J.-A. SICARD

PNEUMONIE ET GROSSESSE. — Action de la pneumonie sur la grossesse. La pneumonie «liez la femme enceinte ne présente, dans son étiologie el dans sa symptomatologie, aucune particularilé, mais elle est remarquable par la proportion élevée d'expulsions prématurées du fœtus qu'elle détermine.

La pneumonie provoque l'expulsion prématurée dans un peu plus de la moitié des cas. La proportion des expulsions prématurées augmente encore si Ton ne l'ail entrer en ligne de compte que les grossesses de plus de six mois: on trouve en effet pour les I rois derniers mois que la grossesse va jusqu'au terme normal une l'ois seulemenl sur trois.

Quelle es! la cause de ce phénomène? On ne saurait incriminer la toux,

Pneumothorax. 8 2 2

insuffisante à elle seule pour produire l'évacuation <l<i l'utérus. Deux causes surtoul exercenl une action uéfaste sur la grossesse el sur le produit <l<- conception : la surcharge du s;mg en acide carbonique résultant <lu fonctionnement imparfail du poumon malade, el surtoul I;» présence dans l<- sang des toxines du pneumocoque ou du pneumocoque lui-même « j 1 1 i vonl infecter le fœtus el déterminer les lésions placentaires d'où résultera l'avortement.

Ces expulsions prématurées sont sun ies de la mort de la mère dans 68 pour 100 des cas.

La mortalité dans les cas où la grossesse continue n'est que de 15 pour 100 environ.

Ces faits sont faciles à interpréter : l'expulsion prématurée n'aggrave j>;ielle-même le pronostic de la pneumonie, mais elle est la conséquence et I indice d'une pneumonie maligne. On la rencontre surtout chez des femmes âgées, l'alignées, ayant des organes plus ou moins tarés.

Action de la grossesse sur la pneumonie. — La pneumonie qui survienl chez une femme enceinte est plus grave qu'en dehors de la puerpéralité. La fièvre est plus intense, le pouls plus rapide, mais il existe surtoul une dyspnée considérable hors de proportion avec l'étendue de la lésion pulmonaire el en rapport au contraire avec l'âge de la grossesse; cette dyspnée est d'origine mécanique, elle résulte du refoulement du diaphragme par le développement de l'utérus.

Tous les symptômes redoublent d'intensité lorsque l'avortement doit se produire, mais, une fois l'utérus évacué, il est exceptionnel que la situation s'améliore, on voit fréquemment les symptômes généraux s'aggraver, les lésions locales s'étendre et la mort survenir.

Le pronostic de la pneumonie gravidique est assombri par la coexistence d'une lésion cardiaque antérieure, d'une lésion pulmonaire chronique, de déformations rachiliques du thorax, par l'apparition d'une albuminurie abondante.

Action de la pneumonie sur le produit de conception. — Le fœlus issu d'une mère pneumonique a d'autant plus de chances de survie qu'il est expulsé plus près du terme; il peut naître dans deux conditions différentes : ou bien il reste indemne, protégé par un filtre placentaire parfait, ou bien il naît infecté par le pneumocoque. Il a d'autant plus de chances de naître infecté que la pneumonie maternelle est plus grave, et qu'elle dure depuis plus de temps. L'infection pneumonique ne se traduit pas nécessairement chez le nouveau-né par une localisation pulmonaire, mais le pneumocoque peut se fixer sur le péricarde, l'endocarde, les méninges, etc., ou même tuer le fœtus par septicémie sans aucune localisation.

Conduite à tenir. — La thérapeutique ne présente ici rien de spécial el un seul point doit retenir l'attention. Doit-on chez une femme enceinte atteinte de pneumonie provoquer l'avortement ou l'accouchement? La réponse n'est pas douteuse : elle est négative. g. LEPAGE.

PNEUMOTHORAX. — Itard, en 1805, créa le mot pneumothorax (Dissertation

sur le pneumothorax ou les congestions gazeuses qui se forment dans la poitrine). Aujourd'hui le terme de pneumothorax a un sens plus restreint. Il

825 Pneumothorax.

ne sert plus qu'à désigner la présence d'air ou de gaz quelconques danè la cavité pleurale.

Classification. — Le pneumothorax pur est rare. A l'air pleural vient le plus souvent se mélanger, secondairement ou simultanément, une certaine quantité de liquide, sérosité, pus, sang. Il peut donc y avoir, suivant les cas. hydropneumothorax, pyopneumothorax, et hémopneumothorax.

Au point de vue étiologique, il est nécessaire de diviser le pneumothorax en deux grands groupes, ceux dits chirurgicaux, et ceux dits médicaux. Parmi ces derniers, au lit même du malade, une nouvelle classification s'impose en pneumothorax tuberculeux et en pneumothorax non tuberculeux.

Pathogénie. — Comment les gaz peuvent-ils arriver dans la plèvre? a) Par la seule décomposition d'un épanchement purulent putride (ancien pneumothorax spontané), b) Par l'effraction de la plèvre pariétale avec communication extérieure, c) Par l'existence d'une fistule broncho-pulmonopleurale, cette dernière condition étant de beaucoup la plus fréquemment réalisée.

Selon le degré de béance, d'oblitération ou de disposition topographique de la fistule pleuro-bronchique, on distinguera le pneumothorax ouvert (pression égale à la pression atmosphérique), le pneumothorax fermé (pression moindre), le pneumothorax à soupape (pression plus forte). Ce dernier est dû à ce que des fausses membranes forment clapet au niveau de l'ouverture de la fistule, permettant l'accès de l'air dans la cavité pleurale, mais mettant obstacle à son issue. La pénétration de l'air se ferait durant X expiration, durant les efforts et les quintes de toux, et non au cours de Yinspiration (Bouveret, Fernet et Lorrain).

Enfin, le pneumothorax peut coïncider avec Vemphysème sous-cul ané thoracique, avec l'emphysème médiastinal ou sous-cutané cervical, et même avec l'emphysème sous-cutané généralisé.

Il peut évidemment être bilatéral, mais, le plus souvent, il reste unilatéral^ enkysté ou non, siégeant dans la grande cavité pleurale, ou dans une cavité pleurale de l'interlobe, ou des culs-de-sac.

Un pneumothorax peut se transformer en hydropneumothorax. La réciproque est également vraie ; mais beaucoup plus rare, quand il s'agit surtout de pyopneumothorax.

Les types cliniques. — Puisque le pneumothorax n'es! pas une maladie, mais un syndrome, on doit le considérer comme tel el l'envisager comme la résultante délais 1res variés. Nous distinguerons deux grandes formes éliologiques : les pneumothorax chirurgicaux et les pneu nlo thorax médicaux.

I. Pneumothorax chirurgical. — 1° Le blessé thoracique par plaie pénétrante. — Le pneumothorax se rencontre au cours des plaies pénétrantes pi euro-pulmonaires. Il faul alors que la plaie reste béante, sans être grande, cl que le parenchyme pulmonaire ail élé déprimé. Quand la plaie siège au niveau d'un do bords du poumon, il y a traumatopnée ; el souvent, durant l'expiration, hernie du poumon.

2° Le fracturé costal. — Dans les fractures de <(v)i(>s, les fragments cos taux acérés retiennent souvent le poumon, le fixent à la paroi thoracique,

Pneumothorax. 824

l'air pulmonaire est ainsi canalisé et drainé jusqu'au tissu cellulaire. Aussi Y emphysème sous-cutané esi-\\ dans ces cas favorisé, au détriment du pneumothorax.

r>° L'opéré thoracique. — Enfin, au cours des opérations thoraciques, le chirurgien peul encore créer <lc toutes pièces un pneumothorax.

Presque fatalement, dans celle étiologie chirurgicale, le pneumothorax est en réalité un hémopneumothorax, et devient parfois un pyopneumothorax.

II. Pneumothorax médical. — Le pneumothorax médical se rencontre dans la pratique beaucoup plus fréquemment que le pneumothorax chirurgical, et, parmi les pneumothorax médicaux, la tuberculose revendique à elle seule plus de cas que toutes les autres causes réunies, 80 à 90 pour 100 environ. Aussi me semble-t-il logique de les classifier en pneumothorax tuberculeux et non tuberculeux.

A) Pneumothorax tuberculeux. — Au cours de l'évolution tuberculeuse pulmonaire chronique, si variée dans ses formes, la complication pneumothoracique peut survenir. En règle très générale, il s'agira presque toujours d'hydropneumothorax ou de pyopneumothorax.

1" Type classique. Le tuberculeux pulmonaire à la première période. — Un sujet jeune est atteint de tuberculose pulmonaire chronique du sommet, au début de son évolution. Des tubercules siègent au-dessous de la plèvre viscérale. Si l'un d'entre eux s'ulcère avant que des adhérences pleurales s'établissent, il peut entraîner dans sa nécrose la bronche d'une part, la plèvre viscérale d'autre part, et voici une fistule broncho-pleurale constituée avec les conséquences inévitables de pneumothorax.

Dans ce type, le pneumothorax gauche est plus fréquent que le droit. Il reste unilatéral.

Le début est en général ^brusque, traumatique. Après un point de côté très violemment perçu, le sujet est pris d'une dyspnée intense pouvant aller jusqu'à l'orthopnée. Le faciès est cyanose, l'angoisse, l'anxiété se traduisent dans le regard, la voix est éteinte, le malade cherche à se faire comprendre par gestes. Le décubitus dorsal est impossible. Le malade, assis sur un plan résistant, cherche par la mise en jeu de ses muscles respiratoires accessoires à suppléer au manque d'air qui l'oppresse.

A Y inspection, l'hémi thorax atteint est dilaté, les côtes sont immobiles. A la percussion, on trouve un son tympanique étendu à toute la région unilatérale thoracique, les viscères sont déplacés : le cœur, dans l'épanchement gazeux gauche ; le foie, dans l'épanchement gazeux droit. Le tympanisme n'existe pas toujours. Il peut être remplacé par une certaine submatité due à la forte tension de l'air épanché. Les vibrations sont abolies à la palpation et on constate à Y auscultation une abolition complète du murmure vésiculaire.

Du côté sain, la respiration est puérile, il y a suppléance.

Il est bien rare qu'assez rapidement on ne puisse constater les autres gros signes stéthoscopiques qui sanctionnent immédiatement le diagnostic porté, c'est-à-dire le souffle amphorique, métallique, avec le retentissement également amphorique et métallique de la voix, de la toux, et le bruit

825 Pneumothorax.

d'airain qu'on perçoit quand, percutant un point localisé de l'hémithorax atteint avec deux pièces de monnaie, on ausculte un point diamétralement opposé de ce même hémithorax (Trousseau).

Il est bien rare encore qu'un tel pneumothorax reste pur. Une certaine quantité de liquide vient souvent se mélanger au gaz épanché. On perçoit alors à la base du thorax une zone de matité remontant plus ou moins haut, et surtout si, pendant l'auscultation, on remue le malade, on entend très nettement le bruit de succussion hippocratique dû au conflit du liquide et de l'air : c'est un hydropneumothorax. Il existe peu de fièvre, et celle-ci n'est pas sous la dépendance du pneumothorax, mais des lésions pulmonaires concomitantes.

Que devient un tel pneumothorax*! Il peut se résorber et guérir en quelques semaines. Il peut tuer rapidement par asphyxie progressive. Il peut rester chronique durant des mois à sa phase hydropneumique, et la mort ne survenir que du fait de la progression des lésions bacillaires du poumon. Il peut encore passer à la phase purulente de pyopneumothorax, se compliquer de cachexie, de fièvre hectique, de dégénérescence viscérale amyloïde, prélude de la terminaison fatale.

2° Le tuberculeux cavitaire. — Ce n'est plus au cours d'une tuberculose débutante du sommet qu'éclate avec fracas le pneumothorax; il va évoluer progressivement et sournoisement, et sera une trouvaille d'auscultation qu'aucun symptôme fonctionnel n'aura sollicitée, ou une constatation d'autopsie. Dans ce cas, il s'agira toujours de pyopneumothorax.

5° Le pyopneumothorax tuberculeux de nécessité (Galliard) est l'abcès gazeux qui résulte de la migration du pus mélangé d'air à travers les espaces intercostaux, ou même à travers le diaphragme, la région lombaire.

B) Pneumothorax non tuberculeux. — En dehors de la tuberculose, c'est Y-emphysème qu'il faut rendre responsable du pneumothorax médical, emphysème soit primitif, soit secondaire à une pneumopathie aiguë. Voici quelques types cliniques.

1° Le grand emphysémateux. — On aie plus souvent affaire à des hommes âgés, porteurs de lésions emphysémateuses accusées. Le pneumothorax éclate spontanément sans cause apparente. Il évolue sans apparition de liquide. Mais chez ces emphysémateux de vieille date, le cœur droit est déjà forcé, le foie en état de méiopragie, et le pronostic reste 1res grave.

c2° L'emphysémateux latent. — C'est brusquement, avec solennité dramatique, ([n à la suite d'un effort éclate le pneumothorax, chez des sujets jeunes (pneumothorax des conscrits de Galliard). Le pronostic esl bénin el la guéri son le plus souvent obtenue est définitive en A à 6 semaines.

,")■> et 4° Les gangrenés pulmonaires) les pleurétiques purulents, peuvent encore être atteints de pneumothorax à la suite d'expectoration putride, de crachats gangreneux, ou de vomiques (kystes hydatiques). Le pneumothorax se transforme presque fatalement en pyopneumothorax.

C) Pneumothorax essentiel (putride). — Il ne peut prendre naissance qu'au cours de la pleurésie purulente putride (v. e. m.). Ici, les ga2 naissent

directement, et ne peuvenl s'échapper que dans la plèvre. Pas d'effraction

du poumon, donc pas de fétidité de l'haleine, pas de fétidité des crachats.

Pneumothorax. 826

Lorsque, renseigné par le débul horriblemeni douloureux, de toul un hémithorax, par le teint rapidement plombé du malade, la fièvre vive, l'extrême prostration h les bruits amphoriques et métalliques, on pratique la pourlion, il l'aui s'attendre à voir naître très rapidement sous la paroi du thorax le phlegmon septique emphysémateux dû aux germes semés par le trbcarl lorsqu'on le relire de la plèvre (Widal et Le Sourd, Courtois-Suffit, Galliard).

Pronostic du pneumothorax, en général. — 11 est le plus souvent grave; mais, comme nous l'avons établi pour les types clinique-, cette gravi lé dépend de la cause du pneumothorax, de l'état général du sujet, du bon fonctionnement du cœur, de la résistance respiratoire du poumon du côté opposé. Si le pneumothorax est grave, par sa durée indéfinie el son cortège de séquelles méta-suppurantes, l'hydropneumothorax, au contraire, peut favoriser l'oblitération de la fistule aérienne.

Diagnostic. — 11 faut penser à la complication « pneumothorax », el, chez tout tuberculeux à signes suspects de pleurésie simple ou purulente, il faut pratiquer systématiquement la succussion hippocralique.

Je n'insiste pas sur le diagnostic avec l'emphysème pulmonaire, les tumeurs du médiastin, la pleurésie (v. c. m.), mais un point de discussion plus intéressant est le diagnostic différentiel d'avec V abcès sous-phrénique purulent gazeux de Jaccoud et de Leyden.

La nappe purulente est ici située entre le foie et le diaphragme, son voisinage et sa communication avec l'estomac et l'intestin permettent à l'air de se mélanger au pus. C'est donc une variété de faux pyopneumothorax qui s'établit en dehors de la cage thoracique. Les difficultés du diagnostic s'accroissent quand cette nappe purulente se fait jour à travers le diaphragme, jusque dans la plèvre, le poumon et les bronches s'évacuant par vomique.

Les antécédents gastro-intestinaux, la douleur à siège thoracique très abaissé, la ptôse hépatique marquée, l'influence des mouvements respiratoires sur l'écoulement du liquide pendant la ponction, sont de bons guides indicateurs.

Les grandes cavernes pulmonaires présentent beaucoup de symptômes communs avec le pneumothorax enkysté du sommet : tympanisme, bruits amphoriques et métalliques, mais les vibrations ne sont pas abolies, le bruit de succussion ne présente pas autant de netteté, et si la lésion siège à gauche, le cœur nest pas déplacé.

Traitement. — C'est au chirurgien à prendre une décision en matière de traumatisme thoracique, mais c'est au médecin à veiller, dans tous les cas, à ce que la pression pleurale ne puisse, par son intensité, amener la mort par compression pulmono-pleurale et asphyxie progressive. Aussi la tlioracentèse (v. c. m.) est fréquemment indiquée dans le pneumothorax pur, avec réserves, au contraire, quand le pneumothorax est associé à du liquide séreux ou purulent (V. Thoracentèse). En tous cas, une injection sous-cutanée de un centigr. de morphine doit être conseillée au début des phénomènes douloureux du pneumothorax.

.1. A. STGARD.

827 Pneumotomie et pneumectomie.

PNEUMOTOMIE ET PNEUMECTOMIE. — La pneumotomie ou incision du poumon est une intervention destinée à ouvrir et à drainer les collections développées dans cet organe; elle trouve son indication dans le traitement des abcès et des kystes hydatiques du poumon, de la gangrène pulmonaire localisée, et de certaines dilatations bronchiques avec grande cavité.

La pneumotomie est presque toujours une opération délicate, car, d'une part, on a ordinairement de grandes difficultés à préciser le siège exact de la lésion, d'autre part, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences, la traversée de la plèvre constitue un temps dangereux, et dès qu'elle est incisée le poumon se rétracte immédiatement, rendant les manoeuvres difficiles.

Pour préciser le siège de la lésion les ponctions exploratrices constituent le seul procédé certain qui sera indispensable dans tous les cas : il ne faudra pas employer une aiguille trop fine si on ne veut pas s'exposer à des ponctions blanches. Pour pratiquer cette ponction exploratrice on se sert comme guide des renseignements fournis par l'examen clinique du malade, on ponctionnera un peu au-dessous du centre de la zone de matité trouvée à la percussion; les renseignements fournis par l'auscultation sont beaucoup plus infidèles, car presque toujours le maximum des signes stéthoscopiques d'épanchement ne s'entend pas exactement au niveau de la collection, mais notablement au-dessus pour la partie supérieure, notablement au-dessous pour la partie inférieure du poumon, ce qui tient à ce que les bruits pulmonaires se propagent jusqu'à la paroi en suivant la direction des bronches. La radioscopie, lorsqu'elle est possible, fournit presque toujours des renseignements pour les localisations des lésions.

Pour éviter le pneumothorax et la rétraction du poumon, dans les cas où il n'y a pas d'adhérence pleurale, plusieurs procédés ont été conseillés à la suite des recherches de Quénu et Longuet, puis de Tuffier et Hallion :

La méthode de Sauerbrùck consiste à placer le thorax du malade dans une chambre où la pression est diminuée, sa tête restant à l'air libre : pour cela le malade est couché dans une chambre hermétiquement close où sont le chirurgien et ses aides; la tête du malade sort à travers un diaphragme de caoutchouc et se trouve hors de la chambre avec L'anesthésiste. Les portes une fois fermées, à l'aide d'une pompe aspirante on diminue de quelques centimètres de mercure la pression de la chambre, il en résulte que la pression de l'air au niveau de la bouche, de la trachée et des bronches du malade devient supérieure à la pression de l'air qui entoure son corps: dès lors, si on ouvre le thorax il ne se produit pas de pneumothorax, le poumon étanl maintenu dilaté par la pression extra-pulmonaire. L'incon- \éni<mi de cette méthode esi qu'elle exige une installation extrêmement compliquée el dispendieuse que la plupart des chirurgiens ne peuvent se procurer; de plus, des que le poumon esl Largement ineisé, les pressions inlra et extra-pulmonaires s'équilibrent et le poumon s'affaisse.

La méthode de Brauer consiste au contraire à placer La tête du malade dans une loge où In pression esl augmentée, tandis que son thorax reste à l'air libre : pour cela la tête du malade esl placée dans une petite chambre <-n verre dans laquelle elle pénètre à travers un diaphragme de caoutchouc;

Pneumotomie et pneumectomie. 828

les deux bras de L'anesthésisle passent à travers d'autres orifices disposés de la môme façon; dans la chambre sont des compresses, le chloroforme et lont ce qui esl nécessaire à l'anesthésie.

Une pompe foulante augmente la pression de 1 air dans celle chambre et assure son renouvellement comme dans le casque d'un scaphandrier. Celte méthode est moins dispendieuse que celle de Sauerbriick, elle n'en est pas moins encore fort compliquée cl impossible à réaliser dans la plupart des cas. de plus elle perd également presque toute valeur dès que le poumon est largement ouvert. Heureusement l'existence d'adhérences pleurales est fréquente, et lorsque ces adhérences n'existent pas on peut presque toujours, grâce à quelques précautions, éviter la production du pneumothorax, ou tout au moins en atténuer beaucoup les- inconvénients; aussi dans la description suivante nous nous placerons dans les conditions, de beaucoup les plus fréquentes à l'heure actuelle, où on opère sans installation spéciale.

Manuel opératoire. — Les instruments nécessaires pour une pneumotomie sont un bistouri, deux paires de ciseaux, une pince à disséquer, trente pinces hémostatiques, quatre pinces en cœur, deux écarteurs, une rugine, un coslotome ou une pince coupante quelconque, une aiguille de Reverdin. Des drains, du catgut 1 et 2, des crins de Florence.

L'opération peut se diviser en 5 temps.

1° Incision. — L'ouverture de la paroi thoracique se fait en un lieu variable suivant le siège de la lésion pulmonaire qui aura été déterminé par une ponction immédiatement avant l'opération. La forme de l'incision peut être assez variable, le plus souvent on fait une incision en forme d'U à convexité inférieure, mesurant en moyenne 8 à 10 centimètres de largeur, et répondant dans le sens vertical à la hauteur de trois ou quatre côtes. Le bistouri devra sectionner toutes les parties molles jusqu'aux côtes.

2° Relèvement du lambeau. — Le bord inférieur du lambeau est dégagé au bistouri de façon à découvrir la côte sous-jacente, celle-ci est dénudée avec la rugine courbe, puis sectionnée avec le costotome à chaque extrémité de la portion découverte. Ceci fait, le long du bord inférieur de cette côte, on sectionne prudemment les muscles intercostaux; à mesure que ce décollement avance, on sectionne, en suivant les limites de l'incision cutanée, les côtes et les muscles intercostaux; cette section peut le plus souvent se faire avec de forts ciseaux, si cependant les côtes étaient trop dures on emploierait la pince coupante. Lorsque cette section est terminée, le lambeau est rabattu sur sa base qui sert de charnière et la plèvre pariétale se trouve ainsi largement découverte.

3° Exploration et ouverture de la plèvre. — A travers la plèvre ainsi découverte on explore le poumon avec le doigt pour lâcher de percevoir une différence de consistance indiquant le siège de la lésion. S'il y a des adhérences entre la plèvre et le poumon le feuillet pariétal de la plèvre est habituellement jaunâtre ou ardoisé, il paraît épaissi et ne laisse pas voir les mouvements respiratoires : dans ces conditions on peut inciser franchement la plèvre sans craindre ni le pneumothorax, ni la chute dans la plèvre de liquides septiques venant de la collection pulmonaire. Au contraire

Pneumotomie et pneumectomîe.

lorsque rien n'indiqué l'existence d'adhérences pleurales il faut avant d'ouvrir la plèvre chercher à fixer le poumon. Pour cela, suivant le procédé de Roux, on entoure la région sur laquelle on va intervenir d'un surjet unissant la plèvre pariétale à la plèvre viscérale, ce surjet sera fait avec une aiguille de Reverdin très courbe qui, après avoir traversé la plèvre pariétale, ira embrocher superficiellement le poumon avec la plèvre viscérale ; pour réaliser un accolement plus complet on fera ce surjet à arrière-point, c'est-à-dire que chaque point de suture reviendra en arrière du point précédent. Au moyen de ce surjet on isole un champ opératoire plus ou moins large au niveau duquel on peut pénétrer dans le poumon sans ouvrir la cavité pleurale. Si cependant, malgré les précautions prises, un pneumothorax venait à se produire, il faudrait saisir rapidement avec une pince le poumon rétracté, l'amener aux bords de la plaie thoracique et l'y fixer par quelques points

de suture.

4° Incision du poumon. — Avant d'inciser le poumon il faut de nouveau chercher le siège exact de la lésion; si rien dans la coloration el la consistance du poumon ne l'indique, il faudra faire une ou plusieurs ponctions exploratrices ; lorsque le siège de la collection est reconnu, on laisse soigneusement en place l'aiguille exploratrice, et, s'en servant comme d'un conducteur, on incise largement le parenchyme pulmonaire au bistouri ou au thermo-cautère; une fois la cavité ouverte, il est bon, surtout s'il s'agit d'une collection siégeant profondément dans le poumon, de fixer les bords de l'incision h la plaie thoracique de façon à protéger complètement la cavité pleurale contre la pénétration des liquides septiques. Tout lavage de la cavité est inutile et peut cire dangereux en cas de communications avec les bronches, il vaut mieux nettoyer la cavité avec des tampons montés, ensuite on draine avec un ou deux drains de fort calibre enfoncés jusqu'au fond de la cavité et entourés de mèches de gaze aseptique destinées à agir comme tampons hémostatiques.

Dans les cas où on ne peut pas trouver la lésion pulmonaire par l'incision que l'on a faite et où cependant une ponction exploratrice a montré son existence certaine, il ne faut pas hésiter à ouvrir largement la plèvre en supprimant le surjet qui l'unit au poumon; puis, sans s'occuper du pneumothorax que l'on va provoquer, saisir le poumon avec des pinces en cœur el en attirer successivement les diverses parties dans la brèche Ihoracique pour les examiner. Une fois la lésion découverte, on l'incisera et on la drainera en ayant soin de fixer par quelques points le poumon aux bords <!«• la plaie de la paroi thoracique. Dans ces cas, il faudra eu plus placer un bon drainage à la partie la plus déclive du cul-de-sac pleural, en faisant au besoin une nouvelle incision.

5« Fermeture de la plaie. lue l'ois la collection pulmonaire incisée et bien drainée il ne reste plus qu'à rabattre le lambeau thoracique et à suturer les parties molles siuis s'occuper des côtes, en laissant à.la partie la plus déclive l'ouverture nécessaire pour les drains. Si la cavité ouverte était très volumineuse il serait bon d'enlever quelques côtes du lambeau pour qu'il s'applique plus aisément sur la dépression pleuro-pulmonaire. On applique un pansement aseptique maintenu par une bande de flanelle

Pneumotomie et pneumectomie. s r,i »

garnie d'une épaisse couche d'ouate hydrophile afin d'absorber le pus qui le plus souvent coule abondamment pendanl plusieurs jours.

Ce pansemenj sera renouvelé Ions les jours au moins une fois. Toul lavage, toute injection par les drains doivent être absolument proscrits.

Aussitôt que possible on fera lever le malade et on lui conseillera de faire fréquemment de grands efforts respiratoires de façonà imprimer une activité plus grande an poumon et à favoriser son expansion. A mesure que la cavité se rétrécira on diminuera assez rapidement la longueur des drains, mais on ne les supprimera définitivement que lorsqu'ils ne pourront plus pénétrer.

Accidents et complications. — Un certain nombre d'accidents et de complications peuvent survenir pendanl ou à la suite de l'opération : nous avons déjà signalé la possibilité d'un pneumothorax opératoire, et de l'infection de la plèvre par les liquides sep tiques. Les hémorragies primitives au moment de l'incision du tissu pulmonaire s'arrêtent presque toujours par simple tamponnement; les hémorragies secondaires plus fréquentes sont souvent dues à un séjour trop prolongé en même place des drains et des mèches de gaze qui contractent des adhérences et peuvent déterminer l'ulcération des vaisseaux contre lesquels ils frottent; un drain ou une mèche trop enfoncés peuvent pénétrer dans les bronches et déterminer des quintes de toux persistantes.

Souvent une fistule reste longtemps après l'opération et même peut persister indéfiniment (V. Thorax).

Indications. — La pneumotomie ainsi pratiquée peut être indiquée dans tous les cas où une collection s'est développée dans le tissu pulmonaire; on l'a conseillée notamment dans les kystes hydatiques, la gangrène pulmonaire, la dilatation des bronches, les abcès du poumon, les corps étrangers, les cavernes tuberculeuses.

. Dans les kystes hydatiques du poumon, la pneumotomie est indiquée dans tous les cas dès que le diagnostic a pu être posé, et que le siège a pu être suffisamment localisé; elle est suivie de guérison définitive dans près de 80 pour 100 des cas (V. Poumon, Kystes hydatiques).

Dans la gangrène pulmonaire, les dilatations des bronches, les abcès du poumon, les indications de la pneumotomie sont à peu près les mêmes ; dans ces trois affections il y a dans le poumon des cavités à contenu purulent, et il est indiqué d'évacuer ces collections si les lésions sont suffisamment localisées pour que le chirurgien puisse ouvrir et drainer toutes les cavités septiques, et si le pus n'a pas trouvé spontanément une issue suffisante au dehors. Deux cas peuvent se présenter : 1° il y a dans le tissu pulmonaire un foyer purulent bien localisé (gangrène ou abcès), qui ne s'est pas ouvert dans les bronches. Il est indiqué d'intervenir, si le siège de la lésion peut être suffisamment localisé, pour évacuer le pus et éviter son issue dans les voies respiratoires; 2° ce premier cas est très rare, car le plus souvent le diagnostic n'est fait qu'après ouverture de la collection dans les bronches et vomiques plus ou moins abondantes; dans ce cas, si la cavité purulente (gangrène, abcès ou dilatation) se vide suffisamment par l'ouverture bronchique, si la fièvre diminue, si l'état général s'améliore, il ne faut pas intervenir; au contraire, si la fièvre persiste et s'il y a des

851 Poignet (Entorse).

accidents sepliques graves dus à la rétention des produits septiques dans la cavité pulmonaire, il faudra intervenir pour ouvrir cette cavité et substituer au drainage bronchique insuffisant un large drainage à travers la paroi thoracique [V. Gangrène pulmonaire (Traitement) et Bronches (Dilatation)].

Dans les cavernes tuberculeuses volumineuses et bien localisées, on a conseillé la pneumotomie soit simple, soit suivie de cautérisation des parois; les résultats des interventions sont bien peu encourageants, Topération est suivie de mort dans environ la moitié des cas et il ne semble pas qu'il y ait eu un seul exemple de cicatrisation définitive.

Les corps étrangers introduits dans le poumon sont souvent bien tolérés et ne nécessitent aucune intervention; cependant les corps étrangers septiques, surtout les corps étrangers venus par les voies aériennes, peuvent déterminer des accidents de suppuration et de gangrène susceptibles de nécessiter une pneumotomie au même titre que les autres abcès du poumon.

La pneumectomie, c'est-à-dire la résection d'une partie du poumon, n'a été pratiquée que dans un petit nombre de cas pour lésions traumatiques, néoplasiques ou tuberculeuses. L'opération ne paraît guère indiquée que pour les hernies traumatiques du poumon, lorsque le tissu pulmonaire hernie est en voie de gangrène; le meilleur traitement est alors de lier au ras de l'espace intercostal et de réséquer la portion du poumon prolabée. Pour les néoplasmes, la pneumectomie n'a été tentée que dans quelques cas de sarcome de la paroi thoracique ayant envahi secondairement le poumon. Dans la tuberculose, l'enlèvement de tubercules bien localisés tout au début de l'évolution a pu donner quelques succès; il ne semble pas que l'opération doive être conseillée en raison de la difficulté d'un diagnostic exact, et de la fréquence de la diffusion des lésions dès le début de la tuberculose pulmonaire. PIQUAND.

POCHE DES EAUX. — V. Membranes.

POCHES URINEUSES. — V. Urine (Infiltration).

PODOPHYLLE ET PODOPHYLLIN. — Le rhizome du Podophyllum peltatum (Berbéridacées) sert à préparer une résine, le podophyllin, qui est purgative à la dose de 1 à 5 centigr. On administre toujours le podophyllin sous forme de pilules, associé ou non à d'autres purgatifs.

Pilules.

Cachets laxatifs composé*.

Podophyllin I centigr

Aloè> pulvérisé 5 —

Gomme-gutte pulvérisée. 2 — Poudre <l<> belladone. . . 10 — Pour un cachel : le soir au coucher.

Podophyllin 0 gr. 05

Extrait de belladone 0 gr. 01

Savon médicinal Q. S

Pour une pilule n" 10; I pilule 1»' soir.

POIGNET (ENTORSE). Elle est très raie car le plus souvenl les mouvements forcés produisenl la fracture do l'extrémité Inférieure du radius.

Cependant chez les enfants cl les adolescents, très rarement clic/ 1rs adultes, les lésions peuvent ne pas aller jusqu'à la fracture. Ou leur donne

Poignet (Luxations). 852

alors le nom d'entorse, bien que les Lésions ne soient pas articulaires, mais aponévrotiques ou musculaires : dans L'extension forcée, éraillure aponévrotique postérieure, ruptures de quelques Ligaments postérieurs; dans adduction el abduction, déchirures des gaines musculaires du côté opposé au mouvement forcé (V. Entorse). CHEVRIER.

POIGNET (LUXATIONS. — Les luxations du poignet, luxations radio-car* piennes, présentent un intérêt pratique assez restreint, car elles sonl très rares. Elles offrent deux variétés : i° les luxations du carpe en arrière; c2° les luxations du carpe en avant.

A) Luxations en arrière. — Elles surviennent soit dans des chutes faites d'une grande hauteur sur la paume de la main, à la suite de très fortes pressions exercées en sens inverse sur la face palmaire de la main en extension forcée et sur la face postérieure du coude fléchi. Tel fui le ras du maçon, dont l'histoire est rapportée par Guyon : voulant changer de place une pierre qu'il taillait, il chercha à la faire basculer de la main droite, tandis que de la main gauche il l'empêchait de glisser trop vite: bientôt il sentit que cette main gauche se ployait outre mesure sous l'influence du poids de la pierre; il voulut la dégager, mais le coude fut arrêté par une autre pierre située derrière lui ; la luxation se produisit.

Il semble que la luxation ait plus de chance de se produire quand le traumatisme agit sur un point limité du talon de la main; car alors il y a dislocation primitive du carpe, ce qui, d'après les expériences de Proust et Hallopeau, paraît être une des conditions de la luxation du poignet; dans le cas contraire, c'est la fracture classique du radius que l'on observe à la suite de l'hyperextension de la main.

Habituellement, le semi-lunaire se détache du bloc carpien et reste attaché au radius, sur lequel il est très mobile, et se laisse rabattre en avant avec facilité. Notons encore la rupture constante du ligament triangulaire.

Symptômes et diagnostic. — La déformation est très marquée : il y a une augmentation de diamètre antéro-poslérieur du poignet, la main semblant montée sur la face dorsale de l'avant-bras. L'axe de la main reste parallèle à celui de l'avant-bras. Les doigts sont légèrement fléchis sur le métacarpe et leurs dernières phalanges sont dans l'extension.

On constate sur ^la face dorsale une saillie arrondie constituée par le condyle carpien; au-dessus, la peau forme des plis transversaux qui peuvent manquer lorsqu'elle est soulevée par les tendons extenseurs détachés du radius. Sur la face palmaire les os de l'avant-bras forment une autre saillie.

Les apophyses styloïdes radiale et cubitale ont conservé leur rapport réciproque et la mensuration du radius montre qu'il n'y a pas de raccourcissement. L'extrémité inférieure du cubitus est mobile sur celle du radius, par suite de la rupture du ligament triangulaire.

Quelquefois on peut, en déprimant fortement les parties molles de la région palmaire, reconnaître la surface articulaire radiale; mais le plus souvent on ne constate que la présence d'un rebord abrupt recouvert par les tendons fléchisseurs réfléchis sur lui. Enfin, quand le semi-lunaire attenant

Poignet (Subluxation progressive).

au radius est rabattu en avant, on peut percevoir une petite saillie antérieure qui soulève les tendons, comme dans un cas d'Hallopeau.

Le diagnostic est facile; on ne confondra pas la luxation radio-carpienne avec une fracture de l'extrémité inférieure du radius (v. c. m.); dans le cas où les deux lésions coïncident, la radiographie seule permettra, bien souvent, de lever le doute.

Quant au pronostic, il est bénin et les mouvements du poignet se rétablissent généralement complètement après la réduction, et, même quand la luxation n'est pas réduite, ils sont suffisants pour permettre l'usage du membre.

Nous ne signalerons comme complications pouvant assombrir le pronostic que les plaies ouvrant les articulations.

B) Luxations en avant (fig. 513). — Beaucoup plus rare encore que la luxation postérieure, la luxation du carpe en avant se produit ordinairement dans des chutes sur la main , dune grande hauteur; elle s'accompagne le plus souvent d'une fracture du bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius.

Déformation du poignet avec forte saillie dorsale formée par les

extrémités inférieures des os de l'avant-bras, avec saillie palmaire arrondie constituée par le carpe, main dans l'extension avec doigts fléchis, raccourcissement de la région carpo-métacarpienne avec conservation de la longueur normale du radius et du cubitus, tels sont les symptômes de cette luxation, dont le diagnostic est des plus simples.

Traitement. — Que la luxation soit antérieure ou postérieure, la réduction est en général très facile; il suffit de faire une traction sur la main parallèlement à Taxe de l'avant-bras; cette manœuvre est facilitée au besoin par le sommeil anesthésique. Dans la luxation en avant, la réduction peut ne pas se maintenir par suite de la fracture du rebord articulaire antérieur du radius; on appliquera alors un appareil plâtré.

Les Luxations anciennes sont, au contraire, fort difficiles à réduire et conduisent i\ la résection du poignet. G. LABEY.

Fig. 3iô. — Luxation du poignet en avant.

POIGNET (SUBLUXATION PROGRESSIVE;. Celle affection, connue encore

sous le nom de carpus furvus, ra<tius curvus, se rencontre surtout chez, les femmes, à l'époque de l'adolescence et principalement chez celles dont la profession exige des mouvements répétés de flexion du poignet (pianistes, typographes, blanchisseuses, etc.).

L'extrémité inférieure du cubitus forme sur la face dorsale du poigne l une saillie anormale, véritable tumeur osseuse. \jx poignet, vu de profil, paratl Bubluxé <•!) avant des os de l'avant-bras, sa face dorsale étant plus ou moins