V" I». M. C. - VI. M

Pleurodynie. 81 » 2

Ces malades pourronl présenter des foyers localisés de pleurésie sèche, surtoul les hépatiques qui fixeronl leur réaction pleurale à la l>a><- de la plèvre. droite el ;m niveau des culs-de-sac diaphragmatiques droits. Ces crises de pleurésies sèelies pou rronl «lu reste se succéder, disparaître el réapparaître, se montrant en relation intime avec l'étal général meilleur ou plus mauvais du sujet.

c/) La pleurésie sèche u'esl encore, le plussouvent, surtoul en matière de tuberculose, qu'une des étapes de la pleurésie ordinaire. Etape du débuts a laquelle succédera, vers le 2e, 3e ou 4° jour, la phase d'épanchement : étape encore de la /in de la. convalescence, vers le 18e, 21e jour, coïncidant avec la résorption de l'épanchement el la formation des adhérences.

c) Enfin, la pleurésie sèche, processus de défense, qui garantit le tuberculeux contre le pneumothorax, peul dépasser le l>ul utile el devenir nuisible en donnant naissance à de la symphyse pleur o-pulrnonaire, à de la rétraction costo-pleuro-pulmonaire, el lorsque ces adhérences symphysaires pleurales s'étendent au médiastin, il est bien rare qu'elles ne s'accompagneni pas également de symphyse cardiaque (polysymphyses, témoins de tuberculose fibreuse thoracique, phtisie fibreuse (péricardite fibreuse, etc.).

Traitement. — Localement, la thérapeutique s'adressera aux révulsifs externes: cataplasmes sinapisés, sinaplasmes, pointes de feu, ventouses scarifiées, mouches de Milan; el au point de vue général, le traitement restera celui de la maladie causale. j.-A. SIC ABU-

PLEURODYNIE. — Ce terme est peu employé en langage médical courant. Sa définition est, du reste, sujette à discussion. La pleurodynie a été surtoul considérée comme synonyme de « douleur intercostale, ayant son siège dans les muscles intercostaux ».

Mais il nous semble que d'après l'étymologie même (tcXsuo-/, cote ou côté, el oouvr,, douleur), on, doit comprendre sous cette dénomination toute douleur ayant son point de départ ou son retentissement au niveau des parties superficielles du thorax. La séreuse pleurale ne doit pas être exclue de cette conception, puisque 7rXeupà signifie également plèvre.

Le syndrome pleurodynie est donc un « caput mortuum », qui cède avantageusement son titre à des dénominations plus précises et compréhensives, telles que : point de côté de la pleurésie ordinaire et surtout de la pleurésie des culs-de-sac diaphragmaliques ; point de côté de la fluxion de poitrine avec son extension fréquente aux plans superficiels du thorax (hyperesthésie cutanée, myalgie); névralgies intercostales d'origine zostérienne, paludéenne, diabétique; douleurs thoraciques de compression ectasique aortique ou de compression néoplasique radicuto-médullaire : enfin névralgies dites fonctionnelles, chez les neurasthéniques, les obsédés, les angoissés, avec douleurs d'habitude de Brissaud.

Traitement. — Le traitement local sera révulsif ou sédatif, consistant en ventouses sèches, pointes de feu, sinaplasmes ou injections locales de stovaïne, badigeonnages laudanisés, enveloppements humides. Au point de vue général, la thérapeutique restera celle de la maladie causale.

J.-A. sic MU >.

805 Pleurotomie.

PLEUROTOMIE — Sous le nom de pleurotomie ou opération de l'empyème, on désigne une large ouverture de la plèvre destinée à permettre l'évacuation du contenu de la cavité pleurale. La pleurotomie est indiquée dans tous les cas de pleurésie purulente, sauf peut-être dans certaines pleurésies à pneumocoque où Ton peut parfois obtenir la guérison par ponction simple. Dans tous les autres cas, dès que la ponction aura montré la présence de pus dans la plèvre, il faudra faire la pleurotomie, et la faire aussi précocement que possible, les résultais étant beaucoup plus favorables lorsque l'opération est pratiquée de bonne heure, avant que l'état général soit devenu trop mauvais.

Si la dyspnée n'est pas trop menaçante, on pourra faire l'opération sous l'anesthésïe générale; dans la plupart des cas il sera préférable de faire Tanesthésie à la novocaïne-adrénaline, en ayant soin d'aneslhésier successivement la peau, les muscles intercostaux et le périoste.

La technique opératoire doit être différente chez l'adulte et chez l'enfant : l'enfant a surtout des pleurésies à pneumocoque qui guérissent facilement pourvu qu'elles soient largement ouvertes, et d'autre part chez l'enfant il faut autant que possible s'abstenir de résection costale ; on se bornera donc eu général aune simple incision de la plèvre; chez l'adulte au contraire les pleurésies purulentes guérissent plus difficilement, et pour éviter la production d'une fistule il faut habituellement réséquer une côte pour pouvoir drainer très largement au point le plus déclive.

1° Opération chez l'enfant. Pleurotomie sans résection costale. — Instruments nécessaires : un bistouri, une paire de ciseaux, six pinces à forcipressure, une seringue de Pravaz, deux gros drains.

Avant d'opérer il est nécessaire de faire une ponction pour s'assurer qu'il y a bien du pus à l'endroit où l'on veut inciser; en effet, assez souvent, il y a en certains points des adhérences entre la plèvre et le poumon, ou entre la plèvre pariétale et diaphragmalique.

D'ordinaire, on incise dans le septième ou le huitième espace intercostal sur la partie postérieure du thorax en arrière de l'angle de l'omoplate. L'incision longue de 7 à S centimètres est faite le long du bord supérieur de la côte sous-jaeenle de façon à éviter les vaisseaux et nerfs intercostaux, on sectionne successivement la peau, le tissu sous-cutané, les muscles intercostaux et la plèvre de façon à laisser échapper h' liquide peu à peu, ei à éviter ainsi les syncopes el l'asphyxie qui peuvent se produire lors d'une évacuation trop rapide, lue fois la plus grande partie du liquide écoulé. on terminera l'ouverture de la plèvre sur toute la longueur de l'incision cutanée. On draine au moyen de deux gros drains accolés en canons de fusil, el on rétréci! la plaie cutanée par deux points de suture misa chaque extrémité.

2° Opération chez l'adulte. Pleurotomie avec résection costale. Instruments aécessaires : un bistouri, une paire de ciseaux, une pince à disséquer, douze pinces hémostatiques, une rugi ne, un costotome, une aiguille de Reverdin, une seringue de Pravaz. Deux gros drains, decatguts n" i, des crins de Florence.

Le lieu de l'incision peut être as3ez variable, la plupart des chirurgiens

Pleurotomie. 804

conseillent de faire la pleurotomie, à droite dans I*' 7e espace intercostal, à gauche dans le 8e en arrière de la ligne axillaire moyenne; eu pratique on incise ordinairement à la partie postérieure cl inférieure de la zone de matité à l'endroit où la ponction exploratrice a retiré du pus.

A ce niveau, on l'ail le long d'une côte une incision de 8 à 10 centimètres allant d'emblée jusqu'à l'osel ouvrant le périoste de la lace externe, ensuite avec la rugine on décolle ce périoste successivement sur la face externe, sur les deux bords et sur la face interne de la côte, celle-ci étanl complètement dénudée on la sectionne avec une pince coupante et on en résèque un fragment long de (') à S centimètres. La brèche osseuse étant ainsi faite, on ponctionne le périoste sous-costal en enfonçant le bistouri jusqu'à ce que le pus s'échappe, puis quand l'évacuation du pus est assez avancée, on introduit un doigt dans la plaie, et sur ce doigt on complète l'ouverture de la plèvre jusqu'aux limites de la brèche osseuse.

On explore ensuite la plèvre en introduisant l'index par la plaie: si on trouve un cul-de-sac profond au-dessous il est indiqué d'agrandir l'orifice par en bas en réséquant au besoin une nouvelle côte de façon à pouvoir drainer au point le plus déclive. En général les artères intercostales sectionnées donnent peu; si elles saignaient on les lierait.

La question du lavage de la cavité pleurale est discutée, la plupart des chirurgiens proscrivent tout lavage comme inutile et dangereux, nous croyons cependant qu'en cas de pleurésie gangreneuse il est bon dé faire un lavage avec de l'eau stérilisée tiède; ce lavage ne présente aucun danger à condition d'être fait très doucement et il favorise l'évacuation et le nettoyage de la poche en entraînant les grumeaux et les fausses membranes qui adhèrent faiblement à la séreuse; s'il y avait beaucoup de fausses membranes on pourrait également nettoyer la plèvre au moyen de compresses montées sur une pince qu'on promène dans sa cavité.

Une fois l'évacuation et le nettoyage terminés on draine avec deux gros drains à paroi épaisse et rigide, accolés en canons de fusil, et on fixe solidement ces drains avec deux épingles flambées pour éviter qu'ils ne puissent pénétrer dans la cavité pleurale. Le plus souvent, il n'est besoin de faire aucune suture; cependant si la plaie cutanée était très large, on pourrait la rétrécir avec un ou deux points de suture à chaque extrémité.

Certaines formes de pleurésie purulente peuvent donner lieu à des difficultés opératoires, et nécessiter une technique spéciale de la pleurotomie : telles sont les pleurésies cloisonnées, les pleurésies sus-diaphragmatiques, et les pleurésies interlobaires. ,

Dans les pleurésies cloisonnées, la cavité pleurale est divisée en séries de loges plus ou moins volumineuses remplies de pus. Si la pleurotomie n'ouvre qu'une seule de ces loges, la plus grande partie du pus reste dans la plèvre et l'opération est absolument insuffisante; aussi, en pareil cas, il faut introduire le doigt dans la cavité et décoller doucement toutes les cloisons jusqu'à ce que toutes les loges purulentes se trouvent ouvertes et réunies.

Dans les pleurésies sus-diaphragmatiques, la collection purulente siège entre la base du poumon et la face supérieure du diaphragme abaissé. En

805 Plomb et ses composés.

pareil cas, la pleurotomie doit être pratiquée en arrière et très bas dans le 8e espace à droite et le 9e à gauche, on ouvrira très prudemment la plèvre car le diaphragme est tout près, souvent accolé à la paroi et très facile à blesser. Une fois la plèvre largement ouverte on décolle la base du poumon de dehors en dedans en suivant la face supérieure du diaphragme et on ne tarde pas, en général, à pénétrer dans l'abcès.

Les pleurésies inlerlob aires constituent, au point de vue de l'intervention de véritables accès inlra-pulmonaires logés au fond d'une scissure. Pour ouvrir ces collections on fait au niveau de la ligne axillaire moyenne une incision en forme de H dont la partie moyenne répond à la 6e côte, puis les deux lambeaux ainsi délimités étant rabattus, on résèque un large segment des 5e et Ge côtes et après ligature des intercostales, on incise largement la plèvre en H; on obtient ainsi une brèche suffisante par laquelle on peut explorer la face externe du poumon et rechercher le profil noir de la scissure; lorsqu'on l'a trouvé il suffît, pour ouvrir l'abcès, d'entr'ouvrir la scissure et de décoller ses deux lèvres avec une sonde cannelée; si on n'aperçoil rien sur la face externe du poumon qui indique le siège de la scissure on fera dans le parenchyme pulmonaire une ou plusieurs ponctions el, quand on aura trouvé le pus, on ouvrira largement la cavité avec le thermo-cautère.

Quelle que soit la variété de la pleurésie traitée par pleurotomie, les soins post-opératoires sont importants : il faut soutenir les forces du malade et lui permettre de faire les frais de la suppuration ; les injections do sérum, l'éther, l'huile camphrée, les potions alcooliques trouveront ici leur indication. Les pansements doivent être faits avec beaucoup de soins : on applique un pansement aseptique maintenu par un bandage de flanelle garni d'une épaisse couche d'ouate hydrophile afin d'absorber le pus qui pendant quelques jours coulera à flots. Ce pansement sera renouvelé tous les jours au moins une fois. 11 est absolument inutile de faire par les drains des injections de liquides antiseptiques qui ne font que favoriser la tistulisafion. Le plus tôt possible, il faudra faire lever et marcher le malade, on lui conseillera de faire fréquemment de grands elloils inspiratoires de façon à imprimer une activité plus grande au thorax et au poumon el i\ favoriser l'expansion de ce dernier. Dès que la cavité commencera à se rétrécir les drains seront rapidement diminués de longueur, mais ils ne seront complètement supprimés que lorsqu'ils ne pourront plus pénétrer. PIQUAND.

PLÈVRE (CANCER). — Y. Poumon (Cancer du poumon et de la plèvre).

PLOMB ET SES COMPOSÉS. — Quelques composés du plomb sont utilisés en thérapeutique en raison de leurs propriétés astringentes el résolutives. Ge sont : le protoxyde de plomb ou litharge qui sert à la confection des emplâtres; Viodure de plomb, poudre d'un beau jaune qui s'emploie comme résolutive sous forme d'une pommade au I 10e; Y acétate neutre deplomb ou sel de Saturne qui s'emploie uniquement comme topique astringent; le souè-acétate <l<' />l<>i>i/> liquide <>u extrait de Saturne qui est utilisé comme topique résolutif dans les contusions, sous forme d'eau l>l<ru<-/ir ou d'eau <!<■

Pneumatocèle du crâne. 80C

Goulard. Les sels de plomb sonl Loxiques (V. Saturnisme, Poisons médicament] i \ ).

Collyre.

Acétate neutre <lc

plomb 0 gr. 50

Eau distillée 100 grammes.

I lans les conjoncth ite6.

Eau blanche (( iodes i.

Ext rail de Saturne . . 20 grammes. Eau commune .... 980

Solution.

Acétate neutre de

plomb 0 gr. 50

Eau <li-iill<v 150 grammes.

En injections urétrales.

Eau de Goulard on végéto minérale.

Extrail de Saturne . . k2<> grammes.

Alcool.il vulnéraire . . <v<>

Eau commune loo

PLONGEURS (MALADIE). — V. Air comprimé. (Accidents).

PNEUMATOCÈLE DU CRÂNE. —La pneumatocèle est l'épanchement d'air entre les os du crâne et leur périoste.

La pénétration de l'air dans le périoste crânien ne peu l se faire que par perforation de la paroi osseuse d'une des cavités aériennes contenues dans les parois du crâne. Sur la calotte il n'y a que deux cavités aériennes : le sinus frontal en avant, l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes en arrière.

La perforation qui permet à l'air, accumulé dans la cavité osseuse au moment des efforts, de s'infiltrer sous le périoste, peut être d'origine traumatique ou inflammatoire. On décrit ordinairement une troisième espèce de perforation, dite spontanée, et attribuée à un lent travail de résorption. d'atrophie osseuse, processus sur la nature duquel on ne donne aucun renseignement précis, aucune explication rationnelle.

Or, comme l'a fait remarquer Berger, les observations anciennes, peu nombreuses, sont très peu explicites sur la possibilité d'une origine inflammatoire de la solution de continuité osseuse ; et il faudrait connaître, pour pouvoir nier celte origine, tout le passé pathologique de ces malades au point de vue des maladies de l'appareil auditif et des sinus frontaux. La distension gazeuse des enveloppes du crâne peut très bien, en effet, ne se produire qu'un certain temps après que s'est faite la perforation osseuse: el cette perforation peut résulter d'une affection légère et passagère des organes atteints. 4

L'existence d'une pneumatocèle spontanée n'est donc nullement prouvée, el nous ne décrirons que deux formes : la pneumatocèle traumalique et la pneumatocèle inflammatoire.

La pneumatocèle traumaiique résulte de fracture intéressant les sinus frontaux ou l'apophyse mastoïde, avec intégrité du périoste décollé.

La pneumatocèle inflammatoire succède à une sinusite frontale (deux observations de la Thèse de Louis Thomas), ou bien à une otile externe (Malaperl el Gobillot), ou à une mastoïdile. L'infection de la cavité osseuse détermine la production d'une nécrose limitée au niveau de sa paroi externe, el l'air, pénétrant dans ces cavités au moment de l'effort, esl chassé sous le périoste décollé.

LV//V épanché sous le périoste ne présente pas une composition normale, mais la proportion des éléments qui le constituent esl modifiée.

807 Pneumatocèle du crâne.

Le décollement périoslique est presque toujours arrêté par l'adhérence du périoste aux sutures crâniennes. Sous le décollement 1 os est irrégulier, rugueux.

Symptômes. — L'apparition de la tuméfaction est quelquefois brusque, suivant de près le Lraumatisme causa], ou survenant au cours d'une otite ou d'une sinusite suppurée. D'autres fois l'accroissement de volume esl insensible, et la tumeur peut apparaître longtemps après le traumatisme ou l'affection inflammatoire aiguë.

La tumeur est frontale ou mastoïdienne. Elle débute, dans le premier cas, au front, latéralement, et se prolonge vers l'apophyse orbi taire externe. Mastoïdienne, elle débute en arrière de l'oreille, et s'étend vers le cou et le crâne.

Le volume de la pneumatocèle, d'abord faible, comme un petit œuf, peut devenir considérable, s'accroissant régulièrement ou par à-coups successifs. Lorsque, ce qui n'est pas constant, les sutures crâniennes arrêtent le développement de la tumeur gazeuse, le gonflement peut cependant franchir la ligne médiane en passant en bas et en arrière et circonscrivant un profond fossé médian.

La peau garde, à la surface de la fumeur, ses caractères normaux. La forme générale est régulièrement arrondie. On peut quelquefois sentir à la périphérie un bourrelet résistant, plus net lorsque la tumeur a été vidée par ponction ou incision.

La tumeur, moite à la pression, est sonore à la percussion. Elle se laisse déprimer et peu à peu se réduit complètement sous l'influence d'une pression large et continue. Une fois réduit, le gonflement se reproduit lentement ou rapidement, à l'occasion d'un effort, lorsque le malade se mouche ou tousse; il augmente encore de volume lorsque l'effort se renouvelle.

La réduction de la tumeur gazeuse s'accompagne de sensations particulières perçues par le malade: c'est une sorte de crépitation localisée dans l'oreille si la pneumatocèle est mastoïdienne, vers le nez si elle est frontale. Si la réduction s'est faite brusquement, on a pu quelquefois entendre un bruit à dislance.

Diagnostic. — On ne peut confondre avec autre1 chose, pas même avec ['emphysème Irdumatique, celle lumeur sonore, réductible avec reproduction, à siège frontal ou mastoïdien.

Lorsque la pneumatocèle esl de petit volume, le diagnostic de sa variété esl facile par la constatation de son siège: si elle esl étendue, la perception du crépitemenl spécial, indiquée par le malade <ln côté (\n nez ou de l'oreille, permettra la localisation.

Traitement. La gène, qui résulte de la présence cl de l'augmentation de volume de la tumeur, incite les malades à réclamer un traitemenl actif, bien que celle affection ne s.< > i l pas dangereuse.

Le traitemenl proposé par Denonvilliers esl simple, el peu! toujours être d'abord essayé; il esl souvenl inefficace. La lumeur esl réduite par pression, en aidanl au besoin d'une ponction; puis on applique une compression régulière el énergique.

Si ce traitemenl simple échoue, il <v-i inutile sinon dangereux de tenter les injections iodées , les sétons el les mèches autrefois préconisés.

Pneumonie.

xox

L'incision simple esl inutile, car elle esl suivie d'une reproduction dès la fermeture de la plaie.

Comme, après l'incision, on n'a jamais pu découvrir la perforation osseuse, on ne peu! songer à oblitérer celle-ci par une opération plastique quelconque.

« Dans ces conditions, ['incision, suivie de la rugination de la surface osseuse altérée, esl la pratique (jui semble avoir donné le plus grand nombre de succès » (Berger).

La réunion se fera par seconde intention, nécessitant des pansements nombreux pendanl lesquels il sera important de conserver l'asepsie de la l)li,i(>- PAUL LAUNAY.

PNEUMOKONIOSES. -- V. Pneumonie chronique.

PNEUMONIE. — Envisagée dans sa forme pure, frappant un sujet robuste, en pleine santé, la pneumonie est un vrai type de maladie schématique, satisfaisant à toutes les exigences scientifiques.

N'a-t-elle pas son agent spécifique : le pneumocoque, ses réactions analomiques : la marche thermique et les signes stélhoscopiques; son cycle, avec sa période critique, la crise de guérison ; et ses réactions biochimiques, avec l'ensemble des modifications qu'elle suscite dans les humeurs de l'organisme, leucocytose, variations chloruriques, agglutinines, lysines, aggressines, etc.? Il ne lui manque qu'un seul chaînon pour former un concensus parfait, celui d'une thérapeutique spécifique, d'une sérothérapie antipneumococcique qui n'a pas encore fait ses preuves cliniques. Encore, peut-elle s'en passer, puisque tout au moins dans les conditions requises . plus haut, la maladie pneumonique a une tendance naturelle vers la guérison, et la restitution « ad integrum ».