V. — TUMEURS MIXTES DE LA PAROTIDE
Lésions. — Caractères macroscopiques. — Les tumeurs mixtes de la parotide sont toujours uniques; leur forme est arrondie; elles sont régulières et ovoïdes, tant qu'elles restent peu volumineuses et ne dépassent pas la grosseur d'une noix ou d'un œuf; elles deviennent irrégulières, bosselées en pomme de terre quand elles acquièrent de plus grandes dimensions, et l'on en a vu de véritablement énormes qui pesaient 1500 gr. (Le Dentu) et même 5 kilogr. (Bauchet).
La tumeur, qui débute en pleine épaisseur de la glande, est toujours bien encapsulée et par conséquent facilement énucléable; c'est là un carac-
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tère essentiel des tumeurs mixtes. En se développant, la tumeur se porte surtout du côté de la face externe de la glande, où elle fait une saillie plus ou moins marquée; parfois même elle ne lui est plus reliée que par un pédicule étroit.
Elle est toujours très dure, au moins à son début (tumeurs cartilagineuses de Dolbeau) ; plus tard, les grosses tumeurs ont, à côté de lobes de consistance ferme, des bosselures molles ou même fluctuantes.
En coupe, la tumeur présente une lobulation plus ou moins nette et l'on y reconnaît immédiatement deux éléments d'aspect différent et dont la proportion relative est variable : d'une part, des amas nodulaires ou des traînées jaunâtres, correspondant à l'élément épithélial de la tumeur, d'autre part, un stroma plus ou moins abondant ayant l'aspect du tissu fibreux ou, par endroits, du tissu muqueux (zones translucides et molles); il est exceptionnel que le stroma ne renferme pas d'îlots cartilagineux', le tissu cartilagineux peut former la plus grande partie de la tumeur et ce sont ces cas qu'on a décrits sous le nom de chondromes purs de la parotide. La calcification du stroma, la formation de kystes dans la tumeur, sont possibles, mais rares.
Structure histologique . — L'examen microscopique différencie nettement les deux éléments des tumeurs mixtes. Le stroma présente un aspect différent d'une tumeur à une autre, et d'un point à un autre d'une même tumeur; on y trouve toutes les variétés du tissu conjonctif, lâche ou fibreux, des zones ressemblant à du fibro-sarcome, du tissu graisseux, muqueux, enfin du cartilage typique, hyalin ou fibrillaire.
ISélément cellulaire n'est pas moins varié que le stroma : certains points correspondent à des amas de cellules rondes qui ressemblent à du sarcome; mais, presque partout, l'aspect est plutôt épithélial; c'est de l'épithélium cylindrique en voie de prolifération typique (adénome avec formation de tubes glandulaires et d'acini) ou atypique (épithéliome tubulé avec réseau irrégulier de boyaux cellulaires pleins); en quelques points, l'épithélium est pavimenteux avec filaments d'union, du type malpighien.
L'interprétation de ces tumeurs est discutée. Nous venons d'en exposer la description classique en France, qui admet la coexistence, dans la tumeur mixte, d'un élément épithélial et d'un élément conjonctif ou cartilagineux. En Allemagne, on admet plutôt que les prétendues tumeurs mixtes sont des néoplasmes purement conjonctifs : les amas et les traînées cellulaires, regardés en France comme épithéliaux, seraient dus à la prolifération «les cellules endothéliales des fentes ou des capillaires lymphatiques) la tumeur serai I un endothéliome.
Cette discussion histologique est sans intérêt pour le praticien; il lui suffit <l<- savoir que les tumeurs mixtes, ou prétendues (elles, sont constituées principalement par un stroma fibreux ou cartilagineux, c'est-à-dire bénin, mais qu'elles renferment aussi des amas cellulaires qui peuvent s'accroître à un moment donné et prédominer sur le stroma; cette prolifération cellulaire, qu'il s'agisse <le sarcome ou d'épi llieliome. imprime au néoplasme un caractère de malignité.
Vétiologie <l<^ tumeurs mixtes nous est inconnue. Files sont, parai t-il,
Parotide (Tumeurs).
plus fréquentes chez l'homme que chez la femme el apparaissent d'ordinaire à un âge peu avancé.
La tendance actuelle esl d'attribuer à ces tumeurs une origine embryonuaire : elles proviendraient de l'enclavement de germes épithéliaux et mésenchymateux à une période reculée du développement (Wilms, Hinsberg) ou des débris de l'appareil branchial (Cunéo et Veau).
Étude clinique. — Une tumeur mixte de la parotide peul passer successivement par deux stades évolutifs : dans un premier, dont la durée esl toujours fort longue el peul être indéfinie, la tumeur a Ions les caractères d'un néoplasme bénin et elle s'accroît avec une extrême lenteur, sans déterminer de trouble fonctionnel grave et sans infecter l'organisme; dans un second stade, qui correspond à une transformation sarcomateuse ou épi thé liomateuse de la tumeur, elle prend une marche rapide et présente des caractères indiscutables de malignité. C'est là révolution théoriquement complète de la tumeur mixte, mais cette évolution n'est pas fatale et la majorité des tumeurs mixtes de la parotide restent indéfiniment au stade de bénignité.
La tumeur mixte ne déterminant ni douleur, ni aucune espèce de trouble fonctionnel, son existence est reconnue par hasard, lorsqu'elle commence à
faire une saillie appréciable. C'est un noyau arrondi, siégeant au-dessous du lobule de l'oreille ou derrière l'angle de la mâchoire, parfois plus haut, en avant du conduit auditif externe (fig. 159); ce noyau, plus ou moins gros, est toujours à ce moment d'une dureté ligneuse; il est très mobile, indolent à la pression, et la peau qui le recouvre est parfaitement normale et ne lui adhère pas; Nélaton, Duplay ont signalé un bruit de frottement qu'on perçoit quelquefois, par suite du contact de la tumeur et du maxillaire, quand le malade ouvre et ferme la bouche.
La tumeur peut rester pendant des années, parfois presque indéfiniment, à ce stade, sans s'accroître d'une manière appréciable : elle existe en moyenne depuis huit ans, d'après les relevés de Kauffmann, avant que le malade se décide à consulter le chirurgien, et il y a des exemples classiques de tumeurs mixtes de la parotide stalionnaires pendant 15, "20 et même 55 ans (Broca).
D'autres fois, et sans qu'il y ait de transformation maligne, la tumeur, par son accroissement lent et régulier, finit par devenir énorme : elle déforme toute la région parotidienne, déplisse le lobule de l'oreille, dont elle s'approprie la peau; elle est alors bosselée, irrégulière, et sa consistance n'est plus uniformément dure; on trouve toujours quelque lobule ramolli, parfois môme fluctuant. Malgré son volume, la tumeur reste bénigne : elle n'ulcère pas la peau; elle n'est pas douloureuse et les troubles fonctionnels
Fig. 159. — Tumeur mixte de la parotide. (Wilms.)
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qu'elle détermine sont purement mécaniques (gêne des mouvements de la mâchoire, surdité par compression du conduit auditif externe); il n'y a pas de paralysie faciale.
Lorsque, au contraire, la tumeur se transforme et évolue vers la malignité, elle présente une poussée d'accroissement brusque et rapide : en quelques semaines, elle double ou triple de volume (fig. 160); en même temps, elle se ramollit, des douleurs spontanées plus ou moins vives ou une paralysie faciale font leur apparition, parfois la peau devient adhérente et s'ulcère. A partir de ce moment, la tumeur mixte évolue comme un cancer de la parotide et ne larde pas à amener la mort.
Il faut noter cependant que, même dans ce cas, l'envahissement ganglionnaire reste rare et la généralisation viscérale exceptionnelle (un seul cas).
Pronostic. — Il résulte de cette description que le pronostic des tumeurs mixtes est relativement bon, étant donnée leur extrême lenteur d'évolution; mais il n'est pas absolument bénin, puisqu'on est toujours exposé à voir survenir la transformation maligne du néoplasme qui, pour être assez rare, n'en existe pas moins. Il faut de plus, dans l'appréciation du pronostic, tenir compte de la fréquence des récidives après l'ablation : ces récidives ne sont pas très rares; il en est qui dépendent évidemment d'une malignité initiale du néoplasme, par exemple les récidives qui se font sous le type du sarcome ou de l'épithéliome à l'état de pureté; mais, d'autres fois, la récidive n'esl pas un indice certain de malignité; elle reste locale et l'on a vu la guéri son définitive après ablation d'une tumeur récidivée plusieurs fois; il faut admettre, dans ce cas, que la première opération a élé incomplète el qu'une partie de la tumeur n'a pas élé enlevée.
Diagnostic. — Le diagnostic d'une tumeur mixte de la parotide esl généralement facile. Au début, en présence du petit noyau dur el arrondi <pie j'ai décrit, on ne peut penser qu'à une tumeur mixte ou à un ganglion hypertrophié; les kystes, les lipomes oui une consistance Lrop différente pour <|iic la confusion soil possible.
Plus lard, Lorsque la tumeur est devenue volumineuse, bosselée, qu'elle esl ramollie en certains points, il faul la distinguer du cancer de la paro Lide encéphalotde), ou, plus exactement, il s'agil de savoir si l'on a affaire ;i une tumeur mixte ayanl acquis de grandes dimensions, toul en restant
Fig. 100. — Tumeur mixte de la parotide ayant subi la transformation maligne. (Ponce!
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bénigne, ou à une tumeur en voie de transformation maligne; <>n se basera pour faire ce diagnostic, «lime Importance pratique capitale, sur la rapidité d'accroissement el d'évolution du néoplasme, la présence ou l'absence de
douleurs et de paralysie l'acialc.
Traitement. — Toute tumeur mixte de la parotide doit être extirpée dès que le diagnostic en a été fait. Cette règle thérapeutique ne comporte pas d'exception : si petite que soil la tumeur, il faut l'enlever, car on n'ésl jamais sur qu'elle n'évoluera pas dans le sens de la malignité; l'intervention, (railleurs, est d'autant plus facile que la tumeur est moins volumineuse.
Il faut que l'extirpation soit bien complète, que la capsule soit enlevée en totalité avec la tumeur, sous peine de récidive. L'opération demande quelques précautions pour ménager le nerf facial et ses branches; une incision horizontale est, à ce point de vue, préférable; à l'incision verticale, perpendiculaire aux rameaux du nerf; la paralysie totale et définitive par section du tronc nerveux résulte d'une faute opératoire grave qu'il est facile d'éviter, mais il n'est pas rare d'observer, même après une intervention bien conduite, une paralysie partielle et habituellement temporaire.
