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PAUL DESCOMPS.

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Spondylite traumatique.

SOMMEIL (MALADIE). — V. Trypanosomiase.

SPONDYLITE TRAUMATIQUE. — La spondylite traumatique ou Maladie de Vernëuil-Kùmmel est une déformation vertébrale post-traumatique dont l'évolution est un peu particulière et dont la production doit être rattachée, dans le plus grand nombre de cas, à une fractura par compression des*corps vertébraux (surtout dorso-lombaires).

La signification de ce processus morbide a été indiquée autrefois par Schede, puis par Verneuil; elle a été précisée surtout par Kummel dès 1891 et confirmée par la radiographie en 1906.

La spondylite traumatique, qu'on observe surtout chez les hommes, en particulier chez les travailleurs manuels, entre '2,') et 45 ans, a pris en chirurgie une importance de tout premier ordre à cause de la loi sur les accidents du travail.

Voici quel est ordinairement le tableau clinique de la Maladie de Kummel; son évolution se fait en trois périodes :

lre Période, consécutive à un traumatisme vertébral direct ou indirect, mais qui paraît bénin; on croit à une entorse. Le blessé perd connaissance

parfois, puis il ressent des douleurs, il est obligé de garder le lit pendant quelques jours ou pendant une semaine ou deux, au cours desquels on peut

-Vieille fracture « par compression d'une vertèbre lombaire (d'après Wagner-

Stolper).

oit". — Spondylite traumatique. Cyphose Fig. 598. dorso-lombaire, In plus fréquente.

Spondylite traumatique. Cyphose dorsale supérieure.

observer parfois de la paralysie du rectum ou de la vessie à des degrés variables.

Puis les douleurs s'atténuent ou disparaissent. Le blessé se lève, reprend son travail.

Spondylite traumatique. 1 502

2 Période, Latente. La gibbosifcé vertébrale est en train de se constituer, mais elle n'est pas remarquée. Cette période dure quelques semaines ou plusieurs mois, i, 5, (>, quelquefois davantage; le blessé semble guéri. C'est le « frei ïntervall » des Allemands.

3' Période. Les douleurs reviennent dans la région traumatisée, irradiées aux parties latérales du tronc, aux membres intérieurs. La marche est moins aisée, le blessé ne peut pas continuer son travail, il se tient voûté, el il présente une gibbosité plus ou moins angulaire, parfois une cyphose arrondie, à grande courbure (fig. 507 et 598).

La pathogénie de cette spondylite traumatique a été discutée : on avait tendance, avant la radiographie, à invoquer, pour l'expliquer, une sorte (Yostéomalacle vertébrale trophique résultant d'une compression exagérée des vertèbres à la suite du traumatisme.

Celte hypothèse n'était point déraisonnable, puisque nous connaissons, depuis la radiographie, les lésions d'ostéoporose, d'ostéite raréfiante qui surviennent dans des régions traumatisées, par exemple au carpe à la suite de déplacements osseux (Destot), au pied (Destot, lmbert).

Mais précisément la radiographie, depuis qu'on a recours à elle systématiquement dans les cas de spondylite traumatique, révèle la présence d'une fracture légère, « par compression », du corps vertébral (fig. 596). On admet depuis Kiimmel que, dans Vïmmense majorité des cas, la spondylite traumatique est la conséquence d'une fracture du rac/iis par compression (fracture isolée par compression d'un ou plusieurs corps vertébraux, à opposer aux « fractures-luxations » des vertèbres, autrefois seules connues ou à peu près).

La spondylite traumatique est un accident du travail des plus fréquents. Il est bon de savoir que son pronostic doit être réservé. S'il est bénin quoad vitam, il ne laisse pas que d'être inquiétant quoad fonctionem, si le blessé est abandonné à lui-même. L'incapacité du travail varie beaucoup suivant les sujets; cependant elle ne peut guère être évaluée à moins de 25 pour 100, variant de 25 à 50 pour 100 (lmbert), mais susceptible de révision.

En aucun cas, les blessés ne peuvent se passer de corset; ceux qui portent des fardeaux, les coltineurs, les meuniers, les dockers sont obligés d'abandonner leur profession. Beaucoup de ceux qui peuvent aller et venir, faire quelques travaux légers, ont de la peine à ramasser un objet sur le sol.

Soit que le traumatisme déjà ancien ait passé inaperçu, soit qu'il représente pour le sujet l'élément causal essentiel, le diagnostic de la Maladie de Verneuil-Kilmmel peut présenter parfois des difficultés. Le Mal de Pott est difficile à éliminer s'il n'y a pas d'autres signes de tuberculose ancienne ou récente. L'examen radiographique peut seul fournir la clef du diagnostic; s'il s'agit d'une tuberculose vertébrale, les contours des vertèbres sont plus ou moins « flous », en raison de la présence de l'abcès ossifluent si constant et si précoce (même à la région dorsale). Les images radiographiques de spondylite traumatique montrent des lésions bien limitées des vertèbres.

1503 Sporotrichose.

Uhystévo-traumatisriie rachidien (railway-spine d'Erichsen) a singulièrement perdu du terrain depuis qu'on connaît la spondylite Iraumatique. 11 semble bien cependant qu'on ne puisse pas absolument rayer de la Clinique les accidents nerveux purement fonctionnels qui succèdent à un ébranlement violent de la colonne vertébrale sans lésions anatomiques. Là encore, c'est la radiographie qui permettra d'affirmer le diagnostic.

Le traitement sera prophylactique et curatif.

Prophylaclit/ue, il l'est rarement, parce que l'accident initial est pris pour un lumbago par déchirure musculaire ou entorse vertébrale. Si l'on a quelque raison de croire à une spondylite Iraumatique, il faut radiographier le blessé et en tout cas le laisser, comme un vrai fracturé du rachis, plusieurs mois dans le décubitus dorsal absolu avec un coussin sous les lombes.

Curatif, le traitement vise à empêcher l'accroissement de la gibbosité existante et à soulager les douleurs : le corset inamovible plâtré employé concurremment avec le décubitus dorsal est indiqué s'il s'est écoulé peu de temps depuis l'accident.

Au cas où la gibbosité est constatée seulement 5 à (3 mois après le traumatisme, il est inutile de laisser le malade couché; on lui fera porter un corset moulé amovible en celluloïde.

La gibbosité peut diminuer, le fait est rare; elle n'augmente pas, c'est l'essentiel, et le malade guérit au prix d'une ankylose.

11 ne faut pas admettre la consolidation de la blessure, au sens juridique du mot (c'est-à-dire l'état définitif de la lésion), avant 10 à 12 mois comptés du jour de l'accident. ALBERT MOUCUET.

SPOROTRICHOSE. — Malgré notre insistance, malgré que Sicard dans l'article de la Nouv. P. M. C. ait souligné toute l'importance pratique des sporotrichoses, des observations nouvelles nous prouvent qu'il faut revenir sur ce sujet. Avons-nous assez répété, avec M. de Beurmann, que les mycoses étaient plus fréquentes qu'on ne l'avait cru — qu'il fallait devant toute lésion chronique ou subaiguë qui autrefois n'éveillait dans l'esprit du médecin que l'idée de tuberculose ou de syphilis, penser systématiquement aux mycoses, même lorsqu'un autre diagnostic paraissait évident — que ce diagnostic avait pour le malade la plus grande importance — que des sporotrichosiques avaient été amputés par erreur de diagnostic — que d'autres échappant à d'irréparables mutilations, mais considérés comme tuberculeux ou syphilitiques, avaient traîné d'hôpital en hôpital pendant des mois et des années sans parvenir à guérir, alors qu'au contraire en six à huit semaines, le diagnostic de sporotrichose avait permis de les guérir — que ces erreurs étaient d'autant plus préjudiciables que la plupart de ces malades étaient des ouvriers soutiens de famille dont l'erreur de diagnostic ruinait véritablement la situation — que l'on était d'autant plus inexcusable de ne pas penser à la sporotrichose qu'il n'était pas de diagnostic plus facile à vérifier par la culture — que le traitement était le plus simple et le moins coûteux de tous les traitement actifs connus! etc.... Nous croyons avoir imposé ces notions si simples.

Or, même dans les hôpitaux des grandes villes, c'est-à-dire dans les milieux

Sporotrichose. 1 5 0 \

les plus éclairés, sonl commises des erreurs qui nous forcent à insister sur celte question et qui excusent nos répétitions.

Importance pratique et thérapeutique des sporotrichoses. — « Celle maladie, dit le professeur Landouzy, était, avant les travaux de de Beurmann et Gougerot, confondue, soit avec la tuberculose, soil avec la syphilis : le malade supportait toutes les funestes conséquences d'un diagnostic erroné, d'un pronostic faussé, d'un traitement inopportunément ordonnancé.

« Pris pour un tuberculeux, on condamnait le sporotrichosique au repos prolongé et trop souvent à la suralimentation ; on essayait, mais sans grande conviction, des topiques locaux et, voyant les plus énergiques échouer, on s'en remettait à la Natura médicairix pour guérir le malade ; la maladie s'aggravait lentement.... Si, par hasard, le patient guérissait à la suite de médications dont les iodo-tanniques ont fait les frais, on gardait toutes espèces de réserves pour son avenir; on avait toutes les difficultés à ne pas le voir promis à d'autres manifestations bacillaires.

« Pris pour un syphilitique, traité par le mercure, le sporotrichosique voyait sa maladie se prolonger et s'aggraver ; heureux si, revenant à la vieille pratique d'associer l'iodure au mercure, le médecin voyait les gommes guérir; mais le patient restait justiciable de toutes réserves pronostiques, puisque la syphilis qui semblait l'avoir atteint dans le passé, le menaçait dans l'avenir.

« Or, savoir dépister et reconnaître sous l'un quelconque de ses aspects, la sporotrichose, c'est la guérir, puisque l'on possède un traitement quasi spécifique, le traitement iodo-ioduré ; c'est rassurer le malade sur son avenir puisque, sauf exceptions, la sporotrichose est une infection bénigne.

« On voit de suite quels services nous ont rendus MM. de Beurmann et Gougerot en individualisant cette mycose ; en nous apprenant à la reconnaître et à la traiter » (Landouzy).

Quelques exemples, pris entre beaucoup d'autres, serviront à cette démonstration :

Un malade de Josset-Moure, atteint d'ostéite primitive du tibia, est opéré quatre fois sans aucun succès. Pendant trois ans, il traîne d'hôpital en hôpital et, en désespoir de cause, on lui propose une amputation. Josset-Moure soulève le diagnostic de mycose, le confirme parle séro-diagnostic, puis par la culture ; il recommande le traitement ioduré et le malade guérit en huit semaines définitivement et sans opération, échappant à l'amputation. Nous pourrions citer plusieurs cas semblables de malades qu'un diagnostic de sporotrichose a sauvé de l'amputation. Et qu'on ne vienne pas dire que nos craintes étaient vaines, en effet, plusieurs cas d'amputations par erreur de diagnostic ont été publiés. Les plus impressionnants sont ceux recueillis par Duque : deux malades subissent une double amputation de cuisse; un malade est amputé de l'avant-bras pour des sporotrichoses méconnues ; or, malgré ces opérations, l'infection continuait d'évoluer et n'a guéri que lorsque ce diagnostic exact a permis d'instituer le traitement ioduré.

Il n'est même pas besoin d'un diagnostic précis, il suffit de penser à la mycose, de donner de l'iodure, vérilable traitement d'épreuve comme

Sporotrichose.

es! dans fa syphilis le traitement mercunel, pour voir guérir les malades contre toute espérance : tel est, par exemple, ce beau cas du IV Cazal : « Mon prédécesseur me dit que c'était un moribond, couvert d'ulcères tuberculeux et.au lit duquel on ne s'arrêtait même plus. Étonné le lendemain de ne rien trouver -dans ses poumons, je pensai à la sporotrichose et j'essayai l'iodure. Six semaines après, il sortart guéri. »

11 est, croyons-nous, inutile de multiplier de tels exemples.

Polymorphisme clinique des sporotrichoses. — Les formes cliniques s'enrichissent chaque année de variétés nouvelles.

Aux localisations hypodermiques et dermiques, cataloguées par de Beurmannet Gougerot en 1906-1907, et dont Sicard a donné un excellent résumé dans la Nouv. P. M. C, il faut ajouter: les épidermites trichophytoïdes micro-vésiculeuses, encerclant une gomme ulcérée ( Monier-Vinard) ; les épidermites eczématoïdes, pityriasiformes, acnéiformes, associées à des gommes (de Beurmann et Gougerot), pemphigus (Landouzy et Gougerot); pustulette acnéique servant de chancre d'inoculation (de Beurmann, Gougerot et Laroche) ; gommes intra-musculaires disséminées (Brissaud et Rathery) ou unique (de Beurmann et Gougerot) ; adénite subaiguë (Moure), adénite latente (P. Marie et Gougerot); éléphantiasis sporotrichosique (de Beurmann, Fulconis et Daumas), etc.

Les localisations oculo-palpébrales prennent une grande importance : sporotrichose palpébrale (banlos et Blanc), sourcilière (de Beurmann, Gougerot et Laroche); conjonctivite granuleuse (Morax et Attilio Fava) ; kératites, iritis, panophtalmie (Lagoutte et Briau); abcès orbitaire (Bonnet,' Velter), etc....

Les localisations muqueuses doivent retenir l'attention des otorhinolaryngologistes : laryngite, angines et ulcérations palatines (de Beurmann et Gougerot), rhinite servant de porte d'innoculation à des lésions cutanées disséminées (Danlos, Bichon et Flandrin), à une lymphangite" gommeuse de la joue et à une adénite sous-maxillaire (Costa).

Il faut citer encore les sporotrichoses fébriles (Brissaud et Bathery, Bruno Bloch) ; les sporotrichoses cachectisantes (de Beurmann et Gougerot), mortelles avec localisations multiples : gros abcès, ostéoarthrites, panophtalmie, épididymite, etc. (Lagoutte et Briau).

Une mention toute spéciale doit être faite des formes chirurgicales : ostéopériostite suppurée du tibia, (Sicard, Bith et Gougerot, Fage), du radius, du cubitus ; ostéomyélite avec abcès intra-osseux (de Beurmann, Gougerot Vernes); ostéite hyper trophiante du tibia avec lymphangite gommeuse ascendante et adénite (P. Marie et Gougerot) ; gomme du frontal (Landouzy et Gougerot), du sternum et de la clavicule (Bruno Bloch) des os du nez, des phalanges, véritable spina uentosa (de Beurmann et Gougerot, Jeanselme\ des métatarsiens (Faroy etCaraven), du calcanéum ^Bonnet); fracture spontanée du cubitus (Bonnet), du radius (Gougerot et Dubosc) ; hydarthrose du genou (Moure) ; tumeur blanche du coude fïstulisée (Landouzy et Gougerot) ; synovite des tendons du pied (Hudelo et Merle), des doigts (de Beurmann et Gougerot); ostéoarthritedislocante, hyper trophiante fistulisée avec fracture spontanée de l'humérus (Demoulin, Gougerot et

'te N"« P. M. C. — Sùppl.

Sporotrichose.

Mathieu), du poignel associée à des gommes (Balzer et Burnin), ou isolée (Gougerot et Levi-Franke).

C'est à propos des sporotriehoses osseuses post-traumatiques que la ques-

Fig. 599. — Ostéomyélite sporotrichosique du radius.

lion médico-légale des accidents du

Fig. 600. — Sporotrichose verruqueuse du dos de la main et du poignet, confondue pendant plusieurs mois avec une tuberculose verruqueuse. Alors qu'en raison de ce diagnostic erroné l'affection durait depuis plusieurs mois malgré la radiothérapie, il a suffi d'un mois de traitement ioduré pour assurer une guérison complète, dès que la mycose a été reconnue.

travail s'est posée ; un allumeur de réverbères observé par Sabrazès et Guyot est renversé par une automobile ; sur la région malléolaire contusionnée se développe une ostéopériostite iistulisée que l'on croit tuberculeuse, l'immobilisation et le traitement général restent inefficaces. Dès que, pensant à la sporotrichose, on a fait la culture et ordonné l'ioilure, le malade guérit ; il guérit en quinze jours de lésions qui traînaient depuis six mois.

Les formes viscérales sont rares :

épididymite bénigne (Lagoutte et Briau) ; pyélonéphrite gravidique (Rochard, Duval et Bodolec) traitée par la néphrectomie ; broncho-pneumonie mortelle sans localisation .utanée (Chantemesse et Rodriguez) ; congestion pulmonaire fébrile asso-

ciée à des lésions cutanées et guérie par l'iodure (Seguin).

La fréquence de cette mycose est encore plus grande qu'on ne le croit : en l'espace de deux ans, j 'en ai vu pour ma part 16 cas au moins. Je citerai en particulier une sporotrichose disséminée avec une fracture spontanée du radius, arthrites sterno-claviculaires, abcès musculaires, dermite ulcé-

L507 Sporotrichose.

reuse de la joue qui fut prise pour un épithélioma — une synovite isolée des tendons de la main — deux ostéomyélites suppurées primitives du

radius, l'une avec pityriasis de la figure par inoculation secondaire (fig. 599) — une arthrite du coude. — une sporotrichose à larges placards verruqueux simulant une blastomycose de Gilchrist — une sporotrichose verruqtieuse de la main prise pour une tuberculose (fig. 000) — plusieurs ostéomyélites du tibia, lune très intéressante, car le malade faillit être amputé, puis, considéré comme syphilitique à l'hôpital St-Louis,il fut traité sans résultat pendant deux ans. Or, cet ouvrier père de huit enfants, sou lien de famille, a guéri sans arrêter son travail, en deux mois, par l'iodure el sans opération etc....

Ce simple résumé montre assez que la sporotrichose n'intéresse pas seulement le médecin et le dermatologiste, mais aussi le chirurgien, l'opthalmologiste, l'otorhinolaryngologiste.

Diagnostic clinique. — Il faut savoir que le diagnostic clinique est souvent possible dans les formes cutanées disséminées et lymphangitiques.

Dans les formes disséminées on s'appuiera sur les signes que nous avons réunis :

« Grand nombre des lésions, contrastant avec la conservation d'un bon état général ; début des lésions par une nodosité indurée qui, peu à peu, s'abcède ; ramollissement partiel cupuliforme ; ulcération le plus souvent étroite, s'élargissant secondairement, à bords irréguliers et violacés, parfois violacés et brun pigmenté, presque toujours décollés, recouvrant des recessus souscutanés où le pus s'accumule; contraste entre l'étroitesse de l'ulcération et Tétendue de la fonte gommeuse ; co-existence de plusieurs pertuis ou de deux ulcérations contiguës pour une même gomme et persistance entre les deux ulcérations d'un mince pont de peau violacée; pus visqueux ou sérosité citrine ; facilité des auto-inoculations; évolution froide et indolente ; cicatrisation malgré la persistance de l'abcès au-dessous de la peau amincie ; cicatrices plates, étroites ou larges, mais souples, à bords déchiquetés et souvent dentelés de languettes cutanées mal accolées et auréolées de brun ; absence habituelle d'adénopathies. Régression par le traitement ioduré et au contraire résistance au traitement mercuriel, récidive si le traitement est trop tôt cessé. Enfin, mélange de lésions d'aspect différent: tuberculoïde, syphiloïde, ecthymateuse, etc. »

Dans les formes lymphangitiques le diagnostic clinique peut être facile : tel était un de nos malades, car il réunissait tous les signes que nous avons groupés depuis 1907 :

— Le chancre était un mélange de verrucome sec et de verrucome végétant, humide, suintant.

— Les végétations humides étaient parfois centrées d'un point purulent qui transparaissait sous l'épidémie aminci.

— Les placards végétants de l'avant-bras se mêlaient d'ulcérations dermiques à bords irréguliers déchiquetés, suppurantes.

— La lymphangite gommeuse était formée de gommes d'autant plus ûgées que l'on remontait vers l'aisselle; du poignet à l'aisselle, on retrouvait

Sporotrichose. 1 51 )x

tous les stades (révolution de la gomme sporotnchosique avec ses caractères si spéciaux, ulcérations déchiquetées étroites, etc., gomme rosissant la peau, gomme avec ramollissement cupuliforme, gommes indurées.

Certaines des fistules avaient ensemencé la peau autour (Telles, donnant des placards végétants.

— L'adénite, de développement beaucoup plus rapide que l'adénite tuberculeuse (puisqu'elle ne datait que de cinq semaines) avait conservé les allures froides, si différentes des adénites aiguës dues aux microbes pyogènes ; il y avait donc un contraste entre la rapidité d'évolution, la grosseur de l'abcès et l'allure froide de l'adénite.

— Enfin l'état général était resté bon ».

Dans les ostéites, synovites, arthrites, etc., le diagnostic ne peut être que soupçonné, il faut toujours la confirmation bactériologique. Malgré sa simplicité, nombre de praticiens négligent maintenant ce diagnostic bactériologique, se contentant de confirmer leur diagnostic clinique par la guérison sous l'influence du traitement ioduré, véritable traitement d'épreuve, de même qu'ils affirment la nature syphilitique d'une lésion quand elle guérit par le mercure.

Diagnostic bactériologique. — On serait d'autant plus inexcusable de négliger le diagnostic bactériologique de sporotrichose qu'il n'en est pas de plus facile.

« La simplicité et la rapidité de la technique de de Beurmann et Gougerot, culture à froid sur gélose glycosée peptonée, dit le Professeur Landouzy, est telle, que l'on peut exiger de tout étudiant et de tout praticien qu'il sache la faire : un laboratoire n'est pas indispensable, puisqu'il ne faut ni étuve, ni microscope. L'ensemencement est fait au lit du malade, les tubes sont laissés à la température de la salle ; il n'est pas besoin de connaître les techniques bactériologiques, car l'aspect macroscopique des cultures est pathognomonique ; il suffit de regarder les tubes et la seule notion à posséder est celle de l'aspect des cultures de sporotrichum ; l'ensemble de l'épreuve ne demande le premier jour que le temps nécessité par la prise du pus, c'est-à-dire trois à quatre minutes, et les jours suivants, un simple regard jeté sur les tubes; on a donc pu dire avec raison que cette recherche était aussi simple et aussi rapide que la recherche qualitative de l'albumine et du sucre, effectuée dans la salle des malades.

« Si le médecin possède un microscope avec objectif sec (point n'est besoin d'un coûteux objectif à immersion), il hâtera son diagnostic en pratiquant la technique si simple de Gougerot, l'artifice de la coulée du pus sur la paroi sèche du tube; il pourra souvent faire ainsi un diagnostic rapide dès le deuxième ou troisième jour.

« Enfin, si le praticien a un rudiment de laboratoire où il fait le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde, s'il a les cultures voulues de Sporotrichum, il fera la sporo-agglutination de Widal et Abrami, aussi simple que le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde, et qui lui donnera une réponse immédiate. »

I. Diagnostic par la culture : technique de de Beurmann et Gougerot (fig. 601 à 605). — Dans la grande majorité des cas la culture est le

Sporotrichose.

procédé de choix. Elle constitue la méthode la plus sûre et la plus simple chaque ibis qu'il est possible d'ensemencer une quantité suffisante <lo pus. Voici ^instruction que nous avons rédigée à l'usage dos praticiens.

pour antiseptiser la peau; une pipette