pectoral.

Chaque séance doit comprendre toutes ces applications, elle sera faite Ions les jours pendant deux ou Irois mois suivanl la gravité des cas.

Sous l'influence du traitement, le goitre diminue rapidement de volume el l'état général s'améliore en même temps. Le tremblement cède ensuite en même temps que la tachycardie. Le symptôme le plus rebelle esl l'exophtalmie et surtout l'œdème des paupières qui raccompagne souvent. Il faut convenir néanmoins que l'électricité constitue le traitement de choix du goitre exophtalmique. Presque tous les malades sont améliorés par un traitement bien réglé, un grand nombre guérissent, ce qui esl à considérer en présence du peu de succès des traitements médicaux el (\v> dangers des traitements chirurgicaux. f. ALLARD.

GOMME ADRAGANTE. - Mucilage durci provenant d'incisions pratiquées sur les tiges de VAstragalus gummifer (Légumineuses-Papilionacées). La gomme adragante. dépourvue d'odeur et de saveur, se présente en morceaux vermiculés <»u en rubans. Elle entre, à litre d'adhésif, dans la compo-

Goudron végétal.

m lion des tablettes médicamenteuses cl constitue avec l'eau, à des titres variant de .jO centigr. à quelques grammes pour 100 gr.,des mucilages permanents capables de retenir en émulsion des huiles. des poudres, des sul>slances diverses. /■;. F.

GOMME ARABIQUE. — Elle est fournie par V Acacia arabica^ V Acacia Sénégal el d'autres espèces de Légumineuses-Mimosées ; le produit d'exsudation des

liges et des brandies de ces arbres se présente en larmes et en petits morceaux globuleux blonds ou rougeâtres. L'odeur en esl à peu près nulle, la saveur faible cl mucilagineuse.

C'est un adoucissant, véhicule usuel de nombreux médicaments (potions, pâtes). Le mucilage de gomme arabique joue aussi en thérapeutique dermatologique le rôle de vernis protecteur.

Potion gommeuse, Julep gommeuœ (Codex).

Poudre de gomme . . 10 grammes.

Sirop simple "0 —

Eau distillée de fleur

d'oranger 10 —

Eau distillée 100 —

Sirop de gomme (Codex).

Gomme blanche Livre. 100 grammes.

Sucre blanc '>60 " —

Eau distillée r>}0 —

l'nlc de gomme dite pâte de guimauve

(Codex).

Gomme du Sénégal . 1000 grammes.

Sucrr blanc ..... 1000

Eau distillée 1000 —

Eau de fleur d'oranger 100 —

Blancs d'œufs Y Yi

Poudre diurétique adoucissant Poudre des voi/ageurs.

Poudre d'azotate de p

tnssium

Poudre de gomme . .

— de guimauve.

— de réglisse. .

Il»

k20 de sucre de lait. 00

ranimes.

Mêlez.

On délivre cette poudre en paquets de 10 gr. Pour l'employer on en délaie, au moment du besoin, un paquet dans un litre d'eau et on agite pour prendre en même temps la poudre mélangée à l'eau.

GOMME-GUTTE. — Gomme-résine produite par le Gavcinia Hanbui siacées). C'esl un drastique violent (à séparer) qui s'emploie à la 10 à 50 centigr., ordinairement associé à des agents analogue* sraminonéo, jalap) lorsqu'il esl nécessaire d'obtenir des évacuations abondantes (hydropisies) ou une dérivation énergique (apoplexie).

Hlules.

yi (Clu-

dose de

(aloès,

séreuses

Pilules d' aloès et de ;/om>ne-gulte.

Pilules écossaises. l'Unies dZAnderson

(Codex).

Vloèa pulvérisé I gramme

< lonune-gulte pulvérisée. I —

Essence d'anis o gr. 10

Miel blanc O. s.

Pour 10 pilules.

GOMMES. — Y. Syphilis.

Gomme-gutte .

Résine de jalap

— de scammi

Aloès

Saxon médicinal. . . . O.

Pour I pilule: de I à 5. le malin

entier

i jeun . / .

GONOCOCCIE.