J.-A. SICARD

789 Pleurésies hémorragiques.

PLEURÉSIES HÉMORRAGIQUES. — Une pleurésie est dite hémorragique quand la teinte du liquide ponctionné trahit à première vue la présence du sang, et reste à peu près uniformément rougeâtre durant toute la durée de l'écoulement.

On évitera ainsi de confondre la pleurésie hémorragique avec les liquides pleuraux teintés accidentellement de sang, par le fait d'une blessure dermique ou pulmonaire du trocart.

Dieulafoy a montré qu'il fallait faire également une distinction entre les pleurésies hémorragiques proprement dites et les pleurésies « histologiquement hémorragiques », pleurésies avec hématies relativement nombreuses (5 000, 4 000 par millimètre cube); celles-ci peuvent appartenir à la variété séro-fibrineuse, tuberculeuse ou non, elles sont simplement riches en globules rouges, et pourront ne jamais aboutir à la pleurésie hémorragique, au sens vrai du mot.

Il me semble que ce chapitre de classification différentielle doit s'enrichir encore du groupe des pleurésies hémoglobiniques, dans lesquelles la couleur rougeâtre est due non aux globules rouges eux-mêmes, mais aux produits cytolitiques dérivés de ces globules rouges.

Bien entendu, il ne sera pas question ici de Vhémothorax chirurgical, hématome chirurgical intra-pleural, consécutif à un traumatisme, contusion, plaie tranchante, etc.

Il nous reste donc médicalement à examiner les pleurésies hémorragiques, liées à deux grandes maladies : le cancer pleuro-pulmonaire, et la tuberculose pulmonaire. A côté de ces types primordiaux, il faudra faire une place à part pour un certain nombre de pleurésies hémorragiques d'origine disparate.

I. Pleurésies hémorragiques d'origine^ disparate. — Ce sont celles qui apparaissent dans le cours de la cirrhose hépatique, ou du mal de Bright, et dont la pathogénie réside peut-être dans les altérations vasculaires et l'augmentation de la pression artérielle.

Ce sont celles encore qui surviennent à titre d'épisodes ou de complications dans les maladies hémorragiques (purpura, leucémie, fièvres éruplives hémorragiques), ou au cours de l'anévrisme de l'aorte.

Enfin, celles qui peuvent évoluer au cours de la fièvre typhoïde (Widal et Merklen). Elles sont ici peu abondantes, contiennent des bacilles d'Eberlh, sont riches, dans leur premier stade, en éléments mononucléaires, et dans leur second stade, en cellules éosinophilcs.

II. Pleurésies hémorragiques tuberculeuses. — Trois variétés doivenl être distinguées, d'après Dieulafoy : a) La pleurésie hémorragique faisant partie d'une tuberculose pleuro-pulmonaire à marche aiguë (granulie); b) La pleurésie hémorragique survenant à titre d'épiphénomène dans le cours d'une tuberculose chronique commune; c) Enfin, la pleurésie hémorragique apparaissant comme la révélai ion d'une luberculose locale de la plèvre.

L'hémorragie aurait pour cause une altération des nombreux vaisseaux qui parcourent les néo-membranes d<' la plèvre tuberculeuse.

III. Pleurésies hémorragiques cancéreuses. Foules les variétés de cancer pleuro-pulmonaire ou plu toi pulmono-pleural peuvenl provoquer le

Pleurésies purulentes. 700

développe me ni dune pleurésie hémorragique. Le sang vient soît de là tumeur elle-même, soil des néo-membranes formées à son voisinage.

Symptômes. L'évolution de telles pleurésies peut être aiguë, chronique ou même latente, ne révélant leur existence qu'à l'autopsie. La j>l<*n résie esl ordinairemënl d'emblée hémorragique. On l'a vue cependant succéder ;i une pleurésie séro-fibrineuse, ol inversement on à signale des cms où la teinte rougeâtre avait fait place ;i la teinte citrine ordinaire.

Les signes peuvent être ceux de là pleurésie classique séro-fibrine tuberculeuse (V. Pleurésie sêro-fibrineuse), c'est progressivement que les malades « fonl leur hémoptysie dans leur plèvre » (Dieulafoy). On ne reconnaît alors le nature hémorragique du liquide qu'à la ponction.

En règle générale, les pleurésies hémorragiques, surtout de nature cancéreuse, présentent une grande facilité à la reproduction rapide du liquide ponctionné. Des douleurs vives, une dyspnée évidente, l'asymétrie de la cage thoracique, la brbnchophonié, l'expectoration gelée de groseille. l'œdème possible de la paroi, l'adénopathie ganglionnaire sous-claviculaire et axillaire, l'absence de fièvre avec un état général précaire, accompagnent d'ordinaire ces pleurésie cancéreuses.

Diagnostic. — On est autorisé à soupçonner la nature hémorragique du liquide quand la pleurésie survient chez un sujet atteint de cancer du sein, de l'estomac, de l'œsophage, ou au cours de maladies hémorragiques. Dans toute autre condition, l'existence de la pleurésie hémorragique est une surprise de ponction, à moins que les symptômes de néoplasie primitive du poumon (sarcome primitif), signalés plus haut, se présentent avec une ccrlaine netteté.

La cytologie du liquide (V. Cvtodiagnostic) donnera les éléments les plus importants pour le diagnostic de la pleurésie hémorragique cancéreuse.

Les épreuves de radioscopie et de radiograjjkië pourront également apporter une contribution diagnostique utile.

Le liquide de la pleurésie hémorragique tuberculeuse luberculise les cobayes.

Traitement. — Un seul traitement est rationnel, c'est l'aspiration du liquide (Dieulafoy) que l'on répétera aussi souvent qu'il sera nécessaire.

Les pleurésies hémorragiques ne deviennent purulentes, ce qui est fort rare, que si les agents habituels des suppurations se joignent à litre d'affection secondaire à la pleurésie; dans le cas contraire, quel que soit le nombre des ponctions, elles ne tournent pas à la purulence, qu'il s'agisse de pleurésie tuberculeuse ou cancéreuse (Dieulafoy). J.-À. STCARD.

PLEURÉSIES PURULENTES. — La pleurésie purulente est encore désignée sous le nom (Ycmpyème, terme qui cependant devrait garder sa signification limitée d'opération chirurgicale concernant l'ouverture d'une plèvre purulente.

En raison même de ses indications thérapeutiques, la pleurésie purulente demande un diagnostic général précoce de purulence, et un diagnostic plus spécial de nature de la purulence, de localisation, d'intervention opératoire.

Pleurésies purulentes.

Aussi bien, faul-il considérer non une pleurésie purulente, mais des pleurésies purulentes, évoluant au milieu d'un cortège symptoma tique, fertile en épisodes, en complications, que le médecin doit savoir dépister, pronostiquer et traiter.

A l'égal des autres séreuses de l'organisme, la séreuse pleurale peut réagir vis-à-vis des infections ou des toxi-infections et ses réactions se déceler sous forme d'épanchement soit séreux, soit hémorragique ou encore purulent, avec ou sans putréfaction. Mais, mieux que les autres séreuses, les plèvres, par le fait môme de leur disposition topograpi hic/ue, peuvent localiser ces épanchements — surtout les purulents — les enkyster au niveau de leur scissures, de leurs culs-de-sac, et voici que des pleurésies purulentes partielles, interlobaires, distinctes par conséquent des pleurésies purulentes

de la grande cavité pleurale, vont se constituer sous autant d'aspects

Fig. 338.

Les scissures interlobaires (face postérieure)-

(D'après Dieulafoy.)

Fig. 339.— Les scissures interlobaires (face externe des poumons) ; à g. de la figure, poumon gauche ; à dr., poumon droit. (D'après Dieulafoy.)

cliniques nouveaux et d'indications thérapeutiques différentes. La topographie anatomique n'est pas seule responsable de ces variétés. D'autres éléments interviennent pour sanctionner telle ou telle forme, pour permettre d'aborder avec confiance tel ou tel pronostic.

(/est d'abord la notion de causalité, la nature de l'agent d'attaque, le microbe ou les symbioses microbiennes possibles; c'est ensuite l'âge, la résistance du sujet, le terrain. Chemin faisant, et pratiquement, nous analyserons le rôle que ces facteurs sont appelés à jouer dans la genèse et révolution de telles pleurésies.

Signes cliniques communs à toute pleurésie purulente. - Au lit d'un malade que l'on sait atteint d'épanchement pleurétique (V. Pleuiu'sik aiguë slro-fibrineusk), quels sont les signes qui vont permettre de prévoir la purulence pleurale? Sur quels éléments baser son diagnostic. indépendammenl de la ponction exploratrice que nous étudierons plus loin, el qui est évidemment, dans de pareils cas, le complément indispensable de tout examen clinique.

L'état général du sujet est souvent le reflet du passage à la purulence, ou de la purulence pleurale d'emblée, primitive. Frissons répétés le soir, Bèvre a oscillations plus ou moins marquées, avec rémission matinale et exacerba- Lions vespérales, transpirations abondantes, tèinl terreux, langue sèche, amaigrissement, oligurie : voilà des symptômes qui peuvenl évolues parallèlement avec les signes locaux.

Pleurésies purulentes. ll.rl

En dehors de la dyspnée souvent intense, la région Lhoracique, «lu côté de l'épanchement, peul être le siège de douleurs assez vives; la voussure sera plus marquée que dans la pleurésie séro-fibrineuse ; même matité, môme abolition des vibrations, même déplacement des organes, mais les signes stéthoscopiques seront moins nets, !<' souffle lointain d'expiration n'est pas précis; l'égophonie, la pectoriloquic aphone peuvenl manquer. Cependant, deux autres signes, — positifs, eeux-là, — ont une grande valeur, quoique non pathognomoniques : ce sont Vœdème localisé de la paroi thoracique ou du bras, et la circulation veineuse supplémentaire unilatérale et périthoracit/uc, juxtaposée à l'épanchement.

Enfin, en supposant, ce qui est loin d'être l'exception, surtout en malien' de pleurésies purulentes enkystées, que le diagnostic ait été méconnu aux premiers stades de la maladie, il peut s'affirmer ultérieurement par l'entrer' en scène de complications : vomù/ue, pleurésie purulente pulsalile (empyème pulsatile), intra-thoracique ou extériorisée, pneumothorax, bruit de succussion et par conséquent pyo-pneumothorax : autant de syndromes qui permettront aisément un diagnostic rétrospectif. L'empyème pulsatile et le pyo-pneumothorax se rencontrent au cours de la purulence de la grande cavité pleurale. L'empyème pulsatile, c'est-à-dire rythmé par les battements du cœur, ne se voit que dans les pleurésies purulentes gauches. La vomique est rare au cours de la pleurésie purulente de la grande cavité pleurale, elle est au contraire la règle dans les pleurésies enkystées, les pleurésies purulentes « en cavités closes » de Dieulafoy.

Voilà ce que la Clinique nous enseigne. En dehors déjà de toute notion étiologique, — que nous discuterons plus loin aux « types cliniques », — elle nous permet de prévoir la purulence pleurale, totale ou enkystée, aux stades initiaux de la maladie, et d'affirmer parfois cette purulence dans les étapes ultérieures.

Mais il faut bien avouer qu'il n'existe qu'un signe vraiment irréfutable de l'existence du pus pleural; c'est la ponction exploratrice qui va à la recherche de ce pus, le ramène au dehors, et permet son analyse bactériologique.

Encore faut-il se souvenir qu'une ponction négative, faite suivant les indications cliniques, ponction même réitérée, et pratiquée, par aspiration, dans les conditions requises de diamètre, de perméabilité et de longueur suffisante d'aiguille (aiguille en platine), n'élimine pas d'une façon définitive le diagnostic de pleurésie purulente. Telle pleurésie purulente partielle, enkystée, saura se cacher profondément et se dérober à l'aiguille exploratrice.

C'est précisément dans ces cas, à diagnostic délicat, que la radioscopie ou la radiographie prêteront leur appui à la Clinique, guidant ainsi avec plus d'assurance la main du médecin.

Alors, seulement, lorsque les tentatives auront été couronnées de succès, sera assuré le diagnostic global de pleurésie purulente; alors seulement, — suivant les cas, — le chirurgien sera autorisé d'intervenir largement.

Signes cliniques des pleurésies purulentes de la grande cavité pleurale. — Les signes précédents, généraux et locaux, s'affirment ici avec

795 Pleurésies purulentes.

plus de netteté qu'au cours des pleurésies purulentes partielles. La matité s'étendra sur une ligne continue de la base thoracique vers les régions supérieures; la voussure de la paroi sera moins circonscrite, l'œdème local et la circulation veineuse péri-thoracique se retrouveront, dans ces formes, avec plus de fréquence et d'intensité. Après guérison, ou même en pleine période de purulence, on peut assister déjà, quatre à six semaines après le début, à la rétrocession de la voussure thoracique, faisant place à une rétraction pluricostale, à une dépression hémi-thoracique souvent des plus apparentes et définitive. On a encore signalé l'atrophie réflexe rapide des muscles de l'attache scapulo-humérale, situés du môme côté que la lésion pleurale. La bilatéralité des pleurésies purulentes de la grande cavité est l'extrême exception : curiosité d'autopsie dont une pneumococcie généralisée ou une tuberculose cavitaire des deux bases pulmonaires se sont montrées responsables, dans les rares cas d'observations citées à ce sujet.

Signes cliniques des pleurésies purulentes partielles. — Le pus peut se limiter, s'enkyster entre les deux feuillets de la séreuse pleurale, et sur un point quelconque de son trajet, donnant ainsi naissance aux pleurésies purulentes partielles, opposées avec juste raison à celles de la grande cavité. Mais c'est surtout dans la profondeur des scissures pulmonaires, qui forment les interlobes (un interlobe gauche, deux interlobes droits) ; au niveau des culs-de-sac diaphragmatiques, ou encore aux alentours du pédicule pulmonaire et par conséquent des prolongements de la plèvre médiastine, que se cachent autant de nids séreux tous disposés à retenir, à collecter le pus, à l'enkyster en de véritables « cavités closes », suivant l'expression de Dieuîafoy. Ainsi vont naître les pleurésies purulentes interlobaires, diaphragmatiques, m kliastinales avec leurs signes cliniques respectifs.

Pleurésies purulentes interlobaires. — Dieuîafoy a montré chez de tels malades à localisation purulente pleurale interlobaire, la grande valeur d'un symptôme : le signe de la matité suspendue, c'est-à-dire l'existence à la percussion d'une zone mate suspendue entre des régions plus sonores. Le pus s'enkyste dans les scissures interlobaires, recouvertes par la plèvre viscérale, scissure interlobaire simple du poumon gauche, scissure interlobaire bifurquée du poumon droit. C'est en arrière vers le tiers supérieur, ou la partie moyenne du thorax, qu'il faudra dépister la matité, ou encore vers l'aisselle et jusqu'à la partie antérieure du thorax (fig. 558, 559).

Pleurésies purulentes diaphragmatiques. — Les pleurésies diaphragmatiques purulentes sont le plus souvent accompagnées de douleurs très vives, avec irradiations scapulaires et cervicales (phréniquc), de dyspnée violente, de hoquet, d'angoisse, d'anxiété, d'immobilisation hémilatérale du diaphragme; elles simulent parfois assez bien, quand elles son! situées à droite, une localisation purulente au niveau du foie lui-même.

Pleurésies purulentes médiastinales. — Si la collection pleurale purulente se porte vers les origines du médiaslin, les refoule el les aplatit, alors

apparaissen! des symptômes significatifs dont l'ensemble forme le syndrome médiaslinal : « Dyspnée, accès d'oppression, lirage cl cornage, dysphagie, loux coqueluchoïde, déviation du larynx el de la trachée, constatée à l'examen laryngoscogique, troubles de la voix, circulation veineuse complémen-

Pleurésies purulentes. 794

Laire au thorax » (Dieulafoy , lH> sonl les symptômes qui meltenl sur la voie, du diagnostic.

En règle générale, il faul se souvenir que toule collection pleurale, par lirait même de son enkystement, qu'il s'agisse du syndrome interlobaire, diaphragmalique ou médiastinal, peut être soupçonnée à juste titre d'être une collection purulente.

Examen du pus. Il u'est pas besoin d'un microscope pour reconnaître le pus. Tout liquide qui a perdu sa coloration eitrine et sa fluidité relative pour revêtir, avec une viscosité plus ou moins appréciable, une teinte prisai r<\ jaunâtre, verdâtre, brunâtre (ces teintes pouvant du reste s'associer entre elles, avec ou sans fond rougeâtre), est un liquide séro-purulenl ou purulent. Je n'en excepte même pas une catégorie rare d'épanchements pleuraux, d'apparence lactescente ou chyliforme, qui appartiennent dûmenl à la série pleuro-purulente tuberculeuse, quand ils n'ont pas fait leur preuve d'hydrothorax mécanique, coïncidant par exemple avec une ascite chyliforme. A cette purulence, quelle qu'elle soit, le liquide peut encore joindre des qualités spéciales de fétidité : on dit alors qu'il s'agit de pleurésie purulente putride, ou mieux ozéneuse, suivant l'expression de Dieulafoy.

Transformation d'une pleurésie séreuse en pleurésie purulente. — Une autre question plus délicate se pose. On sait qu'un épanchement pleural peut être purulent d'emblée, ou succéder à une pleurésie séro-fibrineuse. Or, dans ces cas, l'opérateur devra-t-il être tenu responsable de cette purulence?A-t-il infecté le liquide pleural? Non, dans la très grande majorité des faits. Le liquide séro-fibrineux, surtout celui de source pleurale tuberculeuse, résiste suffisamment à l'infection de provenance cutanée microbienne saprophy taire. L'aiguille ou le trocart ne sauraient, du reste, introduire ces microbes peu pathogènes qu'en nombre toujours restreint. La purulence est, le plus souvent, fonction de la maladie elle-même. Elle marque une étape évolutive possible, au cours de certaines tuberculoses pleuro-pulmonaires ou encore de certaines pleurésies séro-fibrineuses non tuberculeuses. Bacille de Koch, ou cocci divers (pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, etc.), acquièrent alors, non d'emblée, mais après un certain temps seulement, des propriétés pyogéniqu es spéciales.

Indices de la transformation purulente. — Quelques indices permettent parfois de prévoir cette transformation purulente. Il est bon de les connaître, afin de pouvoir prévenir, en temps utile, l'entourage du malade. C'est d'abord l'aspect moins citrin, légèrement trouble du liquide. Vient-on à l'agiter, on voit se développer en son sein des ondes très épaisses. L'examinet-on après repos de 24 heures, on peut déceler un caillot de fibrine très dense, avec plasma périphérique tremblotant, en imminence de coagulation : enfin, une teinte rougeâtre, sanguinolente du liquide se voit assez fréquemment dans ces épanchements à avenir purulent (Dieulafoy); Il est encore nécessaire de tenir grand compte des signes tirés de l'état général et local, signes que nous avons analysés plus haut.

Qualité du pus. — Quoi qu'il en soit, franchement purulent, ou en passe de le devenir, le liquide retiré doit être soumis à un examen plus approfondi.

705 Pleurésies purulentes.

11 faut se prononcer sur la nature du pus. Il n'est pas indifférent qu'une pleurésie purulente soit à bacilles de Koch, ou à streptocoques, pneumocoques, etc. Ce sont là problèmes à résoudre, non dans un but scientifique, mais dans l'intérêt môme du malade : séries d'investigations destinées à éclairer le pronostic et à guider l'intervention thérapeutique.

Les caractères macroscopiques du pus sont, à cet égard, une source utile de renseignements.

A pus jaune verdâtre, épais, crémeux, sans grumeaux, « pus louable des anciens auteurs », sans odeur, et se maintenant homogène après repos de 2i heures, on peut donner, avec quelque vraisemblance, l'étiquette de pus à streptocoque.

A pus peu épais, liquide, jaunâtre, sans odeur également, mais se séparant en deux couches, une inférieure, très dense, l'autre supérieure, constituée par un liquide clair et transparent, on peut donner également, avec quelque vraisemblance, le qualificatif de pus à pneumocoque, à staphylocoque.

A pus gris jaunâtre, opaque, sans odeur, souvent riche en grumeaux, mais fluide cependant avec aspect graisseux, esquissant après vingt-quatre heures, une tentative de séparation, on peut assigner, avec quelque raison, une origine tuberculeuse.

Enfin, à pus franchement grisâtre, floconneux, avec grumeaux abondants et précipitation assez rapide, avec odeur puante de putréfaction, ne peut correspondre que la pleurésie putride purulente-, primitive ou secondaire, à microbes anaérobies divers.

Examen bactériologique. — Dans les cas les plus nombreux, un complément de recherches s'impose — celles-ci évidemment délicates — mais que tout praticien doit néanmoins connaître, sinon pour les mener à bien lui-même, du moins pour les faire pratiquer dans un laboratoire. Quoique mal outillé, le médecin pourra toujours rapidement flamber des lubes à expérience, ou un verre, et recueillir 20 à 50 centimètres cubes du liquide, destinés à l'examen ultérieur au laboratoire.

Les recherches, à cet effet, sont de trois ordres : examen direct sur lames; ensemencements; inoculation aux animaux. Nous ne passerons en revue que les types bactériens retrouvés le plus souvent dans le pus pleural.

Le pus tuberculeux. Inoculation aux cobayes. — Pour peu que la tuberculose soit soupçonnée, trois cobayes de 500 à 400 grammes seront inoculés dans le péritoine : l'un à la dose de 12 à 15 centimètres cubes, l'autre à celle de <î centimètres cubes, le troisième à la dose de 2 à 3 centimètres cubes. Ou jugera ainsi de la gamine de la toxicité et delà virulence du liquide. Par la méthode d'examen direct sur lames, on trouvera des polynucléaires tassés les uns contre les autres, et le plus souvent effrités, déformés, vieillis, dont les noyaux prendront mal les colorations. Pas de microbes décelables par les colorants électifs habituels. La recherche du bacille de Koch (vdir chap. Tuberculose) est le plus souvent négative. \a*± ensemencements àur milieux ordinaires, gélose, bouillon, restent également stériles. Seule l'inoculation aux cobayes donnera donc une solution pratique, solution qu'il faut malheureusement attendre six ;» huit semaines.

Lé pus à pneumocoque. Inoculation à la souris blanche. \ l on de-

Pleurésies purulentes. 71M

raisons cliniques pour songer à une purulence non tuberculeuse, et espérer qu'il s'agit d'un pus à pneumocoque, le laboratoire fournira le plus souvent un diagnostic de certitude. Déjà, sur lame, les microbes diplococciques se verront nettement à l 'objectif fort ; leur coloration par le Gram sera posilive, et la masse des polynucléaires apparaîtra avec une phagocytose évidente. La culture donnera un trouble léger dans le bouillon, et tachera de fines gouttelettes le tube de gélose. L'inoculation à la souris blanche d'un demi-centimètre cube du liquide purulent ou de quelques gouttes de la cullure amènera en vingt-quatre heures ou quarante-huit heures la mort de L'animal et le sang du cœur renfermera le pneumocoque caractéristique. Nul doute n'est possible.

Le pus à streptocoque. Inoculation au lapin. — Ici les chaînettes microbiennes sont longues, chaînes de zooglées à angle plus ou moins brusque. Dans quelques cas, il est cependant difficile de différencier sur lames ces chaînettes streptococciques d'avec certaines autres chaînettes que le pneumocoque est appelé à réaliser parfois dans les sérosités de l'organisme. Les cultures sur bouillon et sur gélose, et les inoculations respectives au lapin et à la souris, trancheront le diagnostic bactériologique. L'érysipèlc conféré à l'oreille du lapin par l'injection de culture slreptococcique est typique.

Le pus putride à microbes anaérobies. — Quand il s'agit de pus putride, le contraste est grand entre les frottis faits sur lames et colorés directement et les ensemencements aérobies. Les frottis décèlent une flore microbienne extrêmement riche, alors que les cultures en milieux aérobies restent stériles ou à peu près stériles. Seules, celles faites à l'abri de l'air révèlent des espèces microbiennes anaérobies. Le pus putride injecté à l'animal sous la peau provoque souvent l'apparition d'un phlegmon gazeux.

Le pus à purulence graisseuse, chyliforme. — Il reconnaît le plus souvent une origine tuberculeuse. L'inoculation au cobaye sera positive, l'examen sur lames révélera un grand nombre de leucocytes polynucléaires, en voie de désintégration ; les méthodes chimiques montrent ces liquides riches en graisse, en lécithine, en albumines non classées. Le mécanisme pathogénique de la constitution de tels liquides n'est encore expliqué que par des hypothèses.

Il est difficile d'aller plus loin dans ce diagnostic global que nous venons d'appuyer sur les signes cliniques relevés au lit du malade, par la ponction exploratrice, la radiographie et les méthodes de laboratoire. Chaque pleurésie purulente demande à être étudiée individuellement. Chacune d'elles a son allure et ses modalités qui lui sont le plus souvent conférées par son étiologie et par le terrain sur lequel elle évolue : d'où certains types cliniques qu'il est nécessaire de schématiser.

Types cliniques. — Je laisse de côté comme groupe distinct les pleurésies purulentes post-traumatiques, succédant à la pénétration d'instruments tranchants, ou à l'hémithorax traumalique. Elles sont justiciables des mêmes critiques médicales ou chirurgicales que nous formulerons tout à l'heure à l'occasion des pleurésies purulentes non tuberculeuses.

La nature tuberculeuse ou non de répanchement purulent va, en effet, se

797 Pleurésies purulentes.

retrouver à chaque pas de cette étude clinique. Elle nous permet de scinder les pleurésies purulentes en deux grands groupes : celles qui sont tuberculeuses et celles qui ne le sont pas.

I. Pleurésies purulentes tuberculeuses. — A la grande diversité des formes pulmonaires de la tuberculose, on peut opposer une certaine simplicité des formes pleurales de la tuberculose, qu'il s'agisse de pleurésie séro-iîbrineuse ou purulente.

On peut distinguer, pensons-nous, pour ces dernières, trois types :

1° La pleurésie tuberculeuse purulente (forme primitive);

2° La tuberculose pleurale purulente (forme secondaire) ;

3° La purulence pleurale tuberculeuse (forme secondaire).

Ces trois types correspondent à des syndromes cliniques et pronostiques différents.

1° Pleurésie tuberculeuse purulente primitive. — Voici un jeune adulte issu ou non de souche tuberculeuse, qui depuis quelques jours, quelques semaines, a présenté un certain état fébrile, un point de côté intermittent, de l'anorexie, de l'amaigrissement. Il a pu ne pas s'aliter. On examine sa paroi thoracique. Il existe au complet ou avec de légères variantes tous les signes de la pleurésie simple séro-fibrineuse. On fait une ponction exploratrice et l'on retire un liquide séro-purulent gris jaunâtre, à odeur fade, avec parfois aspect graisseux. Quelle conduite thérapeutique tenir? Rien ne presse. Il ne faut pas se hâter de conclure dans ces cas à l'intervention chirurgicale immédiate, à l'empyème par pleurotomie ou thoracotomie. On prépare et on exécute aussitôt que possible une thoracenlèse (v. c. m.)r avec aspiration du liquide. Suivant l'abondance, car il s'agit toujours dans ces cas de pleurésie de la grande cavité pleurale, l'évacuation est pratiquée en une ou deux séances, avec toutes les précautions ordinaires (V. Thoiucentèse). Le trocart devra être de dimension moyenne, pour se prêter facilement à l'écoulement, en cas de grumeaux purulents. Il faut se garder de tout lavage pleural, ou de toute injection antiseptique. Si les recherches bactériologiques et les inoculations extemporanécs ont montré la quasistérilité du liquide, ces résultats sont déjà en faveur de la nature tuberculeuse de répanchement, confirmée ultérieurement par l'inoculation au cobaye. On ne doit pas livrer au chirurgien de telles pleurésies. Des infections secondaires seraient inévitables, avec le cortège des fistules interminables de la plaie opératoire, parfois même, on voit une tuberculose pulmonaire, à marche relativement rapide suivre l'opération chirurgicale. Il est donc préférable de thoracentiser le malade au fur et à mesure de la reproduction de répanchement, tous les mois, tous tes deux mois.

De tels malades peuvent traîner durant des mois, et même des années, puis succomber aux progrès d'une tuberculose pulmonaire. Ils peuvent encore, quoique rarement, sécher leurs plèvres cl guérir. On doit les soigner comme de grands tuberculeux par les cures classiques de repos au lit, d'air, <!«>. suralimentation bien comprise, d'arsenic en injections sous-cutanées. Malgré ces soins, nous le répétons, un certain nombre d'entre eux verseronl fatalement dans la tuberculose pulmonaire, surtout ceux à épanchemenl pleural gauche, épanchements plus tenaces, j >I u^ récidivants de ce côté qu'adroite.

Pleurésies purulentes. 798

kJ" Purulence pleurale tuberculeuse secondaire. — A côté de ce premier type clinique, en voici un second, rare, mais donl nous avons vu récemment un bel exemple. Il s'agissait d'un jeune adulte «le -M ans, atteinl depuis î ans d'abcès froid costal droil qui avail été opéré, gratté cl guéri. Insidieusement, se développa, sous-jacente à l'abcès, une pleurésie purulente avec étal généra] relativement bien conservé. On l'ail une pond ion évacua- Irice clou relire 550 gr. de pus. Le pus se reforme. Une seconde ponction ramène 100 gr. On pratique l'intervention chirurgicale avec résections costales. Il s'agissait bien d'un véritable abcès tuberculeux enkysté dan- la plèvre, avec coque épaisse, ayant refoulé le poumon. Le malade guérit, l'état général se maintint bon, sans localisations tuberculeuses pulmonaires, et restait tel encore après deux ans, malgré une fistule légère. Dans ces cas, les tentatives opératoires sont autorisées, à condition toutefois que la situation générale ne soit pas précaire, et que le poumon ait résisté à l'infection tuberculeuse.

3° Purulence pleurale tuberculeuse secondaire. — C'est le Lype banal. Le malade est un tuberculeux pulmonaire avéré; il présente des lésions uni ou bilatérales, de l'infiltration du sommet ou des bases, des cavernes. Le pus est grumeleux, se reforme rapidement, s'infecte souvent secondairement. Les associations microbiennes sont dans la place, elles vont pulluler et contribuer à activer la fièvre hectique, l'amaigrissement squelettique, les transpirations et la mort rapide.

Dans cette forme rentrent les empyèmes bilatéraux, les variétés à pneumothorax, avec bruit de succussion hippocratique (pyo-pneumo thorax), avec ou sans vomique ; rentre également le type très rare d'empyème pulsatilc avec ou sans ouverture vers les régions cutanées. Tableau lamentable, contre lequel médecins et chirurgiens sont tout à fait impuissants et ne peuvent user le plus souvent que de palliatifs (opium, morphine). Il est pourtant logique d'espérer une survie, d'autant plus longue que les lésions pulmonaires sont moins accusées et l'état général moins précaire.

II. Pleurésies purulentes non tuberculeuses. — Abordons le second grand groupe des pleurésies purulentes, celles qui ne sont pas tuberculeuses. Autant dans le premier groupe le chirurgien devait s'abstenir, sauf de très rares exceptions, autant dans celui-ci, le diagnostic une fois posé, la thérapeutique chirurgicale s'impose aussitôt, ou du moins l'expectation armée. Je parle, bien entendu, des pleurésies purulentes aiguës, de date récente; car, il est un principe dont on ne saurait se départir : il ne faut pas toucher chirurgicalement aux vieilles pleurésies purulentes, aux pleurésies de douze, quinze mois, à plus forte raison à celles datant de plusieurs années. De deux choses l'une, en effet : ou le malade à cette époque (douze, quinze mois), sera dans un état général des plus précaires, poussées fébriles, dénutrition, langue sèche, érythèmes, parfois amyloïde rénale ethépathique, et alors l'opération ne fera que hâter sa fin; ou il aura compensé parfaitement sa lésion pleurale, il aura adapté ses organes thoraciques à cette poche kystique purulente, il aura su transformer ce liquide primitivement septique en liquide inoffensif, et vraiment toute intervention, thoracentèse ou empyème, ne peut être à cette époque qu'inutile, souvent même nuisible.

799 Pleurésies purulentes.

Pour ne citer qu'un exemple, M. Faisans a rapporté récemment, à la Société médicale des hôpitaux, l'observation d'un homme atteint de pleurésie purulente iO années auparavant, se croyant guéri et agissant comme tel. Entré .à l'hôpital pour une attaque grippale, on constata des signes de pleurésie et une thoracentèse donna issue à quelques centaines de grammes d'un liquide pleural graisseux, chyliforme, aseptique. Le malade mourait le surlendemain. A l'autopsie on reconnut la transformation kystique de l'épanchement purulent ancien, ayant creusé son lit dans une coque d'extrême épaisseur et étant resté sommeillant durant de si longues années. La ponction évacuatrice avait détruit cette bonne harmonie et n'était probablement pas étrangère à la mort du malade.

Ceci dit pour les épanchements purulents de vieille date, la conduite chirurgicale à tenir pour les pleurésies purulentes non tuberculeuses de date récente est tout autre. L'intervention radicale s'impose le plus souvent. Il ne faut certes pas être trop absolu et ériger la thoracotomie,- en règle immuable, partout et quand même dans tous les cas, mais si les décisions sont parfois délicates à prendre, il faut se rappeler que l'hésitation seule, au lit du malade, doit faire pencher la balance en faveur de la thoracotomie large. Quand les résultats d'une première thoracentèse n'ont pas été éclatants et rapidement suivis d'un relèvement de l'état général, alors même qu'il s'agirait du pneumocoque, dont le bon renom n'est, du reste, pas toujours justifié, ne perdons pas un temps précieux en répétant les ponctions, n'escomptons pas la vomique, et quand celle-ci s'est produite, ne laissons pas nos malades s'user, s'affaiblir, par ces expectorations incessantes.

Pleurésie purulente à pneumocoque. — Elle peut être primitive, c'est-àdire que le microbe pathogène, arrivé par migration sanguine ou lymphatique au niveau de la plèvre, s'est localisé exclusivement sur la séreuse; ou au contraire secondaire, quand le processus pleural a été précédé d'une localisation pulmonaire. Dans ce dernier cas, la pleurésie purulente peut apparaître au cours même de l'infection pulmonaire; ou éclater après l'extinction du foyer pulmonaire.

Le pneumocoque, à cause de ses qualités fibrinogènes sait créer, mieux ■que tout autre, l'cnkystement du pus pleural. La cavité close interlobaire {sur laquelle nous avons antérieurement insisté) est la plus intéressante à étudier. C'est dans l'interlobe que le pus va se ramasser, c'est là qu'il va progressivement ulcérer le parenchyme pulmonaire, et se frayer une issue à travers les bronches sous forme de vomique. Diculafoy a très judicieusement mis en lumière les symptômes prémonitoires de cette vomique : haleine empestée, crachats puants, déjà trois à quatre jours avant le début de la vomique, ainsi qu'hémoptysies plus ou moins abondantes (V. Vomiouks).

Le diagnostic des signes physiques et bactériologiques de telles pleurésies purulentes, ayant été antérieurement traité, je n'ajouterai qu'un mol au sujet de la conduite thérapeutique. Eu règle générale, chez un enfant, <>u un adulte, porteurs d'une pleurésie purulente enkystée ou non, à pneumocoques, on devra évaeuer le pus par thoraeenlèse. Si les Symptômes généraux ne s'atténuent pas après cette intervention, --'il y a une recrudescence

Pleurésies purulentes. ^00

de fièvre, s'il existe de la dyspnée, de La dénutrition, il faudra intervenir el intervenir largement par Ihoracotomie. On doit s'abstenir de tout lavage de

la plèvre, soil après thoracentèse, soit af>rès Ihoracotomie. Le chirurgien, après ouverture de la plèvre, nettoie la cavité, la vide de ses coagula fibrinepurulents à l'aide de simple gaze sèche stérilisée.

Une faut pas se hâter (Tailleurs de porter un pronostic toujours favorable. Des infections secondaires peuvent ultérieurement venir compliquer la plaie opératoire. On a cité des cas où des suppurations à microbes divers, pyocyaniques surtout, ou même des suppurations putrides, gangreneuses avaient succédé à l'intervention opératoire.

Enfin, chez le tout jeune enfant, au-dessous de deux ans, le pronostic est 1res grave. J'ai eu l'occasion de faire opérer deux garçons — l'un de dixliuit mois, l'autre de vingt mois, — atteints tous de pleurésie purulente à pneumocoque, de la grande cavité. Ils furent opérés tôt, l'un après une seule thoracentèse de 500 gr., l'autre après deux thoracentèse de 250 à 400 gr. de liquide. L'opération de l'empyème était indiquée, chez ces petits malades, par la reproduction rapide du pus après la thoracentèse, par l'élévation croissante de la température et l'intensité de la dyspnée. Or, ces deux enfants, thoracotomisés dans les meilleures conditions de succès, succombèrent tous deux. La léthalité considérable qui attend à cet âge les sujets atteints de pleurésie purulente, même d'origine pneumococcique, est confirmée par Broca.

Pronostic également à réserver chez les vieillards qui font facilement de l'œdème pulmonaire et de l'insuffisance myocardique et rénale, à la suite de la thoracotomie.

Pleurésie purulente à streptocoque. — C'est un microbe à tout faire, dont le mauvais renom est pleinement justifié. Il s'enkyste au niveau de la plèvre, moins facilement que le pneumocoque, quoique certaines observations prouvent la réalité de la pleurésie interlobaire à streptocoques, même suivie de vomique et de guérison (Widal et Froin). Cette variété de pleurésie purulente est bien rarement primitive, elle est le plus souvent secondaire à une infection streptococcique de la bouche, de la gorge, du poumon et surtout de l'utérus (infection puerpérale). La pleurésie purulente à streptocoques, peut éclater aussi au cours d'une maladie infectieuse (scarlatine, fièvre typhoïde, érysipèle, diphtérie), etc.

Elle peut revêtir toutes les modalités cliniques, depuis la forme latente, jusqu'à la forme éminemment septique avec grandes oscillations thermiques et état typhoïdique.

Dès que le diagnostic bactériologique est assuré, et il peut l'être très rapidement, il faut avoir recours à la Ihoracotomie. De toutes les pleurésies purulentes, c'est celle qui s'accommode le moins de l'expectation. Dans un cas (Widal), une série de thoracentèses simples ont pu amener la guérison; mais on ne saurait se fier à ces exceptions.

Pleurésies purulentes à staphylocoque, à bacille de Friedlander, etc. — On ne peut ici poser de règles thérapeutiques absolues. Ce que j'ai dit pour les pleurésies à pneumocoques s'applique également à ces autres variétés de pleurésies purulentes. Quand la thoracentèse n'a pas produit de résultats

801 Pleurésies sèches*

immédiats, ou à peu près immédiats, ne pas hésiter, et faire appel au chi rurgien.

La pleurésie purulente à bacille dEberth est rare, peut succéder à la pleurésie séro-fibrineuse ou hémorragique à bacille d'Eberth (Widal el Merklen), et guérit en général par la thoracentèse.

Les pleurésies putrides, gangreneuses, demandent toujours à être opérées le plus hâtivement et le plus largement possible. Elles peuvent être primitives. Le plus souvent, elles sont secondaires à un foyer de broncho-pneumonie gangreneuse. — Leur début est marqué par des symptômes à grand fracas, par une hyper thermie excessive, un point de côté extrêmement douloureux, une dyspnée considérable et un état général rapidement précaire.

La ponction exploratrice donne lieu, souvent à son niveau, au développement sous-cutané d'un abcès gazeux, dû aux quelques gouttes projetées dans le tissu cellulaire, lors de l'extraction de l'aiguille (Widal et Nobécourt).

Le pronostic est extrêmement grave, même après thoracotomie hâtivement pratiquée.

Comme conclusion à ces faits cliniques et de pratique presque journalière, on peut dire que si le vieil adage ubi pus, ibl évacua doit être discuté et souvent réprouvé en matière de pleurésie purulente tuberculeuse et de pleurésie purulente enkystée de vieille date, il s'impose à juste titre pour toutes les autres variétés d'infection purulente de la plèvre. (V. Thoracentèse, Empyème, Pleurotomie.) j.-a. SfCARD.

PLEURÉSIES SÈCHES. — Les types cliniques. — a) Un point de côté chez un adulte, ou un adolescent resté jusque-là bien portant, une légère élévation de température, quelques secousses de toux isolées, des frottements localisés à une région thoracique voisine ou superposée à celle de la pleuro dynie, avec peu ou pas de matilé, peu ou pas de modifications des vibrations ou de la voix, une évolution rapide en quelques jours, tels sonl les signes qui caractérisenl la pleurésie sèche, <!//<' primitive. Même dans cette forme atténuée, elle est souvent fonction de tuberculose^ et les jeunes malades rétablis seront surveillés avec soin, pesés mensuellement, leur température vespérale relevée de temps à autre. Ils seront soumis à une légère suralimentation.

(-liez les tuberculeux, la pleurésie siège souvent au sommet, se présentant par poussées successives et témoignent de L'étal pulmonaire congeslif sons jacent.

//) Voici un autre type. Chez un adulte en bonne santé, le frisson et la fièvre s'annoncent, brusques el violents, ainsi (pie le point de côté. On prédit une pneunomie ou uni1 r<>n<jcs/i<>n pulmonaire aiguë. L'avenir donne raison. Les crachais rouges ou rouilles foui leur apparition. L'oreille attentive peul surprendre alors, dans les premiers jours du début, «les frottements nets, parfois des lïol leinenls-ràles, c'csl-à-dirc ;ism>chs ;'i des râles pulmonaires sous-jacents. C'esl le parenchyme congestionné >>" hepatisé, loui au voisinage de la séreuse pleurale qui a provoqué celle pleurite sèche, sans épanchemenl (congestion pleuro-puknonaire).

c) Voici aussi un brightique, un hépatique, un cardiaque, un cachectique,