PELADE

Fig. i. — Hypotonie peladique. Pelade à grandes aires. (Malade de L. Jacquet, cliché Dubray.)

Fig. i. — Pelade. (D'après une aquarelle déposée au inusée de l'hôpital Sjinl-Louis, par Cazenave, sous le nom de vitiligo.)

Fig. 3. Pelade médiane <•/ bilatérale delà i Fig. 4. — Pelade opbiasique. (Figure barbe, (Malade de I '.. Jacquet, cliché Dubray.) \ empruntée à Dauxats.)

\ 1 le:

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cheveu (Sabouraucl). Celte repousse est brusque ou lente. En général, les cheveux nouveaux tranchent par leur blancheur, pendant quelque temps, sur le reste du cuir chevelu; cette calvitie partielle, d'ordinaire transitoire, peut être définitive. Dans les formes graves, la réparation peut être incomplète; les cheveux restent alors grêles et clairsemés.

La guérison de la pelade n'est pas toujours définitive; dans la moitié des cas, il se produit des récidives à intervalles variables. Les récidives peuvent être incessantes; il s'agit alors de poussées subintrantes ; ce sont les pelades perpétuelles de Besnier. Enfin, la plaque décalvée peut persister indéfiniment et même reprendre une marche extensive, à moins que n'apparaissent des points d'attaque nouveaux.

II. Le syndrome peladique. — Telle est la lésion peladique élémentaire. En clinique, l'affection se présente parfois sous cet aspect en quelque sorte schématique. Mais le plus souvent plusieurs plaques apparaissent successivement ou simultanément, chacune évoluant pour son propre compte.

Topographie. — La pelade peut atteindre toutes les parties velues, mais elle débute toujours par le cuir chevelu ou par la barbe. La localisation des plaques n'est pas indifférente.

Les plaques, surtout celles de la barbe, sont en effet souvent symétriques. Parfois même deux plaques symétriquement situées sont également étendues (V. pi. fig. 3).

Les plaques possèdent des sièges d'élection. Elles apparaissent souvent à la nuque (V. pi. fig. 2). Ce sont ensuite les régions sous-maxillaire et sus-auriculaire qui sont le plus souvent atteintes; la région pariétale et le vertex le sont plus rarement. Plaques nuchales et temporo-sus-auriculaires siègent sur la bordure du cuir chevelu ou zone marginale.

Non seulement la première plaque naît le plus souvent sur la zone marginale, mais encore les plaques ultérieures s'alignent parfois, se systématisent sur cette zone. Toutes les plaques, d'abord isolées, peuvent, par leur extension, fusionner; le poil disparaît dans la zone marginale; la zone centra !<> seule reste chevelue, mais festonnée, polycylique à sa périphérie, et parfois tachée d'aires décalvées (V. pi. fig. 4). Ainsi se trouve constituée la variété de pelade dénommée par Celse : ophiasis.

Généralisation de la pelade. — La pelade, enfin, se généralise parfois. C'est alors la pelade décalvante de Bazin, qui peut, mais rarement, débuter, brusque el massive, à la suite d'un choc nerveux, d'un grand traumatisme, mais qui, le plus souvent, s'installe par extension graduelle el eoalescence de plaques primitivement circonscrites. Toutes les régions velues du corps son! alors atteintes suivant un ordre constant el un mode symétrique. Les cheveux el In barbe tombent d'abord, puis les sourcils el les cils, enfin les poils des aisselles, des organes génitaux el de la région sternale; Ions les follets de l\ peau glabre, les vibrisses du nez el les poils <\os oreilles disparaissent aussi dans les formes extrêmes; mais il peste d'ordinaire <;à el là quelques poils isolés.

Lésions unyuéales. — Huns les décalvanles el même dans certaines pelades en plaques, les ongles peuvent aussi tomber H s'altérer,

L'onychose peladique existe dans 35 pour 100 do cas.

Pelade. m

Les altérations qui la Lraduisenl sonl de deux ordres : tantôt tous Les

gles, ou quelques-uns seulement, tombent aux doigts el aux orteils, laniùi ils restent en placé, mais deviennenl ternes, finement pointillés el striés, écailleux el fendillés.

Ces lésions prédominenl d'ordinaire sur les pouces. Même quand elles se compliquenl de chute des ongles, elles ne sonl pas Irréparables : le phanère beul se reconstituer dans son ensemble.

Évolution des pelades généralisées. — Los pelades généralisées guérissent dans la majorité des cas, mais de façon difficile et tardive. Quand le point d'attaque primitif siège dans la zone marginale, la repousse es! souvent lente et incomplète, et môme fait parfois totalement défaut.

Dans les pelades décalvantes, la chute et la repousse du duvet semblent souvent influencées par les différents états physiologiques de l'appareil génital; on a observé des aggravations consécutives à la grossesse, aux époques menstruelles.

Pathogénie. — Nombre d'auteurs, à la suite de Bazin, qui rapproche la pelade des teignes, ont assigné à l'alopécie en aires une origine parasitaire. Le seul agent dont la valeur étiologique ait été sérieusement soutenue est le micro-bacille séborrhéique de Sabouraud; encore son rôle est-il aujourd'hui abandonné. La réalité des épidémies de pelade est fortement discutée et il semble bien que les observations qui y ont trait concernent « de fausses épidémies de vraie pelade » ou de « vraies épidémies de fausse pelade » selon l'excellente formule de Déhu. Enfin, les tentatives d'inoculation pratiquées par L. Jacquet sur lui-même et sur ses élèves sont toujours restées vaines. Spiral, dans sa thèse, a relaté tous les essais, aujourd'hui au nombre de 1100, d'hétéro-inoculation intra-folliculaire ; quant aux tentatives d'auto-inoculation par friction, application, etc., elles sont innombrables.

En face de la théorie parasitaire s'est édifiée peu à peu la théorie trophonévro tique, défendue tout d'abord par Bœrensprung et Hebra, en Allemagne, Horand, en France, et admises par la plupart des auteurs étrangers et actuellement par un grand nombre de médecins français.

Pour certains auteurs éclectiques, on aurait réuni sous le nom de pelade des alopécies différentes, les unes d'origine nerveuse, les autres d'origine parasitaire. Gaucher concilie les deux théories opposées : la contagion, évidente, mais rare, ne s'exercerait qu'à la faveur d'une prédisposition spéciale, qu'on trouve toujours dans une déséquilibration permanente ou momentanée du système nerveux.

L. Jacquet, défendant la seule théorie trophonévrotique, l'a complétée et précisée, mettant en évidence l'influence prédisposante de l'élément nerveux, l'existence d'une hypotonie cutanée et organique et le rôle déterminant d'altérations somatiques variables et multiples : traumatismes divers, lésions pharyngées, otiques, broncho-pulmonaires, gastro-intestinales et surtout gingivo-dentaires. La pelade d'origine gingivo-dentaire, dont Jacquet a minutieusement étudié la pathogénie, établi le tableau clinique et dégagé les indications thérapeutiques, offre un bel exemple du processus trophonévrotique.

469 Pelade.

La pelade d'origine dentaire : pelade de Jacquet. — Voici comment se présentent les cas simples : d'un côté de la barbe ou du cuir chevelu, existent une ou plusieurs aires, avec les caractères typiques de la pelade : atrophie et hypotonie cutanées, poils cassés et massues, hyperstéatidrose.

De ce même coté, 1 à 2 mois auparavant, le sujet a éprouvé des névralgies, des odontalgies, une fluxion, de l'angine; la pommette est un peu plus rouge et un peu plus chaude que de l'autre; la pression y est plus sensible, aux points sus- et sous-orbitaires, mentonnier, sous-occipital, et surtout sous le maxillaire inférieur où l'on trouve un ou plusieurs ganglions lymphatiques tuméfiés et sensibles.

L'exploration à l'épingle ou le pincement des plis cutanés révèlent une ou plusieurs zones dliyperesthésie (zones de Head).

Or, de ce même coté, on trouve une ou plusieurs dents atteintes de lésions pénétrantes, infectées : carie avec pulpite, périostite alvéolo-dentaire, abcès, fistules; chez l'enfant, retard dans l'évolution des dents de lait et rétention des dents permanentes.

On trouve encore la gencive tuméfiée, douloureuse à la face interne du maxillaire inférieur (point néo-dentaire) et recouvrant une 2e ou 5e molaire que la radiographie montre coincée contre le collet de la précédente.

Assez souvent on peut sentir dans la joue épaissie un petit cordon lymphatique tuméfié, sensible, partant de la gencive et aboutissant aux glandes sous-maxillaires enflammées.

Mais ces cas typiques, à la fois complets et simples, sont l'exception.

Les faits sont habituellement :

1° Moins complets : une ou plusieurs des composantes de ce tableau manquent. Il peut même ne subsister que le point de départ et le point d'arrivée, la lésion dentaire irritative et l'aire peladique, sans nul autre trouble réactionnel concomitant.

2° Moins simples : les lésions sont : a) bilatérales, ce qui enlève de la netteté aux faits en empêchant la comparaison entre les deux côtés; b) complexes : il y a association variable d'influences irrita tives émanées de l'oreille, du nez, du pharynx, des bronches, du tube digestif, etc.... {sommations peladogèncs) .

Telle est la pelade d'origine dentaire, d'après des faits aujourd'hui nombreux, et avec retour du même cycle pathologique, deux et trois fois, chez le même sujet.

Pourquoi donc y a-t-il tant de lésions dentaires sans pelade?

Toute irritation un peu vive de cette origine, d'après Jacquet, se propage toujours à la face et au cuir chevelu H provoque des réactions sensitives, thermiques, vaso-motrices, trophiques; par exemple : un excès dans la dépilation normale. La pelade n'est qu'un cas particulier avec renforcement de celle dépilation constante, grftce à la rencontre de diverses conditions d'ordre héréditaire ou personnel, local ou général; a) hypotonie organique héréditaire on acquise par tuberculose, syphilis, grandes pyrexies, surmenage, etc.; h) irritations viscérales associées (voir ci-dessus : sommations peladogèncs) ; c) irritations locales, antérieures ou actuelles, du cuir chevelu : Uraumatismes, cicatrices, lésions inflammatoires, folliculites, abcès, etc.:

Pelade. 170

d) Suractivité fonctionnelle du système pileux le rendant particulièremenl vulnérable : la pelade esl fréquenté surtout aux époques de mue pilaire; printemps el automne.

La combinaison variable «le ces divers éléments fera, d'après Jacquet, que telle Irritation dentaire scia, ou non, peladogène.

Quoi qu'il on soit, le diagnostic de pelade dentaire étant posé à bon escient, la repousse survient, sans nul traitement Local, el souvent immédiatement .

Diagnostic. — Plusieurs alopécies traumatiques, inflammatoires, parasitaires ou atrophiques peuvent simuler la pelade.

Parmi les alopécies traumatiques, il convient de citer les cicatrices blanches, nacrées, souvent gaufrées, à contours angulaires, consécutives aux violents traumatismes; les dépilations circonscrites qui se font parfois à la suite d'une contusion ou d'un traumatisme quelconque du cuir chevelu, et dont une petite cicatrice centrale dénonce d'ordinaire l'origine; chez les femmes, les plaques dépitées par la pression des peignes ou des épingle*, ou par le frottement des postiches.

Au premier rang des alopécies inflammatoires, mentionnons les dépilations post-impétigineuses ou post-furonculeuses, petites, irrégulières, mulliples, souvent rosées et à côté desquelles on trouve d'ordinaire quelques éléments de la dermatose causale en activité.

Les petits abcès du cuir chevelu, qui surviennent chez les enfants à la suite d'impétigo ou de traumatisme, sont quelquefois suivis d'une alopécie peladoïde; la présence d'une cicatrice centrale ou, à son défaut, la notion des commémora tifs permet de les caractériser.

Ce n'est que dans leurs formes frustes ou anormales que les alopécies parasitaires peuvent simuler la pelade. Dans la teigne, la peau est couverte de squames grisâtres; les cheveux, augmentés de volume, sont cassés près de leur point d'émergence ou se brisent à la plus légère traction; ils s'écrasent facilement sous la lame couvre-objet et montrent leur trame dissociée par les spores, petites ou grosses, du trichophyton (V. Teignes).

Le favus en activité est caractérisé par ses godets jaunes entourés dune bordure franchement inflammatoire; les cheveux, plus gros que dans la pelade, sont ternes, peu adhérents, très fragiles; ils sont envahis dans toute leur longueur par des sporules qui apparaissent sous forme de traînées brillantes, plus abondantes vers la racine que vers l'extrémité libre ; après la guérison, l'aspect cicatriciel suffit à exclure le diagnostic de pelade (V. Favus).

Un certain nombre de lésions atrophiques circonscrites de la peau offrent au premier abord une apparence peladoïde. Tels sont le lupus érythémateux du cuir chevelu, reconnaissable à son centre déprimé, à sa bordure rouge, saillante, recouverte de squames grises bien adhérentes et presque toujours accompagné de lésions analogues du nez ou des oreilles: la morphée, caractérisée par l'infiltration, l'atrophie et la consistance cartonnée de la peau, et la présence fréquente du lilac ring; le vitiligo, dont la parenté avec la pelade est d'ailleurs étroite, et dans lequel une zone hyperpigmentée et parfois une bordure rosée un peu saillante entourent la surface achromique.

471 Pelade.

On confond aussi très souvent avec la pelade certaines folliculites atténuées ou chroniques, constituant les alopécies atrophiantes de Brocq, qui comprennent trois variétés : la folliculite décalvante de Quinquaud, Vacné ou sycosis hipoïde et la pseudo-pelade de Brocq.

La pseudo-pelade, en particulier, dont la cause encore inconnue prête souvent à des erreurs de diagnostic et de pronostic, car, tandis que la vraie pelade est suivie plus ou moins rapidement de la repousse des cheveux, la pseudo-pelade entraîne une véritable cicatrice atrophique du cuir chevelu. Les caractères qui permettent de distinguer la fausse pelade de la vraie sont cependant nombreux : siège habituel au vertex, multiplicité extrême des points d'attaque, forme irrégulière, serpigineuse des plaques alopéciques; petitesse de celles-ci, qui n'arrivent à former de grandes zones glabres qu'en se réunissant; aspect lisse, déprimé, atrophique du cuir chevelu; alopécie totale, sans le moindre follet; absence de cheveux cassés, atrophiés, sur la bordure des parties malades; alopécie définitive des parties atteintes; marche extrêmement lente de l'affection.

Les pelades étendues ont quelques analogies avec certaines dépilations qui se produisent sur une grande étendue ou sur la totalité du cuir chevelu : les alopécies infectieuses, consécutives à toutes les maladies aiguës ou cachectisantes, et notamment la fièvre typhoïde, localisées d'ordinaire aux régions temporales ou pariétales, presque toujours incomplètes et diffuses, et qu'un traitement excitant quelconque guérit rapidement; Yalopécie syphilitique, formée de clairières ordinairement petites et nombreuses, accompagnée d'une dépilation diffuse notable qui, souvent, atteint la région sourcilière ; le monilethrix, enfin, que dénonce l'aspect caractéristique des cheveux (V. Alopécies).

Diagnostic étiologique. — Une pelade étant reconnue, reste à en déterminer la cause. La multiplicité des facteurs étiologiques rend cette enquête difficile et complexe. Le clinicien recherchera les tares nerveuses, les troubles de nutrition constitutionnels ou accidentels, les conditions occasionnelles : maladies, fatigue, émotions ou lésions locales capables de provoquer un trouble réflexe. Après avoir interrogé les antécédents du malade, il explorera ses divers organes. L'examen slomalologïquc de via être, de parti pris, pratiqué sur tout peladique.

Pronostic. — On ne peut plus dire aujourd'hui que la pelade défie loute prédiction de durée et même de terminaison. Cependant on peut admettre, en thèse générale, qu'elle est d'autant plus grave qu'elle est plus étendue.

Les pelades généralisées sont toujours graves, rebelles, de longue durée.

Dana les alopécies circonscrites, la localisation est un élément capital du pronostic. Les pelades marginales, en aires isolées ou confluentes sous la forme ophiasique, sont extensives et de longue durée (18 moi^ en moyenne ci souvent bien davantage). Les alopécies de la région centrale

sont bénignes cl guérissent en 3 à (i mois, parfois même en (i semaines.

Les plaques de la barbe sont aussi tenaces que L'ophiasis el récidivent facilement : leur guérison ésl souvenl incomplète. La pelade de l'enfant, qui prend souvent la forme <>|>hia>i<|iie décalvante,

Pelade. 1 7 -'

guérit spontanément lors <!«' la puberté. Chez les sujets qui ont dépassé l'âge moyen <l<' la vie, la eanitie «le repousse esl parfois définitive.

Enfin, la guérison de la pelade u'esl souvent pas définitive : les rechutes et les récidives sonl ;i redouter.

Traitement. — Jusqu'à ces dernières années, en vertu des doctrines parasitaires, les peladiques étaient soumis à des mesures d'isolement qui leur causaient souvent les plus grands dommages. Les progrès de la théorie trophonévroticjue ont supprimé ces mesures. La plupart des médecins, avec Jacquet, Dubreuilh, etc., ont d'abord commencé par délivrer aux malades, de manière uniforme, des certificats de non-contagiosilé qui permettent leur admission dans les écoles, les ateliers, les administrations. Depuis trois ans, cette pratique, qui n'était qu'une tolérance, est devenue légale, un rapport de Duguet au Conseil d'hygiène de la Seine, appuyé sur les recherches expérimentales et cliniques de Jacquet, ayant demandé et obtenu que les écoles et autres collectivités fussent rouvertes aux peladiques.

Quand il s'agit d'enfants des écoles, on peut leur recommander d'avoir la tête couverte, moins pour empêcher une dissémination hypothétique que pour leur éviter les railleries et les persécutions des petits camarades.

Les nouvelles théories trophonévrotiques ont modifié la thérapeutique antipeladique. A l'inverse des contagionnistes qui, s'acharnant sur la plaque dépilée, voulaient surtout tuer le microbe dans la profondeur du follicule, la plupart des dermatologistes actuels, considérant la pelade comme une maladie à la fois générale et locale, s'efforcent d'agir sur l'état organique du sujet. Aussi le traitement étiologique général doit-il être toujours associé au traitement local. »

Le traitement des troubles morbides généraux ne sort pas de la thérapeutique habituelle. Nous n'insisterons que sur le traitement local, dont les procédés varient selon les cas.

La pelade est le plus souvent représentée par une ou plusieurs petites plaques dépilées; c'est surtout sous cette forme qu'elle se présente d'habitude au praticien. La recherche de la lésion, facile chez les malades à cheveux courts ou ras, exige, chez la femme, une attention méticuleuse.

A) Chez l'enfant. — Dans sa pratique hospitalière, Jacquet formule souvent les prescriptions suivantes, d'application très simple :

1° Faire couper les cheveux ras une fois par semaine;

2° Faire tous les deux jours un -grand lavage de tête à l'eau chaude et au savon blanc pur;

5° Faire matin et soir, et, si l'on peut, dans la journée, à plusieurs reprises, le massage du cuir chevelu, en s'attachant surtout à triturer énergiquement les régions dépilées;

4° Après les massages du matin et du soir, faire une friction prolongée à la brosse rude avec le Uniment :

Eau-de-vie camphrée 100 grammes.

Huile de ricin \ .- 5

Teinture de cantharides |

L'association de l'huile de ricin, calmante, à la teinture de cantharides,

473 Pelade.

très active, réalisant une excitation légère et peu traumatisante, permet l'irritation par le massage et le brossage.

Cet emploi simultané des procédés mécaniques (massage et brossage) et de la médication excitante (camphre et cantharides) est d'un excellent effet.

B) Chez l'adulte. — Chez la femme, il faut rechercher attentivement tous les disques peladiques, si petits soient-ils. Il est inutile de couper les cheveux de la malade; ce sacrifice serait d'ailleurs rarement accepté.

Chez l'homme, il n'est pas nécessaire de couper les cheveux absolument ras; dans nombre de cas même, leur longueur facilite la dissimulation des disques alopéciques.

Il faut maintenir le cuir chevelu en complet état de propreté ; on recommandera de faire, toutes les semaines au moins, un lavage de tête à l'eau tiède, avec du savon au bois de Panama ou au goudron.

Des massages répétés doivent être pratiqués sur les plaques.

Le soir, sur chaque disque dépilé, le malade exercera une friction avec une brosse dure imbibée d'un alcoolat excitant, tel que :

Alcoolat de Fioravanti 50 grammes.

Eau de Cologne 25

Teinture de capsicum 3à8 —

(Jacquet).

ou :

Acide acétique là 5 grammes.

Hydrate de chloral 5 à 10

Éther 50 à 35

Cette dernière lotion, dite « lotion de Besnier », doit être appliquée non avec une brosse, mais avec un bourdonnet d'ouate hydrophile. On fait le badigeonnage tous les jours ou tous les deux jours, en ayant grand soin de ne pas empêcher, par une irritation trop vive, la pratique du massage.

On peut encore appliquer sur la plaque seule la lotion suivante :

Acide lactique 8 grammes.

Alcool 50

On peut aussi remplacer ces frictions par l'application, sur la plaque, de la pommade irritante suivante, que l'on laisse en contact avec la peau pendant toute la nuit :

Baume du Pérou )

Acide salicylique a~a 1 gramme.

Résorcine >

Lano;ine I Ta 50 grammes.

\ isoline )