SINUSITES DE LA FACE (DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

I. — EXPLORATION DES SINUS DE LA FACE. — Les sinus de la face sont des cavités annexes des fosses nasales. On distingue le sinus frontal, le sinus maxillaire, le sinus sphénoïdal et les cellules ethmoïdales.

Ces cavités sont susceptibles de s'enflammer, de suppurer, ce qui donne lieu aux diverses variétés de sinusites.

Différents moyens s'offrent à nous pour reconnaître ces sinusites.

Le diagnostic est basé d'après l'origine apparente du pus dans le nez, d'après les résultats de la transillumination, d'après l'existence de certains signes fonctionnels et enfin d'après la présence du pus dans le liquide qui a servi à laver ces cavités.

La rhinoscopie renseigne sur l'origine apparente du pus.

Quelques mots d'anatomie sont ici nécessaires.

Le sinus frontal, le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures s'ouvrent dans le méat moyen, c'est-à-dire en dedans du cornet moyen. Si le pus vient d'une de ces cavités, il apparaîtra dans le nez au niveau du méat moyen, c'est-à-dire au-dessus du cornet inférieur et en dedans du cornet moyen (fig. 592); non seulement on le voit par la rhinoscopie antérieure, mais on peut le voir aussi par la rhinoscopie postérieure descendant du méat moyen dans le cavum.

La présence du pus dans le méat moyen signifie donc une sinusite fron-

Sinusites de la face (Diagnostic et traitement).

laie, ou bien une sinusite maxillaire, ou bien une suppuration des cellules ethmoïdales antérieures, mais elle ne permet pas à première vue de distinguer les unes des autres.

Le sinus frontal a son orifice à la partie déclive, il se vide naturellement et continuellement dans la situation verticale.

Le sinus maxillaire, au contraire, possède un orifice haut placé dans la position verticale et il ne se vide que par regorgement et par intermittences. Si nous Taisons pencher la tête du malade en avant et du côté opposé au sinus malade, le sinus maxillaire se trouve dans les meilleures conditions possibles pour se vider et l'on voit tout d'un coup le méat moyen se remplir de pus; c'est là un bon signe de sinusite maxillaire. D'autre part, le sinus maxillaire et le méat moyen ayant été nettoyés par un lavage, on inspecte ce méat au bout d'une heure : si celui-ci ne s'est pas rempli de

Fig. 592. — Pus dans le méat moyen sinusite maxillaire ou frontale.

Fig. 593. — Schéma montrant l'écoulement du pus sphénoïdal sur les queues des cornets et dans le cavum.

pus à nouveau, on peut admettre que le sinus maxillaire est seul en cause; si le pus est revenu en abondance, c'est que, non seulement, le sinus maxillaire, mais le sinus frontal ou les cellules ethmoïdales antérieures sont intéressés.

Le diagnostic de la suppuration isolée des cellules ethmoïdales antérieures ne peut être assuré que par élimination quand on constate : 1° qu'il existe du pus dans le méat moyen; 2° que le sinus frontal et le sinus maxillaire sont intacts.

Le sinus sphénoïdal s'ouvre dans le nez, très haut et très en arrière au niveau du bord antérieur du corps du sphénoïde. De là, le pus tombe sur la queue du cornet moyen et de là dans le cavum (fig. 593). Par la rhinoscopie antérieure, on aperçoit du pus plus ou moins concrète sous forme de croules au niveau de la fente olfactive, c'est-à-dire en dedans du cornet moyen, entre lui et la cloison. La rhinoscopie postérieure montre le pus sur la queue du cornet moyen et dans le cavum. Le malade ne mouche pas, il crache, et l'affection se présente plutôt comme un catarrhe purulent du naso-pharynx que comme une suppuration nasale.

Les cellules ethmoïdales postérieures s'ouvrent dans le voisinage du

Sinusites de la face (Diagnostic et traitement),

sinus sphénoïdaL Leur suppuration ne peut se distinguer de la sphénoïdite qu'après ablation du eornel moyen, comme nous le verrons Loul à l'heure. La transillumination est un moyen élégant et commode de diagnostic pour les sinusites frontale et maxillaire. Cet examen s'opère dans une chambre absolument noire. Pour le sinus maxillaire, la petite lampe électrique est introduite dans la bouche du malade, qui a eu soin d'enlever toute pièce dentaire pouvant fausser l'examen ; il ferme soigneusement les dents et les lèvres sur le manche de l'appareil et on fait passer le courant. Du côté sain la joue s'éclaire; elle reste sombre du côté malade (fig. 594). C'esl

au niveau du croissant lumineux qui se trouve au-dessus de la pommette et au-dessous de l'œil, qu'on doit chercher la différence de transillumination. En même temps, on prie le malade d'ouvrir les yeux et de regarder en face; du côté sain on constate que la pupille s'éclaire; elle reste sombre du côté malade. Le malade lui-même perçoit une vague lueur du côté qui s'éclaire et rien du tout de l'autre.

La lampe se place dans l'angle interne de l'œil, sous la paroi inférieure du sinus frontal pour l'éclairage de ce dernier. Ici, les variations sont extrêmement grandes d'un sujet à l'autre, et même d'un côté à l'autre chez le même sujet; aussi on peut conclure à l'absence de sinusite si le sinus s'éclaire nettement; on ne peut pas savoir, a priori, si on se trouve en présence d'un petit sinus ou d'une cavité qui s'éclaire mal, si la région reste sombre, et le diagnostic sera établi d'après d'autres symptômes. La transillumination n'est pas utilisée pour le diagnostic des sinusites ethmoïdales et des sinusites sphénoïdales.

L'examen du malade sera complété par la recherche de symptômes fonctionnels souvent importants.

Les sinusites maxillaires aiguës sont assez souvent douloureuses et déterminent des névralgies sous-orbitaires et dentaires, au point que le malade se croit souvent simplement atteint d'un mal de dents. La douleur est réveillée parla pression de la pommette et le malade éprouve, en outre, une sensation de plénitude au niveau de la joue et sous l'œil.

Les sinusites maxillaires chroniques sont, au contraire, remarquablement indolentes. Le malade se plaint exclusivement d'une rhinorrée purulente et fétide. Cette rhinorrée survient souvent par crises, au moment où le malade vide son sinus, souvent le matin pendant les mouvements provoqués par la toilette.

Fig. 594. — Transillumination dans un cas de sinusite fronto-maxilïaire unilatérale.

I ïï\) Sinusites de la face (Diagnostic et traitement).

La sinusite frontale aiguë provoque des douleurs extrêmement vives au

point d'empêcher toute espèce de travail. Ces douleurs sont paroxysliques et apparaissent habituellement vers la fin de la matinée pour durer jusqu'au milieu de l'après-midi; elles siègent au niveau du Iront, au-dessus de l'oeil. Dans les cas intenses, elles s'accompagnent de rougeur de la conjonctive et de larmoiement, ainsi que de photophobie.

Les sinusites front aies chroniques sont douloureuses constamment ou simplement au moment de périodes de réchauffement, mais, même dans les périodes où elles ne sont pas véritablement douloureuses, elles déterminent toujours une sensation de tension pénible dans la tête, au niveau du front, diminuant considérablement la capacité intellectuelle du malade.

La douleur de la sinusite frontale est provoquée par la pression au niveau des parois antérieure et inférieure du sinus. On peut ainsi dessiner par la palpation l'étendue à peu près exacte du sinus. Le siège de cette douleur provoquée permet de différencier facilement la sinusite de la simple névralgie, qui est réveillée par la pression du nerf à son émergence. La douleur provoquée constitue un signe important, capital, de la sinusite frontale.

Les sinusites ethmoïdales peuvent s'accompagner de violentes douleurs au niveau de la face interne de l'orbite et de la racine du nez quand il y a obstacle à l'écoulement du pus; en général, elles déterminent plutôt de la gène qu'une douleur à proprement parler.

Il en est de même des sinusites sp/iénoïdales qui, cependant, sont capables de déterminer de violentes névralgies que le malade localise au niveau de la région occipitale ou encore profondément entre les yeux.

Le lavage du sinus maxillaire représente un mode de traitement pour certaines formes de sinusite, mais aussi il fournit un véritable signe de certitude de l'existence de cette sinusite. Il se pratique après ponction de la paroi interne de l'antre au niveau du méat inférieur. Le pus sort par le trocart quand la suppuration est très abondante. Il faut pratiquer un lavage et recueillir le liquide qui s'écoule par les voies naturelles pour se rendre compte de l'existence du pus, quand celui-ci est sécrété en moins grande abondance.

Le lavage du sinus frontal se fait au moyen d'une sonde ad hoc que l'on introduit par le méat moyen dans le canal fronto-nasal.

La présence de pus dans la fente olfactive et dans le cavum, jointe à certains symptômes fonctionnels, fait soupçonner l'existence d'une sinusite sphénoïdale. Ce n'est là qu'un diagnostic de présomption. Pour être sur de l'origine exacte de la suppuration, on doit enlever le cornet moyen dans sa totalité. On découvre ainsi la face antérieure du corps du sphénoïde et l'orifice du sinus; on voit sourdre le pus par cet orifice s'il y a sinusite et il est facile de le laver. Si le pus ne venait pas du sphénoïde, c'est qu'il viendrait de l'ethmoïde postérieur; on se rendrait compte de la cellule infectée en recherchant d'où sort le pus et en explorant le labyrinthe ethmoïdal au moyen d'un stylet boutonné.

L'ethmoïdite antérieure se diagnostique de la manière4 suivante1 : il existe une suppuration i\\\ méat moyen, l'éclairage et le lavage de l'antre d'IIigh-

Sinusites de la face (Diagnostic et traitement). 1480

more démontrent qu'il n'y a pas de sinusite maxillaire, l'examen <lu sinus frontal et au besoin le lavage font rejeter l'hypothèse d'une sinusite frontale; par élimination, on est amené à affirmer l'existenee d'une ethmoïdite. Mais, en réalité, le problème ne se pose pas ainsi : l'elhmoïdite antérieure est rarement isolée; elle coexiste presque toujours avec une sinusite maxillaire ou une sinusite fronto-maxillaire ; il s'agit de la reconnaître au milieu de cette association morbide. D'abord, on constate des altérations de la muqueuse ethmoïdalc, myxomateusc, fongueuse, et le stylet boutonné donne, au milieu de ces fongosités, la sensation d'os dénudé.

II. — TRAITEMENT DES SINUSITES. - 1° Sinusite maxillaire. — a) Sinusite aiguë d'origine nasale. — La sinusite ici est l'extension à la muqueuse du sinus d'une inflammation aiguë de la pituilaire; le plus souvent, il s'agit d'un coryza grippal; le malade mouche par les deux narines depuis un certain temps, quand un beau jour il éprouve une sensation de tension dans une joue, une névralgie sous-orbilaire plus ou moins violente, des douleurs au niveau des molaires supérieures; au bout de quelques jours, il se met à moucher du pus, souvent ambré, qui lui retombe également dans la gorge et qu'il crache. Le coryza de l'autre narine cesse et le malade continue pendant des jours et des semaines à suppurer par la narine malade; l'écoulement devient franchement purulent, verdâtre, puis incolore, muqueux, et finalement disparaît, sauf exceptions.

Ce rhume du sinus peut en effet guérir par un simple traitement médical

qui consistera à calmer la douleur et à décongestionner la muqueuse du

méat moyen pour faciliter le drainage de l'antre. Le malade restera au

chaud ; il gardera, sinon le lit, du moins la chambre. Toutes les trois heures,

il prendra une inhalation de 10 minutes en respirant les vapeurs d'un bol

d'eau bouillante dans lequel il aura versé une cuillerée à café de :

Menthol 5 grammes.

Eucalyptol 10 —

Alcool i50 —

Cette inhalation est suivie d'un mouchage abondant. Le malade facilitera l'issue du pus en tenant la tête inclinée en avant et du côté sain. Si les douleurs sont importantes, des compresses d'eau très chaude seront appliquées sur la joue et l'on donnera 2, 5, 4 gv. d'aspirine par 2i heures.

11 est exceptionnel que la suppuration persiste plus d'une quinzaine de jours après la cessation de la période aiguë douloureuse. En cas de persistance, il faudrait voir s'il n'existe pas un polype au niveau du méat moyen ou quelque autre obstacle au libre écoulement du pus. Si la suppuration tend à devenir chronique, ne pas hésiter à pratiquer quelques lavages, après ponction, par le méat inférieur.

b) Suppuration récente d'origine dentaire. — Un sujet porte depuis longtemps une première molaire supérieure cariée; il s'agit d'une carie du quatrième degré, la dent est morte, cette dent peut donner lieu à une fistule; si celle-ci s'ouvre dans le sinus, il y a sinusite pu mieux empyème de l'antre, et le malade mouchera du pus aussi longtemps que sa dent ne sera pas enlevée. Ici la douleur est nulle, une rhinorrée fétide est le seul symptôme.

Sinusite de la face (Diagnostic et traitement),

Il {'nul d'abord enlever la denjt malade; si le plafond de l'alvéole esl suspect, le dentiste l'effondrera immédiatement avec sa fraise el pratiquera un lavage. L'avantage de cette méthode est, non seulement de permet Ire l'irrigation du sinus et l'écoulement du pus, mais d'enlever une région d'os très probablement infectée, puisqu'elle a servi de passage au pus depuis la racine jusqu'au sinus. Mais le dentiste ne doit rien faire pour maintenir cette ouverture béante; il continuera à laverie sinus par cette voie tant qu'elle sera accessible, il se gardera bien d'y introduire le clou, c'est-à-dire le drain classique destiné à maintenir l'orifice béant. C'est ainsi qu'on opérait autrefois et les malades, qui ne guérissaient pas, étaient, en outre, dotés d'une fistule bucco-sinusale constituant une très désagréable infirmité. Donc, ouvrez le sinus par la voie alvéolaire, mais laissez la plaie se combler. Si l'alvéole a paru saine ou bien si les lavages par la voie alvéolaire sont devenus impossibles, on aura recours aux lavages par le

Fig. 595.

Ponction du sinus maxillain

méat inférieur. Ceux-ci sont pratiqués avec le trocart droit de Litehwitz. Le lieu de la ponction est le méat inférieur à 1 centimètre et demi en arrière de la tête du cornet (fig. 595); une anesthésie locale soigneuse est nécessaire; le trocart doit être enfoncé le plus perpendiculairement possible à la paroi interne du sinus et sans brusquerie, de manière à ne pas piquer la paroi opposée: ceci fait, on retire le trocart et par la canule on injecte un liquide antiseptique, tel que l'eau oxygénée diluée de 4 à 6 fois, ou une solution de phéno-salyl ; les lavages sont répétés tous les deux jours et jusqu'à complète guérison.

Les empyèmes très récents guérissent habituellement rapidement; plus anciens, ils peuvent être rebelles; en ce cas, plutôt que de faire revenir le malade un grand nombre de fois on aura recours à l'opération de Claoué. Elle consiste à ouvrir largement le sinus au niveau de la paroi nasale, de manière; à ce que le malade pratique lui-même les irrigations; sous anes- Ihésie locale, on résèque la partie antérieure du corne! inférieur cl, avec un Lrocart, une pince coupante, puis une curette, on établit une communication, aussi \m-<j;(> que possible, entre l'antre d'Higmore cl In fosse nasale.

Sinusites de la face (Diagnostic et traitement). ! ï 8 2

c) Sinusite chronique. — La sinusite chronique ne se traduit par aucun symptôme fonctionnel autre que l'écoulement purulent fétide. A la rhinoscopie, on constate ordinairement des altérations de la muqueuse du méat moyen, tantôt de véritables polypes muqueux, tantôt un gonflement inflammatoire de la muqueuse, qui se manifeste quelquefois sous la forme d'un bourrelet, dit « bourrelet de Kaufï'mann », pouvant faire croire à l'existence d'un second cornet moyen, en dedans du cornet véritable.

Il n'est pas commode de dire l'origine nasale ou dentaire de la sinusite; on doit envoyer le malade à un dentiste pour qu'il examine soigneusement toutes les dents suspectes et qu'il pratique l'ablation de celles qui pourraient être la cause de l'affection. Ceci fait, on essaiera des lavages du sinus: on les continuera s'ils donnent une amélioration progressive. En cas de statu qun, on aura recours au Claoué ou mieux à l'opération radicale, dite de Caldwell-Luc. On aura recours d'emblée à cette dernière intervention si les altérations profondes de la muqueuse du méat moyen et la grande ancienneté de la sinusite permettent de soupçonner de graves altérations de la muqueuse, ou même de la paroi osseuse de l'antre d'Highmore.

Le Caldwell-Luc s'effectue aujourd'hui sous-anesthésie locale, à moins de pusillanimité extrême du sujet; on pratique une injection sous-muqueuse au niveau du sillon gingivo-labial et au niveau du cornet inférieur, et on garnit le méat inférieur et tout le cornet avec des lanières de gaze imbibées d'une solution de cocaïne-adrénaline à 1 pour 10.

Le principe de l'opération consiste à inciser la muqueuse du sillon gingivo-labial au niveau de la fosse canine, à rugïner l'os et ouvrir largement le sinus au niveau de la fosse canine, à le curetter, à établir une large communication entre le nez et le sinus après résection du cornet inférieur; on termine en suturant la plaie buccale. Les excellents résultats de cette opération permettent de l'appeler à bon droit radicale.

2° Sinusite frontale. — La sinusite frontale aiguë, grippale, affection tout à fait analogue à la sinusite maxillaire grippale, est extrêmement douloureuse; elle s'accompagne de crises névralgiques périodiques survenant en général tous les matins et durant une partie de l'après-midi; elle guérit habituellement par les simples soins médicaux : inhalations mentholées, compresses chaudes sur le front, médication calmante.

Après la période aiguë, si la suppuration tend à devenir chronique, il sera indiqué de pratiquer des lavages par le canal naso-frontal. Quelquefois l'ablation du cornet moyen est nécessaire, soit pour le drainage naturel du sinus, soit pour les lavages.

Sinusite frontale chronique. — La sinusite frontale chronique comporte une certaine gravité, parce qu'elle est souvent douloureuse, s'accompagnant d'un état de malaise qui interdit les occupations intellectuelles, et qu'elle est susceptible de graves complications méningées : méningite, abcès cérébral.

Une suppuration indolore du sinus fronlal, pour laquelle il n'y a par conséquent aucune rétention, peut être traitée par l'expectative; on se bornera à pratiquer l'ablation du cornet moyen, des polypes muqueux qui peuvent se trouver dans le méat, à faire des lavages.

I fsr> Sinusites de la face (Diagnostic et traitement).

Mais si la maladie devient habituellement douloureuse, on esl forcé d'intervenir pour permettre au patient de reprendre sa vie normale et pour éviter de graves complications.

Les méthodes opératoires ont subi de grandes variai ions depuis que les spécialistes opèrent le sinus frontal, ce qui prouve qu'aucune n'a encore donné une satisfaction complète. L'opération la plus répandue actuellement en France, est l'opération de Jacques, qui est une modification de la technique de Killian. Nous la décrirons tout à l'heure pour le traitement des sinusites fronto-ethmoïdales.

Nous estimons qu'une sinusite frontale isolée peut guérir parla résection large de la paroi antérieure du sinus frontal, avec conservation de l'arcade orbitaire, suivie du curettage de tout le sinus et de l'agrandissement à la curette du canal naso-frontal. Nous terminons par la suture de la plaie au niveau du sourcil, en laissant un drain dans l'angle externe.

Sinusite fronto-maxillaire. — Il faut opérer le sinus maxillaire selon Caldwell-Luc et le sinus frontal, ainsi que nous venons de le dire tout à l'heure.

Sinusite fronto-ethmoïdale. — Killian a créé la technique suivante : incision le long du sourcil s'inclinant en dedans et en bas sur l'apophyse montante du maxillaire inférieur, sur toute la hauteur de l'orbite; rugination; découverte du sinus frontal au niveau de sa paroi antérieure; résection de toute cette paroi antérieure en respectant le rebord orbitaire, puis résection de toute la paroi inférieure de l'orbite. L'idée de Killian était que le tissu cellulaire de l'orbite remontait et emplissait ainsi toute la cavité frontale. En même temps la défiguration était supprimée, grâce à la conservation intégrale du rebord orbitaire.

Puis trépanation de l'apophyse montante du maxillaire et, par cette voie, résection large, antéro-postérieure du cornet moyen et de tout l'ethmoïde malade; au besoin, ouverture du sinus sphénoïdal. Pour éviter la défiguration, Jacques et à sa suite Luc suivent exactement la technique de Killian, sauf qu'ils abordent le sinus par sa paroi inférieure orbitaire et qu'ils respectent complètement la paroi antérieure. Ils conservent de la technique de Killian la partie la plus utile, qui est la résection large de l'ethmoïde, d'avant en arrière, à travers l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Ethmoïdite. — L'ethmoïdite, associée à la sinusite frontale, est traitée comme nous venons de le voir.

Isolée, elle est justiciable d'une ouverture des cellules ethmoïdales par la voie naturelle, au moyen de pinces coupantes et de crochets tranchants.

Si la suppuration tend à se faire jour vers l'orbite, on opère par les voies externes, ainsi que nous venons de le dire tout à l'heure.

Sinusite sphénoïdale. — La sinusite sphénoïdale isolée est traitée par la résection du cornet moyen, l'agrandissement de l'orifice naturel du sinus, la résection large de sa paroi antérieure, suivis de lavages de la cavité et d'attouchements modificateurs de la muqueuse.

Une sinusite sphénoïdale associée à une frontq-ethmoïdite sera traitée comme nous venons de le dire en décrivant l'opération de Killian.

//. BOURGEOIS

Sociétés de secours mutuels. I ïs \

SOCIÉTÉS DE SECOURS MUTUELS (RAPPORTS DES MÉDECINS AVEC LES). — Les travailleurs se soutenaient entre eux autrefois en formanl dans un même métier une corporation fermée où Ton n'était admis qu'après un long apprentissage et de sévères épreuves.

Ces corporations ont disparu aujourd'hui et les travailleurs. Libres de gagner leur pain comme ils l'entendent, mais ne se trouvant plus soutenus pour lutter contre les difficultés de la vie, se sont de nouveau réunis, non plus par métiers seulement, mais par groupes de situation sociale similaire. Ce sont des associations libres qui n'ont d'autre lien que la caisse de secours alimentée par des versements réguliers et individuels. On les désigne sous le nom de Sociétés mutualistes.

Le 1er avril 1898, une loi leur a donné droit d'existence, en fixant le mode de leur fonctionnement.

Loi du !ei avril 1898 relative aux Sociétés de secours mutuels (modifiée par les lois du 51 mars 1905 et 5 décembre 1908.)

Art. 1er. — Les Sociétés de secours mutuels sont des associations de prévoyance qui se proposent d'atteindre un ou plusieurs des buts suivants : assurer à leurs membres participants et à leurs familles des secours en cas de maladie, blessures ou infirmités, leur constituer des pensions de retraites, contracter à leur profit des assurances individuelles ou collectives en cas de vie, de décès ou d'accidents, pourvoir aux frais des funérailles et allouer des secours aux descendants, aux veufs, veuves ou orphelins des membres participants décédés.

Elles peuvent en outre, accessoirement, créer au profit de leurs membres, des cours professionnels, des offices gratuits de placement et accorder des allocations en cas de chômage, à la condition qu'il soit pourvu à ces trois ordres de dépenses au moyen de cotisations ou de recettes spéciales.

Art. 2. — Ne sont pas considérées comme Sociétés de secours mutuels les associations qui, tout en organisant, sous un titre quelconque, tout ou partie des services prévus à l'article précédent, créent, au profit de telle ou telle catégorie de leurs membres, et au détriment des autres, des avantages particuliers. Les Sociétés de secours mutuels sont tenues de garantira tous leurs membres participants les mêmes avantages sans autre distinction que celle qui résulte des cotisations fournies et des risques apportés.

Art. 3. — Les Sociétés de secours mutuels peuvent se composer de membres participants et de membres honoraires; les membres honoraires payent la cotisation fixée ou font des dons à l'association sans prendre part aux bénéfices attribués aux membres participants; mais les statuts peuvent contenir des dispositions spéciales pour faciliter leur admission au titre de membres participants à la suite de revers de fortune.

Les femmes peuvent faire partie des sociétés et en créer : les femmes mariées exercent ce droit sans l'assistance de leur mari; les mineurs peuvent faire partie de ces sociétés sans l'intervention de leur représentant légal.

L'administration et la direction des Sociétés de secours mutuels ne peuvent être confiées qu'à des Français majeurs, de l'un ou de l'autre sexe, non déchus de leurs droits civils ou civiques sous réserve, pour les femmes mariées, des autorisations de droit commun....

Art. 4. — Un mois avant le fonctionnement d'une Société de secours mutuels, ses fondateurs devront déposer en double exemplaire :

1° Les statuts de ladite association;

2° La liste des noms et adresses de toutes les personnes qui, sous un titre quelconque, seront chargées, à l'origine, de l'administration ou de la direction.

Le dépôt a lieu, contre récépissé, à la sous-préfecture de l'arrondissement où la Société a son siège, ou à la préfecture du département.

Le maire de la commune en est informé, immédiatement, par les soins du sous- .préfet ou du préfet.

Un extrail des statuts sera inséré dans le recueil des actes de la préfecture.

Tout changement dans les statuts ou dans la direction sera notifié et publié selon les formes indiquées ci-dessus.

I Î85 Sociétés de secours mutuels.

Art. 5 (modifié). — Il porte sur ce que 1rs statuts déterminenl :

1° Le siège social, qui ne peul être situé qu'en territoire français;

2° Les conditions ei modes d'admission el d'exclusion des membres;

."»' La composition el le mode d'élection des membres du bureau et du Conseil d'administration... ;

; Les obligations ei les avantages des membres participants;

5° Le montant el l'emploi des cotisations, les modes de placement, et de cetraii de fonds:

6° Les conditions de la dissolution volontaire de la Société.

Art. 0 (modifié}. — 11 porte sur le règlement des contestations élevées au sein de la Société dans son fonctionnement. Contestations qui sont du ressort du juge de paix. Tous les actes étant dispensés du timbre et enregistrés gratis.

Art. 7. — Dans les trois premiers mois de chaque année, les Sociétés de secours mutuels doivent adresser, par l'intermédiaire des préfets, au ministre de l'Intérieur et dans les formes qui seront déterminées par lui, la statistique de leur effectif, du ii. .mine et de la nature des cas de maladie de leurs membres, telle qu'elle est prescrite par la loi du 30 novembre 1892.

Art. H. — Il peut être établi, entre les Sociétés de secours mutuels, en conservant (railleurs à chacune d'elles son autonomie, des unions, ayant pour objet notamment :

a) L'organisation, en faveur des membres participants, des soins et secours énumérés dans l'article 1e", notamment la création de pharmacies, dans les conditions déterminées par les lois spéciales sur la matière;

6) L'admission des membres participants qui ont changé de résidence;

c) Le règlement de leurs pensions viagères de retraite;

d) L'organisation d'assurances mutuelles pour les risques divers auxquels les sociétés se sont engagées à pourvoir, notamment la création de caisses de retraites et d'assurances communes à plusieurs sociétés pour les opérations à long terme et les maladies de longue durée;

e) Le service des placements gratuits.

Art. 9. — Les Sociétés de. secours mutuels sont admises à contracter des assurances en cas de décès, ou en cas d'accidents aux caisses d'assurances instituées par la loi du 11 juillet 1868, en se conformant aux prescriptions des articles 7 et 15 de 'ladite loi. Ces assurances peuvent se cumuler avec les assurances individuelles.

Art. 10. — Les infractions aux dispositions de la présente loi seront poursuivies contre les administrateurs ou les directeurs et punies d'une amende de 1 à 15 francs.

Si une société est détournée de son but de Société de secours mutuels, et si, trois mois après un avertissement donné par arrêté du préfet, cette société persiste à ne pas se conformer aux prescriptions de la présente loi ou aux dispositions de ses statuts, la dissolution pourra en être prononcée par le Tribunal civil de l'arrondissement....

Art. 11. — La dissolution volontaire d'une Société de secours mutuels ne peut être prononcée que dans une assemblée convoquée à cet effet....

Art. 12. — Les secours, pensions, contrats d'assurances, livrets, et généralement toutes sommes et tous titres à remettre par les Sociétés de secours mutuels à leurs membres participants, sont incessibles et insaisissables jusqu'à concurrence de 560 francs par an pour les rentes et de 5000 francs pour les capitaux assurés.

Art. 15. — Les Sociétés de secours mutuels ayant satisfait aux prescriptions des articles précédents ont le droit d'ester en justice, tant en démandant qu'en défendant, par le président ou par le délégué ayant mandat spécial à cet effet, et peuvent obtenir l'assistance judiciaire aux conditions imposées par la loi du 22 janvier 1851.

Art. IL — Les Sociétés de secours mutuels se divisent en trois catégories :

Les sociétés libres;

Les sociétés approuvées:

Les sociétés reconnues comme établissements d'utilité publique.

I. Des sociétés libres. — Art. 15. — Les sociétés libres et unions de sociétés libres peuvenl recevoir H employer les sommes provenant des cotisations et généralement faire de- actes de simple administration; elles peinent posséder des objets mobiliers, prendre des immeubles à bail pour l'installation de leurs divers Services. Elles peuvent, avec l'autorisation du préfet, recevoir des dons el legs mobiliers.

Les sociétés libres ne peuvent acquérir des immeubles, sous quelque forme

que ce soit, 5 peine de nullité, sauf les immeubles exclusivement affectés à leurs ser\ ïces. Elles ne peuvent, à peine de nullité, recevoir des dons el legs immobiliers, qu'à charge de les aliéner el d'obtenir l'autorisation mentionnée au paragraphe 5 cidessus. La nullité sera prononcée, en justice, soil sur la demande des parties intéressées, soil d'office, sur les réquisitions du ministère public.

Sociétés de secours mutuels. I i86

II. Des sociétés approuvées. Art. 16. Lee Sociétés de secours mutuels, el les unions de sociétés, qui auront fail approuver leurs statuts par arrêté ministériel, auront tous les droits accordés aux sociétés libres, et jouiront des avantages concédés par les articles suivants : L'approbation ne peut être refusée que : 1° Tour non conformité des statuts avec les dispositions de la loi; 2° si les statuts ne prévoienl pas «les recettes proportionnées aux dépenses pour !n constitution des retraites garanties, ou des assurances <'n cas de vie, de décès ou d'accident.

L'approbation ou le relus d'approbation doit avoir lieu dans le délai de trois mois....

Tout changement dans les statuts d'une société approuvée doit être l'objet d'une nouvelle demande d'approbation....

Il sera procédé, pour les changements dans les statuts, comme en matière de statuts primitifs, pour tout ce qui concerne les dépôts, les délais el les recours.

Art. 17. — Les sociétés approuvées pourront, sous réserve de l'autorisation du Conseil d'État, recevoir des dons et legs immobiliers....

Les Sociétés de secours mutuels et les unions approuvées, prévues à l'article 8, peuvent être autorisées, par décret rendu en Conseil d'État, à acquérir les immeubles nécessaires soit à leurs services d'administration, soit à leur service d'hospitalisation.

Art. 18. — Les communes sont tenues de fournir aux sociétés approuvées qui le demandent, les locaux nécessaires à leurs réunions, ainsi que les livrets et registres nécessaires à l'administration et à la comptabilité....

Art. 19. — Tous les actes intéressant les sociétés approuvées sont exempts des droits de timbre et d'enregistrement....

Art. '20. — ... Les Sociétés de secours mutuels approuvées pourront en outre posséder et acquérir des immeubles jusqu'à concurrence des trois quarts de leur avoir, les vendre et les échanger....

Art. '21 (modifié). — Les sociétés approuvées sont admises à verser des capitaux à la Caisse des dépôts et consignations....

Art. 22. — Les pensions de retraite peuvent être constituées, soit sur le fonds commun, soit sur le livret individuel qui appartient en propre à son titulaire, à capital aliéné ou réservé.

Art. 23, 24, 25, 26 et 27. — Ils traitent des pensions de retraite, des allocations annuelles et des subventions de l'État.

Art. 28. — Les Sociétés de secours mutuels qui accordent à leurs membres ou à quelques-uns seulement des indemnités moyennes supérieures à 5 francs par jour, des allocations annuelles ou des pensions supérieures à 560 francs, et des capitaux en cas de vie ou de décès supérieurs à 3000 francs ne participent pas aux subventions de l'Etat et ne bénéficient ni du taux spécial d'intérêt fixé par les décrets du 26 mars 1832, 26 avril 1830, ni des avantages accordés par la présente loi sous forme de remise de droits d'enregistrement des frais de justice.

Les sociétaires qui s'affilieront à plusieurs sociétés en vue de se constituer une pension supérieure à 360 francs ou des capitaux, en cas de vie ou de décès, supérieurs à ."000 francs, seront exclus des Sociétés de secours mutuels dont ils font partie, sous peine, pour la société, de perdre les avantages concédés par la présente loi.

Art. 29. — Dans les trois premiers mois de chaque année, les Sociétés de secours mutuels approuvées, doivent adresser au ministère de l'Intérieur, par l'intermédiaire des préfets... le compte rendu de leur situation morale et financière. Elles sont tenues de communiquer leurs livres, registres, procès-verbaux et pièces comptables aux préfets, aux sous-préfets, ou à leurs délégués....

Art. 30 et 31. — Ils traitent du retrait d'approbation et de la dissolution des Sociétés de secours mutuels approuvées.

III. Des sociétés reconnues comme établissements d'utilité publique. — Art. 32. — Les Sociétés de secours mutuels et les unions sont reconnues d'utilité publique par décret rendu dans la forme des règlements d'administration publique.

La demande est adressée au préfet avec les pièces suivantes : La liste nominative des personnes qui y ont adhéré et trois exemplaires des projets de statuts et du règlement intérieur.

Art. 55. — Les sociétés reconnues comme établissement d'utilité publique jouissent des avantages accordés aux sociétés approuvées. Elles peuvent en outre posséder et acquérir, vendre et échanger des immeubles, dans les conditions déterminées par le décret déclarant l'utilité publique.

Elles sont soumises aux obligations de l'article II qui précède.

Y. Conseil supérieur. Rapports annuels. Tables statistiques.— Art. 34. — Il est institué près le ministère de l'Intérieur un Conseil supérieur des Sociétés de secours mutuels. Ce Conseil est composé de 56 membres, savoir....

187 Sociétés de secours mutuels.

Le Conseil est qpnvoqué par le ministre compétent, au moins une fois tous les six mois et toutes les l'ois que cela lui paraîtra nécessaire.

Il reçoil communication des élats statistiques et des comptes rendus de la situation financière fournis par les Sociétés de secours mutuels ainsi que des inventaires, au moins quinquennaux et des autres documents fournis par les sociétés....

11 donne son avis sur toutes les dispositions réglementaires ou autres qui concernent le fonctionnement des sociétés.... • .

A.rt. 55. — Le ministre de l'Intérieur soumet, chaque année, au président de la République, un rapport, qui est présenté au Sénat et à la Chambre des députés, sur les opérations des Sociétés de secours mutuels et sur les travaux du Conseil supérieur.

Art. 56. — Dans un délai de deux ans après la promulgation de la présente loi, les ministres de l'Intérieur et du Commerce feront établir les tables de mortalité et de morbidité applicables aux Sociétés de secours mutuels.

Art. 57, 58 et 59. — Portent sur des dispositions transitoires.

Art. 40. — Les syndicats professionnels, constitués légalement aux termes de la loi du 21 mars ISSï, qui ont prévu dans leurs statuts les secours mutuels entre leurs membres adhérents, bénéficieront des avantages de la présente loi, à la condition de se conformer à ses prescriptions.

Celte loi eut en France un si rapide succès que, dès l'année 1900, une statistique relevait dans notre pays le chiffre de trois millions de mutualistes, c'est-à-dire plus du quart des électeurs inscrits.

Mais si tant de travailleurs faisaient à l'organisation mutualiste un accueil aussi empressé, le développement des sociétés de secours mutuels n'était pas sans apporter une inquiétude justifiée à tout le corps médical. Cerles, on ne peut qu'approuver l'idée philanthropique qui a présidé à la création de ces sociétés et chacun est prêt à venir en aide aux mutualistes; mais il ne faudrait pas que les sociétés de secours mutuels cherchassent à sortir de leur but charitable, de leur rôle de pure solidarité. Or c'est malheureusement ce qui arrive trop souvent. Presque toujours, dans les sociétés mutualistes, les seuls risques que l'on prenne en considération sont la maladie, un accident, des infirmités ou la vieillesse, et dans chacun de ces cas, c'est au médecin que l'on a recours.

Cette question fut discutée au Congrès international de médecine professionnelle et de déontologie médicale tenu à Paris en 1900, et le D1 Guylit, de Bruxelles, pouvait dire avec juste raison : « C'est autour du médecin, de son dévouement, de son talent, de son esprit de sacrifice, que la société mutualiste gravite dans l'organisation sociale moderne. Si ces misères n'existaient pas, si le médecin ne pouvait y porter aucun remède, la société mutualiste n'aurait plus sa raison d'être. »

La Société de secours mutuels n'est pas une société commerciale, elle ne doit pas avoir pour but le gain aux dépens de ses membres ou au détriment des intérêts de ceux qui participent à son fonctionnement. Elle ne doit pas se transformer en Société d'assurances. C'est pourtant ce que beaucoup d'entre elles tendent à devenir. L'aidé" et les encouragements du corps médical n'auraient plus alors leur raison d'être vis-à-vis de sociétés qui auraient pour motif l'esprit de spéculation.

L'intervention des pouvoirs publics qui ont créé à la mutualité une législation spéciale, des particuliers qui lui viennent en aide par des dons et des legs, des médecins qui leur offrent leur science et leur dévouement, ne se justifie que parce que l'association mutualiste est considérée comme

Sociétés de secours mutuels. I iX8

un groupement de modestes travailleurs qui sont obligés de peiner pour se suffire à eux-mêmes, pour couvrir leurs risques et soutenir les charges de leurs familles. Si les membres d'une de ces sociétés sont dans une situation aisée qui ne réclame en rien des secours et dont la fortune est largement suffisante pour subvenir à fous les risques, la Société dont il fait parlie ne peut plus être appelée mutualiste, elle ne mérite plus notre commisération ni notre intervention généreuse ou charitable.

Dans l'espace du dernier demi-siècle le développement des sociétés de secours mutuels a subi une poussée prodigieuse; de plus en plus elles tendent à s'organiser, à se réunir en un vaste réseau englobant tous les travailleurs, toutes les branches de l'industrie et M. Paul Deschanel disait aux représentants des Sociétés de secours mutuels de la Seine : « La Société de secours mutuels isolée a fait son temps; le mouvement de concentration qui se produit dans toutes les régions du monde industriel et ouvrier et qui est la loi économique de notre siècle, commence à gagner la mutualité. Déjà nous apercevons les premiers linéaments de l'organisation future : en bas, dans la commune, dispersées sur toute la surface du territoire, de petites sociétés qui sont comme les cellules premières et les embryons de la prévoyance; au-dessus, dans la ville, dans l'arrondissement ou le département, les unions de sociétés et au-dessus encore, dans la région et dans le pays tout entier, le groupement de ces unions, les fédérations. Ce groupement, de plus en plus étendu, accomplira des fonctions de plus en plus savantes et élevées : offices de placements, mutualités scolaires, secours médicaux, caisses de prêts gratuits, pharmaciens mutualistes, etc.

Il faut qu'ainsi la République française devienne une vaste mutualité. Là ' est l'avenir; là est un des plus puissants moyens de résoudre la question sociale. »

Mais M. Paul Deschanel ne songeait pas à notre avenir à nous, médecins. Or, que pourrons-nous faire quand toutes les masses de la société se seront organisées en mutualités? « Quelle force opposerons-nous à ces forces? » dit le Dr Cuylits.

M.. Gavé, membre du Conseil supérieur de la Mutualité, dit qu'en moins d'un demi-siècle les sociétés ont su trouver la somme énorme de 700 millions pour secourir leurs malades et leurs vieillards et à amasser pour la retraite des réserves dont le total merveilleux s'élève à près de 500 millions. Mais il ne nous dit pas quelle a été la part prélevée sur les honoraires des médecins pour constituer un pareil capital.

La force que nous opposerons à celle des mutualités sera le syndicat médical. C'est lui qui prendra en main la défense du médecin et qui le préservera contre l'exploitation outrée de sociétés trop puissantes. C'est lui qui sera chargée de revendiquer l'application des principes seuls compatibles avec notre profession libérale.

C'est d'abord le libre choix du médecin. La préoccupation dominante de ces sociétés ne devrait-elle pas être d'assurer à chaque membre de l'association son indépendance absolue, son entière liberté de choisir le médecin auquel il va confier ses misères et dans l'expérience duquel il importe avant tout qu'il ait foi pour qu'il puisse suivre avec conviction ses conseils.

\ 189 Sociétés de secours mutuels.

En Amérique, les mutualités, comme d'ailleurs les Sociétés d'assurances, jugent ce principe du libre choix absolument primordial.

C'est ensuite l'adoption du tarifa la visite. Quoi de plus injuste en effel que le système de l'abonnement pour une Société de secours mutuels dont le nombre des membres peut varier rapidement dans des proportions considérables.

Le système de l'abonnement est injuste dans son principe même « Comment voudrait-on par une somme fixe déterminée d'avance nous assurer une rémunération équitable du travail accompli, travail d'une complexité infinie et surtout d'ordre intellectuel? On conçoit un forfait, pour des objets à livrer entre négociants ou entrepreneurs. Mais notre profession est libérale, c'est-à-dire d'ordre intellectuel et ayant à sa base la liberté des appréciations et des devoirs de conscience. Le forfait, dans l'espèce, serait donc essentiellement injuste et incompatible avec notre dignité. » (D1 Cuylits.)

Le système de l'abonnement n'est d'ailleurs pas toujours avantageux pour la Société de secours mutuels elle-même. C'est le cas des petites sociétés qui n'ont pas un très grand nombre de membres et pour lesquelles les statistiques ont pu démontrer que le système de l'abonnement était beaucoup plus onéreux que le tarif à la visite.

Par contre dans les sociétés très nombreuses, le médecin payé à l'abonnement se voit constamment appelé et se fatigue à faire des visites forcément rapides et superficielles pour des prix dérisoires de 40 à 60 centimes en moyenne. M. Adolphe Smith, de Londres, nous dit même qu'en Angleterre, le médecin à Walsall touche 17 centimes par consultation. « Ce n'est pas seulement le médecin qui est menacé, nous dit-il, mais aussi la Société. Il y a dégradation de la médecine : 60 consultations à l'heure; vous devinez quelle en est la qualité, ainsi que celle des médicaments, qui sont donnés par tonneaux pour le même prix; et vous savez qu'en Angleterre les médecins fournissent les médicaments. » La crise est donc aiguë en Angleterre comme en Belgique et en France.

Dans les sociétés mutuelles, celui qui a les capacités administratives est élu par les commissions administratives et l'élément bourgeois y prédomine. Or, quand le médecin veut éliminer cet élément, le médecin veut justement que ce soit le comité qui le reçoit qui s'élimine lui-même. Cet élément bourgeois veut avoir, sans payer plus, des avantages de soins qui devraient être réservés exclusivement à la classe ouvrière.

C'est le régime de l'abonnement qui entraîne la plupart de ces abus et ces situations inégales des divers médecins des différentes Sociétés de secours mutuels, sans compter que le système d'abonnement entraîne presque fatalement l'impossibilité du libre choix du médecin de la part du malade.

Le tarif à la visite doit donc être la base immuable des rapports du médecin avec les Sociétés de secours mutuels.

Les Sociétés de mutualité sont composées de deux personnalités : Le mutualiste, le Conseil d'administration.

Il faudrait que le médecin ne soit pas tenu à l'écart et puisse entrer dans les conseils d'administration. Les Sociétés auraient alors l'avantage du

X" I\ M. C. — Suppl. 91

Soins médicaux gratuits. I 190

contrôle exact de la situation du malade et un concours pour l'administration de la mutualité. La chose serait possible <m Instituant le médecin inspecteur ou contrôleur, prenant rang parmi les administrateurs de la

mutualité et payé par elle, véritable expert à traitement fixe, chargé de sauvegarder les intérêts de l'association, écartant les réclamations non fondées des sociétaires; veillant à ce que les soins soient donnés dans de justes limites, ayant à cœur les intérêts généraux de la mutualité.

M. P; Berthod, de Paris, réclame enfin que les maladies vénériennes qui sont des maladies au même titre que les autres ne soient pas exclues des soins médicaux dans les Sociétés de secours mutuels, comme elles le sont actuellement.

Les syndicats médicaux sont à l'œuvre, ils se développent, eux aussi, comme font les mutualistes et seront bientôt assez forts pour faire accepter des sociétés mutualistes les justes revendications du corps médical : revendications appelant des réformes aussi profitables d'ailleurs aux sociétés elles-mêmes et à leurs membres mutualistes qu'aux médecins qui les préconisent. e. MARTIN.

SOINS MÉDICAUX GRATUITS — Assistance médicale gratuite (A. M. G).

— En 1895, fut votée une loi sur l'assistance gratuite, loi humanitaire puisqu'elle pose, en principe, que tout Français malade, privé de ressources, a droit à des soins gratuits — loi juste pour le corps médical puisqu'elle a tendance à délimiter nettement la clientèle médicale pauvre et à rémunérer dans une faible mesure, il est vrai, les services que lui rendent les médecins. Cette loi par ces deux côtés a une importance très grande pour notre profession. Il faut donc bien en comprendre l'esprit, connaître ses imperfections, car elle en a de sérieuses au point de vue qui nous préoccupe, et les moyens que nous devons mettre en usage pour arriver à les faire modifier.

Loi du 15 juillet 1893.

Titre premier. — Organisation de l'assistance médicale

Article premier. — Tout Français malade, privé de ressources, reçoit gratuitement de la commune, du département ou de l'État, suivant son domicile de secours, l'assistance médicale à domicile ou, s'il y a impossibilité de le soigner utilement à domicile, dans un établissement hospitalier. Les femmes en couches sont assimilées à des malades. Les étrangers malades, privés de ressources, seront assimilés aux Français toutes les fois que le Gouvernement aura passé un traité d'assistance réciproque avec leur nation d'origine.

Art. 2. — La commune, le département ou l'Étal peuvent toujours exercer leur recours, s il y a lieu, soit l'un contre l'autre, soit contre toutes personnes, sociétés ou corporations tenues à l'assistance médicale envers l'indigent malade, notamment contre les membres de la famille de l'assisté désignés par les articles 205, 206, 207 et 212 du Code civil.

Art. "). — Toute commune est rattachée pour le traitement de ses malades à un ou plusieurs des hôpitaux les plus voisins. Dans le cas où il y a impossibilité de soigner utilement un malade à domicile, le médecin délivre un certificat d'admission à l'hôpital. Ce certificat doit être contresigné par le président du bureau d'assistnnee ou son délégué. L'hôpital ne pourra réclamer a qui de droit le remboursement des frais de journée qu'autant qu'il présentera le certificat ci-dessus.

1491 Soins médicaux gratuits.

Art. i. — Il est organisé dans chaque département, sous l'autorité du préfet e1 suivanl les conditions déterminées par la présente loi, un service d'assistance médicale gratuite pour les malades privés de ressources. Le Conseil général délibère dans les conditions prévues par l'art. 18 de la loi du K» aoùl 1S7I : 1° sur l'organisation du service «If l'assistance médicale, la détermination et la création dos hôpitaux auxquels est rattachée chaque commune <>u syndical de communes ; 2° sur la pari delà dépense incombant aux communes et au département, 1- '

Art. à. — A défaut de délibération du Conseil général sur les objets prévus à l'article précédent, ou en cas de la suspension de la délibération en exécution de l'article 19 de la loi du 10 août 1871, il peut être pourvu à la réglementation du service par un décret rendu dans la forme des règlements d'administration publique.

Titre IL — Domicile de skcours

Art. 0 — Le domicile de secours s'acquiert : 1° par une résidence habituelle d'un an dans une commune, postérieurement à la majorité ou à l'émancipation; '2° par la libation. L'enfant a le domicile de secours de son père. Si la mère a survécu au père, ou si l'enfant est un enfant naturel reconnu par sa mère seulement, il a le domicile de sa mère. En cas de séparation de corps ou de divorce des époux, l'enfant légitime partage le domicile de l'époux à qui a été confié le soin de son éducation; 5° par le mariage. La femme, du jour de son mariage, acquiert le domicile de secours de son mari. Les veuves, les femmes divorcées ou séparées de corps, conservent le domicile de secours antérieur à la dissolution du mariage ou au jugement de séparation. — Pour les cas non prévus dans le second article, le domicile de secours est le lieu de la naissance jusqu'à la majorité ou l'émancipation.

Art. 7. — Le domicile de secours se perd : 1° par une absence ininterrompue d'une année postérieurement à la majorité ou à l'émancipation; 2° par l'acquisition d'un autre domicile de secours. Si l'absence est occasionnée par des circonstances excluant toute liberté de choix de séjour ou par un traitement dans un établissement hospitalier situé en dehors du lieu habituel de résidence du malade, le délai d'un an ne commence à courir que du jour où ces circonstances n'existent plus.

Art. 8. — A défaut de domicile de secours communal, l'assistance médicale incombe au département dans lequel le malade privé de ressources aura acquis son domicile de secours. Quand le malade n'a ni domicile de secours communal, ni domicile de secours départemental, l'assistance médicale incombe à l'État.

Art. 9. — Les enfants assistés ont leur domicile de secours dans le département au service duquel ils appartiennent jusqu'à ce qu'ils aient acquis un autre domicile de secours.

Titre III. — Bureau et liste d'assistance

Art. 10. — Dans chaque commune, un bureau d'assistance assure le service de l'assistance médicale. La commission administrative du bureau d'assistance est formée par les commissions administratives réunies de l'hospice et du bureau de bienfaisance, ou par cette dernière seulement quand il n'existe pas d'hospice dans la commune. A défaut d'hospice ou de bureau de bienfaisance, le bureau d'assistance est régi par la loi du 21 mai 1875 (articles 1 à 5) modifiée par la loi du 5 août 1879, et possède, (iutre les attributions qui lui sont dévolues par la présente loi, tous les droits et attributions qui appartiennent aux bureaux de bienfaisance.

Art. 11. — Le président du bureau d'assistance a le droit d'accepter, à titre conservatoire, des dons et legs et de former, avant l'autorisation, toute demande en délivrance. Le décret du Président de la République ou l'arrêté du préfet qui interviennent ultérieurement ont effet du jour de cette acceptation. Le bureau d'assistance est représenté en justice et dans tous les actes de la vie civile par un de ses membres <pie ses collègues élisent, à cet effet, au commencement de chaque année. L'administration des fondations, dons et legs qui ont été faits aux pauvres ou aux communes en vue d'assurer l'assistance médicale est dévolue aux bureaux d'assistance. Les bureaux d'assistance sont soumis aux règles qui régissent l'administration et la comptabilité des hospices, en ce qu'elles n'ont rien de contraire à la présente loi.

Art. 12. — La commission administrative du bureau d'assistance, sur la convocation de son président, se réunit au moins quatre fois par an. Elle dresse, un mois avant la première session ordinaire du Conseil municipal, la liste Aa< personnes qui, ayant

Soins médicaux gratuits. 1 192

dans la commune leur domicile de secours, doivent être, en cas <lc maladie, admises à l'assistance médicale, cl elle procède à la revision <lc cette lisic un mois ;iv;mi chacune des trois autres session-. Le médecin de l'assistance ou un délégué des médecins de l'assistance, le receveur municipal el un (\c^ répartiteurs désignés par le sous-préfet, peuvenl assister à la séance avec voix consultative.

Art. 13. — La lisle d'assistance médicale doit comprendre nominativement tous ceux qui seronl admis aux secours, lors même qu'ils sonl membres d'une même famille.

Art. 14. — La liste esl arrêtée par le conseil municipal, qui délibère en comité secret; elle est déposée au secrétariat de la mairie. Le maire donne avis du dépôt par affiches aux lieux accoutumés.

Art. 15. — Une copie de la lisle et du procès-verbal constatant l'accomplissement des formalités prescrites par l'article précédent est en même temps transmise au sous-préfet de l'arrondissement. Si le préfet estime que les formalités prescrites par la loi n'ont pas été observées, il défère les opérations, dans les huit jours de la réception de la liste, au conseil de préfecture, qui statue dans les huit jours cl fixe, s'il y a lieu, le délai dans lequel les opérations annulées seront refaites.

Art. 16. — Pendant un délai de vingt jours à compter du dépôt, les réclamations en inscriptions ou en radiations peuvent être faites par tout habitant ou contribuable de la commune.

Art. 17. — Il est statué souverainement sur ces réclamations, le maire entendu ou dûment appelé, par une commission cantonale composée du sous-préfet de l'arrondissement, du conseiller général, d'un conseiller d'arrondissement, dans l'ordre de nomination, et du juge de paix du canton. Le sous-préfet, ou. à son défaut, le juge de paix, préside la commission.

Art. 18. — Le président de la commission donne, dans les huit jours, avis des décisions rendues au sous-préfet et au maire, qui opèrent sur la liste les additions ouïes retranchements prononcés.

Art. 19. — En cas d'urgence, dans l'intervalle de deux sessions, le bureau d'assistance peut admettre provisoirement, dans les conditions de l'article 12 de la présente loi, un malade non inscrit sur la liste. En cas d'impossibilité de réunir à temps le bureau d'assistance, l'admission peut être prononcée par le maire, qui en rend compte, en comité secret, au conseil municipal dans sa plus prochaine séance.

Art. 20. — En cas d'accident ou de maladie aiguë, l'assistance médicale des personnes qui n'ont pas le domicile de secours dans la commune où s'est produit l'accident ou la maladie incombe à la commune, dans les conditions prévues à l'article 21, s'il n'existe pas d'hôpital dans la commune. L'admission de ces malades à l'assistance médicale est prononcée par le maire, qui avise immédiatement le préfet et en rend compte, en comité secret, au conseil municipal dans sa plus prochaine séance. Le préfet accuse réception de l'avis et prononce dans les dix jours sur l'admission aux secours de l'assistance.

Art. 21. — Les frais avancés par la commune en vertu de l'article précédent, sauf pour les dix premiers jours de traitement, sont remboursés par le département d'après un état régulier dressé conformément au tarif fixé par le Conseil général. Le département qui a fourni l'assistance peut exercer son recours contre qui de droit. Si l'assisté a son domicile de secours dans un autre département, le recours est exercé contre le département, sauf la faculté, pour ce dernier, d'exercer à son tour son recours contre qui de droit.

Art. 22. — L'inscription sur la liste prévue à l'article 12 continue à valoir pendant un an, au regard des tiers, à partir du jour où la personne inscrite a quitté la commune, sauf la faculté pour la commune de prouver que cette personne n'est plus en situation d'avoir besoin de l'assistance médicale gratuite.

Art. 25. — Le préfet prononce l'admission aux secours de l'as-sistance médicale des malades privés de ressources et dépourvus d'un domicile de secours communal. Le préfet est tenu d'adresser, au commencement de chaque mois, à la commission départementale ou au ministre de l'intérieur, suivant (pie l'assistance incombe au département ou à l'État, la liste nominative des malades ainsi admis pendant le mois précédent aux secours de l'assistance médicale.

Titre IV. — Secours hospitaliers.

Art. 24. — Le prix de journée des malades placés dans les hôpitaux aux frais des communes, des départements ou de l'Etat est réglé, par arrêté du préfet, sur la

1 193 Soins médicaux gratuits.

proposition des commissions administratives de ces établissements et, après avis du conseil général du département, sans qu'on puisse imposer un prix de journée inférieur à la moyenne du prix de revient constaté pendant les cinq dernières années.

Art. 25. — Les droits résultant d'actes de fondations, des édits d'union ou de conventions particulières sont et demeurent réservés. Il n'est pas dérogé à l'article 1" de la loi du 7 août 1851. Tous les lits dont l'affectation ne résulte pas des deux paragraphes précédents ou qui ne seront pas reconnus nécessaires aux services des vieillards ou incurables, des militaires, des enfants assistés et des maternités, seront affectés au service de l'assistance médicale.

Titre V. — Dépenses, voies et moyens.

Art. 26. — Les dépenses du service de l'assistance médicale se divisent en dépenses ordinaires et dépenses extraordinaires.

Les dépenses ordinaires comprendront : 1° les honoraires des médecins, chirurgiens et sages-femmes du service d'assistance à domicile; 2" les médicaments et appareils; 3° les frais de séjour des malades dans les hôpitaux. Ces dépenses sont obligatoires. Elles sont supportées par les communes, le département et l'État, suivant les règles établies par les articles 27, 28 et 29. Les dépenses extraordinaires comprennent les frais d'agrandissement et de construction d'hôpitaux. L'État contribuera à ces dépenses par des subventions dans la limite des crédits Votés. Chaque année, une somme sera, à cet effet, inscrite au budget.

Art. 27. — Les communes, dont les ressources spéciales de l'assistance médicale et les ressources ordinaires inscrites à leur budget seront insuffisantes pour couvrir les frais de ce service, sont autorisées à voter des centimes additionnels aux quatre contributions directes ou des taxes d'octroi pour se procurer le complément des ressources nécessaires. Les taxes d'octroi votées en vertu du paragraphe précédent seront soumises à l'approbation de l'autorité compétente, conformément aux dispositions de l'article 137 de la loi du 5 avril 1884. La part que les communes seront obligées de demander aux centimes additionnels ou aux taxes d'octroi ne 'pourra être moindre de 20 pour 100, ni supérieure à 90 pour 100 de la dépense à couvrir, conformément au tableau A.

Art. 28. — Les départements, outre les frais qui leur incombent de par les articles précédents, sont tenus d'accorder aux communes qui auront été obligées de recourir à des centimes additionnels ou à des taxes d'octroi des subventions d'autant plus fortes que leur centime sera plus faible, mais qui ne pourront pas dépasser 80 pour 100. ni être inférieures à 10 pour 100 du produit de ces centimes additionnels ou taxes d'octroi, conformément au tableau A précité. En cas d'insuffisance des ressources spéciales de l'Assistance médicale et des ressources ordinaires de leur budget, ils sont autorisés à voter les centimes additionnels aux quatre contributions directes dans la mesure nécessitée par la présente loi.

Art. 29. — L'État concourt aux dépenses départementales de l'Assistance médicale par des subventions aux départements dans une proportion qui variera de 10 à 70 pour 100 du total de ces dépenses couvertes par des centimes additionnels et, qui sera calculée en raison inverse de la valeur du centime départemental par kilomètre carré, conformément au tableau B ci-annexé. L'État est en outre chargé : 1° des dépenses occasionnées par le traitement des malades n'ayant aucun domicile de secours; 2" des frais d'administration relatifs à l'exécution de la présente loi.

Titre VI. — Dispositions générales.

Art. 50. — Les communes, les départements, les bureaux de bienfaisance et les établissements hospitaliers possédant, en vertu d'actes de fondation, des biens dont le revenu a été affecté par le fondateur à l'assistance médicale des indigents à domicile, sont tenus de contribuer aux dépenses du service de l'assistance médicale jusqu'à concurrence dudif revenu, sauf ce qui a été dit à l'article 25.

Art. .11. — Tous les recouvrements relatifs au service de l'assistance médicale s'effectuent comme en matière de contributions directes. Toutes les recettes du bureau d'assistance pour lesquelles les lois et règlements n'ont pas prévu un mode

spécial de recouvre ni s'effectuent sur les (dais dressés par le président. Ces états

-ont exécutoires après qu'ils ont été visés par le préfet ou le SOUS-préfet. Les oppositions, lorsque la matière est de la compétence des tribunaux ordinaires, sont jugées

Soins médicaux gratuits. 1 4 i>4

comme affaires sommaires, el le bureau peul 5 défendre sans autorisation du cou-cil de préfecture.

Art. 32. — Les certificats, significations, jugements, contrats, quittances el autres actes laits en vertu <Ic la présente loi et exclusivement relatifs au service de l'assistance médicale sont dispensés du timbre el enregistrés gratis lorsqu'il y .1 lieu à la formalité <le l'enregistrement, sans préjudice du bénéfice (\*' la loi du 22 janvier lx.M sur l'assistance judiciaire.

Art. "). — Toutes les contestations relatives à l'exécution soit de la délibération du conseil général prise en vertu de l'article 5, ainsi (pie les réclamations t\c> commissions administratives relatives à l'exécution de l'arrêté préfectoral prévu à l'article 24, sont portées devanl le conseil de préfecture du département du requérant, et, en cas d'appel, devant le Conseil d'État. Les pourvois devant le Conseil d'État, dans les cas prévus au paragraphe précédent, sont dispensés de l'intervention de l'ai ocat .

Commentaires de la loi. — L'organisation de ce service d'assistance médicale gratuite dépend donc dans chaque département du Préfet et du conseil général ; de telle sorte que celte organisation n'est pas autonome dans toute la France. Chaque département, suivant ses ressources et ses besoins, adopte pour le choix des médecins et leur rémunération un système différent.

Trois systèmes sont en présence :

. 1° Le médecin cantonal à appointements fixes ;

2° Le médecin à l'abonnement ;

3° Le libre choix du médecin avec honoraires à la visite et indemnité kilométrique.

Nos syndicats médicaux ont fait admettre dans beaucoup de départements, le seul système qui laisse aux médecins leur entière liberté et qui leur rapporte une rémunération passable pour leur peine et leur dévouement : le libre choix avec honoraires à la visite el indemnité kilométrique.

Il n'est pas inutile de répéter ici les arguments que nous devons faire valoir pour obtenir des pouvoirs publics le libre choix du médecin, et faire inscrire ce principe essentiel dans toutes les lois d'ordre social où l'intervention du corps médical est nécessaire.

Le libre choix veut dire de la part des médecins : nous ne voulons pas être des fonctionnaires au service de l'État qui a la charge et la protection des indigents. Nous voulons que Cet indigent dont le seul bien est la santé puisse en recevoir les soins de celui d'entre nous qui a sa confiance. Nous voulons, de plus, que nos soins soient rémunérés à la visite et suivant un tarif kilométrique et non pas au tarif de misère de l'abonnement.

Le libre choix du médecin, avant d'être inscrit pour la première fois dans la loi sur les accidents du travail, a été vivement critiqué. Que lui reproche-t-on ?

La difficulté dans laquelle se trouve l'ouvrier de faire un choix judicieux parmi le nombre toujours croissant des médecins. Loin de se laisser guider par la notoriété, la science acquise par les médecins, il ira à ceux qui par la réclame et même l'intérêt sauront l'attirer. Malheureusement pour nous, ce reproche n'est pas dépourvu de fondement. Les procès récents qui se sont déroulés devant les tribunaux ont montré, en ce qui concerne surtout les accidents du travail, des médecins qui payaient des accidentés à chaque consultation qu'ils venaient réclamer auprès d'eux; enfin l'augmentation des

1 195 Soins médicaux gratuits.

irais médicaux el pharmaceutiques payés par le département, augmentation causée par le nombre de visites multipliées par le médecin peu scrupuleux.

Chaque année, au moment de la discussion du budget départemental dans

les conseils généraux qui onl admis le libre choix du médecin el le tarif à la visite pour l'A. M. 41., de semblables reproches sont formulés à l'adresse du corps médical.

Le libre choix du médecin ne peut exister et ne sera admis par le législateur que si le corps médical devient insoupçonnable par son honnêteté, son dévouement au bien publie.

Si la pratique des lois sociales démontre que nous ne cherchons dans leur application que le moyen de développer le côté mercantile de notre profession, le médecin fonctionnaire s'imposera au législateur, pour le plus grand dommage de notre honorabilité et de l'avenir de la profession médicale. Il est donc important que les jeunes médecins connaissent bien tout ee qu'a de juste et d'utile le grand principe que nous défendons.

En ce qui concerne la loi sur l'assistance médicale gratuite, nous allons envisager ses avantages vis-à-vis des trois parties intéressées : Le déparlement et les autorités qui le représentent, l'indigent, le médecin.

En supprimant le droit pour le préfet de nommer les médecins chargés de l'assistance médicale gratuite, le libre choix empêche le favoritisme dicté par les besoins de la politique. On a vu dans certains départements des médecins chargés depuis nombre d'années et à la satisfaction de tous, de ce service, en être dépossédés à cause de leurs idées et être remplacés par de jeunes confrères dont les opinions étaient plus appréciées des hommes politiques.

Ces abusintolérables et les vexations qui en résultent n'existent plus dans les départements qui ont admis le libre choix. Les malades indigents, s'ils ont le droit de s'adresser aux médecins qu'ils désirent, ont clans les cas d'urgence la possibilité de trouver des secours immédiats sans être obligés d'attendre le médecin officiel. Enfin, ils ont la satisfaction d'être soignés par le praticien qui a obtenu leur libre confiance. C'est souvent un élément important qui agit sur le moral des malades et les soutient dans la souffrance. Nous avons tous connu des indigents qui réunissaient comme ils le pouvaient l'argent nécessaire pour venir à la consultation du médecin qu'ils croyaient devoir les guérir, alors qu'ils recevaient gratuitement les soins du médecin nommé par la préfecture.

Enfin, pour le médecin, le libre choix c'est la liberté vis-à-vis des hommes politiques, des administrations, c'est le droit d'exercer sans contrainte sa profession et de donner tous les soins qu'il juge utiles en présence de la maladie. C'est aussi la possibilité de se faire rémunérer de son dévouement, de ses déboires et de ses peines dans les conditions suffisantes pour lui permettre de vivre de sa profession. Nous devons donc unir tous nos efforts pour faire admet lie par les assemblées départementales le principe du libre choix qui n'est pas inscrit dans la loi de 1X(,>2.

Les syndicats aidés par ceux d'entre nous qui onl des situations politiques doivent se consacrer à celte besogne. Ils n'aboutiront (pie si, en mettant à

Solubilité des corps (Table de).

ii)6

l'index et en pourchassant dans toutes leurs entreprises louches les médecins marrons, ils font respecter l'honorabilité et l'honnêteté du corps

médical.

L'application de la loi sur l'A. M. G. a donné lieu à des abus, non seulement de la part des médecins, mais de la part de ceux qui sont chargés de dresser chaque année, dans les communes, les listes des assistés.

Beaucoup de gens relativement aisés, mais électeurs influents, obtiennent leur inscription au préjudice des malheureux et surtout des médecins qui ont accepté les visites à un tarif bien inférieur à celui qu'il devrait percevoir pour des non-indigents.

Les médecins réclament pour éviter ces abus d'être plus nombreux et d'avoir voix délibérative dans la commission administrative du bureau d'assislance chargé de dresser les listes d'indigents (art. 10-12).

Le tarif à la visite avec indemnité kilométrique admis dans la majorité des départements est de 1 fr. 50 par visite et de 0 fr. 50 à 0 fr. 60 par kilomètre, tant à l'aller qu'au retour. ETIENNE MARTIN.

SOLUBILITÉ DES CORPS (TABLE DE). — Nous avons pensé qu'il serait utile, pour le praticien, de grouper dans le tableau récapitulatif ci-contre la solubilité des principaux médicaments dans les trois véhicules les plus habituellement utilisés par le médecin, à savoir : l'eau, l'alcool et l'éther.

Cette question de la solubilité des corps est, on le sait, capitale, et les jeunes praticiens, peu familiarisés avec l'art de formuler, seront heureux, pensons-nous, de trouver ici des indications générales pratiques à cet égard.

NOMS DES SUBSTANCES

Acétanilide

Acétate de potassium

— de sodium

Acétique (acide)

Aconitine

— (nitrate d')

Agurine

Airol

Alun de potassium

Antimoine diaphonique lavé. .

Antimonio tartrate acide de potassium

Antipyrine

— (salicylate d') . . . .

Apiol

Apomorphine (chlorhydrate). . .

Argent (albuminate d') (protargol)

Argent colloïdal (collargol) . . .

Argent (nitrate d')

Aristol

Arrhénal