V. Sensibilité

PARKINSON (MALADIE). — L'affection que Parkinson a décrite en 1817 est aussi connue sous le nom de paralysie agitante.

C'est une espèce morbide très bien caractérisée cliniquement; mais son substratum anatomique demeure encore obscur. La maladie de Parkinson,

Fig. 153 H 154. — Morphologie el attitude dans la maladie de Parkinson. (Statuette d'après nature de Paul Richer

prématurément «lassée parmi les névroses, esl surtout considérée aujourd'hui comme une affection organique de L'encéphale, étroitement appareillée aux hémiplégies progressives el aux paralysies pseudo-bulbaires. Celle opinion, maintes fois défendue par Brissaud, s'appuie sur des analogies cliniques incontestables.

Symptômes. — Ce qui frappe d'abord chez Loul sujel atteint de para

Parkinson (Maladie). .'» 7 \

lysie agitante, c'esl ><>n attitude. Le corps semble soudé, figé dans une position qui paraîl être le résulta! d'une rigidité particulière de ions les muscles. Le malade ne se déplace qu'avec des précautions infinies: il esl avare de ses gestes comme s'il craignait de se briser en se remuanl (fig. 153, 154).

Le tronc esl incliné en avant, le cou tendu, la tête rejetée en arrière. !><• regard esl fixe, le globe oculaire peu mobile. Pour voir de côté, le parkinsonien ue tourne pas la tête, il déplace toul son corps; on dirai! qu'il souffre d'un torticolis douloureux.

Non seulement les bras semblenl soudés, ainsi que les jambes et la tête, mais tous les traits du visage sont contractés de façon à produire un masque spécial : c'est celui de l'étonnement mêlé d'anxiété el de défiance. La partie

inférieure du visage esl atone, inexpressive, tandis que le front est souvent sillonné de rides profondes (fig. 155).

Le parkinsonien marche lentement, à petits pas, sans regarder le sol où ses pieds se posent. S'il s'arrête, et qu'on le pousse légèrement, il se met en marche, précipitant de plus en plus son allure, s' inclinant davantage à chaque paSL, et souvent il tomberait la face contre terre, si on ne le retenait. On a donné à ce phénomène le nom impropre de propulsion. La rétropulsion existe aussi. Une fois lancé, soit en avant, soit en arrière, le malade semble « courir après son centre de gravité » (Trousseau). Même à recuv. ,K„ „ . ,. . Ions, il a la même festination. Quelques rares

Fig. lo5. — Faciès parkinsonien. ' ' *- l

(Brissaud.) sujets ont de la latéropulsion. Ils vont de côté,

croisant leurs jambes l'une devant l'autre, el tombent plus facilement encore.

La raideur est le signe capital de la maladie de Parkinson; le tremblement est chronologiquement secondaire. La raideur et les attitudes parkinsoniennes peuvent exister sans tremblement; mais on ne voit jamais de tremblement sans raideur (Charcot).

Cette raideur peut n'occuper qu'un seul membre au début; peu à peu elle gagne les autres.

Celle-ci s'accroît progressivement au point d'amener l'immobilité presque complète. Alors les malades sont en quelque sorte momifiés.

Si c'est le bras gauche qui a été atteint le premier, la jambe gauche esl prise ensuite, puis le bras droit, et enfin la jambe droite. Ce qui se passe ici n'est donc pas sans analogie avec les phénomènes envahissants de l'hémiplégie progressive.

C'est la raideur qui entraîne Yattitude. C'est elle qui donne aux malades cette tenue soudée, « empotée », « empalée », qui impose le diagnostic à première vue; c'est à cause d'elle qu'ils se tournent tout dune pièce. Ces! elle enfin qui les fait s'asseoir dans une posture maladroite, le tronc penché, les deux mains sur tes cuisses, comme s'ils étaient toujours prêts à se lever

Parkinson (Maladie).

le dos tendu, ne s'appuyant pas, sauf quand un peu de paralysie survient par surcroît. Jamais ils ne s'accoudent, jamais ils ne croisent leurs jambes, et de ce fait, il est souvent difficile de rechercher l'état des réflexes rotuliens. Dans la station debout, les rapports des axes des différents segments du corps sont modifiés : l'axe du tronc formant avec celui des jambes un angle obtus ouvert en avant, à l'inverse de la normale. La verlicale-'abaissée de l'épaule sur le sol, passe, chez le sujet sain, un peu en avant de la malléole externe ; chez les parkinsoniens, cette verticale tombe près des orteils. Chez eux aussi la station hanchée est rarissime (P. Richer et H. Meige).

L'examen du nu fait voir chez le parkinsonien deux particularités : d'abord les stigmates de sénilité qui se traduisent par l'abondance des plis cutanés, la laxité des téguments et surtout l'état de contraction presque permanent de toute la musculature, qui se manifeste par l'exagération des saillies des muscles et des tendons (P. Richer et H. Meige) (fig. 156).

Les attitudes des membres sont très caractéristiques : l'avant-bras est fléchi sur le bras, et la main sur l'avant-bras. Les quatre doigts raidis, étendus et accolés les uns contre les autres, sont inclinés vers le bord cubital. Le pouce, légèrement fléchi, se met en contact avec les phalangettes. C'est la position de la main qui tient la plume lorsqu'on se prépare à écrire.

Les segments du membre inférieur sonl, eux aussi, légèrement fléchis les uns sur les autres. Et les orteils présentent, comme les doigts, une fixité relative et des rapports réciproques assez analogues à ce qu'on voit dans la période initiale du rhumatisme déformant.

Les fléchisseurs remportant en général sur les extenseurs, on trouve dans leur action prépondérante la raison d'être des attitudes parkinsoniennes.

Mais la raideur, et les attitudes qui en sont la conséquence, ne sont le l'ail ni dune paralysie, ni même dune parésie; les mouvements volontaires s'exécutenl correctement chaque fois que le sujet consent à l'aire l'effort nécessaire.

Le tremblement parkinsonien n'est pas un tremblement proprement dit ; mieux vaudrait dire agitation.

On l'observe aux bras, aux jambes, à la langue, dans tout le corps.

Aux mains, il est facilement appréciable quand on saisit celles-ci entre les doigts : on sent très bien alors les mouvements successifs de flexion et d'extension du pouce et de l'index. Le parkinsonien est maladroit : il a les main- débiles, imbéciles, comme <ui disait jadis (Brissaud).

Fig. 156. — Morphologie cl attitude

dans la maladie de Parkinson.

(Statuette d'après nature de Paul lUoher.)

Parkinson (Maladie). 7,7(1

Le tremblemenl commence ;i La main par les mouvements du pouce et de l'index; les autres doigts suivenl ce dernier. Le pouce et l'index voni au devant l'un de L'autre, se fléchissant, s'écartanl ensuite, puis se rapprochanl de nouveau. Ce geste ;» suscité nombre de comparaisons devenues aujourd'hui classiques; on <lil que le malade file de la laine, ou compte des écus. Les Anglais disenl qu'il frappe sur un tambour oriental.

Aux membres inférieurs, le tremblemenl se traduit; dans La station assise, par les battementsdu talon sur le sol. L'agitation des jambes se transmet à tout le corps, et le sujet tressaute sur sa chaise, suivanl La cadence battue par son pied.

Enfin, la mâchoire inférieure est animée de petits mouvements alternatifs et rythmiques d'élévation et d'abaissement; la langue apparaît quelquefois, par secousses successives, entre les arcades dentaires : on dirait que Le sujet marmotte une litanie monotone.

Les yeux ont également une certaine tendance au nyslagmus dans la position externe. Mais il ne s'agit pas de nystagmus vrai, ce sont des mouvements nystagmi formes.

La tète tremble-t-elle, elle aussi? Cette question a donné lieu ;i 1 »i<-n dediscussions.

Charcot a soutenu longtemps que la tête ne tremblait pas, ou du moins que son tremblement ne lui appartenait pas en propre, mais lui était transmis par les oscillations du tronc. En réalité, la tète ne tremble pa*. El cela, probablement, parce qu'elle possède une telle variété de mouvements (flexion, extension, rotation, etc.), qu'elle ne peut osciller de préférence dans un sens ou dans l'autre. Tous les muscles qui s'y insèrent se contractant simultanément, concourent à la maintenir dans une position stable, exagérant même sa fixité. Il en est tout autrement des articulations à mouvements limités, comme le poignet, le genou. Les contractions musculaires, agissant dans un seul sens, entraînent le segment mobile dans une direction déterminée, puis dans la direction opposée : les oscillations sont alors possibles (Brissaud).

La non-participation de la tête au tremblement est un des éléments du diagnostic de la maladie de Parkinson avec le tremblement sénile. Le vieillard « au chef branlant » tremble toujours de la tête, et non toujours des membres. Si donc on a constaté parfois le tremblemenl du chef dans la paralysie agitante, il faut se garder d'en conclure que la maladie de Parkinson n'est autre chose qu'une sénilité précoce.

L'agitation parkinsonienne se traduit par des mouvements d'extension et de flexion successifs. Or, on peut dire, d'une façon générale, que les tremblements sont toujours le fait d'une série de contractions alternatives des extenseurs et des fléchisseurs. On ne voit guère de tremblements consistant en mouvements de pronalion et de supination, non plus que de circumduclion. A cet égard, donc, l'agitation parkinsonienne est assimilable à un véritable tremblement.

Le chiffre des oscillations est de 4 à 7 par seconde: variables en nombre et en intensité d'un instant à l'autre, s'exagéranl à certains jours, pendant une semaine, pendant» des mois: elles sont plus accentuées, le matin, au

577 Parkinson (Maladie).

réveil. Sous l'influence de l'idée d'un mouvement à exécuter, elles s'exagèrent; mais au moment où l'acte s'accomplit, elles cessent. C'est donc un tremblement de V immobilité ., à l'opposé du tremblement intentionnel de la sclérose en plaques. Toutefois, quand la maladie est bien confirmée, on ne le voit jamais disparaître.

L'écriture des parkinsoniens est toujours altérée. En général les premiers mots écrits sont assez lisibles; mais peu à peu les caractères deviennent de plus en plus petits ; finalement, ils se réduisent à une ligne légèrement ondulée, tout à fait illisible (Charcot, Lamy).

Enfin, un fait sur lequel Brissaud a insisté, et qui est de nature à édifier sur la localisation du trouble fonctionnel central d'où résulte la maladie de Parkinson : c'est le synchronisme absolu des mouvements de la totalité du corps. Ceux-ci, dans la flexion d'une part, et dans l'extension d'autre part, se produisent au même moment, pour tous les groupes musculaires atteints de tremblement. « Il semble qu'à l'instar de ces jouets d'enfants dont une seule ficelle fait mouvoir tous les membres, chacun des segments du corps du parkinsonien soit relié à un centre commun et mis en branle par une puissance inconnue, la même pour tous. » Il suffit de regarder attentivement un malade assis sur une chaise, pour bien se rendre compte que toutes les parties de son corps, ses doigts, ses bras, ses jambes, sa mâchoire, suivent imperturbablement la mesure battue par le talon. Une harmonie parfaite préside à cette « danse des membres ». L'examen des yeux a son intérêt.

Les six muscles qui meuvent le globe oculaire, tendus simultanément, fixent l'œil dans une position immuable, lui donnant un éclat inusité. Les

paupières elles-mêmes sont rigides ou animées de petits battements. La

pupille est étroite, sténosée et raide. On a signalé des crises d'amblyopie

ou damaurose temporaire.

La parole est faible, sans intonations. Elle est lente, avec parfois des

périodes de précipitation, une sorte de festination du langage comparable à

celle de la marche. C'est une véritable « paralysie agitante » de la parole. Enfin, on a noté assez fréquemment le ptyalisme. Les malades tiennent

constamment leur mouchoir devant leur bouche, comme les sujets atteints

de paralysie pseudo-bulbaire.

Quant aux réflexes, sur ce point, les auteurs ne s'accordent pas. La raison

en est dans la difficulté qu'on éprouve à rechercher ce signe, à cause de lu

raideur même des membres. Cependant, dans la majorité (U^ cas. les

réflexes sont exagérés. Le clonus est plus rare et encore plus difficile à

provoquer.

La sensibilité objective ne révèle aucune modification; mais subjective

ment, un signe est assez constant, c'est la crainte permanente du chaud.

Les parkinsoniens couchent, même en hiver, avec un drap sans couverture.

inversement, quelques-uns ont une appréhension excessive du froid.

Presque tous onl des « bouffées de chaleur », des sueurs abondantes, des

sensations rhumatoïdes, des * impatiences ».

Tous, s;in> exception, onl un besoin impérieux de s'étirer cl d'allonger

leurs membres. \<>u- avons nu des parkinsoniens constamment flanqués

Parkinson (Maladie). 578

d'un domestique, chargé «I»' leur étirer lr> doigts, les bras el les jambes. Cette manœuvre les soulage chaque fois.

On a décrit des troubles psychiques chez les parkinsoniens. Ils passenl souvent pour des vieillards tombés en enfance. Cette appréciation, le plus souvent, esl erronée. Sans doute, les parkinsoniens paraissent <m général indifférents à toul ce <|ni les environne. Ils ne parlent guère plus qu'ils ne bougent; renfermés en eux-mêmes, ils semblent avoir la même répugnance à émettre leurs idées qu'à agiter leurs membres. Us ne s'extériorisent pas; on leur parle : à peine daignent-ils répondre par quelque bief monosyllabe. On leur annonce des nouvelles, joyeuses ou tristes, et leur visage impassible ne trahit ni plaisir ni douleur. Ils ont l'air détachés du monde, et leur apathie paraît absolue.

Or, il ne faut pas l'oublier, ce n'est souvent qu'une apparence. Le parkinsonien conserve, pendant longtemps, quelquefois indéfiniment, toute la lucidité de son esprit. Il comprend à merveille ce qu'on lui dit. 11 saisi l la portée des bonnes et des fâcheuses nouvelles, mais, pour traduire sa pensée, pour exprimer ses sentiments, il lui faut faire un si grand effort qu'il s'arrête devant la difficulté de la tache. Souvent même, le parkinsonien n'aime pas tant qu'on pourrait le croire à vivre dans l'ombre et la retraite; il faut qu'il se sente entouré des siens, il faut qu'on l'entretienne des événements du jour, qu'on s'intéresse à lui, et surtout qu'on le plaigne. C'est pour lui un véritable soulagement, plus encore un besoin (Brissaud).

Cette disposition devient rapidement fatigante pour l'entourage; on ne se trouve pas payé de retour et les plus dévoués finissent par perdre patience. Ils se lassent d'une telle paresse, d'un tel égoïsme et de telles exigences. Et comme le malade a conservé la plénitude de ses idées, il s'aperçoit vite qu'on le soigne avec moins de sollicitude, qu'on l'évite et qu'on lui cache bien des choses.... Alors, il devient méfiant; et cet état psychique revêt bientôt le caractère d'une véritable vésanie, d'une sorte de délire de la suspicion.

A l'hôpital, ces faits passent souvent inaperçus. Le régime uniforme auquel sont soumis tous les malades ne permet pas de saisir autant de nuances ; mais clans les familles attentives il n'en est pas de même.

Selon Parent, il conviendrait de distinguer trois groupes de malades. Les uns ne présentent que de simples changements de caractère et d'humeur. Ils sont irritables à l'excès, soupçonneux, exigeants, voulant qu'on s'occupe d'eux sans cesse.

Les autres ont « un affaiblissement des faculté* intellectuelles, affaiblissement dont le degré est variable, et qui va de la simple obtusion à la démence la plus complète ». C'est dans ce cas surtout qu'il importe d'analyser et de scruter soigneusement les dessous de l'état mental.

A côté de ces cas, qui sont les plus fréquents, il en est d'autres plus rares où l'on observe des phénomènes de vésanie franche. Ils forment le troisième groupe de Parent. On a surtout signalé la mélancolie simple avec dépression plus ou moins profonde; quelquefois des tendances au suicide, rendues irréalisables par la difficulté qu'ont les malades à se mouvoir. On a parlé d'hallucinations de l'ouïe, plus rarement de la vue. .Mais jamais ces

579 Parkinson (Maladie).

symptômes ne révèlent une allure inquiétante, et Ton n'est guère obligé d'isoler les parkinsoniens.

Enfin, Parent a encore cité des cas où l'exagération des phénomènes vésaniques marchait de pair avec l'exagération des phénomènes somatiques de la paralysie agitante. Ces faits peuvent être un argument de plus en faveur d'une localisation corticale.

D'ailleurs, dans un très grand nombre de cas, les troubles psychiques de la paralysie agitante rappellent, à s'y méprendre, ceux des pseudo-bulbaires. Les pleurs et les rires sont fréquents et surviennent à l'occasion des motifs les plus futiles.

Évolution. — La maladie de Parkinson évolue toujours de façon progressive. La raideur ou le tremblement commence par une main, gagne le bras, puis la jambe du même côté, s'étend ensuite au côté opposé.

Dans certains cas, à la suite d'une frayeur, ou parfois d'un ictus, le début est plus brusque, les accidents se généralisent d'emblée. Mais ils n'atteignent jamais subitement leur intensité maxima; toujours l'affection progresse.

Elle peut durer de longues années, sans ; compromettre la vie; le malade, il est vrai, devient de plus en plus infirme; il finit par se confiner au fauteuil ou au lit, et la mort survient par cachexie, par pneumonie intercurrente, quelquefois du fait d'un ictus soudain.

Formes. — La maladie de Parkinson revêt souvent la forme hémiplégique, plus rarement monoplégique (Marshal Hall, Charcot, Berbez).

Les malades présentent alors l'attitude des hémiplégiques : une jambe I rainante,' fauchant pendant la marche, le pied frottant le sol; le bras du même côté est collé au corps, l'avant-bras et la main sont fléchis, les doigls inclinés sur le bord cubital. Mais ces hémiplégiques tremblent de leur bras malade; leurs doigts comptent des écus; leur lèle oscille régulièrement, et, s'ils viennent à s'asseoir, leur talon se met à battre la mesure en dépit de leur volonté. En les regardant plus attentivement, on voit que leur corps est raide, leur regard brillant et f\xe, leur masque immobile cl inquiet. Pour parler, ils se tournent tout d'une pièce. Enfin, ils racontent que tous ces troubles ont commencé par une rigidité progressive.

La face est asymétrique : une des ouvertures palpébrales est plus grande que l'autre, le visage est tombant, la commissure labiale abaissée d'un côté.

L'évolution des symptômes propres à l'hémiplégie cl celle de signes qui appartiennent à la maladie de Parkinson ont été simullanées, cl si intimemenl unies qu'il est Impossible d'admettre qu'on soil en présence d'une affection composite. C'est bien une seule cl même maladie V hémiplégie de Parkinson.

C'est dansées <-;is qu7>n a pu croire qu'il s'agissait d'une sorte de paralysie; niais ce n'est qu'une apparence. Les parkinsoniens ne se servent pas de leurs membres, il es! vrai; mais ils peuvent s'en servir, par efforl de volonté. In paralytique véritable n'en pourrait jamais faire autant.

Brissaud a désigné ces formes du nom d'hémiplégies parkinsoniennes, en insistant sur leur ressemblance avec l'hémiplégie à développemenl progressif.

Parkinson (Maladie).

Lorsque l'affection lend à analogue se développer de L'autn hémiplégie parkinsonienne, qui ne

généraliser, lorsqu'on voit une hémiplégie côté < 1 1 1 corps, ain^i se réalisé la double

arkinson

diffère en rien de la maladie de P« complète, bilatérale, el entièrement constituée. On assiste en clinique à des évolutions de ce genre. Aussi est-il légitime d'en conclure que la localisation a paralysie agitante es! analogue à celle de l'hémiplégie.

Fig. 157. — Lèvre « en point d'exclamation » dans l'hémiplégie faciale parkinsonienne. (Brissand.)

centrale de

D'ailleurs, de même qu'il existe des monoplégies faciales, il existe aussi des monoplégies parkinsoniennes limitées à an seul côté de La face : le

demirma&que pàrkinsonien n'es! pas rare, avec la lèvre en point cT 'exclamation (Brissaud) (fig. 157).

Enfin, Brissaud a également fait ressortir les ressemblances des pàrkinsonienavec les sujets atteints <le paralysie pseudobulbaire : masque immobile, étonné et anxieux, physionomie hagarde, parole monotone, bouche aux lèvres inertes, laissant sans cesse écouler de la salive, tête penchée, regard fixe, lenteur des mouvements, raideur dans la station assise el jusqu'au tremblement qui accompagne certains gesles. On voil aussi des malades qui marchent à petits pjas, raidis et se tournant tout d'une pièce. Cette démarche, de même que l'incertitude et la lenteur des gestes, est chose vulgaire chez les sujets qui subissent coup sur coup de petits ramollissements thrombosiques. C'est une des variétés cliniques les mieux établies du ramollissement sénile.

Aussi peut-on admet Ire que la localisation de la maladie de Parkinson doit être pédonculaire, ou, sans préciser autanl, dans la région sous-lhalamique. « C'est là, bien certainement, qu'est la main mystérieuse qui tire sur loules les ficelles du polichinelle humain » (Brissaud).

Étiologie. — Parmi les causes prédisposantes, l'hérédité directe ne figure pas, non plus que l'hérédité indirecte. En revanche, les causes déterminantes qu'on a successivement invoquées sont nombreuses. Les émotion* de toutes sortes, la frayeur surtout et les chagrins occupent le premier rang. La maladie se déclare tantôt immédiatement, tantôt un certain temps après ïimpulsus psychique, quel qu'il soil. Les grandes calamités publiques en font parfois un mal local et comme épidémique (siège de Strasbourg). Les traumatismes peuvent provoquer l'apparition de la maladie de Parkinson; mais c'est sans doute en raison de la peur qui en esl l'accompagnement inévitable.

On a également signalé les maladies infectieuse*; leur influence est contestable.

Nature de la maladie. — La nature de la maladie de Parkinson est longtemps restée obscure, bien que les relations d'autopsie fussent nombreuses, car les malades, une fois entrés à l'hôpital, y restent, dépérissent peu à peu, el meurent. Mais, quelque soin qu'on ail mis à faire les recherches nécroscopiques, on n'a jamais trouvé de lésion constante. Aussi a-l-on fait

581 Parkinson (Maladie).

rentrer la maladie de Parkinson dans le caput mortuum de la neuro-pathologie, c'est-à-dire dans les névroses. Or, cette soi-disant névrose dure toute une vie, sans rémissions, sans atténuation passagère des phénomènes nerveux; bien plus, elle suit une évolution progressive et qui ne se dément jamais jusqu'à l'heure ultime.

S'il est vrai que la maladie de Parkinson soit le plus souvent le résultat d'une émotion vive, d'une peur figée (Potain), il ne répugne nullement d'admettre que l'élément nerveux en puisse subir des modifications profondes. « On meurt bien de peur : des observations authentiques en l'ont foi. La même secousse qui peut causer la morl, peut, à fortiori, compromettre ou altérer gravement et d'une façon irrémédiable le jeu normal des centres nerveux » (Brissaud). Les paralysies pseudo-bulbaires, par exemple, surviennent, même chez les sujets jeunes, à la suite des grands chagrins.

D'autre part, on a soutenu que la maladie de Parkinson serait une sorte de sénilité précoce. De fait, le parkinsonien rappelle, à beaucoup d'égards, le vieillard trembleur, cassé, courbé par les années; il marche à petits pas, il est avare de ses gestes, son esprit semble s'obscurcir.

Mais on ne retrouve chez les parkinsoniens aucun autre caractère de vieil lesse. Leurs cheveux ne blanchissent pas plus vite; ils n'ont pas l'arc sénile; ils ne perdent pas leurs dents....

Le seul argument qu'on puisse invoquer en faveur de cette hypothèse , c'est qu'on aurait rencontré, dans quelques examens nécroscopiques, les lésions de la sénilité des centres nerveux. Mais ces lésions n'ont rien de caractéristique; on les rencontre chez tous les vieillards.

On a voulu faire de la paralysie agitante une maladie par lésion musculaire. La fatigue, la rigidité, le besoin de s'étirer ont pu donner quelque crédit à cette doctrine, d'autant plus que l'on a décrit des faisceaux musculaires atrophiés. Ici encore, on a affaire à des lésions bannies. On a pensé aussi qu'il s'agissait d'une maladie du tonus musculaire.

Enfin, Brissaud, se basant sur des analogies incontestables que les parkinsoniens présentent avec les hémiplégiques progressifs et les sujets atteints de paralysie pseudo-bulbaire, a émis l'hypothèse qu'il s'agissait peut-être d'une lésion du locus niger. « Ne Serait-ce pas, par hasard, dans ce territoire situé sur les confins des fibres des mouvements volontaires et de celles des mouvements automatiques, qu'il conviendrait de chercher le centre du tonus musculaire? » Une lésion de cette zone, au voisinage des noyaux bulbaires de la face, cl. du faisceau psychique, rendrait compte de la raideur, • les troubles de la mimique, et même des troubles apparents de Tétai mental.

Dans ees dernières années une nouvelle hypothèse pathogé nique a été émise : la paralysie agitante pourrait être liée à un trouble du fonctionnement de certaines glandes à sécrétion interne, notamment les parathyroïdes (Berkeley, Alquier, Roussy et Clunet). Il est certain que les lésions des parathyroïdes paraissent fréquentes dans celle affection; mais il serait prématuré de conclure qu'elle est uniquement sous leur dépendance; il est plus vraisemblable de supposer que la maladie de Parkinson qui offre tant de ressemblance avec certaines affections organiques du système nerveux sera définitivement rattachée un jour à ces dernières.

Parkinson (Maladie). 382

Diagnostic. Les signes cliniques de la maladie de Parkinson sonl tellement caractéristiques que son diagnostic s'impose à première vue. Il su l'i il d'un coup d'oeil pour reconnaître La raideur figée. La démarchée petits pas, h» festination, La main <jui « Qle de la laine ». le Lalon <|ui « bal la mesure », le masque de cire, et enfin le Lremblemenl du parkinsonien.

On devra, pour plus <le précision, éliminer les autres affections trému- Lentes : la sclérose en plaques, les tremblements mercuriel, héréditaire, hystérique, le goitre exophtalmique v. c. m.).

Les déformations, les soudures du rhumatisme chronique, <le la spondy- Lose rizomélique (v. c. m.) prêteront rarement à confusion.

Plus difficile sera le diagnostic des paralysies pseudo-bulbaires (v. c. m. . de L'hémiplégie progressive, car, non seulement la maladie de Parkinson présente des signes communs avec ces maladies, mais il se pourrait menuqu'une lésion similaire formât un substratum anatomique commun à toutes ces affections.

Traitement. — Le traitement de la maladie de Parkinson est purement symptomatique.

Certains médicaments sont capables d'atténuer, au moins d'une façon

transitoire, le tremblement et la raideur. De plus, les parkinsoniens peuvent

étirer de bons effets d'un traitement général.

Tremblement. — Les médicaments efficaces contre le tremblement et la raideur des parkinsoniens sont fournis par des solanées (hyosciamine, scopolia atropoïdes et japonica, duboisia myoporoïdes, etc.). L'hyosciamine, la scopolamine, l'hyoscine, la duboisine (mélange de scopolamine et d'hyosciamine), employées avec prudence et discernement, fournissent des améliorations transitoires, mais réelles.

U/tyosciaminese donne sous forme de granules d'un 1/2 milligramme: on commence par 1 ou 2 milligrammes par jour, pour atteindre au maximum 5 ou 6 milligrammes.

A doses plus élevées, l'hyosciamine cause des troubles digestifs, des vertiges, et surtout une sécheresse de la gorge très pénible.

On prescrit d'ordinaire des doses croissantes et décroissantes. La série dure 10 jours; un milligramme le premier jour, deux le deuxième, jusqu'à cinq le cinquième jour, après quoi on diminue d'un milligramme par jour.

Après cinq jours de repos, on recommence, ou bien on alterne avec :

Chlorure d'or et de sodium 5 à 10 centigr.

Eau distillée 300 grammes.

Une cuillerée à soupe à chaque repas.

L'hyosciamine peut être prescrite en pilules :

Hyosciamine 1 milligr.

Extrait de stramonium 2 centigr.

Poudre de guimauve O. S.

Pour une pilule n° 30; 1 à 4 pilules par jour.

ou en sirop :

Hyosciamine 2 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Faire dissoudre et ajouter :

Sirop de sucre 300 grammes.

'2 à 4 cuillerées à calé par jour.

Parkinson (Maladie)

On peut administrer le médicament par voie hypodermique.

Hyosciamine 1 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Un centimètre cube contient un milligramme d'hyosciamine. On injecte 1/4 de milligramme, un peu moins ou un peu plus, suivant la susceptibilité des sujets.

Les injections amènent une diminution notable du tremblement et de la raideur pendant quelques heures.

Uhyoscine s'utilise comme l'hyosciamine en granules, en pilules, en injections.

Pour les granules de chlorhydrate d'hyoscine, à l/c2 milligramme, ne pas dépasser trois milligrammes par jour.

Ou bien les pilules :

Bromhydrate d'hyoscine 1 milligr.

Codéine 1 centigr.

Poudre de guimauve 2 centigr.

Excipient Q. S.

Pour une pilule n° 20; 1 à 5 pilules par jour.

En injections :

Solution A.

Chlorhydrate d'hyoscine 4 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Injecter de 1/4 à i/i centimètre cube. Chenet recommande de ne pas dépasser i dixièmes de milligramme.

Solution D.

Chlorhydrate d'hyoscine 2 centigr.

Eau stérilisée 10 c. c.

In centimètre cube de la solution équivaut à 2 dixièmes de milligramme de chlorhydrate d'hyoscine.

En réalité, ces doses peuvent être quelquefois dépassées; mais rien n'étant plus variable que la susceptibilité des malades, on procédera toujours avec la plus grande prudence.

La duboisine est employée aux mêmes doses que l'hyoscine.

La scopolamine, alcaloïde extrait du scopolia atropoïdes (Solanacées) serait identique à l'hyoscine. Pierre Marie et Roussy ont obtenu des résultats très satisfaisants de son emploi en injections sous-cutanées à la dose de un demi à un milligramme par jour. Les malades, après une courte période d'obnubilation, peuvent marcher sans trembler, sans tomber: ils sont soulagés jusqu'au lendemain matin.

Chez les vieillards, la dose de 1 milligramme ne doit jamais être dépassée; chez l'adulte on peut atteindre, après avoir tâté la susceptibilité des malades, deux milligrammes par jour, mais en deux fois.

Lue heure ou deux après l'injection, le tremblement s'atténue jusqu'à disparaître, la raideur musculaire diminue notablement. Cette amélioration dure de 12 à 24 heures. Elle est grandement appréciée par les malades, malgré les sensations d'abattement, de vertige, les nausées même, qu'ils éprouvent à la suite de l'injection. In malade de Roussj a reçu pendant cinq ;ms tous les deux jours une injection de deux milligrammes de scopolamine suivie constamment d<-> mêmes effets sédatifs qui persistent de 12 à ls heures.

Parkinson (Maladie). 38 i

Mais ces doses élevées ae doivent être employées qu'avec une extrême circonspection. H sous une surveillance médicale permanente.

La solanine, V atropine, la spartéine peuvent également être employées, mais leur activité est moindre que celles de l'hyosciamine, de Phyoscine, de la duboisine.

L'emploi de ces derniers alcaloïdes doit èlre limile. alterné el entrecoupé de périodes de repos nécessaires pour éviter l'intolérance gastrique qui constitue le principal écueiJ du traitement, el pour remédier en même temps à l'accoutumance rapide chez certains sujets, ainsi qu'aux dangers d'intoxication auxquels d'autres sont particulièrement exposés.

Opothérapie. — Considérant (pie le tremblement et la sensation de chaleur s'observent dans la maladie de Basedow et peuvent être rattachés à la lésion de la thyroïde, on a été amené à supposer (Castelvi) qu'il en était de même pour la maladie de Parkinson. L1 opothérapie thyroïdienne a eu pour efi'et la disparition de l'atténuation de ces symptômes dans quelques cas de paralysie agitante; mais l'inconstance des résultats obtenus a fait abandonner ce mode de traitement.

Tenant compte de certains symptômes assez fréquents chez les parkinsoniens, tels que les bouffées de chaleur, l'instabilité du pouls, la tachycardie, la transpiration abondante, etc., symptômes qui ont été rattachés à l'insuffisance pituitaire, Parhon et Urechie ont eu ridée d'employer Vopothérapie /typop/tysaire. Dans le seul cas traité par eux, ils ont vu s'atténuer ces symptômes, ainsi que le tremblement; mais la rigidité musculaire n'a pas semblé influencée. De nouveaux faits sont nécessaires pour accréditer cette médication.

U opothérapie parathyroïdienne a été étudiée plus récemment.

W.-N. Berkeley avait été frappé de l'analogie qui existe entre les troubles parkinsoniens et les accidents consécutifs à l'ablation des parathyroïdes; il a administré des extraits para thyroïdiens. Dans les cas de date récente, l'amélioration a porté sur la rigidité, le tremblement, la salivation; elle ne se manifesterait pas immédiatement, mais seulement au bout de plusieurs semaines.

Enfin, Alquier, sous Faction de la poudre de parathyroïdes desséchées, a constaté une sédation de la raideur dans plusieurs cas.

Il est certain que les récentes recherches de Roussy et Glunet ont montre la fréquence des lésions para thyroïdiennes chez les parkinsoniens ; mais Topothérapie parathyroïdienne leur a donné des résultats peu encourageants : le tremblement et la raideur se sont aggravés notablement dans plusieurs cas et cette médication paraît même avoir provoqué une exagération fatale des accidents.

Il y a donc lieu, jusqu'à nouvel ordre, de se montrer très réservé dans l'emploi de la médication opothérapique chez les parkinsoniens.

Exercices. — La raideur parkinsonienne est un symptôme au moins aussi pénible pour les malades que le tremblement. Cette raideur, d'ailleurs variable en intensité d'un jour à l'autre, peut être au début assez facilement atténuée par le malade en s'étiranl, en modifiant lui-même ses positions. Plus tard, il est obligé de s'adresser aux personnes de son entourage pour

Parotide (Plaies).

se procurer quelques instants de bien-être en faisant accomplir passivement des mouvements à ses membres raidis.

On rendra service à de tels malades en réglementant les pratiques d assouplissement : massage, exercices actifs, mouvements passifs se viendront mutuellement en aide. On leur fera exécuter plusieurs fois par jour avec lenteur et attention les mouvements élémentaires dont la coordination aboutit à la marche. Et Ton devra lutter contre l'inertie du parkinsonien qui répugne souvent à faire les efforts nécessaires à ce traitement srmnastique. &J

Quelques-uns recherchent les occasions de se faire secouer, cahoter, en voiture, en omnibus, en chemin de fer. Il faut les y autoriser.

Dans le même but, fut instituée autrefois la médication trépidante; fauteuil trépidant, casque vibrant. Mais ces appareils n ont pas donné tous les résultats qu'on en espérait. Il y manquait un élément psychique important : la distraction.

On ne devra pas oublier en effet que le parkinsonien est très sensible aux influences morales. Il semble inerte, indifférent; mais de même qu'une émotion pénible entraîne à bref délai une aggravation de son état, une émotion agréable, une distraction, s'accompagne et est suivie d'un mieux-être plus ou moins prolongé.

L'électricité, la suspension, l'hydrothérapie, les injections de sérum n'ont pas d'efficacité réelle.

Les cures thermales apportent parfois quelque soulagement, en raison surtout du changement de vie et des distractions qu'elles entraînent.

HENRY MEIGE. PAROTIDE (PLAIES). - {o Plaies de Ia ^ande> Leg ^^ ^ [a &

parotide ne sont pas très fréquentes; les saillies du maxillaire, en avant, du sterno-mastoïdien, en arrière, protègent cet organe.

Ce n'est pas tant d'ailleurs la lésion de la glande elle-même qui fait la gravité et l'importance des plaies de la région parotidienne; ce sont bien plus les lésions des différents organes qui traversent la glande, artères veines et nerfs, lésions qui se manifestent par des hémorragies profuses ou une paralysie faciale, partielle ou totale.

La blessure de la glande ne se traduit que par un seul symptôme, d ailleurs caractéristique qui est l'écoulement de salive par la plaie; col écoulement ne se produit habituellement qu'au moment des repas et peut être entièrement masqué par l'hémorragie.

U n'y a pas grand inconvénient à méconnaître la lésion du tissu glandulaire dans une plaie de la région rétro-maxillaire. Presque toujours en e«e> lécoulemenl de salive ne larde pas à diminuer, puis à cesser et la plaie se cicatrise; la persistance d'une fistule salivaire esl exceptionnelle.

On se contentera donc, si la blessure d'un tronc vasculaire ou nerveux ^portant ne crée pas quelque indication particulière, de réunir la plaie après lavoir nettoyée, de la recouvrir d'un pansement compressif et d'immo^ bihser, autanl que possible, la région,

Plaies du canal de Sténon. Le canal d. Simon, depuis son émer-

N1" P. M C. - VI

Parotide (Tumeurs). 586

gence, à l'union du tiers supérieur el des deux tiers inférieurs «lu boni antérieur de la parotide, jusqu'à son embouchure, au colle! d<- la première ou de la deuxième grosse molaire, suil un trajet qui esl assez exactemenl représenté par une ligne allant du lobule de l'oreilleà l'aile du uez(Poirier). Toute plaie <lc la jonc <jni coupe celle ligne perpendiculairement ou obliquement, a de grandes chances d'intéresser le canal, qui esl très superficiel. Avec lui peuvent être blessées une branche du nerf facial ou l'artère trans verse de la face. La section du canal est, le plus ordinairement, complète.

On peut affirmer l'existence d'une plaie du canal de Sténon, lorsqu'une plaie de la joue s'accompagne de l'écoulement, au moment des repas, d'un liquide clair, aqueux, plus ou moins abondant; cet écoulement esl facile à constater quand la plaie esl béante; lorsqu'elle a été suturée, la salive. arrêtée du coté de l'extérieur, soulève la peau en formant une tumeur diffuse et mollasse, intermittente, qui apparaît au début du repas et disparaît bientôt après.

Les plaies du canal de Sténon sont surtout intéressantes à connaître, parce qu'elles ont une grande tendance à se cicatriser incomplètement et à laisser après elles une fistule salivaire (v. c. m.). Il est exceptionnel, eu effet, que les deux bouts du canal sectionné se réunissent exactement et rétablissent sa continuité; habituellement, le bout antérieur se rétracte et s'oblitère et la fistule est fatale, à moins que la salive ne trouve un débouché facile du côté de la bouche; cette dernière considération explique que la fistule soit la règle dans les plaies incomplètes de la joue, lorsque la muqueuse est respectée, qu'elle soit, au contraire, assez rare dans les seclions complètes qui vont de la peau à la muqueuse.

En présence d'une plaie probable du canal de Sténon, le chirurgien devra donc faire tous ses efforts pour éviter la formation d'une fistule salivaire. Autrefois, on conseillait de perforer la muqueuse, lorsque celle-ci n'était pas intéressée, pour assurer l'écoulement de la salive dans la bouche. Il y a mieux à faire aujourd'hui, sous le couvert de l'asepsie, et la conduite la plus recommandable est celle qui consiste à découvrir les deux bouts du canal sectionné, à les coapter le plus exactement possible par quelques points de catgut et à faire soigneusement la suture de la peau. CH. LENORMAX'i ".

PAROTIDE (TUMEURS). — On observe, à la parotide, des tumeurs liquides ou kystes et des tumeur* solides. Les kystes sont tous des kystes salivaires, à l'exception de deux ou trois observations de kyste hydatique qu'il suffit de signaler, leur intérêt pratique étant nul. Parmi les tumeurs solides, il faut citer en première ligne, une espèce toute particulière, la tumeur mixte, caractérisée par la coexistence, dans un même néoplasme, d'un élément épithélial et des formes les plus variées du tissu conjonctif et de ses dérivés: la tumeur mixte s'observe surtout dans les glandes salivaires et elle se rencontre partout où ces glandes existent, non seulement à la parotide, où elles sont la variété de tumeur la plus fréquente, et aux deux autres grosses glandes salivaires, mais encore dans les glandules des lèvres et du voile du palais [V. Palais (Tumeurs mixtes)].

Les autres tumeurs solides de la parotide sont ['angiome et le lipome,

Parotide (Tumeurs).

parmi les néoplasmes bénins, Yépithéliome on cancer et le sarcome, parmi les néoplasmes malins; il n'y a pas de fibrome, ni de chondrome pur de la parotide : les tumeurs regardées comme telles sont en réalité des tumeurs mixtes.

I. Kystes salivaires. — On considère, ordinairement, ces kystes comme des kystes par rétention, consécutifs à une inflammation interstitielle chronique de la glande étouffant el oblitérant l'un des canaux excréteurs intraglandulaires. Le kyste, unique et uniloculaire, gros comme une noix ou un œuf, renferme un liquide clair ou ambré, ayant plus ou moins l'aspect de la salive, mais qui en diffère par sa composition chimique. La paroi est tapissée intérieurement d'un épithélium cylindrique ou aplati.

La tumeur se développe lentement, est indolente et ne détermine aucune espèce de trouble fonctionnel. C'est seulement quand elle fait une saillie appréciable qu'elle est reconnue; elle est arrondie, lisse, bien limitée, recouverte de peau normale et, sauf exception (kyste profond), très nettement fluctuante. C'est ce dernier caractère qui permet de faire le plus souvent le diagnostic, tandis qu'un kyste dur et tendu, profondément situé, est presque toujours confondu avec une tumeur mixte.

Le traitement de choix est l'extirpation complète de la poche, opération toujours délicate à cause de la nécessité de ménager les rameaux du facial ; elle est cependant préférable à l'incision du kyste, qui est infidèle et expose à la formation d'une fistule salivaire, et à l'injection de chlorure de zinc dans la poche.

11. Angiomes. — \1 angiome de la parotide n'est pas une tumeur très rare; Hartmann, en 1889, en a réuni neuf observations et Kirmisson en a rencontré rinq cas dans sa pratique personnelle; il est parfois accompagné d'angiome de la glande sous-maxillaire (fig. Lj8).

Tumeur toujours congénitale, l'an; giome de la parotide présente la structure habituelle des tumeurs de ce genre: 1res souvent, il subit la transformation caverneuse.

Le diagnostic en est liés facile, lorsqu'il y a coexistence d'un angiome superficiel de la région. Lorsque L'angiome est profond, uniquement glandulaire, il ;q>p;i rail comme une sorte d'hyperl rophie parotidienne unilatérale, très vasculaire; La tumeur esl mal limitée, molle, compressible el partiellement réductible; elle augmente par les cris, les efforts, L'inclinaison de La tête. Fig. 158. Vngloraes des glandes parotide . . el Bous-maxillaire. (Kirmisson L extirpation au bistouri des angiomes

de la parotide <'sl une opération longue, pénible à cause de L'hémorragie toujours abondante, dangereuse pour le facial. Mieux vaut essayer toul

Parotide (Tumeurs). 3 8 *

d'abord dès procédés thérapeutiques plus lents, mais plus faciles, tels <j u«- Vélectrolyse Hartmann) ou les injections interstitielles de chlorure de zinc i Lannelongue, Morestin).

III. Lipomes. — On connaît onze cas de lipome de la parotide (Baudet); Ions siégeaient du côté gauche; dix ont été observés chez l'homme.

D'après le siège de la tumeur, on distingue trois variétés de lipomes de la parotide ou, plus exactement, de la région parotidienne : le lipome sousaponévrotique superficiel, situé entre l'aponévrose superficielle; et la glande, — le lipome sous-parotidien profond, situé au-dessous de la glande, entre son prolongement pharyngien et le pharynx cas unique de Demarquay;, le lipome intra-glandulaire qui siège en pleine épaisseur de la glande. La tumeur est habituellement encapsulée et facilement énucléable; il y a cependant des cas de lipome intra-glandulaire diffus et adhérent au tissu parotidien (Richet).

Cliniquement, le lipome se présente, à la parotide, avec ses caractères habituels de tumeur plus ou moins bien limitée, mobile sous la peau et sur les plans profonds, indolente et ne déterminant aucun trouble fonctionnel; sa consistance est habituellement molle et un peu élastique; parfois il paraît fluctuant comme un kyste (Hamilton) ou dur comme un chondrome (Richet).

L'évolution du lipome est toujours bénigne. Le traitement consiste dans l'ablation de la tumeur, très facile quand elle est superficielle et bien encapsulée, parfois délicate s'il s'agit d'un lipome profond et diffus (Richet, Demarquay).

IV. Sarcome. — La plupart des observations publiées comme sarcome de la parotide concernent, en réalité, des tumeurs mixtes en voie d'évolution maligne. Il semble bien cependant que le sarcome pur de la parotide existe (Rodriguez, Le Dentu) ; mais ce fait, intéressant au point de vue anatomopathologique, n'a aucune importance pratique : le diagnostic entre le sarcome parotidien, dont l'évolution est relativement lente, et la tumeur mixte est impossible (Rodriguez), et le microscope seul permet de reconnaître la première de ces deux affections.

Seul le sarcome mélanique, dont Rodriguez cite quatre observations, possède une physionomie spéciale : sa marche est rapide et fatale: la tumeur est diffuse, adhérente; elle envahit la peau qui présente la pigmentation caractéristique; la paralysie faciale peut s'observer; la généralisation ganglionnaire ou viscérale est fréquente et la mort ne tarde pas à survenir.