Impétigo conlag iosa

(D'après T. Fox.)

Impétigo.

Description. La lésion primitive de l'impétigo débute par une Lâche érythémateuse de 3 à \ millimètres, ;'i peine saillante. En quelques heures, son épiderme se soulève en une phlyctène plate, molle, demi-gonflée par un liquide séreux. Contrairement aux pustules péripilaires staphylococciques, celle phlyctène esl essentiellement fragile; c'est ce qu'explique sa structure anatomigue ■ l'exsudation séreuse ne soulève que la couche cornée, qu'elle

Impétigo. Musée de l'hôpital Saint-Louis, n' li2i Ouinquaud).

décolle du stratum granulosum à peine entamé, au-dessous, l'épiderme et le derme sont simplement œdématiés.

Aussi n'est-ce que dans les régions à épiderme épais que les phlyctène s restent entières. Leur liquide ne tarde pas alors à devenir louche, par infection secondaire staphylococcique. D'ordinaire, elles sont vite ouvertes par le grattage, et leur contenu se concrète en gouttes ambrées qui, finalement, constituent une croûte nummulaire d'un jaune de miel, à bords relevés, à cassure cristalline. Cette croûte (fîg. 245) est plus persistante que la phlyctène. Par ses fissures, continue à sourdre du sérum qui se concrète de même et lui donne un aspect rocheux. Fréquemment la lésion s'accroît excentriquement, la croûte s'ourlant dîme phlyctène louche qui se dessèche de même; d'où la formation de stries concentriques ostréacées. Si l'on décolle une croûte récente, on met à jour une érosion abondamment suintante,

Impétigo.

Fig. 244. — Impétigo vulgaire chez l'enfanUDarier, Précis de Dermat.).

recouverte dès le 2e jour d'une couenne fibrineuse grisâtre, mince, sous laquelle transparaît l'épidémie lilas pâle.

Au stade de réparation, la couenne se détache avec la croûte; sous elle, s'est reformé un épidémie rose, vernissé, gardant l'empreinte circulaire de la croûte. La lésion guérit sans cicatrice, en moins de 15 jours.

Localisation et marche. Complications. — L'impétigo procède par poussées de 5 à 50 lésions, évoluant successivement en 3, 4 semaines et plus. Son siège par excellence est la face : front, joues, oreilles, sont couverts de croûtes mélicériques d'âge différent, minces, sigïllaires ou rocheuses; des croûtes semblables se voient çà et là dans les cheveux. On n'arrive guère à temps pourvoir les phlyctènes, trop éphémères; tout au plus trouve-t-on exceptionnellement une petite vessie molle, distendue seulement à sa partie déclive; c'est là, quand le liquide se trouble, que le pus se rassemble en un croissant jaune opaque, comme sous une cornée atteinte d'hypepyon. Cette infection secondaire est précoce. Entre les éléments impétigineux vrais, il est rare qu'on ne constate pas la pustulette staphylococcique, si bien qu'on l'a souvent prise à tort pour le début de l'impétigo. De môme origine sont la blépharite ciliaire et les orgelets si fréquents. En revanche, la kératite phlycténulaire est un véritable impétigo cornéen. Le nez laisse couler sur la lèvre un liquide séreux qui, la nuit, se concrète en croules jaunâtres {impétigo narinaire) : il en résulte à la longue des lymphangites et l'état éléphantiasique bien connu. Sevestre et Gaston oui décrit une stomatite impétigineuse (plaques diphtéroïdes des lèvres, des joues, etc., mais non de la gorge) qui peut occasionner de fâcheuses erreurs de diagnostic. Si elle est rare, il n'en est pas de même de l'impétigo des commissures labiales : eelles-ei présentent des lésions érosives en patte d'oie (perlèche). Derrière les oreilles existe une épidermite plus ou moins suintante et croûteuse, avec une tissure verticale au fond du pli (intertrigo rétro-auriculaire). Toutes ces lésions son! persistantes; elles sont le point de départ des récidives si fréquentes. Chez les enfants mal soignés, les croûtes peuvent se succéder pendant des mois, avec des poussées aiguës

passagères.

L'impétigo des extrémités accompagne d'ordinaire celui de la lace. Sous leur épiderme plus épais, les phlyctènes persistent davantage, leur suppuration est plus tardive. A la lace palmaire des mains et des pieds, ce sont des ampoules dures, tendues, médiocrement douloureuses; à la face dorsale

de la main et des doigts, elles Sont plates et à demi vidées, en cocarde ; parfois leur épidémie s arra< lie. ( '.eilaines débutent sur le bord de l'ongle cl en font le tour {t<>//riiln/r) ; l'infection sous unguéale peut faire tomber l'ongle.

Impétigo. 7,„,

Sur le reste du corps, les lésions sonl rares, souvent abortives. Formes diverses. Dans certaines conditions de fatigue el de mauvais étal général, l'impétigo des jambes peu! prendre le caractère ulcéreux : il constitue alors Vecthyma (v. <•. m.) susceptible de se généraliser plus ou moins avec le même caractère.

Dans les plis cutanés, la dermite suintante qui constitue d'ordinaire Vin tertrigo (v. c. m.) a pour agenl le streptocoque, el présente les caractères • 1rs érosions impétigineuses non desséchées. Certaines épidermites eczématoïdes aiguës, débutanl de même dans les plis, mais à tendance extensive, certaines dormîtes chroniques intertrigîneuses, lichénifiées, apparaissent aussi à l'examen comme streptococciques (Sabouraud).

Il existe une forme érysipélatoïde de l'impétigo, établissant le passage entre cette dermatose et l'érysipèle bénin. En revanche, il existe des variétés atténuées. On peut y ranger la forme circinée, car les lésions y sont presque sèches et d'évolution brève. Plus intéressante est la dartre volante (pityriasis alba facitï), qui représente un impétigo streptococcique avorté (Sabouraud). On l'observe autour de la bouche, au front, au cou, isolée ou en concomitance avec l'impétigo typique : c'est une desquamation minime, sèche, furfureuse et mal délimitée.

Impétigos secondaires. L'impétiginisation. — L'impétigo fait partie des symptômes de diverses affections parasitaires, phtiriase (impétigo gra~ mdata), gale, teignes, etc. Il constitue en grande partie certaines d ermites artificielles (V. Eruptions artificielles), comme la « gale des épiciers ».

Mais il peut encore se superposer à une dermatose préexistante (brûlure eczéma, traumatisme de grattage, etc.), qui est dite alors impétigiaisée : l'affection se traduit par un suintement abondant, coagulable en croules ambrées sous lesquelles on peut retrouver la pellicule fibrineuse signalée plus haut.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'impétigo est le plus souvent facile. Nous n'avons pas à revenir sur les caractères qui différencient de la pustulette para-folliculaire (mpéligo de Bokhardt) l'impétigo vrai de T. Fox. On ne confondra pas ses phlyetènes avec celles que déterminent les brûlures ou les applications vésicantes, avec les éruptions de la varicelle ou de la variole, avec les dermatoses huileuses ou V éry thème polymorphe. LeS/>a ules syphilitiques de la face, même croûteuses, se reconnaissent aisément; les syphilides ulcéreuses simulent plutôt l'ecthyma (v. c. m.).

Ce sont surtout les teignes qui peuvent prêter à l'erreur. Dans les tondantes, et particulièrement dans la trichophytie à grosses spores, il n'esl pas toujours facile de trouver les poils malades sous les croûtes impétigineuses.

Dans le favus, les difficultés sont souvent grandes : a D'une façon générale, une croûte impétigoïde qui demeure sur / lace depuis cinq ou six moi* sur un cuir chevelu nest pasvn im/icligo, c'est un favus. » (Sabouraud.)

Sous les lésions impétigineuses, il ne faut pas manquer, le cas échéant, de retrouver la gale, la phtiriase le trauma professionnel qui les occasionnent. Elles masquent parfois un lupus ou une syphUide. Traitement. — Si un traitement général peut être utile, lorsque, sous

707 Impétigo herpétiforme.

un impétigo récidivant, se cache une autre dermatose, le traitement de l'impétigo lui-même est avant tout externe, aussi simple d'ailleurs qu'efficace.

1° Son premier acte consiste à nettoyer les lésions : enlever les croules, après les avoir au besoin ramollies sous des cataplasmes de fécule, de simples compresses humides ou des pulvérisations; ouvrir les phlyctènes, abraser leur enveloppe et en récliner les bords;

i2° Aussitôt après, on combat l'infection par des badigeonnages ou frictions antiseptiques. On peut utiliser le nitrate d'argent (1/20 à 1/15). L'antiseptique de choix est la solution de sulfates dite eau d'Alibour, dont la formule classique (que l'on peut simplifier) est :

Sulfate de cuivre 7 grammes.

Sulfate de zinc 2 —

Safran 30 centigr.

Eau bouillie, camphrée à saturation et filtrée 200 grammes.

On l'emploie au 1/3 pour l'impétigo du visage (c'est-à-dire avec G00 d'eau bouillie au lieu de 200), — plus dilué s'il le faut, — en frictions légères, souvent répétées : 20 fois par jour et plus dans les formes extensives, que l'on arrête ainsi.

La nuit, on met une pommade couvrante (pâte de zinc).

5° A la période terminale, sur les lésions torpides, fongueuses, on applique avec avantage des pommades mercurielles, résorcinées, et surtout cadiques faibles; dans certains cas même des badigeonnages au pinceau avec l'huile de cade pure.

Le traitement varie peu, suivant la région. Les doigts peuvent être baignés dans l'eau d'Alibour étendue. Dans la perlèche, il est bon de pratiquer l'antisepsie buccale (eau chloralée au 1/1000, eau oxygénée). Le coryza impétigineux est combattu, outre les moyens ordinaires, par des badigeonnages intra-narinaires au nitrate d'argent (1/20), à l'ichtyol (1/10), et l'application d'une pommade au tanin H au calomel (àâ 0,50 p. 50).

MPÉTIGO HERPÉTIFORME. Hébra a décrit sous ce nom une maladie qu'on observe presque exclusivement chez la femme enceinte, bien qu'on en ait observé quelques raies cas en dehors de la gestation el même chez l'homme. A part cette donnée, son étiologie est peu connue. Ils'agil probablement d'une sorte d'infection purulente tégumentaire (Hallopeau).

L'éruption se compose de pustules superficielles semées dru sur mu1 base érythémateuse; l<-> groupes s'étendenl excentriquement, formant des cercles à centre croûteux ou suintant, et fusionnent en grands placards, qui dans les plis macèrenl cl deviennent fétides, parfois bourgeonnants. La maladie débute dans la majorité des cas par le ventre cl la l'ace interne des cuisses: puis elle s'étend, procédant par poussées; elle peut se généraliser, ne respectant ni la l'ace, ni les extrémités el prédominant toujours dans les plis articulaires. Les muqueuses sont le siège d'ulcérations grisâtres, douloureuses.

Les phénomènes généraux sonl toujours extrêmement accusés : poussées

Impuissance. 708

fébriles, précédées de frissons, anorexie, soif, délire, enfin prostration el coma final. La durée <l<' I affection varie entre 15 jours el 6 mois. La moH esl la règle; les cas <|ui guérissent sont surtoul ceux qui onl duré un certain temps.

La première indication <lu traitement esl de désinfecter les téguments par des lolioii> antiseptiques (solutions étendues de créoline, eau oxygé née, etc. , des pansements (i «l'acide salicylique pour 400 de talc), des bains continus. A l'intérieur, on donnera «les toniques; on pourrai! essayer la levure de bière el les préparations similaires. Tommasoli avait employé les injections de liquide orchitique (Brown-Séquard).

L'utilité de l'accouchement prématuré esl discutée. w. si i

IMPUISSANCE. — L'impuissance est l'impossibilité de pratiquer Le coït. Il ne faut la confondre ni avec la frigidité ou anaphrodisie. qui esl l'absence <l<désir, ni avec la stérilité ou infécondité qui est pour le spermatozoïde el pour l'ovule l'impossibilité d'assurer la pérennité de l'espèce. L'impuissance intéressera plus souvent l'homme, la stérilité s'observera plutôt chez la femme; d'ailleurs ces différents étals peuvent coexister, mais ils peuvent èlre également indépendants, d'où la légitimité de telles distinctions.

Tout ce qui empêchera l'érection et l'éjaculation normales chez l'homme, l'intromission de la verge chez la femme sera facteur d'impuissance; on comprend donc que chez l'homme, actif, de tels facteurs soient beaucoup plus nombreux que chez la femme, passive.

Impuissance chez l'homme. — Elle peut dépendre de raisons locales, d'une lésion nerveuse, d'un état général.

Causes locales. — Les malformations de la verge sont une cause litfréquente d'impuissance; elles sont congénitales et doivent être distinguées des déformations pathologiques, post-opératoires ou accidentelles, par rupture des corps caverneux, gommes ou sclérose de ces organes. Souvent. dans ces cas, les désirs demeurent normaux, mais ne peuvent naturellement être satisfaits. Des tumeurs, les hernies, l'hydrocèle vaginale vulgaire amènent une impotence semblable. 11 est fréquent enfin de constater l'absence d'érection chez les anorchides. les castrats, mais seulement si l'atrophie ou l'absence du testicule est antérieure à toute puberté. L'impuissance des géants est bien connue (V. Infantilisme). L'impuissance est au contraire exceptionnelle après orchite double chez l'adulte, si ce n'esl après l'orchite ourlienne où. elle peut persister longtemps, sinon toujours.

Affections nerveuses organiques. — Nous décrirons en bloc les troubles présentés, sans ranger séparément les viciations de l'érection ou de l'éjaculation. Dans la paralysie générale, dans le tabès, l'hémiplégie, dans le> myélites, les contusions du cerveau ou de la moelle, l'impuissance est fréquente. Elle est précoce dans la paralysie générale, el peut être un indice précurseur de cette affection. Elle succède assez fréquemment à des crises d'excitation (V. Satyriasis). 11 en est de même dans le tabès : dans ce dernier cas, l'impuissance peut dépendre également de l'anesthésie des muqueuses génitales. Parfois, il existe une érection incomplète, mais l'éjaculation se fait mal. Dans ['hémiplégie, il est ordinaire de voir la fonction

709 Impuissance.

sexuelle se rétablir parallèlement à la récupération des autres fonctions organiques. Enfin, dans les paraplégies, l'impuissance va de pair avec la flaccidité des membres inférieurs; quand la spasticité s'établit, les érections reviennent, mais incomplètes, insuffisantes en général. Les névrites périphériques déterminent quelquefois l'impuissance; il en est ainsi dans la lèpre.

Syndromes mentaux. — Le neurasthénique est fréquemment impuissant, et cela par peur de l'être. Nous n'insisterons pas sur ces faits bien connus, soit que l'on soit impuissant en interprétant comme cause possible d'entrave à la fonction normale un frein trop court ou un prépuce étroit, soit que la peur du ridicule ou la défiance de soi-même suffisent à réaliser les craintes. Quoi qu'il en soit, l'érection est alors incomplète ou même absente, l'éjaculation prématurée, au cas où elle se produit. Beaucoup de névropathes voient d'ailleurs dans une spermatorrhée passive, dans un écoulement prostatique ou uréthral chroniques, une menace et même une cause suffisante d'impuissance.

Les réflexions de Yétnotif ou du déprimé sont peu effrayantes si elles demeurent épisodiques; leur répétition avec la constance corrélative des insuccès sexuels peut déterminer une hypocondrie véritable. De même, la timidité pure et simple est une cause fréquente d'impuissance, surtout chez les jeunes gens. L'abus du coït, spécialement encore chez l'adolescent, peut entraîner à sa suite une impuissance toujours passagère, mais parfois de longue durée.

Hystériques et ftusléro-traumatisés présentent souvent, outre l'impuissance proprement dite, une absence complète de décision; il faut tenir compte ici, comme dans le tabès, des anesthésies du tégument. Enfin, chez les épileptiques, il est possible de constater une impuissance totale en dehors des phénomènes paroxystiques.

Tous ceux qui présentent des perversions sexuelles sont plus ou moins impuissants, non seulement parce que les exhibitionnistes, fétichistes, invertis, érotomanes, n'ont pas de désir sexuel à l'égard de la femme, mais juissi parce que l'érection leur fait défaut dans les circonstances normales.

Maladies et causes générales. — Bien que l'on connaisse certaines exceptions, l'impuissance est habituelle au cours des affections fébriles. Il en est de même dans l'inanition, les intoxications chroniques, la cachexie syphilitique, le scorbut, les anémies diverses, le diabète, l'alcoolisme, ainsi que par l'abus des brotnures et môme des iodures.

Le genre d'existence, sédentaire ou de plein air, le surmenage intellectuel ou physique, L'alimentation, végétale ou carnée, ont également une 1res grosse influence sur la capacité sexuelle de l'homme. Le sédenlarisme, le végétarisme, les excès intellectuels sonl essentiellement déprimants. On ;» signalé autrefois encore l'impuissance par abus de la bicyclette.

Impuissance chez la femme. — Ce que nous avons dil concernant l'homme nous permettra d'être bref ici. Les malformations du vagin, accessoiremenl de l'utérus, peuvent être congénitales ou dépendre d'opérations, d'accidents, être liées à la présence de tumeurs. Le vaginisme (v.e. m.) est une cause plus spéciale d'impuissance; mais les anesthésies

Impulsion. 710

durs ,'i ['hystérie, aux affections de la moelle, aux psychopathies, ue peu vent être, comme dans I autre sexe, un bien grand obstacle à la fécondation. En d'autres termes, les diverses causes, organiques <>u psychiques, qui détermiiienl l'absence d'orgasme chez la femme, ne sauraient nous retenir ici.

Considérations médico-légales. — L'impuissance peul être invo quée comme raison de nullité de mariage. Elle peul intervenir dans des questions «le divorce, <le recherche <!<■ paternité, d'adultère. Son existence fera il évidemment tomber une inculpation d'attental aux mœurs. Enfin, elle peul être corollaire d'accidents ou de blessures; elle figure dans l'étude judiciaire de beaucoup de syndromes mentaux.

Traitement. On a proposé bien «les traitements de ['impuissance essentielle, le renom de la plupart fui éphémère. La kola, le phosphore, le musc, le safran, les cantharides sont peu efficaces ou dangereux. L'opothérapie testiculaire s'est montrée bien anodine. On pourrait essayer les injc<lions d'yohimbine à raison de I à 2 ce. d'une solution au centième; l'yohimbine peut également être administrée per os à raison de - ou a tablettes de 0 gr. ()()*> par jour, ou de r> fois X gouttes d'une solution au centième (X gouttes correspondant à o gr. 005); l'yohimbine détermine parfois des exanthèmes. L'ibogaïne ne semble pas absolumenl inutile. L'hydrothérapie peut donner de remarquables résultats (douches excitantes ou sédatives selon les cas).

En de certaines conditions, en s'entourant des précautions nécessaire-. 1<médecin pourrait avoir recours à la fécondation artificielle. Enfin, on se souviendra que, dans les cas allégués d'impuissance conjugale, il est indispensable d'avoir, avec les deux conjoints, entrevue et explications, et de pratiquer, si les intéressés veulent bien y consentir, un examen minutieux de leurs organes. Les épreuves d'arbitrage en honneur au temps jadis sont à juste titre tombées en désuétude.

A côte de l'impuissance essentielle des mentaux, il est des impuissances par malformations congénitales ou acquises, accidentelles ou opératoires. Certaines sont remédiables : on peut en effet, par une intervention chirurgicale appropriée, réséquer des tumeurs vaginales ou utérines, ponctionner une hydrocèle, évacuer un abcès, pratiquer la cure radicale d'une hernie. D'autres sont irrémédiables, il en est ainsi lorsque les troubles s'observent chez des castrats, chez des femmes à vagin atrésié ou des hommes anorchides ou à verge rudimentaire. FRANÇOIS MOUTIER.

IMPULSION. — L'impulsion est un syndrome caractérisé par une tendance irrésistible à l'accomplissement d'un acte. On admet généralement l'existence du syndrome, même quand celle tendance n'est suivie d'aucune réalisation.

D'après Pitres et Régis, les impulsions morbides présentent comme caractères généraux d'être endogènes de causes internes, sauf peut-être lorsqu'elles sont dues à certaines aberrations sensorielles particulières . involontaires, rapides, violentes, aberrantes en désaccord avec le caractère ou les besoins de l'individu ou avec les idées et les intérêts de la société).

711 Impulsion.

conscientes (dans ce cas elles s'accompagnent souvent d'anxiété et de lutte) ou subconscientes, ou inconscientes, mnésiques ou amnésiques, isolées ou répétées irrégulièrement par accès. On peut, comme ces deux auteurs, diviser les impulsions, qui sont « dans le domaine de l'activité volontaire, la tendance impérieuse et souvent même irrésistible au retour vers le pur réflexe », en 3 types principaux :

« 1° Les impulsions motrices pures ou à réflexe direct, dans lesquelles l'acte suit immédiatement et fatalement la stimulation, sans aucune action inhibitoire intermédiaire » (idiots, imbéciles, épileptiques) ;

« 2° Les impulsions psycho-motrices ou à réflexe retardé, dans lesquelles l'acte suit fatalement mais non toujours immédiatement la stimulation, avec intermédiaire émotif ou même idéo-émotif, mais sans action sérieuse d'inhibition » (dégénérés, hystériques, épileptiques en dehors des accès, maniaques) ;

« 3° Les impulsions psychiques ou à réflexe interrompu, dans lesquelles entre la stimulation et l'acte, qui n'est ni immédiat ni même fatal, s'interpose un intermédiaire idéo-émotif long, compliqué, douloureux, accompagné d'une lutte d'inhibition souvent victorieuse » (V. Obsession).

Les impulsions reconnaissent comme facteurs étiologiques toutes les causes d'infériorité psychique, notamment la dégénérescence (surtout des hérédo-alcooliques) et la démence. La contagion et l'imitation ont souvenl une influence déterminante (folie à deux, crimes des foules). Enfin certains processus physiologiques de la vie génitale (puberté, menstruation, grossesse) paraissent jouer le rôle de causes prédisposantes.

Formes cliniques. — Les variétés d'impulsions sont naturellement innombrables; les plus importantes sont les impulsions au suicide, à l'homicide, au vol, à l'incendie, à la boisson (V. Dipsomanie), à la fugue (V. Automatisme ambulatoire), aux actes sexuels.

Les impulsions au suicide sont tantôt subites et suivies d'une exécution immédiate (épilepsie, manie aiguë, délires toxiques ou infectieux, raptus mélancoliques), tantôt conscientes plus ou moins combattues par les malades (dégénérés supérieurs). L'influence de l'hérédité (suicides se produisant dans plusieurs générations successives et chez plusieurs membres de la même famille, quelquefois au même âge et dans des conditions identiques), de l'imitation (suicides à deux, épidémies de suicides), des processus physiologiques de la vie génitale, des états passionnels, des grandes émotions esl à signaler particulièrement.

Les impulsions à l'homicide peuvent se présenter sous les 3 types d'impulsions motrices pures (homicide caractérisé par son instantanéité, sa violence, son acharnement sur des personnes inconnues avec amnésie consécutive, épilepsie convulsive ou larvée, alcoolisme aigu), psycho motrices (états maniaques, paralysie générale, délires hystériques, délires alcooliques, homicides commis par des enfants) H psychiques. < es dernières, avec lutte prolongée el anxiété d'autanl plus terrible que le malade a horreur de l'acte vers lequel il se seul poussé, présentent tous les intermédiaires depuis la simple phobie, jamais suivie d'effet, jusqu'à l'impulsion finissant par aboutir à l'acte homicide (V. Obsession). Généra

Impulsion. 712

lement, dans ce dernier cas, il se joint a l'obsession impulsive un facteur d'aggravation : dégénérescence marquée, alcoolisme, épilepsie, etc. (Pitres

,•1 Régis).

Les impulsion* au vol peuvent se traduire par «les vols |>lu- ou moins inconscients, stupides el souvent amnésiques (dégénérés inférieurs, déments séniles <>u paralytiques, épileptiques) ; quelquefois ••Ile- se présentent < •< » 1 1 1 m 1 < ' des impulsions conscientes (kleptomanie proprement dite), contre lesquelles le malade lutte plus ou moins (épileptiques, hystériques, dégénérés supérieurs, obsédés neurasthéniques, pervertis sexuels). On trouve dans celle dernière variété, dont le vol ;i l'étalage et le vol dans les grands magasins (surtout hystériques, souvent au moment des époques menstruelles) constituent les types les plus fréquents, tous les intermédiaires entre le vol pathologique et le vol délictueux. Une catégorie de kleptomanes mérite une mention spéciale, ce sont les collectionnistes qui encombrent leur maison du produit de leurs vols, sans en faire aucun usage, les uns s'emparant de toutes sortes d'objets sans distinction, les autres ne se laissant tenter que par une seule catégorie d'objets; ces derniers sont, la plupart du temps, des pervertis sexuels (voleurs de tabliers, de bottines, coupeurs de nattes) qui utilisent ensuite l'objet volé pour pratiquer l'onanisme.

Les impulsions à Vincendie (pyromanie) sont signalées principalement chez les imbéciles, les mélancoliques, les déments; leur répétition s'observe surtout chez les dégénérés inférieurs et chez les épileptiques. « Toutes les fois qu'à la campagne, dans un village, dans une commune, des incendies se répètent à des intervalles rapprochés, c'est qu'il existe un garçon, une fille à développement intellectuel ou physique incomplet, idiot, imbécile ou épileptique; c'est sur cet infirme que doivent porter les soupçons » (Motel). La puberté, la menstruation paraissent avoir une certaine influence. Quelquefois on relève chez ces infirmes une idée de vengeance : dans ce cas, leur acte, quoique pathologique encore, devient discutable en tant que vraie impulsion.

Tel, le cas récent des incendies des voitures de paille à Paris, qui furent exécutés un très grand nombre de fois par le même individu.

Les impulsions sexuelles peuvent être divisées en impulsions sexuelles "proprement dites ou tendances impulsives à la satisfaction du besoin génital, surtout caractérisées par l'irrésistibilité et par l'inassouvissement maniaques et paralytiques généraux au début), quelquefois associées à de la masturbation (dégénérés inférieurs) et en perversions sexuelles impulsives. Ces dernières sont fort nombreuses; les principales sont : V exhibitionnisme ou impulsion à montrer en public ses organes génitaux, qui se présente tantôt comme un acte démentitiel (alcooliques chroniques, épileptiques, déments, paralytiques généraux), tantôt comme nue véritable obsession impulsive, intermittente et paroxystique ; le fétichisme ou perversion sexuelle obsédante et impulsive conférant tantôt à un objet auquel nos usages prêtent une signification sexuelle (fétichisme impersonnel), tantôt à une partie du corps (fétichisme corporel), le pouvoir exclusif de produire l'orgasme génital » (Garnier); le sadisme <>u perversion sexuelle obsédante

7 1 T» Impulsion.

et impulsive, caractérisée par une dépendance entre la souffrance infligée ou mentalement représentée et l'orgasme génital; le masochisme, perversion inverse du sadisme; Yuranisme ou inversion sexuelle, ou direction exclusive de l'inclination amoureuse vers les personnes du même sexe. Toutes ces perversions (v. c. m.) relèvent surtout de la dégénérescence mentale.

Évolution. Pronostic. — La durée d'une impulsion est très variable; on trouve tous les intermédiaires entre l'impulsion instantanée de l'épileptique et l'obsession impulsive qui peut se prolonger des mois ou des années avant d'aboutir à l'acte ou au contraire d'être repoussée. Ce phénomène demeure rarement unique, habituellement il se reproduit et se manifeste alors sous la forme intermittente, sous la forme rémittente ou par accès.

Le pronostic, variable avec la cause, est généralement grave.

Diagnostic. — Le diagnostic est surtout important en médecine légale où l'expert a non seulement à reconnaître l'impulsion, mais à déterminer son degré d'irrésistibilité. On ne confondra pas les impulsions avec les actes prémédités et voulus des aliénés, la caractéristique de ce phénomène étant de s'exécuter en dehors de la volonté ou malgré elle. Enfin on devra les rattacher à l'état morbide dont elles dépendent.

On retrouve chez les dégénérés toutes les variétés d'impulsions : motrices pures chez les dégénérés inférieurs (impulsions à l'incendie, au vol, à l'homicide, notamment au parricide, au viol, à la bestialité, au vampirisme), psychomotrices chez les dégénérés moyens (impulsions toxicomaniaques, sexuelles, au vol, à l'homicide), psychiques chez les dégénérés supérieurs (obsessions impulsives).

Chez les épileptiqaes , les impulsions liées aux accès ou les constituant elles-mêmes (impulsions à l'homicide, au suicide et à l'automutilation, au vol, à l'incendie ; automatisme ambulatoire, attentats publics à la pudeur) présentent les caractères suivants : « soudaineté d'apparition, violence aveugle et brutale; rapidité et brièveté; inconscience automatique; amnésie: réitération similaire, intermittente ou même périodique (Pitres et Régis). Ils se montrent avec beaucoup moins de netteté dans les impulsions qui se produisent chez ces mêmes malades en dehors des accès.

Toutes les formes d'impulsion sont signalées dans Yhyslérie, mais beaucoup d'auteurs admettent qu'elles sont souvent plutôt imputables à un élément associé de dégénérescence qu'à la névrose elle-même. Elles sont t'réquentes dans les états maniaques (actes de destruction) et mélancoliques (suicide), dans le délire alcoolique (parfois amnésie consécutive) : soudaines dans leurs apparitions, elles sont exécutées immédiatement. Elles sont plus pares dans les folies systématisées, généralement sous la dépendance d'hallucinations impératives de l'ouïe. Dans les élals de démence, la paralysie générale au débul (impulsion à la marche, à la boisson, au vol, impulsions sexuelles, exhibitionnisme), la démence précoce (fugues), ainsi que dans 1 ^alcoolisme chronique (vols, exhibitionnisme, viols, violences), les impulsions ont un caractère d'absurdité el de niaiserie en rapport avec la déchéance intellectuelle du malade.

Il est nécessaire de signaler que de soi-disant impulsions ne sont que le

Incapacités de travail (Évaluation). 7 I \

-\ mptôme dominanl d'accès de folie périodique. Ce son! des actes impul sifa .1 non des impulsions proprement dites : i<'ll<- par exemple la dipso manie que aombre d'auteurs (KrafTt-Ehring) considèrent à juste raison comme une Polie périodique, tandis <pi<- d'autres 3 voient l<- type de l'obses si on-i m pulsion, tels encore L'impulsion au suicide, certains cas de per version sexuelle | \ Folie i-r riodiqi i Traitement. Le traitement des impulsions varie ;i\<'c la maladie cau-

Le traitement moral (traitement médico-pédagogique) est particulière ment important chez les jeunes dégénérés. La suggestion hypnotique, préconisée clic/, ces malades par plusieurs auteurs, ue parait pas donner grands résultats; d'ailleurs les obsédés impulsifs, en dehors des <;i- «I ciation d'hystérie et de dégénérescence, ue sonl généralement pas aypnotisables.

L'internement s'impose pour Ions les impulsifs dangereux.

BRÊCY TRÊNEL

INCAPACITÉS DE TRAVAIL (ÉVALUATION). — La loi <lc 1898 sur la réparation pécuniaire des accidents du travail classe ainsi les suites des blessures : 1° l'incapacité temporaire; 2° l'incapacité permanente partielle; 3° l'incapacité permanente totale; 4° la mort.

L'incapacité temporaire est suivie de guérison complète après une période de traitement plus ou moins longue : l'ouvrier reprend son travail avec son salaire antérieur; il n'a droit qu'au demi-salaire et aux frais médicaux et pharmaceutiques pendant toute son incapacité temporaire.

Toute mutilation, toute lésion ou perturbation fonctionnelle incurables constituent des incapacités permanentes de travail. Suivant que le blessé peut encore travailler ou qu'il en est complètement incapable, on dit que l'incapacité est partielle ou totale. Dans les deux cas, le blessé a droit à une rente qui part du jour de la consolidation de la blessure (v. c. m.), c'est-àdire du moment où l'état du blessé est définitif et ne peut être amélioré par aucun traitement.

Lorsqu'une blessure est « consolidée », le rôle du médecin n'est pas terminé. Il doit fournir au juge l'indication nécessaire pour réparer pécuniairement le dommage causé par l'accident. Voici sur quels principes repose cette évaluation.

La capacité ouvrière d'un blessé est représentée par son salaire. L'incapacité (jiù résulte d'une blessure est par suite représentée par la diminution de salaire que la mutilation doit entraîner. Comment exprimer cette réduction de salaire ? Par une fraction ou mieux par un chifTre choisi entre II et 100, 100 représentant le salaire normal de l'ouvrier avant l'accident. 0 l'impossibilité pour lui de tout travail rémunérateur. On dit ainsi qu'un blessé a subi une réduction de capacité ouvrière qui correspond à une diminution de salaire de 50 pour 100, de 7)7) pour 100, de 10 pour 100, etc.

Le médecin doit savoir (V. Accidents du travail, Blessures, Expertisi . Simulation, Professions assujetties, Maladies professionnelles) que l'incapacité permanente totale (par abréviation 1. P. T.) donne droit à une rente

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correspondant aux deux tiers du salaire annuel, soit à 66,66 pour 100. Un blessé gagnait 1800 francs par an. Devenu aveugle, et par conséquent atteint d'I. P. T., on lui accordera une rente viagère de 1200 francs.

Pour les incapacités permanentes partielles (I. P. P.), la loi accorde une rente correspondant à la moitié de la réduction que l'infirmité fait subir au salaire. Soit un blessé qui gagnait 2000 francs par an avant son accident et dont la capacité ouvrière est réduite de 25 pour 100. On le considère donc comme n'étant capable que de gagner 1500 francs au lieu de 2000, soit une diminution de salaire de 500 francs. La loi lui donne droit à une rente annuelle et viagère correspondant à la moitié de cette réduction, soit 250 francs.

C'est en faisant ce calcul que le médecin arrivera le plus facilement à évaluer 'équitablement à quelle réduction de salaire il faut conclure et par suite le chiffre de l'indemnité que le juge accordera au blessé.

Les rentes inférieures à 100 francs peuvent être rachetées, moyennant le capital correspondant.

Incapacités permanentes totales. — Les principales incapacités sont :

1° La cécité ou l'abaissement de l'acuité physiologique au-dessous de 0,01 ; 2° l'amputation de deux membres (deux bras, deux jambes, un bras et une jambe) ; 5° une paraplégie par lésion médullaire; 4° une hémiplégie; 5° une lésion cardiaque non compensée; 6° l'aliénation mentale; 7° certaines névroses ou psychoses traumatiques avec troubles cérébraux graves.

En aucun cas, la perte d'un seul membre, même après désarticulation inter-scapulo-thoracique ou coxo-fémorale, ne peut être considérée comme constituant une I. P. T. De nombreux jugements, tous réformés en appel, ont fixé la jurisprudence à ce sujet. Mais si l'ouvrier est âgé, illettré et en trop mauvais état général pour pouvoir trouver facilement à travailler, les juges peuvent majorer le chiffre de la rente, en évaluant la perte d'un bras ou d'une jambe à 60, 70 et même 80 pour 100.

Évaluation des incapacités permanentes partielles. Les I. P. P. sont innombrables. De plus, leur importance varie avec l'âge, la profession, le degré d'instruction et d'intelligence du blessé. L'amputation d'un pied n'aura pas la | même importance chez un ouvrier à profession assise que chez un terrassier illettré. De même la perte d'un œil sera beau coup plus grave pour un mécanicien de précision que pour un charretier. On ne peut donc faire un tarif qui serait non seulement très incomplet, mais surtout injuste par excès et par défaut. Mais il est possible de donner un chiffre minimum et un chiffre maximum pour chaque mutilation, en se basant sur les évaluations admises dans certains pays, comme l'Allemagne OÙ les accidents sont indemnisés depuis 1884.

La table proposée par Georges luouardel a l'avantage d'être simple el suffisamment complète pour les cas les plus fréquents. Elle est basée sur une division des professions en 4 classes : a) les ouvriers journaliers ; b) ceux qui utilisent surtout leurs membres inférieurs (ex.: facteur); c) ceux qui oui besoin surtoul de leurs membres supérieurs (ex. : typographes); d) les ouvriers «l'art donl les yeux H l<vs mains sonl les organes dont L'intégrité est presque toujours nécessaire (v. tableaux, |». 716 .

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