I- ig

586. — Hémiyertèbre lombaire i lr0 et la 2" vertèbre lombaire (Di

iterposée en coin entre la .section personnelle).

berger, Codivilla, Coville,

2° Par l'inégalité de développement des deux moitiés latérales d'une vertèbre ou hémia trop /lie vertébrale (fig. 587 et 588) (Hirschberger, Broca, Mouchet, etc.);

5° Par la soudure d'une apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire à l'aile du sacrum (Perrone);

4° Par des variations numériques des corps vertébraux.

Il est vraisemblable d'admettre que la scoliose congénitale est due à un trouble de nutrition des corps vertébraux survenant, non pas au moment de l'ossification, mais au moment de la chondrificalion du tissu conjonctif qui constitue primitivement les corps vertébraux, au moment de la formation des sclérotomes et de leur chondrification (Voir Thèse de Nau, Paris, 1905-1904, n° 446).

Souvent multiples, associées à la cyphose, les scolioses congénitales siègent principalement dans la région

Joachimsthal,

Fi£

587. — Hémiatrophie de la 9' vertèbre dorsale qui ne porte pas de côte sur son côté droit atrophié.

dorso-lombaire; les hémi vertèbres surnu-

Scoliose congénitale.

méraires paraissent siéger avec prédilection clans la région lombaire.

Quand il s'agit (l'une vertèbre dorsale atrophiée sur une de ses moitiés, la côte correspondante manque du côté atrophié (fîg. 587 et 588).

Mais il esl fréquent d'observer des anomalies costales quand la scoliose a un siège lombaire (absence de I-1 côte, fusion de plusieurs côtes sous forme de large pale lie osseuse, elc.) (fig. 585).

La difformité paraît être deux fois plus fréquente chez les filles.

Les scolioses congénitales ne possèdent évidemment pas de caractères qui leur appartiennent en propre. On doit les soupçonner toutes les fois qu'elles apparaissent chez des sujets nouveau-nés ou chez des enfants dans les premières années de la vie; la radiographie permettra d'établir nettement le diagnostic de la scoliose congénitale en montrant l'existence d'une anomalie vertébrale primitive.

Mais, en dehors des commémoratifs qui peuvent manquer de précision, on ne doit pas négliger l'examen de quelques caractères cliniques spéciaux qui permettent presque d'affirmer lacongénitali té de la scoliose avant de recourir au moyen de diagnostic qui esl ici sans appel, la radiographie.

Ces caractères sont : le siège dorsal ou lombaire, la brusquerie de la courbe avec saillie épineuse rappelant souvent l'aspect d'un Mal de Poil scoliotique, la déformation très prononcée pour l'âge du sujet, enfin assez fréquemment la convexité de fa courbure tournée à gauche.

Le pronostic n'est évidemment pas très favorable, avec ce qu'on sait de la cause productrice la plus habituelle; on voit le plus souvent la déformation augmenter à mesure que l'enfant avance en âge, el cette déformation a des chances de résister à la thérapeutique la mieux conduite.

En général, l'intervention opératoire ne peut pas être raisonnablement conseillée.

Un corset correcteur amovible en celluloïde (fait sur un moulage en hyper-

5ss.

- Hémiatrophie de la 12e vertèbi f> vertèbres lombaires au lieu de 5.

dorsale :

Séminales (Chirurgie des vésicules). I i68

correction cl fortement déprimé ;> l'endroit <lc la convexité vertébrale) peul faire pression sur la saillie osseuse et arriver à la corriger dans une certaine mesure.

11 convient cependant de se montrer assez réservé sur l'efficacité de ce traitement orthopédique. ALBERT MOUCHET.

SÉMINALES CHIRURGIE DES VÉSICULES). — De toutes les voies conduisant sur les vésicules séminales, nous n'en avions retenu, dans notre article de la ^Souv, P. M. C. que deux, à savoir : la voie périnéale et la voie inguinale. Mais ces deux voies sont passibles de quelques reproches.

La voie périnéale, qui nous avait été inspirée, à Baudet et à moi. par les travaux de Quénu sur l'amputation du rectum, et qui a été pendant quelques années la voie de choix pour la prostatectomie, a contre elle : 1° sa difficulté, qu'explique le siège très profond des organes à enlever: 2° V impossibilité d'atteindre les canaux déférents sur une assez grande longueur : or ces canaux sont presque toujours malades et leur ablation s'impose en même temps que celle des vésicules correspondantes: 5° les troubles sphinctériens dus à la section des muscles du périnée.

Contre la voie inguinale, on peut invoquer : 1° la difficulté opératoire. C'est à peine si, au fond du puits sous-péritonéal qu'a creusé le doigt, l'on voit et atteint le fond de la vésicule, qui devra dès lors être arrachée plutôt qu'enlevée anatomiquement ; 2° V impossibilité d'agir sur les deux vésicules à la fois, à moins de faire deux incisions inguinales, c'est-à-dire deux opérations: 5° V impossibilité d'agir sur la prostate qui peut être, elle aussi, le siège de lésions; 4° V affaiblissement de la région inguinale.

En présence de ces inconvénients, les auteurs ont eu recours à la voie postérieure; mais celle-ci comporte à son tour plusieurs voies secondaires, d'inégale valeur. C'est ainsi que la voie sacrée constitue un délabrement considérable disproportionné, à notre avis, avec l'acte opératoire proprement dit et plus grave que celui-ci. La suivre pour supprimer un rectum cancéreux, cela se défend et se fait; mais y recourir pour extirper une ou deux vésicules tuberculeuses, cela ne nous semble guère légitime. La voie para-sacrée est moins grave, mais elle donne un jour insuffisant, elle provoque des lésions nerveuses et elle est, en définitive, inférieure à la voie périnéale.

C'est après avoir reconnu les inconvénients de toutes ces voies d'accès que MM. Fiolle et Zwirn ont conçu et suivi, d'abord sur le cadavre, puis sur le vivant, la voie coce y- périnéale qui permet d'arriver facilement et au grand jour sur tous les organes de la région pré-rectale (Lyon chirurgical, mars 1911). L'incision, curviligne, part de l'ischion gauche, suit le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique du même côté, désinsère le coccyx et se termine à 2 centimètres à droite de cet os. Elle intéresse le releveur de l'anus, l'ischio-coccygien, quelques fibres du grand fessier, l'aponévrose périnéale profonde, les ligaments sacro-coccygiens, quelques rameaux vasculaires et quelques filets du nerf anal. L'opération terminée, on reconstitue le plancher pelvien détruit en partie. Quant à la section du nerf anal d'un seul côté, il semble, à en croire les quatre observations de

I 169 Sensibilité (Troubles de la).

ces ailleurs, qu'elle ne soil suivie d'aucun (rouble sphinctérien. Le malade esl couché sur son côté droit, penché ie plus possible du côté ventral, et la hanche soulevée par une alèze roulée.

Lorsque tous les plans analomiques ont été incisés, on a devant soi une vaste cavité, large et peu profonde, de l'orme ovalaire, tapissée d'un, tissu cellulaire lâche, peu vasculaire et facile à dilacérer, laissant voir dans L'angle droit de la plaie le cylindre rectal, qu'une valve pourra bientôt récliner. En haut, on aperçoit le péritoine du Douglas, bombant à chaque mouvement inspiraloire. Au fond delà cavité, ce sont les deux vésicules avec la terminaison des canaux déférents et, au-dessous d'elles, la prostate. Rienn'est plus facile que d'agir sur ces organes, sous le contrôle permanent de l'œil. A lire la description des auteurs marseillais et les quatre observations qu'ils rapportent, dont une concernant une spermato-cystectomie, on est persuadé que la voie coccy-périnéale offre de nombreux avantages sur toutes les autres et mériterait de leur être préférée. KEXDIRDJY.

SENSIBILITÉ (TROUBLES DE LA). — Les acquisitions nouvelles concernant la sensibilité portent sur les troubles sensitifs dans les lésions cérébrales, dans les lésions médullaires et dans les lésions des nerfs périphériques.

A) Chez les hémiplégiques, on admet généralement qu'il y a un certain déficit de la sensibilité dans les cas récents, et que chez les hémiplégiques anciens, le déficit est impossible à mettre en lumière. Foix a montré que chez les ap/iasiqices hémiplégiques, il n'en est pas de même. Il a étudié à ce point de vue 14 aphasiques de Broca, et 10 d'entre eux, soit 75 pour 100, présentaient des troubles de la sensibilité, persistants, à topographie variable, ne progressant pas de la racine à l'extrémité, assez légers, et portant surtout sur le tact et sur le sens stéréognostique, alors que la sensibilité profonde était relativement indemne.

L'hémianesthésie t/ialamo-corticale', suivant Babinski, est caractérisée par la dissociation entre la sensibilité thermique et douloureuse d'une part, tactile et profonde d'autre part.

Dans les lésions encéphaliques, un certain nombre d'auteurs, Calligaris, Kiirt, Goldstein, Cari D. Kamp, Lhermitte, ont constaté des troubles de la sensibilité à disposition vadieulaire. Il semble que ce soient des localisations corticales à la partie terminale de la voie sensitive, ou dans des régions adjacentes, et qu'il y ait projection des territoires sensitifs au niveau de l'écorce; mais ces faits demandent encore à être mieux assurés par des constatations anatomo-pathologiques et expérimentales.

B) Les voies de conduction de la sensibilité dans la moelle épinière oui été étudiées par Petren, grâce aux observations de plaies de la moelle par instruments tranchants ou piquants. Sur 96 cas étudiés, il a trouvé 94 fois

Tanesthésie croisée. Il a observé plusieurs aspects cliniques :

1" Existence de troubles de la motilité d'un côté, avec anesthésie portant sut la sensibilité thermique et douloureuse, et laissant intacte la sensibilité tactile;

2° Existence de troubles de la motilité d'un côté, et anesthésie portant sur tous les modes de la sensibilité:

Service de santé en campagne. 1 i70

5° Motilité abolie des deux côtés, et sensibilité abolie dans tous ses modes.

En outre, l'auteur put tirer de ces observations d'autres conclusions : rentre-croisement est achevé dans le premier segment lombaire, ou dans la douzième dorsale, pour la douleur el la température, et passe par le cordon latéral croisé.

La sensibilité tactile passe par le cordon postérieur et par le cordon latéral.

La sensibilité profonde montant dans la moelle s'entre-croise dans le cordon postérieur du même côté, et sans doute dans le faisceau cérébelleux direct.

Enfin, chacune des voies peut suppléer l'autre.

C) Claude et Stephen Ghauvet ont précisé les troubles de la sensibilité après la section des nerfs périphériques.

En cas de section nerveuse récente, la sensibilité au tact est toujours et totalement abolie dans les territoires énervés, uniquement pour les nerfs lésés. Elle manque au niveau des territoires recevant plusieurs innervations. Elle occupe pour la môme raison, là où on la trouve, une zone moins étendue que le territoire sensitif analomique du nerf sectionné; elle est entourée par conséquent d'une zone d'hypoesthésie plus ou moins étendue, dite « zone de transition », résultant de l'intrication, de la superposition des territoires nerveux, et de la répartition capricieuse des corpuscules du tact.

Pour éviter les causes d'erreurs dans l'exploration de la sensibilité au tact ou à la pression, et pour éviter aussi toute dissimulation, il faut, comme l'a montré Dufour, demander au malade de compter à haute voix chaque fois qu'il aura perçu une sensation. Il lui arrive ainsi, tout en n'accusant pas une sensation, en la notant par un chiffre prononcé à haute voix, de continuer la numération à la sensation suivante, sans tenir compte du chiffre qu'il a noté mentalement. 11 dévoile ainsi la supercherie.

Les mêmes règles s'observent pour la sensibilité à la douleur, à la suite d'une section nerveuse.

Il en est de même pour la thermo-anesthésie; cependant, pour cette dernière, le trouble de la sensibilité est plus étendu que dans l'anesthésie à la douleur, et par conséquent se rapproche davantage des limites du territoire anatomique du nerf.

Chaque fois qu'une section complète atteint un nerf mixte périphérique assurant à la fois la sensibilité superficielle et la sensibilité des plans profonds, ces deux ordres de sensibilité sont complètement abolis dans tout le territoire où ils ne sont assurés que par le nerf lésé. Si le nerf sectionné n'assure que la sensibilité superficielle, et si la sensibilité profonde est dévolue à un autre nerf intact, la sensibilité à la pression est conservée; mais elle n'est pas absolument intacte, car elle est un peu diminuée par suite de l'anesthésie au tact de la peau et du tissu conjonctif sousdermique. 0. CROUZON.

SERVICE DE SANTÉ EN CAMPAGNE. — Le nouveau règlement du service de santé en campagne a été décrété le 26 avril 1910. Profitant de l'expérience des dernières guerres, il s'est modernisé et donne complète satisfaction aux nombreux médecins-majors, qui avaient signalé la lourdeur de nos forma-

I \1 1 Service de santé en campagne.

lions sanitaires, l'énorme difficulté de faire relever tous les soirs les ambulances par les hôpitaux de campagne accourus, enfin le manque absolu d'un matériel interchangeable.

Ce règlement ouvre donc une ère nouvelle, car ses prescriptions répondent aux nécessités de la guerre moderne et dune tactique complètement transformée. Il se borne à tracer les grandes lignes, indique les idées directrices et le but à atteindre; « il est bref et formel, sans se diffuser dans les détails et se compliquer d'une foule d'articles souvent inapplicables dans la réalité. »

La Commission s'est efforcée d'alléger les formations sanitaires, de les rendre plus mobiles, afin de pouvoir les porter rapidement vers les points menacés. Elles sont immobilisées jusqu'à leur évacuation complète, dès qu'elles sont remplies de blessés.

En résumé, la Commission a essayé de réaliser cinq points principaux : 1° la division du travail; c2° la souplesse des formations; 5° la, spécialisation des paniers; ¥ leur interchangeabilité; 5° la création de pansements tout faits (grands, moyens, petits).

Répartition en zones distinctes. Autorités dont elles dépendent — Tout le territoire national et le pays occupé par les troupes est divisé, au moment de la déclaration d'une guerre, en deux grandes régions :

1° La zone des armées qui s'étend depuis la base des opérations jusqu'à une limite fixée par le ministre.

2° La zone de l'Intérieur, située en arrière de cette ligne de démarcation et sur laquelle s'exerce le haut commandement du ministre de la Guerre et de TÉtat-major général.

La zone des armées est commandée parle généralissime, assisté du grand quartier général des armées. Cette zone est elle-même subdivisée en :

1° Zone de ï arrière, s'étendant de la zone de l'intérieur jusqu'au théâtre des opérations. (Zone des étapes.)

2° Zone de V avant, occupée par les corps d'armée, séparée de la zone des étapes par une limite fixée par le général commandant en chef de chaque armée. Les armées sont elles-mêmes séparées entre elles par une ligne de démarcation assignant un territoire spécial à chacune dans la zone de l'avant et dans la zone des étapes, où s'exerce l'autorité supérieure du général en chef (fig. 589).

Service de l'avant. — D'après le nouveau règlement, le service de santé de l'avant est assuré par le personnel régimentaire, les groupes de brancardiers divisionnaires et de corps d'armée, enfin par les ambulances.

L'action du service médical régimentaire qui jadis, au combat, se localisait presque entièrement au poste de secours, est orientée de nos jours vers Vassistance au voisinage immédiat de la ligne de feu (Cousergue).

« La présence du personnel sanitaire sur la ligne de feu, dit le Règlement, en donnant aux combattants les plus exposés la certitude qu'en cas de blessure ils seront immédiatement conduits jusqu'au refuge le plus proche, mis à l'abri d'un nouveau danger et médicalement secourus, constitue un facteur moral qui est de nature à favoriser la cohésion et la valeur des troupes. Dans Metz assiégé, les troupes s'écrièrent en voyant arriver le

Service de santé en campagne.

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