V- P. M. C. - S, ppl

Rectoscopie.

l'instrument s'enfonce davantage dans le côlon pelvien (iig. 579, 580).

lui cheminant dans le rectum, l'endoscope ne permet à l'œil d'apprécier

qu'une faible étendue du conduit intestinal sus-jacent; au contraire, dès

qu'on a franchi la valvule, limite de l'anse sigmoïde, on peut souvent après

insufflation percevoir une grande étendue du côlon. Celui-ci apparaît généralement vide, à la manière d'un tunnel à perspective fuyante qui, éclairé à son entrée, s'enfonce rapidement dans l'obscurité.

Deux erreurs sont à éviter dans l'appréciation de l'état de l'inteslin. Il ne faut pas prendre des plis saillants que tasse encore le refoulement du tube pour les bourgeons d'une tumeur. Ces plis sont souples et le tube en les déplissant fait disparaître leur apparence morbide. D'un autre côté, il arrive dans certains cas que le tube, aux limites du côlon pelvien et du rectum, en cherchant la voie d'accès au côlon sus-jacent, étire les parois et amincit la muqueuse. La paroi prend alors une couleur pale, un aspect sec et anémié qui peuvent en imposer pour un processus morbide. 11 suffit en pareil cas de retirer légèrement le tube pour voir se reformer des plis et revenir la coloration normale de la muqueuse.

Indications diagnostiques. — La rectoscopie, tous les auteurs

Fi<?. 578. — Exulcérations à l'entrée <1 l'S iliaque. La muqueuse forme u bourrelet faisant saillie à l'intérieur <l tube (Bensaude).

Fig. 579. — Aspect

l'examen rectoscopique'du cancer du rectum. A gauche, le cancer primitif à droite, le cancer métastatique (Bensaude).

insistent sur ces points, est indiquée chaque fois qu'il existe des signes locaux de maladies rectales, que des douleurs vagues ou du ténesme soient en cause ou qu'il existe des selles muqueuses, purulentes ou sanglantes. L'endoscopie est encore indiquée lorsque l'on constate des signes d'occlusion sans localisalion précise. Nous la croyons de mise dans tous les cas de

IU1 Rectoscopie.

colites dysentériforme ou hémorragique cl nous pensons avec Bcnsaude et C.-A. Ewald qu'elle est très formellement indiquée encore dans tous les c;is de cachexie, d'anémie de nature incertaine, surtout, cela va de soi, lorsque les réactions de Weber et de Meyer sont positives.

Nous avons vu à l'état normal que la muqueuse des régions examinées était souple, lisse, de vascularisation uniforme. Dans les rectites simples, elle se présente tantôt gonflée, tuméfiée comme dans les formes œdémateuses simples, tantôt rugueuse, dépolie, présentant l'aspect d'une étoffe à grains apparents comme dans la proctosigmoïdie granuleuse (Bensaude).

Dans certains cas, on voit à sa surface un pointillé psorentérique brillant iMummery) ou parfois des fausses membranes d'aspect muqueux ou mucopu rident.

Nous avons, en étudiant les colites (v. c. m.), suffisamment insisté sur l'état de la muqueuse pour n'y point revenir. Notons simplement que dans certaines colites graves, datant de longtemps, il se fait une sorte de transformation, d'atrophie de la muqueuse rectopelvienne qui se présente au rectoscope pâle, sèche, moins souple que normalement (A. Mathieu).

Dans la dysenterie, dans la syphilis, dans la tuberculose on peut observer des ulcérations spécifiques, des rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels (fig. 578).

Très souvent des rectites inflammatoires banales avec ténesme et sécrétions glaireuses sont liées simplemeut à des hémorroïdes internes. Ces hémorroïdes se présentent sous l'aspect de bourrelets violacés aisément discernables. On peut à côté de ces petites tumeurs molles rencontrer toutes les lésions déjà signalées de la rectite inflammatoire. A la partie supérieure du rectum s'observent particulièrement, non plus de gros bourrelets hémorroïdaires, mais de petites dilatations variqueuses, parfois même de simples arborisations capillaires. Le suintement sanguin de ces veinules malades est une cause fréquente de ces hémorragies cryptogéniques sur lesquelles a récemment insisté Ewald. Dans ces cas, les lésions se présentent sous la forme de nodules variqueux gros comme une lentille, petits boutons violacés tranchant sur une muqueuse pâle, saignant spontanément ou sous l'effet du traumatisme du rectoscope.

L'examen rectosigmoïdoscopique permet encore de diagnostiquer certaines sténoses, certaines dilatations comme dans la maladie de Hirschprung, et le tube, s'il peut atteindre les régions élargies du côlon, pénètre alors dans une immense caverne où son extrémité se meut librement.

L'endoscope est particulièrement utile en pratique courante pour le diagnostic de l'épi thélioma rectal primitif ou plus rarement secondaire au cancer gastrique (Bensaude). Les formes observées diffèrent selon les cas: parfois tumeur infiltrante, le cancer rectal se présente le plus souvent sous forme de masse végétante avec bourgeons sanieux comblant la lumière intestinale (i)^. 579).

La polypose rectale [simule de près l'épithélioma malin; la rectoscopie, grâce à la biopsie qu'elle rend facile, permet ici de porter un diagnostic précis.

Indications thérapeutiques. — Ces indications sont multiples

Rectum (Rétrécissement congénital). 1 4 i 2

(V. Colites). Rappelons seulemenl que l'endoscopie reclosigmoïdienne permet le traitement local direct des lésions, électrolyse ou cathétérisme dilatateur des rétrécissements, cautérisation des ulcérations, pansements modjficateurs ei parfoismême exérèse de néoformations pédiculéees.

FBANÇOrS MOUTIER.

RECTUM (RÉTRÉCISSEMENT CONGÉNITAL). — Les rétrécissements congénitaux du rectum sont, croyons-nous, beaucoup plus fréquents qu'on ne le pense, et ils seront reconnus comme constituant la variété la plus nombreuse lorsqu'on saura mieux dépister leurs caractères essentiels, voilés souvent par certains épisodes aigus qui leur donnent indûment l'aspect des recto-sténoses acquises. Aussi nous semble-t-il indispensable de grouper ici - ce qui ne se trouve pas encore dans nos traités classiques — leurs principaux symptômes et d'en rappeler les traits essentiels.

Nous ne parlerons pas de leur pathogénie, le seul point sur lequel tous les auteurs soient d'accord — et tous admettent qu'ils sont dus à des troubles dysembryoplasiques lors de l'abouchement du cloaque interne avec le cloaque externe : au lieu d'une communication à plein canal, il subsiste un repli bi-muqueux qui revêt des aspects multiples, mais qui n'appartiennent qu'à la sténose congénitale, et qui rappellent, pour citer la plupart des comparaisons classiques, la forme du diaphragme des instruments d'optique, d'une valvule sigmoïde, d'une faucille, d'une bride ou d'un éperon, varialions analogues à celles de l'hymen des jeunes filles. Mais toutes ont un caractère commun, sur lequel insistait Trélat, et suffisant, d'après lui, pour permettre de porter un diagnostic précis : toutes présentent un bord tranchant, une arête vive des plus nettes.

Malheureusement, la stagnation des matières au-dessus de la sténose provoque ici, comme dans tous les autres conduits rétrécis, des phénomènes inflammatoires, des congestions, des épaississements, des mamelons qui boursouflent le repli bi-muqueux et voilent tout ou partie de ce bord tranchant ; l'angustie alors, au lieu d'avoir la forme d'une membrane tendue transversalement au travers du rectum et percée à son centre d'un orifice rond ou elliptique, rappelle plutôt un cylindre, un ajutage de hauteur variable, ce qui est le propre des recto-sténoses d'origine inflammatoire. Mais qu'on ne s'en laisse pas imposer par cette impression première, qu'on explore avec minutie le pourtour du diaphragme ou de la valvule, et il est probable que, en un point plus ou moins limité, on pourra percevoir, sous une muqueuse moins turgide, le bord tranchant caractéristique; on le trouvera d'autant mieux qu'on aura, par un traitement antiphlogistique local, apaisé déjà les phénomènes irritatifs.

Un autre caractère important, c'est le siège habituel de la sténose que le doigt explorateur rencontre, d'ordinaire, juste au-dessus du trajet sphinctérien, au point où ce trajet s'ouvre dans l'ampoule rectale, environ à T> centimètres de l'orifice anal. Les observations ne sont pas toutes concordantes, et l'on note, dans quelques-unes, 2 centimètres et demi, 3 centimètres et demi, 4 et même 5, 6 et 7. Mais il ne faut pas oublier que rien n'est plus difficile qu'une mensuration précise, dans cette région où l'on manque de

1443 Rectum (Rétrécissement congénital).

repères fixes, où l'index peul refouler la membrane slénosante, souple el dépressible el où l'on s'expose à compter, comme hauteur du rétrécissement, non le lieu où s'insère la membrane sténosante, mais le sommet du dôiue dont le doigl s'esl coiffé.

Nous eu arrivons à un caractère nouveau el sur lequel nous venons d'appeler l'attention de nos confrères : tous les auteurs décrivent <les fistiPes, satellites habituels du rétrécissement du rectum, et leur histoire est encore terriblement obscure. On les considérait, jusqu'à présent, comme des trajets canaliculés creusés par l'inflammation, au-dessus du rétrécissement; elles contourneraient l'insertion de la membrane slénosante en cheminant sous la muqueuse, et viendraient aboutir au pourtour de l'anus, voies compensatrices, voies de décharges, voies « providentielles » qui permettraient l'expulsion des matières et des gaz arrêtés par l'angustie. Mais, outre que

CQMS

Fig. 580.— Fistule congénitale de la région anale. Grossissement : 20/1. -- e, couche épithéliale, Formée d'éléments pavimenteux stratifiés, identiques à ceux composant une muqueuse malpighienne quelconque ; p, papilles du derme, nombreuses et normales, s'enfonçant dans les strates épithéliales saines ; c, chorion de la muqueuse, quelque peu fibreux, étendu régulièrement au-dessous du revêtement épithélial : f. lissu fibreux, sous-jacent à la muqueuse anormale qui s'est creusé une voie dans l'épaisseur du lissu fibreux sous-cutané de la région anale; ft, un kyste congénital, développé dans la profondeur du lissu fibreux sous-muqueûx.

cet écoulement est des plus précaires, remarquons que, dans l'immense majorité des cas, ces fistules s'ouvrent, non comme le voudrait la théorie, au-dessus du rétrécissement, mais au-dessous, et ne parcourent en définitive qu'une courte partie du trajet sphinctérien.

Ce n'est pas tout : ces fistules, désignées par Trélat sous le nom de fistules sèches, ne ressemblent en rien aux fistules banales de la région. Pour Trélat, elles seraient cependant dues à des phénomènes infectieux, à une traînée suppurante qui se cicatriserait rapidement, d'où « la sécheresse » de leurs parois. Et, pour notre maître, elles caractériseraient les re<to-sténoses syphilitiques : « Il me suffit, dit-il, de les retrouver sur un malade pour annoncer un syphilome ano-rectal sans plus ample examen. » La fistule sèche serait donc au rétrécissement de la vérole ce que l'arête vive est à la coa relation congénitale. — Nous avouons ne pas partager sur ce point l'opinion de Trélat : et, de nos recherches cliniques et de l'examen histologique de noire collègue Letulle, il ressort (pièces fistules larges, courtes, a parois lisses, régulières et comme taillées à l'emporte-pièce, n'ont

Rectum (Rétrécissement congénital).

pas colle origine, aussi bizarre qu'elle sérail exceptionnelle; nous ne connaissons pas, en effet, de loyers inflammatoires qui se cicatrisenl rapidement pour donner naissance à des trajets canaliculés. — Non, les fistules sèches sont des fistules congénitales qui doivent être étroitement rattachées