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Fig. ôiO. — Pneumonie franche chez un adulte (homme deil ans). Défervescence brusque au 8' jour, avec crise polyurique et chlorurique, avec bradycardié et hypothermie. Guérison.

Pneumonie.

pongitive, vient encore ajouter à cette anxiété. La respiration est accélérée, la dyspnée est vive (50 à 40 mouvements respiratoires par minute), entrecoupée par une toux quinteuse, pénible, fatigante. La langue donne une certaine impression de sécheresse, les lèvres ou les ailes du nez sont le siège de quelques vésicules cY/terpès, les urines sont rares, chargées durâtes.

Vers le deuxième jour, la toux détermine l'expulsion de crachats caractéristiques, crachats rouilles, rouge briques, marmelade d'abricots; ils sont aérés, visqueux, adhérents au crachoir. On peut retourner le vase qui les contient sans qu'ils s'en détachent. Les nuits sont agitées, le visage est vultueux, souvent couvert de sueur, et la rougeur des pommettes s'accentue à la tombée du jour, coïncidant avec l'élévation, du thermomètre au-dessus de 40°, et la rapidité plus grande du pouls.

A ce cortège très impressionnant, presque dramatique de symptômes fonctionnels et généraux, vient se superposer un ensemble de signes stéthoscopiques des plus caractéristiques.

La matité localisée à la percussion ; Y exagération des vibrations thoraciques à la palpation; les bouffées de râles crépitants inspiratoires (le plus fin, le plus sec de tous les râles, Laènnec), le souffle tubaire, la bronchophonie à F auscultation sont comme les témoins, le reflet clinique de l'évolution anatomique pulmonaire sous-jacente.

Cet état dure 6, 7, 9 jours, puis progressivement « en escalier », « en lysis » (de Xucrtç, solution), ou brusquement, la fièvre tombe, la gène respiratoire a diminué, le malade se trouve mieux, il a dormi, il a une sensation de bienêtre, il entre en convales-

Jours

Esïââ?

cence, et la guérison complète est proche, malgré la persistance durant un certain temps de quelques-uns des signes stéthoscopiques, matité et râles sou&erépitants, dits derefour, que l'on perçoit aux deux temps de la respiration.

La crise de défervescence s'accompagne (\(^ phénomènes suivants :

bradycardie, hypothermie, polyurie, avec hyperchlorurie, et la guérison s'affirme par le retour à l'équilibre sanguin, à la leucocytose normale, el échanges physiologiques

des chlorures.

Evolution anatomique. A ces signes cliniques se superposenl les modifications pulmonaires anatomiques, l'engouement, l'hépatisation rouge, la résorption grise.

L'engouement représente le premier stade de l'exsudation. Le tissu pulmo naire est œdématié au niveau d'un lobe, d'une teinte violacée, livide. Le liquide d'œdème esi rougeâtre, spumeux.

Fig. r>n . — Pneumonie franche chez un adulte homme de32 ;m^ Defervescence en lysis du 8- au 11- jour. Guérison.

Pneumonie. &1(|

A la période d' hépatisation rouge, ['exsudai constitué distend te lobe envahi. « Le suc pneumonique » esl très riche en fibrine el en leucocytes, il remplil les alvéoles pulmonaires et donne au lobe hépatisé que l'on sec lionne, ou que l'on rompt, un caractère granité d'une certaine analogie de consistance cl d'apparence des lobes du l'oie, d'où !<■ nom d? hépatisation.

La résorption grise, terme que je crois préférable à celui d1 hépatisation grise (ce dernier devant être réservé à révolution anatomique mortelle, au s(ff(/<' histologique de purulence) , <*sl caractérisé par la résorption de l'exsudal . à l'aide de leucocytes, des éléments blancs du sang.

2° L'enfant.- Les jeunes enfants, les adolescents jusqu'à IL 15 ans. réagissent, au pneumocoque pulmonaire, à leur façon, H suivant (\e> types spéciaux.

La pneumonie de l'enfance emprunte sa caractéristique clinique; a) au point de côté abdominal, simulant, quand il siège à droite, l'appendicite; b) à la localisation du sommet; c) à la présence fréquente de troubles nerveux; d) à l'absence d'expectoration; e) à l'apparition tardive des signes physiques (souffles, râles crépitants; f) à l'hypertrophie de la rate.

Aussi, pour le praticien non prévenu, non familiarisé avec la pédiatrie, que d'erreurs de diagnostic! On parle de méningite, d'appendicite, de fièvre typhoïde, de granulie, d'infection gastro-intestinale, d'angine, etc.. cl il aurait suffi de percuter avec soin les régions sous-claviculaires symétriques, d'examiner le défaut d'amplitude respiratoire unilatérale et également sousclaviculaire (Weill), pour réserver au moins son diagnostic, dans l'attente révélatrice des signes physiques pulmonaires. Les symptômes d'auscultation demeurent, en effet, chez les enfants fréquemment incertains; leur pneumonie affectionne les parties centrales du sommet, une grande épaisseur de parenchyme sain sépare de l'oreille le bloc hépatisé, et masque les bruits à l'auscultation. Souvent le foyer pneumonique n'émerge à la périphérie du poumon et ne s'extériorise stéthoscopiquement qu'au moment de la convalescence. La radioscopie (Variot) permettrait un diagnostic hâtif, mais le procédé n'est malheureusement pas d'une pratique aisée.

La pneumonie franche du jeune âge constitue une maladie fort bénigne. Malgré l'apparence de très grande gravité des signes cliniques, malgré l'état de prostration profonde qui peut frapper ces jeunes enfants, on ne doit pas désespérer, et la guérison est la règle, à moins que la pneumonie ne se complique de méningite vraie à pneumocoques, ou de pneumonie généralisée avec endocardite, néphrite, etc.

3° Le vieillard. — Les vieillards encore verts peuvent faire des pneumonies normales, mais le plus souvent la maladie affecte à celle période de la vie des allures très spéciales, Le pronostic est suffisamment grave pour que Peter ait pu considérer cette affection comme « la fin naturelle » des vieillards. Pendant quelques jours un vieillard perd l'appel il, esl plus abattu, puis brusquement tombe dans le collapsus et meurt. Dans d'autres cas, c'esl un ictus apoplectiforme, avec ou sans hémiplégie qui sert d'épilogue. La température esl moyennement élevée ou même en hypothermie, les signes physiques ne se présentent pas avec grande netteté.

Un seul symptôme peut permettre d'assurer le diagnostic, c'est la sèche-

811 Pneumonie.

resse de la langue, la langue racornie, sèche, comme en bois d'une teinle rougeâtre avec quelques croûtes brunâtres. Cette langue, dite « de perroquet ». est la règle chez les vieillards pneumoniques (et également, il est vrai, chez les vieillards infectés urinaires).

A0 La femme enceinte. — Grisolle avait dit que la pneumonie est redoutable pour les femmes grosses. Les observations publiées ultérieurement ont, au contraire eu pour but principal de démontrer la bénignité relative de la pneumonie, au cours de la grossesse, et pour la mère et pour l'enfant (Dieulafoy). La transmission cependant de la pneumonie au fœtus est parfaitement établie (Netter), d'où avortement possible ou mort rapide de l'enfant, s'il est né viable (V. Pneumonie et Grossesse).

Une pneumonie se déclarant chez une nourrice diminue ou supprime la sécrétion lactée. En tout cas, le pneumocoque pouvant être transmis par

Jours

5=tf

Fig. 312.— Pneumonie franche à rechute chez un homme adulte de ii ans. Les défervescences du \± el < 1 1 1 21" jour se sont accompagnées toutes deux de phénomènes critiques légitimes (polyurie, bradycardie, chlorurie). (Hôtel-Dieu. Service de Brissaud.)

l'allaitement (Pinard), une nourrice atteinte de pneumonie ne devra pas continuer à allaiter son nourrisson.

5° L'alcoolique. - La pneumonie se dissimule souvent derrière un accès de deliriurn tremens. L aspect du pneumonique alcoolique est caractéristique, le faciès estvultueux, la langue sèche, tremblante, les membres sont agités, l'excitation de paroles et de gestes est incessante, le visage et le corps tout entier son baignés de sueur; les paroxismes délirants avec cris, injures, paroles professionnelles une sont pas rares, et nécessitent souvent le maintien au lit par dès moyens mécaniques. Puis, après deux ou trois jours de température hyper thermique el de fiévreuse agitation, entretenue par des hallucinations effrayantes, le malade peut tomber dans radynamie, et le coma apparaître précédant de peu la mort.

La pneumonie des buveurs siège souvent au sommet, elle s'accompagne souvent ;ms>i (\^ localisations extra-pulmonaires à pneumocoque, notamment de méningite ( Landouzy).

r> Le diabétique. - La pneumonie esl une complication assez fréquente du diabète (v. c. m.). Sa marche esl souvent foudroyante. C'est en 'H>. 60 heures que se fait son évolution mortelle, el à l'autopsie on constate déjà

Pneumonie. 8 1 3

toits les signes anatomitfues de Vhépatisation grise (infiltration purulente) avec les crachats classiques couleur jus de pruneau.

La pneumonie des diabétiques ne s'accompagne pas d'une température élevée; le taux du sucre urinaire s'abaisse en même temps que disparaissenl la polyurie, la polydypsie el la polyphagie. La dyspnée revêl le type Kiissinaul (V. Diabète, Coma diabétique).

7" Le goutteux. - La pneumonie peul évoluer chez le goutteux suivant la forme classique. Il peul cependant exister une influence réciproque de la goutte sur la pneumopathie.

Tantôt celle-ci réveille la crise goutteuse articulaire, el peu même ensemencera sa suite l'articulation atteinte (arthrite goutteuse infectée par le pneumocoque, Widal); Tantôt lacées de goutte sollicite l'infection pneumococcique du poumon; dans ce cas l'attaque goutteuse est abrégée comme durée et intensité.

8° Le tuberculeux. — Les tuberculeux sont susceptibles, surtout au début de leur tuberculose pulmonaire, de faire une poussée de pneumonie légitime. Mais quand les lésions bacillaires sont étendues, la dyspnée est intense, et le malade succombe rapidement à des phénomènes asphyxiques.

9° Le paludéen. — Un paludéen peut être frappé d'une pneumonie régulière, qu'il ne faut pas confondre avec la pneumonie palustre (pneumo-paludisme) qui, elle, est justiciable d'une thérapeutique quinique et qui se caractérise par l existence simultanée d'accès de fièvre à type intermittent ou rémittent, coïncidant avec des signes également intermittents d'hépatisalion en foyer.

10° Le dothiénentérique. — Comme le paludéen, le typhique peut être atteint de deux variétés d'hépatisation pulmonaire, soit au début, soit au cours de l'évolution dothiénentérique. La pneumonie du début (pneumotyphus) paraît être la plus intéressante. Elle serait due dans quelques cas, non au pneumocoque, mais au microbe spécifique, le bacille d'Eberth.

Mêmes considérations en ce qui concerne la pneumonie pesteuse qui est due au coccus spécifique, de Yersin.

11° L'épileptique bromure. — La pneumonie, qui frappe un épileptique bromure depuis longtemps et à hautes doses, est une pneumonie grave. Elle brûle les étapes. L'adynamie et le coma terminal surviennent rapidement. Il est évident que le bromure doit être suspendu dès le début des premiers symptômes pulmonaires et que des injections de caféine, de sparléine. d'huile camphrée sont immédiatement indiquées.

12° Le cachectique. — Qu'il s'agisse d'un cancéreux, d'un cirrhotique hépatique, d'un brightique, d'un cardiaque, la pneumonie est d'autant plus grave que l'état de cachexie est plus accusé, que la réaction de l'organisme est plus défaillante. Les pneumonies des paralytiques velo-palatins (pneumonie de déglutition) et des opérés chirurgicaux rentrent plutôt dans le cadre des broncho-pneumonies.

15° Le pneumonique à récidive, à répétition. — Certains sujets, le plus souvent débilités, ont tous les ans, tous les deux ans, et à peu près à la même époque, une atteinte de pneumonie. Une première attaque ne les a pas immunisés. La récidive peut se produire au niveau de l'ancien foyer.

815 Pneumonie.

ou ailleurs, dans le poumon déjà frappé, ou dans celui respecté jusqu'alors.

Le pronostic est plus ou moins sévère suivant l'état de résistance du sujet, suivant son âge, suivant la fréquence de la répétition. Certaines formes peuvent évoluer vers la bacillose, ou la sclérose du poumon. J'ai pu suivre, à la Salpêlrière, un infirmier qui tous les ans, depuis six ans, était atteint de pneumonie dans la saison d'hiver. Les dernières atteintes étaient plus longues, moins franches que les premières, mais la guérison s'est toujours produite. Depuis que cet homme, alcoolique, s'est abstenu de boire, les crises pneumoniques ne se sont plus reproduites.

H" Le pneumonique à rechute. — Ce n'est pas, dans cette forme, longtemps après la guérison de la pneumonie que le malade est de nouveau frappé d'hépatisation, cest au cours de la convalescence, quelquefois même à la suite de la crise de défervescence. La fièvre se rallume, et le sujet présente de nouveau tous les signes d'une seconde poussée hépatisante, au niveau de l'ancien foyer (ne pas confondre avec les sous-crépi lants) ou d'un foyer d'origine récente (Chauffard, Legendre).

15° Le pneumonique accidenté du travail. — Il est certain que les traumatismes thoraciques prédisposent à la localisation virulente du pneumocoque, et qu'à leur suite peuvent éclater les signes pneumoniques. Les experts, en matière d'accidents du travail, auront à tenir compte des antécédents éthyliques du sujet, de l'intensité, de la nature du traumatisme, etc.

IL Les types anatomiques. — Je n'insiste pas sur les différentes variétés de pneumonie suivant les conditions anatomiques, pneumonie des sommets', pneumonie migratrice (rémission momentanée et exacerbalion avec production d'un nouveau foyer, voisin du premier); pneumonie double: pneumonie massive caractérisée par l'obturation des bronches par des bouchons fibrineux. Pneumonie massive et spléno-pneumonie [V. Pulmonaire (Congestion)] ont, malgré l'affirmation de certains classiques, bien des points communs, par exemple, l'absence d'expectoration, la submatité, quelques-uns des signes physiques et fonctionnels simulant la pleurésie. Du reste, le pneumocoque, en dehors du bacille de Koch, est aussi souvent responsable de l'une que de l'autre de ces formes.

III. Les types bio-bactériologiques. — La pneumonie peut être modifiée dans sa symptomatologie soil par suite des conditions du terrain, comme nous venons de le voir, soil par suite de la virulence du i>ni'nm<>- (■<)</>/<> considéré à l'étal de pureté, ou de symbiose microbienne avec le bacille de Pfeifîer, le si reptocoque, le catarrhalis, etc.

Le seul de ces types bactériologiques bien établi est celui (pu" évolue eu temps d'épidémie, qui emprunte sa gravité, sa malignité, à celle épidémie elle-même, à « ce je ue sais quoi » que les anciens ailleurs appelaient génie épidémique, cl qui pourrai! bien n'être que la conséquence d'un microbe très exalté dans sa virulence par passages rapidement successifs d'individu à individu.

La pneumonie bilieuse u'esl pas caractérisée pour Stoll, qui l'a décrite le premier sous <•<• nom. par la présence de l'ictère; il l'a appelée ainsi. parce qu'elle s'accompagne de vomissements, de diarrhée, de langue blanche, c'est-à-dire d'un étal gastrique. Il sérail donc pins logique de la

Pneumonie. 81 '»

dénommer pneumonie dyspeptique , el de réserver le terme de pneumonie bilieuse aux pneumonies <|ui saccompagnenl d'un léger subictère. Cette dernière Forme appartient surtout à l'hépatisalion du lobe inférieur droit, au-dessus de l'organe hépatique.

Je n'insiste pas sur les pneumonies àbortives V. Pulmonaire (Congés i io\ | .

IV. Les complications et les séquelles avec localisations pneumococciques extra-pulmonaires. An cours de l'évolution pneumonique classique, le pneumocoque se retrouve huil fois sur dix dans le sang de la circulation générale, par ensemencement du sang de la veine du bas (Widal el Lèmierre, Le Sourd). Ou comprend donc sans peine la genèse dos localisai ions pneumococciques extra-pulmonaires, parapneumoniques el métapneumoniques parmi lesquelles on compte la pleurésie purulente de la grande cavité, des culs-de-sac ou interlobes, la péricardite, ['endocardite, la péritonite (surtout chez les enfants), la méningite, la néphrite, Votite, les arthrites, la thyroïdite, la parotidite, etc.

Souvent ces complications n'éclatent que dans le décours de la maladie, si bien qu'on doit craindre l'apparition de Tune d'entre elles, surtout de V otite chez l'enfant, quand la fièvre fait sa réapparition au début de la convalescence.

Des éléments du pronostic. — Le pronostic est tout entier dans le coefficient des résistances fonctionnelles et organiques du pneiimonisé. Les types décrits précédemment en sont une preuve convaincante. La localisation au sommet, hormis chez l'enfant, est d'un pronostic fâcheux.

Les méthodes de laboratoire, virulence du pneumocoque, variations de l'agglutination (Bezançon et Griffon), courbes leucocytaires, balancements chloruriques, doivent s effacer devant les signes cliniques.

C'est le cœur, le pouls, la langue, la diminution des urines, l'albuminurie concomitante, la présence d'un léger œdème malléolaire, la congestion du foie, la faiblesse pupillaire et sa dilatation, la paresse de la réflectivité tendineuse, qu'il faut savoir interroger pour en déduire les éléments du pronostic.

Des éléments du diagnostic. — Chemin faisant, à propos de chaque type clinique, nous avons suffisamment insisté sur les éléments du diagnostic [V. Pulmonaire (Congestion)]. Le séro-diagnostic de Bezançon et Griffon, quoique d'une certaine difficulté pratique, pourra, dans certains cas, être utile au diagnostic (V. Séko-diagnostic).

Traitement. — La thérapeutique est le reflet de l'histoire de la pneumonie et des théories successives qui ont dominé sa pathogénie. Bon nombre de médications ont été prônées par des auteurs de bonne foi qui ne s'étaient pas souvenus que la pneumonie avait le plus souvent une tendance naturelle vers la guérison. Leurs malades pneumoniques guérissaient malgré les adjuvants thérapeutiques. C'est l'époque des discussion^ parfois académiques, sur l'utilité de la saignée, de l'émétique, du vésicatoire. 11 fallut l'autorité de Grisolle pour maîtriser quelques-uns de ces abus thérapeutiques inutiles et dangereux.

Les grandes lignes du traitement. — 1° Chez ïenfant. les grands bains

s j :> Pneumonie.

Lièdes ordinaires, plus ou moins refroidis, entre 55° et 25° suivant l'état thermique, et prolongés pendant cinq à dix minutes, seront recommandés. Les bains sinapisés de moutarde (pour 50 litres d'eau, 500 grammes environ de farine de moutarde, emprisonnée dans un linge fin et exprimée dans Peau du bain) ont joui d'une grande vogue. Certains auteurs leur préfèrent l'application locale des cataplasmes sinapisés qui ont l'avantage de supprimer les émanations des vapeurs irritantes du bain général sinapisé, émanations qui peuvent présenter pour les bronches de l'enfant un certain inconvénient.

Les enveloppements thoraciques sont plus facilement acceptés des familles. On les pratique à l'aide d'une gaze souple pliée en plusieurs doubles, trempée dans de l'eau à 18°, 209, enroulée ensuite après expression autour du thorax du jeune malade, recouverte d'un taffetas imperméable très souple, et d'une lame circulaire de ouate ordinaire, qui maintient le tout. Cet enveloppement est laissé en place environ une heure et renouvelé toutes les trois heures. Dans l'intervalle des enveloppements, le thorax de l'enfant est recouvert d'une légère couche de coton ordinaire.

Dune façon permanente, dans ces cas, des bottes d'ouate seront maintenues fixées aux jambes.

Toutes les trois à quatre heures, on pourra donner, suivant l'âge de l'enfant, un quart à une cuillerée à café de la potion suivante :

Benzoate de soude 9; grammes.

Vin de Malaga ^5

Sirop de tolu ô{i

Hydrolat de tilleul ou sirop de groseille, etc 00

Si la fièvre est très vive et ne cède pas aux enveloppements humides, on s'aidera de suppositoires de quinine, à doses légères. L'alimenlalion sera lactée.

2f» Chez l'adulte, les ventouses scarifiées soulagent le point de côté; les ventouses simples, continuées en applications quotidiennes, facilitent la respiration. On s'abstiendra de vêsicatoires.

La saignée esl ulile clic/ les pneumoniques cardiaques, brightiques, ou encore clic/ les pneumoniques vultueux, à visage congestionné avec albumine assez abondante dans les urines.

On prescrira la potion classique Todd cl acétate d'ammoniaque, à la dose de 6 à 10 gr. d'acétate d'ammoniaque en 24 heures.

On surveillera attentivement le cœur, prêt à donner un peu de digitale, ou ;i faire des injections sous-cutanées de spartéine de 0,05 centigr. par jour ou d'huile camphrée (2 à \ ç. c. de la solution au I /l<>"). La caféine, en injections sous-cutanées, a le torl «le provoquer trop souvent de L'insomnie cl de L'excitation cérébrale.

Plus tard, après Ledébul de la défervescence cl aux cas de toux pcrsisianlc. nll pourra conseiller avec ménagemenl un peu de poudre de Dowerà la «!<»-«• de (»..")(> à 0,50 centigr. par jour.

Ces bains, <>u Les enveloppements, même chez. L'adulte, au cas surtoul de pneumonies ataxiques, sont formellement indiqués, surtoul chez les alcooliques.

Pneumonies chroniques. 846

Il esl entendu que l<" séjour au lil sera imposé dans une chambre aérée, ù une température de 17 à 18°; que la bouché sera tenue très propre; que Von veillera a une rétention d'urine toujours possible, el que malin el soir les cavités nasale el auriculaire seronl antiseptisées à l'aide d'une solution faillit-, au 1/100, d'huile ou de vaseline mentholée ou résorcinée.

On a discuté beaucoup l'efficacité des injections de térébenthine pratiquées à la dose de L2 à 3 c. c, dans le tissu cellulaire sous-cutané, à la face externe du bras el de la cuisse (abcèsde fixation). Cette méthode, appliquée à certains cas de pneumonie à réaction bâtarde, chez (\c> sujets ayanl dépassé la cinquantaine, compte de nombreux partisans.

Ce qu'il faut éviter. -- Ne pas donner de l'ipéca, même die/, l'enfant, mais surtout chez le vieillard. Ne pas donner de purgatifs, surtoul chez les cachectiques, les débilités, les gens âgés (l'adynamie et le coma sonl favorisés par l'effet vomitif on purgatif). Ne pas donner de l'opium ou du chloral, ou du bromure, à moins qu'il ne s'agisse d'un alcoolique. Ne pas donner de l'antipyrine, ou des médicaments analogues à action dépressive, inhibitrice. Ne pas donner de trop hautes doses d'injections sous-cutanées de sérum artificiel (au-dessus de 40 à 50 c. c), à cause de la chlorurémie possible et de la fatigue cardiaque. j -A. SICARD.

PNEUMONIES CHRONIQUES ET PNEUMOKONIQSES. — (Synonymie de pneumonies chroniques : scléroses du poumon, cirrhoses du poumon). - - G'esH pulmdnies chroniques qu'il faudrait dire. Ce terme aurait l'avantage de ne pas préjuger d'un type d'inflammation chronique et de mieux se prêter à une étude générale des réactions inflammatoires chroniques du poumon. Mais comme toute irritation pulmonaire, avec tendance à la chronicité, s'accompagne fatalement de sclérose, il est du langage médical courant de parler de scléroses pulmonaires et d'admettre ce terme comme synonymie de pneumonies chroniques.

Considérations générales. — A l'égal des autres viscères, le poumon peut, en effet, être frappé de sclérose, c'est-à-dire qu'il peut être envahi par un tissu dur, ligneux, semblable au tissu cicatriciel de rétraction inodulaire.

Cette sclérose peut être localisée ou généralisée.

a) Localisée, elle l'est autour d'une épine irritalive quelconque, bien limitée en un point du poumon, et faisant l'office de corps étranger, comme une gomme unique, un kyste hydatique, un abcès, une balle de revolver, etc. Autour de ce corps, une réaction du tissu conjonctif va apparaître, processus de défense, qui restera localisé sans tendance à la diffusion dans le reste du parenchyme pulmonaire.

b) Généralisée, la sclérose pulmonaire devient la maladie sclérosant*' pulmonaire qui doit nous occuper avec ses types analomiques et ses types cliniques.

Les causes de la sclérose pulmonaire. — La sclérose pulmonaire n'est pas une entité morbide, c'est Yaboutissant de toutes les maladies chroniques du poumon. Son histoire étiologique est donc celle de toutes les inflammations chroniques pulmonaires, voire même pleurales^ puisque le

8 J 7 Pneumonies chroniques.

poumon, à maints égards, vit de la même vie pathologique que sa membrane enveloppante.

Bloc pneumonique qui ne se résout pas, foyers broncho-pneurnoniques qui persistent, plèvre qui ne veut pas s'assécher et qui évolue vers la pachypleurite, congestion hypostatique des bases entretenue indéfiniment par un myocarde défaillant, voilà autant de causes et de types cliniques de scléroses pulmonaires.

Mais la raison première de la persistance inflammatoire, de l'évolution chronique de la lésion pulmonaire ou pleurale, où doit-on la chercher?

Vraisemblablement, c'est encore au microbe, au poison, au terrain, qu'il faut s'adresser pour étayer une interprétation pathogénique plausible. Ne fait pas de la sclérose pulmonaire qui veut. Un assolement particulier du sol pulmonaire est nécessaire. Cette prédisposition nous apparaît congénitale ou acquise.

L'influence congénitale, c'est la dystrophie particulière qui prédispose à l'affaiblissement du tissu élastique et musculaire lisse du poumon et à l'exubérance du tissu conjonctif (arthritisme, peut-être?).

L'influence acquise, ce sont les causes auto-toxiques, toxiques, mécaniques, telles que l'artériosclérose, l'alcoolisme, le saturnisme, les poussières de chiffons, de charbon, de silice, de fer (pneumokonioses), etc. C'est encore Yâge. La réaction fibreuse est plus faible chez l'enfant que chez l'adulte, et bien plus forte, par contre, chez le vieillard.

Mais à côté de cette étiologie prédisposante la cause vraiment déterminante, c'est Y infection, le microbe et surtout les symbioses, les associations microbiennes : pneumocoque, streptocoque, bacille de Koch, catarrhalis, spirochète de Schaudinn, tétragène, actinomycose, aspergillus, cocci divers, etc. Ce n'est pas à dire qu'il y ait un agent microbien pulmonaire plus particulièrement sclérogène (en dehors du bacille de Koch), mais le microbe, quel qu'il soit, par sa persistance, sa vitalité, sa prolifération, la sécrétion de ses produits, entretiendra la lésion pulmonaire, incitant les tissus avoisinants à réagir. Ce processus de défense, dépassant son but utile, aboutira en dernière analyse à la formation de sclérose, et d'une sclérose la plupart du temps progressivement envahissante.

Faut-il admettre avec M. Letulle des scléroses toxiques, d'origine alcoolique par exemple, et avec Zenker des scléroses mécaniques, d'origine poussiéreuse? Nous ne le pensons pas. Le poumon peut bien être considéré comme une vaste glande d'élimination, sorte d'émonctoire pour les produits volatils surtout; mais l'alcool aussi bien que les poussières, les konioscs (de xovla, poussière), ne sauraient jouer qu'un double rôle, rôle d'appel <l de fixation microbienne, rôle d'entretien et de pullulation microbienne.

Même <mi ce qui concerne une autre lésion mécanique, ft origine endogène. prédisposant à la sclérose, la stase pulmonaire cardiaque, l'infection du parenchyme pulmonaire est la règle.

Les effets de la sclérose pulmonaire. - Sur un viscère comme le poumon prédestiné physiologiquemenl à la souplesse H à l'élasticité, sou mis au double jeu respiratoire, el Interposé sur le trajet de la petite circula lion, les effets <l<i La sclérose se feront duremenl sentir.

n "• i». if. c. - VI. Si

Pneumonies chroniques. XI x

La production d'un lissu fibreux, qui va, se propageant par voie vasculoconjonctive inter ou intra-lobulaire, enserrant alvéoles, acini et en lobules d'un ou <l<4 plusieurs lobes, aura comme conséquences immédiates des troubles anatomiques e\ physiologiques.

Anatomiquement, c'est la dureté, la carnisation, rétraction du parenchyme pulmonaire, sa pigmentation accusée, c'est encore la dilatation des bronches, l'apparition d'un emphysème circumvoisin et, au cours d'une évolution plus tardive, la production de foyers nécrobiotiques, d'ulcérations, de cavernules parenchymateuses.

Physiologiquement, c'est l'état général altéré par l'oxygénation insuffisante, par l'hématose compromise, par la résorption in situ de produits toxiques; c'est encore la menace d'une réplétion du cœur droii el de son cprtège asystolique, sous l'effort de ce lien constricteur que la sclérose pulmonaire jette sur la petite circulation.

A ces tableaux anatomiques et physiologiques correspondent des types cliniques.

Quelques types cliniques. — Ce sont des types schématiques que nous étudierons, types utiles à connaître dans une description didactique, mais qu'il est souvent difficile de préciser au lit du malade.

Suivant que le point de départ infectieux est alvéolaire, bronchitique, pleural, on a admis, depuis Charcot, des formes cliniques différentes.

I. La sclérose pulmonaire par pneumonie chronique (sclérose lobaire). : — Voici un adulte, un vieillard, atteint soit d'une première poussée de pneumonie légitime, soit d'une deuxième, troisième, quatrième récidive de pneumonie, en un même point de parenchyme pulmonaire. La résolution ne se fait pas. L'exsudat persiste indéfiniment. Le tissu avoisinant va subir à la longue la transformation fibreuse, avec ses quatre phases anatomiques : induration rouge, induration jaune, induration grise ou ardoisée, ratatine ment, rétraction pulmonaire avec ou sans ulcérations xiécrobiotiques.

Les symptômes cliniques seront, au début, unilatéraux, lobaires : matité, exagération des vibrations vocales, râles sous -crépitants, respiration bronchophonique en un point limité de la cage thoracique, s' accompagnant de poussées thermiques, d'anorexie, de dyspnée, d'amaigrissement, de sueurs nocturnes.

Progressivement, la rétraction unilatérale thoracique se superpose aux signes lésionnels, l'état général devient plus mauvais, le poumon opposé s'encombre de raies bronchitiques, le cœur droit cède, le muguet et l'albumine font leur apparition, et c'est en un an, dix-huit mois, deux ans, que la mort survient.

IL La sclérose pulmonaire par broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches. — C'est le type décrit par Corrigan. Ce sont surtout les broncho-pneumonies, qui surviennent à titre épisodique au cours d'une maladie infectieuse, d'une fièvre éruplive, qui sont causes des indurations chroniques persistantes. Le processus est surtout bronchitique cl péribronchitique (nodule péri-bronchique de Charcot). frappant, en règle -générale, les deux poumons, et s'accompagnant fatalement de dilatation des bronches. Le tableau clinique est alors celui de la dilatation des bronches

819 Pneumonies chroniques.

(v. c. m.), avec le pronostic sévère que cette affection comporte, mais avec la possibilité pourtant d'une survie prolongée de plusieurs années.

On pourrait réserver dans ce groupe une place à part pour la sclérose broncho-pulmonaire qui se développe autour d'un noyau broncho-pulmonaire gangrené, soit par infection primitive, soit secondairement à une lésion mécanique, inhalation de corps étranger (fragment d'aliment, de dent, plume, épingle, etc.). Ces scléroses permettent souvent de très longues survies. Elles procèdent par poussées. Le malade qui en est atteint peut, de temps à autre, subir de nouvelles reviviscences du processus, avec odeur putride de l'haleine, et même rendre quelques crachats ozéneux ; puis tout rentre dans l'ordre, sauf dans l'intervalle des crises, quelques secousses de toux, et une anhélation relative. Les signes stéthoscopiques sont souvent négatifs pendant de longues années chez de tels malades (sclérose pulmonaire d'origine gangreneuse, latente, intermittente, prolongée).

III. La sclérose pulmonaire d'origine pleurale. — Elle est au début unilatérale, également comme dans le premier type, et succède aux pleurésies séro-fibrineuses récidivantes, mais surtout à la pleurésie purulente dont le liquide purulent a séjourné longtemps dans la plèvre. C'est dans cette forme que le poumon est rétracté au maximum vers le hile ou le sommet, et engainé d'une coque pleurale d'une épaisseur considérable. Cliniquement, la déformation de rétraction thoracique atteint ici son apogée, ainsi que le déplacement des organes thoraciques. Les viscères abdominaux sont attirés en haut vers le médiastin, le cœur est dévié à droite, subissant la traction des brides fibreuses, la sclérose s'étend au péricarde, au médiastin (symphyse péricardique, médiastine, etc.). (V. Pleurésies chroniques, Péricardites.)

La durée de la sclérose pleurogène varie de quelques mois à quelques années.

IV. La sclérose pulmonaire d'origine tuberculeuse. Phtisie fibreuse. — Des deux tendances, fibreuse et caséeuse, de l'évolution tuberculeuse, la première seule se manifeste dans ce type. Le caractère sclérogène Semblée du processus tuberculeux naissant est le propre des formes fibreuses (Bard, Brel ). On assiste anatomiquement et cliniquement à la formation de sclérose par pneumonie hyperplasique, ou par broncho-pneumonie (V. Phtisie).

V. La sclérose pulmonaire d'origine syphilitique. — Très rare chez le nouveau-né oùla lésion syphilitique pulmonaire n'aguère le lenips d'évoluer vers la sclérose parce que le nouveau-né meurt de sa lésion pulmonaire, ou en guéri! sous l'influence du traitement, la sclérose complète s'observe surtoul chez l'adulte. On la retrouve, comme du reste au cours de la tuberculose, accompagnant des lésions pneumoniques (pneumonie blanche de Virchow), ou des lésions broncho-pueumoniques avec dilatation des bronches.

VI. La sclérose pulmonaire d'origine cardiaque. (lie/ le vieillard, l'insuffisance du myocarde s'accompagne, au cours du syndrome hyposystolique, d'oedème des <l<>u\ bases, qui par sa persistance peu! conduire à l'induration pulmonaire, à la carnisation, et finalement à la sclérose.

VIL La sclérose pulmonaire chez l'enfant. La sclérose pulmonaire

Pneumonies chroniques. 820

s'observe avec une certaine fréquence chez reniant au-dessus <l<' 3 ans. el chez les adolescents. Elle peut permettre une longue survie de 10 el r>() années. Elle est consécutive à la broncho-pneumonie de la coqueluche, de la rougeole, variole, etc., ou à la broncho-pneumonie suite d'inhalation de corps étrangers. Elle s'accompagne fréquemment de déformation hippocratique des doigts.

VIII. La sclérose du sommet du poumon chez le vieillard. (liiez le vieillard, le sommet du poumon est souvent froncé, ratatiné, dur et ardoisé (Cruveilhier). Ce type, isolé par certains auteurs, doit rentrer dans le groupe précédent de la sclérose par phtisie fibreuse; c'est la phtisie fibreuse du sommet.

IX. Pneumokonioses (xovi'a, poussière). — Zenker a décrit sous ce nom des pneumonies chroniques qui seraient dues, d'après lui, à l'inhalation de poussières atmosphériques, à laquelle sont exposés les ouvriers de certaines professions. Selon la nature de l'agent pulvérulent on reconnaît :

1° Vanlhracose (àvôpaij, charbon);

2° La sidérose (ai^ooç, fer) ;

5° La chalicose (yéXil, caillou) ;

■4° La byssinose (pusaoç, duvet);

5° La ggpsose (infiltration gypseuse, sulfate de chaux), enfin les pneumokonioses par poussières de soie, de cheveux, de bois, de blé, de nacre, etc.

La théorie actuelle veut que ces poussières ne jouent qu'un rôle prédisposant dans la genèse de la sclérose pulmonaire.

Le rôle de l'infection consécutive est primordial, infection streplococcique, tuberculeuse, etc. C'est elle qui, attirée, fixée et entretenue par les substances pulvérulentes, va faire œuvre nocive et engendrer, à la longue, le processus scléreux pulmonaire (Oberthùr, Claisse, Letulle, etc.). Du reste, Claisse et Josué ont démontré expérimentalement le fait.

Pronostic. Évolution. — Le type ultime asystolique de sclérose pulmonaire. — Ces différentes formes de sclérose pulmonaire légitime. quelles qu'elles soient, sont d'un pronostic sévère. Leur évolution est cependant subordonnée à l'âge du malade, à l'intensité de la lésion, à sa localisation uni ou bi-lalérale, à la résistance de l'état général, et surtout à l'intégrité du système cardio-vasculaire. Mais après une lutte de quelques mois, de quelques années, trop souvent le processus scléreux, progressivement envahissant, amènera la réplétion du cœur droit, sa dilatation avec les signes'asystoliques inévitables, et le malade mourra comme meurent tous les asystoliques, en cardio-réno-pulmonaire cyanose, dyspnéique, œdématié, souvent délirant.

Diagnostic. — Il ne faut pas se hâter de conclure ferme au diagnostic de sclérose au moindre retard dans la résolution d'un foyer pneumonique ou devant la récidive d'un épanchement pleurétique, mais quand le diagnostic a été légitimement porté, l'enquête étiologique devient capitale. S'agit-il de tuberculose? de pseudo-tuberculose? de syphilis? La bactériologie (examen •direct, inoculation aux animaux, recherche des grains actinomycosiques, du mycélium d'aspergillus, etc.), l'interrogatoire anamné tique, la présence de cicatrice cutanée, etc., sont autant d'épreuves qui lèveront les doutes.

821 Pneumonie et grossesse.

Traitement. — Le traitement général a plus d'importance que le traitement local.

Si, localement, il peut être utile d'appliquer des pointes de feu, des cataplasmes sinapisés et surtout des ventouses sèches contre la dyspnée, les douleurs pleurodyniques, etc., il est surtout important de relever l'état général du malade, pour lui permettre de lutter avec succès, et d'aider à la phagocytose réparatrice.

La première indication est le séjour au grand air, la cure d' aérothérapie en pleine campagne, ou dans un sanatorium approprié (éviter la contamination de voisinage chez les scléreux pulmonaires indemnes de bacilles de Koch). Le climat d'Algérie, celui de la Côte d'Azur, de l'île de Malte, les stations de montagne (Pyrénées, etc.), reconnaissent des indications particulières. Les fébricitanls seront envoyés à la montagne, les torpîdes ou demi-torpides près du bord de la mer.

Les exercices respiratoires, les frictions cutanées jouent un rôle adjuvant utile ainsi que Y alimentation grasse, choisie et abondante.

Enfin, au point de vue thérapeutique médicamenteux, les inhalations de substances résineuses, eucalyptol, goudron, gomenol, créosote, associées à l'ingestion d'huile de foie de morue, et aux injections sous-cutanées de cacodilate de soude, de trychnine, etc., rendent de grands services. On s'abstiendra de donner trop d'importance thérapeutique à la créosote, à l'extrait thébaïque, etc., l'estomac est la place forte du scléreux pulmonaire, quelle que soit l'origine de cette sclérose.

Plus tard, si malgré toute tentative thérapeutique la maladie progresse7 les toniques cardiaques seront employés, spartéine à la dose de 2 à 6 centigr, quotidiens, s'il y a arythmie ; extrait de strophantus (Catillon), 2 à 4 milligr. par jour, ou poudre de muguet au taux de 1 gr. par jour, ou injections sous-dermiques d'huile camphrée au 1/1 0e (2 à 4 c; c. quotidiennement), ou digitale sous ses différentes formes, à la première menace d'asystolie.

La caféine est souvent contre-indiquée.

Ces médicaments seront employés à bon escient et ne seront pas prolongés hors de propos.

Si la maladie paraît présenter une évolution favorable, la cure thermale du Mont-Dore, de la Bourboule est à recommander. Il faut se méfier, au cours des scléroses pulmonaires, des stations thermales sulfureuses.