V. POLYURIE

POLYDACTYLIE. — On désigne ainsi une malformation congénitale caractérisée par la présence de doigts surnuméraires; c'est le plus fréquent des vices de conformation des doigts. On en rencontre plusieurs variétés. Dans un premier groupe, les doigts surnuméraires, régulièrement conformés, prolongent la série normale. Il n'y a ordinairement qu'un seul doigt surajouté, s'articulant tantôt avec un métacarpien propre, tantôt avec le métacarpien du doigt voisin, et ne causant aucune gêne. Mais il peut exister plusieurs doigts surnuméraires, ordinairement petits, mal conformés, gênants, s'articulant soit avec la tête des métacarpiens dédoublée, soit avec des méta-

* carpiens propres, pouvant même ne tenir à la main que par les parties molles.

Une deuxième variété comprend les appendices digitaux plus ou moins imparfaits surajoutés à une main normale; on les rencontre soit sur le bord radial de la main, constituant ce qu'on appelle le pouce surnuméraire

Fig. 547 Pouce surnuméraire.

Fig. 348.

Doigt surnuméraire cubital.

Fig. 340.

Pouce bifide.

(fig. 547) soit sur le bord cubital (fig. 548) ; ils s'implantent alors le plus souvent sur la première phalange du petit doigt et consistent généralement en appendices mous et pédicules, ordinairement symétriques, au centre desquels on trouve un petit noyau osseux ou cartilagineux. Enfin dans un

881 Polyglobulies.

troisième groupe rentrent les cas de bifurcation de la main, malformation exceptionnelle, puisque Kirmisson n'en rapporte que deux cas.

Nous devons mettre à part une malformation du pouce consistant dans l'accolement d'un pouce surnuméraire au pouce normal; c'est le pouce bifide (fîg. 349) ; il y a là deux pouces parallèles, portés par un métacarpien unique; cette bifîdité remonte plus ou moins haut suivant les cas, occupant soit les deux phalanges, soit la phalangette seulement. Ordinairement les mouvements des deux pouces sont associés, et par conséquent il n'y a aucune espèce de gêne.

Signalons encore un vice de conformation fort rare, le pouce à trois phalanges, que l'on rencontre habituellement associé au pouce bifide.

Traitement. — En présence d'un doigt surnuméraire placé hors rang, mal conformé, inutile et gênant, l'ablation est indiquée. S'il s'agit simplement d'appendices mollasses reliés à la main par les parties molles, leur suppression peut être entreprise dès les premiers jours après la naissance; mais s'il y a un squelette complet articulé avec le métacarpe ou le doigt voisin, il est préférable d'attendre l'âge de six mois ou un an avant de faire la désarticulation. Pour le pouce bifide, comme les mouvements sont associés, il faut fusionner la portion bifide, créer une sorte de syndactylie artificielle en incisant les parties molles des faces contiguës et en suturant les surfaces ainsi cruentées.

L'abstention est de mise dans tous les autres cas depolydactylie [V. aussi Nouveau-né (Pathologie)]. G.LABEY.

POLYDIPSIE. — V. Diabète, Dipsomanie.

POLYGALA DE VIRGINIE. — La racine de Polygala senega (Polygalacées) est utilisée pour la préparation d'un sirop employé en thérapeutique surtout comme eupnéique et expectorant. Le sirop de polygala s'administre à la dose de 20 à 60 gi\, le plus souvent en association avec d'autres substances.

Potion (bronchite aiguë).

Ipéca 1 gr. ou 1 gr. 50

Faire infuser dans eau . . 100 c. c.

Réduire à 90 ; passer et ajouter.

Sirop de polygala 30 c. c.

Une cuillerée à soupe toutes les heures. Chaque cuillerée peut être prise seule ou dans une infusion chaude de tilleul et d'oranger (Grasset).

Potion (congestion pulmonaire).

Sirop d'ipéca 50 grammes.

Teinture d'aloès .... 25 —

Élixir parégorique. . . 15 —

Infusé d'hysope .... 50 —

Sirop de polygala ... 60 —

Cuillerée à soupe toutes les 2 heures.

POLYGLOBULIES. — Sous le nom de polyglobulies ou polycythérnies, on désigne une série d'états physiologiques ou pathologiques caractérisés par L'augmentation du nombre des globules rouges qui atteint les chiffres <!•' 6, 8 et même 1 1 millions par millimètre cube, au lieu de 4 500 000, proportion normale. A la polyglobulie vienl parfois se joindre V hyperglobulie, c'est-àdire L'augmentation du diamètre des hématies, qui passe de 7 jj. à 8 et même L2 [x. Le sang des polyglobuliques es! généralemenl noirâtre el visqueux. Le taux de L'hémoglobine s'élève, mais cette élévation relative reste en rapporl avec L'hyperglobulie plutôl qu'avec la polyglobulie seule

N'" P. M. C. - VI

Polyglobulies. 882

(Vaquez), et il n'esl pas pare de constater qu'en réalité la valeur globulaire esl diminuée. La cyanose permet souvent de soupçonner le trouble héma- Lique (V. Cyanose), mais les deux symptômes, loin de suivre une marche nécessairement parallèle, peuvent s'observer indépendamment l'un de l'autre.

Valeur séméiologique. - Le nombre des globules rouges augmente dans la masse sanguine sous des influences diverses qui, dans la pratique, peuvent se combiner. Tantôt le phénomène esl passif, la concentration des humeurs, les stases locales jouanl le principal rôle, tantôt il y a multiplication réelle des globules rouges et réaction dé la moelle osseuse, comme en témoigne, du vivant même du malade, l'apparition possible de quelques rares normoblastes et myélocytes; pourtant cette érythrémie, suivant l'expression de Tûrk, ne peut être mise en parallèle rigoureux avec la Icucéinle, où la prolifération des éléments blancs prend une intensité tout autre.

a) Parmi les polyglobulies dites physiologiques, nous citerons celle des nouveau-nés, celle des sujets habitant les tropiques. La polyglobulie des altitudes mérite une mention spéciale. Viault l'observa le premier dans les Cordillières et les médecins des stations alpestres Font soigneuseinenl étudiée. Bien qu'une telle explication soit contestée par certains auteurs, il est logique de voir dans les modifications sanguines une réaction défensive contre la raréfaction de l'oxygène atmosphérique. Mais l'augmentation du nombre des hématies demande plusieurs jours pour atteindre son maximum et reste à l'état d'ébauche quand le changement d'altitude s'opère brusquement, comme l'ont prouvé les expériences faites en ballon.

b) En pathologie, la polyglobulie survient à la suite des sueurs abondantes, de la polyurie, de la diarrhée profuse (choléra), au cours de certaines intoxications (phosphore, oxyde de carbone, acétanilide, etc.); on l'observe au niveau des doigts violacés des malades atteints de myxœdème ou de maladie de Raynaud, mais ici la lésion est purement locale.

c) Les obstacles divers à l'hématose la provoquent également, que l'asphyxie reconnaisse pour cause une sténose laryngée, Y insuffisance pulmonaire ou celle du myocarde.

d) L'importance de la polyglobulie dans la cyanose chronique, signe dune malformation congénitale du cœur, a été mise en relief par Vaquez : c'est le type de la polyglobulie de défense, par néoformation d'érythrocyles. C'est aussi en pareil cas que l'hyperglobulie se montre avec le plus de fréquence. Nous rappellerons néanmoins que cyanose et polyglobulie n'ont pas une marche nécessairement parallèle. Si quelquefois les deux symptômes semblent liés l'un à l'autre, il s'agit alors de ces cas exceptionnels de cyanose intermittente dont la pathogénie reste très obscure.

e) La polyglobulie peut constituer un véritable syndrome primitif, du moins en apparence; c'est la polycythémie vraie ou syndrome de Vaquez.

L'affection débute généralement vers l'âge moyen de la vie et s'observe souvent chez la femme. Les malades sont apathiques, se plaignent de céphalées, de vertiges, de vomissements. Les téguments et les muqueuses prennent une teinte rougeâtre, plutôt que cyanotique {érythrose}, parfois

885 Polyglobulies.

même il s'agit d'érythromélalgie. Les hémorragies, quoique discrètes, ne sont pas rares; la pression artérielle est souvent mais non constamment élevée. L'examen des viscères montre que le foie est augmenté de volume, mais l'hypertrophie de la rate est bien plus fréquente et cette splênomégalie, souvent légèrement douloureuse, vient donner à la maladie un caractère spécial: exceptionnellement ce symptôme peut manquer. Ce qui est constant, c'est l'aspect noirâtre du sang, sa viscosité nettement supérieure à la normale. Il semble que sa masse même soit augmentée (polyémie); la polyglobulie est accentuée et peut atteindre les chiffres les plus élevés (jusqu'à 12 millions d'hématies) ; il en est de même de la teneur en hémoglobine (jusqu'à 120 et 190 pour 100!) La leucocytose est fréquente et il n'est pas rare de rencontrer des myélocytes et des hématies nucléées en petit nombre.

On tend actuellement à séparer du syndrome de Vaquez le syndrome de Geisbock ou polycythémie hyper tonique; il s'agit d'hommes d'un certain âge, d'aspect pléthorique chez lesquels, outre la polyglobulie, on observe constamment une hypertension artérielle marquée accompagnée d'albuminurie. La splénomégalie fait le plus souvent défaut.

La marche de la maladie de Vaquez est essentiellement chronique avec périodes d'amélioration: pourtant, au bout de plusieurs années, une hémorragie cérébrale, une néphrite chronique, l'artério-sclérose généralisée, une affection intercurrente viennent emporter les malades. A l'autopsie, on trouve une pléthore sanguine généralisée; la rate est parfois en transformation myéloïde, la moelle est le plus souvent en réaction. Ces caractères, joints à ceux du sang, ont porté certains auteurs à classer le syndrome sous le nom à'éryihrémie; nous avons vu plus haut quelles réserves pouvaient être faites sur ce point.

La tuberculose splénique a été parfois notée, mais il s'agit de faits très rares et dont la constatation ne jette aucune lumière sur l'étiologie de l'affection. La cause comme le mécanisme de la polyglobulie nous échappe; et on ne sait s'il s'agit d'hyperplasie primitive ou secondaire de la moelle, de troubles vaso-moteurs ou de pléthore vraie.

Pronostic. — Si la polyglobulie ne suffit pas, à elle seule, à faire diagnostiquer la nature des états morbides qu'elle accompagne, elle constitue un élément de premier ordre quand il s'agit d'établir le pronostic de ces états en général, et, en particulier, celui de la cyanose dite congénitale. Il faut, ici, envisager aussi bien la progression du phénomène que son intensité. Tant que la polyglobulie reste légère, la vie du malade n'est pas en danger immédiat, même si la cyanose est prononcée. Si, au contraire, le nombre des hématies s'accroît sans présenter de rémissions, on peut en conclure que l'oxygénation devient insuffisante et que, maigre la réaction globulaire, tes phénomènes asphyxiques prendront le dessus. Les chiffres • le '.» ci de II millions de globules rouges ae sont guère compatibles avec une existence <!<' longue durée.

Traitement. - Le traitement général devrait tendre à supprimer le trouble de l'hématose; mais l'intervention thérapeutique, possible en cas d'obstacle laryngé ou pulmonaire, devient illusoire en cas de cyanose congénitale. En cas de polycythémie vraie, on a préconisé les inhalations d'oxy-

Polynévrites. 884

gène, les saignées répétées, moyens uniquement palliatifs. La radiothérapie, l'ppothérapie splénique, la quinine onl été tour à tour employés avec plus ou moins de succès; l'arsenic esl contre-indiqué, comme susceptible d'aggraver les symptômes. En revanche on Instituera un régime lacté végé- Larien avec réduction des albuminoïdes. La splénectomie doil être consi. dérée comme dangereuse; quand elle n'a pas été suivie de mort, elle ne semble pas avoir entraîné d'amélioration appréciable. a. ( LERC.

POLYNÉVRITES. — Depuis que Duménil, en 1861, a montré l'existence de syndromes spéciaux relevant de la maladie du système nerveux périphérique, la question des névrites, en général, a pris une ampleur considérable. Ce n'est que justice. La polynévrite sait trop, à l'occasion, revêtir d<> dehors trompeurs et des apparences d'affection grave médullaire ou cérébrale, pour qu'on n'ait pas cherché à en approfondir les différents types, à les isoler, à les diagnostiquer. Et, comme elle reste un des rares syndromes neuropathiques pour lesquels le clinicien peut fréquemment affirmer une quasi-certitude de guérison, on compeend tout l'intérêt pratique de son étude.

Le terme de « polynévrite » se définit par lui-même, c'est l'atteinte toxiinfectieuse simultanée ou à peu près simultanée d'un plus ou moins grand nombre de nerfs. Il doit être opposé à la névrite, dite localisée (V. Névrite).

Considérations générales. — Le système nerveux, dans son ensemble, est formé d'unités neuronales. Ces neurones sont constitués par une cellule qui émet d'une part des prolongements protoplasmiques, et d'autre part donne naissance à un cylindraxe nerveux. Aux premiers assortissent le rôle de nutrition et d'information cellulaire; au second, est dévolu celui de conduction et de transmission de l'influx nerveux jusqu'au muscle, jusqu'au tégument cutané. Ce sont précisément ces cylindraxes projetés à la périphérie du corps qui vont, par leur groupement, présider à la formation des troncs nerveux périphériques. On comprend, dès lors, que leur souffrance, leur lésion puissent ne pas laisser insensible la cellule-mère dont ils dépendent et le muscle auquel ils se rendent. La maladie du nerf périphérique devient ainsi presque inévitablement un peu celle de la cellule d'origine, et plus encore celle de l'aboutissant musculaire.

S'il est donc vrai qu'en bonne logique histologique toute névrite périphérique soit l'expression d'une cellulo-neuro-myosite, dans la réalité clinique il suffit de la seule prépondérance lésionnelle limitée au segment terminal du tronc neuro-musculaire pour créer la névrite périphérique. Mais on soupçonne, d'après ces quelques considérations générales, toute la diversité des types cliniques sanctionnés par la bénignité ou l'intensité des lésions cylindraxiles, leur limitation ou leur généralisation, leur extension à la cellule nerveuse, leur prédominance sur les cylindraxes sensilifs ou moteurs, etc. Voici, présentées de façon schématique, quelques-unes de ces modalités polynévritiques les plus fréquentes.

Les types cliniques. — D'abord le type banal, le plus fréquemment rencontré au lit du malade, riche ou pauvre, la polynévrite des membres inférieurs.

885 Polynévrites.

I. Polynévrite des membres inférieurs. — Les altérations nerveuses atteignent à peu près indifféremment les conducteurs de la sensibilité et de la motricité, c'est la forme ordinaire; certaines cependant se localisent presque exclusivement sur les fibres sensitives. On entrevoit, du reste, la possibilité d'un grand nombre d'intermédiaires, de formes de transition sans compter certaines polynévrites des vieillards, par exemple, restées latentes durant la vie, et décelables après la mort par le seul examen histologique (Brissaud).

A) Modalité sensitivo- motrice avec steppage. — Le malade commence par éprouver quelques fourmillements clans les extrémités inférieures. De véritables douleurs surviennent ensuite sous forme d'élancements, de crampes, que réveillent la chaleur du lit, le poids des couvertures. Ces troubles de sensibilité subjective persistent durant quelques jours ou môme quelques semaines, et ne tardent pas à s'associer à des troubles moteurs parétiques. Les pieds sont lourds, péniblement soulevés au-dessus du sol. La parésie des extenseurs de la jambe entraîne au repos la chute des pieds, et détermine pendant la marche l'attitude caractéristique du steppage. (Le steppage consiste en une flexion marquée de la cuisse sur le bassin, destinée à remédier, à parer à l'inertie des muscles extenseurs du pied et des orteils.)

Dans ces territoires atteints la sensibilité objective est diversement altérée, il existe des hyperesthésies, surtout musculaires; la palpation profonde des muscles, à pleine main, est très douloureuse, arrachant parfois des cris aux malades; le relèvement du membre inférieur, en extension forcée, au-dessus du plan du lit (signe de Lasègue), réveille les crises douloureuses endormies; il peut encore exister des plaques d'hypo ou d'anesthésie cutanée.

Les muscles sont atrophiés, tantôt en masse, tantôt avec prédominance de l'atrophie à certains territoires, aux extenseurs des jambes, par exemple.

Les réflexes tendineux, rotuliens, achilléens sont abolis, parfois aussi les réflexes cutanés dn crémaster, de l'abdomen.

La contractilité électrique est profondément altérée, l'action du courant faradique est faible ou nulle, celle du courant galvanique intervertie dans les territoires nerveux dégénérés.

Malgré ces signes, l'état général reste bon, lessp/iincters vésicaux cl rectaux se contractent normalement et les fonctions viscérales ne sont pas troublées.

Après une évolution à peu près apyrétique de quelques semaines ou de quelques mois, tous les symptômes s'améliorent et la guérison finit par être complète.

Un Ici ensemble clinique est caractéristique. Une lésion médullaire entralnerail des désordres spinctériens, des escarres, de l'exagération de la réflectivité tendineuse, des signes de paraplégie motrice plus complète. Une lésion plus basse, située au niveau de la queue de cheval, provoquerai! également des troubles sphinctériens, de l'anesthésie périnéo-génitale « en garniture ». d<*s troubles trophiques, la conservation du réflexe rotulien associé ;i l'abolition du réflexe achilléen; enfin, les signes de perversion de la sensibilité objective se répartiraienl suivant des territoires radiculaires nerveux, <•! non périphériques nerveux.

Polynévrites. 886

B) Modalité sensitive avec ataxie. Pseudo-tabes. Les troubles d<> la sensibilité objective el subjective son! ici très marqués. Les paralysies el les atrophies musculaires sont rares. Aussi, comme les signes moteurs consistent en incoordination, plus qu'en diminution de la force musculaire, a-t-on donné à celle modalité de polynévrite le nom de pseudo-tabes ou de nervo-tabes (Dejerine). Le malade ne sait plus mesurer ni l'étendue, ni La force, ni la durée du mouvement nécessaire à atteindre l<- but, dans la marche normale, par exemple. C'est un incoordonné, mais ce n'est pas un grand ataxique comme peuvent le devenir certains vrais Labé tiques.

Je ne discute pas l'hystérie. Le diagnostic se pose évidemment avec le lahes. Dans les deux cas, crises douloureuses plus ou moins paroxystiques, abolition des réflexes tendineux, ataxie du mouvement; mais le polynévritiqué ne présente ni le signe d'Argyll Rbbertson (abolition du réflexe lumineux à la lumière, conservation à l'accommodation à la distance), ni les (roubles vésicaux, ni la grande intensité de la perte des attitudes segmenl aires, ni la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, qui sont des symptômes indubitables de la série tabétique. Cependant, dans certains cas où la syphilis existe dans les antécédents du malade, le diagnostic peut être très délicat, d'autant plus qu'il n'est pas interdit à un vrai tabétique de greffer sur la lésion permanente de ses cordons postérieurs une lésion passagère et accidentelle de ses nerfs périphériques.

C) Modalité hyper sensitive avec exagération des réflexes tendineux. — La motricité volontaire est ici à peu près respectée et normale. Les troubles serisitifs dominent la scène : douleurs lancinantes, fulgurantes, térébrantes dans les nerfs, les muscles, les os; algies à ce point intenses qu'elles réalisent comme un état de paraplégie douloureuse. Dans cette forme, les réflexes cutanés crémastériens et abdominaux sont souvent conservés, ainsi que les réflexes tendineux, parfois même exagérés (Brissaud).

Ce tableau symptomatique pourrait en imposer pour une méningo-myélite plus ou moins compressive au niveau de la moelle latéro-postérieure ; mais l'absence de troubles sphinctériens, l'absence de vrai clonus et de signe de Babinski (gros orteil) permettront de maintenir le diagnostic polynévritique.

D) Modalité presque exclusivement motrice avec steppage. — Les muscles des membres inférieurs se parésient, surtout les extenseurs des jambes.

Les douleurs spontanées font défaut, mais il est rare qu'on ne puisse les provoquer au moins partiellement 'par la palpa tion musculaire profonde, l'élongation du sciatique, etc.

Le steppage, ï abolition des réflexes, les troubles de la conlractilifé électrique, l'évolution curable de la maladie, sont autant de signes confirmalifs d'une telle polynévrite.

E) Modalité apoplectiîorme . — C'est brutalement, en véritable ictus moteur, que la polynévrite des membres inférieurs s'installe, donnant naissance à la même évolution ultérieure. De tels cas sont l'exception.

II. Polynévrite multiple. — Très rarement la polynévrite multiple se présente sous forme hémiplégique ou alterne, l'atteinte des quatre membres est au contraire la règle.

Polynévrites.

A) Modalité tétra-polynévritique sensitivo-motrice. — Les lésions nerveuses périphériques ne se cantonnent pas aux membres inférieurs seuls, elles s'étendent aux membres supérieurs. Au membre supérieur comme au membre inférieur, la paralysie prédomine aux extenseurs, et l'attitude de la main est en rapport avec la distribution de la paralysie. L'abolition du réflexe tendineux trieipital du coude, des réflexes tendino-osseux du poignet est la règle. La compression du nerf cubital dans sa gouttière, du nerf radial à l'avant-bras, du plexus brachial dans l'aisselle peut réveiller des crises paroxystiques douloureuses.

Je n'insiste pas. Cette modalité tétrasensitivo-motrice s'accompagne souvent de fièvre. L'évolution se fait en deux à quatre mois et aboutit à la guéri son.

B) Modalité tétra-polynévritique avec participations de certains nerfs crâniens :

1° Nerf facial, diplégie faciale. — La polynévrite peut atteindre tous les nerfs quels qu'ils soient, rachidiens, crâniens, sympathiques. Or, au cours de cette modalité, les signes de névrite périphérique peuvent exister, non seulement pour les quatre membres, mais encore s'extérioriser au niveau de la face, par l'apparition d'une diplégie faciale (Raymond);

2° Nerf optique (névrite optique rétro-bulbaire). — C'est dans l'alcoolisme qu'on l'observe le plus souvent.

Cette névrite optique se caractérise ('Uniquement par une anesthésie rétinienne sous forme de scotome central : dans cette zone d'anesthésie, c'est d'abord la sensibilité au vert et au rouge qui disparaît, puis les malades perdent pour toutes les images la partie centrale de leurchamp visuel (scotome central). Ce sont alors surtout les libres de la maculatea qui sont atteintes. La névrite rétro-bulbaire peut s'accompagner parfois d'un degré assez marqué d'amaurose tolale. La lésion atteinl les deux yeux, d'une façon symétrique. Elle est curable [V. Optique (Névrite)].

C) Modalité polynévritique multiple avec psychose. — C'est à Korsakoff (pic nous devons la connaissance de troubles cérébraux, et d'un délire spécial évoluant à peu près parallèlement avec la polynévrite, débutanl avec celle-ci H cédant avec la rémission des troubles névritiques, par con séquenl curable (V. Psychose polynévritique).

A leur degré le plus modéré, La psychose se traduit par une irritabilité anormale, des angoisses, «les phobies, des obsessions, un délire hallucina-

Fig. 550. — Polynévrite des membres supérieurs, au cours d'une syphilis secondaire. (Cestan.)

Polynévrites.

toire. Ces accidents peuvent être suivis de manifestations, h |>1h> durables : Vamnêsie el L'affaiblissement intellectuel. L'amnésie porte avanl toul sur Les faits récents. L'affaiblissement intellectuel se traduit par l'impossibilité <l<fixer L'attention, de coordonner les idées, de juger, de raisonner, parfois de La confusion mentale, de la stupeur. Cette psychose, je le répète, n'est le plus souvent que momentanée, et parfaitement curable à titre définitif.

III. Polynévrite généralisée. - - Les polynévrites généralisées sont caractérisées par l'extension de la polynévrite, non plus seulement aux membres supérieurs et aux membres inférieurs, non plus seulement à certains nerfs crâniens (polynévrite multiple), mais au thorax, à l'abdomen, au diaphragme, aux nerfs bulbaires de la déglutition, de la respiration, de I" circulation, aux nerfs de la vie végétative, aux vago-symp ait tiques. On note dans cette forme généralisée la prédominance constante des troubles moteurs; la marche en est subaiguë ou aiguë, avec une courbe thermique assez élevée. La guérison complète est possible, mais souvent aussi la tachycardie, la faiblesse du pouls, l'anxiété paroxystique ne sont que les préludes de syncopes à répétition, bientôt terminées par Vissue mortelle, précédée ou non d'œdème pulmonaire, ou de broncho-pneumonie par paralysie du vague. Ce type de polynévrite généralisée confond souvent sa symptomatologie avec celle du type suivant, dit « syndrome de Landry ».

IV. Polynévrites et cellulo-névrites. — Syndrome de Landry. — Le processus toxi-infectieux ne localisera pas toujours ses effets sur le nerf périphérique proprement dit, il va s'étendre et atteindre la cellule d'origine, la grosse cellule grise motrice; d'où le terme de cellulo-névrite (Raymond), de neuronite motrice antérieure (Grasset), pour désigner un tel complexus. La paralysie ascendante de Landry ressortit à cette modalité de « cellulonévrite » ; ce syndrome est, en effet, essentiellement constitué par l'atteinte progressive et l'ensemble périphérique et central des neuromes gris étages, avec prédominance lésionnelle, tantôt du segment périphérique, tantôt du segment central radiculo-cellulaire. Souvent ascendante, la progression paralytique peut encore être rayonnante et même descendante : ainsi, de monoplégie brachiale, devenant paraplégique cruro-sciatique, puis, dans une-dernière étape, franchement bulbaire.

Diagnostic. — Entre la polynévrite généralisée, la cellulo-névrite, la cellulo-radiculite et la poliomyélite, envisagées dans leurs formes à évolution subaiguë ou aiguë, avec fièvre et chez l'adulte, le diagnostic est le plus souvent d'une extrême difficulté, sinon impossible à faire. A maintes reprises, Brissaud, Raymond ont insisté sur ces faits.

Voici cependant quelques-uns des signes qui permettront, au lit du malade, de résoudre avec le plus de preuves à l'appui, ce problème clinique.

En faveur de la poliomyélite, on note un début brusque sans douleurs; la racine du membre est intéressée de préférence à la périphérie, la paralysie n'est pas nettement symétrique ni bilatérale, la contraclilité électrique n'est pas abolie en bloc, on constate des contractions fibrillaires, et on a noté de la rachialgie. L'évolution persiste à se faire indolore, l'atropine mexculaire. est précoce. Quand la guérison survient, l'atrophie musculaire reste à peu près permanente avec les déformations contingentes.

889 Polynévrites.

En faveur de la polynévrite, début moins brutal, par la périphérie des membres, suivant une répartition bilatérale et symétrique, avec une abolition complète en bloc des excitabilités faradiques et galvaniques, et surtout avec douleurs spontanées ou provoquées par la palpation des muscles, l'élongation des membres. L'atrophie musculaire consécutive est efficacement justiciable d'une thérapeutique électrique et mécanique.

En faveur de la cellulo-radiculo-névrite, je ne trouve qu'un seul signe positif : la présence dans le liquide céphalo-rachidien, après ponction lombaire, d'éléments cellulaires. En effet, au cours de la poliomyélite, type pur de cellulite, on ne constate pas de réaction cellulaire rachidienne anormale. Il en est de même au cours des polynévrites franches. Par contre, la poliomyélite antérieure peut, dans certains cas, avec symptômes de rachialgie, de contractures spinales et cervicales, de vomissements, de douleurs périphériques, s'accompagner de lymphocytose rachidienne. Cette lymphocytose rachidienne devient ainsi le témoin de la lésion méningée arachnoïdopie-mérienne et par conséquent d'un certain degré de radiculite surajoutée (cellulo-radiculite, Brissaud, Sicard).

Une conception toute récente tend à démembrer le syndrome de Landry, et à le considérer comme une forme spéciale de la maladie de Heine-Médin, c'est-à-dire de la poliomyélite aiguë épidémique (V. Paralysie infantile).

Pronostic des polynévrites. — La guérison est la terminaison la plus habituelle des polynévrites, surtout de celles qui frappent exclusivement les membres inférieurs. Mais il est certain que le degré de gravité ou de bénignité relative ne peut pas se définir dans une formule univoque parce qu'il dépend de conditions diverses; la cause qui engendre la maladie, le terrain sur lequel elle se développe, la diffusion, l'étendue des nerfs et des muscles intéressés, la délicatesse de leurs fonctions, l'intensité des troubles de contractilité électrique, la réaction de dégénérescence partielle ou totale, etc....

En règle générale, le pronostic sera d'aulant plus réservé que la polynévrite se présentera sous une forme multiple et généralisée, avec une évolution rapidement progressive et une courbe thermique élevée. A plus forte raison, sera-t-il très sévère si les signes vago-spino-sympathiques de la série bulbaire font leur apparition : dyspnée, angoisse, dysphagie, tachycardie. Cependant, ni la tachycardie persistante, ni môme la paralysie du diaphragme n'impliquent une issue définitivement fatale. On a vu guérir, d'une façon inespérée, des polynévritiques qui paraissaient condamnés à bref délai. La pneumonie de déglutition, la syncope, sont «les éventualités |><>ssibles dont il faudra prévenir L'entourage.

Les séquelles de polynévrites. — Si dans certains cas la guérison survient en quelques semaines, dans d'autres cas, plus nombreux, elle ne s'obtient '///'/i/n'ès des mois et des années, qu'après des vicissitudes nom breuses el des impotences prolongées. Parmi ces infirmités, il faut signaler les rétractions tendineuses, Les tendons se prennent dans un lissn scléreux qui les immobilise; les antagonistes des muscles paralysés se contracturenl el Bubissenl aussi des rétractions tendineuses. L'articulation est ;il<>rs fixée dans une attitude vicieuse (ankylose ;pieçl bot; orteils, doigts en griffe, etc. .

Polynévrites. 890

Il est possible de lutter efficacemenl contre ces troubles trophiques secondaires.

Étiologie. Les causes des polynévrites sont extrêmement nombreuses et, pour les énumérer, il faudrail passer en revue toute la pathologie médicale. Il me suffira de mentionner par ordre d'importance L'alcoolisme (vins ou alcools, grogs, vins médicamenteux, eau de mélisse el même eau de Cologne), la symbiose alcoolo-tuberculose, le diabète, la tuberculose, le cancer, l'oxyde de carbone, la grippe, les angines, les fièvres éruptivés, les toxi-infections intestinales, l'arsenic, le paludisme, etc. La lèpre (v. c. m.), le béribéri (v. c. m.) s'accompagnent presque fatalement de névrites périphériques. Une place à pari doit également être réservée à la diphtérie (v. c. m.) (V. Névrites).

Traitement. — 11 importe avant tout de reconnaître l'origine de la névrite parce que la suppression de la cause arrêtera tout nouvel apport de poison neurolylique. Le diabète, la tuberculose, le paludisme, etc., responsables des troubles polynévriliques, seront traités. Il est cependant un certain nombre d'indications spéciales thérapeutiques à conseiller.

Ce qu'il faut éviter. — Ne pas ajouter une. intoxication médicamenteuse à l'intoxication préexistante, cause de la polynévrite; par conséquent pas de grogs, pas de vins médicamenteux, pas de Champagne, etc.

Ne pas aggraver les douleurs et l'intensité de la paralysie motrice par une électrisation neuro-motrice trop hâtive et trop puissante, surtout au cas de tendance syncopale, quand le malade présente de l'arythmie, de la dyspnée, de la tachycardie.

Ne pas immobiliser les membres atteints dans des gouttières, dans des appareils.

Traitement rationnel. — Au début, pendant la période douloureuse, les malades seront mis au lit, les membres douloureux, oints de liniments calmants (baume tranquille, salicylate de méthyle, ou plus simplement laudanum tiède en badigeonnages cutanés), seront enveloppés dans une mince couche d'ouate. Il faudra chercher à éviter tout heurt, tout choc déterminé par le poids des couvertures, et le « cerceau » protecteur ne doit pas seulement être utilisé dans ce but, mais encore pour éviter les positions vicieuses des membres inférieurs et les rétractions tendineuses consécutives.

Contre l'élément douleur, avec prudence on donnera des doses légères d'aspirine, d'antipyrine, de pyramidon, au besoin même, si les crises paroxystiques étaient trop violentes, on aurait recours à l'injection de morphine, de panlopon, sagement ménagée. Contre l'insomnie, le véronal à la dose de 0,50 centigr. a fait ses preuves.

L'alimentation sera lactée, lacto-végétarienne, avec bouillon de légumes; les boissons seront de l'eau de Vittel, de Vichy, d'Evian additionnée de quelques gouttes de jus de citron.

Les garde-robes seront sollicitées à l'aide des laxatifs ordinaires (podophylle, cascarine, rhubarbe, etc.) et au besoin, pour parer à l'aulo-intoxication intestinale, on donnera des lavages intestinaux tous les 2 ou «"jours à l'aide du bock. La bouche, les cavités auriculaires, nasales, naso-pharyngiennes seront tenues très propres.

891 Polynévrites.

Plus lard, quand les douleurs auront disparu, que les troubles de sensibilité à la pression, à la palpation se seront très atténués, on s'adressera à deux agents thérapeutiques, les meilleurs adjuvants de la cure de la polynévrite, lorsqu'ils sont maniés à bon escient : l'électricité et la mécanothérapie doublée du massage (v. c. m.).

On usera du courant galvanique faible de G à 10 milliampères, avec séances de début courtes, de 5 minutes environ. L'électrode, à grande plaque flexible, sera placée au niveau de la colonne vertébrale, le tampon actif sera promené sur la région musculaire paralysée et atrophiée. Le courant doit donc être descendant. On peut encore substituer à l'électrode active le bain hydro-électrique : l'extrémité du membre plonge dans un bain d'eau chaude mis en relation avec le pôle, de préférence négatif, du courant galvanique.

Le courant faradique ne donnera le plus souvent que des résultats moindres. Cependant on pourra promener le pinceau électrique sur le trajet des nerfs en le laissant quelques secondes au niveau des points d'émergence de ces nerfs.

L'électrisation des muscles a une importance capitale, tant au point de vue de la cure active que des renseignements pronostiques fournis par les résultats de la contractilité musculaire.

En outre de l'électrisation, il est bon de recourir au massage méthodique des muscles, aux bains tièdes, simples ou salins, et surtout à la mécanothérapie, à la rééducation des organes du mouvement, marchant de pair avec la restauration anatomique des muscles et des nerfs. Le rôle du médecin ne se bornera pas alors à celui de simple guide, il doit être encore un suQgestionneur qui sait imposer son autorité et communiquer sa conviction, sa foi en la guérison, à un sujet dont les centres de la volonté sont affectés par la maladie, au moins autant que les nerfs et les muscles (Raymond, Pitres el Va illard).

L'apparition des troubles bulbaires nécessite le repos le plus absolu, el l'emploi de médicaments toniques cardiaques, parmi lesquels, au premier rang, l'huile camphrée (solution au 1/10, 2 c. c. environ par 24 heures), les injections de spartéine (10 à 20 ccntigr.de médicament actif par 24 heures). On ne négligera pas les inhalations d'oxygène et, à ce stade bulbaire, les injections de strychnine (2 à 5 milligr. par 24 heures) rendront encore des services. Chez de tels malades, Yingestion alimentaire sera très surveillée, à cause de In dysphagie. On aura recours à des purées épaisses el, au besoin, à l'alimentation à la sonde.

Pendant la convalescence, les Injections sous-cutanées, soit de strychnine , soif de cacodylate de soude, trouveront leur indication.

Enfin, plus lard, s'il existe des rétractions tendineuses, malgré les soins préventifs mis à les combattre, cl si la mécano thérapie a clé impuissante à les vaincre, le chirurgien bien conseillé fera souvent œuvre utile par la section des brides rétractées. Dans ces interventions chirurgicales, les délabrements doivent être aussi minimes que /t<>.<*!/>lr -. les mobilisations el les cor rections du membre en attitude normale seront pratiquées avec douceur cl méthode progressive. Il faut compter, en effet, avec des lisais malades mal

Polyopie monoculaire. 892

vascularisés, soumis à une mauvaise innervation. C'est dans ces conditions quej'ai vu, i>;u- deux fois, le sphacèle el la gangrène envahir partiellement le membre inférieur, ;i la suite d'une mobilisation brusque, et d'un redresse ment rectiligne (sous chloroforme) d'un membre Inférieur rétracté avec flexion accusée de la jambe sur la cuisse. L'artère poplitée, accoutumée depuis de longs mois à se frayer un passage au sein de tissus fibreux rétractés, avait été vraisemblablement sténosée par une mobilisation trop brusque, trop totale, et des troubles trophiques extrêmement graves en avaient été la conséquence. ./.-.i. SU M: h.

POLYNÉVRITIQUE (PSYCHOSE). — V. Psychose polynévritique.

POLYOPIE MONOCULAIRE. — La vision de plusieurs images par un seul œil est due soit à une accumulation de larmes, soit à une lésion de la cornée : leucome, ptérygion, corps étrangers, toutes causes pouvant diviser les rayons lumineux à leur entrée dans l'œil; soit à une altération de forme de la cornée : astigmatisme irrégulier, staphylome pellucide, kératocone, kératoglobe. C'est la polyopie d'origine cornéenne. Elle est d'origine irienne lorsqu'une partie des rayons lumineux peut passer à travers une ouverture irienne autre que la pupille, ouverture dans le tissu propre de l'iris et due à un traumatisme accidentel ou opératoire. Cette diplopie par polycorie n'existe que pendant un temps très court, pendant la durée de l'accommodation. Avant d'admettre une polyopie réfractionnelle ou d'origine cérébrale on devra s'assurer, surtout s'il y a eu traumatisme, qu'il n'y a pas la moindre solution de continuité de l'iris. La polyopie peut être aussi d'origine cristallinienne, qu'il s'agisse de luxation, d'opacités, d'astigmatisme ou de corps étrangers du cristallin (trouble statique) ou qu'il s'agisse de spasme de l'accommodation, le spasme relevant lui-même ou d'un état névropathique ou d'une lésion intéressant le centre de l'accommodation. Enfin on a admis une diplopie résultant du défaut de synergie des deux hémisphères. Cette synergie, grâce à laquelle les deux images rétiniennes ne forment qu'une image au centre récepteur, cessant d'exister pour une cause quelconque, il y aurait dédoublement. C'est une hypothèse.

La polyopie hystérique, dont la pathogénie est mal connue, prend habituellement le type de la diplopie. On a cité des cas de triplopie et même de quadriplopie. Les images sont parallèles ou obliquement superposées. Le verre rouge permet de distinguer la situation respective des images. Cette diplopie est intermittente, non permanente, dure peu, quelques secondes. Le trouble visuel est insignifiant, les malades ne s'en plaignent pas. La diplopie doit être recherchée pour être mise en évidence. On place devant l'œil un objet mince dans la direction verticale, puis on l'éloigné lentement jusqu'à ce que la diplopie apparaisse. La fausse image est presque toujours située du côté temporal et celle-ci disparaissant une troisième image peut apparaître du côté nasal. Le trou sténopéique ne fait pas disparaître cette diplopie ainsi que cela a lieu lorsqu'elle est d'origine ré fractionnelle ou irienne; autant de caractères qui la distinguent nettement de la diplopie due à la paralysie d'un muscle moteur oculaire. PÊCHIN.

893 Polyurie.

POLYPES. — V. Tumeurs en général et les organes.

POLYSARCIE. — V. Obésité.

POLYURIE. — La polyurie est un syndrome clinique, caractérisé par une sécrétion exagérée de l'urine.

Symptômes. — On admet qu'il y a polyurie lorsque la quantité d'urine émise dépasse deux litres. L'étude de l'urine et de la sécrétion urinaire est dune importance capitale pour établir le diagnostic et le pronostic d'un cas de polyurie. On pratiquera donc avec soin la recherche et le dosage des chlorures, des phosphates, de l'urée, de l'acide urique; il existe souvent une véritable décharge de ces diverses substances.

On déterminera le point cryoscopique de l'urine et du sérum, et la perméabilité de l'organe aux diverses substances : iodure de K, chlorure de sodium et surtout bleu de méthylène; cette perméabilité peut être différente pour chacun de ces produits.

Diagnostic, — Nous ne discuterons pas ici le diagnostic fondamental des polyuries; le syndrome se reconnaît de lui-même, il suffira de signaler les supercheries fréquentes des hystériques. On différenciera la polyurie de la pollakiurie; celle-ci, caractérisée par la fréquence des sécrétions, peut exister en dehors de la polyurie.

Bien plus important au contraire est le diagnostic étiologique; car il conduit à une thérapeutique appropriée et permet d'établir un pronostic

ferme.

Nous distinguerons deux grandes classes de polyuries : les Polyurie* passagères et les Polyuries permanentes ou tout au moins fréquemment récidivantes.

I. Polyuries passagères. — Elles peuvent être provoquées ou spontanées.

1° Provoquées. — a) A la suite <X indigestions abondantes de boissons. La potomanie explique la polyurie au cours du diabète hydrurique, de certaines affections cardiaques, parfois même de la néphrite interstitielle: il faut savoir rechercher en cas de polyurie le rapport entre les boissons ingérées et le volume des urines émises.

La polyurie provoquée par ingestion d'eau <>-l considérée par Albarran comme un bon mode d'exploration des fonctions rénales. Elle permettrait de reconnaître l'état fonctionnel des reins et l'existence d'une lésion unilatérale [V. Rein (Examen des fonctions)].

6) Après des injections salines. 11 en résulte des phénomènes osmotiques dans les tissus et le sang; la dilution sanguine provoque la polyurie.

Il l'aul se défier des injections salines que Ton pratiquai! autrefois si fréquemment comme moyen thérapeutique,

Avanl d'établirun pareil traitement on devra étudier l'équilibre chloruré du malade, car on s'expose sans cela à l'apparition d'œdèmes généralisés (Widal). Le chlorure de sodium agit sur le rein par osmonocivité (Castaigne el Ratherj i.

c) Polyuries médicamenteuses. Les diurétiques peuvent être classés en deux catégories :

Polyurie. 894

a) Les uns agissent sur la circulation générale ;

p) Les autres sur la glande rénale, soit en tanl qu'agent osmotique, soil comme excitant glandulaire.

Lœper a montré que, dans presque tous les cas, il y avait dilution préalable du sang. \Yi<lal et Java) onl établi que chez 1rs brightiques la théobromine donnait d'excellents résultats; elle provoquerai! la polyurie en rendant la perméabilité du rein aux chlorures.

Chez les cardiaques, un Loni-cardiaque bien administré, comme la digitale Jiil;<w la ciisc d'asvslolie en amenant une polyurie considérable.

Les récents travaux d'Achard, Widal et leurs élèves ont montré qu'il suffirait souvent, pour provoquer la disparition des œdèmes et amener la polyurie, de mettre les malades au régime déchloruré ou hypochloruré. Le lait est un aliment hypochloruré (1 gr. 50 à I gr. 80 par litre) et c'est comme tel qu'il agirait dans les cas d'anasarque.

Widal dans les affections rénales, Merklen, Vaquez dans les affectioncardiaques, Achard et Ranvier, Chauffard dans les ascites cirrhotiques, Achard et Laubry, Chauffard et Boidin dans la pleurésie aiguë séro-fibrineuse, ont montré que le régime hypochloruré ou déchloruré amenait la sédation des accidents et la polyurie, pourvu que le malade fût en état de rétention chlorurée. Chez certains asystoliques, la déchloruration provoque la fonte rapide des œdèmes avec polyurie et polychlorurie.

La courbe journalière de poids du malade varie en sens inverse de celle du volume des urines (Chauffard).

d) La simple exposition au froid au sortir d'une atmosphère chaude peut suffire à amener la polyurie.

2° Spontanées. — a) Polyuries après les crises nerveuses. On a signalé la polyurie dans l'hystérie, l'épilepsie, le goitre exophtalmique. Les urines sont claires, abondantes, de densité peu élevée. Aussitôt après la crise sont émises les urines primaires. Les urines secondaires présentent des modifications plus accusées. On constate dans l'hystérie une inversion de la formule des phosphates et une diminution du taux d'acide phosphorique total.

b) Polyuries à la période terminale des maladies fébriles (pneumonie, fièvre typhoïde, érysipèle, etc.).

La polyurie fait partie du syndrome dit de «crise » qui vient terminer certaines maladies aiguës (Chauffard). Elle est d'autant plus précoce que la fin de la maladie est plus brusque et la convalescence moins longue ; elle est d'autant plus durable que la durée elle-même de la maladie a été plus considérable. Elle s'accompagne d'autres phénomènes critiques (sudorales, etc. .

La crise urinaire se fait ordinairement suivant un ordre donné ; d'abord survient la crise toxique, puis la crise d'urée avec décharge urique et phosphatique [surtout phosphates terreux (Gouraud)^, enfin la crise chlorurique claire, véritable polyurie critique. Elle survient, soit le deuxième ou le troisième jour de l'apyrexie (pneumonie), soit parfois très tardivement, du sixième au onzième jour (fièvre typhoïde). La polyurie critique chlorurique représente exactement la lymphe accumulée dans les tissus pendant la maladie par suite de la rétention chlorurée (Lœper). A cette polyurie

895 Polyurie.

chlorurique fait suite une polyurie hydrurique, véritable diabète insipide critique. Laubry admet que la crise chlorurique ne coïncide pas toujours avec une crise polyurique, que très fréquemment elle la devance, en sorte qu'elle serait un élément de pronostic plus précoce et plus important que la simple polyurie.

c) Polyurie à la période terminale des maladies infectieuses locales (pleurésie, broncho-pneumonie, ictère). — Nous parlerons surtout ici des crises polyurique, azoturique et toxique, qui jugent les cas d'ictères catarrhaux infectieux, et annoncent le début de la convalescence. Cette polyurie est importante à connaître pour établir le pronostic; elle survient vers le huitième au dixième jour et est presque contemporaine de l'apparition de l'ictère. C'est également la crise urinaire polyurique azoturique qui annonce la guérison dans les rares cas d'ictère grave ne se terminant pas par la mort.

d) Polyurie à la suite des intoxications ou auto-intoxication. — (Colique de plomb, etc.).

Toutes ces polyuries passagères présentent, pour le médecin, surtout un intérêt pronostic : elles annoncent souvent l'issue heureuse de la maladie.

II. Polyuries permanentes ou tout au moins fréquemment récidivantes. — Nous en distinguerons deux grandes classes : les polyuries de moyenne intensité et les grandes polyuries.

A) Polyuries moyennes.

1° Le premier soin du clinicien est de rechercher s'il ne s'agit pas d'une polyurie d'origine rénale.

A) Néphrite chronique urénigène (goutte, saturnisme, etc.). — La polyurie est un des signes cardinaux de cette affection. L'urine est pâle, claire, peu acide, peu dense, elle renferme peu d'albumine, est peu riche en urée. Cette polyurie n'est jamais très considérable et dépasse rarement 2 à 3 litres, bien qu'on ait signalé des polyuries de 6 litres en 24 heures; elle esl surtout nocturne. Elle s'accompagne de tous les petits signes du brightisme, de bruit de galop, d'hypertrophie cardiaque, d'hypertension artérielle. Cette polyurie est très importante à dépister, car bien souvent elle existe en dehors de toute albuminurie, et est cependant symptomalique d'une néphrite latente (V. Néphrite chronique).

Elle diminue à la période terminale.

Il faudra différencier la polyurie due à la néphrite de la polyurie causée par Yhypertension simple, en dehors de tout symptôme de néphrite interstitielle; elle est intermittente et ses urines» dites alternantes par Huchard, sont en rapport avec les fluctuations qui se produisent souvent dans l'état de la tension artérielle.

Il) Amylose du rein. — La polyurie est presque constante (Grainger- Stewarl); elle peut être de 6, 8 litres en 24 heures; les urines sont transparentes, parfaitement limpides, jaune (For, et renfermenl de grandes quantités d'albumine (10 à40gr.); les deux derniers caractères son! très importants (V. Rein).

C Tuberculose rénale. — 11 faut distinguer :

a La polyurie claire abondante de 2à 10 litres; les urines renfermenl un peu d'albumine, parfois du sang, des phosphates en abondance.

Polyurie. 890

b) Lapolyurie trouble avec présence <!<■ pus; cette polyurie a une grosse importance clinique.

c) Néphrite unilatérale ou lésion unilatérale <lu rein (néphroptose, etc.). On peul voir survenir <l<i la polyurie du rein f>j>j k>-<- d'ordre réflexe ou

par lésion de l'autre rein par les néphrotoïnes).

D) Pyélonéphrite lithiasique ou autre, maladies chroniques des voies urinaires (hypertrophie de la prostate, cystites, lithiase vésicale, etc. Voiries maladie* de ce nom .

La polyurie peut être d'origine réflexe ou relever d'une lésion secondaire des reins.

•Il peut s'agir de la polyurie claire, mais le plus souvent il existe concurremment dcl&pyurie. Souvent cette polyurie est nocturne. On différenciera :

a) La pyurie limpide. — Les urines deviennent transparentes par le repos, un dépôt abondant s'accumulant dans le fond du bocal. La quantité deurines dépasse rarement 3 litres.

Cette forme décèle des lésions moins avancées et moins profondes que la polyurie trouble.

p) La polyurie trouble. — Le dépôt est peu abondant, la plus grosse partie du pus restant en suspension dans le liquide. Les urines pâles et troubles, peu chargées de sels et de matières colorantes, sont caractéristiques de lésions rénales graves; on les connaît en clinique sous le nom de polyurie trouble.

2° Au cours des affections du système nerveux. — Il s'agit surtout de lésions bulbaires ou d'affections retentissant sur le bulbe par la voie réflexe (hémorragie, ramollissement, paralysie générale, sclérose en plaque, méningite tuberculeuse, méningite cérébro-spinale, syphilis cérébrale, hydrocéphalie, tumeur bulbaire, tumeur pi tui taire). La polyurie s'accompagne souvent d'albuminurie et de glycosurie. On a signalé également des polyuries au cours des névrites et des névralgies, en particulier dans la sciatique (Debove).

5° Au cours des affections pulmonaires. — Nous voulons surtout parler ici de la tuberculose pulmonaire; polyurie prétuberculeuse (Tessier) avec ou sans phosphaturie. Ordinairement minime, elle peut être énorme, 20 litres. Elle serait plutôt favorable et il faudrait la ménager. Elle est probablement due à une excitation des centres urinaires par la toxine tuberculeuse et se produit surtout chez les névropathes. Elle a un début brusque, parfois fébrile, elle s'accompagne d'hypotension artérielle.

4° Au cours des affections cardiaques.

a) La polyurie peut être transitoire et récidivante (poussées d'aortite ou de péri-aortite.

b) La polyurie est continue (cardio-scléreux, cardio-rénaux).

5° Au cours des affections hépatiques (ictère acholurique, cirrhose hvpertrophique biliaire).

B) Polyuries très abondantes (10 à c20 litres).

1° Le premier examen à faire est la recherche du sucre (Polyuries diabétiques).

4° Polyuries diabétiques. — La polyurie est un des signes cardinaux du

897 Polyurie.

diabète sucré; et chez lout polyurique il faudra rechercher le sucre dans l'urine; on diagnostiquera ainsi un diabète méconnu. Le volume des urines atteint de 2 à 4 litres dans le diabète gras chronique, de 10 à 15 litres et plus dans les diabètes à marche rapide. Cette polyurie disparaît à la période cachectique, diminue, puis cesse quand le diabète s'améliore et guérit. Cependant la chute brusque de la polyurie est toujours d un pronostic réservé.

Cette polyurie est en rapport direct avec la polydipsie et la glycosurie. Par suite d'un trouble général se produit de l'hyperglycémie. Ce sucre fait appel à une quantité considérable d'eau de dilution, d'où polydipsie d'une part, d'où dilution du sang d'autre part, d'où finalement polyurie. Le mécanisme est plus complexe, du reste, le sucre possède en lui-même un certain pouvoir diurétique (V. Diabète).

"2° S'il n'existe pas de sucre dans les urines on recherchera d'autres substances dans ce liquide (Diabète insipide).

a) Diabète azoturique. — Les urines se troublent rapidement après rémission, la quantité d'Az urinaire est de 40 à 100 gr. et plus. Ce diabète est très discutable et la quantité d'Az éliminée est peut-être en rapport avec un excès d'Az ingéré.

b) Diabète pfiosp ha turique. — Oxalurique, inosurique, hyperchlorurique,etc.

5° Il n'existe qu'une exagération de la sécrétion aqueuse de l'urine (Polyurie dite essentielle).

Polyuries essentielles. — La polyurie essentielle ou diabète hydrurique a été regardée par beaucoup d'auteurs comme une manifestation exclusive de l'hystérie. Pour d'autres, l'hystérie ne pourrait la produire.

Elle présente les caractères suivants :

Elle atteint presque exclusivement Y homme, de 25 à 50 ans; toujours, en effet, la polyurie hystérique est un phénomène tardif; l'alcoolisme et surtout l'intoxication chronique par les essences dominent l'éfiologie de cette polyurie. Un traumatisme crânien peut être la cause révélatrice de la névrose restée jusque-là à l'état latent, l'idée fixe joue un rôle important dans son évolution.

Le syndrome débute par une phase de pollakiurie plus ou moins longue, mais presque constante; à la période d'état le malade émet des quantités considérables d'urine (10 à 15 litres), les chiffres de £25 à 50 litres sont authentiques, bien qu'il faille toujours se défier de la supercherie chez de semblables patients; les émissions sont plutôt diurne* que nocturnes Erhardt).

Très peu colorées, de faible poids spécifique, les urines renferment les éléments normaux en quantité à peu près normale, excepté le chlorure de sodium qui est toujours augmenté et l'urée qui esl en quantité variable.

A ces caractères importants : sexe, âge, pollakiurie à la phase prodromique, volume considérable des urines émises, s'en ajoute un dernier, capital, La coexistence des phénomènes hystériques et l'influence thérapeutique de la suggestion hypnotique.

Diverses manifestations hystériques peuvent coexister; mais l'hystérie (M'iii chez le malade perdre successivemenl tous ^«'s attributs morbides v p. m. c. vi. :,7

Pommades. xiw

hormis celui là; un des caractères particuliers de cette polyurie el qui la distingue des autres stigmates de la névrose, c'esl sa déplorable ténacité. Elle représente toujours une infirmité grave el qui peul durer jusqu'à la mort.

Debove a le premier signalé les cas de polyurie hystérique monosymptomatique.

A côté de cette polyurie hystérique, il semble avec Brissaud, Souques, qu'on puisse admettre des polyuries simples non hystériques :

La polyurie des dégénérés, signalée par Brissaud, Ballet, décrite par Debost, est non douteuse. La polyurie rentre là dans les syndromes épisodiques de la dégénérescence de Magnan.

La polyurie se rencontre également dans la neurasthénie, le goitre exophtalmique, la paralysie agitante.

Enfin la polyurie héréditaire et familiale est une névrose débutant dès la naissance ou dans les premières années et persiste indéfiniment sans altérer le bon état général.

Physiologie pathologique des polyuries. La polyurie peut relever de deux mécanismes : une action propre de la cellule rénale, une augmentation de la masse d'apport sanguine.

a) L'action propre de la cellule rénale. — Certaines substances agissenl en excitant directement la sécrétion rénale.

b) Augmentation de la masse d'apport. — Cette augmentation relève d'une double cause (nerveuse, ou d'ordre général).

a) Nerveuse. — Une vaso-dilatation des canaux rénaux amène de la polyurie : elle peut être d'ordre réflexe ou secondaire à une lésion nerveuse (bulbaire).

p) D'ordre général. — On pensait autrefois que la polyurie relevait de l'hypertension, et que la sécrétion diminuait lorsque la pression elle-même diminuait. Achard et ses élèves ont montré que la polyurie était une des manifestations du mécanisme régulateur de la composition du sang. Le sang a un degré de concentration toujours le même; si des substances étrangères y sont déversées, il y a appel d'eau d'où augmentation de la masse totale du sang; or, cette pléthore ne peut subsister, il faut que le trop plein soit évacué (polyurie). Si la polyurie ne peut se produire, des accidents se produisent (œdème). La polyurie apparaît donc comme un acte de défense de l'organisme rejetant au dehors le trop plein des substances nocives accumulées.

Le traitement du syndrome polyurie est purement symptoma tique, il emprunte à sa pathogénie des indications capitales et souvent différentes pour plusieurs cas donnés. On se souviendra que souvent la polyurie est un symptôme qui doit être sauvegardé sous peine d'éclosion d'accidents graves. F. RAJHÊRY.

POMMADES — Les pommades sont des médicaments de consistance molle qui ont pour excipients soit de l'axonge simple ou benzoïnée, soit de la graisse de laine, soit un mélange de corps gras, soit enfin la vaseline. A ces excipients peuvent être associées des substances médicamen-

899 Ponction lombaire,

teuses diverses, auxquelles les pommades doivent leurs propriétés thérapeutiques.

Les pommades qui renferment des résines sont encore habituellement appelées onguents, dénomination que l'usage a également conservée à certaines pommades et à certains emplâtres.

Les pommades inscrites au Codex sont les suivantes : Pommade d'acide borique (pommade boriquée, vaseline boriquée), pommade antipsorique [pommade d'Helmérich), pommade basilicum [onguent basilicum), pommade dite baume nerval, pommade belladonée, pommade de bourgeons de peuplier (onguent populeum), pommade de calomel, pommade camphrée, pommade de chloroforme, pommade de chlorure mercurique (vaseline au sublimé corrosif), pommade citrine (onguent citrin), pommade épispastique jaune, pommade épispastique verte, pommade de goudron, pommade d'iodoforme (vaseline iodoformée) pommade d'iodure de plomb, pommade d'iodure de potassium, pommade d'iodure de potassium iodée, pommade mercurielle à parties égales (onguent napolitain), pommade mercurielle faible (onguent gris) pommade d'oxyde de mercure jaune (pommade d'oxyde jaune de mercure), pommade d'oxyde de mercure rouge (pommade de I.yon), pommade d'oxyde de zinc, pommade de phénol (vaseline phéniquée, vaseline phénolée), pommade de précipité blanc, pommade salicylate de phényle (vaseline salolée), pommade soufrée, pommade de styrax. e. F.

PONCTIONS. — V. Thoracentèse, Paracentèse, Vessie.

PONCTION LOMBAIRE. — Nous n'envisagerons ici que la technique opératoire de la ponction lombaire. Les valeurs thérapeutique et diagnostique sont surtout traitées dans les chapitres Méningitls et Cyto-diagnostic.

Technique opératoire. — Le malade. — Le malade demeure couché autant que possible la veille de l'intervention. Il restera à jeun trois à quatre heures avant la ponction. Au moment même de l'intervention, il sera placé, suivant l'éclairage de la chambre, dans le décubitus latéraLàroW. ou gauche, puis ramené dans cette position au bord du lit. On lui commandera alors de « faire le gros dos », « de rapprocher le plus possible ses genoux du menton », afin d'élargir au maximum les espaces interlamaires-épineux. Les jambes et les épaules du patient recouvertes, la région dorso-lombo-coxo-sacrée est seule mise à nu. On reconnaît du doigt, au niveau des lianes, les deux crêtes iliaques dans leur partie supérieure. On les joint du regard (ou pour le débutant à l'aide d'une ligne I racée par l'ongle, par un fil, par un crayon de nitrate). La ligne ainsi tracée passe sur la traînée osseuse apophysaire au niveau de la 4e vertèbre lombaire, parfois au niveau même4 de l'interstice des 4° et 5e lombaires. C'est le lieu d'élection. La moelle s'arrête, en cfi'et, au niveau de la 2e vertèbre lombaire, et nous sommes là en plein confluent de la queue de cheval, racines qui vont fuir devant l'aiguille.

La ponction lombaire, pratiquée dans la position assise, rend le malade pins Inquiet, sollicite plus de défense musculaire et facilile parfois l'issue trop rapide du liquide. Moralement, elle présente m plus quelque chose de

Ponction lombaire. 900

pénible quand il s'agil <!<• sujets fébricitants, déprimés, méningi tiques dont il faut soutenir la tête et le thorax.

{^aiguille. — Une simple aiguille en platine, fine el solide, suffîsammenl longue, et dont le piquant de pointe sera vérifié. Elle mesurera, en moyenne, pour l'adulte 1) à 10 centimètres de Longueur, pour l'enfant 7 environ, et aura de 7/ 10e de millimétrée 1 millimètre environ (h; diamètre. L'une de ces extrémités esl taillée en biseau pointu, l'autre devra pouvoir se fixer à l'embout d'une seringue de Pravaz.

L'acte opératoire. — La région cutanée est aseptisée, sans qu'il soit besoin de frotter, de brosser à outrance à cause de la susceptibilité cutanée trophique de certains nerveux organiques. L'aiguille est bouillie. On s 'est assuré de la liberté de sa lumière. On a placé à portée de la main les tubes du centrifugeur. Rapidement, au niveau du point choisi, on va pratiquer au préalable l'anesthésie des couches cutanées et sous-cutanées à laide d'une solution de novocaïne au l/100e, et d'une aiguille ordinaire de la seringue de Pravaz. Cette aiguille ne peut, à cause de sa brièveté, pénétrer chez l'adulte jusqu'aux méninges; donc aucun danger d'injection sous-arachnoïdienne. L'anesthésie locale produite, V aiguille à ponction est introduite tout à côté de la ligne médiane apophysaire, à 3 ou 4 millimètres de cette ligne, et poussée en avant, très légèrement également en dedans, presque perpendiculairement à la colonne vertébrale.

La distance à parcourir est variable suivant l'épaisseur musculo-cutanée de la région lombaire, 4 à 6 centimètres environ chez l'adulte, 1 1/2 à 5 centimètres chez l'enfant de 1 à 12 ans. L'aiguille, à travers le ligament jaune, pénètre sans difficulté dans le canal vertébral et va perforer le sac arachnoïdien. Aussitôt le liquide céphalo-rachidien s'écoule, tantôt sous, pression, tantôt normalement goutte à goutte. On en recueille de 5 à 45 centimètres cubes environ suivant le rôle diagnostique ou thérapeutique qu'est appelée à jouer la ponction lombaire.

La prise est faite. D'un mouvement brusque on retire l'aiguille, et, après avoir fait un léger massage de la région, on obture l'orifice cutané par un simple attouchement à la teinture d'iode.

Les suites. — On recommandera au malade de rester la tête basse sans oreillers pendant 12, 18 heures, et de demeurer couché pendant deux jours. Nous avons même l'habitude, à l'aide de coussins disposés sous le malade, ou de supports glissés sous les pieds du lit, de placer le patient durant 10 à 12 heures dans une sorte de position à la Tredelenburg. L'alimentation sera lactée ou liquide le premier jour après l'opération.

Ces mesures de prudence seront considérées par certains médecins comme inutiles, et cela est vrai dans la majorité des cas. Mais il suffit d'avoir vu, chez quelques très rares malades, survenir, après la simple ponction, des vomissements et une céphalée forte, pour que l'on cherche à éviter ces incidents post-opératoires. Ces derniers sont dus, selon nous, à ce fait que, une l'ois la ponction pratiquée et l'aiguille retirée, le liquide céphalo-rachidien continue à se répandre dans l'espace épidural, et cela grâce au pertuis dure-mérien créé par le passage de l'aiguille. L'oblitération de ce pertuis n'est pas immédiate, et la fuite du liquide céphalo-rachidien est favorisée

901 Poplités (Kystes).

mécaniquement par la position plus ou moins verticale du sujet qui peut ainsi perdre au niveau de l'espace épidural plusieurs dizaines de centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. L'horizontalité durant un certain temps a donc sa raison d'être. Il est à remarquer que les tabétiques, les méningomyéli tiques syphilitiques et surtout les paralytiques généraux supportent merveilleusement la soustraction de liquide céphalo-rachidien. Un repos horizontal de quelques heures seulement, ou même la reprise immédiate de leurs occupations peuvent être permis à de tels malades. En règle générale encore, les alités de longue date ne présentent qu'un minimum de suites pénibles.

Ponction lombaire chez les néoplasiques cérébraux. — Chez les sujets atteints ou suspects de tumeur cérébrale, la prudence doit être grande. Les préceptes opératoires seront les suivants :

1° Refuser la rachicentèse à tout malade soupçonné de néoplasie cérébrale, chez lequel les troubles fonctionnels, nausées, vertiges, céphalée s'exagèrent notablement par le décubitus horizontal ;

2° Avant la ponction, repos horizontal au lit, la tête non surélevée, pendant quarante-huit heures;

5° Ne ponctionner qu'en décubitus latéral, la tête légèrement abaissée dans une position à la Trendelenburg, que l'on obtient facilement à l'aide de supports glissés sous les pieds antérieurs du lit;

4° Après la ponction, garder cette position, avec têle légèrement plus basse durant douze ou vingt-quatre heures, puis repos horizontal absolu, toujours au lit, durant quarante-huit heures, la tête non surélevée ;

5° L'aiguille de ponction ne devra pas dépasser huit dixièmes de millimètre de diamètre.

En me conformant à ces préceptes, je n'ai jamais eu à déplorer d'accident. L'effet sédatif de la soustraction du liquide céphalo-rachidien, la récupération visuelle, la diminution des vertiges, se faisaient sentir, sans aucun contre-coup fâcheux. / -I. SICARD.

POPLITÉ ANÉVRISME). — V. Anévrisme.

POPLITÉS (KYSTES). — Les kystes poplités sont plus fréquents chez l'homme (pie chez la femme; ils s'observent surtout chez l'adulte. Toutes les affections du genou y prédisposent et plus particulièrement l'hydarthrose.

Lésions. — Toutes les bourses séreuses du genou peuvent être le siège de kystes poplités, mais on peut dire qu'on les observe presque uniquement dans celles qui communiquent avec l'articulation. Je les décris par ordre de fréquence : — 1° le kyste de la bourse commune du jumeau interne cl du demi-membraneux est représenté figure 351. <>n \<»il commenl la tumeur est généralement biloculaire avec une cavité profonde sous-gémellaire qui nailiMiil pas un grand volume el une cavité superficielle qui peut être considérable; - 2° le kyste de la bourse sous-poplité esl à un niveau inférieur; profond sous le muscle poplité, au niveau des insertions du soléaire, il <isi situé tantôt entre le poplité el le soléaire, tantôt plus pro fondement entre ce muscle h le ligamenl interosseux; 3° les kystes des

Poplités (Kystes).

procès synoviaux sonl généralemenl multiples, la figure 552 les montre faisant hernie au travers des fi hios des jumeaux.

La paroi du kyste est généralemenl très mince, mais quelquefois elle présente hik; consistance fibro-calcaire. Le plus souvent il n'y a «prune loge, mais ou peul observer des kystes ayant l'apparence d'une grappe de raisin. Le volume du kyste est généralement celui d'une noix, maison en a observé qui renfermaient un demi-litre de liquide. Le contenu est quelquefois un liquide séreux, mais souvent c'est une masse gélatineuse qui ressemblée la gelée de groseille On peut y trouver des grains rizi formes. La structure de ces kystes est celle d'une synoviale : lame épithéliale très plate, reposant sur une couche fibreuse avec des fibres élastiques.

Variétés exceptionnelles.

— Anomalies de situation de ces kystes normaux par leur origine. — Un kyste développé dans les bourses que nous avons décrites peut émigrer dans une région où on n'est pas habitué à les observer.

Ces kystes peuvent devenir médians, quelquefois ils remontent haut ou descendent jusqu'au milieu de la jambe; ils abandonnent complètement leur point d'origine ou restent attachés à leur point de départ. C'est dans ce sens qu'il faut interpréter les faits très rares de kystes dans les muscles soléaires, jambiers, ou jumeaux.

Anomalie d'origine. — Toutes les bourses séreuses de la région peuvent être le point de départ de kystes synoviaux : les bourses siluées sous les ligaments latéraux, les bourses des jumeaux, les bourses des tendons de la patte d'oie, la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Anomalie de structure. — Les kystes poplités présentent quelquefois une dégénérescence myxomateuse qui les rend comparables à des tumeurs solides. Pathogénie. — Le temps des discussions est passé depuis que Poirier a étudié l'anatomie de ces bourses : il faut admettre que les kystes se développent dans les bourses qui communiquent avec la grande synoviale articulaire du genou. La lésion primitive siège dans cette synoviale si souvent atteinte par les traumatismes, elle guérit plus ou moins vite, il reste dans les bourses poplitées une altération qui aboutit au kyste, et ce kyste peut s'isoler secondairement de l'articulation.

Fig. 551. — Kyste poplité de la bourse du jumeau interne et demi-membraneux. Variété la plus commune (Poirier)- — 1, cavité kystique; 2, orifice elliptique conduisant dans la partie profonde sous-gémellaire qui communique généralement avec l'articulation; 3, demi-membraneux; 4, demi-tendineux.

Porencéphalie.

Symptômes. - C'est à peine si la tumeur manifeste ses débuts par une sensation vague généralement insuffisante pour attirer l'attention. C'est souvent par hasard que les malades ont reconnu une tuméfaction. Celle-ci se présente sous la forme dune masse ovoïde, régulière, lisse du volume dune amande ou d'un gros œuf de poule. La tumeur est indolente elle semble dure et solide quand le membre est en extension, molle et lluctuante quand la jambe est fléchie. Ces kystes sont rarement mobiles. On trouve quelquefois un pédicule. La tumeur peut être réductible, et alors, si elle était volumineuse, les signes d'hydarthrose se montrent ou s'exagèrent.

Le développement de ces kystes est lent, mais ceux-ci ne présentent aucune tendance à la guérison spontanée. On a noté leur rupture. Généralement les malades conservent leur tumeur jusqu'à ce qu'un chirurgien l'enlève.

Diagnostic — La fréquence des kystes poplités comparée à celle de toutes les autres tumeurs rend le diagnostic facile. Cependant on pensera à la possibilité d'un lipome, d'un abcès froid, d'une dilatation ampullaire de la saphène. Un kyste soulevé par la poplitéc peut en imposer pour un anévrisme. Quand on a reconnu le kyste, il faut examiner très attentivement le genou, puisque nous avons vu qu'il est ou a été malade.

Traitement. — Il est bien inutile de faire de la révulsion qui peut a peine faire diminuer momentanément le volume du kyste. La ponction avec injection iodée est un traitement douteux et peu sur. car, si le contenu du kyste a la consistance de la gelée de groseille, la cavité no se vide pas | e seul traitement esl L'extirpation. Elle se fera à la cocaïne. On sera d'une asepsie rigoureuse puisque souvent le kyste communique avec la synoviale du -mou. On enlèvera la plus grande partie de la poche, mais il es, rare que le kyste puisse s'énucléer m totalité, car souvenl les tendons forment la paroi môme de la cavité. VICTOR VEAU.

PORENCÉPHALIE. — Ce nom ne désigne pas une lésion <\c nature spéciale,

— ni;n. i(. rrsuliiii ultime dune série de lésions anciennes, caractérisées par

la présence de cavités (porus) s'ouvranl comme des cratères à la m. Marc des

hémisphères. C'est, si l'on veut, le degré superlatif de la rétraction cicatn

cielle La porencéphalie peul être constatée non seulement chez les sujets

Fio. 559 Kvstes poplités développés aux dépens des procès svnoViaux sus-condyliens. Variété la plus rare (Poirier):- 1, masse kystique; 2, procès synoviaux suscondyliens externes ; 3, muscle biceps : i. longue portion du grand adducteur.

Postes de secours (Installation et fonctionnement). 1)04

<|ui succombent Lardivemenl à une encéphalopathie infantile, mais encore chez les nouveau-nés el chez les fœtus tnorl nés. Et, toul de suite, une distinction esl nécessaire.

La cavité çratériforme, le porus <pii s'enfonce dan- la profondeur de l'hémisphère, atteint parfois le ventricule latéral el se continue librement avec lui. Ces! exclusivemenl à cette disposition que l'inventeur du mot, Heschl, avail réservé le nom de porencéphalie. Or il semble que cette porencéphalie vraie résulte d'un arrêt de développement, tandis que l'autre (celle où le porus ne communique pas avec le ventricule) e^l consécutive a un processus destructif, nécrobio tique, aboutissant lui-même à la forma- Lion d'un pseudo-kyste.

La porencéphalie, plus souvent bilatérale qu'unilatérale, est pins accentuée d'un côté que de l'autre. Elle intéresse habituellement les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, troisième frontale, pariétale inférieure et première temporale.

En résumé, la porencéphalie, vraie ou fausse, est toujours la conséquence d'un vice de circulation; et, cliniquement, elle a, à peu de chose près, les mêmes conséquences, puisqu'elle empêche le développement de certains organes destinés à de certaines fonctions, ou qu'elle les supprime une fois développés.

Quant à la disposition différente des circonvolutions dans la pseudoporencéphalie et dans la porencéphalie vraie, une comparaison de Brissaud la fera bien comprendre. Dans la pseudo-porencéphalie, la lésion acquise agit sur l'écorce du cerveau comme un ver parasite sur l'enveloppe d'un fruit mûr. Le fruit piqué ne perd point sa forme générale et la nutrition n'est troublée qu'à la surface. La pellicule superficielle et les parties sousjacentes sont altérées dans les seules limites où l'influence du parasite et de ses sécrétions a pu s'exercer. Le cerveau, dans la porencéphalie vrai*4, est comme un fruit piqué longtemps avant sa maturité. S'il continue à se développer, toutes les parties qui entourent la piqûre se rétractent en infundibulum jusqu'à la cavité du noyau central et forment des plis cicatriciels convergents dont le centre correspond au point piqué. Le porus superficiel, en d'autres fermes, communique avec le ventricule latéral, tandis qu'il en reste séparé lorsque la lésion se produit après la formation d'une masse suffisante de parenchyme.

Pour expliquer le mécanisme de la porencéphalie vraie on a émis une série d'hypothèses. On a invoqué la nécrose soit par anémie (Kundrat), soil par compression, l'agénésie primitive d'une partie du cerveau (Bourne ville), le traumatisme (Virchow). A. SOUQUES.

PORRO (OPÉRATION). — V. Césarienne.

POSOLOGIE. — Y. Médicaments (Doses). Equivalences.

POSTES DE SECOURS (INSTALLATION ET FONCTIONNEMENT). — Sur un champ de bataille, les postes de secours représentent des salles de visite el de pansements en plein air. Aussi d'instinct les blessés de la première ligne se traînent vers les réserves du régiment, vers les places de pansements,

905 Postes de secours (Installation et fonctionnement).

sûrs de trouver là des soins médicaux, du réconfort physique et moral, dans cette zone presque absolue de la mort.

Quand un régiment a pris sa formation de combat, ou bien il progresse, ou bien il s'arrête. S'il progresse, le personnel médical suit le mouvement, pansant les blessés qu'il rencontre, créant des nids de blessés et ne sHnstaliant que le plus tard possible, quand Faction est bien engagée, pour éviter des déménagements successifs toujours longs, pénibles et fatigants. Si le régiment s'arrête et s'immobilise sur une position, il faut installer un poste de secours central pour le régiment et attendre qu'un des bataillons ait progressé ou reculé, pour créer, derrière cette unité, un second poste.

Installation. — Quand l'action est bien engagée, le médecin major, chef de service, explore le terrain, choisit un emplacement et donne l'ordre d'installer un poste de secours avec le matériel sanitaire d'un bataillon, les 2 autres étant mis en réserve. Nous rappelons que le chef de service dispose du personnel et du matériel suivant pour un régiment à 3 bataillons : 7 médecins dont 2 de la réserve et 5 médecins auxiliaires, 12 infirmiers, 48 brancardiers et les musiciens en nombre variable, 5 voilures médicales régimentaires, 5 sacs d'ambulance, 42 équipements d'infirmiers, T)0 musettes à pansements et 24 brancards. Tout ce matériel vient d'être doté de pansements tout préparés (grands, moyens, petits) et de pansements individuels, si pratiques pour protéger une plaie contre les souillures extérieures.

Le personnel et les voitures médicales sont rangées soit à remplacement même du poste, soit à l'endroit du chemin carrossable le plus rapproché de cet emplacement. Deux fanions, l'un tricolore, l'autre portant la croix de Genève, indiquent le lieu du poste de secours. La nuit, on le reconnaît à la lueur de ses deux lanternes marines (blanche et rouge).

Les brancardiers quittent le rang, gagnent le poste de secours, déposent leurs sacs à terre, reçoivent les brassards qui les neutralisent depuis la récente convention de Genève du 0 juillet 1906, forment des équipes el s'arment du matériel sanitaire (l brancard, 2 musettes à pansements, A bidons qu'ils remplissent d'eau pour étancher la soif des blessés). La réunion de ces équipes forme une section, qui est commandée par un sergent.

Le médecin chef fait alors décharger les paniers n° 2 et n° 3 d'une des voilures, le bidon de 10 litres et le tonnelet de 30 litres qui, autant que possible, sera toujours rempli aux sources rencontrées sur la route.

Les instruments seront disposés dans le bassin carré en tôle émaillée que l'on stérilisera par un flambage à l'alcool. Les compresses el les tampons seront placés dans une des cuvettes réniformes et les solutions phéniquée ou sublimée seront placées dans une grande cuvette.

Une table de pansements sera improvisée en ouvranl le support-brancard si commode <le Dujardin-Beaumetz-Strauss, ou en plaçanl le brancard en travers sur un fossé, ou en L'installant, comme l'onl préconisé nos camarades Barthélémy el Morrisson, en travers sur les brancards de la voilure médicale (fïg. 553).

I ne corvée sera organisée pour aller chercher de Peau dans les <mi\ irons. \ ce sujet, Forgues préconise l'installation d'un fourneau de campagne

Postes de secours (Installation et fonctionnement).

iiuii

pour la faire bouillir. Avec lui, nous souhaiterions que la voiture lui dotée d'une marmite collective assez grande pour faire bouillir 25 à 50 litres d'eau, ce qui permettrait de faire quelques pansements aseptiques, el surtoul de préparer «les boissons chaudes pour restaurer les blessés.

Souvenl l'eau fera défaut el les mains «les panseurs el des opérateurs ne pourronl être lavées avec soin; aussi on se contentera d'appliquer des pansements mts. C'esl pourquoi, écrii Laval « il est utile que celui ci soil antiseptique cl non aseptique ». Moins on /'"il, mieux on fait, ajoute Tavel, et Mac Cormac estime qu' « il vaul mieux donner l'eau à boire aux blessés, que de s'en servir pour laver les plaies sur le champ de bataille ». Cet ostracisme nous paraît exagéré, car l'eau bouillie ésl

Fig. 555. — Table de pansements improvisée sur les brancards de la voiture médicale.

indispensable aux mille besoins d'une formation sanitaire quelconque. La teinture d'iode fraîche, récemment préconisée par Reclus, nous permettra aussi d'aseptiser les bords des plaies particulièrement souillées (mains, pieds, etc.).

Aux postes de secours, les interventions chirurgicales seront réduites au minimum, c'est-à-dire aux seules interventions d'extrême urgence (hémor ragies, syncopes).

Les blessures légères seront renvoyées à leurs compagnies, les blessures graves ou sérieuses seront dirigées sur l'ambulance, avec une fiche de diagnostic fixée à leurs vêtements, pour éviter la répétition d'examens inutiles.

Emplacement. — Les postes de secours doivent être défilés des vues de l'ennemi, derrière des obstacles naturels assez élevés. (Se rappeler, d'après Bircher, qu'à 500 mètres de la ligne de feu, un obstacle de 8 mètres de hauteur abrite une profondeur de 100 mètres). 11 faut éviter les sols durs, rocailleux, si propices aux ricochets et surtout les hangars, les maisons, qui servent de point de mire à l'artillerie. Ces places de pansement doivent donc êlre installées en plein air, el par conséquent soumises à toutes les

907 Postes de secours (Installation et fonctionnement).

intempéries des saisons. Aussi ne serait-il pas inutile, comme nous l'avons proposé (in Gazette des Hôpitaux), d'abriter contre le soleil ou la pluie le personnel médical qu'il faut faire durer, le matériel de pansement qui craint tant la pluie et enfin quelques blessés graves, momentanément intransportables.

Pour ce faire, nous avons conseillé d'installer sur les côtés de chaque voiture médicale deux petites tentes composées par deux bâches fixées d'un côté aux ridelles de la voiture, de l'autre à quatre fusils avec baïonnettes au canon, faisant l'office de quatre piquets de soutènement, comme l'indique la figure 554.

A quelle distance faut-il installer ces postes de secours? — D'après le règlement du service de santé, les postes de secours doivent être établis en

Fig. 5j4. — Poste de secours organisé avec deux tentes. (Dr Bonnette.)

arrière et près des réserves du régiment (fig. 555). Or, à noire avis, cette zone est actuellement trop dangereuse, trop battue par les projectiles, pour songer à établir \i\, à proximité de la troupe engagée, ces places de pansements.

En effet, d'après les observations et les calculs de Voolozkoï sur l'action des gerbes de projectiles :

6 pour 100 tombent de 0 à 700 mètres de la ligne de feu;

9 — entre 700 et 900 mètres;

><> — entre 800 et 2000 mètres ;

25 — entre 2000 et 3000 mètres.

Au delà de 3000 mètres, on note seulement des balles mortes. Aussi serait-il utile d'installer les postes de secours à 3 kilom. de la ligne de feu, pour que le personnel, les blessés, les attelages el le matériel sanitaire fussenl bien protégés.

D'ailleurs la précarité de celle installation a fail penser à bon nombre de médecins qu'il sérail peut-être préférable de supprimer ce premier échelon sanitaire dans le calvaire parcouru par le blessé, qui s'éloigne <lu champ de bataille.

Personnellement nous ne partageons pas cel avis h nous estimons que

Postes de secours (Installation et fonctionnement).