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où elle présente en cas cTépanchement un gonflement articulaire s'étalant sur les condylcs fémoraux, et remontant vers le haut en soulevant, avec la rotule, le ligament rotulien, le tendon du triceps et les ailerons. Au côté interne de l'articulation se trouvent de nombreuses bourses séreuses, dont quelques-unes communiquent avec la synoviale articulaire et qui facilitent le glissement des nombreux tendons qui passent à ce niveau : droit interne, couturier, demi-tendineux (muscles de la patte d'oie); ces tendons sont tous très accessibles. Les manœuvres du massage porteront sur les régions intercalées entre les saillies osseuses : condyles fémoraux et rotule. On masse depuis le plateau tibial jusqu'à mi-cuisse, avec le pouce d'un côté de la rotule, et les quatre doigts de l'autre, comme si l'on voulait saisir cet os ; puis, latéralement, en dedans comme en dehors, en saisissant de même les tissus de chaque côté des faces latérales du tibia et du fémur. Pour faciliter la résorption des épanchements on commencera par un pétrissage et un effleurage profonds au-dessus du genou et jusqu'au triangle de Scarpa, destiné à produire une action déplétive.

C'est dans la demi-flexion que l'on doit masser l'articulation du genou, et le muscle quadriceps sera l'objet de soins tout spéciaux dans les affections articulaires du genou.

Hanche et bassin. — Les muscles profonds de la hanche et du bassin étant inacessibles, il n'y a lieu de s'occuper ici que des muscles fessiers, dont on suivra les fibres qui s'irradient du fémur et du trochanter à la crête iliaque et au sacrum.

L'articulation de la hanche est recouverte d'une épaisse couche de tissus qui la rend à peu près inaccessible au massage.

Région dorso-lombaire (fig. 596 et 397). On distingue à cette région le trapèze et le grand dorsal au plan superficiel, et les muscles spinaux au plan profond. Le trapèze occupe toute la région, depuis les vertèbres dorsales et cervicales jusqu'au moignon de l'épaule ; il sera massé successivement suivant ses trois groupes de fibres : obliques de bas en haut, transversales, et obliques de haut en bas. C'est au niveau de ses fibres transversales que le muscle est le plus épais.

Le grand dorsal présente, lui aussi, trois groupes de fibres : les inférieures presque verticales, les moyennes obliques et les supérieures presque horizontales, s'étalant depuis le sacrum et les vertèbres lombaires, pour se ramasser en un faisceau humerai épais. La main du masseur suivra ces trois directions pour aboutir au même point terminal sous l'aisselle.

Les muscles spinaux sont très épais à la région lombaire ; on les massera de chaque côté de la crête épineuse, de bas en haut et de haut en bas.

On n'oubliera pas de consacrer quelques manipulations aux muscles qui recouvrent l'omoplate (sous-épineux, petit rond, grand rond) et sont circonscrits par le trapèze, le grand dorsal et le deltoïde; on les massera de dedans en dehors en suivant leur direction.

Poitrine et abdomen (fig. 394 et 595). Les muscles pectoraux seront massés depuis leurs insertions sterno-claviculaires jusqu'à l'aisselle. On suivra les espaces intercostaux et l'on consacrera quelques manipulations aux digitations du grand dentelé.

Massage chirurgical.

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Les muscles de l'abdomen: grand droit, grand oblique et transverse, n'étant pas soutenus par des plans résistants ne sont pas faciles à masser en étal d<> résolution comme il convient, surtout chez les ptosiques. Les mouvements de gymnastique leur sont plus favorables que les manipulations du massage. Celles-ci s'appliquent à cette région principalement pour atteindre les organes sous-jacents : estomac, intestin (V. Massage de l'abdomen).

Cou (lig. 308 et 399). Le seul muscle important du cou est le sterno-cléido-mastoïdien. On le massera depuis l'apophyse masloïde jusqu'à ses insertions inférieures, en le saisissant dans toute son épaisseur. Quant aux muscles de la nuque, on pourra les masser en même temps que le faisceau supérieur du trapèze. Le cou est une région importante au point de vue de la circulation; en agissant sur les jugulaires on pourra obtenir la décongestion de la face.

Tête (fîg. 598 et 599). — La face est seule intéressante pour le masseur, avec ses muscles frontal, temporal, masséter, orbiculaire des paupières, orbiculaire des lèvres, zygomatique. Chacun de ces muscles sera massé individuellement suivant la direction de ses fibres, et la région de la face elle-même sera massée de façon à ce que les manœuvres du massage aboutissent, pour la région frontale au trou sus-orbitaire et pour la région faciale proprement dite au trou sous-orbitaire.

INDICATIONS DU MASSAGE CHIRURGICAL. — Articulations. Contusions. — Dans les contusions articulaires, le massage a l'avantage de provoquer le plus souvent une résorption rapide des exsudats sanguins et de rétablir la tonicité des ligaments et des muscles périarticulaires. Dagron recommande cependant de distinguer : si une seule articulation est atteinte, le massage immédiat et la mobilisation peuventêtre tentés, principalements'il s'agit d'une articulation du membre supérieur; si, au contraire, plusieurs articulations sont intéressées à la fois, il faut souvent recourir d'abord au repos et à l'immobilisation. Enfin, lorsqu'il y a des contusions compliquées d'hémarthrose, qui sont du domaine chrurgical, le massage n'interviendra que dans la suite du traitement sur les tissus périarticulaires et les muscles.

Le massage d'une articulation contusionnée débutera de préférence par la région périarticulaire située du côté de la racine du membre; l'effleurage profond cenlripète commencera la déplélion sanguine et lymphatique et permettra d'obtenir plus facilement la résorption des épanchements synoviaux et intra-articulaires. Le massage de l'articulation elle-même sera essentiellement sédatif et superficiel, destiné d'abord à calmer les contractures musculaires de défense; et ce n'est que peu à peu que seront tentées les manœuvres d'expression des tissus dans la profondeur (effleurage profond, pétrissage).

Dans l'intervalle des séances on appliquera des compresses humides, froides si l'on craint des symptômes inflammatoires, chaudes si la chaleur semble devoir calmer les douleurs, sans exercer cependant une trop grande compression qui pourrait gêner la circulation veineuse.

Entorses. — L'entorse ressemble beaucoup à la contusion: gonflement, épanchement, ecchymose; mais le point important dans l'entorse est la

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Massage chirurgical.

déchirure ligamentaire qui se produit presque toujours au môme endroit pour chaque type d'entorse ; en particulier pour la tibio-tarsienne, c'est le ligament latéral externe qui se rompt. Dès qu'on le pourra on cherchera à masser les ligaments ; mais le plus souvent le traitement du début est celui de la contusion : massage périarticulaire, centripète, avec effleurage superficiel ; puis, quand on aura obtenu le dégonflement et la résorption partiels on cherchera à suivre les ligaments, les tendons et les muscles qui intéressent l'articulation et en commandent les mouvements. Une compression légère (compresses sédatives froides ou chaudes) et le repos dans l'intervalle des séances, favoriseront la guérison qu'achèvera la reprise aussi rapide que possible des mouvements d'abord passifs, puis actifs.

Luxations. — Pendant longtemps le massage ne fut admis que dans le traitement des suites des luxations : ankyloses, raideurs articulaires, atrophies musculaires. Dagron inaugure l'emploi du massage dans la réduction elle-même, en invoquant son effet sédatif sur l'appareil musculaire, qui sera obtenu par plusieurs minutes d'effleurage de la région s'étendant sur toute la surface correspondant aux muscles ; par exemple pour l'épaule, la région deltoïdienne, scapulo-dorsale, brachiale et pectorale, après quoi les mouvements sont généralement faciles à déterminer dans le sens voulu pour la réduction. Cette manœuvre aurait d'autant plus de succès qu'elle serait faite plus précocement et que nulle autre n'aurait été tentée auparavant.

La raideur articulaire, l'ankylose et principalement l'impotence fonctionnelle et l'atrophie musculaire si fréquentes après les luxations céderont au massage et à la mobilisation.

Rhumatisme. Arthrites. — C'est en dehors des états aigus et fébriles que le massage peut intervenir. On se souviendra des indications données précédemment pour obtenir la résorption des exsudats, de l'hydarthrose, combattre l'atrophie musculaire et arriver peu à peu au rétablissement des mouvements.

On n'oubliera pas qu'un massage trop actif et trop hâtif, qu'une mobilisation trop étendue et prématurée sont capables de provoquer une rechute. Mais on ne désespérera pas d'améliorer les cas en apparence les plus rebelles, même l'ankylose, pourvu qu'elle ne soit pas absolue. Le cas de chaque malade sera étudié avec soin ; son état général (arthritique, goutteux), le fonctionnement de ses reins, de sa peau, en un mot sa diathèse, ne seront pas perdus de vue, et l'intervention du massage et de la mobilisation sera proportionnée, dans son intensité et dans sa fréquence, à sa faculté d'élimination, à sa résistance, à son âge.

Fractures. — Depuis Lucas-Championnière, l'immobilisation absolue dans les fractures n'est plus la règle, et le massage est devenu une intervention précoce, utilisée dans un très grand nombre de cas. Lucas-Championnière donne comme règles générales :

« 1° Massage sans immobilisation (radius, péroné, en général fractures sans déplacement.

« 2° Massage suivi (ï immobilisation. — L'appareil est retiré au bout de deux ou trois jours, puis remis pour être retiré quotidiennement (fracture

Massage chirurgical. 1000

du poignet, extrémité supérieure de l'humérus, partie moyenne de la jambe et du fémur, jambe, bras, avant-bras.

« 5° L'immobilisation rigoureuse est employée pendant plusieurs jours, puis l'appareil est retiré, le massage est pratiqué, et on replace un appareil inamovible pouvant ou non permettre certains mouvements actifs ou passifs. »

Reprenons en particulier l'étude des fractures les plus fréquentes.

Fractures de la clavicule. — On sait qu'elles sont difficiles à immobiliser et que cependant le cal se forme quand même. L'écharpe ordinaire suffit en général. Le massage intéressera tous les muscles de l'épaule, et en particulier le grand pectoral, afin d'éviter les contractures et les déformations qu'elles entraînent. La séance de massage sera quotidienne.

Fractures de l'humérus. — Si la fracture siège à l'extrémité supérieure elle appartient à la région de l'épaule et il est indiqué de procéder d'abord à un massage doux et sédatif des muscles de l'épaule, qui aide au diagnostic (Berne, Dagron) et de faire ensuite de l'immobilisation pendant quelques jours avant de reprendre le massage.

Dans les fractures du corps de l'humérus, les avis sont partagés. Les uns (Berne) veulent une immobilisation préalable assez longue pour obtenir un cal déjà résistant et n'admettent le massage que plus tard. Dagron recommande le massage dès le début et la contention par une simple écharpe, le bras étant placé verticalement, de sorte que le poids de l'avant-bras agisse pour maintenir la réduction.

Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, vu le voisinage immédiat de l'articulation demandent une intervention précoce pour lutter contre la perte des mouvements.

Fractures du cubitus. — La fracture de l'olécrane est comparable à la précédente, et fournit les mêmes indications. L'immobilisation ne donnera souvent qu'un cal fibreux, et il vaut beaucoup mieux chercher à conserver les mouvements de l'articulation dont tous les éléments : ligaments, tendons et muscles, seront massés chaque jour. La contention sera assurée par un appareil ouaté compressif.

Les fractures isolées du radius et du cubitus étant protégées par l'os voisin, qui fait office de tuteur, permettent une intervention précoce ; on massera sédativement les muscles qui ont leurs insertions sur l'os brisé.

Si les deux os sont fracturés tous les deux, il est bon, vu la déformation toujours importante, de placer un appareil plâtré pendant 15 à 20 jours, avant de commencer le massage.

La mobilisation viendra encore plus tard, et les mouvements que l'on fera le plus tardivement sont ceux de pronation et de supination.

Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont considérées comme devant fournir à un massage opportun les succès les plus remarquables. Le massage aide tout d'abord à la réduction du déplacement en corrigeant les contractures musculaires; puis il favorise la résorption du sang épanché, combat la tuméfaction et l'enflure des doigts et de la main. 11 doit être commencé de suite, et pratiqué comme dans l'entorse du poignet, en s'adressant aux téguments, aux tendons et aux muscles du poignet, de la main et des doigts.

1007 Massage chirurgical.

Quand le déplacement est trop accentué, ou s'il paraît impossible de maintenir la réduction avec un 'simple enveloppement compressif, il faut recourir à l'appareil plâtré fixe, pendant quelques jours, ou bien amovible et permettant un massage quotidien. Mais, sous prétexte de rétablir les mouvements précocement, il ne faut pas risquer par une immobilisation trop courte, de laisser subsister une déformation disgracieuse à une région telle que le poignet.

Fractures du fémur. — L'appareil de Hennequin permet d'effectuer chaque jour un massage qui empêche l'atrophie musculaire, active la circulation et favorise la formation du cal.

Fractures de la rotule. — Quand la suture a été faite, le massage combat l'atrophie du triceps et la tendance à l'hydarthrose. C'est le massage de l'articulation du genou et de ses muscles qui sera exécuté. La contention sera assurée soigneusement pour empêcher la rupture du cal ou son élongation.

Fractures du tibia. — Ici l'immobilisation est la règle ; on ne peut en effet courir le risque d'un raccourcissement au bénéfice d'une reprise précoce de la marche. Le massage pourra être fait à partir du 20e jour et hâtera sensiblement le rétablissement fonctionnel. Tous les groupes musculaires seront massés, ainsi que les articulations du cou-de-pied et du genou.

Fractures du péroné. — Le massage sera plus précoce dans la fracture par arrachement, qui peut être ramenée à une entorse compliquée de fracture, que dans la fracture par divulsion. Dans le premier cas, les moyens de contention n'ont pas besoin d'être aussi sérieux que dans le second, et le massage de l'articulation du cou-de-pied, des ligaments articulaires et des muscles voisins hâtera le rétablissement fonctionnel sans gêner la consolidation. Dans le cas de divulsion, un appareil plâtré, amovible, sera nécessaire, pour permettre, sinon au début, mais au bout de quelques jours, un massage léger de quelques minutes, sédatif et déplétif. On verra alors le plus souvent l'écartement diminuer peu à peu ; on y aidera en garnissant de tampons d'ouate, après chaque séance, l'intérieur de la gouttière pour lutter contre le retour de l'écartement (Dagron). D'autres auteurs recommandent, dans la fracture par divulsion, l'immobilisation complète pendant 15 à 20 jours avant toute intervention massothérapique. Le médecin s'inspirera des circonstances spéciales à chaque cas, de façon à tenir compte de ces deux lignes de conduite différentes qui ont sans doute chacune des motifs bien fondés.

MALADIES DES MUSCLES. — La myosite survient à la suite d'un traumatisme ou a frigore chez les rhumatisants, et se traduit par des nodosités douloureuses et de la contracture au début, de l'impotence fonctionnelle avec dégénérescence atrophique plus tard. On peut observer alors des attitudes vicieuses, soit permanentes, soit à l'occasion de mouvements, par prédominance des muscles antagonistes.

Le lumbago est la myosite de la région dorso-lombaire. Les muscles lombaires, le grand dorsal seront massés après que l'on aura mis le malade dans une position favorable: décubitus ventral, ou latéral, station assise.

Massage en dermatologie. 1008

L'effleurage superficiel, puis profond, comme manœuvre sédative contre la douleur et la contracture, sera suivi, si cela est possible, d'un pétrissage et parfois de hachures, le tout terminé par des mouvements passifs, puis actifs du tronc, si leur exécution n'est pas trop douloureuse. On obtient généralement un résultat rapide, mais les récidives sont fréquentes chez les rhumatisants.

Torticolis. — Le massage dans le torticolis sera employé pour vaincre les contractures par des manœuvres sédatives (effleurage). Le sterno-cléidomastoïdien, le trapèze, sont les plus importants ; l'action de l'un peut prédominer, et l'inclinaison latérale et la torsion se caractérisent alors très diversement. 11 importe de déterminer la prédominance de l'action musculaire et l'on cherchera à réduire la contracture là où elle est le plus marquée. Un torticolis récent, à la période encore inflammatoire, pourra être réduit ainsi. Mais le torticolis plus ancien, difficilement réductible, exigera la combinaison du massage et de la mobilisation (V. Gymnastique médicale).

Ruptures musculaires. — A l'occasion d'un effort violent, les muscles peuvent se rompre totalement, ou, le plus souvent, partiellement, soit parce que l'effort dépasse les limites physiologiques, soit que le muscle affaibli, dégénéré fonctionnellement, ait été surpris par la brusquerie d'un mouvement imprévu et mal calculé.

La rupture des muscles profonds n'est pas facile à différencier de la myosite. On ne sera certain qu'il y a rupture musculaire que lorsqu'on pourra voir les deux faisceaux du muscle séparés et laissant sous la peau un intervalle en creux. Un pansement compressif rapprochera les deux fragments, que le massage total du membre ou de la région entretiendra dans leur élasticité et leur stabilité jusqu'à ce que la réparation du corps musculaire soit achevée. PARISET.

MASSAGE EN DERMATOLOGIE. — « Le massage, dit Brocq, semble devoir prendre une importance considérable dans la pratique dermatologique, et cependant c'est à peine s'il est mentionné dans les ouvrages classiques. » C'est, en effet, un agent curatif puissant et trop négligé. Il déterge la surface cutanée, exprime les sécrétions normales ou pathologiques, réduit les infiltrats (Unna y a recherché, dans le lupus, une sorte d'auto-inoculation des tuberculines), assouplit le tégument et stimule ses fonctions. En activant la circulation cutanée, il favorise les échanges organiques; il a une action probablement kératoplastique et une influence spéciale sur le système nerveux, ce qui en fait un excellent agent antiprurigineux (Fiocco et Locatelli). Ajoutons que, pratiqué avec des pommades médicamenteuses, il augmente leur pénétration et rend leur action plus intense.

Indications. — Nombreuses sont les dermatoses contre lesquelles le massage trouve son emploi (Beauchef, thèse de 1902); ce sont toutes celles où l'on veut résoudre des infiltrations, exprimer des sécrétions, combattre la stase ou l'hypotonie, celles aussi où l'on veut diminuer le prurit ou rendre les topiques plus mordants : œdème chronique, états éléphantiasiques et pachydermies (Brocq), ulcères variqueux (Appenrodh, Bekarievitch, Erdinger, Brocq), adiposité des téguments (Brocq), eczéma chro-

1009 Massage en dermatologie.

nique infiltré (Zaufal, Shoemaker, Breda), psoriasis (Shoemaker. Breda) cl parakératoses psoriasi formes (Brocq), sclérodermie (Breda, Balzer et Lecornu, Brocq), lupus tuberculeux (Unna), syphilides cutanées (Balzer), séborrhées et acnés, angiomes et télangiectasies diverses (Mclzgcr, Brocq), acroasphyxie (Brocq), troubles de pigmentation (Shoemaker, Balzer), pèkuïe' (Jacquet, Fargeas de Lamothe), prurigos et prurits (Murray, Joseph, Brocq, Saalfeld, Jessner,etc).Les affections de la face, particulièrement, se prêtent à ce mode de traitement : en première ligne, la séborrhée et les diverses variétés d'acné, puis les pigmentations, l'hypertrophie scrofuleuse de la lèvre (Breda), les télangiectasies.

Technique. — La plupart des auteurs sont peu explicites sur la technique particulière du massage dermatothérapique. Brocq la ramène à sept manœuvres principales :

1° Le massage-pétrissage, malaxation des tissus cutanés et sous-cutanés entre le pouce et les autres doigts, pour assouplir et dégorger les téguments infiltres (œdèmes chroniques, acroasphyxies, adiposité), ou avec le pouce seul lorsque la peau n'est plus mobilisable (sclérodermie, œdèmes très durs).

2° Le massage-mobilisation, qui imprime à la peau des mouvements sur le plan profond, à l'aide des doigts posés à plat (éléphantiasis et sclérodermie au début, calvitie commençante).

5° Le massage-expression entre les deux pouces, ou le pouce et l'index (séborrhée, acné : à la face, notamment, on doit le pratiquer une ou deux fois par semaine, après savonnage et en nettoyant à mesure avec des tampons imbibés d'éther; on le fait suivre d'une friction à l'eau-de-vie camphrée).

4° Le massage- friction, frottements, forts ou faibles, avec la pulpe des doigts sèche, ou poudrée, ou graissée, — dans un seul sens (séborrhée, couperose), ou par un mouvement de va-et-vient plus ou moins rapide en tous sens; il se rapproche alors de la simple friction plutôt que du massage proprement dit (stimulation d'une plaque peladique, décapage d'un psoriasis).

5° Le massage-ef fleur âge, par glissement léger de la pulpe des doigts, surtout dans le sens de la circulation veineuse (varices, acroasphyxie), en « pose de gants » aux doigts.

0° Le massatje-tapotage, avec la pulpe de l'index et du médius réunis (rides, flaccidité cutanée).

5° Le massage superficiel en tourbillon, où la pulpe de l'index ou du médius, préalablement graissée, effleure le tégument avec un mouvement de rotation ou de spire (rides, peau sèche ou rugueuse).

Parmi les médecins qui se sont occupés du massage dermatologique, la plupart ont eu particulièrement en vue les affections de la face. Pospelow croit que dans l'acné., notamment, les manœuvres doivent être orientées suivant la direction des conduits excréteurs des glandes sébacées et des faisceaux musculaires du derme, savoir : dans chaque moitié du front, de la ligne médiane vers la tempe; aux joues, de dehors en dedans et suivant une courbe parallèle à la mâchoire inférieure ; à la racine et sur le dos du nez, directement de haut en bas et de dedans en dehors; à la lèvre Supers""* P. M. C. — Suppl. 64

Massage en dermatologie. 1010

rieure, de la ligne médiane vers la commissure; à la région mentonnière, suivant des arcs <l<> mcUt autour du centre.

C'est le malade lui-même qui fait le massage, lequel consiste en frictions énergiques du bout des doigts dans les directions indiquées. Les doigts sont préalablement réchauffés et vaselines. Après la séance, qui dure de 15 à c2() minutes, le patient se poudre avec du talc et se couche. Le lendemain, il se lave avec de l'eau à la température de la chambre, sans savon, se sèche sans frotter; une heure après seulement, il refait des frictions plus douces pendant 5 à 10 minutes, toujours suivant les mêmes directions, et à l'aide d'un tampon de coton serré enveloppé d'une peau de daim blanche; après quoi, nouveau poudrage de talc. Avant le massage, il convient de vider les pustules d'acné, de ponctionner les éléments indurés.

La technique préconisée par Jacquet et décrite dans la thèse de son élève Leroy, diffère des précédentes dans ses détails comme dans son principe. Elle fait partie d'une méthode générale de traitement dite kinési- diététique ou bio-kinétique. On trouvera le principe de cette méthode exposée ailleurs dans ce volume (V. Peau : Thérapeutique générale), ainsi que la partie diététique visant la « suppression ou réglementation du surtravail fonctionnel des divers organes et, par suite, de la surirritation interne émanée de chacun d'eux », comme celle de « toute irritation externe ». La partie kinésique qui représente l'autre élément de la méthode, consiste dans la « mise en œuvre d'une excitation mécanique graduée, constituant un véritable entraînement des tissus. » Cette excitation est réalisée par le massageplastique, joint à des frictions et à des mouvements méthodiques (V. encore Acné, Alopécies, etc.).

Voici comment se pratique le massage : les mains de l'opérateur doivent être soigneusement préparées, mais le visage du malade n'exige ni lavages spéciaux, ni décapage; on l'essuiera simplement avec du coton sec s'il est très gras; pas de corps gras, un simple poudrage avec :

Amidon de riz 100 gr.

Kaolin \

Talc ( ~ rn.

,...,., > aa 50 gr.

Magnésie calcinée (

Oxyde de zinc ;

Parfum ad libit.

« Le patient commodément installé, dit Jacquet, on presse à coups serrés, en tous sens, entre la pulpe des doigts, les tissus de la face en toute son épaisseur, cela pendant quelques minutes. Puis on reprend le pétrissage de la peau seule, à coups menus et rapides, en procédant méthodiquement du centre vers la périphérie. Aucune des manoeuvres coutumières : effleurages, tapotages, tourbillons, nulle systématisation anatomique. Aux lieu et place de cette technique compliquée, une excitation mécanique graduelle. Commencer faiblement, augmenter progressivement l'énergie et la durée des pressions, et aller, en huit à quinze jours, suivant les cas, au bout de sa force, c'est-à-dire faire subir aux tissus un véritable entraînement : tout est là. »

Donc, il faut aller graduellement; mais on doit arriver à des manœuvres

101 I Massage gynécologique.

fortes, même violentes] quelquefois elles vont jusqu'à déterminer une petite ecchymose; on ne s'arrêtera pas pour cela. Aux paupières seulement, il convient de procéder toujours avec douceur et de rester « à fleur de peau », sans pressions profondes. Les téguments ne doivent être ni tiraillés, ni distendus, mais pétris sur place sans traction; on agit à la fois avec les extrémités des cinq doigts, par des pressions aussi brèves que possible, en se gardant d'écraser les tissus de façon durable. Enfin, il faut réaliser le mieux possible l'expression des glandes sébacées et sudoripares, des comédons, filaments séborrhéiques, kystes, folliculites, etc.

Le résultat immédiat est une réaction parfois un peu douloureuse : chaleur, cuisson, turgescence de la face; elle cesse en un temps qui va d'un quart d'heure à deux heures pour faire place aux phénomènes contraires, à une sensation de souplesse et de bien-être. La réaction locale s'accompagne d'effets réflexes à distance, larmoiement, dilatation pupillaire, vasoconstriction oculaire et pituitaire, accalmie dans les douleurs céphaliques.

Ce massage ne peut être fait que parle médecin, qui seul gradue l'énergie des manœuvres, leur durée, — variant entre quelques minutes et un quart d'heure, — le nombre des séances. Celles-ci sont, au début, quotidiennes, voire bi-quotidiennes. Plus tard, on les espace suivant l'effet produit. Au cuir chevelu, dans les alopécies, on y joint des frictions énergiques avec une brosse dure.

Un des points originaux du traitement cinésique de Jacquet consiste dans l'adjonction aux mouvements passifs, imprimés par ces manœuvres, de mouvements rythmiques actifs, exécutés primitivement après la séance et que l'auteur fait faire actuellement à mesure que les diverses régions sont soumises au massage : le front est contracté alternativement en haut et en bas, les téguments du nez élevés et abaissés, ses ailes contractées et dilatées, les lèvres projetées en avant et ramenées en arrière, le menton mobilisé en haut et en bas; le médecin, dans ce massage à double action, suivant les contractions sans les contrarier. Les mouvements actifs des régions malades sont indiqués non seulement dans les dermatoses de la face, mais dans d'autres, et même dans des affections non dermatologiques (varices, froid aux pieds, engelures, etc.).

Jacquet et Leroy ont traité par cette méthode de nombreux cas d'érythrose digestive et psychique, de couperose, d'empâtement de la face, de chloasma ou mélanodermies diverses, de séborrhée ; les acnés les plus rebelles n'y résistent pas. Les résultats sont, à leur avis, rapides et durables, supérieurs à ceux de tout autre traitement. m. SÊE.

MASSAGE GYNÉCOLOGIQUE. — Examen. — Avant d'entreprendre toute séance de massage gynécologique, on aura soin de pratiquer soigneusement l'examen bimanuel; une main interne explore par le vagin, tandis que l'autre palpe à l'extérieur le ventre à travers la paroi abdominale. Il est parfois avantageux de pratiquer cet examen sur la malade dans la station debout.

Massage abdominal (v. c. m.). — Le massage abdominal est le plus souvent le premier temps indispensable du massage gynécologique; il agit sur

Massage gynécologique.

la musculature abdominale dont il augmente la tonicité, et sur les organes

abdominaux profonds dont il active la circulation, favorisant ainsi l'action déplétive qu'il faut presque toujours obtenir sur les organes utéro-annexiels. Les manipulations ordinaires sont le pétrissage superficiel et profond, les trépidations, les hachures, et les vibra-

Fig. 400. — Position des mains externe et interne pendant l'élévation, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

tions quand il n'existe aucun symptôme douloureux ; en cas de douleurs avec ou sans contracture et défense de la paroi, on se trouvera mieux d'un

Fig. 401.

Réduction recto-vaginale 1er temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique 'médicale.

Fig. 402. — Réduction recto-vaginale 2e temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

Fig. 403. — Réduction abdomino-vaginale, par bascule, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

effleurage rendu peu à peu profond, et des vibrations manuelles douces. Manipulations spécialement gynécologiques. — Ces manipulations ne

Massage gynécologique.

seront entreprises que lorsque tout phénomène inflammatoire aura disparu,

Palpation bi-manuelle avec massage.

— Dans celle manœuvre la main externe seule exécute des mouvements; la main interne fait seulement office de soutien.

La malade est dans le décubitus dorsal. La main externe agit par la pulpe de l'extrémité de trois doigts réunis (le pouce exclu) faisant corps avec la paroi abdominale, qui les suit dans tous leurs

Fig. 404. — Réduction abdomino-vaginale par refoulement, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

Fig. 405. — Réduction abdomino-vaginale par soulèvement 1er temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

mouvements. Il sera souvent nécessaire, afin d'obtenir ce résultat, de préparer la paroi abdominale, de l'assouplir, de la rendre passive par des manipulations sédatives (effleurage, vibrations).

On exécute alors avec la main externe des frictions circulaires sur les

organes utéro-annexiels que présente successivement et soutient le doigt vaginal.

Effleurage. — L'effl eurage est considéré par Bourcart comme une manœuvre interne faite par la voie vaginale, et mieux encore par la voie rectale, avec l'extrémité de l'index qui suit les ligaments.

Élongation, élévation. — Ces manœuvres sont destinées à combattre les modifications pathologiques des ligaments : rétraction ou relâchement. L'élongation faite prudemment avec un doigt peut dis-

Fig. iOf,. — Réduction abdomino-vaginale 2' temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

Massage gynécologique.

Fig. 407. — Réduction abdomino-vaginale 3" temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

tendre peu à peu les Ligaments en faisant résorber les brides cicatricielles.

L'élévation (de Brandi) (fig. 400) consiste à soulever l'utérus; elle nécessite

deux aides. L'un, par un doigt interne, refoule l'utérus en arrière et en haut

en appuyant sur le col qu'il maintient ensuite en place ; tandis que par sa main

externe il déprime le ventre et maintient l'utérus en antéflexion. Alors l'autre aide, plaçant l'exl rémité digitale des deux mains en avant de l'utérus, le relève en haut en tirant sur les ligaments qui reprennent leur tonicité sous cette influence.

Pinard considère cette manœuvre comme aussi difficile qu'illusoire.

Indications.— Troubles circulatoires.

Hémorragies utérines.

— Seules, celles qui sont dues à l'atonie de l'organe relèvent du massage, qui luttera contre l'engorgement de l'utérus et la stase veineuse par des frictions sur le fond de l'utérus et de l'effleurage des plexus veineux.

On y joindra le massage abdominal général, qui sera surtout utile, et quelquefois seul employé dans les hémorragies provenant d'une affection cardiaque.

Dans tous ces cas on terminera les séances par des mouvements actifs ou passifs du bassin et des jambes, selon que l'état sera torpide ou douloureux.

Exsudats post-inflammatoires.

— On discute encore le moment de l'intervention du masseur. Bourcart pense qu'il doit agir le plus souvent au cours du processus inflammatoire et préconise le massage vibratoire du ventre.

« L'action du massage vibratoire, dit-il, est essentiellement antitoxique; elle lutte par l'amélioration de la circulation abdominale, contre les méfaits généraux et spéciaux des microbes infectieux aérobies et anaérobies, en amenant leur destruction sur place, en facilitant l'élimination de leurs produits et en favorisant le travail de réparation des lésions dont ils ont été la cause. »

Fig. 408. — Réduction abdomino-vaginale i" temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

Massage gynécologique.

Quand le processus est devenu chronique, on pourra tenter quelques manipulations, directes, internes avec prudence et sous le contrôle du thermomètre.

Quand l'exsudat est ancien, le massage direct est indiqué : frictions, effleurage, soulèvements de l'utérus.

Adhérences, fixations, déviations. — Ici interviennent Yélongation, l'élévation (fig. 400) et différentes manœuvres de rédaction de Thure Brandt.

Déviations postérieures. — Réduction dans la station verticale, avec une seule main.

Par voie vaginale : le doigt appuie par le cul-de-sac antérieur sur le col en faisant basculer l'utérus en avant et en haut.

Par voie recto-vaginale : l'index est introduit dans le rectum aussi haut que possible, jusqu'à atteindre le fond utérin, qu'il refoule en avant, tandis que le pouce par le vagin appuie sur le col qui refoule en arrière (fig. 401 et 402).

Réduction dans la station demi-cou-

Chée. Fig. 409. — Réduction recto-vagino-abdo-

minale 1" temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnastique médicale.

Pig. in). Réduction recto-abdomino-vaginale Fig. 411. — Réduction recto-abdomino-vaginalë ±' temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnas- 5e temps, d'après Bourcart, in Wide, Gymnas-

tique médicale. tique médicale.

Voie vaginale : Par bascule : comme dans le cas précédent, avec l'aide de la main externe qui saisit l'utérus par le fond (fig. 405).

Par refoulement : l'index dans le cul-de-sac antérieur refoule le col en haut et en arrière, tandis que la main externe saisissant le fond de l'utérus l'attire en haut (fig. 401).

Mastoïde (Trépanation). 1016

Par soulèvement : l'index dans le cul-de-sac postérieur remonte très haut derrière le fond utérin, qu'il refoule en avant, la main externe se glisse derrière la symphyse, l'extrémité des doigts dirigée vers cet os, et refoule le col en arrière. Cette double action soulève l'utérus, et à ce moment l'index passe dans le cul-de-sac antérieur et refoule le col en arrière el en haut; la main externe tournant autour du corps utérin passe en arrière et l'attire en haut et en avant (fig. 405, 406, 407, 408).

Voie recto-vaginale. — L'index est introduit dans le rectum jusqu'au niveau du fond de l'utérus; la main externe repousse l'organe en bas pour le charger entièrement sur l'index qui en amène le fond en avant; le pouce introduit par le vagin refoule le col en arrière, tandis que la main externe le saisit et l'amène en avant (fig. 409, 410, 411).

Déviations antérieures.

L'antéversion est justiciable de l'élongation et de l'élévation.

L'antéflexion se traite parle massage de la face postérieure par une main, tandis que l'utérus est soutenu par l'index.

Toutes ces manœuvres sont faites avec douceur, et, s'il y a lieu, seulement amorcées au début du traitement. PARISET.

MASTOmE (TRÉPANATION. - ÉVIDEMENT PÉTRO-MASTOIDIEN).

I. — TREPANATION. — La trépanation de la mastoïde, pour constituer une opération complète, doit comprendre l'ouverture de lantre suivie du curettage complet de l'apophyse mastoïde.

L'incision tégumentaire (fig. 412), curviligne, tracée au ras du pavillon, ira d'emblée jusqu'au périoste — qu'on décolle immédiatement à la rugine — .dé façon à mettre à nu toute la face externe de la mastoïde.

Antrotomie. — La trépanation de l'antre va être réalisée dans le quadrant antérieur et supérieur de la mastoïde, au niveau d'une surface limitée par les trois lignes suivantes : la crête sus-mastoïdienne, la crête mastoïdienne, le bord postérieur du conduit. Cette zone située immédiatement derrière l'épine de Henle, paraît criblée de trous chez les jeunes sujets : c'est la tache spongieuse ou zone criblée ré tro-méa tique.

On trépanera, soit au ciseau, soit à la gouge et au maillet. On ouvrira tout d'abord un carré d'attaque de 10 millimètres de côté qui fera sauter la lame de la corticale externe (fig. 413).

Progressivement, on ira à la recherche de l'antre, en creusant un puits carré de 10 ou 15 millimètres de profondeur; on peut continuer pour cela à se servir de la gouge et du maillet ou, au contraire, se servir d'une curette tranchante de moyen volume, en ayant soin de ne pas la diriger trop en arrière du côté où le sinus peut se rencontrer à nu. On procédera toujours à petits coups, en étanchant soigneusement le sang qui vient ordinairement en abondance et qui est assez gênant.

Lorsqu'il existe une fistule osseuse, quel que soit son siège, on trépanera au point d'élection comme si elle n'existait pas. On la raccordera ensuite avec l'ouverture centrale.

Enfin chez l'enfant, la trépanation se fait un peu en avant et au-dessus.

Mastoïde (Trépanation).

dans un carré de 5 millimètres seulement de côté ; souvent il suffira de la curette pour ouvrir l'antre.

Curettage de la mastoïde. — L'antre ouvert, on évacue son contenu, on mal te les fongosités et on passe au curettage des autres cellules mastoïdiennes. On enlèvera systématiquement toutes les cellules de la pointe — puis les cellules limitrophes de l'antre en avant, au-dessus du toit, mais surtout en arrière, vers le sinus — qu'on aura toujours intérêt à mettre à nu.

On ne s'arrêtera que lorsqu'on aura exploré tous les groupes cellulaires et qu'on trouve un os sain qui crie sous la curette.

Pansement. — On fera un pansement sec légèrement compressif pour assurer l'hémostase. Les soins consécutifs sont de la plus haute importance pour éviter la fistulisation. La cavité comme dans toute ostéomyélite devra se combler de la profondeur à la superficie. La guérison met le plus souvent cinq à six semaines à se produire.

Accidents opératoires. — Ce sont la pénétration dans la fosse cérébrale moyenne, la blessure du nerf facial et du canal demi-circulaire externe — possibles, mais très rares dans la trépanation simple. Le gros danger est Youverture du sinus latéral, d'autant que celui-ci est parfois proçident et se trouve à la place de l'antre atrophié, sous

la corticale de l'os.

Un fort tamponnement qu'on laissera une huitaine de jours viendra à bout de cet accident plus effrayant que grave.

Fig.412.

— Incision cutanée pourla trépanation mastoïdienne (Victor Veau).

Crête susmastoïdienne.

-.Ep. de Henle.

Fie. ï 1-3.

Trépanation de l'antre mastoïdien (Ch. Lenormant)