VIII. - Médication anesthésique locale

Cocaïne l» gr. 10 à 0 gr. 2.0

Sérum physiologique <). S. pour 10 c. e.

En injections intra-dermiques. \e pas dépasser 0 gr. 10 en une séance.

Oh :

Stovaïne 0 gr. 10 ou o gr. 20

Sérum physiologique 10 c <•.

En injections intra-dermiques. W pas dépasser 0 gï. 10 de stovaïne en une séance. \e pas associer la stovaïne à l'adrénaline,

Ou :

Novocaïne 0 gr. 50

Adrénaline à 1/1000' XXV gouttes.

Sérum physiologique 100 e. e.

En injections intra-dermiques. Ou peut atteindre sans danger 0 gr. 50 de no\<>caïne.

Pour l'extraction des dénis ou autres opérations ne portant pas sur lu dentine ou la pulpe, formuler :

Sovocaïnc 0 gr. 20

Adrénaline 1/2 à 1/4 millfgr.

Eau distillée Q. S. pour 10 c. e.

Pour l'anesthésie dentinaire ou pulpaire :

Xovôcaïne. 0 gr. 50

Adrénaline 1/2 à 1/4 milligr.

Eau distillée Q. S. pour 10 c. c.

PAUL DE^COMI^.

HYPOPHYSE (CHIRURGIE). — La chirurgie de l'hypophyse est de date récente : elle ne compte pas plus de six années d'existence. Caton et Paul avaient bien, à la vérité, lente d'aborder l'hypophyse par la voie temporale, en 1 8UT> ; mais l'opération, qu'ils se proposaient de faire en deux temps, ne put être achevée, le malade ayant succombe après la taille du volet crânien. C'est, très vraisemblablement, Horsley qui intervint le premier sur l'hypophyse et il aurai l pratiqué une douzaine d'opérations (dont trois ablations de tumeurs) sur cetle glande.

En l'ail, le créa leur véritable de la chirurgie hypophysaire est Schloffer qui. en 1007. après avoir étudié sur le cadavre les différentes voies d'accès vers la selle lurcique, pratiqua chez l'homme la première hvpophvseclomie.

85 1 Hypophyse (Chirurgie).

par la voie nasale que Giordano avait théoriquement proposée dès 1898. L'opéré de Schloiïer guérit. A la suite de ce succès, un certain nombre de chirurgiens s'engagèrent dans celle voie, surtout en Autriche (von Eiselsberg, Hochenegg, Hirsch, Ghiari) et en Amérique (Halstead, Cushing)«,En France, la chirurgie hypophysaire n'a pas rencontré grande faveur jusqu'ici et je ne puis signaler qu'un cas opéré par Lecène, en ItHVJ.

INDICATIONS OPÉRATOIRES. — Elles sont fournies par l'association de signes généraux d'hypertension crânienne avec des symptômes de localisalion qui attirent plus spécialement l'attention sur la région hypophysaire.

Les signes d'hypertension crânienne sonl ceux que l'on rencontre habituellement dans toutes les tumeurs encéphaliques : céphalée, qui est à peu •près constante et acquiert parfois une violence extrême, vertiges, troubles psychiques, stase papillaire, etc.

Les signes de localisation comprennent, d'une part, des troubles visuels, dépendant de la compression des nerfs optiques ou du chiasma par la tumeur : rétrécissement du champ visuel, hémianopsie bitemporale, qui est à peu près pathognomonique d'une lésion hypophysaire (Hirsch); — et, d'autre part, des syndromes d'origine glandulaire . Ces syndromes, liés à un trouble du fonctionnement de l'hypophyse, sont au nombre de deux : Yacromégalie , qui a été très complètement décrite par Meige dans la P. M. C. et sur laquelle je n'ai pas à revenir ici, el la dégénérescence adiposo-génitale de Frœlich, caractérisée par une obésité généralisée, un arrêt de développement des organes génitaux avec infantilisme et absence des caractères sexuels secondaires, chez les sujets jeunes, de l'impuissance et de l'aménorrhée chez les adultes. Un certain nombre d'auteurs, avec Cushing, von Eiselsberg, Toupet, opposent l'un à l'autre les deux syndromes, l'acromégalie, qui traduirait l'hyperfonctionnement glandulaire, l'hyperpituilarisme, et le syndrome adiposo-génital, qui serait en rapport avec l'insuffisance hypophysaire, l'hypopiluitarisme. Nos connaissances sur la physiologie normale et pathologique de l'hypophyse sont encore trop rudimentaires el trop imprécises pour que cette interprétation palhogénique soit autre chose qu'une hypothèse, et même celte hypothèse ne cadre pas toujours avec les faits cliniques puisque l'on peul voir coexister chez le même malade des stigmates d'acromégalie et de dégénérescence adiposo-génitale. et qu'il faut admettre alors des types mixtes (von Eiselsberg).

Toujours est-il que la plupart des chirurgiens sont d'accord pour admettre [ne ces syndromes glandulaires ne suffisent pas à eux seuls pour créer une indication d'intervenir sur l'hypophyse : l'hypophyseclomie ne doit pas être le traitement systématique de tous les acromégaliques et de lous les adiposo-génilaux. Pour que l'opération soil légitime, il faut qu'à ces syndromes hvpophysaires s'ajoutent des troubles sérieux d'hypertension, comme la céphalée intolérable, ou encore des altérations progressives de la vision. Et il faut, en outre, que la radiographie vienne confirmer la localisation hypophysaire, en montrant un élargissement et un approfondissement delà selle lureique. Oppenheim, Béclère et son élève Jaugeas. Toupel ont étudié celle question de la radiographie dans les tumeurs hypophy-

Hypophyse (Chirurgie). 8 .*> 2

saires; ils en on! précisé La technique ei les résultats; ;'» l'heure actuelle, on ne doil pas entreprendre une intervention sur cette région sans radiographie préalable; la radiographie non seulement confirmera l'existence de la tumeur, mais en outre elle fournira, sur les rapports de cette tumeur avec le sinus sphénoïdal, des renseignements donl l'importance esl capitale si l'on aborde l'hypophyse par la voie nasale.

MÉTHODES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL. — Comme dans toute autre tumeur intracranienne, la chirurgie peut se proposer deux buis différents, en présence (Tune tumeur de l'hypophyse. Elle peut s'attaquera la tumeur elle-même pour en Taire l'ablation : c'est Yhypophysectomie, l'opération prétendue radicale. Elle peut, au contraire, se contenter de diminuer l'hypertension crânienne en faisant une simple brèche osseuse : c'est l'opé: ration palliative, la trépanation décompressive.

Mais, en fait, ïhypophysectomie n'est jamais totale : les connexions de la glande pi lui taire avec le sinus caverneux, la carotide, les nerfs optiques, la base du cerveau en rendent impossible l'ablation complète, quelle que soit la voie d'accès, et, d'ailleurs, il n'est pas prouvé que celte ablation complète soit innocente et n'entraîne pas des troubles graves. Dans la pratique, les interventions sur l'hypophyse se réduisent à l'extirpation partielle à la curette de fragments plus ou moins volumineux des tumeurs solides ou à l'incision et l'évacuation des tumeurs kystiques. L'hypophysectomie est donc, en somme, elle aussi, une opération palliative.

En dehors de ces deux méthodes thérapeutiques principales, hypophysectomie et trépanation décompressive, je signalerai encore quelques autres tentatives faites par Cushing dans des tumeurs hypophysaires. Chez quatre malades, après ouverture du sinus sphénoïdal et de la selle turcique ou après trépanation sous-temporale, il a pratiqué des applications plus ou moins directes de radiothérapie. Chez un malade présentant le syndrome de Froelich (hypopituitarisme), et qui avait déjà subi sans grand succès une trépanation sous-temporale et l'évacuation d'un kyste, il a fait une greffe df hypophyse de nouveau-né sous l'écorce cérébrale : le malade a présenté une notable amélioration des symptômes glandulaires.

technique opératoire. — I. Hypophysectomie : voies d'accès sur l'hypophyse. - - Les procédés permettant d'aborder chirurgicalement la selle turcique et la glande pi tui taire sont assez nombreux, mais d'inégale valeur.

A) La voie pharyngienne (Lœwe) et la voie palatine (Kônig, Partsch) n'onl été étudiées que sur le cadavre ou sur l'animal et n'ont jamais été employées en clinique; elles n'offrent donc aucun intérêt pratique.

B) La voie intracranienne présente cet avantage de permettre une opération strictement aseptique; mais elle se heurte à des difficultés presque insurmontables, en raison de la situation profonde de l'hypophyse. On a I enlé de l'aborder par une trépanation frontale, soit en décollant la duremère (Krause), soit en l'incisant et en pénétrant dans l'espace sous-dural (Kiliani); on a employé également la trépanation temporale, plus directe (Caton et Paul, Horsley, Cushing). Les résultats de ces interventions sont

Hypophyse (Chirurgie)

«oulemcnl (Horsley, Cushine:, Ho;

ïoiav-

les malades oui suc

Fig. 515. — Hypophysectomie : abord du sphénoïde après résection de l'ethmoïde el évidement du nez (d';i près Proust).

des plus médiocres : dans trois cas

lensky), on a pu arriver jusqu'à la tumeur et faire une ablation parti ou une ouverture de kyste; dans Ions les autres ca combé ou l'on a dû s'arrêter sans atteindre l'hypophyse, et se contenter d'une opération décompressive. La voie inlracranienne est à peu près complètement abandonnée aujourd'hui.

G) La voie nasale est considérée, à l'heure actuelle, par tous les chirurgiens comme la méthode de choix. Elle consiste essentiellement à aborder, par la partie supérieure de la fosse nasale, le sinus sphénoïdal, à l'ouvrir el à pénétrer dans sa cavité, puis à en eflbndrerla paroi postérieure pour arriver sur l'hypophyse. Elle est rendue plus facile par ce fait que, dans la plupart des tumeurs hypophysaires, la selle turcique agrandie bombe dans la cavité du sinus el n'en est séparée que par une mince cloison. La voie nasale comprend, d'ailleurs, toute une série de procédés dans le détail desquels je ne puis entrer ici: je me contenterai de signaler brièvement les plus recommandantes :

1° Schloffer, von Eiselsberg, Proust, Toupet, etc., commencent par rabattre le nez par une ostéotomie des os propres; puis ils font un évidement de la fosse nasale, réséquant la cloison, les cornets supérieur et moyen, les cellules ethmoïdales ; à travers la fosse nasale, ainsi élargie et dé-

Iblayée, ils arrivent jusqu'au sinus 1 rJyjjU/ / sphénoïdal, dont ils agrandissent

wv ^ M w t7 l'orifice et détruisent la cloison

^^&^ /&r médiane (fig. 315, 314 et 315). Ce

L ,, . ' procédé est mutilant, mais donne

Pig. 314. — Hypophysectomie : ouverture du sinus J sphénoïdal dont on distingue la loge médiane (d'après beaucoup (le JOUI". Proust)- 2° Cushing fait une rhinotomie

sous-labiale, incisant la muqueuse dans le fond du sillon gingivo-labial supérieur ; puis il pratique une résection sous-muqueuse de la cloison nasale et, entre les deux lambeaux muqûeux maintenus écartés, il arrive jusqu'au bec du sphénoïde et jusqu'au sinus. 3° Hirsch aborde l'hypophyse par une série de petites interventions

Hypophyse (Chirurgie).

endonasales, pratiquées sous aneslhésie locale dans <U><> séances suecesives : résection du cornel moyen; puis ouverture des cellules ethmoïdales ;

du sinus sphénoïdal; dans une dernière, résection de sa paroi postérieure el mise à nu de l'hypophyse; il emploie également, dans certains cas, la résection sous-muqueuse do la cloison.

comme Cushing.

ï" Chiari a eu recours, dans deux cas, à la voie orbi taire transethmoïdale : après avoir réel i né le globe oculaire en dehors, il attaque la paroi interne de l'orbite et résèque les masses latérales de l'ethmoïde; il arrive ainsi dans la partie haute de la fosse nasale, sur l'orifice du sinus sphénoïdal.

La loge hypophysaire une l'ois ouverte par l'un des procédés que je viens d'énumérer, on incise la dure-mère et on découvre la tumeur. On la ponctionne ou on l'incise pour vérifier son contenu : s'il s'agit d'un kyste, cetlc incision suffit; s'il s'agit d'une tumeur solide, avec la curette très prudemment maniée, on enlève par morcellement tout ce que l'on peut du néoplasme.

IL Trépanation décompressive. — Comme pour les autres tumeurs encéphaliques, on peut employer la trépanation crânienne habituelle; le mieux est alors d'ouvrir le crâne à la partie inférieure de la fosse temporale (décompression sow-lemporale de Cushing).

Mais on peut également recourir à la voie nasale : le sinus sphénoïdal ayant été ouvert, on se contente d'effondrer sa paroi profonde et de mettre à nu la dure-mère entourant l'hypophyse, sans l'inciser; c'est la décompression sellaire que Cushing a pratiquée avec succès dans un certain nombre de cas.

Fig, 315. — Hypophysectomie : la loge pifcuitaire est ouverte par effondrement de la paroi postérieure du sinus; la croix indique l'hypophyse dans son sac dure-mérien (d'après Proust).

RÉSULTATS. — I. Mortalité opératoire. — La gravité de ces opéralions est considérable; leur grand danger est l'infection que l'on ne peut sûrement éviter lorsque l'on intervient par la voie nasale, à travers des cavités toujours plus ou moins septiques.

Toupet (Thèse de Paris, 1911) a réuni 2"2 cas d'hypophysectomies par voie nasale, avec 9 morts. Von Eiselsberg, sur 16 opérés, en a perdu 4 (2o pour 100), tous morts de méningite suraiguë. Hirsch a eu 3 morts sur 26 cas (12 pour 100) : l'une par hémorragie ventriculaire, une autre par méningite tardive, au vingtième jour, la troisième par pneumonie. Cushing a opéré 40 malades atteints de tumeurs hypophysaires et, plusieurs d'entre eux avant snbi deux ou trois interventions, le total de celles-ci s'élève

85o Hypophyse (Chirurgie).

à 55; (') malades sonl morts. Ces opérations comprennent, d'une pari, 20 décompressions sous-temporales avec "2 morts (10 pour 100), et, d'autre pari. 7)7> interventions par voie nasale avec \ morls (12 pour 100).

Von Eiselsberg insiste sur la gravité tonte particulière des tumeurs déjà étendues qui ont dépassé les limites de la loge hypophysaire et envahi la cavité crânienne : 7) de ses 4 cas mortels concernaienl de ces tumeurs « inopérables », mais malheureusement aussi iudiagnostiquables, et d'autres cas terminés également par la mort rentrent dans ee groupe (Garré, Vockler, Lecène).

1 1 . Résultats thérapeutiques. — La plupart des auteurs les regardent comme assez favorables.

Toupet note que Ions les opérés dont il a réuni les observations oui été améliorés, à l'exception de celui de Lecène. Von Eiselsberg constate également «pie tous ses malades ont retiré un bénéfice pins ou moins considérable de l'intervention. Hirsch, sur 27) malades ayant survécu à l'opération, compte 15 améliorations durables, 5 améliorations passagères suivies de récidives et 5 résultais nuls. Cushing relève : pour \H trépanations décompressives sous-temporales, Il améliorations et 7 échecs; pour 29 hypophysectoinies par voie nasale, 25 améliorations et \ échecs.

Mais si l'on entre dans le détail des observations, on constate — ce qu'il était possible de prévoir — que l'hypophysectomie agit à peu près uniquement comme une opération décompressive et (pie l'amélioration porte essentiellement sur les troubles d'hypertension crânienne.

La céphalée disparaît d'une manière à peu près constante. L'amélioration ou la disparition complète des troubles visuels est également de règle, à condition toutefois que l'on intervienne avant les lésions nerveuses définitives et l'atrophie optique; Cushing a noté le rétablissement de la vision chez deux malades complètement aveugles avant l'opération.

L'effet sur les troubles d'origine proprement hypophysmre est beaucoup moins nef et moins constant. Il semble même à peu près nul sur le syndrome adiposo-génital, malgré quelques améliorations insignifiantes qu'auraient présentées des malades de Cushing et de von Eiselsberg. En revanche, on a signalé assez fréquemment l'arrêt ou même la rétrocession des symptômes acromégaliques (Ilochenegg, von Eiselsberg-, Kochcr, Chiari, etc.); mais cette amélioration est toujours incomplète, et souvent elle n'est que temporaire, L'acromégalie reprenant, au bout de quelques mois, sa marche progressive.

En résumé, l'hypophysectomie, opération toujours incomplète et par conséquenl jamais radicale, donne des améliorations plus ou moins grandes, mais pas de guérisons véritables; ses résultats diffèrent peu de ceux dnne trépanation décompressive.

Toujours parce qu'elle ne réalise qu'une extirpation incomplète de la I umeiir. l'hypophysectomie ne saurait donner des résultats définitifs. Le néoplasme continue à s'accroître après l'opération et un grand nombre de malades voient, au bout de quelques mois ou de quelques années, reparaître leurs symplomes et finissent par succomber : la proportion des récidives et des morts à échéance plus ou moins tardive est assez considérable. Mais il

Hypothermie. 856

est beaucoup de tumeurs hypophysaires donl La marche esl extrêmement lente; aussi, lorsque l'opération a paré aux accidents menaçants d'hypertension crânienne, le malade peut-il rester amélioré pendant des années. Ces survies prolongées qui, au poinl de vue clinique, sont presque des guéri sons, ont été observées aussi bien à la suite de trépanations décompressives (Cushing : survie de 7 ans), qu'après l'hypophysectomie transnasale (von Eiselsberg : survies de 3 ans et 9 mois, de 5 ans et 3 mois).

( 11. LENORMANT

HYPOTHERMIE. — On désigne sous le nom d'hypothermie rabaissement de la température au-dessous de sa valeur normale. La caractéristique des êtres à sang chaud esl de présenter, en efl'el, une température qui, non seulement dilïère de la température extérieure, mais encore se maintient, dans les conditions physiologiques, à un chiffre à peu près invariable. En vertu d'un mécanisme régulateur, d'ailleurs très complexe, l'organisme subordonne sa production de chaleur à ses besoins, de même qu'il est capable, suivant les cas, de restreindre ou d'exagérer sa déperdition en calories. De ce double jeu résulte, au moins pour la température centrale, un équilibre thermique. A l'état pathologique, cet équilibre peut être troublé, c'est-àdire déplacé dans un sens ou dans l'autre, et reporté vers des valeurs nouvelles. Le plus souvent, c'est l'élévation thermique que l'on observe, c'est-à-dire la fièvre ou l'hyperlhermic. Dans d'autres cas, au contraire, la perturbation s'effectue en sens inverse et réalise un syndrome qui représente, dans une certaine mesure, l'opposé de la fièvre : V hypothermie.

La délimitation du chiffre exact à partir duquel commence l'hypothermie comporte nécessairement quelque chose d'artificiel. A l'état normal, la température atteint chez l'homme 57, °5 au niveau du rectum et 36°, 7 seulement dans la cavité axillaire. Elle se maintient à ces chiffres, à quelques dixièmes près, tandis que la température des extrémités, plus basse de plusieurs degrés, oscille dans des limites beaucoup plus étendues. D'une façon générale, toutes les fois que la température rectale descend audessous de 57°, on peut dire qu'il y a hypothermie. Il faut savoir cependant qu'un pareil abaissement thermique s'observe parfois à l'état physiologique : immédiatement après la naissance, la température descend, en effet, rapidement à 7)<)° pour remonter ensuite à la normale ; d'autre part, chez beaucoup de vieillards, la température rectale n'atteint pas 57°; enfin, certains sujets arthritiques présentent, d'une façon permanente, un léger abaissement de la température centrale, qui trouve vraisemblablement son origine dans le ralentissement des combustions.

Étude clinique des hypothermiques. — De même qu'on distingue, à l'état physiologique, la température centrale et la température périphérique, de même, l'hypothermie peut se présenter, à l'état pathologique, sous plusieurs modalités. Dans certains cas, l'abaissement de température n'intéresse qu'une région peu étendue de l'organisme, telle qu'un membre, ou l'extrémité d'un membre; il s'agit alors d'une hypothermie locale périphérique, sans retentissement aucun sur la température centrale. Dans d'autres circonstances, au contraire, l'hypothermie se généralise., elle inté-

857 Hypothermie.

resse alors, le plus souvent, à la fois la température périphérique et la température centrale; toutefois, ce parallélisme est loin d'être absolu, et, pour ne citer qu'un cas particulier, l'hypothermie de la période algide du choléra représente un bol exemple de dissocia lion entre la température périphérique et la température centrale, la première considérablement abaissée, la seconde normale ou légèrement accrue.

Hypothermies locales périphériques. — L'abaissement de température limité à tel ou lel segment périphérique de l'organisme est un symptôme facile à constater. Habituellement, on se contente de l'apprécier en appliquant la main et surtout le clos de la main sur la région refroidie; mais on peut en obtenir la mesure dune façon très précise en faisant usage de thermomètres particuliers (V. Thermométrie). Ces hypothermies locales périphériques représentent, d'ailleurs, des faits de constatation courante.

Le simple refroidissement extérieur, tel qu'on peul l'observer en hiver, au niveau des mains, du nez et des oreilles, détermine facilement, dans ces régions éloignées du cœur, des abaissements de température pouvant atteindre plusieurs degrés. Ce refroidissement s'accompagne le plus souvent d'une modification des téguments, qui prennent une teinte pâle, ou, au contraire, une teinte rouge-violacée, indice d'une circulation défectueuse: en même lemps, on observe une diminution de la sensibilité superficielle qui contraste avec la douleur intense que provoquent les pressions un peu profondes ; au niveau des mains, l'impotence fonctionnelle est toujours très accusée: enfin, lors du retour à la température normale, les régions refroidies deviennent le siège de sensations particulièrement pénibles qui, lorsqu'elles occupent les doigts, constituent l'onglée. Le refroidissement extérieur n'a généralement pas de conséquence grave pour les extrémités atteintes: dans certains cas, cependant, il peut en amener la mortification, comme dans le phénomène du gel.

En dehors de l'exposition au froid, un certain nombre d'affections, agissant par l'intermédiaire de troubles vaso-moteurs, peuvent déterminer des hypothermies localisées. C'est le cas de quelques maladies des centre* nerveux, comme le tabès et la syringomyélie et surtout de quelques névrites périphériques. Le refroidissement des mains est un symptôme fréquent dans les acroparest/tésies. Dans Yacrocyanose, les extrémités présentent, en même temps qu'une teinte bleu-violacée, un abaissement très marqué de la température. Dans la première période de la maladie de Raynaud, les extrémités prennent par moments une pâleur particulière accompagnée de troubles sensitifs et de refroidissement, véritables syncopes locales, qui précèdent d'un temps plus ou moins long la période des mutilations. Des phénomènes analogues s'observent dans la sclérodermie. Le refroidissement des mains est encore fréquemment constaté dans la ruierosphygmie.

De même que les [troubles vaso-moteurs, les lésions des gros troncs vasculaires peuvent produire des hypothermies locales. Un des premiers symptômes des artérites oblitérantes est, en effet, l'abaissement de température des régions mal irriguées. Un fait comparable s'observe dans les compressions vasculaires. Par contre, dans la phlegmatia alba dolens, les modifications thermiques sont beaucoup plus variables, et Fou constate-

Hypothermie.

suivant le «-as. tantôl un abaissement, tantôl une élévation de la temperature «lu membre correspondant.

Hypothermies générales. - Les hypothermies générales intéressent, soit la température périphérique seulement, soit, à la lois, celle-ci el la ; température centrale. Un grand nombre de circonstances pathologiques peuvent en amener la production. Chacune d'elles agi! (railleurs suivant U11 mécanisme variable. En tenant compte surtout des conditions cliniques, 01] peul dune façon arbitraire il est vrai, établir plusieurs subdivisions et envisager successivement l'hypothermie dans 1rs refroidissements extérieurs, dans les inanitions, dans les troubles de la circulation et de 1 hématose, dans les affections des différents organes, enfin, dans les maladies infectieuses et les intoxications.

Hypothermies dans les refroidissements extérieurs. — Le refroidissement extérieur ne détermine pas seulement «les hypothermies localisées. < )uand son action se prolonge, et surtout lorsqu'il est aidé par une cause débilitante quelconque, telle que l'ivresse alcoolique, le froid peut déterminer des hypothermies générales, intéressant non seulement la température périphérique, mais encore la température centrale. Celle-ci descend alors de 1 ou 2 degrés et tombe à 36° ou 35*,5; quelquefois, cependant, rabaissement peut être beaucoup plus considérable, et, chez un sujet surpris par un froid intense en plein coma alcoolique, M. Lépine a pu observer une température centrale de 28°, pourtant suivie de guérison.

Hypothermies dans les inanitions. — L'inanition est, avec le refroidissement extérieur, une cause fréquente d'hypothermie. L'abaissement de température se produit alors d\me façon assez précoce, mais il n'atteint une valeur considérable qu'aux approches de la mort. C'est à l'inanition qu'il faut, sans doute, attribuer pour la plus grande part l'hypothermie observée au cours de certaines affections digestives, telles que sténoses et les cancers. Les vomissements répétés, en particulier, les vomissements incoercibles de la grossesse, les diarrhées colliquatives, telles que celles qu'on observe dans les gastro-entérites de l'enfant ou de l'adulte, aboutissent aux mêmes résultats. Enfin, loules les cachexies, quelle qu'en soit l'origine, s'accompagnent le plus souvent d'hypothermie; celle-ci s'observe aussi bien chez l'adulte, à la période terminale de la tuberculose et des néoplasmes, que chez les nourrissons hérédo-sy phi litiques ou athrepsiques ou les enfants nés avant ternie.

Hypothermies dans les troubles de la circulation et de l'hématose. -- Les troubles de la circulation générale cl de Vhématose ont, comme conséquence naturelle, un abaissement de la température. Dans Yasytoslie, on observe très souvent du refroidissement des extrémités et un abaissement plus ou moins marqué de la température centrale. 11 en est de même de Vasphyxie, el c'est par son intermédiaire qu'agissent un grand nombre d'affections du poumon lorsqu'elles entraînent une chute de la température au-dessous île 57°. Dans toutes les circonstances où la tension sanguine s'abaisse, on constate presque toujours de l'hypothermie. C'est le cas du vollapsuscardiaxjue, quelle qu'en soit la cause déterminante: c'est également celui des hémorragies graves, el, <rune façon générale, de la plupart des anémies.

850 Hypothermie.

Hypothermies dans les affections des différents organes. Hypothermies dans les affections nerveuses. — Les affections nerveuses sont une causé fréquente d'hypothermie. L'abaissement de température s'observe, .11 effet, dans toute une série de circonstances qui niellent en jeu des actions réflexes. Le choc traumatique ou chirurgical en sont des exemples bien connus; les Iraumatismes internes tels que ceux qui résultent dune colique néphrétique, d'une colique hépatique, d'un pneumo-thorax ou de toule autre cause, agissent de la même façon. En ce qui concerne les affections des centres, l'hypothermie s'observe dans les premières heures qui suivent l'ictus apoplectique de Y hémorragie cérébrale; on l'a signalée encore dans Y hémorragie méningée, tandis qu'elle fait habituellement défaut dans le ramollissement cérébral. Les tumeurs du cerveau, et, "d'une façon générale, toutes les causes de compression de l'encéphale, s'accompagnent le plus souvent d'abaissement de la température. L'hypothermie peut encore se rencontrer dans la méningite tuberculeuse, et aussi, quoique exceptionnellement, dans les crises convulsives. Enfin, certaines formes Ôl aliénation mentale comptent l'hypothermie parmi leurs symptômes habituels; ainsi en est-il de la mélancolie et d'un grand nombre d'idioties congénitales ou acquises.

Hypothermies dans les affections hépathiques. — Les affections hépatiques s'accompagnent souvent d'hypothermie. Celle-ci s'observe, en effet, dans la plupart des cas où la cellule hépatique est profondément lésée. Elle est habituelle dans Y atrophie jaune aigué, d'origine phosphorée ; on la rencontre encore dans certaines insuffisances hépatiques d'origine microbienne, en particulier dans l'infection coli-bacillaire ; dans ces différents cas, elle s'associe presque toujours à la jaunisse et aux hémorragies, et constitue un des éléments du tableau clinique de l'ictère grave, qui traduit, à son degré le plus élevé, la déchéance fonctionnelle du foie.

Hypothermies dans les affections intestinales et péritonéales. — L'hypothermie est, enfin, un symptôme fréquent dans un grand nombre d'affections intestinales ou péritonéales. On l'observe dans certaines péritonites par perforation, qu'il s'agisse de la rupture d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum, de l'ouverture d'une ulcération du jéjuno-iléon, de la perforation d'une appendicite gangreneuse ou de toute autre cause. De même, dans la /ternie étranglée et Yocclusion intestinale, l'hypothermie est précoce et souvent très accusée.

Hypothermies dans les maladies infectieuses. — Les maladies infectieuses s'accompagnent généralement de fièvre; elles peuvent néanmoins, dans certains cas, déterminer de l'hypothermie, et, à cet égard, il convient d envisager plusieurs éventualités, suivant que l'hypothermie s'observe au moment de la convalescence ou pendant la période d'état.

Hypothermies de la convalescence. - L'hypothermie, c'est-à-dire l'abaissement de la température au-dessous de son chiffre normal, constitue un fait très fréquent lors de la période de convalescence des maladies infectieuses. La température qui, primitivement, atteignait un chiffre élevé, tombe plus ou moins rapidement à 36°, 5 ou 36°, pour remonter ensuite à sa valeur normale. Cette hypothermie légère s'observe aussi bien dans les

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défervescences brusques que dans (es défervescences en lysiè-, elle est très aette dans la pneumonie, Vêrysipèle, le rhumatisme articulaire aigu; dites! également très fréquente à la fin de la dothiénentérie où elle constitue, avec la polyUrie el la bradycardie, un dos meilleurs signes de la convalescencedéfinitive (syndrome de Hanot). L'hypothermie de la convalescence est, en général, bien supportée; dans quelques cas, cependant, elle s'accompagne d'abattement, de sueurs froides, de phénomènes de collapsus cardiaque. Ces différents symptômes s'observent plus spécialement à la fin de certaines pneumonies, chez des sujets débilités el épuisés par l'évolution de la maladie. Leur ensemble constitue un syndrome particulier ({non désigne parfois sous le nom d'épicrise.

Hypothermies de la période d'état. — Il existe une maladie infectieuse qui compte l'hypothermie parmi les symptômes habituels de sa période d'état : cette maladie est le choiera. Dans cette affection, la température des membres peut descendre jusqu'à 45° et même jusqu'à 10°, tandis que la température centrale est normale ou légèrement élevée. L'hypothermie est, en effet, presque uniquement périphérique; elle s'accompagne de sueurs froides et visqueuses, de cyanose, d'émaciation, de petitesse du pouls, tous symptômes qui, avec les crampes, l'anurie et la diarrhée colliquative, constituent le tableau caractéristique de période algide du choléra.

A côté du choléra, d'autres infections s'accompagnent, non plus d'une façon habituelle, mais par hasard seulement, d'hypothermie à la période d'état. Le paludisme aigu peut, en effet, dans certains accès pernicieux, revêtir une forme algide; il en est de même de la dysenterie épidémique. L'hypothermie peut encore s'observer, en dehors de toute complication manifeste, au cours de la dothiénentérie, de la grippe, de la tuberculose. de l'érysipèle, de certaines septicémies, en particulier de la septicémie coli-bacillaire, de certaines infections locales hypervirulentes, en particulier de la gangrène pulmonaire. La pneumonie, chez les vieillards, détermine souvent un abaissement de la température périphérique : le thermomètre, mis sous l'aisselle, dénote une hypothermie considérable, tandis que, placé dans le rectum, il atteint 58° et même davantage; ce sont ces cas qui ont été étudiés par Charcot sous le nom de pneumonies alyides. Des faits comparables s'observent, à l'autre extrême de la vie, chez les nouveau-nés athrepsiques ; là encore, certaines infections, et en particulier certaines broncho-pneumonies, peuvent s'accompagner d'une hypothermie très accusée.

Dans les cas précédents, l'hypothermie apparaît comme la signature d'une gravité particulière de l'infection. Il n'en est pas toujours ainsi, et, comme l'ont montré Potain el Teissier, certaines maladies infectieuses peuvent, sans aggravation nécessaire du pronostic, revêtir une allure hypo- Ihermique. Ces cas particuliers sont parfois désignés sous le nom de forme* apyrétiques ; en réalité, la température descend le plus souvent au-dessous de la normale: c'est ce qu'on peut observer au cours de la grippe, de l'endocardite aiguë, du paludisme, de la fièvre typhoïde. Dans celte dernière affection, la courbe thermique présente alors une allure, pour ainsi dire, inverse de celle qui caractérise les formes normales : loin de s'élever,

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la température s'abaisse, en effet; au-dessous do 07" lors de l'invasion; elle reste basse pendant (ouïe la période d'état, puis remonte vers la normale au moment de la guéri son.

Complications hypothermiques au cours des infections fébriles. — En dehors des hypothermies durables, on peut observer, au cours des'maladies fébriles, des hypothermies passagères traduisant l'entrée en scène de telle ou telle complication. Dans la lièvre typhoïde, par exemple, la production d'une hémorragie intestinale amène une chute brusque de la température <jui tombe plus ou moins bas, au-dessous de 37", mais remonte bientôt pour atteindre à nouveau, ou même dépasser son chiffre primitif. La perforation intestinale entraîne également une hypothermie soudaine, mais, à l'inverse de ce qu'on observe dans l'hémorragie, la température reste basse ou ne remonte que progressivement. La perforation des voies biliaires et, d'une façon générale, toutes les causes de péritonite, produisent le même effet. La myocardite est également encore une cause très fréquente d'hypothermie, aussi bien dans la fièvre typhoïde que dans d'autres maladies où elle réalise le tableau du collapsus cardiaque. On peut en dire autant de l'insuffisance aiguë du foie : celle-ci, dans la fièvre typhoïde, s'accompagne, non seulement d'abaissement de la température, mais de vomissements, de petitesse du pouls, de faciès grippé, d'éry thèmes et d'hémorragies, tous symptômes qui ont été groupés par M. Roger sous le nom de forme hépatique. L'exagération du flux diârrhéique, la rupture de la rate, la gangrène pulmonaire, les escarres, sont encore capables, dans la fièvre typhoïde, d'amener une chute thermique. Toutefois, il n'y a pas que les complications pour entraîner au cours de la dothiénenterie des hypothermies subites, car certaines sont attribuables à une action médicamenteuse, à une balnéation froide trop rigoureuse, à l'accentuation des premières oscillations du stade amphibole ou encore à l'entrée subite dans la période de convalescence.

Hypothermies dans les intoxications. — Intoxications exogènes. - La plupart des substancesloxiques peuvent déterminer de l'hypothermie; le tout est qu'elles agissent à des doses suffisantes. Un certain nombre d'entre elles sont cependant susceptibles d'abaisser la température à des doses thérapeutiques : c'est le cas de toutes les substances dites antithermiques, telles que gaïacol et la cryogénine. D'autres, au contraire, n'agissent qu'à doses dangereuses : ainsi en est-il du phosphore qui réalise le tableau de l'ictère grave; ainsi en est-il aussi du tartre stibié et des champignons vénéneux qui peuvent déterminer un syndrome clinique très voisin du choléra.

Auto -intoxications. — Les auto-intoxications, tout aussi bien que les intoxications exogènes, peuvent produire des abaissements de température. A côté de l'insuffisance hépatique qui, à certains points de vue peut être envisagée comme une auto-intoxication, V insuffisance rénale ou Y urémie s'accompagnent le plus souvent d'hypothermie. C'est surtout dans l'urémie chronique telle que celle qui résulte de l'atrophie scléreuse des reins ou de la compression lente des uretères que l'abaissement thermique est manifeste. La température descend généralement au voisinage de 35°, quel-

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quefois beaucoup plus bas, jusqu'à r»() . Dans l'urémie aiguë, on peul observer égalemenl de l'hypothermie; dé même, dans l'anurie. Toutefois, la baisse de température ne constitue pas une règle absolue dan- l'urémie, car <lans certaines formes, principalement dans les formes convulsives, on peul rencontrer de l'hyperthermie. Dans Le myxœdème et les états hypothyroïdiens, une hypothermie légère est un symptôme fréquemment signalé; de même, dans la maladie d'Addisonet dans certains syndromes d'insuffisance poly glandulaire. Dans le diabète, enfin, la température peul s'abaisser au voisinage de 36° et même tomber pins bas, lors (W± accidents comateux.

Pathogénie. — La pathogénie de l'hypothermie est une des questions les plus complexes. Théoriquement, ou peut concevoir deux mécanismes différents de l'abaissement thermique, suivant qu'il s'agit d'une déperdition exagérée, ou, au contraire, d'une production insuffisante de calories. En réalité, ces deux facteurs sont le plus souvent associés, et, pratiquement, il est bien difficile, dans tel ou lel cas particulier de faire le départ de ce qui revient à chacun d'eux.

Déperdition exagérée de calories. — L'importance d'une déperdition calorique exagérée est une notion qui s'impose d'elle-même dans la pathogénie de l'hypothermie. A l'état normal, l'organisme dont la température est plus élevée que celle du milieu extérieur cède de la chaleur aux objets environnants. Cette déperdition s'effectue surtout par conductibilité, par convection, par évaporation d'eau et surtout par rayonnement. D'après la loi de Newton, ce rayonnement devrait être d'autant plus grand que la température extérieure est elle-même moins élevée, mais par l'intermédiaire de son système vasomûteur, l'organisme est susceptible de restreindre son pouvoir émissif, et, comme d'autre part, il est capable d'augmenter parallèlement ses combustions, sa température reste normale. Ce mécanisme régulateur a toutefois des limites, et lorsque le refroidissement extérieur dépasse une certaine valeur, la température centrale finit par s'abaisser. Expérimentalement, il esl facile de réaliser sous ses différents modes une exagération de la perte en calorie. L'immersion dans un bain froid agit surtout par conduction : elle provoque un abaissement de la température centrale qui se poursuit pendant quelque temps encore après la sortie du bain; tant que la température centrale n'est pas tombée au-dessous de 25° on peut réussir à réchauffer l'animal, mais au-dessous de "20° la mort devient inévitable. Au lieu d'opérer par conduction on peut agir par convection : c'est ce qu'on obtient par l'exposition dans un violent courant d'air ; celui-ci provoque en outre une évaporation surabondante de la sécrétion normale de la peau ou de tout liquide volatil répandu à la surface des téguments. Enfin on peut encore exagérer le rayonnement soit en plaçant l'animal dans une enceinte très froide soit en modifiant les conditions de perméabilité thermique de sa peau c'est-à-dire son pouvoir émissif: c'est cette dernière condition que réalisait P. Bert chez la poule en lui retirant son revêtement de plumes; un lapin rasé résiste, de même, moins bien au froid que son congénère normal: l'expression classique qui consiste à badigeonner de vernis les téguments, agit de la même façon : refroidi par un rayonnement exagéré, For-

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ganisme cherche à compensersa perte en calorique cl gaspille ses réserves, si bien que ranimai meurt, autant d'inanition que de l'abaissement de sa température centrale.

Déficit dans la production de calories. — Au lieu dune déperdition exagérée de chaleur, on peut avoir affaire à un déficit dans la production de calories. G'esl ainsi qu'agit l'inanition : par suite d'un apport insuffisant de matériaux nul ri I ifs. l'organisme se refroidi l comme une machine à laquelle on retirerait son combustible. Le terme d'inanition doit d'ailleurs être pris dans son acception la plus large; c'est non seulement le défaut d 'alimentation, tel qu'il peut résulter du jeune, de l'anorexie des lésions des organes digestifs, mais c'est encore tous les ralentissements dans les combustions organiques, quelle qu'en soit l'origine, qu'il s'agisse de troubles nerveux, de troubles circulatoires, de troubles de l'hématose ou de toute autre cause. L'insuffisance hépatique, en supprimant les réserves de glycogène, peut encore, dans une certaine mesure, rentrer dans les inanitions.

Rôle du système nerveux. — La production de chaleur interne, de même que le rayonnement cutané, sont sous la dépendance étroite du système nerveux. C'est lui qui commande ce mécanisme régulateur dont le libre jeu assure à la température centrale une valeur, toujours la même. Expérimentalement, on peut produire de l'hypothermie soil par des irritalions périphériques soil par des lésions des centres et en particulier par la section de la moelle. L'action du système nerveux dans l'équilibre thermique est d'ailleurs des plus complexes. D'une part, il peut agir par ses filets vasomoteurs pour produire une vasoconstriction ou une vasodilatation périphériques, et restreindre par là même, ou exagérer la déperdition par rayonnement. D'autre pari, il peut modifier la sécrétion sudorale, accélérer ou diminuer les éclianges respiratoires. Enfin, et surtout, il tient sous sa dépendance la glycogénèse et l'activité des combustions organiques, en particulier celles qui s'opèrent au niveau du foie et au niveau des muscles, et à ce dernier point de vue on peut opposer l'action hypolhermisante du curare, qui supprime le tonus musculaire, à l'action hvperlhermisante de la plu pari des agents convulsivanls. Bien que troublé, le mécanisme de régulation thermique^ n'en accomplit pas moins son œuvre, au cours des différentes hypothermies. Seule est abaissée la position d'équilibre à laquelle il maintient dès lors la température centrale; sauf aux approches de la mort, il n'y a pas d'incoordination absolue dans les différents processus qui régissent la chaleur animale, mais pour un temps plus ou moins long, l'organisme est simplement réglé au-dessous de 7)7".

Rôle de l'intoxication. — Le rôle des substances toxiques, qu'il s'agisse de substances chimiques bien définies, de substances organiques ou de toxines microbiennes, es! difficile à préciser. Certaines agissent par l'intermédiaire de lésions rénales ou hépatiques, comme le phosphore qui réalise un véritable ictère grave. D'autres portent leur action sur le système nerveux ou l'appareil circulatoire, et c'est vraisemblablement par une action semblable que s'expliquent certaines hypothermies brutales connue celle du choc anaphylactique .

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Quoiqu'il en soit, l'expérimentation a permis de réaliser chez L'animal un grand nombre dos abaissements thermiques pbseryés <m clinique.

C'est ainsi que l'influence des substances chimiques a pu être facilement vérifiée. En ce qui concerne les auto-intoxications, M. Bouchard n pu extraire «les urines des brightiques, une substance hypothermisante. Mais ce sont surtout les toxines microbiennes qui ont été l'objet d'une étude particulière dans la pathogénie de l'hypothermie.

Celle élude a montré qu'à coté de la nature de la toxine, il fallait tenir compte non seulement de sa dose, mais du terrain sur lequel elle agissait. Certaines toxines sont très nettement hypolhermisanles, tel est le cas de la toxine cholérique; d'autres, au contraire, comme la toxine diphtérique, provoquent rabaissement de température d'une façon moins constante. On a souvent incriminé les toxines du bactérium coli. A l'heure actuelle, leur action hypothermisante est contestée. Dans l'ictère grave colibacillaire, l'abaissement de température tient, en efl'el, pour la plus grande pari, aux lésions hépatiques; quant à l'occlusion et aux perforations intestinales, elles agissent, moins par l'intermédiaire du colibacille que par des phénomènes de choc nerveux, et surtout par la résorption des substances toxiques contenues dans les premières portions de l'intestin.

Outre la nature de la toxine, il faut tenir compte de la dose injectée. La plupart des toxines microbiennes qui, normalement, provoquent la fièvre peuvent, lorsqu'on les injecte à doses massives, entraîner l'hypothermie. Il est possible d'ailleurs que l'action des toxines microbiennes soit essentiellement une action hypothermisante, et que la fièvre traduise simplement une réaction de défense contre l'abaissement de température, réaction qui dépasse, le but jusqu'à réaliser l'hyper thermie. La fréquence du frisson, à l'origine de la fièvre, vient, en effet, plaider en faveur de cette conception.

Enfin, la question du terrain intervient encore au plus haut point dans la pathogénie de l'hypothermie. La toxine tétanique hyperthermisante chez l'homme, le cheval, la chèvre et le chien, est hypothermisante pour la souris, la poule, le cobaye et le lapin; cette môme toxine qui produit de la fièvre chez les chiens adultes, abaisse, au contraire, la température chez les individus plus jeunes; dans d'autres circonstances, d'ailleurs plus fré quentes, l'âge avancé favorise, au contraire, les réactions hypothermisantes; les fatigues, la mauvaise hygiène générale, les intoxications ou les infections antérieures, les tares organiques, en un mot toutes les causes de débilitation, quelle qu'en soit l'origine, représentent pour l'hypothermie autant de facteurs prédisposants.

Valeur diagnostique et pronostique. La constatation d'une hypothermie, au cours d'un examen clinique, représente un élémenl séméiologique dont la valeur est très variable. Dans certains cas, l'hypothermie fait partie d'un syndrome, par ailleurs nettement caractérisé, tel qu'un ictère grave, un collapsus cardiaque, une attaque de choléra; elle fournit alors surtout une indication pronostique en soulignant toute la gravité du processus morbide dont elle est l'expression.

Dans d'autres circonstances, l'abaissement de température s'observe au

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milieu d'un tableau clinique dont l'origine est incertaine, mais qu'il permet de préciser. Tel esl le cas des comas : la constatation dune hypothermie plaide alors en faveur de l'urémie, bien qu'on puisse toutefois voir baisser la température dans le coma du diabète ou au début de l'hémorragie cérébrale.

Enfin, dans une maladie infectieuse, jusque-là régulièrement fébrile, la production subite d'une hypothermie peut avoir plusieurs significations. Dans certains cas, elle annonce la guérison soudaine (pneumonie); dans d'autres cas, au contraire, elle est l'indice d'une complication grave (perforation intestinale, hémorragie) qu'un examen clinique complet permettra seul de préciser.

D'une façon générale, hormis les hypothermies légères de la convalescence, l'abaissement de la température au-dessous de la normale est un symptôme de mauvais augure, car il est l'indice le plus souvent, soit d'une complication redoutable, soit d'une dépression profonde de l'organisme, incapable de faire les frais d'une réaction fébrile salutaire.

Traitement. — Le traitement de l'hypothermie varie essentiellement, suivant sa cause.

Contre le symptôme lui-même, on aura recours à l'application de boules d'eau chaude ou à l'enveloppement dans des draps ou des couvertures préalablement chauffés. On fera prendre au malade des boissons stimulantes à température aussi élevée que possible. Enfin, les frictions, les applications sinapisées, les injections d'éther, de caféine ou de sérum artificiel trouveront leurs indications dans chaque cas particulier.