PAUL DE SC OM PS

HYSTÉRECTOMIE A LA FIN DE LA GESTATION ET AU COURS DE L'ACCOU CHEMENT. — Dans certains cas, la technique de Porro, c'est-à-dire l'amputation utéro-ovarique avec ligature élastique et extériorisation du pédicule n'est pas applicable, par exemple, dans les cas de néoplasmes (fibromes, cancer du col), dans les cas d'adhérences périmétritiques, dans les cas de rupture du segment inférieur. L'accoucheur doit alors utiliser les techniques modernes d'hystéreclomie supravaginale ou totale. Nous les décrirons, en ne retenant que les points spéciaux à l'utérus puerpéral : i° Hystérectomie après évacuation du contenu de l'utérus; "2IJ Hystérectomie sans ouverture préalable de l'utérus gravide.

1. — HYSTÉRECTOMIE APRÈS ÉVACUATION DE L'UTÉRUS. — A) Hystérectomie supravaginale basse avec ligature isolée des pédicules vascu laires. — La technique de l'hystérectomie supravaginale basse avec ligature isolée des pédicules vasculaires doit être étudiée dans les cas typiques et dans les cas atypiques (malformations, néoplasmes, ruptures traumatiqiies).

1 Cas typiques. — L'hystérectomie par section descendante des pédicules vasculaires, avec section du col en dernier lieu, parait être la technique <\<choix, surtout dans les cas où le col de l'utérus esl infecté.

L'hystérectomie comprendra donc :

1° La section des pédicules tubo-ovariens :

N,u P. M. C. - Suppl.

Hysté recto mie à la fin de la gestation. 866

c2" La section des ligaments ronds; 5° La ligature des artères utérines ;

4° La sec lion du col.

Après quoi, on procédera à la ligature du moignon cervical el à son enfouissement sous un surjel péritonéal.

La section et la ligature des pédicules tubo-ov ariens demandent à être pratiquées avec un soin particulier. Il faut lier le pédicule en un point très rapproché des annexes. En ce qui concerne la ligature, il faut se rappeler que le nœud tendrait à glisser sur la surface péritonéale du pédicule, si l'on ne prenait la précaution de fixer le fil en transfixanl le pédicule en deux endroits.

Il faut également veiller à bien étreindre le pédicule dans sa totalité, en ne laissant pas glisser sous la ligature la partie basse du pédicule, celle qui a le plus de tendance à se rétracter et à se dérober vers la région lombaire. Ces précautions indispensables permettront d'éviter la production des hémorragies graves par glissement des ligatures et d'hématomes sous-péritonéaux fusant vers les fosses iliaques el lombaires par ligature incomplète. La section des ligaments ronds sera faite entre deux pinces, car les vaisseaux qui s'anastomosent avec les branches de l'épigastrique ne sont pas d'un calibre négligeable.

Après section des pédicules tubo-ovariens et des ligaments ronds, le ligament large est fendu sur toute sa hauteur et le péritoine décollable sus-vésical est incisé transversalement à mi-hauteur du segment inférieur. Les pédicules utérins et le cylindre mou appendu au corps utérin rélracté sont alors sous les yeux de l'opérateur.

Il n'y a pas de repère extérieur permettant de fixer avec certitude, par la vue ou la palpa tion, le niveau de V orifice interne.

Si, ayant incisé le péritoine utérin à 2 centimètres au-dessous de la limite d'adhérence du péritoine à l'utérus, on attire sur le côté le corps utérin sans chercher à décoller la vessie, les vaisseaux laléro-utérins sont largement découverts. Une ligature placée à ce niveau serait à 4 centimètres environ au-dessus de la crosse de l'utérine, c'est-à-dire dans une zone très éloignée de l'uretère. Mais la section utérine sus-jacente à la ligature et à l'orifice interne porterait sur la partie basse du segment inférieur. Les parois utérines sont, dans cette région, épaisses de 8 à 10 millimètres. Elles sont irriguées par des vaisseaux de calibre non négligeable, susceptibles de donner lieu à une hémorragie importante par les branches nées au-dessous de la ligature des vaisseaux latéro-utérins. Le calibre de ces branches est inférieur à celui des branches corporéales; elles se résolvent en rameaux, dont le calibre est notablement plus petit que celui des rameaux corporeaux, mais suffisant pour nécessiter une hémostase soigneuse de la tranche de section qui suinte infiniment plus que les sections de l'utérus non puerpéral. Il n'est pas rare, dans ces conditions, de voir quelques petits jets artériels gicler de la surface même de la tranche de section dans les parties voisines du bord latéral de l'utérus. Ce sang vient dartérioles intramusculaires issues des branches sous-jacentes à la ligature. Un peu plus basse, à 4 ou 5 centimètres au-dessous de la limite inférieure

867 Hysté recto mie à la fin de la gestation.

de l'adhérence intime du péritoine an corps utérin, la section intéresserait le canal cervical presque aussi large que le canal isthmique, mais à parois moins épaisses (5 millimètres) et moins vasculaires. La tranche de section saigne relativement peu, et si, par hasard, un jet artériel témoignait de la section d'une artériole sous-jacenle à la ligature, il s'agirait d'une branche superficielle, facile à pincer, courant à la surface du canal cervical avant de le pénétrer.

Il faudra donc, pour restreindre an minimum la perte de sang au cours de l'hystéreetomie supravaginale, sectionner, non pas le segment inférieur du corps, mais les parties hautes du col, pour réduire au minimum les difficultés de l'hémostase de la tranche de section.

La cavité limitée par les tranches de section du canal cervical est large et extensible. Cette cavité, susceptible de se mouler sur une circonférence fœtale de 5 à 53 centimètres, susceptible, après l'accouchement, de laisser passer la main sans effort, a un diamètre transversal de (i à 8 centimètres au niveau de l'orifice interne dilaté. Elle constituerait, s'il en était besoin, une large voie de drainage vers le vagin.

Les tranches de section pourront être suturées, dans le but de fermer complètement le col, par des points en U, excellents pour l'hémostase, et par quelques points complémentaires destinés à rectifier le bâillement des deux lèvres de la plaie.

Après quoi rien ne sera plus facile que de péritoniser en rabattant le lambeau péritonéal antérieur par derrière le moignon du col fermé.

Si l'on voulait drainer par le vagin, il suffirait de conduire un surjet circulaire sur le bord libre du col sectionné pour en assurer l'hémostase, après quoi un drain étant conduit dans le vagin, on péri Ioniserait comme il vient d'être dit.

2° Cas atypiques. — La technique de l'hystéreetomie supravaginale peut présenter quelques particularités dans les cas atypiques. Je me bornerai à exposer quelques remarques sur les techniques à utiliser dans les cas de fibromes, de malformations et de ruptures.

a) Fibromes. — Dans les cas de fibromes du segment in /trieur, on aura le choix entre plusieurs techniques.

En présence d'un fibrome inclus dans le ligament large, on pourra d'abord dégager la tumeur, après avoir décollé une large collerette périlonéale taillée sur l'équateur du fibrome et branchée sur la section du pédicule tubo-ovarien. On décortiquera la portion incluse avec le souci de ne pas blesser l'uretère particulièrement vulnérable en pareil cas. On restera en contact immédiat avec la tumeur pour éviter de se perdre dans de mauvais plans de clivage.

On pourra également utiliser le procédé de Kelly en commençant la section continue transverse par le côté normal pour attaquer le fibrome de bas en haut après section du col.

Dans les cas de fibromes enclavés, adhérents à la paroi pelvienne posté Heure, la décollation antérieure deJ.-L. Faure est le procédé de choix pour décoller facilement les adhérences de bas en haut après section transversale du col et ligature des utérines.

Hystérectomie à la fin de la gestation.

1>) Malformations utérines. — Dans certaines malformations utérines (utérus didelphe), on peul avoir, si l'on pratique l'hystérectomie supravaginale, des difficultés dans l'hémostase de la tranche de section. Je les ai rencontrées dans une de mes opérations. La tranche <le section du demiu lé ru s gravide intéressa, au voisinage de la cloison d'accolement cervical, des branches artérielles importantes. Je dus sur lune d'elles laisser une pince à demeure. L'opérée guérit d'ailleurs Liés simplement.

Ces difficultés sont analogues à celles qui onl élé signalées dans l'ablalion des cornes rudimenlaires gravides.

c) Ruptures du segment inférieur. — Dans les cas atypiques d'hystéreclomie pour ruptures du segment inférieur, on doit en raison de l'état de shock de l'opérée employer la technique la plus rapide. Le procédé de Porro étant très rarement applicable, c'est à l'hystérectomie supravaginale. qu'on aura recours.

Les règles générales de l'intervention onl élé bien fixées par Varnier el Hartmann.

Dans les ruptures latérales, le tronc artériel latéro-utérin est le plus souvent accolé à la lèvre postérieure de la déchirure. Lorsque la rupture s'étend aux parties moyennes du corps, on peut trouver le tronc artériel latéro-utérin partiellement décollé. J'ai constaté le fait au cours d'une de mes opérations : le clamp placé sur le pédicule lubo-ovarien el sur le ligament large déchiré étreignit du même coup la partie inférieure de l'anse artérielle décollée.

Lorsque sur la rupture latérale se branche une rupture transversale, il suffira, pour amputer l'utérus, de prolonger la déchirure par une section aux ciseaux.

Parfois la déchirure transversale est si étendue que le corps utérin ne tient plus au col que par un pont de quelques centimètres. En sectionnant ce pont on trouvera sur le bord utérin, l'artère utérine correspondante. Il est souvent impossible dans ces cas d'éclatement du segment inférieur de retrouver l'autre utérine, au milieu des tissus infiltrés de sang .du foyer de rupture. Pierre Delbet a signalé le fait dans la relation d'une de ses opérations.

Dans tous les cas, il faudra vérifier l'intégrité de la vessie qui très rarement d'ailleurs s'est déchirée en même temps que la matrice. Si cela était, on pratiquerait la suture de la plaie vésicale.

L'hystérectomie pratiquée, il faut réparer, autant que faire se peut, les délabrements pelviens souvent étendus aux régions iliaques et lombaires.

On peut, si la déchirure passe en avant du pédicule vasculaire. terminer l'hystérectomie en suivant la technique conseillée par Hartmann, c'est-à-dire « en fixant le moignon utérin suturé à la face profonde de la paroi abdominale, marsupialisant et drainant le foyer de contusion du ligament large. J'ai suivi le conseil d'Hartmann clans deux cas de rupture complète traités avec succès par l'hystérectomie. Dans un de ces cas il s'agissait d'une rupture antéro-latérale, droite. Dans l'autre d'une rupture médiane antérieure.

Lorsque la rupture est postérieure et surtout lorsqu'il y a une déchirure transversale postérieure — fait très rare — -il est impossible de fixer la lèvre postérieure du col déchiré à la paroi abdominale. Il faut drainer par le vagin

869 Hystérectomie à la fin de la gestation.

sous une rapide péri Ionisai ion laite aux dépens des lambeaux de péritoine décollés. Si cela était nécessaire, on utiliserait le colon pelvien pour cloisonner le petit bassin.

B) Hystérectomie totale. — L'hystérectomie totale impliquant l'ouverture du vagin au ras de ses insertions utérines, il faut décoller la vessie jusqu'au cul-de-sac vaginal.

Le décollement de la vessie ne présente rien de spécial, sinon qu'il est extrêmement facile en raison de l'imbibition gravidique des tissus.

Le décollement effectué, il ne faut pas compter sur la consistance ou l'apparence extérieure des tissus pour repérer le eol distendu et ramolli. On peut ouvrir le vagin en le repérant par un clamp qui, introduit par les voies naturelles, fait saillir le cul-de sac. Si on ne prend pas cette précaution, on ouvre le vagin au jugé et il peut arriver que la section porte sur le canal cervical mince ramolli, et non sur le vagin.

La ligature de f artère utérine se fait au voisinage même de l'uretère. Il faut se méfier du conduit urinaire. La traction exercée sur l'utérus pour extérioriser le col entraîne l'uretère bien plus facilement chez la femme gravide ou puerpérale que chez la femme à l'état de vacuité. Sous l'influence de cette traction, l'uretère englobé dans le confluent veineux utérovésicovaginal tend à se couder. Le versant antérieur du conduit urinaire est recouvert par les vaisseaux vésicaux tributaires du pédicule utérin. Le versant postérieur est recouvert parl'artèreet les veines utérines. Ce sont là les deux points qui risquent d'être pinces si l'on n'y prend garde.

Il faut donc se tenir à distance de ces zones dangereuses et placer la ligature de l'utérine au ras de l'utérus. D'ailleurs, en raison de l'accolement de l'origine des cervicovaginales aux parois du col utérin, une pince placée au ras de V utérus se trouve placée en aval des cervicovaginales et assure l'hémostase du dôme vaginal.

Les tranches vaginales richement vascularisées demandent une hémostase soigneuse, surtout dans les parties latérales, mais si la section du vagin a été faite haut, au ras de l'utérus, cette hémostase, qui ne nécessite pas la ligature des artères vaginales longues ne présente pas de difficultés.

La technique de Segond, c'est-à-dire le procédé de Kelly appliqué à l'hystérectomie totale : hystérectomie par section continue transverse (section descendante des pédicules vasculaires d'un côté, section du vagin et section ascendante des pédicules vasculaires de l'autre côté) est parfaitement applicable à l'hystérectomie puerpérale.

Lorsque la face postérieure de l'utérus est adhérente aux organes pelviens et abdominaux, soit directement (adhérences reliquat d'une périmétrite antérieure), soit indirectement (fibromes adhérents), il peut y avoir intérêt à pénétrer d'abord dans le vagin en sectionnant le cul-de-sac antérieur et à décoller les adhérences postérieures de bas en haut.

Dans les cas de cancer du col, il faudrait appliquer la technique générale de Wertheim pour l'ablation en bloc de l'utérus, du dôme vaginal et du paramètre. J.-L. Taure a montré que l'imbibition gravidique des tissus périutérins et périvaginaux facilitait dans une certaine mesure l'application à l'utérus puerpéral de la technique de Wertheim.

Hystérectomie à la fin de la gestation. 870

II. — HYSTÉRECTOMIE SANS ÉVACUATION PRÉALABLE. — L extirpation par voie abdominale de l'utérus gravide de plus de 7 mois sans évacuation préalable de son contenu a été très rarement pratiquée.

Les conditions dans lesquelles on pourrait pratiquer celte opération ne sont pourtant pas exceptionnelles. Elles seraient réalisées lorsque l'extrac- I ion de l'enfant mort par les voies naturelles est jugée impossible ou dangereuse, et lorsque Ton redoute, pendant et après l'hystérectomie, l'inoculation du champ opératoire et des mains du chirurgien par les liquides sepliques obtenus dans l'utérus.

Mais dans les cas de ce genre, on a eu plus souvent recours à la section césarienne suivie de l'hystérectomie et l'on compte les observations publiées depuis le mémoire princeps de Varnier et Pierre Delbel (1897), mémoire dans lequel était relaté le premier cas d'hystérectomie totale pratiquée avec succès au terme de la gestation sans évacuation préalable.

Parmi ces observations il convient de faire place à part à celle qui a été publiée par Reymond (1911) : l'opération fut pratiquée avec succès dans un cas d'hémorragie par insertion vicieuse du placenta, alors que le fœtus était encore vivant. L'utérus, déposé sur un plateau, fut immédiatement ouvert : le fœtus bien vivant ne paraissait pas avoir souffert au cours de l'intervention.

Je me bornerai à quelques observations sur les trois modes d'hystérectomie qui peuvent être utilisés :

1° Amputation utéro-ovarique avec extériorisation du pédicule ;

2° Hystérectomie supravaginale ;

5° Hystérectomie totale.

1° Hystérectomie à la manière de Porro. — La technique de Porro peut être appliquée à l'ablation de l'utérus gravide sans évacuation préalable. J'ai assisté Paquy dans une opération de ce genre sur une femme enceinte de 7 mois, en travail depuis 7 jours (sténose cicatricielle du col et du fond du vagin, putréfaction fœtale). Voici le résumé de la technique oui pourrait être suivie dans un cas analogue :

Le ventre ouvert, on fait basculer l'utérus en avant et on l'extériorise aussi complètement que possible. Puis on transfixe l'utérus dans le vjisinage du plan médian sagittal avec une broche placée au-dessous de la tête fœtale. Un lien élastique est alors placé et serré au-dessous de la broche. En le plaçant, on s'assure qu'il est à distance de la vessie et de l'intestin.

On suture immédiatement la paroi abdominale derrière l'utérus extériosé, mais non ouvert. L'utérus n'est amputé, au-dessus de la broche, qu'après la terminaison de la suture abdominale. La fin de l'opération se poursuit comme dans l'opération type de Porro.

!2° Hystérectomie supravaginale. — L'hystérectomie supravaginale avec ligature isolée des pédicules vasculaires etpérilonisation du pelvis se pratiquera suivant le plan très simple de l'hystérectomie par sections successive*. symétriques et descendantes, car il y a intérêt à ne sectionner le col qu'en dernier lieu.

Les ligaments ronds seront sectionnés au niveau du point où, devenus libres, ils s'individualisent franchement.

871 Hystérectomie à la fin de la gestation-

Pour les pédicules tube-ovariens ^ la section au voisinage de l'utérus est préférable. Elle évite leur recherche derrière l'utérus, dont le fond volumineux ne peut que gêner l'opérateur dans la mise en place des clamps sur le cordon vasculaire tubo-ovarien relativement court dans sa portion extraovarienne. Elle permet surtout, l'hystérectomie effectuée, de placer à- sa guise, en bonne place, près des annexes pendantes dont on se débarrassera d'un coup de ciseaux, la ligature du pédicule tubo-ovarien. Et si Ton redoute, malgré tout, les suintements sanguins, les hématomes sous-péritonéaux, la place ne manquera pas pour placer sur la continuité des vaisseaux lubo-ovariens une seconde ligature de sûreté, comme le recommandait Segond.

Après la section des ligaments ronds et des ligaments larges, le facile décollement du péritoine du segment inférieur jusqu'à la vessie permet de constituer le lambeau de péritonisalion et découvre largement les pédicules utérins qui seront largement pinces et liés au niveau de la parti" basse du segment inférieur 9 à distance de la crosse de l'utérine, de l'uretère et des grosses veines utérines, vaginales et vésicales, qu'il vaut mieux ne pas découvrir.

L'utérus étant extériorisé au maximum, on sectionnera le segment inférieur. Pour éviter l'écoulement des liquides scptiques contenus dans l'utérus, on peut assurer l'occlusion de la partie du sac utérin qui doit être enlevée, en plaçant symétriquement, à droite et à gauche, deux clamps courbes, au-dessus des pinces qui enserrent les vaisseaux latéro-utérins.

Au-dessous de ces clamps qui, mis en place, dessinent un V très ouvert à pointe rétrovésicale, l'utérus sera amputé, sans qu'une goutte des liquides suspects contenus dans l'utérus se répande sur le champ opératoire ou souille les mains du chirurgien. La partie fœtale qui se présente ne constitue pas un obstacle sérieux à cette manœuvre : la position déclive donnée à l'opérée éloigne déjà la partie fœtale de l'aire du détroit supérieur et. s'il était besoin, de douces pressions au travers du segment inférieur étirable suffiraient à la refouler dans la mesure nécessaire au placement des clamps. Telle est la technique que j'ai utilisée avec succès clans un cas dont j'ai publié l'observation en 1910.

On peut également pratiquer, après ligature des utérines au niveau de la crosse, la section du col immédiatement au-dessus des attaches vaginales, ainsi que l'a fait avec succès Doléris (1911).

Hystérectomie totale. — L'hystérectomie totale sera réservée au cas où l'utérus est le siège de néoplasmes ou de lésions pathologiques rendant impossible ou dangereuse l'utilisation des techniques précédentes.

L'hystérectomie sera pratiquée suivant la technique générale de Kelly-' Segond, par section continue transverse, toutes les fois qu'elle sera applicable.

Il faudra, au moment de la ligature des utérines, se méfier de l'uretère.

La traction sur l'utérus gravide entraîne l'uretère englobé dans les plexus veineux, confluent des veines latéro-utérines. 11 vaut mieux, sans chercher à isoler l'uretère au milieu des veines qui l'entourent, placer pince et ligature au ras même de l' utérus.

Hystérotomies au cours de l'accouchement. H7C2

Pierre Delbet, dans un cas d'utérus fixé en rétroflexion complète par un fibrome adhérent dans le pelvis, sectionna le vagin en avant et pinça les artères utérines de bas en haut. Celle technique est, à cet égard, infiniment moins dangereuse pour l'uretère que la technique inverse.

COUVELAIBE.

HYSTÉROTOMIES AU COURS DE V ACCOUCHEMENT. — Au cours de la période de dilatation, l'indication de parfaire rapidement la dilatation dans le but d'évacuer l'utérus peut exceptionnellement nécessiter l'emploi des incisions

cervicales.

Ces incisions, opération de petite chirurgie, ne comportant pas la désinsertion vaginale, mais le simple débridement des bords de V orifice utérin, doivent, pour être inoffensives, rester limitées à la portion du col correspondant au museau de tanche. Elles ne dépasseront pas les limites de l'insertion vaginale.

Mais il est de toute nécessité que la brèche utérine garde au cours de l'extraction du fœtus les limites que lui a fixées l'accoucheur, faute de quoi il se produirait des déchirures irrégulières, remontant vers la région susvaginale du col et susceptibles de donner lieu, soit à des hémorragies graves par déchirure des vaisseaux cervico vaginaux si l'on a fait des incisions latérales, soit à la déchirure de la vessie si l'on a fait une incision antérieure. Il faut donc que la section du museau de tanche donne à elle seule le complément de dilatation nécessaire à l'extraction fœtale. Cela n'est possible que si la dilatation de l'orifice utérin est déjà assez avancée.

En prenant comme moyenne du diamètre bipariétal du fœtus le chiffre moyen de 9, centimètres, on peut fixer le degré de dilatation préalable nécessaire à 4 centimètres . Le bourrelet cervical est à ce stade haut de 2 à 3 centimètres, du moins sur les parties latérales et postérieures, car en avant il peut n'être que de 1 cm 5.

Le chiffre de 2 centimètres indiqué par Potocki comme diamètre minimum de la dilatation ne met à l'abri de déchirures que si la portion sus-vaginale du col jouit d'une souplesse et d'une élasticité parfaites.

Lorsque le diamètre de la dilatation est inférieur à 4 centimètres, il faudrait, si l'on veut obtenir extemporanément par hyslérotomie une voie de sortie suffisante pour le fœtus, recourir à la section médiane antérieure du col après décollement de la vessie.

Le nombre des incisions libératrices doit être réduit au minimum. Les débridements multiples transformant le col « en une sorte de manche à gigot », suivant la comparaison de Varnier, ne donnent pas plus de jour que deux incisions latérales.

Ces incisions latérales s'accompagnent d'un écoulement sanguin qui peut être insignifiant; elles répondent d'ailleurs au siège habituel des fréquentes déchirures provoquées par la traversée naturelle d'une grosse tête fœtale au travers de l'orifice utérin des primipares.

Mais pour peu que ces incisions remontent au-dessus de l'attache vaginale et s'étendent par déchirure à la portion sus-vaginale du col, on peut avoir des hémorragies graves et même mortelles, tirant leur origine

8 75 Hystérotomie vaginale à la fin de la gestation.

îles branches cervicovagihales réparties en éventail sur le col dilate.

La suture des lèvres des incisions cervicales ne donne pas toujours lieu à une cicatrisation régulière. Souvent la suture au catgut n'a pas amené de réunion par première intention. Ce fait trouve son explication dans l'état pathologique des cols incisés.

Dans la plupart des cas, l'indication de l'hystéfectomie a été tirée de la rigidité du col survenue au cours du travail.

Ces cols infiltrés d'œdème et de sang (Wallich) sont le siège d'une réaction inflammatoire intense (Couvelaire), probablement d'origine infectieuse (Couvelaire, Sauvage): une suture pratiquée sur des tissus aussi altérés ne peut toujours donner une cicatrisation correcte.

COUVELAIRE.

HYSTÉROTOMIE VAGINALE A LA FIN DE LA GESTATION ET AU DÉBUT DU TRAVAIL. — Cette opération préconisée par Dlihrssen a pour but de réaliser en quelques minutes une large voie d'accès dans la cavité utérine permettant l'extraction immédiate du fœtus par les voies naturelles.

La brèche utérine obtenue par section franche chirurgicale de la paroi, doit permettre sans déchirure le passage des grandes circonférences de la tête fœtale, circonférences mesurant 52 à 55 centimètres de tour sur le fœtus à terme. L'incision doit, de toute nécessité, remonter jusqu'à la partie de l'utérus qui est en rapport avec la grande circonférence sous-occipitofrontale. Sa limite supérieure s'élèvera de 0 à 10 centimètres au-dessus de l'orifice interne.

Pareille incision ne saurait être latérale, puisque à 5 ou 4 centimètres du cul-de-sac vaginal latéral on tomberait sur le pédicule utérin et les vaisseaux cervicovaginaux, répartis en éventail sur les flancs du col. L'incision doit être médiane, c'est-à-dire pratiquée dans la zone de vascularisation minima.

L'accès de la face postérieure du segment inférieur est rendu malaisé par sa convexité postérieure au-devant du sacrum et du rectum. L'accès de la face antérieure est au contraire facile. Elle peut être directement accessible dans une grande partie de son étendue au doigt et à l'œil. L'hystérotomie sera donc médiane et antérieure.

L'incision à ciel ouvert de la face antérieure du col et du segment inférieur n'est possible qu après libération de la zone de vessie adhérente au ad et an segment inférieur.

Le museau de tanche étant abaissé au maximum par l'intermédiaire de deux pinces agrippant largement la région de ses commissures latérales, la lèvre antérieure du col et la paroi vaginale antérieure seront largement exposées pour pratiquer à ciel ouvert la désinsertion vaginale et le décollement progressif de la vessie.

Le maximum de jour sera obtenu par une incision en j , dont la branche horizontale s'étendra transversalement dans le fond du cul-de-sac sur une longueur de 5 centimètres, et dont la branche verticale s'étendra dans le plan sagittal sur la paroi vaginale antérieure, sur une longueur de 5 à I centimètres.

Hystérotomie vaginale à la fin de la gestation. 8 7 1

Le plan de clivage cervicovésical étanl trouvé, on décolle lentement la face postérieure de la vessie.

Ce décollement es! habituellement aisé en raison de la laxilé du tissu cellulaire de la cloison cervicq-utérine, laxité accrue par l'imbibition gravidique. Le risque d'hémorragie grave, au cours de ces manœuvres, est minime, si l'on est dans le bon plan de clivage entre les deux plans vasculaires utérin et vésical. On risque seulement d'effondrer des veines, susceptibles de donner lieu à une hémorragie en nappe justiciable de la compression directe par tamponnement. Cependant des observations de mort par hémorragie ont été publiées. Exceptionnellement on a déchiré, au cours du clivage utérovésical, soit la vessie, soit le segment inférieur.

Le décollement doit s'étendre sur une largeur d'environ 5 centimètres.

Arrivés au-dessus du sommet de la vessie, les doigts continuent à creuser l'espace décollable péri tonéo-utérin jusqu'à sa limite supérieure.

Celte limite supérieure coïncidera- t-elle avec la région occupée par la grande circonférence de la télé? Pas toujours. Si le segment inférieur n'est pas distendu au maximum, il peut arriver que l'incision utérine médiane, limitée à la zone de décollabililé du péritoine anté-utérin, soit insuffisante.

Espérer obtenir, dans ces conditions, un espace suffisant pour l'extraction du fœtus en fendant la lèvre postérieure du col est un leurre (Bumm), car ce n'est pas à ce niveau qu'est l'obstacle, c'est en haut, au niveau du corps, et si l'on ne veut pas risquer d'irrégulières et dangereuses déchirures intrapérilonéales du muscle utérin, il faudrait délibérément remonter les limites de l'incision au-dessus du segment inférieur, non plus dans la région sous-péritonéale, mais en pleine cavité péritonéale.

On conçoit que, dans ces conditions, l'extraction d'un fœtus volumineux devienne une opération particulièrement risquée, ainsi que Bar l'a justement indiqué.

L'incision médiane du col épais (1 centimètre) et du segment inférieur mince (3 à 5 millimètres) ne donne pas lieu à une hémorragie importante. Le calibre des vaisseaux artériels est minime et notablement inférieur à celui des artères du fond du corps utérin. Les veines ne sont larges que dans les parties hautes rétractiles du segment inférieur.

Cependant, dans les cas d'inclinaison à droite et de dextrotorsion de l'utérus gravide, l'incision sagittale ne serait pas médiane par rapport à l'utérus et remonterait obliquement vers la surface latérale gauche du segment inférieur. Pour éviter le risque plus grand d'hémorragie qui en résulte, il conviendrait d'incliner vers la droite l'incision du segment inférieur.

Dans les cas où le placenta s'insère sur la paroi antérieure du segment inférieur, on peut, au cours de Thystérotomie, observer des hémorragies graves. Bumm, Krônig ont eu, clans ces conditions, des cas de mort.

Les manœuvres d'abaissement de l'utérus par deux séries de pinces étagées sur le col (museau de tanche et région de l'orifice interne) l'extériorisation du segment inférieur derrière une valve chargeant la vessie et la refoulant derrière le pubis, son incision sous le contrôle de la vue, l'extraction du fœtus par forceps ou version, la réparation de la plaie utérine par

S 7 5 Hystérotomie vaginale à la fin de la gestation.

des sutures, ne sont faciles que si.le vagin est large el le fœtus peu volumineux.

On pourrait, par un artifice, se donner du jour chez les primipares à vagin étroit, en pratiquant préalablement une épisiotomie latérale. Il est de toute nécessité que le bassin ne soit ni rétréci, ni obstrué par une tumeur.

Les risques d'hémorragie, de lésions vésicales, d'infection du paramètre, sans compter les risques de rupture lors des accouchements ultérieurs dans les cas où la cicatrisation de la plaie utérine est anormale, ne permettent pas de considérer cette hystérotomie comme une opération anodine « facile et sans danger », comme le répètent Dûhrssen el ses imitateurs.

Les indications réelles de cette « césarienne vaginale » sont heureusement rarissimes. Elle a été préconisée dans les cas de convulsions éclampliques par les partisans de l'évacualion utérine immédiate (indication contestable et non admise par un grand nombre d'accoucheurs, en particulier par Pinard) ; — dans les cas d 'hémorragies utéroplacentaires graves où elle offre moins de sécurité que l'opération de Porro. C0UVELÂ1RE.

ICTERE CATARRHAL. — L'ictère catarrbal a été depuis l'article paru dans la

Nouvelle P. M. C. l'objet d'une série de travaux qui, sans modifier sa description clinique actuellement bien fixée, ont enrichi de données nouvelles son histoire étiologique et pathogénique.

Le rôle des infections septicémiques à l'origine de certains cas d'ictère catarrhal était déjà mis en lumière par la notion des épidémies d'ictère autrefois publiées, par l'existence fréquente de symptômes septicémiques (frisson, céphalée, fièvre, courbature) souvent à allure digestive (nausées, vomissements) avant l'apparition de l'ictère. Les recherches récentes poursuivies à l'aide de V hémoculture ont montré que fréquemment il s'agit (Y infection paratyphique (Drigalski et Conradi, Trautmann, Netter et Kibadeau- Dumas, etc.) ou typ h ique (Savy et Delachenal ont récemment décelé l'Eberth par hémoculture). Dans d'autres cas, comme dans le cas déjà ancien de Gilbert et Lippmann, c'est la séro-réaction typhique qui donne la preuve de l'infection. On peut aussi déceler le bacille typhique ou les paratyphiques dans les matières fécales (Sacquépée et Fras). D'autres agents infectieux sont vraisemblablement à l'origine d'autres ictères catarrhaux et les faits étudiés par Guillain et Ch. Richet fils d'ictère catarrhal avec syndrome méningé montrent bien le rôle probable de la septicémie. Dans ces faits, comme dans une série d'autres publiés à leur propos, il y eul} outre un syndrome méningé évident et un ictère plus ou moins accusé, d'autres symptômes montrant qu'il s'agit d'une maladie infectieuse générale (fièvre, albuminurie, troubles cardiaques, etc.). L'évolution fui variable mais la guérison survint dans tous les cas malgré l'apparence grave des symptômes méningés et parfois môme (cas de Frissinger et Sourdel) des symptômes hépatiques. Or, dans de tels cas, seule la notion d'une septicémie originelle explique l'apparition du double syndrome ictérique et méningé.

Ces notions étiologi ques nouvelles permettent de se demander si l'ictère catarrhal est bien lié à un catarrhe duodénal entraînant la production d'un bouchon muqueux à l'orifice du cholédoque. Il semble en réalité beaucoup plus fréquemment l'expression d'une maladie générale se localisant au niveau du foie dune manière prédominante et réalisant une variété d'hépatite parenchymateuse bénigne. Cette théorie explique toutefois difficilement l'absence de bile dans l'intestin et on conçoit que la théorie plaçant au niveau de la portion inférieure du cholédoque la cause de la maladie en invoquant à ce niveau une tuméfaction folliculaire (théorie

877 Ictère catarrhai.

de l'amygdale eholédocienne d'Eppinger) ait pu séduire certains observateurs. Mais les constatations anatomiques plaident peu en faveur de eelte hypothèse et il est plus logique d'admettre avec Lagane et Mathieu-Pierre Weil que c'est au niveau des cellules hépatiques et des canalicules biliaires intra-hépa tiques que réside la cause de l'ictère. L'atteinte de la cellule hépatique est au surplus prouvée par les faits assez nombreux qui montrent, dans l'ictère catarrhai, l'altération des fonctions uréopoié tiques, glycogéniques, etc....

L'ictère catarrhai et l'ictère grave présentent d'ailleurs des connexions qui s'expliquent mieux si Ion admet leur origine hépatique commune que si l'on persiste à faire du premier une maladie résultant de l'obstruction du cholédoque, le second résultant de l'atteinte cellulaire. Tous deux sont en réalité l'expression d'une hépatite, bénigne dans le premier, grave dans le second, pouvant d'ailleurs, dans certains faits, passer parles deux étapes. Et cette hépatite, si elle est le plus souvent le fait d'une infection septicémique peut être parfois la conséquence d'une intoxication. Le chloroforme, l'arsenic sous forme de Salvarsan, donnent parfois naissance à un ictère catarrhai de même qu'ils amènent d'autres fois la production d'un ictère grave. De ce que l'ictère catarrhai a sa cause au niveau de la cellule hépatique dans nombre de cas, il ne faut toutefois pas conclure qu'il n'y a pas ici rétention biliaire. Si la rétention a une cause intra-canaliculaire et non cholédocique, c'est toutefois par le mécanisme de la rétention que se produit vraisemblablement l'ictère, dans les cas du moins ou l'hyperhémolyse ne peut être invoquée. On ne voit d'ailleurs pas nettement comment il en pourrait être autrement.

L'étude clinique de l'ictère catarrhai a été poursuivie dans le but d'y préciser la physiologie pathologique de certains symptômes et notamment de la bradycardie qui est une bradycardie totale (Lian et Lyon-Caen) et non une bradysphygmie liée à un bigéminisme qui ne se manifeste pas à la radiale. On a également cherché à fixer l'état de la résistance globulaire le plus souvent normale ou augmentée, parfois pourtant diminuée (Lagane et M. -P. Weil, Feuillié), à étudier le passage des sels biliaires parfois retardé, comme dans une récente et intéressante observation de Lemierre et Abrami. Mais ces données intéressantes ne comportent pas de sanction thérapeutique.

Traitement. — Le traitement de l'ictère catarrhai reste basé sur l'emploi du régime lacté d'abord, puis lacto-végétarien, des antiseptiques intestinaux (destinés à lutter contre les fermentations intestinales qui sont d'autant plus faciles que la bile exerce plus son action antiputride) des purgatifs, de l'opothérapie biliaire ou hépatique. J'ai personnellement retiré souven (\ç> effets utiles de l'opothérapie biliaire employée, non au début, mais à la période de déclin de l'ictère, après usage du calomel qui doit-être administré à dose purgative cinq à dix jours après que l'ictère est franchement constitué. Cette dose de calomel est répétée quatre à cinq jours plus tard et c'est selon les effets de celte purgation (pie l'on peut plus ou moins tôt commencer la cure biliaire. L'ùrOtropine, le salicylate de soude et les autres désinfectants de l'arbre biliaire peuvent être recommandés à la période

Ictères graves. *7X

terminale vers la troisième ou la quatrième semaine pour poursuivre la désinfection de l'arbre biliaire. On doit enfin se rappeler que, si bénin que <u\[ en apparence un ictère catarrhal, il représente une maladie infectieuse, susceptible de laisser un trouble persistant des fonctions hépato-biliaires él il est bon de suivre longtemps le malade après sa guérison apparente. Une cure hydrominérale, comme celle de Vichy, peut être utile dans les mois qui suivent la guérison d'un ictère catarrhal. />. LEREBOULLET.

ICTÈRES GRAVES. — L'histoire des ictères graves s'est enrichie depuis l'article très complet de Boix paru dans la Nouvelle P. M. C. de plusieurs données intéressantes ayant trait d'ailleurs plus à leur éliologie et à leur pathogénie qu'à leurs symptômes et à leur traitement.

Le rôle des infections générales dans leur production était déjà connu depuis longtemps, mais les progrès de l'hémoculture ont permis de mieux étudier les ictères graves infectieux. C'est ainsi que Widal et Abrami ont observé un ictère grave infectieux primitif dû à une double septicémie (staphylocoque doré et bacille indéterminé). L'ictère intense, avec décoloration des selles, s'accompagnait d'hémorragies à la fois cutanées et muqueuses, de symptômes cérébro-méningés très intenses avec leucocytose abondante du liquide céphalo-rachidien. Il y avait de l'urémie sèche par azolémie (plus de 7 gr. d'urée dans le sang). L'autopsie ne révéla ni inflammation du cholédoque, ni bouchon muqueux, ni angiocholile intra-hépatique. 11 s'agissait d'ictère septicémique avec apparence d'ictère par rétention, mais sans angiocholite et aussi (l'étude du sang l'établit) sans hyperhémolyse.

D'autres observations rapportées par Quénuet Joltrainont montré l'ictère grave relevant de septicémie streptococcique dans un cas, de septicémie pneumococcique dans un autre. Un fait rapporté par Widal, Lemierre, Abrami et Kindberg, concerne une malade ayant un ictère grave, survenu après infection puerpérale post abortum dans lequel l'ictère s'accompagnait d'adynémie, d'hémorragies utérines et intestinales, d'anurie, de symptômes méningi tiques, d'azotémie. L'anémie était extrême et, contrairement aux faits précédents, il y avait hémolyse évidente avec hémoglobinémie et hémoglobinurie. La mort survint vite. Le bacillus perfr ingens fut trouvé par culture du sang et du liquide céphalo-rachidien en milieu anaérobie et sur les coupes de tous les organes. Ce perfringens avait expérimentalement un pouvoir hémolytique intense in vitro et in vivo. Dans un fait d'ictère grave infectieux à streptocoques, apporté par Sacquépée, l'hémolyse devait également être invoquée dans la production de l'ictère. Quel que soit le mécanisme, qui n'est pas univoque, comme le montrent ces divers cas, l'ictère grave est souvent la conséquence dune septicémie et il s'agit bien plus d'une maladie générale que d'une maladie propre du foie.

L'ictère grave peut d'ailleurs être également lié à d'autres infections, comme l'appendicite.

11 peut aussi y avoir des ictères graves d'origine toxique et les faits d'ictère grave chloroformique étudiés dans la Nouvelle P. M. C. se sont multipliés. Disons de suite que de ces notions du rôle du chloroforme dans les

87!) Ictères graves.

ictères graves postopératoires, il faut retenir que i'anesthésie à L'éthèr doit être systématiquement employée chez les hépatiques et surtout chez les i.tériques, étant à cetégard infiniment moins nocive; elle peul toutefois elle aussi déterminer un ictère par atteinte de la cellule hépatique, mais il reste le plus souvent bénin.

Une autre intoxication peut intervenir, l'intoxication par Y arsenic. Le salvarsan, notamment, paraît avoir été responsable, non seulement d'ictère bénin et passager, mais d'ictère grave mortel dans deux cas (Hoffmann, Ehrlich) qui montrent combien on doit être réservé dans l'emploi de ce médicament chez les syphilitiques porteurs de lésions hépatiques.

Le mécanisme de l'ictère grave, notamment dans ses formes septicémiques, a été discuté à la lumière des faits récents que je viens de mentionner. Il n'est évidemment pas le fait d'une obstruction du cholédoque, la lésion biliaire intra-hépatique qui avait été considérée comme expliquant souvent les symptômes, fait défaut dans la plupart des cas. Des lésions d'hépatite diffuse semblent devoir expliquer le processus, mais, fait important, l'altération grave de la cellule hépatique n'implique pas la suppression ou la diminution de la sécrétion biliaire. Bien au contraire, il y a parfois /njpercholie paradoxale, bien mise en lumière par Gilbert et Herscher, qui ont montré l'existence de la polycholie dans des cas de destruction presque complète du parenchyme hépatique.

En résumé, étape sanguine initiale de l'infection, localisation hépatobiliafre secondaire avec production de lésions d'hépatite diffuse plus ou moins marquée, mais sans lésions d'angiocholite, apparition consécutive des signes d'ictère grave avec parfois polycholie paradoxale, tels sont les principaux éléments qui se dégagent de divers travaux récents. On a pu même soulever la question de l'existence d'ictères graves infectieux hémolytiques, liés à l'hémolyse extra-hépatique par les germes infectieux, à propos notamment du fait cité plus haut où un perfringens hémolysant fut reconnu la cause de la maladie, mais cette question reste encore mal tranchée.

Un autre point important se dégage des observations récentes. Depuis longtemps on a admis un facteur rénal dans l'ictère grave. Or. la gravité a semblé, à Widal et à ses élèves, parallèle au degré de rétention uréique : celle-ci s'élevait à un taux qu'elle atteint rarement au cours des néphrites vulgaires (5 gr. d'urée par litre dans le sang et 7 gr. 64 dans le liquide céphalo-rachidien; 3 gr. 29 et 4 gr. 80 dans le sang, etc.). La constance et l'intensité de cette urémie sèche permettraient de lui attribuer une valeur pronostique considérable. Vazotémie serait ainsi un élément dont la recherche s'impose, puisqu'on pourrait par elle différencier les ictères pseudo-graves sans azotémie, des ictères graves fatalement mortels avec forte azôtémie.

Traitement. — L'étude de l'ictère grave n'a malheureusement pas conduit à des notions thérapeutiques nouvelles et les moyens dont nous disposons restent malheureusement très limités. Le plus souvent le traitement médirai seul doit être institué et il se limite en dehors du traitement de la cause rarement possible (traitement anti-syphilitique) à une thérapeutique anti-infectieuse (métaux colloïdaux) et anti-toxique (régime lacté, boissons chaudes, bains chauds, lavements, etc.), et à l'ensemble des agents permet-

Ictères par hyperhémolyse. 880

tant de soutenir le cœur et de stimuler le foie el le rein. A cet égard, peutêtre l'emploi des extraits hépatiques injectables, ou des lipoïdes homo-stimulants récemment préconisés trouverait-il dans certains cas d'ictère grave des indications; peut-être aussi y aurait-il lieu d'insister sur les moyens propres à lutter contre l'asthénie cardio-vasculaire et notamment l'adrénaline et l'extrait surrénal. 11 faut enfin ne pas négliger l'état du rein, encore que la forle azotémie soit réputée incurable.

Récemment Quénu et Joltrain ont abordé la question du traitement chirurgical à propos des deux cas que nous avons cités. Ils estiment que la contre-indication opératoire vient moins du foie que du rein. Lors d'ictère grave infectieux, si l'analyse du sang indique une forte rétention d'urée, la température restant basse, il y a de grosses lésions rénales et il ne faut pas opérer; par contre, un ictère par rétention avec hyperleucocytose accentuée ne contre indiquerait pas selon eux l'intervention, môme s'il y avait an u rie. Le drainage des voies biliaires, sans aneslhésiques généraux, serait susceptible de modifier favorablement la maladie. Il est évident que lorsqu'on constate, comme dans leur cas, une cholécystite suppurée, on peut regretter de ne pas intervenir. Force est pourtant de se rappeler l'extrême gravité de tels cas et de considérer que, dans l'immense majorité des faits, l'abstenlion opératoire s'impose, le drainage des voies biliaires ne pouvant modifier les altérations hépatiques graves déjà existantes.

PIERRE LEREROULLE ! .

ICTÈRES PAR HYPERHÉMOLYSE. — Les ictères hémolytiques ont été décrits de manière très complète et très claire par Boix dans la Nouv. P. M. C, et il serait hors de propos de leur consacrer un nouvel article d'ensemble, malgré le grand nombre de travaux qui ont été publiés à leur sujet ces trois dernières années. Les rapports et les discussions du congrès de Lyon de 1911, les nouvelles publications de Chauffard, de Widal et de leurs élèves, les récentes leçons de Gilbert ont toutefois apporté d'intéressantes données qui m'amènent à dire quelques mots de ces ictères en insistant sur leurs limites, sur certains de leurs caractères biologiques et cliniques, sur leur traitement.

Normalement, hémolyse et biligénie ont une évolution parallèle, et c'est de l'hémolyse physiologique que la biligénie normale résulte; à celle-ci correspond une cholémie physiologique mise en évidence par Gilbert et Hencher (V. Biligénie). Les ictères dits hémolytiques ne sont à beaucoup d'égards que l'exagération de ce phénomène physiologique et le nom dHctères par hyperhémolyse, adopté par Gilbert et Chabrol et par moimême, semble à beaucoup d'égards préférable.

Ces ictères par hyperhémolyse, qui apparaissent de -plus en plus fréquents, à mesure qu'on les étudie mieux, ont été distingués en ictères hémolytiques acquis et en ictères hémolytiques congénitaux, les premiers ayant beaucoup plus souvent que les seconds une éliologie définie, infectieuse ou toxique. Je n'insiste pas sur cette division devenue classique. Tous deux sont le plus souvent des ictères acholuriques. Mais, précisément, il existe en clinique un groupe très important d'ictères acholuriques, les

881 Ictères par hyperhémolyse.

ictères acholuriques simples, que M. Gilbert et moi, nous avons longuement étudiés; ils vont de la cholêmie simple familiale (v. c. m. Nouv. P. M. C.) avec formes les plus accusées à 1'tctère chronique simple, notamment ['ictère chronique splénomégalique. Nous avons à maintes reprises montré avec M. Gilbert toutes les connexions qui existent entre les divers laits qui composent ce groupement. Or, la notion de la fragilité globulaire, mise en évidence dans les ictères chroniques splénomégaliques, alors qu'elle fait à l'habitude défaut dans les ictères chroniques à forme pure et dans la cholêmie familiale, a amené MM. Chauffard et Widal à séparer complètement les deux ordres de faits et à rejeter du cadre des ictères par hyperhémolyse la cholêmie familiale et l'ictère chronique pur, parce que la fragilité globulaire ne s'y rencontre pas. Avec M. Gilbert, depuis 1907, nous avons maintes fois protesté contre cette séparation. La cholêmie familiale et l'ictère chronique, qu'il soit de forme pure ou de forme splénomégalique ou hépatosplénomégalique, constituent pour nous une seule et même maladie. L'existence de cas de transition reliant la cholêmie familiale et l'ictère chronique à l'ictère splénomégalique et hépatosplénomégalique, le développement simultané dans une même famille de cas de divers ordres, la transformation possible de l'ictère pur en ictère splénomégalique apportent la preuve clinique de cette unité. La fragilité globulaire peut d'ailleurs faire défaut dans certains faits d'ictère chronique splénomégalique ou hépatosplénomégalique en tout semblables cliniquement à ceux où elle se rencontre; elle peut exister chez certains membres d'une famille et manquer chez d'autres comme dans certains faits suivis par M. Gilbert et par moi et comme dans une observation de Gade et Chalier; il est enfin des cas où la fragilité peut apparaître et disparaître chez un même ictérique, selon le moment où on l'observe et sans qu'il cesse d'être ictérique. La fragilité globulaire aux solutions hypochlorurées n'a donc pas la valeur d'un critérium; comme le dit M. Gilbert, « par son existence, elle peut corroborer un diagnostic, mais son inexistence est incapable de le démentir ». Les ictères acholuriques simples, tels que je les ai étudiés avec M. Gilbert, ne doivent pas être distingués des ictères par hyperhémolyse, mais au contraire rattachés à ceux-ci dont ils forment un groupe important. Ainsi envisagés, les ictères acholuriques se divisent en deux catégories : les ictères avec fragilité globulaire et les ictères sans fragilité globulaire, et, d'une façon générale, les premiers représentent une forme plus sévère de la maladie que la seconde, mais il n'y a là qu'une loi générale sujette à exception, et il est des faits dans lesquels la fragilité a disparu sans que la cholêmie et l'ictère fussent modifiés et même en concomitance avec une augmentation de la cholêmie et de l'ictère. Les ictères par hyperhémolyse sont donc plus nombreux qu'on ne le croyait, lorsqu'on tenait compte avant tout, pour les définir, de la fragilité globulaire; celle-ci n'est qu'un symptôme contingent, qu'il faut rechercher et dont la présence facilite singulièrement le diagnostic, mais qui peut manquer sans que l'hyperhémolyse causale doive être mise en doute. C'est ainsi qu'en dehors des faits d'ictère splénomégalique congénital, où peut faire défaut la fragilité, il est des faits d'ictère hémolytique acquis, notamment au cours des anémies, dans lesquels

Ve P. M. C. — Suppl. 56

Ictères par hyperhémolyse. 882

manque celle fragilité, <il dont la nature hématogène ne peut être niée. Il y a clans cet ensemble de constatations que je ne puis rappeler que très rapidement, une notion pratique à retenir, et c'est pourquoi j'y ai insisté. Les limites des ictères par hyperhémolyse ne doivent pas être aussi res-, treintes qu'on l'a soutenu tant qu'on considérait la fragilité globulaire comme le phénomène primordial. Ils sont beaucoup plus nombreux, et comprennent notamment les ictères acholuriques simples sous leurs deux formes de cholémie simple familiale et d'ictère chronique simple, que ceuxci s'accompagnent ou non de fragilité globulaire.

Étiologie. — L'étiologie des ictères par hyperhémolyse reste toujours incertaine. Toutefois, la notion du caractère familial et héréditaire de certains d'entre eux s'est vérifiée et se vérifie d'autant plus facilement que l'on sait rechercher dans la famille, non seulement les faits d'ictère chronique avec fragilité, mais les faits de cholémie simple familiale (v. c. m. in Nouv. P. M. C). L'importance de l'hérédité peut se manifester aussi d'autre façon et l'on sait le rôle qui a été attribué à l'hérédo-syphilis dans la production de certains ictères chroniques splénomégaliques.

On a publié ces dernières années divers faits d'ictère hémolytique aiguë montrant la netteté de leurs causes : certaines infections, comme le paludisme (Sacquepée) et surtout la syphilis (Gaucher et Girroux, de Beurmann, Bith et Cain, Gelle), ont été invoquées [V. Foie (Syphilis)], et cette notion est d'autant plus importante qu'elle comporte une sanction thérapeutique. Il en est de même lorsque l'hémolyse ictérigène est le fait d'un parasite comme l'ankylostome (Darré) que l'ingestion de Ihymol peut expulser. Il est malheureusement d'autres cas, dans lesquels la cause est moins accessible, comme lors de septicémie à streptocoques ou à perfringens (ainsi qu'en U'moigne une belle observation de Widal et Abrami).

L'ictère hémolytique survient parfois au cours des cirrhoses du foie (A. Robin et Fiessinger). Dans certains faits enfin, la déglobulisation peut être en rapport avec des troubles intestinaux plus ou moins accentués : entérite chronique, rectite, ulcérations intestinales. Widal, Abrami et Brûlé ont suivi un cas de rétrécissement du rectum dans lequel la création d'un anus iliaque a permis de suivre l'influence du bon fonctionnement du tube digestif sur la disparition de l'ictère, de l'anémie et de la splénomégalie. Le rôle des troubles digestifs dans la production de l'hémolyse ictérigène pourrait, semble-l-il, êlre étendu à un assez grand nombre de faits d'ictère hémolytique acquis.

Étude clinique. — L'étude clinique des ictères par hyperhémolyse a été très complètement faite dans l'article de Boix. Je n'y reviens pas, ayant fait plus haut les réserves nécessaires au sujet de la fragilité globulaire. La recherche de celle-ci, de même que celle des hématies granuleuses (dont la véritable nature continue à être l'objet de discussions nombreuses) reste des plus utiles à faire, mais on doit se rappeler que, dans les formes les moins accusées des ictères par hyperhémolyse, la fragilité peut faire défaut, les hématies granuleuses rester en proportion normale. L'étude du sang peut, outre les recherches énumérées dans l'article de Boix, porter sur d'autres éléments, et notamment la cholestérinémie. Récemment, Oui-

885 Ictères par hyperhémolyse.

mont oL Boidin ont. mis en évidence Vhypocholestérinéniie dans l'ictère hémolytique acquis, et cotte constatation peut mènera une thérapeutique efficace. La recherche des sels biliaires se fait d'une manière détournée par l'étude des urines et de la réaction de Hay, par la notion du prurit ou île la bradycardie, qui est ici d'ordinaire négative, bien que, ainsi que je l'ai noté avec M. Gilbert, la constatation de tels symptômes puisse parfois se rencontrer et que d'ailleurs le faible degré de la cholémie (bien moindre que lors d'ictère cholurique) puisse rendre compte de l'absence de ces symptômes.

Nombre d'ictères hémolytiques acquis tirent leur pronostic des causes mêmes qui en amènent la production (anémie, infection, intoxication, etc.). Les faits d'ictère hémolytique au cours de certaines anémies pernicieuses ou de certaines septicémies témoignent de leur gravité possible. Toutefois, dans la plupart des cas, les ictères par hyperhémolyse sont en eux-mêmes de pronostic bénin; il en est ainsi dans l'ictère chronique splénomégalique; toutefois, la lithiase biliaire qui s'y associe parfois peut donner lieu à des accidents d'obstruction, avec ou sans infection secondaire, accidents qui peuvent, comme dans un cas récent de Cnauffard, nécessiter l'opération. De même, la rate hypertrophiée peut être le siège de crises splénalgiques extrêmement intenses, insuffisantes toutefois à elles seules pour justifier la splénectomie.

Mais je n'insiste pas davantage sur cette étude clinique : les articles consacrés, dans la Nouv. P. M. C, aux ictères hémolytiques d'une part, à la cholémie familiale de l'autre, montrent assez quelle série de symptômes l'on doit rechercher pour dépister par l'examen clinique les diverses formes des ictères par hyperhémolyse.

Pathogénie. — La pathogénie des ictères par hyperhémolyse reste un des points les plus discutés de leur histoire. D'après Widal et ses élèves, l'hémolyse s'effectuerait dans la circulation générale et ce serait également dans la circulation que l'hémoglobine des hématies se transformerait en bilirubine; le foie ne ferait qu'éliminer le pigment biliaire préformé.

Cette théorie de l'origine purement hématogène de l'ictère s'appuie en partie sur la notion des ictères hémolytiques locaux (V. Biligénie) bien résumée au Congrès de Lyon par Guillain et J. Froisier, en partie aussi sur les intéressantes constatations expérimentales de Troin, mais elle se heurte à de nombreuses objections, le foie semblant bien rester l'organe producteur de la bilirubine. Une autre opinion a été soutenue, d'après laquelle l'origine de tels ictères est bien hématogène, mais sans qu'il s'agisse de bilirubinémie; les ictères de cette nature seraient, selon M. Leuret, abilirubiniques et acholuriques, dus à un pigment d'origine sanguine distinct de la bilirubine. J'ai ailleurs discuté celte opinion (V. Biligénie). Pour Chauffard, l'ictère est bien hépatogène, l'intervention du foie et celle de la raie sont toutefois subordonnées à la fragilité globulaire préexistante, et la rate n'hyperfonclionne qu'à la faveur de cette altération préalable de globule rouge. Plus récemment enfin, Gilbert a cherché l'explication des ictères par hyperhémolyse dans l'exagération de ce qui se passe à l'état physiologique. C'est la suractivité des organes de l'hémolyse, de la rate parti-

Ictères par hyperhémolyse. 884

culièrement, qui esl à l'origine de tels ictères; de celle-ci découlent la surdestruction des hématies, l'apport excessif du pigment sanguin au foie, l'accroissement de la sécrétion biliaire, déversée non seulement dans l'intestin, mais dans le sang, d'où hypercholémie et ictère pathologique* L'existence d'autolysines spléniques, que les expériences de (Gilbert et Chabrol à la loluylène-diaminc, celles de Nolf au venin de cobra ont mises en évidence, vient à l'appui de cette conception de l'origine splénique des ictères par hyperhémolyse. Mieux que celles qui placent à l'origine de la maladie la Fragilité globulaire, elle rend compte de tous les cas, qu'ils s'accompagnent ou non de fragilité, et les rattache à l'état physiologique. Elle a pour elle les résultats heureux de la splénectomie (Banti, Micheli) ; nous allons voir qu'elle peut justifier certaines interventions thérapeutiques.

Traitement. — Le traitement des ictères par hyperhémolyse reste encore, en raison même de leur obscurité pathogénique, très incertain. Toutefois, diverses tentatives thérapeutiques intéressantes ont été faites, qu'ont récemment exposées Parisot et Heully.

Il est des cas où la cause de l'hémolyse est facilement reconnue. Tels ces ictères hémolytiques acquis infectieux dont j'ai parlé; la cure du paludisme, celle de la syphilis suffisent à les modifier favorablement. De môme, lorsque des troubles intestinaux sont à l'origine de l'hémolyse, on peut essayer d'agir sur ceux-ci, comme dans le cas de Widal, Abrami et Brûlé, où l'amélioration résultait du bon fonctionnement d'un anus artificiel.

Il en est tout autrement lorsque la cause ne peut être décelée. La thérapeutique doit être symptomatique et viser soit la production d'une hyperrésistance des hématies, soit la diminution de l'anémie qu'entraîne l'hémolyse exagérée. Il existe divers agents réputés antihémolytiques. Dans cet ordre d'idées, Y arsenic a été conseillé sans grand succès; plus efficace dans quelques cas d'ictères hémolytiques acquis, le chlorure de. calcium n'exerce dans l'ictère dit congénital aucune action appréciable. La cholestérine semble devoir donner plus de résultats. Oulmont et Boidin, quj ont mis en évidence l'hypocholestérinémie des ictères hémolytiques ont obtenu une amélioration par l'hypercholestérinémie thérapeutique, et Parisot et Heully rapportent une observation analogue. L'action antihémolytique de la cholestérine a d'ailleurs été établie expérimentalement, et il semble bien que l'on puisse, soit par le régime, soit par la cholestérine en nature, à la dose de 0 gr. 60 à I gr., arriver à un résultat.

Le traitement ferrugineux a donné des résultats encourageants à Widal, Chauffard et leurs élèves. Mais ces effets semblent très inconstants et, comme moi-même, Parisot et Heully ont eu des insuccès. Il semble agir plus sur l'anémie secondaire que sur la fragilité elle-même.

L'opo thérapie, sous ses diverses formes, a été préconisée, notamment Yopothérapie sanguine, et il semble bien que les préparations de sérum hémopoiétique, selon la méthode de Carnot et Mlle Deflandre, aient parfois une heureuse influence. Bénon et Richet fils, Parisot et Heully, moi-même, nous avons pu saisir les effets de la médication. De même, Yopothérapia pancréatique m'a paru parfois utile, agissant sans doute en améliorant l'état de l'intestin et par suite les fonctions digestives.

885 Incompatibilités (Médicamenteuses).

Les moyens plus actifs ont été préconisés. L'ablation de la rate a donné à Banti, à Micheli, à Antonelli des résultais remarquables. Mais il s'agit là évidemment d'une opération d'exception, pour une maladie ordinairement bénigne. 'Plus indiquée serait la radiothérapie splénique qui, dans deux cas de Parisot et Heully, semblent avoir donné un bon résultat. C'est évidemment dans celte voie plus que dans la voie chirurgicale qu'il convient de s'engager. Celte méthode, qui tend à diminuer l'activité splénique, doit donner des résultats dans nombre de cas où l'hypertrophie de la rate est marquée, et ses résultats sont en faveur de l'origine splénique des ictères par hyperhémolyse.

11 va de soi qu'à ces thérapeutiques peuvent être jointes la plupart de celles que j'ai indiquées dans la Nou». P. M. C. contre les ictères acholuriques (V. Ciiolémie simple familiale), et que certaines indications spéciales peuvent se poser, comme celle de l'intervention opératoire pour des calculs biliaires obstruant le cholédoque. En dehors de ces faits de lithiase, toute intervention sur le foie reste naturellement contreindiquée. p. LEREBOULLET.

INCOMPATIBILITÉS (MÉDICAMENTEUSES) — L'incompatibilité médicamenteuse ne peut pas être définie d'une façon rigoureuse. Plutôt que d'admeltre les incompatibilités voulues, c'est-à-dire des mélanges de médicaments jouissant de propriétés opposées : ipéca (vomitif) et opium (antiémétique) par exemple, nous dirons qu'il y a incompatibilité toutes les fois qu'on associe de façon intempestive des médicaments entre eux.

La classification habituelle des incompatibilités en incompatibilités physiques, chimiques, thérapeutiques, présente les mêmes imprécisions dans beaucoup de cas.

Lorsque, dans une formule, le praticien ordonne un mélange de plusieurs agents médicamenteux, il doit être convaincu que des réactions chimiques se produisent dans ce mélange et que, par suite, les propriétés pourront être modifiées aussi bien au point de vue physique, que chimique ou thérapeutique.

Si le mélange est banal, de pratique courante, cette pratique a précisément p-rmis de juger que les modifications produites ne présentaient pas d'inconvénients. Il n'y a pas alors incompatibilité. Cela ne veut nullement dire que les éléments n'ont pas réagi les uns sur les autres, mais simplement, que le résultat des réactions n'est pas préjudiciable au point de vue thérapeutique.

Nous ne citerons qu'un exemple très simple : la limonade sulfurique du Codex :

Aride sulfurique dilué '20 grammes.

Eau distillée 880 —

Sirop simple 100 —

Au point de vue chimique pur, il y a incompatibilité : le saccharose est hydrolyse et transformé en dextrose et lévulose.

En pratique, cette interversion ne présente aucun inconvénient, d'autant

Incompatibilités (Médicamenteuses). 886

moins, que la limonade est. préparée au moment du besoin et que l'interversion peut n'être que partielle.

La connaissance des incompatibilités de ce genre est superflue.

Ce qui nous intéresse, c'esl la possibilité de prévoir les incompatibilitésplus graves, susceptibles de nuire soit au malade, soit à la réputation du médecin.

Nous donnerons quelques indications générales en énumérant les principales associations à éviter.

I. — INCOMPATIBILITÉ PAR MODIFICATION DE LA COULEUR, DE LA SAVEUR, DE L'ODEUR, DE LA CONSISTANCE, DE L'ASPECT DU MÉLANGE. — Couleur. — Les enzymes, et en particulier les enzymes oxydantes, peuvent modifier d'une façon inattendue l'aspect de la préparation. Exemple : gomme et teinture de gaïac : coloration vert-de-gris. Gomme et pyramidon : coloration violette.

Il en est de même des oxydants chimiques : le perchlorure de fer, par exemple, qui colore Y adrénaline en vert ou violet.

Le même perchlorure de fer donne des colorations intenses variées avec les tanins et les phénols.

Viode colore Y amidon en bleu intense.

Saveur et odeur. — La saveur et l'odeur d'une limonade acide, renfermant de Y acide lactique par exemple, préparée avec du sucre trop chargé en bleu d'outre-mer, présentera l'odeur et la saveur de l'hydrogène sulfuré. Remarque analogue pour les tablettes préparées avec du kermès et de la gomme adragante.

Consistance. — La consistance peut être modifiée : A) Par l'emploi de substances hygroscopiques : 1° produits opothérapiques et en général tous les extraits préparés dans le vide ;

2° Phénols, pipérazine , glycérophosphate de soude, phosphates monométalliques, chlorures de calcium et strontium. ,

Tous ces produits ne peuvent donc être prescrits sous forme de paquets ou de cachets.

B) Par suite de réactions particulières : les principales incompatibilités de cet ordre sont les suivantes :

Antipyrine avec acétanilide, p naphtol, chloral hydraté, salicylate de soude, phénol, pyrogallol, résorcine, acide salicylique, salol, thymol, uréthane.

Camphre avec p naphtol, chloral hydraté, menthol, phénol, pyrogallol, résorcine, salol, thymol, uréthane.

Camphre monobromé avec chloral hydraté, phénol, salol, thymol. Chloral hydraté avec acétanilide, antipyrine, camphre, camphre monobromé, exalgine, menthol, phénacétine, phénol, salol, thymol, uréthane.

Menthol avec benzo-naphtol, camphre, chloral hydraté, exalgine, phénol, pyrogallol, résines, résorcine, thymol, uréthane.

(3 Naphtol avec antipyrine, camphre, exalgine. menthol, phénol, uréthane. Phénol avec antipyrine, S naphtol, camphre, camphre monobromé, chloral hydraté, exalgine, menti toi, naphtaline, phénacétine, résorcine, pyrogallol, résines, salol, thymol, uréthane.

8 8 7 Incompatibilités (Médicamenteuses).

Pyrogallol avec antipyrine, camphre, exalgine, menthol, phénol, uréthane.

Résorcine avec acétanilide, antipyrine, camphre, exalgine, ment /toi, phénol, uréthane.

Salicylate de sodium avec antipyrine.

Acide salicylique avec exalgine, uréthane.

Salol avec antipyrine, camphre, camphre monobromé, chloral hydraté, exalgine, naphtaline, phénacétine, pyrogallol, thymol, uréthane.

Thymol avec acétanilide, antipyrine, camphre, camphre monobromé, chloral hydraté, exalgine, menthol, phénol, résorcine, salol, thymol, uréthane.

Uréthane avec antipyrine, 8 naphtol, camphre, chloral hydraté, exalgine, phénol, pyrogallol, résines, résorcine, acide salicylique, salol, thymol.

Aspect. — La formation d'un précipité dans un médicament liquide donne lieu à une incompatibilité qui peut être fâcheuse ou même nuisible, dans le cas où le précipité contiendra toute la substance active.

Les acides libres peuvent déplacer les acides insolubles des combinaisons métalliques.

Les sirops acides (framboise, groseille, cerise, citrique, tartrique) sont incompatibles : avec les borates, benzoates, cinnamates, salicylates, valérianates, avec les carbonates, les bi-carbonates. Les alcalis sont incompatibles avec certains sels : d'ammonium, calcium magnésium, avec les sels des métaux lourds.

Les notions élémentaires de chimie minérale permettront d'éviter des associations donnant lieu par double décomposition à la formation de sels insolubles.

Exemple : les alcalino-terreux avec les sulfates, carbonates, phosphates, borates, oxalates, tartrates, citrates.

Sels de magnésium avec les arséniates, borates, carbonates, phosphates.

Sels de fer avec Yarséniate de soude, les benzoates, carbonates, phosphates.

Sels de cuivre avec les carbonates, phosphates.

Sels de mercure avec les bromures, carbonates, iodures, sulfures.

Sels de plomb avec les borates, bromures, carbonates, chlorures, iodures, phosphates, sulfates.

Sels d'argent avec les bromures, carbonates, chlorures, iodures, phosphates, etc.

II. — INCOMPATIBILITÉ PAR FORMATION DE PRODUITS INACTIFS OU TOXIQUES. — Le calomel en présence d'acide cyanhydrique donne du cyanure mercurique soluble et assimilable qui peut provoquer des accidents d'intoxication hydrargyrique.

On évitera d'associer le protochlorure de mercure avec Veau de lauriercerise, les amandes amères, le looeh blanc, le sirop d'orgeat.

Le calomel est également incompatible avec les iodures, bromures, les oxydes, les carbonates, les sulfures et tous les oxydants et chlorurants.

La paraldéhyde et le chlorate de potasse sont incompatibles avec les bromures et les iodures. Il peut se former des bromates ou iodates toxiques.

Le neuronal réagit à chaud sur les alcalis pour donner des cyanures.

Inhalations. 888

Au contraire, Viode esl inactivé par Vhyposulfite. Le permanganate esl

décomposé par les malien'* organiques (alcool, glycérine, par exemple).

Les diastases perdent leurs propriétés en présence de l'alcool et des antiseptiques.

III. — INCOMPATIBILITÉ PAR FORMATION DE PRODUITS EXPLOSIFS. — Le chlorate de potasse, oxydant énergique, ne sera jamais associé aux matières organiques non plus qu'au charbon, aux hypophosp/iites,SiU soufre, au sulfure d'antimoine.

Pour la même raison, X acide chromique ne devra pas être mis en contact avec Y alcool, le collodion, la glycérine, le tanin.

Les terpènes de certaines essences (essence de térébenthine en particulier) réagissent sur Viode avec violence. L'ammoniaque donne avec Viode et sa teinture de Viodure d'azote, explosif extrêmement dangereux.

IV. — INCOMPATIBILITÉ PHYSIQUE PAR INSOLUBILITÉ DANS L'EXCI- PIENT. — On devra toujours se reporter à la solubilité des corps prescrits dans l'excipient choisi pour éviter de grossières erreurs.

Le chlorate de potasse est soluble dans 16 parties d'eau.

Vacide salicylique est soluble dans 500 parties d'eau.

Le napthol f dans 1000 parties d'eau.

La phénacétine dans 4000 parties d'eau.

On tiendra compte, dans les prescriptions, de ces différences considérables de solubilité, et Ton évitera de prescrire un soluté pour gargarisme renfermant 10 gr. de chlorate de potasse dans 100 gr. d'eau, ou bien une potion de 250 c. c. avec 2 gr. de phénacétine.

En tenant compte de ces indications générales, et en se montrant très circonspect vis-à-vis des associations dans lesquelles entrent des médicaments nouveaux, on évitera tout désagrément du chef des incompatibilités. PAUL DESCOMPS.

INHALATIONS. — Les inhalations sont une variété de fumigations qui consistent à faire respirer des médicaments volatils par un moyen quelconque.

En dehors de l'oxygène ou des vapeurs anesthésiques, on fait rarement inhaler aux malades des gaz ou des vapeurs à l'état de pureté.

Le plus souvent, il s'agit d'air plus ou moins humide et chargé d'une vapeur médicamenteuse (alcool, créosote, essence de térébenthine, éther, goudron, iode, etc..) ou de vapeur d'eau chargée de principes gazeux ou volalils (inhalation des eaux minérales sulfureuses, inhalation de la vapeur qui se dégage des infusions de certaines plantes aromatiques telles que l'eucalyptus).

De nombreux appareils à inhalations ont été imaginés, que l'on trouve dans le commerce. Parmi les plus simples, on peut citer celui qui consiste en un flacon quelconque, dans lequel on place la substance à volatiliser et dont l'ouverture porte deux tubes. L'un de ces tubes est droit et a pour but de laisser passer Pair atmosphérique; l'autre, coudé à angle droit, est destiné à être placé dans la bouche du malade désireux d'aspirer les substances volatiles contenues dans le flacon.

889 inhalations (Eaux thermales).

Il est bon de tailler en biseau l'extrémité intérieure du dernier tube, afin d'empêcher les liquides qui s'y condensent de remonter dans la bouche, pendant l'aspiration.

Lorsque la substance dont on cherche à aspirer les vapeurs est liquide, on fait pénétrer le tube droit, au sein môme du liquide et cela pour mieux saturer l'air, qui sert ainsi de véhicule à la substance médicamenteuse.

S'il s'agit d'une substance solide, on fait descendre le tube droit, soit à sa surface, soit au fond du flacon, en tenant compte pour cela du degré de volatilité du médicament.

On peut réaliser un appareil à inhalation encore plus simple et cependant très pratique. On verse la substance à inhaler dans un récipient quelconque, par exemple un bol en porcelaine que l'on trouve partout; on y ajoute une certaine quantité d'eau bouillante et le malade se plaçant au-dessus du bol aspire les vapeurs qui se dégagent, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un petit entonnoir ordinaire en métal ou en verre posé sur le bol.

Formules. — Voici quelques préparations :

Eucalyptol 2 gr. 50

Menthol 4 grammes.

Terpinéol 2 —

Essence de pin 1 gramme.

Mêlez. Usage externe. Quel pues gouttes dans un flacon chauffé; on aspire les vapeurs contre le catarrhe des voies respiratoires supérieures.

Menthol 5 grammes.

Baume du Pérou 100

Teinture d'eucalyptus 100

Teinture de benjoin 50

Teinture de benjoin 20 grammes.

Teinture d'eucalyptus 10

Menthol 1 gramme.

Chloroforme 2 grammes.

Alcool 40

Une cuillerée à café dans un bol d'eau bouillante pour deux ou trois inhalations par jour dans la laryngite aiguë (Barbet).

On peut encore prescrire :

Menthol 4 grammes.

Chloroforme 60 c. c.

Dans 1 flacon compte-gouttes. Quelques gouttes sur un mouchoir de poche pour inhalations contre le coryza.

Ou encore :

Menthol 1 gramme.

Eucalvptol i a

~ .. , } aa 2 grammes.

Gaiacol \ fo

Thymol 4

Essence de térébenthine . 5

Alcool Q. S. pour 510

1 à 2 cuillerées à café dans un bol d'eau bouillante en inhalation 2 ou 5 fois par jour.

PAUL DESCOMPS.

INHALATIONS iEAUX THERMALES). -- Les inhalations constituent un procédé de pénétration dans les voies respiratoires de particules médicamenteuses en suspension dans l'air, la vapeur d'eau ou dans des gaz. C'est une méthode

Intestin (Actinomycose). 890

qui occupe une place très importante dans la cure de quelques stations thermales.

On réalise les conditions nécessaires à l'inhalation en faisant arriver un jet d'eau minérale par exemple, sous forte pression, par un embout de petit calibre, sur une surface où elle se brise en une multitude de fines gouttelettes qui restent en suspension dans l'atmosphère. On cherche à obtenir une division à l'extrême en gouttelettes, celles-ci devant avoir de 0 [x 6 à 0 jx 12 de diamètre pour réaliser les meilleures conditions. On crée ainsi des salles d'inhalation dans lesquelles arrive, outre l'air porté à un degré de chaleur suffisant pour amener, avec une température convenable, une parparfaite ventilation (environ 20 m. c. d'air par personne et par heure).

Cette méthode a trait à l'emploi des eaux minérales, mais il existe des appareils individuels permettant la vaporisation des substances médicamenteuses ou aromatiques : goudron, essence de térébenthine, alcool (appareils de Le Fort, de Sandras, de Feldbausch, de Cozzolino) et qui peuvent rendre des services. (V. ci-dessus Inhalations.)

On a objecté à la méthode des inhalations qu'elle était illusoire au point de vue de la pénétration des principes en suspension dans les bronches ; mais la réalité de la pénétration est désormais établie, ainsi que l'absorption qui se ferait parle système lymphatique (Gany). Il est vrai que cela n'a lieu que lorsque la division en très fines gouttelettes est réalisée, ce qui n'arrivait pas avec les procédés anciens.

Les résultats thérapeutiques sont en premier lieu Y action sédative sur l'appareil trachéo-bronchique : atténuation de la toux des adénopathiques, et des bronchitiques, de la dyspnée des asthmatiques — en second lieu la modification de F expectoration qui se fluidifie, devient plus abondante et s'évacue plus facilement.

Les indications se rencontrent dans tous les états chroniques des voies respiratoires : rhino-pharyngites, laryngites, trachéites, bronchites, dilatation des bronches, asthme, principalement lorsqu'il y a irritation des terminaisons nerveuses des bronches : toux et dyspnée.

Les seules contre-indications sont l'insuffisance cardiaque et la sclérose avancée. PARISET.

INTESTIN (ACTINOMYCOSE). — L'infection actinomycosique de l'intestin se fait constamment suivant la voie descendante, et l'actinomycose abdominale a toujours un foyer intestinal primitif (Poncet).

Étiologie. — Ingéré avec les aliments végétaux, le parasite pénètre dans l'estomac, où il ne fait que séjourner, et s'installe dans l'intestin (caecum 18, côlon 8, rectum 7, intestin grêle 6). Cette variation dans la fréquence du siège de la localisation est en rapport avec la stagnation plus ou moins longue du bol alimentaire dans telle ou telle partie du tube digestif.

Dans la localisation caecale, le caecum peut être atteint à l'exclusion de l'appendice — ou caecum et appendice sont atteints l'un et l'autre, la lésion ayant débuté par l'appendice, ou ce dernier n'ayant été atteint que secondairement au caecum (actinomycose iléo-caecale).

Anatomie pathologique. — Le champignon envahit les parois intes-

89 1 Intestin (Actinomycose).

tinales qu'il ulcère. Los ulcérations ainsi formées ressemblent aux ulcérations tuberculeuses. Ces ulcérations peuvent se cicatriser, laissant une zone «régulière, pigmentée. Elles aboutissent rarement à une perforation de l'intestin suivie de péritonite généralisée. Habituellement, des adhérences péritonéales l'ont des divers segments du tube intestinal, réunis entre eux ou avec la paroi abdominale et les organes du bassin, une masse inflammatoire compacte. Très souvent se produisent des fistules intestinales, plus rarement vésico-intestinales.

L'actinomycose iléo-caecale évolue sur place pendant un temps plus ou moins long, pour envahir ensuite la fosse iliaque et s'y fîstuliser. La propagation peut se faire en avant, par le canal crural, vers la loge antérieure de la cuisse, en bas vers le bassin et la grande échancrure sciatique, en arrière vers les piliers diaphragmatiques (rein droit, foie).

La peau de l'abdomen est fatalement envahie à un moment donné.

Symptômes. — On peut diviser l'évolution de l'actinomycose iléocœcale en quatre périodes.

lre période de phénomènes viscéraux : crises de diarrhée, s'accompagnant de douleur dans la fosse iliaque droite. On croit à une entérite chronique ou à une appendicite chronique.

^période de tumeur : à la palpation, on constate, dans la fosse iliaque droite, la présence d'une tuméfaction située profondément, sans limites nettes, d'une dureté ligneuse. Cette tumeur n'adhère pas à la paroi, qu'on peut faire glisser sur elle, mais est immobile dans la fosse iliaque. Après des alternatives d'augmentation et de diminution, cette tuméfaction, au bout d'un temps variable (plusieurs mois), adhère à la paroi abdominale et s'étale en étendue de la crête iliaque à l'ombilic qu'elle dépasse quelquefois pour atteindre la fosse iliaque gauche. Elle donne l'impression d'une injection au suif poussée à travers la peau jusqu'au squelette (Poncet).

La peau se prend à son tour, rougit, s'ulcère parfois et les fistules appa raissent

3e période des fistules : fistules multiples, à bords durs, en bourrelets, laissant écouler une sérosité filante, contenant tantôt des débris granuleux ou des grains jaunes, tantôt du pus mélangé aux matières fécales.

La peau au pourtour est un peu violette, de plus en plus pâle vers la périphérie.

4e période de réparation : la guérison spontanée peut se produire, même dans les formes les plus étendues. L'empâtement se localise au voisinage des ulcérations, les fistules se ferment et, en quelques semaines, il ne restera de l'énorme lésion que des cicatrices cutanées.

Mais la lésion peut progresser et nous signalerons, parmi ses complications les plus fréquentes, les abcès du foie et les lésions rénales.

L'actinomycose iléo-cœcale présente une évolution très variable, de quelques semaines à plusieurs années. Elle peut récidiver après une guérison qu'on croyait complète.

Diagnostic. — A la première période, le diagnostic en est, pour ainsi dire, impossible. On croit avoir affaire à une appendicite chronique avec ou sans entérite.

Lorsque, à la période de tumeur, celle-ci n'adhère pas encore à la paroi

Intestin (Perforations intestinales dans la fièvre typhoïde). 892

abdominale, on devra éliminer les tumeurs de la fosse iliaque droite (appendicite chronique, tuberculose, cancer caecal). L'inlervenlion seule permettra le diagnostic.

Le diagnostic positif devra être faità la période d'infiltration pariétale, parla constatation dans la fosse iliaque droite d'une tuméfaction ligneuse, véritable plastron de bois avec fistules, à caractères spéciaux, laissant écouler des grains jaunes mélangés à du pus. Le diagnostic différentiel permettra d'éliminer les phlegmons chroniques de la cavité de Relzius, certains sarcomes du bassin.

La forme lombaire devra être différenciée du phlegmon périnéphrétique droit.

Enfin le diagnostic sera facilité parle caractère endémique de l'infection.

Traitement. — Le traitement médical de toute infection actinomycosique (iodurede potassium) doit être tenté.

La résection de l'appendice pour actinomycose appendiculaire, alors qu'on croyait à une appendicite banale, a été suivie de succès; la résection du segment iléo-caecal est impraticable à cause de la diffusion extrême des lésions.

Les incisions multiples, les grattages, à la période d'infiltration et de fistules, donneraient 55 pour 100 de guérisons. Le traitement peut durer des mois, des années. p. DUVAL.

INTESTIN (PERFORATIONS INTESTINALES DANS LA FIÈVRE TYPHOÏDE). — Au

cours de la fièvre typhoïde, l'ulcération des plaques de Peyer aboutit à la perforation dans une proportion variable suivant les statistiques (de 0,66 à 4,9 pour 100). La perforation intestinale interviendrait pour 10 pour 100, 51 pour 100 dans la mortalité de la maladie. Cette complication se produit à toutes les périodes de la maladie, dans le premier septénaire comme en pleine convalescence, avec une plus grande fréquence cependant du deuxième au quatrième septénaire. ,

Au point de vue chirurgical, il faut savoir que la perforation siège, le plus souvent, dans le segment terminal de l'iléon (80 fois sur 100 au niveau du dernier mètre de l'iléon, dans la statistique d'Anderson Wover; 96 l'ois sur 100 dans les 60 derniers centimètres, d'après la statistique de Scott).

La perforation est habituellement unique (sur 256 observations, Ashhurt ne signale que 55 perforations multiples).

Étiologie. — On a incriminé ajuste titre, semble-t-il, parmi les causes de perforation, une alimentation trop précoce. Certaines épidémies seraient plus sujettes que d'autres à cette redoutable complication. Quoi qu'il en soit, la fréquence des perforations n'est nullement en rapport avec la gravité des infections; il semble, au contraire, que les fièvres typhoïdes bénignes, voire la forme ambulatoire (et cela peut-être même à cause de la persistance de l'alimentation), exposent bien davantage à la perforation (Grisolle).

La lésion a pour siège d'élection l'anse grêle, à l'opposé de l'insertion mésentérique ; 1res rarement, on la rencontre dans l'insertion de la séreuse. Punctiforme ou allongée, ses dimensions varient d'un trou d'épingle, qu'on

S j 1 3 Intestin (Perforations intestinales dans la fièvre typhoïde).

a souvent peine à découvrir, à une perle de substance de I centimètre et plus.

Symptômes. — La perforation du grêle dans la fièvre typhoïde est suivie de l'apparition d'une péritonite aiguë, généralisée ou localisée.

L'intervention chirurgicale n'est possible, avec chance de succès,que dans les premières heures suivant la perforation : un diagnostic précoce est donc d'une importance capilale.

Le premier signe est une douleur atroce, siégeant, le plus souvent, au niveau de l'appendice, de la vessie ou quelquefois de l'ombilic. Le pouls s'accélère aussitôt et diminue d'amplitude. Cette accélération subite du pouls, habituellement lent dans la fièvre typhoïde, est un des meilleurs éléments de diagnostic.

La chute brusque de la température (55°, 5) après la perforation, de même que durant l'hémorragie intestinale grave, est donnée comme une notion classique; or, d'après de nombreux auteurs (Lûcke, Morton, Walson, Monod), cette hypothermie ne serait cjue très passagère et serait suivie presque aussitôt d'une élévation thermique (39°,8, 40°).

Douleur abdominale atroce et subite, hypothermie suivie presque aussitôt d'hyperthermie, accélération très marquée d'un pouls habituellement lent, tels sont les signes d'une perforation à son début.

A ces symptômes s'ajoutent ensuite ceux d'une péritonite aiguë généralisée.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile à cette période; dans la forme ambulatoire seule, la perforation typhique est prise pour une perforation de l'appendice au cours d'une appendicite aiguë.

La péritonite par perforation, compliquant une fièvre typhoïde, ne se différencierait d'une péritonite par contiguïté que par une symptomatologie plus brusque et plus alarmante.

Plus difficile est le diagnostic avec l'hémorragie intestinale : celle-ci ne s'accompagne d'aucune réaction péritonéale ; mais il faut savoir que l'hémorragie est souvent un signe précurseur de perforation et qu'elle l'accompagne quelquefois (M fois sur 69 cas de perforations, d'après Murchinson).

On a signalé de « fausses perforations ». Les signes de perforation intestinale sont d'une telle évidence que l'intervention est décidée et pratiquée; ces fausses perforations seraient dues à la filtration de toxines dans le péritoine à travers une paroi amincie, mais non perforée.

Traitement. — Toute perforation intestinale typhique diagnostiquée nécessite l'intervention chirurgicale. La guérison spontanée ne se produirait que dans 5 pour 100 des cas (statistiques de Murchinson et Monod).

L'intervention doit être pratiquée aussitôt le diagnostic établi (Lejars), sans attendre quelques heures sous prétexte de permettre au malade de recouvrer un peu de force (Keen).

Le traitement de choix est le suivant : laparotomie iliaque droite, recherche de la perforation par l'exploration du grêle depuis le ca'cum ; suture à deux plans de la perforation après résection de ses bords. — Si la suture est rendue impossible, par l'état de friabilité de l'intestin, on pratiquera une entérectomie (19 cas, i guérisons, Zesas).

Intestin (Radioscopie). 894

D'après la statistique de Zesas, dressée en 1904, sur 255 cas opérés, il y aurai! eu 95 guérisons, soit une moyenne de 38 pour 100.

Plus les perforations sont tardives, meilleurs sont les résultats opératoires (Lscher).

GUKIUSONS

Perforations produites et opérées dans le cours de la

'2e semaine 14,3 pour 100

Dans le cours de la 3e semaine 14,7 —

— 5e et au delà 57,1

P. DUVAL

INTESTIN (RADIOSCOPIE). — Parmi les applications de la méthode radiologique à l'examen du tube digestif, l'exploration de l'intestin et particulièrement du gros intestin, est une des plus récentes. La nécessité d'user de quantités assez considérables de sels bismuthés, les accidents toxiques observés par l'emploi du sous-nitrate de bismuth, expliquent que de timides essais n'aient assez longtemps donné que des résultats peu appréciables. L'emploi du carbonate de bismuth, inoffensif même aux doses de 100 grammes et plus, permet maintenant l'examen méthodique et complet du tube digestif; on peut dire qu'à l'heure actuelle ce moyen d'exploration est susceptible de fournir un concours toujours appréciable, souvent indispensable au diagnostic de nombre d'affections de l'intestin, surtout du gros intestin.

Duodénum. — L'extrême rapidité du transit duodénal ne permet pas toujours de voir le duodénum dans son ensemble. Ce résultat peut être obtenu

Fig. 316. Fig. 517.

Fig. 516. Dilatation du duodénum ; d, en amont d'un ulcus de la lre portion. — Fig. 517. Evacuation très rapide et continue chez un malade ayant de l'achylie gastrique. Le duodénum est visible dans son ensemble ainsi que la portion toute initiale de l'iléon.

cependant (Holzknecht, Chilaïditi) par l'inspection attentive du sujet, dès l'ingestion des premières gorgées du lait de bismuth, alors que le pylore « surpris » laisse passer un bol bismuthé assez volumineux, dessinant pendant quelques secondes le duodénum tout entier. Chez certains malades cependant, qui présentent une évacuation gastrique à peu près continue et rapide (achyliques, hypochlorhydriques généralement), on peut voir l'ombre

Intestin (Radioscopie).

duodénale en totalité pendant toute la durée de cette évacuation; nous avons constaté ce fait chez des sujets à incontinence pylorique véritable. On conçoit l'importance que présente l'exploration radioscopique du duodénum, pour la localisation des points douloureux delà région; la stagnation ou l'arrêt prolongé du bol bismuthé dans tel ou tel segment de cet organe (fig. 516) jointe aux signes cliniques de l'affection en cours, aiguille naturellement le diagnostic vers la sténose duodénale, quelle qu'en soit la nature (ulcus : Bensaude et Chilaïditi, — ptôse avec coudure : Chilaïditi).

Intestin grêle. — Au cours de l'examen de l'estomac après ingestion d'un lait de bismuth, nous n'avons jamais vu les premières anses grêles d'une façon distincte, qu'à de rares occasions (fig. 317). La rapidité de progression des bols bismuthés, la diffusion et la superposition des ombres rendent tout examen détaillé impossible.

Cependantdans plusieurs cas de sténoses du grêle, on a pu, 10 à 12 heures après ingestion d'un repas bismuthé, constater la rétention au niveau d'une anse très dilatée, même dans plusieurs anses sus-jacentes à un ou plusieurs

Fig. 318. Fig. 319.

Fig. 318. Plose du côlon ; p, pubis. — Fig. 319. Péricôlite transverse adhésive (adhérence à un utérus fibromateux). En pointillé : image en décubitus dorsal, le côlon transverse ne remonte pas.

rétrécissements, donnant alors, suivant la comparaison de Béclère, l'image de tuyaux d'orgue.

Gros intestin. — C'est surtout pour l'exploration du gros intestin que la radioscopie est d'une utilité incontestable. Deux procédés peuvent être employés pour cette exploration : ingestion d'une bouillie contenant 80 à 100 grammes de carbonate de bismuth, 10 à lc2 heures avant l'examen — ou introduction au moment de l'examen d'un lavement de 1 litre d'eau gommée et bismuthée (100 grammes) dont on peut suivre la progression dans les différents segments du gros intestin.

Intestin (Radioscopie).

lle Méthode. — Nous avons adopté, pour l'examen radioscopique de tous nos malades, l'ingestion systématique de 90 grammes de carbonate de bismuth, la veille de l'examen, en 5 prises (midi, 4 heures, 8 heures) au moment des repas. Ce procédé permet de voir tout le gros intestin dessiné par le bismuth, avec son calibre à peu près réel, sa statique (ptôse), d'explorer la sensibilité de tous ses segments (appendicite chronique, etc.), leur mobililé (adhérences du côlon transverse aux organes du petit bassin, péri-colite des angles), les rapports et les connexions pathologiques avec l'estomac, (fig. 518, 519).

Dans plusieurs circonstances, — tuberculose du caecum, — nous avons pu

Fig. 320. Fig. 321.

Fig. 320. — Tuberculome du caecum. Absence d'ombre bismuthée au niveau du caecum. Fig. 321. — Squirrhe du côlon transverse. Examen 2i heures après ingestion de 90 grammes de

bismuth dans du lait.

même constater l'absence d'ombre bismuthée au niveau de cet organe (imperméabilité aux rayons X des parois hypertrophiées) (fig. 520).

Ces diverses observations devront être faites sur le malade mis successivement en station verticale puis dans le décubitus dorsal et ventral.

Dans les cas où Ton soupçonne cliniquement un obstacle sur le trajet du gros intestin, on pourra encore suivre la progression d'un repas bismuthé donné 4 heures avant le moment de l'examen. Cette faeon de procéder présente toutefois l'inconvénient de nécessiter une série d'examens répétés dans la même journée. En prenant comme base les conclusions des travaux de Hertz (V. Constipation) sur les divers temps du transit intestinal normal et pathologique, il est possible d'évaluer avec une approximation toujours suffisante, les retards plus ou moins grands de ce transit dans un cas donné et d'en déduire, suivant le niveau où se fait l'arrêt prolongé de l'ombre bismu-

Intestin (Radioscopie).

thée, le siège des occlusions incomplètes, quand les symptômes cliniques sonl trop vagues pour y parvenir (fig. 7)LÏ\).

2" Méthode. — C'est dans ces cas de sténose d'ailleurs qu'on peut user avec avantage de la 2e méthode d'examen, parle lavement bismuthé. Sehule le premier a tenté l'exploration du gros intestin parce moyen, mais' avec trop peu de bismuth. Ce sont surtout Tuffier et Aubourg qui ont mis en honneur L'usage des lavements avec de fortes doses de bismuth (100 gr. pour 1 litre d'eau, (V. fig. 322). Quelle que soit l'excellence de cette technique, dont la valeur est indiscutable pour le diagnostic des sténoses bas situées sur le côlon descendant ou pelvien, à notre avis et d'après nos observations personnelles, l'examen du gros intestin, après ingestion préalable de sel bismuthé mélangé en grande proportion aux aliments, est généralement suffisant, en tout cas toujours utile. Il doit constituer le Ie'' temps de l'examen du malade, le lavement bismuthé apportant le contrôle dans le cas de doute. Rappelons cependant que Hertz, — à qui l'on doit des travaux fort intéressants sur

Fis.

Tumeur du côlon iliaque. Examen avec lavement bismuthé (1 litre).

l'examen radiologïque de Tintes

tin, — a montré qu'un lavement

bismuthé peut traverser facilement une coudure de l'intestin fixée par des

brides, alors que la coudure s'oppose au libre passage normal des fèces bis-

muthées, plus ou moins dures.

Cette restriction faite, disons que l'emploi simultané des deux moyens d'exploration susnommés, suivant l'habitude que nous avons prise, permet ainsi dans uue séance de fixer le siège d'une sténose quelle qu'en soit la nature, en abordant l'obstacle sur ses deux faces.

D'après Tuffier et Aubourg, un lavement de 1 litre d'eau avec 100 grammes de bismuth, avec faible pression, le sujet étant couché sur le dos, met normalement 5 minutes pour emplir le gros intestin en totalité. Il est inutile et douloureux de donner le lavement à forte pression, cette façon de faire risque en outre, comme on a pu le voir, de créer des spasmes là où il n'y a pas de sténose; elle distend, en outre, exagérément l'intestin, modifie sa forme et compromet ainsi la valeur d'une méthode excellente et qui a fait des preuves.

Ainsi comprise la radioscopie de l'intestin apparaît comme un moyen d'exploration inoffensif, susceptible d'apporter une contribution plus ou Nu« p. m. c. - Suppl. . 57

Intestin (Tuberculose chirurgicale). 898

moins large dans le diagnostic souvent difficile du siège des sténoses incomplètes.

Nous n'avons l'ait mention dans cette courte étude que de l'examen radiosco pique. 11 va de soi qu'on peut l'aire des radiographies, mais il ne nous parait pas que cette méthode donne ici des renseignements que l'on puisse préférer à ceux que fournil l'autre plus simplement.

ED. ENRIQUEZ et GASTON DURAND.

INTESTIN (TUBERCULOSE CHIRURGICALE). - Nous étudierons séparément la tuberculose chirurgicale de l'intestin grêle et la tuberculose chirurgicale du caecum et des côlons.

I. — TUBERCULOSE CHIRURGICALE DE L'INTESTIN GRÊLE. Anatomie pathologique. — Il en existe quatre formes principales :

a) La tuberculose cicatricielle sténosante, véritable rétrécissement de l'intestin (rétrécissement annulaire, valvulaire ou en bride), succéderait à la cicatrisation d'une ulcération tuberculeuse. Exceptionnelles sur le duodénum, ces lésions siégeraient dans 28 pour 100 des cas sur le jéjunum et dans 70 pour 100 sur l'iléon.

b) La tuberculose enléro-péritonéale. — Le péritoine, le mésentère et l'intestin sont envahis en un bloc : le tout forme une tumeur assez grosse, sans limites précises. Le siège d'élection de cette forme est la seconde moitié du grêle.

c) Les rétrécissements multiples tuberculeux, forme des jeunes sujets (20 à 50 ans), plus fréquente chez la femme, constituent la majorité des sténoses multiples de l'intestin (59 pour 100). Leur nombre est variable (de 2 à 50 ou plus); le siège d'élection est la terminaison de l'iléon.

cl) La forme hypertrophique, rare sur le grêle (V. Tuberculose iléo-

CjECALE).

Symptômes. — Les sténoses tuberculeuse* se traduisent par le syndrome du rétrécissement du grêle (V. Tumeurs du grêle). Il faut signaler cependant que la période d'ulcération, précédant la sténose, se caractérise par des signes d'entérite tuberculeuse (diarrhée, selles sanguinolentes, même véritables hémorragies).

La forme enter o-péritonéale débute d'une façon insidieuse (troubles digestifs vagues, alternatives de diarrhée et de constipation). A la période d'état, les signes de sténose sont incomplets. Les vomissements sont assez fréquents. La douleur diffuse, constante, n'a pas la fixité absolue de celle des sténoses. Enfin la palpation de l'abdomen, constamment météorisé, décèle la présence d'une tumeur à siège variable (péri- ou sous-ombilical, iliaque, pelvien); cette tumeur est fixe, irrégulière, de consistance inégale.

Parmi les complications de la tuberculose chirurgicale du grêle une des plus fréquentes est la perforation dans la grande cavité péritonéale, au niveau d'une ulcération, ou en amont de la sténose supérieure. Si la perforation se fait dans la masse entéro-péritonéale, l'abcès consécutif s'ouvrira dans l'intestin ou clans le vagin, la vessie, ou encore à la peau avec fistule

899 Intestin (Tuberculose chirurgicale).

pyo-stercorale. L'occlusion intestinale aiguë est une complication pour ainsi dire inévitable.

Les formes fibreuses s'accompagnent rarement de lésions pulmonaires avancées : ce sont des tuberculoses locales, tout comme celles du testicule; ce point est important à signaler au point de vue de l'efficacité du traitement chirurgical.

Il n'en est pas de même de la forme entéro-péritonéale où la tuberculisation est rapide.

Diagnostic. — La nature d'une sténose tuberculeuse du grêle ne peut qu'être soupçonnée.

En présence d'une étiologie négative au point de vue du traumatisme, de l'hérédo-syphilis, la coexistence d'une autre lésion tuberculeuse et la fréquence de la nature tuberculeuse des sténoses du grêle feront porter le diagnostic.

La tuberculose entéro-péritonéale se caractérise par des symptômes plus nets : tumeur qu'on localise sur le grêle et constatation de foyers de bacillose secondaire avec diarrhée sanguinolente. Le diagnostic différentiel se fera, chez l'adulte, avec le cancer et, chez l'enfant, avec les tumeurs congénitales du mésentère (V. aussi Intestin grêle [Tumeurs]).

Traitement. — Le traitement est purement chirurgical.

Dans les tuberculoses localisées, deux interventions peuvent être pratiquées : Yentérectomie (v. c. m.), traitement radical, idéal des sténoses uniques, et Y entéro-anastomose entre deux anses grêles ou entre une anse grêle supérieure et un segment quelconque des côlons, lorsqu'il existe des lésions étendues adhérentes, et lorsque l'état général du sujet est gravement atteint. L'entéro-anastomose, intervention palliative, pourrait préparer une entérectomie ultérieure.

Dans les sténoses multiples, l'entérectomie très large est encore indiquée, (les résections de 5 mètres d'intestin grêle sont compatibles avec l'existence), mais l'exérèse a cependant certaines limites qu'on ne peut dépasser et, dans ce cas, on devra recourir à des résections segmentaires multiples ou à une entérectomie de moyenne étendue, avec entéro-anastomose.

La statistique opératoire est la suivante :

Entérectomie pour sténoses simples 13 cas. 4 morts.

multiples. ..... 18 — 3 —

Entéro-anastomose '25 — 4 —

L'entérectomie compterait déjà de nombreuses guérisons durables (6 ans, Kœnig).