OU

Essence de térébenthine 15 grammes.

Ammoniaque 5 —

Alcool camphré 100

ou :

Sublimé 20 centigr.

Acide acétique glacial 1 gramme

Résorcine 2 gramme-.

Hydrate de chloral 4

Teinture de cantharides

Teinture de jaborandi j

Alcool à 00° 200

Huile de ricin 50

Extrait de violettes (Q. S. p. parfumer).

(Gaucher).

Ces formules conviennent à des pelades d'intensité moyenne. Dans les cas rebelles, toujours limités, on pourra employer les crayons à la chrysarobine (Leistikow), qui constituent une énergique et très recommandable préparation.

Sabouraud, dans ces cas tenaces, emploie la mixture suivante, dont l'application, qui doit être surveillée de très près, ne peut être confiée au malade : <

Liqueur d'Hoffmann 20 grammes.

Acide acétique 4 —

Acide phénique cristallisable 2 —

En badigeonnages tous les 2 jours, le soir, avec un bourdonnet d'ouate légèrement imbibé.

Vidal, Sabouraud recommandent l'application de vésicatoires liquides, purs ou dilués de chloroforme :

Vésicatoire liquide de Bidet 1 partie.

Chloroforme anesthésique 5 parties.

Appliquer une couche de ce mélange au pinceau sur chaque plaque, chaque semaine. On ouvre la phlyetène qui se forme, on laisse écouler le liquide sans abraser l'épiderme soulevé; en quelques jours, 1'épiderme corné est renouvelé. Ne pas employer ce mélange avant d'avoir examiné l'état des reins.

L'abondance de ces formules s'explique par ce fait qu'il est peu d'affections qui nécessitent, autant que la pelade, d'aussi fréquents changements de traitement. Il faut d'ailleurs approprier les doses médicamenteuses aux réactions individuelles de chaque malade, car tous les cuirs chevelus ne sont pas également tolérants.

Souvent, au début de la repousse, les follets qui remplacent tout d'abord les cheveux tombés sont blancs ou mal colorés. On peut, dans ce cas, soit les épiler jusqu'à ce qu'ils aient repris la coloration normale, soit plus simplement les dissimuler avec une teinture non nocive. Brocq emploie

475 ? Pelade.

pour cet usage la teinture générale suivante, absolument inoffensive :

Suc exprimé d'écorces de noix vertes ) ^ ,n

Alcool . | aa 10 Bwmmes.

Les pelades décalvantes totales sont extrêmement tenaces; leur traitement est difficile, car on ne peut, sans danger d'intoxication et sans douleur violente, appliquer sur tout le cuir chevelu un principe actif, qu'une zone restreinte supporterait facilement.

Les médicaments de faible activité conviendront seuls. On pourra employer les formules précédentes mitigées, soit en diminuant le principe actif, soit en augmentant l'excipient.

C'est dans ces cas surtout que le traitement général, les médications toniques et reconstituantes (composés phosphores, injections de sérums de Hayem ou de Chéron, cacodylate de soude, etc.), doivent être prescrits.

Au début du traitement, les derniers cheveux qui semblaient encore vivants tombent; cette chute est normale; il ne faut pas s'en effrayer.

Le traitement devra être poursuivi pendant des mois, des années même, avec la plus grande persévérance.

La pelade de la barbe, très tenace, exige quelques soins spéciaux. L'excitation cutanée sera très légère, sous peine d'être visible et affichante pour le malade.

Le massage local est très facile et produit d'excellents résultats; il constituera le fond du traitement; à lui seul, il peut suffire, d'après Jacquet, à entraîner la guérison. On peut néanmoins lui associer les frictions répétées avec une brosse dure enduite d'un léger excitant alcoolique.

En outre, pendant la nuit, il sera bon de badigeonner légèrement la plaque avec un topique peu irritant, par exemple :

Teinture de cantharides 1 gramme.

Jus de citron 5 grammes.

(Leistikow).

Si ces médicaments produisaient une rougeur trop vive, on pourrait dissimuler celle-ci par des fards, des pâtes à l'oxyde de zinc colorées avec du carmin ou de l'indigo et qui, appliquées en couche mince, ont le ton de la chair voisine ou du piqueté bleu de la barbe.

Finsen et Jersild ont obtenu quelques succès en traitant des pelades par la photothérapie.

Kienbôck, Holzknccht, etc., ont aussi favorisé la repousse par l'action des rayons X. Il semble que ceux-ci, comme les rayons [chimiques, à dose modérée, stimulent la papille pilaire au lieu de la sidérer; aussi ne doit-on user que do rayons peu pénétrants, mesurante ou 5 au râdio-chromomètre de Benoist et ne doit-on atteindre qu'au premier degré de la radiodermite.

La radiothérapie ne péui être cependant qu'un traitement d'exception, auquel il faul recourir dans les ras de pelade rebelle.

La pelade des sourcils et des cils nécessite toujours un irritant, mais à dose très faible, car le voisinage des yeux rend la région sensible. L'acide chrysophanique doit toujours être proscrit, car ses vapeurs pourraient provoquer une conjonctivite.

Pellagre. 476

La meilleure lotion esl celle de Besnièr, dont on ;i diminué la dose de l'élément irritanl :

Acide acétique là 2 grammes.

Éther 30 —

Chloral

les applications seront faites au pinceau et renouvelées aussi fréquemment que la peau pourra le supporter.

La pelade des ongles n'exige aucun traitement local. La médication doit

surtout s'adresser à l'état général, car les lésions unguéales que l'on observe quelquefois au cours de la pelade paraissent toujours être liées à des troubles généraux cl en particulier à des troubles du système nerveux.

FERNAtfD TRÊMOLIÈRES.

PELLAGRE. — La pellagre est une maladie chronique à exacerbations vernales, caractérisée par des troubles cutanés des parties découvertes, et des désordres digestifs et nerveux aboutissant à une cachexie progressive accompagnée de déchéance mentale. Elle a été décrite dès le début du xvme siècle en Italie; elle est connue depuis le siècle dernier en France. On a attribué son développement à l'usage alimentaire de maïs altéré par des moisissures (verdet), mais il semble que l'étude des cas sporadiques chez les aliénés, les vagabonds, les immigrés faméliques, les inanitiés, permette en dehors des endémies de zéisme d'admettre l'ingestion de pain quelconque moisi, la misère, l'alcoolisme comme facteurs étiologiques. Pour certains, il ne s'agirait pourtant dans ces cas que de pseudo-pellagres ou érythèmes pellagroïdes.

Symptômes. — Des prodromes existent fréquemment. Les forces diminuent, l'appétit disparaît, l'humeur se fait taciturne. Puis, au premier printemps, la peau dorsale de la main rougit, se tuméfie, se craquelé. Parfois, une phlyetène vaste, exceptionnellement sanguinolente, soulève l'épiderme ; d'ordinaire une desquamation en écailles larges, plus rarement étroites, va s'installer. L'hiver amènera quelque rémission, mais plus tard ces lésions seront définitives, et la peau sera noirâtre, crevassée, recouverte de larges squames (peau ansérine) ou de lamelles furfuracées formant des collerettes caractéristiques aux limites du tégument sain. Au début, la lésion s'étend seulement du pli des première et deuxième phalanges au poignet; plus tard, toutes les parties découvertes sont atteintes. En fait on est en présence d'un érythème solaire banal frappant un revêtement cutané spécialement vulnérable; cet érythème est profondément pénible par le prurit et la sensation de gène, de tension qu'il provoque et entretient. L'érythème peut débuter à la vulve (J. Brault).

Les troubles digestifs sont également précoces. La langue se tuméfie, se fissure; plus tard, elle est lisse et reste douloureuse. La salive est brûlante et salée; une soif intense torture le malade que tourmentent encore les ulcérations buccales et labiales d'une stomatite particulièrement fréquente. La constipation est remplacée très tôt par une diarrhée séreuse, souvent sanguinolente. L'appétit est nul ou exagéré.

Peu à peu, la démarche devient incertaine, alaxique ou ébrieuse. Le soir

477 Pellagre.

venu, la vue est affaiblie; on observe de l'inégalité pupillaire, des modifications du fond de l'œil (atrophie des artères de la rétine). L'acuité auditive s'affaiblit. Les malades se cachectisent profondément, et leur esprit sombre peu à peu dans un délire mélancolique ou dans quelque accès maniaque. L'aboutissant est la démence ou le suicide, par submersion d'ordinaire.

On peut, en dehors de ces grands symptômes, rencontrer de la tachycardie, des phlébites, des névralgies, des vertiges, de l'impotence croissante pour la marche, du trismus, des convulsions du type tétanique, épileptiforme ou choréique.

Le début est fréquemment anormal, diarrhée chronique ou démarche spastique. C'est alors, au bout de plusieurs mois seulement, que les lésions cutanées mettent sur la voie du diagnostic. En général, l'évolution est lente et dure deux ou trois années ; mais elle peut se renfermer en un laps de quelques mois, la tuberculose et l'urémie raccourcissant encore le cycle. La pellagre n'est ni contagieuse, ni héréditaire; elle tend du reste à disparaître, mais le pronostic est jusqu'ici à peu près fatal. Le malade succombe aux progrès de la cachexie. La mort survient parfois au milieu d'accidents fébriles aigus avec phénomènes intestinaux intenses (typhus pellagreux). Les examens de sang pratiqués jusqu'ici ont révélé une anémie légère avec faible hyperleucocytose portant surtout sur les grands monucléaires ; le liquide céphalo-rachidien ne contenait que de rares lymphocytes.

Diagnostic. — On a pu confondre la pellagre avec la paralysie générale et réciproquement, soit à cause des troubles moteurs du pellagreux, soit à cause des éry thèmes du paralytique général. De même, des épidémies de pellagre avec prédominance des phénomènes intestinaux ont été attribuées à la fièvre typhoïde. Une analyse plus exacte des antécédents et des symptômes, la recherche de l'agglutination pourraient éclairer le diagnostic. L'érythème des mains surtout prête à confusion; mais dans la pellagre il est accompagné de phénomènes généraux qui ne se retrouvent jamais ailleurs. Le coup de soleil dure moins longtemps, Yeczéma n'est pas aussi limité, le prurit et le suintement sont étendus et constants. Dans les névrites avec troubles trophiques, la rougeur est beaucoup plus diffuse; enfin ïacrodynie présente le maximum de ses lésions à la paume des mains et à la plante des pieds, et Yergotisme cutané donne lieu à des accidents gangreneux.

Traitement. — Il est symptomatique. On s'efforcera de soutenir le malade, en se souvenant que le régime lacté n'a pas toujours donné d'heureux résultats. Il conviendra également de prendre quelques mesures prophylactiques dans les foyers du mal, et la suppression du maïs, l'établissement (Time nourriture hygiénique avec abstention d'alcool répondront aux principaux desiderata.

Lombroso a prôné l'emploi des sels arsenicaux. Plus récemment, Babès a proposé de leur substituer l'atoxyl à la dose de 0,10 gr. par injection. Les premières injections déterminent une poussée thermique ;i 58-39°. L'amélioration serai! rapide, remarquable el durable, du moins pour certains des symptômes, tels que la diarrhée, les atroces sensations de brûlures qui poussent les malades au suicide l'insomnie, l'érythème, les œdèmes, l'as-

Pelviens (Phlegmons et Abcès). '»7*

Lhénie. Les troubles cardiaques médullaires el mentaux sembleraient rebelles au traitement. L'atoxyl, d'ailleurs, ne se sérail guère montré efficace dans la pellagre égyptienne (Warnockel Dudgeon). FRANÇOIS HOUTIBR.

PELLETIÉRINE. — V. GRENADIER (ÉcORCE DE), Tkmas.

PELVIENS (PHLEGMONS ET ABCÈS). — Les phénomènes inflammatoires se localisent dans le bassin de façons très différentes. Il y a des inflammations cl des abcès dans les trompes, dans les ovaires, dans le cul-de-sac de Doublas, en diverses régions du territoire pelvien cloisonné par des adhérences (V. Salpingo-ovarites, Pelvi-péritonite). Mais il y a aussi des infections sous-péritonéales siégeant dans le tissu cellulaire du bassin. C'est à celle localisation particulière que l'on donne communément le nom dcp/i/'-gunms et d'accès pelviens.

Les espaces celluleux du bassin sont ceux dans lesquels rampent les vaisseaux. Autour de l'utérus, c'est le bouquet artériel constitué par l'utérine et ses branches qui détermine l'orientation du principal espace celluleux. C'est dans cette gaine vasculaire, qui fait elle-même partie de la gaine hypogastrique, que se développent les phénomènes infectieux qui peuvent s'étendre au loin, en suivant toutes les traînées celluleuses qui accompagnent les vaisseaux, remontent le long des branches du bouquet artériel hypogastrique, et plus haut encore jusqu'à la bifurcation des iliaques, ou redescendent en suivant ces mêmes vaisseaux dans leur trajet périphérique. C'est alors la cellulite pelvienne diffuse. C'est donc dans cet espace situé à la base du ligament large, en dehors du col utérin et de la partie latérale du vagin, au-dessus du releveur de l'anus, que se développent ordinairement ces phlegmons pelviens. Il y a plus haut, à la partie supérieure du ligament large, sous l'ovaire, autour de l'artère utéro-ovarienne, une zone celluleuse lâche, qui peut également se laisser envahir par l'infection. C'est là le vrai phlegmon du ligament large, qui siège à sa partie supérieure. Plus bas, c'est le phlegmon de la gaine hypogastrique.

Ces phlegmons sont dus presque toujours à l'inoculation des espaces celluleux par voie lymphatique, à la suite d'une infection utérine. C'est Yinfection puerpérale, qu'il faut incriminer dans l'immense majorité des cas. L'infection par voie veineuse, à laquelle on attribuait autrefois beaucoup d'importance, est exceptionnelle. A côté du streptocoque, presque constant, le bactérium coli, le staphylocoque s'observent quelquefois.

Les phlegmons pelviens siègent en général, nous venons de le voir, dans l'espace celluleux para-cervical situé immédiatement contre le cul-de-sac latéral du vagin. De là, ils peuvent se propager en suivant les vaisseaux et constituer ainsi divers prolongements : prolongement vésical antérieur, qui fde dans l'espace vésico-utérin, prolongement vésico-vaginal, prolongement rectal, qui suit les ligaments utéro-sacrés. Plus haut, prolongement iliaque qui peut redescendre en suivant l'artère et donner un prolongement crural. L'infection peut encore s'étendre le long de l'artère obturatrice en donnant un prolongement crural interne et former un prolongement fessier qui accompagne l'artère fessière. Elle peut encore gagner la loge prévésicale

479 Pelviens (Phlegmons et Abcès).

et enfin effondrer le releveur de l'anus en envahissant la fosse ischio-rectale.

Telle est la disposition anatomique des phlegmons pelviens. On comprend que ces diverses formes puissent apparaître en même temps et se combiner de mille façons.

Lorsque l'infection est très grave et envahit à la fois tous les espaces celluleux, en donnant lieu à des phénomènes de sphacèle et d'inoculation profonde, on se trouve en présence de la cellulite pelvienne diffuse.

Symptômes et diagnostic. — Les phlegmons pelviens présentent les mêmes signes que toutes les infections péri-utérines. Le mode de début, rapide ou lent, la douleur, la fièvre sont identiques à ce que l'on rencontre dans les salpingo-ovarites (v. c. m.). Mais il y a, en général, un retentissement péritonéal beaucoup moins accentué. L'infection est localisée sous le péritoine et non dans son intérieur. Donc, peu ou pas de nausées et de vomissements, ventre moins ballonné, visage moins altéré. Seuls, certains signes locaux peuvent donner quelques indications précises. Ces signes tiennent à la localisation de l'infection. Celle-ci est en contact avec le culde-sac vaginal. Il n'y a entre le foyer inflammatoire et la paroi vaginale aucun vide, aucun espace libre. Les doigts qui palpent le cul-de-sac vaginal sentent une tuméfaction molle, un empâtement para-cervical siégeant immédiatement derrière la paroi vaginale. Il peut même y avoir une véritable masse de consistance pâteuse, dans laquelle le doigt peut laisser sa marque. Il n'y a rien de semblable dans la salpingite proprement dite, ni dans les foyers inflammatoires intra-péritonéaux, dans lesquels le cul-de-sac vaginal, même lorsqu'il est saillant et rempli par les collections susjacentes, présente une paroi souple et qui ne donne pas la sensation d'être directement intéressée par l'infiltration inflammatoire.

Mais, bien souvent, les phénomènes sont moins nets et l'on comprend combien il peut être difficile de porter dans ces conditions un diagnostic précis. La constatation des prolongements inflammatoires décrits plus haut peut être, sous ce rapport, d'un précieux secours.

La résolution des phlegmons pelviens survient souvent. Mais souvent aussi c'est la suppuration qui l'emporte. Ils peuvent alors s'ouvrir spontanément, soit dans le vagin, soit dans le rectum, soit ailleurs, et être suivis d'une guérison rapide ou de fistules interminables. L'ouverture dans le péritoine est exceptionnelle, mais les accidents graves sont surtout dus à l'extension des phénomènes inflammatoires, lorsque rien ne vient s'opposer à la marche de l'infection et à la constitution d'une cellulite pelvienne diffuse ou de suppurations étendues.

Traitement. — Le traitement est celui de toutes les infections périutérines. Au début le repos, la glace, les irrigations rectales, les lavements lai id;misés donneront des résultats favorables et pourront permettre d'attendre la résolution spontanée. Quand la suppuration surviendra, il faudra pratiquer L'incision directe dé l'abcès par colpotomie. Dans certains cas, on pourra être obligé de l'aire des contre-ouvertures au niveau des prolonge ments et, lorsque boutes les gaines vasculaires péri-utérines seront prises, l'hystérectomie vaginale pourra seule fournir une voie de drainage suffisante.