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Fig. 581. — Muqueuse dysembryoplasique développée dans les couches profondes de la peau de la région anale (détails de la figure précédente). Grossissement : 60/1. — e, épithélium de revêtement, identique aux couches pavimenteuses stratifiées d'une muqueuse malpighienne quelconque: )h corps papillaires, munis de vaisseaux pénétrant dans la profondeur du revêtement épithélial : c, le chorion un peu dense, parcouru par quelques îlots leucocytaires infiltrés dans les mailles du tissu interstitiel; /", tissu fibreux sous-muqueux, dense et vasculaire, étendu au-dessous de la muqueuse dysembryoplasique formée dans l'épaisseur des parties molles de la région de l'anus: k, un kyste congénital, limité par un revêtement épithélial unique, dont les éléments sont petits, de forme diverse, et régulièrement implantés. Le contenu du kyste est purement albumineux.

aux rétrécissements congénitaux dont le tableau clinique s'enrichit ainsi d'un trait fort important.

Les phénomènes inflammatoires qui compliquent si souvent les recto-sté noses ne sont pas la seule cause des erreurs de diagnostic que l'on peut commettre, et la méconnaissance de l'origine congénitale de la coarctation tienl aussi à ce fait que les troubles fonctionnels qui révèlent l'existence d'une alrésie incomplète n'apparaissent souvent que très tard. Dans les six observations personnelles que nous avons recueillies depuis quinze ans, les accidents n'apparurent qu'à 50, 33, 40, 49, 52 et 55 ans. Nos maîtres connais-

1 i 1 5 Rectum (Rétrécissement congénital).

saîent bien colle particularité, et Trélat l'expliquait par celte raison que, dans l'enfance, l'adolescence et la jeunesse, la valvule est encore souple el son orifice se laisse facilement dilater; les fibres musculaires de l'intestin possèdent alors toute leur vigueur, ainsi que la paroi abdominale, el peuvent propulser facilement le bol fécal au dehors. En plus, de même que les phénomènes inflammatoires que provoquent le rétrécissement sont le plus souvent tardifs, de même tardives aussi sont la sclérose et la résistance de la membrane slénosante.

On prévoit l'intérêt qu'il y aurait à obéir aux règles de l'ancienne clinique en ne regardant comme vraiment complet l'examen clinique d'un malade que lorsqu'on a pratiqué le loucher rectal. Combien alors seraient reconnues précocement les coarctations, ce qui est d'une grande importance, car la recto-sténose congénitale prise à ses débuts est loin d'être la maladie grave que proclamait Trélat : « Grave par elle-même, nous disait-il, grave par les accidents qu'elle peut entraîner et grave aussi par le traitement qu'elle nécessite ». De son temps, on préconisait ces dilatations forcées qui augmentent les infections locales et, trop souvent, provoquent des péritonites mortelles; ou bien on recourait aux diverses variétés de rectotomie, dont le moindre inconvénient est que, lorsque l'opéré échappe aux complications les plus redoutables des plaies, la cicatrisation de la brèche rectale reproduit une coarctation souvent plus serrée que la primitive.

Notre méthode est simple et merveilleusement efficace : elle consiste dans la vieille dilatation, mais soumise à des règles spéciales et auxquelles il faudra savoir se soumettre, car, ne l'oublions pas, le traitement que la chirurgie contemporaine proclame encore comme le meilleur consiste dans l'établissement d'un anus artificiel, intervention préliminaire pour rendre les voies aseptiques et permettre plus tard l'exérèse de la partie sténosée du rectum, mutilation dangereuse et qui n'a même pas le mérite d'être radicale : fort souvent, du tissu cicatriciel se forme qui, aussi bien que l'ancienne rectotomie, reproduit la sténose que l'on prétendait guérir.

Pour mener à bien la dilatation, rappelons que le malade, lorsqu'il vient se confier à nous, souffre d'autant plus qu'il souffre depuis plus longtemps et que le traitement ne peut être efficace que si le patient s'y soumet sans résistance. Il faudra donc user de la plus grande douceur et calmer tout d'abord les phénomènes de rectite. Nous conseillons de ne pratiquer le toucher qu'après avoir anesthésié la muqueuse, et l'on commencera par introduire posément dans l'anus, qu'étalent les mains d'un aide, le bout mousse d'une petite sonde de caoutchouc rouge, bien vaselinée avec une pommade antiseptique, hémostatique et analgésique. Grâce à elle, nous pousserons, par une seringue de Pravaz, dans le trajet sphinctérien et dans l'ampoule rectale, au-dessus, par conséquent, et audessous de la coarctation, 5 à A c. c. de notre solution adrénaline-novocaïne, et nous attendrons dix minutes à un quart d'heure.

Alors seulement, nous pénétrons dans l'anus, en priant le malade de « pousser » lui-même, comme s'il voulait aller à la selle, tandis que notre index, enduit de notre pommade, va moins à la rencontre de la valvule que

Réflexes. 1416

celle-ci ne s'avance \cv* lui. On en explore l'orifice, on en reconnaît le bord tranchant, et, lentement, progressivement, sans à-coup, d'une façon soutenue et ferme, on insinue la pulpe dans l'orifice, qu'on élargit peu à peu, 1res peu dans celle première séance. Dans cette première, et

même dans la deuxième et la troisième, la dilatation sera toute digitale. Il n'est pas d'instrument plus souple, plus insinuant, plus intelligent, meilleur. Il est effilé, et faire pénétrer la pulpe suffit pour le premier jour; le lendemain, la phalangette pourra passer, — et ne voushâtez pas. Si même le patient était un peu fatigué, ne recommencez la dilatation que le surlendemain, et avec les mômes précautions, la même lente anesthésie.

Mais, dès la seconde séance, vous constaterez souvent une amélioration appréciable : les phénomènes inflammatoires s'apaisent, la congestion tombe, et Ton est à même de pratiquer le nouveau temps de l'intervention. La pulpe de l'index est engagée à frottement dur dans l'orifice et ne peut plus avancer; il faut alors glisser, à plat sur la pulpe du doigt infra-anal, la lame étroite d'un bistouri et la retourner lentement : son tranchant rencontre le tranchant de l'arête vive tendue et qui va, d'elle-même, s'entailler d'une encoche de 2 à 5 millimètres; on recommence deux ou trois fois aux points propices, et l'on obtient ainsi trois ou quatre incisures, analogues à celles que nous pratiquions naguère sur le collet du sac des hernies étranglées. Bien entendu, pour cette séance autant que pour la précédente et pour celles qui la suivent, on recourra aux larges applications des anesthésiques et des antiseptiques, qui comptent autant et même plus que la manœuvre opératoire ; celle-ci n'entraîne pas d'ailleurs d'effusion de sang, moins à cause de l'hémostase due à l'adrénaline que de la médiocre vascularisation du bord libre de la valvule.

Le mieux est de se contenter encore le lendemain et le surlendemain de la dilatation digitale, qui, grâce aux petits débridements marginaux, va faire de grands progrès. Après la première phalange de l'index, on introduit la seconde, puis le médius plus gros, puis le pouce, et ce n'est qu'au bout de deux ou frois fois vingt-quatre heures que, sur les parties encore saillantes du bourrelet valvulaire, le plus souvent en arrière et sur les côtés, on pratiquera deux ou trois encoches nouvelles. Dans aucune de mes observations, je n'ai dépassé le chiffre sept. Et c'est alors seulement que nous substituons les bougies d'Hégar à nos doigts, et, pour les introduire, nous multiplions les précautions. Nous ne dépassons pas le n° 24, qui, dans tous les cas, nous a paru suffisant. Les résultats ont toujours été remarquables. Nous avons publié ailleurs nos observations, que nous ne saurions reproduire ici : elles prouvent l'efficacité et la bénignité de notre traitement, que nous opposons à la gravité et à l'insuffisance notoire des mutilations que, trop souvent, on pratique encore. PAUL RECLUS.

RÉFLEXES. — L'étude des réflexes s'est enrichie d'un très grand nombre de notions dans ces dernières années. Ce sont d'abord les découvertes nouvelles touchant les réflexes tendineux, et en particulier les inversions de ces réflexes. Ce son!, d'autre pari, les recherches nouvelles sur les réflexes cutanés, et plus spécialement les modalités du phénomène des orteils et

I \ 1 7 Réflexes.

les notions récentes concernanl les réflexes cutanés dits « de défense » ou mieux, suivant l'appellation de Pierre Marie et Foix, les « réflexes d'automatisme médullaire ».

Un exposé de la question des réflexes tendineux el osseux, des rapports des réflexes tendineux avec les réflexes cutanés et avec la contracture, a été l'ail récemment par Babinski (Bulletin médical, octobre et novembre 1912) : Nous lui ferons les plus larges emprunts.

RÉFLEXES TENDINEUX. — Méthode d exploration des réflexes tendineux. — Nous ne rappellerons pas ici la technique de la recherche

de ces réflexes; nous mentionnerons seulement qu'à côté des modèles de marteaux percuteurs déjà connus, il existe plusieurs nouveaux spécimens. Nous reproduisons ci-dessous (fig. 582) un modèle que nous avons fait construire récemment et qui nous paraît répondre à toutes les nécessités

Marteau à réflexe (O. Crouzon).

de la technique, assez délicate pour la recherche des réflexes des membres supérieurs.

11 existe cinq réflexes cardinaux : réflexe rotulien, réflexe achillëen, réflexe du triceps brachial, réflexe de flexion de lavant-bras et réflexe de pronation.

Les 4 premiers réflexes nous sont connus suffisamment (V. Réflexes in P.M.C.). Nous n'insisterons que sur le réflexe de pronation, qui est obtenu en plaçant l'avant-bras en partie fléchi sur le bras, en demi-pronation, et soutenu par la main gauche de l'opérateur, au niveau de l'extrémité inférieure. On percute la partie infra-interne du radius, ou encore la partie postéro-inférieure du cubitus, et on obtient ainsi le mouvement de pronation, aussi ce réflexe a-t-il été désigné par Pierre Marie et Barré sous le nom de « réflexe cubito-pronateur ».

• Ces cinq réflexes existent dans l'immense majorité des cas, l'absence de l'un d'eux doit être considérée comme une anomalie.

L'irréflectivité achilléenne et rotulienne mono-symptoma tique ne serai l pas une rareté, d'après Louis Dupuy et d'autres auteurs. Quelquefois, on n'observe aucun trouble nerveux, mais ce n'est peut-être qu'un cas particulier de l'irréflectivité pathologique, et peut-être faut-il incriminer des altérations traumatiques, des névrites variqueuses, blennorragiques, syphilitiques, tuberculeuses, alcooliques, etc....

Contrairement à l'opinion d'Oppenheim, de Berger et de Molir, Babinski pense que les réflexes du triceps, de flexion de l'avant-bras el de pronation, sont aussi fréquents que le rotulien et Fachilléen. Os réflexes existent non seulement chez les nouveau-nés, chez les enfants et chez les adultes, mais ils existent aussi chez les vieillards, tant que l'homme esl normal el parfaitement sain.

Réflexes.

L'intensité des réflexes se mesure, non seulement par 'amplitude du mouvement provoqué, mais par le seuil de la contraction, la vitesse, et la brusquerie, l'étendue du territoire des réactions motrices, et l'étendue de la zone réflexogène.

Quelquefois les réllexes des différentes parties du corps ont une intensité variable, les réflexes des membres inférieurs peuvent être forts, el ceux des membres supérieurs peuvent être faibles.

Si, à côté d'un réflexe constant, on détermine un réflexe inconstant, ce dernier ne l'emportera jamais en intensité sur le premier réflexe

Enfin, l'intensité d'un môme réflexe est égale des deux côtés chez le même sujet normal.

Nous mentionnerons au sujet de la mesure des réflexes, une étude de Toulouse et Pierron. Leur appareil permet, grâce à un marteau percuteur d'un poids déterminé, de mesurer l'énergie du choc, le déplacement angulaire, sa vitesse, le temps de latence et le seuil du réflexe.

Localisation des réflexes (Babinski).

Tableau des localisations médullaires des réflexes tendineux et osseux.

KÉFLEXES