AFFECTIONS CONGÉNITALES

Ectropion congénital de l'uvée. — Colle malformation esl caractérisée par l'empiétement de la couche de pigment sur la surface antérieure de l'iris. La pupille paraît déformée, irrégulière, parce que la région pigmentée semble faire partie de la pupille. La pupille se contracte sur toute sa circonférence, mais surtout au niveau de la région intacte. Le pigment est en continuité avec le bord pupillaire. Les simples lâches pigmentaires diffèrent de celle anomalie parce qu'elles sont situées sur un point quelconque de l'iris.

Colobome de l'iris. — Malformation assez fréquente. Les formes du colobome sont variées: il s'agit tantôt d'une simple échancrure du bord pupillaire ou simplement d'une pigmentation anormale selon l'un des rayons (pseudo-colobome ; colobome atypique), tantôt d'une division réelle du tissu irien, et celle dernière forme est la plus habituelle. L'intervalle entre les lèvres de l'iris est rond ou ovale cl ressemble au colobome qui résulte de l'iridectomie. La division part du bord irien pour se prolonger plus ou moins loin et les lèvres restent libres ou bien sont exceptionnellement réunies par des brides transversales. Le siège est de préférence en bas cl en dedans. En général, le colobome est bilatéral.

Les complications oculaires sont le colobome choroïdien, le colobome des paupières, la microphlalmie et les altérations cristalliniennes, le nystagmus.

Les troubles visuels sont en rapport avec l'étendue du colobome et les complications oculaires.

Aniridie. Iridérémie. — L'iris peut faire défaut dans sa totalité ou partiellement. Les deux yeux sont plus souvent atteints. Cette malformation peut exister seule, et alors la vision reste bonne, surtout si ï'iridérémie est partielle: mais elle se complique fréquemment d'autres malformations ou lésions oculaires, notamment des lésions corïiéennes et cristalliniennes.

Persistance de la membrane pupillaire. — La membrane pupillaire disparaît vers le 7e mois: mais elle persiste parfois entièrement, ce qui est 1res rare, ou laisse seulement quelques tractus de membrane qui partent de la ligne limitant en dehors les fibres circulaires de l'iris. Os filaments peuvent aller s'insérer sur des dépôts excentriques, blancs (débris de la membrane pupillaire) et (tassent devant l'ouverture pupillaire en adhérant ou non à la cristalloïde. On peut retrouver ici encore les malformations oculaires habituelles.

Les troubles fonctionnels sont nuls ou minimes, s'il n'y a que quelques filaments ténus sans autre complication.

Polycorie. L'iris présente plusieurs ouvertures; mais les pupilles supplémentaires ne sont |»;i-< toujours contractiles; toujours ou presque toujours il \ a au centre une pupille normale.

Corectopie (anomalie de siège). — A l'état normal, la pupille n'occupe pas exactement !<• centre de liris: elle est un peu en dedans et au dessus de ce |>niui .

Iris et choroïde. xi*

Il \ a corcctopie lorsque le déplacemenl esl accenlué.

Anisocorie. La largeur inégale <l«' la pupille n'es! pas toujours le l'ail • l'un étal pathologique, elle peul être congénitale.

Adhérence congénitale de l'iris avec la cornet- La soudure esl

complète. Dans un cas de Fraser, la région interne élail libre.

Mous citerons enfin pour mémoire les taches pigmentair es de Vins ou de la choroïde, Vhétérochromie^ 1 albinisme el la mélanose.

IRITIS. CYCLITES. CHOROIDITES. RÉTINO-CHOROIDITES. Si la <\c<,-

cription séparée «les maladies de l'iris, du corps ciliaire H <l<" la choroïde a pour avantage de bien faire ressortir des l>|»<'^ cliniques de lésions du trac tus uvéal el de schématiser ainsi des tableaux symptomatiques suivanl que telle ou telle partie de ce tractus esl atteinte, elle a l'inconvénienl d'établir des divisions trop absolues, car les diverses régions du tractus uvéal (iris, corps ciliaire, choroïde) oui, au poinl de vue embryologique el analomique, une dépendance qui les réunit pour en faire une seule membrane, dépendance qui se retrouve en face d'un processus pathologique, bien que dans des proportions différentes, et c'est ce que désignent les appellations d'irido-cyclite, d'irido-choroïdite et aussi de rétino-choroïdite, des lésions rétiniennes compliquant souvent des lésions de la choroïde.

L'œil atteint d'iritis est rouge, larmoyant, un peu moins ouvert que l'autre, plus ou moins douloureux, pholophobe. La rougeur est toute spéciale, elle est sous-conjonctivale et forme autour de la cornée un large anneau, le cercle périkératique . Ce cercle a une grande importance diagnostique. La pupille esl étroite, réagit peu ou pas du tout à la lumière et à l'accommodation. Ce ne sont là que de simples phénomènes d'hypérémic «pii peuvent s'accentuer en déterminant des ruptures vasculaires avec épanchement de sang dans la chambre antérieure. Il est rare que le processus s'en tienne à ce slade hypérémique, auquel cas tout peut encore rentrer dans l'ordre. Le plus souvent le mal va en s'aggravant, l'iris change de couleur, s'épaissit, s'infiltre. Les cellules exsudatives se répandent à sa surl'ace antérieure, au niveau du petit cercle, à sa face postérieure et dans la chambre antérieure, d'où synéchies partielles ou tolales el trouble de l'humeur aqueuse. L'atropine en dilatant inégalement la pupille indique l'emplacement des synéchies. Toute la surface postérieure de l'iris peut être adhérente à la cristalloïde antérieure; il y a alors synéchie postérieure totale el, si le bord pupillaire seul est adhérent à cette cristalloïde, la synéchie est dite postérieure annulaire] elle intercepte toute communication entre les chambres antérieure et postérieure (séclusion pupillaire) et devient ainsi une menace de troubles graves de nutrition de l'œil et d'accidents glaucoi nal eux.

A moins d'infection de la cornée concomitante, l'hypopy on est rare; moins rare esl l'cpanchement de sang dans la chambre antérieure (hypohéma), épanchement qui constitue une simple complication insuffisante toutefois à créer une l'orme d'iritis hémorragique, mais qui a cependant une certaine importance sémiologique puisqu'elle signiûe une altération vasculaire. Kl s'il ne s'agit pas seulement d'une hypérémie très accentuée

849 Iris et choroïde.

capable de déterminer un hypohéma, comme certaines conjonctivites peuvent, par le même mécanisme, se compliquer d'hémorragies sousconjonctivales, on aura le droit de penser à des altérations préalables de l'iris jouant le rôle de causes prédisposantes. Ces causes prédisposantes détermineront un hypohéma à l'occasion d'une opération sur l'iris ou d'une phlegmasie de l'iris.

Les médecins non familiarisés avec l'ophtalmologie confondent facilement l'iritis avec la simple conjonctivite, erreur de diagnostic qui entraîne une erreur de thérapeutique, le sulfate de zinc intervenant ici aussi hors de propos que possible, alors que l'atropine employée dès le début est capable souvent d'éviter bien des mécomptes que créent les exsudais. Dans les cas très légers le doute est permis au début, mais l'iritis ne tarde pas à paraître évidente grâce au changement de coloration de l'iris, à son absence de contraction, aux modifications de ses caractères, au trouble de l'humeur aqueuse et à la diminution 'le Vacuité visuelle.

Le glaucome inflammatoire se distingue par l'hypertonie et la largeur de la pupille.

Dans la cyclite (inflammation du corps ciliaire) aux symptômes de l'iritis qui raccompagne souvent (irido-cyclite) s'ajoutent des troubles du vitré, des exsudais qui se précipitent à la face postérieure de la cornée, un léger œdème du bord palpébral de la paupière supérieure, de la douleur à la pression au niveau du corps ciliaire. Au début le tonus est un peu élevé; l'hypo- ' ionie arrive plus lard. Les douleurs et les réactions inflammatoires varient selon la nature de la maladie, c'est ainsi que nous verrons évoluer presque sans douleur l'irido-cyclite tuberculeuse. Et, en règle générale, l'intensité des symptômes varie avec la forme aiguë ou chronique de l'affection. Dans la forme chronique les réactions inflammatoires comme les douleurs sont peu accentuées cl même nulles; seul rabaissement de la vision attire L'attention des malades. L'irido-cyclite peut se terminer par quelques synéchies qui apporteront peu d'entrave à la vision; mais les récidives sont fréquentes et aggravenl le pronostic, parée que les exsudais, en se répandant dans la chambre antérieure autour du cristallin, compromettent du même coup el la vision el la nutrition de l'œil exposé ainsi à la cataracte, à la p rot ru si on du cristallin avec myopie persistante, au glaucome secondaire et au décollement de la rétine.

L'irido-cyclite es! une affection liés fréquente. Elle reconnaît souvent

pour cause la syphilis, la blennorragie (v. c. m.), le rhumatisme, la goutte, l'arthritisme, la tuberculose, le diabète (v. c. m.), l'infection d'origine urétro-vésicale, L'infection d'origine utérine (iritis métritique), L'infection d'origine gastro-intestinale et en général toute infection (pneumonocoque. méningite à méningocoques (Morax), variole, lièvre typhoïde, etc.). G*esl une complication rare des oreillons (Burtreff, Péchin), rare également dans la Lièvre palustre (trois observations de Tartavej cl une de Péchin). Enfin, on l'observe dans le traumatisme oculaire ci crânien, les kératites traumaliques ci infectieuses, les infections d'origine nasale (iritis ozéneuse), L'empyème de l'antre d'Higmore. ci dans le cas d'irido-cyclite de l'autre œil. Morax a observé un cas d'iritis psoriasique.

Iris et choroïde. x.M)

Malgré cette énumération étiologique déjà longue, il fau( reconnaître que bien souvent la cause reste obscure, ce qui signifie <j i u- certaines infections soni encore inconnues.

Traitement. - Il consiste dans l<* traitement de l'affection générale. En outre faire des instillations d'atropine h des injections d<> pilocarpine. I);ms certains cas l'iridectomie pourra augmenter la vision.

Iritis rhumatismale. Le début esl ordinairemenl insidieux, légère hypérémie conjonctivale, puis apparition des symptômes de ririlis. Les phénomènes réactionnels peuvent être intenses, et s'accompagner de vives douleurs, mais cYsl plutôt exceptionnel. Les récidives sonl fréquentes.

Iritis blennorragique. — (V. Blennorragie).

Iritis séreuse. — Celle variété d'iritisest caractérisée par une exsudation séreuse de la partie antérieure du tractus uvéal antérieur. On devrail par conséquent la dénommer plutôt irido-cyclite séreuse. Cette exsudai ion se traduit surtout par des dépôts fins, pointillés, fixés sur la membrane de Descemet, d'où le nom de kératite ponctuée ou poinlillée profonde qui lui a élé donné à tort, car il ne s'agit pas de kératite proprement dite. Ces dépôts (éléments inflammatoires) siègent à la face postérieure de la cornée et parfois sur la face antérieure de l'iris. A une période avancée la cornée peut s'infiltrer et se vasculariser et présenter une surface dépolie par exfolia! ion de l'épithélium.

L'iris paraît en général peu touché; on observe parfois quelques adhérences et quelques dépôts pigmentaires sur la cristalloïde antérieure.

La chambre antérieure est agrandie, le tonus un peu élevé avec tendance aux accidents glaucomateux. Le vitré est trouble, poussiéreux, la papille hypérémiée et même gonflée, œdémateuse. Grâce au trouble vilréen et à la lésion papillaire l'acuité visuelle est diminuée. Les phénomènes réactionnels sont réduits au minimum : pas de douleurs, pas ou peu de rougeur, pas de photophobie, pas de larmoiement. L'iritis se développe à froid.

Cette affection est fréquente chez les femmes à l'époque de la ménopause, les rhumatisants, les syphilitiques, les tuberculeux. C'est aussi une forme de l'ophtalmie sympathique.

Traitement. — On instillera des collyres d'atropine, mais en surveillant le tonus de l'œil, car cette affection est sujette à l'hypertonie. La paracentèse donne de bons résultats, on peut au besoin la renouveler. On doit être très réservé pour l'iridectomie, car elle est capable de déterminer un abaissement considérable de la vision dans ces yeux qui sonl déjà dans un état précaire.

Iritis, rétinite d'origine goutteuse. — Les arthritiques, les goutteux sont sujets à des attaques d'iritis. On observe fréquemment chez ces malades une rétinite goutteuse qui se manifeste, à L'ophtalmoscope, par la présence de petites taches blanches, nombreuses, analogues à celles que l'on voit dans la rétinite diabétique. Ces lâches s'accompagnent parfois d'hémorragies rétiniennes. La vision esl abaissée et l'examen campimétrique dénoie souvent un scotome central (Hirschberg),

Iris et choroïde.

Irido-choroïdite et rétinite diabétiques. — (V. Diabète). Iritis albuminurique. — A été constatée rarement. Cela tient à deux raisons, à la légèreté des symptômes qui passent facilement inaperçus et au petit nombre d'examens anatomo-palhologiques qui ont été pratiqués. Ces derniers ont toujours démontré des lésions du tractus uvéal dans les diverses formes de néphrites. L'iritis est bilatérale; c'est une iritis séreuse très atténuée, avec légère décoloration de Tiris et un peu de chémosis. Elle donne lieu rarement à des synéchies.

Chorio-rétinite pigmentaire, rétinite pigmentaire, dégénérescence pigmentaire de la rétine (fig. 257). — Elle est caractérisée par la présence sur la rétine de petites taches noires (rétine tigrée), à forme étoilée, anastomosées entre elles et rappelant les corpuscules osseux. C'est une voie lactée noire. Ces taches siègent particulièrement dans la région de l'ora serrala : mais elles peuvent être disséminées sur toute la rétine. Elles sont parfois invisibles (rétinite pigmentaire anormale), mais pour être invisibles elles n'en existent pas moins, et dans ces cas le pigment n'est pas arrivé au delà du plexus basai. En l'absence de pigment, on fondera le diagnostic sur les autres symptômes : héméralopie, atrophie jaune de la papille et rétrécissement du champ visuel.

L'héméralopie a une valeur séméiologique très importante, elle est caractéristique de l'affection, mais elle n'est pas d'une constance absolue. On ne confondra pas l'amblyopie avec l'héméralopie. L'amblyope voit moins bien et dans le jour et le soir ; l'héméralope

voit bien le jour, mais au déclin du jour son acuité visuelle diminue rapidement; il y a disproportion entre la vision diurne et la vision nocturne, et celle vision mauvaise peste telle même à la clarté de l'électricité nocturne ou du gaz.

Le disque Optique est jaune (atrophie jaune), rose thé; parfois blanc grisai re. Les vaisseaux soûl réduits de volume.

L'acuité visuelle esl intacte ou plus ou moins diminuée, mais la sensibilité lumineuse périphérique esl abolie, le champ visuel rétréci concentriquement, ou seulement aboli dans la partie moyenne (scotome annulaire moyeu on mieux zonulaire), d'où grande difficulté pour les malades à se conduire, privés ainsi de la vision périphérique. L'acuité visuelle peul diminuer progressivement jusqu'à la cécité. Ces yeux sonl plutôt hypertones, avec tendance à l'étal glaucomaleux se traduisanl en outre par un trouble de la vue survenant périodiquement .

hans certains cas, les symptômes sonl 1res différents : il y a nyctalopie el non héméralopie, pas de rétrécissement du champ visuel; les taches, au lieu d'être à la périphérie, occupent la région centrale el ne présentent pas

Fig. 257. — Rétinite pigmentaire.

Iris et choroïde. 852

l'aspecl habitue] de corpuscules osseux; elles -<»ni en oulre très petites, .1 peine \ isibles (Dujardin).

Les deux \eu\ sont ;il leinls.

L'affection esl congénitale, niiiis les symptômes peuvenl 11'ôtre que très légers à l;i naissance, s'accentuer avec le temps, apparaître dans l'enfance et l'adolescence. On l'a constatée sur plusieurs membres <l<- la même famille.

Le diagnostic différentiel devra être l'ail avec certaines choroïdites ou chorio-rétini tes syphilitiques pigmentaires, avec des rétinites pigmentaires d'origine rénale ou hépatiqne.

En dehors de la syphilis héréditaire on a surtout signalé comme cause la consanguinité.

Ophtalmie sympathique. — Appelée aussi irido-cyclite sympathique. parce <jne les accidents oculaires dits sympathiques apparaissent surtoul sous cette forme. Le nom d'ophtalmie migratrice (Deutschmann) esl d'une mauvaise terminologie, car il préjuge d'une pathogénie qui est loin d'être démontrée, du moins pour tous les cas. Ces accidents multiples qui vonl des troubles fonctionnels les plus légers aux troubles trophiques les plus graves et qui reconnaissent pour cause une lésion quelconque, mais le plus souvent d'origine traumatique de l'autre œil, constituent l'ophtalmie sympathique, qui est par conséquent polymorphe.

Elle est due surtout aux blessures de la région scléro-cornéenne (région eiliaire) et à la présence de corps étrangers dans l'œil. Les tumeurs inlraoculaires peuvent aussi lui donner naissance. On l'a vue se déclarer à la suite de l'irritation d'un moignon oculaire et même à la suite de phénomènes inflammatoires ou irrita tifs dans un orbite privé de son globe oculaire.

On ne connaît actuellement rien de positif sur la pathogénie de celle affection. Les plaies septiques comme les non septiques peuvent la développer; on ne la voit pas apparaître après la panophtalmie, aussi la théorie infectieuse métastatique est-elle sujette à bien des critiques, au moins en tant qu'elle prétendrait s'appliquera tous les cas. La migration des microbes ou des toxines d'un œil malade à l'autre par les voies nerveuses, veineuses ou lymphatiques sont sujettes à tellement de critiques, sont en désaccord avec tant de faits expérimentaux et cliniques que la théorie purement nerveuse apparaît la plus vraisemblable. Elle a pour elle les examen< anatomopathologiques de Czerny (1867) qui a constaté la névrite des nerf- ciliaires. Et il est naturel d'admettre que la lésion des nerfs ciliaires exerce sur un centre nerveux qu'il reste à préciser, une irritation réflexe, qui à son tour, provoquera dans l'autre œil des accidents sympathiques. Ce serait alors une névrite ascendante qui aboutirait à un centre pour ensuite se manifester de l'autre côté. Et l'on explique alors avec cette théorie non seulement tous les cas d'ophtalmie sympathique, mais encore la cessation de ces accidents après l'énucléation de l'œil sympathisant (primitivement malade), cessation qui ne s'expliquerait plus si l'on admet une invasion microbienne qui n'a pas de raison de disparaître dès que l'autre œil, siège de l'origine infectieuse, a été enlevé. Et puis comment expliquerait-on une ophtalmie sympa-

853 Iris et choroïde.

Ihique développée à la suite de la pénétration dans le corps ciliaire d'un corps étranger qui n'a pas déterminé dans cet œil blessé le moindre accident sep tique?

Dans un cas de ce genre que j'ai observé, il s'agissait d'un très petit fragment de silex situé dans le corps ciliaire. Ce corps avait pénétré par la cornée où il avait laissé à peine trace de son passage. On pouvait l'ignorer, car rien n'était apparent. La vision était bonne, il y avait seulement des douleurs qui s'accentuaient pendant la nuit. Au bout de plusieurs semaines apparut une ophtalmie sympathique très sérieuse sous forme d'iritis avec synéchies nombreuses et fines précipitations sur la face postérieure de la cornée. L'énucléation mit fin à ces accidents et l'œil sympathisé resta bon. Dans l'œil énucléé il n'y avait pas trace apparente d'inllammation; tous les tissus et le corps vitré avaient un aspect normal et pas le moindre exsudât autour du petit fragment de silex. Des examens histologiques complétèrent cette observation; mais d'ores et déjà ne paraît-il pas évident qu'il ne saurait être question d'accidents infectieux, mais bien d'une névrite ascendante avec répercussion sur l'autre œil sous forme de lésions d'ordre trophique?

L'époque d'apparition est très variable; rare avant le quinzième jour elle survient quelques semaines, ou quelques mois et même plusieurs années après l'accident. Et après l'énucléation de l'œil primitivement malade, on peut admettre que, passé le délai d'un mois, l'ophtalmie sympathique n'est plus à craindre, à moins d'accidents inflammatoires dans le moignon ou dans l'orbite du cote'1 énucléé.

On a décrit peut-être avec trop de complaisance les accidents sympathiques, aussi doit-on admettre avec quelques réserves tous les troubles fonctionnels de sécrétion, de mouvement (spasme, nyslagmus) d'accommodation, de perception, etc., et s'en tenir aux phénomènes irrilatifs du début, aux douleurs névralgiques, et à l'irido-cyclite plastique ou séreuse (ophtalmie sympathique du segmcnl antérieur. La chorio-rétinite serait une forme d'ophtalmie sympathique du segment postérieur. On a signalé une atrophie partielle du nerf optique (amblyopie sympathique) et qui sérail due à une atrophie des libres optiques propagée au côté sain.

Il est tout à l'ail exceptionnel qu'une ophtalmie sympathique s'arrête spontanémenl nu débul el ne détermine que des lésions insignifiantes. On ne doit pas y compter. La marche es1 progressive el la cécité est la çonsé quence de l'évolution des lésions.

Traitement. — Lorsque l'oeil blessé es! totalemenl perdu pour la vision el non douloureux, el que le malade réclame V énucléation comme sauvegarde, on doil la faire. S'il y a blessure el surtoul blessure ciliaire, mais sans pénétration «l'un corps étranger, <>n sera conservateur, on s'attachera particuliè remenl à éviter toute infection el une l'ois In guéri son obtenue, si l'œil reste indolore, on s'abstiendra d'énucléer. Dans le cas de pénétration de corps étrangers dans l'œil (grains de plomb, éclats métalliques, morceaux de silex ou s'abstiendra d'énucléer hâtivement, préventivement, à moins d'avoir affaire à un malade qu'on ne peul surveiller. Il esl bien entendu qu'il s'agil d'un corps étranger, qui a pénétré dans l'œil certainement, qui \ esl resté

Iris et choroïde. 854

cl qu'on ne |><miI enlever. I);ms <•<• <-;is. si l'œil n'esl pas douloureux on se bornera à surveiller le malade, el lanl qu'aucun danger n'apparaîtra, l'énucléation esl une mutilation inutile. Il est vrai que celle surveillance el ce danger possible constituent un étal d'inquiétude el d'insécurité qui détermineront surtout le malade à réclamer une intervention à laquelle on agira sagement en y faisant droit. Mais si le malade est récalcitranl et qu il tienne à son œil pour n'importe quelle raison (raison d'esthétique ou de situation) ou attendra et on pourra ainsi attendre indéfiniment. Ce sera toujours autant de gagné. Et puis si le corps étranger n'esl pas visible, rien n'indique qu'il soil réellement dans l'œil ; un grain de plomb a pu frapper un œil très obliquement et ne pas pénétrer, le simple phénomène de contusion suffira à provoquer une hémorragie, une irido-dialyse, des lésions quelconques qui pourront ou guérir avec restitution de la vision ou se terminer par la cécité : ou bien encore le grain de plomb ou tel autre corps étranger traversera l'œil de part en part et se logera dans l'orbite ou les cavités voisines. La radiographie donnera des renseignements utiles à cet égard, et s'ils sont muets étant donné la petitesse du corps, on sera dans le doute. De toute façon, il n'y a nulle nécessité d'énucléer. Il en sera ainsi surtout si l'œil blessé a conservé une vision utile.

Mais aussitôt que l'œil blessé deviendra douloureux, aussitôt que le moindre trouble irritatif ou autre apparaîtra à l'autre œil, il faut énucléer immédiatement ; il n'est pas trop tard, et il est inexact de soutenir qu'une fois l'ophtalmie sympathique commencée, l'énucléation est impuissante à l'arrêter. Il est entendu qu'il faut agir de suite et sans délai et ne pas perdre un temps précieux par un traitement médical.

Chorio-rétinites. — L'étiologie est à peu près la même que celle des irido-cyclifes : des infections et des intoxications de toute nature (syphilis, hérédo-syphilis, fièvre typhoïde ou autre maladie infectieuse chez la mère, variole). Il n'est pas toujours facile de découvrir le mode de pénétration de l'agent infectieux, pas plus que d'en déterminer la nature, aussi l'étiologie est-elle souvent obscure, sans qu'il soit possible pour établir le diagnostic causal de pouvoir, avec quelque certitude, se baser sur les aspects cliniques des taches de choroïdites, leur coloration, leur siège et leur mode d'évolution. Ces formes sont variées à l'infini. Les plaques sont plus ou moins nombreuses, diversement colorées, plus ou moins pigmentées, parfois blanches el atrophiques. Dans certains cas les taches n'ont pas de contours définis, il s'agit plutôt de teintes grisâtres donnant à la rétine un aspect plus ou moins ombré par places. Ces taches ou teintes sont considérées comme des exsudats, d'où le nom de choroïdite exsudative.

Lorsque la plaque exsudative est unique et siège dansla région maculaire, la choroïdite est dite maculaire, centrale. Cette forme, ainsi que la choroïdite postérieure est fréquente dans la myopie forte. On trouve aussi chez les vieillards une forme de choroïdite maculaire caractérisée par une teinte grisâtre de la légion maculaire (choroïde sénile). La choroïdite postérieure myopique, encore appelée staphylome postérieur, a l'aspect d'un croissant péripapillaire externe unique ou à plusieurs zones qui marquent les étapes de révolution de la lésion celai ique. Le croissant s'étend parfois autour de

855 Iris et choroïde.

la papille (choroïdite annulaire). Le croissant myopique et la choroïdite annulaire devront être différenciés l'un du croissant blanc congénital inférieur et non latéral, et l'autre du halo glaucomateux.

L'œil présente un aspect normal et l'abaissement de l'acuité visuelle est le seul symptôme subjectif. Cet abaissement n'est nullement en rapport avec les lésions apparentes à l'ophtalmoscope; celles-ci, très nombreuses, disséminées sur toute la surface chorio-rétinienne (excepté dans la région maculaire), pouvant se concilier avec une bonne vision, de même qu'une petite lésion confinée dans la région maculaire cause un affaiblissement considérable de la vision avec scotome central, et même la cécité malgré l'intégrité de tout le reste de la chorio-rétine. Et d'autre part, il suffit de lésions choriorétiniennes, disséminées, peu apparentes pour abaisser beaucoup la vision.

Le trouble du vitré et une cataracte partielle (cataracte par lésions choriorétiniennes, cataracte non sénile) sont des complications fréquentes, ainsi que Y atrophie optique (atrophie optique d'origine intra-oculaire, choroïdienne).

Le pronostic est grave, d'autant plus grave que toutes les médications restent généralement inefficaces.

Choroïdite suppurative. — C'est l'infection métastatique oculaire que l'on peut trouver dans toutes les infections généralisées : pleurésies, pneumonies, méningite cérébro-spinale, érysipèle, influenza, scarlatine, variole, infection staphylococcique (analogie avec l'ostéopériostite, l'ostéomyélite staphylococciques), infection streptococcique, pneumococcique ; infection puerpérale par embolie et thrombose soit de la rétine, soit de la choroïde (ophtalmie métastatique puerpérale) ; infection utérine non puerpérale; infection d'origine viscérale (estomac, foie, etc.), infection à la suite d'angines; infection d'origine otitique, urineuse; phlegmon de l'orbite et thromboses des veines orbitaires.

La panophtalmie n'est plus métastatique, n'est plus d'origine endogène lorsque l'infection provient d'un traumatisme oculaire (bacillus perfringens ou autres agents septiques). Les traumatismes accidentels ou opératoires y donnent lieu.

Ici l'infection ne procède plus comme dans les chorio-rétinites exsuda tivcs, le tableau symptomatique est tout différent, c'est celui de la suppuration oculaire se manifestant par les plus grands désordres: les paupières sont rouges, tuméfiées, œdémateuses, la cornée encadrée par une conjonctive chémotique. La cornée à son tour participe au processus suppurai il", elle se perfore, !<■ tractus uvéal suppure, ainsi que le vitré, et si les troubles généraux -oui graves: insomnie, fièvre, douleurs, on doit y mettre un terme par L'énucléation.

La marche des symptômes peul être moins violente, moins aiguë, un peu traînante H l'œil \;i «mi s'atrophianl progressivement.

Dans certains castrés exceptionnels, la panophtalmie prend une allure toute spéciale: il n \ ;i pour ainsi dire pas de symptômes inflammatoires; ce -oui <■<•> cas qui ressemblenl aux néoplasmes du globe avec apparence de gliome (pseudo-gliome) <>u de sarcome <di<>r<>ïdien.

Iris et choroïde. 85G

Ici égalemenl rénucléation esl le meilleur traitement et, s'il s'agit déjeunes enfants, on \ aura recours d'autant plus hâtivement qu'en les débarrassant (l'un œil inutile, on peut avoir la chance de le> soustraire aux conséquences d'un \ rai gliome.

Infiltration vitreuse de la choroïde. (lin-/, les vieillards, exceptionnellement chez les personnes jeunes, la membrane vitreuse de la choroïde peut donner lieu à des productions verruqueuses de forme arrondie, non régulière, à bords limités par une ligne nette, un peu sinueuse. En dedans de cette ligne vient une zone claire, miroitante. Le centre de la verrucosité est légèrement et inégalement ombré. Suivant que ces verrucosités sont plus ou moins profondes, elles ont une coloration blanche ou rosée, cl suivant qu'elles écartent ou refoulent les cellules de la couche pigmentaire de la rétine, ou s'en coiffent, elles se pigmentent plus ou moins. Leur volume est constant, leur diamètre n'excède pas en général la largeur d'un gros vaisseau rétinien, et si elles paraissent parfois larges et étendues, elles doivent cette apparence à une accumulation de petites verrucosités. Elles siègent de préférence dans la papille et sur son pourtour, dans les régions équatoriales de l'œil, rarement au niveau de la région maculai re.

Lorsque l'infiltration est primitive, elle est presque constamment bilatérale; il n'en est plus de môme lorsqu'elle accompagne d'autres affections du fond de l'œil, telles que la dégénérescence pigmentaire de la rétine ou des chorio-rélinites congénitales voisines de la dégénérescence pigmentaire.

Quelques cas de glaucome coïncidant avec l'infiltration vitreuse péripapillaire ont fait penser à une concordance probable entre cette lésion et les troubles glaucomateux qui dériveraient d'une gène dans la fillralion postérieure de l'œil.

L'acuité visuelle esl bonne, à moins que les verrucosités n'aient atteint la région maculaire.

Le diagnostic est facile, lorsque les verrucosités sont nombreux-, apparentes; difficile, lorsqu'elles sont rares, petites, peu proéminentes et par conséquent peu apparentes. On évitera de les confondre avec une papillite ou avec des dépôts graisseux papillaires consécutifs à d'anciennes papillites, à des papillites régressives. Les verrucosités doivent être recherchées chez les personnes âgées; on les découvre fortuitement, car nul symptôme subjectif n'appelle l'attention.

Dégénérescence familiale de la région maculaire. Les lésions

chorio-rétiniennes désignées sous le nom de chorio-rétinite, de dégénérescence pigmentaire sont situées surtout à la périphérie de la rétine; dans la dégénérescence familiale, les lésions sont circonscrites à la légion maculaire. L'affection survient dans le jeune âge vers 9, 10 ans. chez des sujets qui avaient joui jusque-là d'une excellente vision. La vision directe baisse progressivement au point de devenir nulle, et il ne subsiste pins que la vision périphérique. Au début, on constate à l'examen un scotome central pour les couleurs (le vert et le rouge notamment).

La région maculaire esl le siège d'une pigmentation irrégulière avec

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petites taches gris jaunâtre ou jaune orangé. Ces lésions s'étendent, et finalement la région maculaire s'atrophie.

On ne sait rien de l'étiologie et de la pathogénie de cette affection; rien également de l'anatomie pathologique.

Iridodialyse. — On entend sous ce terme l'arrachement, la désinsertion de l'iris du corps ciliaire. Elle peut être congénitale (aniridie) ou spontanée, et dans ce dernier cas elle est due à l'ectasie de la sclérotique ou aux néoplasmes du corps ciliaire, et notamment au sarcome qui, en envahissant la chambre antérieure, détruit l'adhérence périphérique de l'iris. Mais la cause principale de l'iridodialyse est le traumatisme [V. Iris (Traumatismes)].

Kystes de l'iris et de la choroïde. — Sans cause connue, mais le plus souvent après un traumatisme accidentel ou opératoire [V. Iris (Traumatismes)] ou par fermeture spontanée d'une crypte irienne, apparaissent sur la face antérieure de l'iris une ou plusieurs petites tumeurs translucides (kystes simples, séreux de l'iris) ou de petites tumeurs blanches, nacrées, arrondies ou ovoïdes, renfermant des cellules épidermiques, des cristaux de cholestérine et souvent un cil (tumeurs perlées, kystes perlés de Viris, kystes êpidermoïdatcx\.

On a observé des kystes séreux congénitaux.

Comme ces derniers, les kystes ou tumeurs sont rares; on lésa trouvés dans l'iris et aussi dans la choroïde.

L'iris peut en outre être le siège de kystes à entozoaires (cysticerques).

Traitement. — On doit pratiquer l'excision du kyste avec la partie attenante de l'iris, afin d'éviter la perte de l'œil par iritis ou iridochoroïdite.

Angiome de l'iris et de la choroïde. — Petite tumeur vasculaire implantée sur l'iris, pouvant se compliquer d'hypohéma. Cette télangiectasie de l'iris est rare comme celle de la choroïde. Elle est due à la dilatai ion des vaisseaux préexistants et aussi à la formation d'autres vaisseaux, mais elle est distincte de l'angio-sarcome. L'angiome irido-ehoroïdicn s'accompagne de décollement rétinien, de phénomènes glaucomaleux et d'iridocyclite.

Quelques observations établissent l'existence du myome de l'iris et de la choroïde.

Sarcome de la choroïde. — Tumeur née dans les couches externes de la choroïde, composée de cellules arrondies ou fusiformes ou de ces deux

variétés de cellules, avec le plus souvent de nombreux vaisseaux, habituellement pigmentée (sarcome mélanique . survenant à toul âge, mais toutefois rare dans l'enfance ei ayanl son maximum de fréquence de ï() à 60 an-. L'étiologie esl obscure comme celle de ions les cancers en général, mais le traumatisme semble bien jouer un rôle. Il esl presque toujours unilatéral.

La symptomatologie varie avec remplacement et les réactions que détermine une tumeur « l< m l l'évolution peul se faire très Lentemenl ou rapi dément. Au début, les malades se plaignent d'un abaissement de la vision qui s'explique par un décollement <»n un soulèvement de la rétine. C'est a ce mon enl qu'il importe de bien étudier les caractères du décollement

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iv I inien d'origine néoplasique et de le différencier du décollement dil séreux. Le décollement sarcomateux ;i une forme bosselée, bien circonscrite; les vaisseaux m Oui ni le nombre, ni la forme de ceux qu'on voit dans la rétine flottante du décollement séreux. Toutefois, il peut arriver qu'une petite Lumeur produise un large décollement el les difficultés du diagnostic seront grandes à relie période.

Cette première période dure plus ou moins longtemps, des années, quelquefois, mais c'est rare, sans autres accidents que <!<■- troubles sympa thiques de l'autre œil, et c'est alors que le diagnostic se précise H que L'abaissement de la vision et même la cécité dans un œil, peu ou pas éclairable, s'explique par un néoplasme possible; mais le plus souvent la tumeur, continuant à évoluer, fait comme le gliome, elle détermine de l'hypertonie non par son envahissement et par pression excentrique, mais par stase sanguine; l'œil devient dur, douloureux, injecté, difficilement éclairable, le cristallin s'altère, se cataracte. Au lieu de suivre cette marche glaucomateuse, l'œil peut au contraire devenir mou et présenter les symptômes d'une irilis plastique. Encore comme le gliome, le sarcome va cette l'ois sortir de l'œil, non pas toujours par perforation proprement dite, mais par infiltration cellulaire dans la sclérotique, à travers les nerfs el les vaisseaux. C'est la période de propagation qui commence. Le globe présente des bosselures noires, ardoisées dans le segment antérieur, l'exophtalmie apparaît, trahissant l'exode de la tumeur par le segment postérieur, puis, ce premier effort fait pour vaincre la coque oculaire, la circulation est moins gênée et les nerfs moins comprimés et les douleurs s'apaisent. Cette accalmie est le prélude de la dernière période, celle de la propagation du néoplasme à l'orbite, au cerveau et aux diverses métastases par embolie. Voilà le tableau schématisé de la marche du sarcome choroïdien, mais le fait suivant montrera à quelles variétés cliniques on peut avoir affaire.

J'observe un malade âgé de 64 ans, opéré par un confrère de cataracte il y a dix ans. Peu de temps après cette opération on dut faire l'énucléation de cet œil qui renfermait un sarcome choroïdien. La cataracte avait été sans doute prématurée et la bonne orientation lumineuse compatible avec une tumeur de petite dimension qui a dû, à cette époque, soulever à peine la rétine, ont légitimé l'opération. Mais la tumeur a évolué et l'œil fut enlevé. Actuellement, il reste sur le plancher de l'orbite un 1res gros noyau induré, de coloration brunâtre qui est le seul vestige du sarcome oculaire. La propagation s'est faite à l'orbite, s'y esl cantonnée: elle est slationnaire depuis des années et l'état général reste excellent. Nombreux oculistes et chirurgiens ont conseillé l'exenléralion de l'orbite qui a été refusée.

L'appréciation du tonus est un bon élément de diagnostic. Dans le décollement rétinien séreux simple, la pression oculaire est ordinairement diminuée de bonne heure. Dans le décollement par lumeur, la pression oculaire esl normale au début et plus lard il y a même hypertonie. Le^ caractères du décollement rétinien sont également très importants: dune façon générale on opposera l'aspect d'une rétine flottant librement entre un liquide

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séreux et le vitré à celui d'une réline appliquée sur une tumeur qui la soulève et la vaseularise. Le décollement sanguin de la choroïde survient après un traumatisme; l'œil est mou et s'atrophie. Le diagnostic avec le glaucome inflammatoire peut présenter de grandes difficultés; dans ce cas on recherchera avec soin à établir la chronologie des accidents, à quelle date a commencé la cécité, si elle a précédé ou suivi les phénomènes glaucomateux.

Enfin dans le glaucome, les deux yeux sont fréquemment intéressés. Au début, si la tumeur est située vers l'ora serrata, la diminution du champ visuel peut être le seul symptôme [V. Œil (Examen)]. Dans ces cas de tumeurs au début et siégeant dans le corps ciliaire, la vision est encore excellente et le malade ne se plaint que d'un trouble en apparence insignifiant. On comprend alors que le diagnostic risque fort de n'être pas posé à ce moment. De là ressort l'utilité qu'il y a à prendre avec soin le champ visuel. Un tout petit rétrécissement, un scotome positif à l'extrême périphérie du champ visuel donnera une indication précieuse. Guidé par cette lacune on dilatera la pupille au maximum afin d'avoir un champ d'observation aussi grand que possible, el l'examen au miroir à l'ophtalmoscope, puis l'éclairage transcléral rendront manifeste la petite tumeur.

Traitement. — Enucléation de bonne heure ou cxentération de l'orbite suivant que la tumeur est intra ou extra-oculaire.

Leuco-sarcome choroïdien. — Plus rare que le mélano-sarcome. Siège surtout à la moitié antérieure de la choroïde et au voisinage de la papille. Lorsqu'il est maculaire, le symptôme important du début sera le scotome central.

Le myxo-sarcome et l'angio-sarcome sont des variétés de sarcomes dégénérés.

Sarcome et leuco-sarcome de l'iris et du corps ciliaire. — Comme pour la choroïde, le leuco-sarcome constitue une rareté; le leuco-sarcome du tractus uvéal est même nié. Généralement la tumeur esl pigmentée. Le sarcome du cercle ciliaire peut rester longtemps caché, il n'apparaît que lorsqu'il arrive au niveau de la pupille ou lorsqu'il a franchi la base de l'iris, dans l'angle irido-cornéen.

Il esl rare que le sarcome de l'iris soit primitif; généralement il n'esl qu'une émanation d'un sarcome du corps ciliaire ou des régions voisines de la choroïde. Son développement est plus ou moins rapide, il envahit la chambre antérieure, la remplit, désorganise les membranes qui s'opposenl à son extension au dehors, s'accompagne d'hvperlonie. de cataracte, d'oedème de la rétine.

Traitement. Lorsqu'on peut avoir la certitude que la tumeur esl limitée à l'iris, on se contentera d'en faire Tablai ion avec la partie irienne attenante, sinon on doil énucléer.

Diagnostic. Pour établir la nature d'une tumeur du hachis uvéal, on ne peul s'appuyer uniquement sur l'aspect cellulaire, car toutes les infections peuvent donner lieu à <\^s lésions hyperplasiques cl notamment à des lésions ressemblant an type sarcome. C'est par l'inoculation qu'on arrivera à un diagnostic certain.

ris (Opérations).