Ensemencement. Coulée de la eélose

pus

surface

La culture demande pour tout matériel : l'n tampon de coton cl de la teinture d'iode stérile pour aspirer le pus des lésions ulcérées ou une seringue de Pravaz munie d'une grosse aiguille pour ponctionner le- gommes fermées; des tubes de gélose, glycosée peptonée de Sabouraud (ces tubes son!

vendus tout préparés, par exemple par Billon, ils doivent être encore humides et non desséchés): une lampe à alcool pour flamber l'ouverture des tubes.

// n'y a pas besoin de laboratoire, puisqu'il ne faut ni étuve ni microscope.

La technique est des plus simples :

1° Les prises sont faites aseptiquement :

Lésions fermées. — Après badigeonnage à la teinture d'iode, les lésions fermées sont ponctionnées avec une seringue de Pravaz munie d'une grosse aiguille et ne contenant pas traces d'antiseptiques.

Lésions ouvertes. — Sans lavage ni antisepsie préalable, le pus est aspiré avec une pipette stérile que l'on ouvre en cassant la pointe dont on vient de flamber l'effilure par passage dans la flamme de la lampe à alcool; l'ulcération étant vidée et lavée à

l'eau bouillie, il est utile, après malaxation de la lésion, de faire avec une pipette neuve une nouvelle prise de la sérosité qui sourd: cette seconde prise sera ensemencée sur un tube distinct;

2° Le pus ou séro-pus recueilli sera coulé à la surface de trois tubes de gélose glycosée peptonée (flg. 001), en prenant les précautions d'usage à l'ouverture et à la fermeture du tube de culture, c'est-à-dire en flambant à la lampe à alcool l'ouverture du tube de culture chaque fois que l'on enlève ei que l'on remet le tampon de colon (lig. 602).

L'ensemencement 'in i t être très large ■. on étalera -u l'on peut sur

— Enseme chaque fois

Flambage de l'ouverture ivre, ou qu'on le rebouche.

du tube

un demi centimètre cube de pus au moins, un centimètre cube chaque tube.

On ensemencera trois tube- de la même façon.

3° Les tube- ensemencés seront toujours placés de telle sorte que le pus ne vienne

pas mouiller le colon qui ferme l'ouverture du tube. Il ne faul pas mettre de capuebon de eaoulcbouc.

Sporotrîchose.

Les tubes, non capuchonnés, sont laissés à la température d'une chambre, chauffée autant que possible, et à l'abri de vapeurs antiseptiques, formol ou autres.

L'étuve est nuisible et ne doit pas être employée.

ï Du 4e au 12- jour, suivant la température de la chambre, les colonies de Sporotrichum se développent d'abord blanches, puis brunâtres, enfin brun chocolat, tout à fait caractéristiques par leur teinte, par leur plissement analogue au relief des montagnes ou aux circonvolutions cérébrales, par l'auréole qui les entoure (voir figure 603).

L'aspect macroscopique de la culture est à lui seul pathognomoniquc sur ce milieu glycosé peptoné et il affirme le diagnostic de sporotrîchose sans qu'il soit besoin de faire la moindre préparation microscopique. Il suffit d'avoir vu une fois une culture

Fig. 603. — Diagnostic de la sporotrichose par la culture à froid sur gélose glycoséc peptonée de Sabouraud sans capuchonnage (technique de de Beurmann et Gougerot). Aspect caractéristique des tubes de culture. Sur les tubes largement ensemencés et laissés non capuchonnés à la température ordinaire de la chambre les colonies se sont développées du 5e au 10* jour. Isolées ou confluentes, elles deviennent bientôt caractéristiques par leur forme circonvolvée, leur auréole, leur teinte blanche d'abord, puis café au lait, brun-chocolat aboutissant souvent au brun noir.

de Sporotrichum Beurmanni pour la reconnaître aussitôt (fig. 603). Il n'est donc point besoin de connaissance bactériologique spéciale.

En un mot, le temps [de faire la ponction et, une minute pour ensemencer les tubes le premier jour, un simple regard jeté sur les tubes les jours suivants suffisent; il n'est donc pas, avons-nous maintes fois répété, de technique plus rapide et plus simple à la portée du praticien le plus isolé.

II. Diagnostic par l'artifice de la coulée du pus sur le verre sec de Gougerot (fig. 60 i à 607). — Pour hâter le diagnostic de sporotrichose par

Sporotrichose.

la culture, on pourra user de l'artifice de la coulée du pus sur le verre sec. En elï'et, dans beaucoup de cas, on peut ne pas attendre l'apparition à l'œil nu des colonies pour Taire le diagnostic : les colonies, avant d'être visibles

Fig- 604. Fig. 603.

Fig. 604. — Artifice de la coulée de pus sur le verre sec de Gougerot. Diagnostic rapide de sporotrichose par la culture. « Au moment de l'ensemencement, on a eu soin avec l'aiguille ou la pipette de faire couler une première goutte de pus sur le verre sec en 'face de la gélose (PJ et deux autres gouttes dans les angles que limite la surface plane de la gélose P2 Ps. Le tube est laissé comme d'habitude non capuchonné, à la température ordinaire dans une chambre chauffée autant que possible. Les Sporotrichum déposés sur le verre sec germent rapidement, donnant de petites étoiles grises C, les parasites qui sont sur les bords de la gélose grimpent sur le verre sec. Bien avant d'être visibles à l'œil nu, ces colonies sont visibles au microscope. »

Fig. 60o. — Examen du tube de culture au microscope sans faire de préparation. « Le microscope est incliné en arrière à 45°, afin que l'eau de condensation E, contenu." dans le tube de culture T, ne vienne pas mouiller le bouchon d'oate To. Le tube est donc posé sur la platine I», en ayant soin de tenir élevée son extrémité supérieure. On le cale à droite et à gauche avec des boulettes de cire ou de mastic B, B. On examine avec un objectif 4 et avec un oculaire <> ou 9 sans condensateur et avec le miroir concave. On cherche la traînée de pus sur le verre sec (fig. 604) en guidanl le tube avec les doigts. Dès qu'on a repéré cette traînée, on finit de couler le tube, el on le mobilisera alors avec les vis latérales de la platine, afin d'explorer méthodiquement de haut en bas la traînée de pus sur le verre sec. Peur augmenter le grossissement, on pourra tirer le tube de I oculaire du microscope. - On découvre 1rs parasites représentés fig. 606.

à l'œil nu, le sont au microscope. L'artifice de la coulée de pus sur le verre sec donne précisément un moyen pratique de pouvoir examiner sans aucune

préparation ces colonies naissantes.

Le matériel nécessaire comprend :

Celui de la culture (voir ci-dessus), iin microscope muni d'un objectif 6 el d'un oculaire î pour examiner la paroi dn tube :

Sporotrichose.

^jûoUje-tûC

Fig. 606. — Artifice de la coulée de pus sur le verre sec. Aspect des colonies vers la 4Se heure. « Examen au microscope des colonies naissantes à travers la paroi du tube de verre sans faire de préparation (voir fig. 60i et 605). Les Sporolrichum échoués sur le verre au milieu des globules de pus L, L' L", qui apparaissent sous forme de taches réfringentes, germent et poussent des filaments : CS, étoile filamenteuse, avec en p sporulation commençante. S, S, S, filaments irréguliers envoyant de gros amas de leucocytes L'. » Dans ce cas (malade de Landouzy et Gougerot), le diagnostic a pu être assuré dès le deuxième jour, grâce à cet examen.

Fig. 007. — Artifice de la coulée de pus sur le verre sec.

(Aspect des traînées de pus au delà du -4e jour.) Plus ou moins rapidement suivant la température de la chambre, les colonies poussées à la face interne du verre se sont développées et ont sporulé.

L'aspect est devenu caractéristique et il est facile de reconnaître tous les détails botaniques du parasite sans faire aucune préparation, en regardant simplement la paroi d u tube au microscop e (fig. 605). Le parasite est formé de longs filaments 2 p. environ de large, cloisonnés, irrégulièrementramifiés. Les spores ovoïdes ou piriformes de 3 à 4 p. sur 5 à 6 p, s'attachent une à une isolément sur le filament par un court pédicule; tantôt elles sont rares, disséminées sans ordre le long du filament ou groupées par 2, par 3 à l'extrémité d'un filament; tantôt elles sonl nombreuses, entourant les filaments d'un épais manchon ou formant à l'extrémité des filaments des bouquets de A à 30 spores.

Sporotrichose.

Deux boulettes de mastic pour maintenir ce tube sur la platine du microscope.

11 suffit, le jour de l'ensemencement, de laisser couler une grosse goutte de pus dans chacune des rainures que forment la surface plane de la gélose et la face concave du verre, et sur le verre en lace de la gélose : en tout trois traînées (flg. 604).

Dès le deuxième jour et les jours suivants, sans faire aucune préparation, on examine au microscope les colonies naissantes dans ces trois I rainées de pus à travers la paroi du tube (flg. 605).

« Les spordtricha oblongs gonflent et germent; sur la paroi du tube i^ émettent des prolongements filamenteux hyalins]; dès la 48e heure, il s'est formé une (Mode parasitaire plus ou moins ramifiée et corolliforme (fig. 604). Si l'on peut découvrir ces tonnes filamenteuses qui ne tardent pas àisporuler, le diagnostic est assuré (fig. 606). Or, rien n'est plus facile que de les découvrir.

« Le tube de culture est porté sur la platine du microscope préalablement inclinée à 45° environ, cette inclinaison ayant pour but de laisser le tube oblique afin que l'eau de condensation de la gélose reste au fond du tube et ne mouille pas les cultures. Avec un objectif i (ou B de Zeiss) et un oculaire 0 (ou 8), on examine à travers la paroi du tube les traînées de pus coulées sur le verre sec; le tube est maintenu sur la platine par des boulettes de cire molle ou de mastic que l'on cale à droite et à gauche du tube. La traînée étant repérée, on n'a plus qu'à suivre cette traînée en mobilisant la platine par ses vis latérales (fig. 605). Au milieu des amas leucocytaires du pus, on découvre une étoile parasitaire ; ou bien sur le bord d'un amas purulent on voit surgir 1, 2 ou 3 filaments rectilignes (fig. 606).

III. Séro-diagnostic de Widal et Abrami. — Cette méthode excellente qui permet un diagnostic immédiat même lorsque les lésions ne sont pas cultivables, a été exposée dans la Nouv. P. M. C. aux articles Sporotrichose et Sporo-agglutination.

Les examens ultérieurs n'ont pu quen confirmer la valeur.

Les autres techniques : recherche directe du parasite dans le pus (fig. 608) par coloration ou à l'ultramicroscope (Gougerot) les inoculations dans la patte ou dans le péritoine du rat mâle (de Beurmann, Gougerot et Vaucher), l'intradermoréaction de de Beurmann et Gougerot ne sont que des procédés d'exception.

fi

Foi

Intradermoréaction sporotrichosiri que. — La sporotrichosine est une émulsion stérilisée de Sporotrichum Beurmanni dans l'eau salée physiologique, son injection est donc d'une innocuité parfaite.

« Le matériel nécessaire se réduit à : une ampoule de sporotrichosine que l'on trouve toute préparée et filtrée dans le commerce : Billon) — un tampon de coton — de l'alcool et de l'éther — une seringue de Prava/. munie d'une fine aiguille piquant bien — une lampe à alcool.

« L'injection se fait suivantla même technique que l'intradermoréaction tuberculi-

nique. L'ampoule soigneusemenl agitée et flambée à son extrémité effilée est ouverte d'un coup de lime. Avec une seringue de Prava/ stérilisée, munie d'une due aiguille ,1,. platine que l'on vient de restériliser en la faisant rougir dans la flamme d'une lampe ,-, alcool, on aspire quelques gouttes de sporotrichosine.

(•(tuiles de de Beurmann et Gougerot, que prend dans les tissus le Sporotrichum Beurmanni. Ces formes courtes ovoïdes inégales (en navel Ici sont granuleuses et cerclées d'une membrane transparente. Elles sont libres ou phagocytées.

Sporotrichose. 1514

« L'injection <'>t pratiquée au bras à la face externe, comme pour la vaccination : la peau est simplement nettoyée à l'éther, puis à l'alcool; il vaut mieux s'abstenir de la teinture d'iode dont la teinte jaune pourrait gêner l'appréciation des résultats. On pique d'un coup sec l'aiguille dans le derme;|on enfonce l'aiguille, tenue parallèlement à la peau, de quelques millimètres à peine; on s'assure que la pointe de l'aiguille est restée dans le derme et n'a pas pénétré dans l'hypoderme; on pousse alors le piston de la seringue et l'on injecte ainsi deux gouttes environ de sporotrichosine : l'apparition d'une jninuscule boule d'œdème blanc est la preuve que la toxine a pénétré dans le derme et que l'injection a été bien faite. On retire brusquement l'aiguille et on ne fait aucun pansement.

« Le malade devra être revu le lendemain et surtout le surlendemain.

« Dès la vingt-quatrième heure et surtout vers la quarante-huitième heure, la réaction est des plus nettes chez les sporotrichosiques : il se forme au point d'injection un nodule induré entouré d'un disque œdémateux, rose-violacé, légèrement saillant, du diamètre d'une pièce de 2 à 5 francs. Après quarante-huit heures, la réaction peut s'accentuer encore jusqu'au cinquième jour; elle régresse à partir du troisième ou du huitième jour et disparait du huitième au trentième jour. Le malade ne ressent aucune gène : à peine éprouve-t-il parfois un peu de tension locale et une certaine sensibilité à la pression. Il n'y a pas de tuméfaction ganglionnaire ni de réaction générale. Chez un sujet non mycosique il n'existe aucune réaction, ou seulement un nodule très petit de la largeur d'une pièce de 50 centimes.

« Pour que la réaction soit valable, il faut exiger :

« 1° Un nodule induré de cinq millimètres de diamètre au moins;

« 2° Une large auréole œdémateuse rosée entourant l'induration centrale; l'ensemble de la lésion a de 20 à 30 millimètres, et jusqu'à 70 millimètres de diamètre (si le nodule induré dépasse 10 à 15 millimètres, l'auréole œdémateuse fusionnée avec lui dans certains cas peut paraître absente).

« 5° Le titre de la toxine ne devra être ni trop faible (pas moins de 50), ni trop fort (pas plus de 250), en moyenne de 50 à 100 ».

Les indications données par l'intradermoréaction doivent être discutées :

« Une réaction négative a une certaine valeur, elle permet de rejeter le diagnostic de sporotrichose : car jusqu'ici une réaction négative a toujours été d'accord avec les autres procédés d'exploration, cultures, sérp-diagnostic. Dans quatre cas elle nous a permis d'éliminer rapidement la sporotrichose alors que les lésions pouvaient faire penser à cette mycose, et la culture négative a confirmé les premiers résultats donnés par l'intradermoréaction.

« Mais si, en face d'une réaction négative, on peut dire que le malade n'est pas sporotrichosique (sans doute « non exascosique » puisque les simples porteurs de muguet réagissent), on ne peut pas dire qu'il n'est pas mycosique, puisque certaines mycoses ne réagissent pas (Nocardose de Ravaut et Pinoy).

« Une intrader •moréaction positive demande à être discutée, elle soulève l'hypothèse de sporotrichose, mais elle ne peut l'affirmer, car il existe plusieurs causes d'erreurs :

« 1° Le réagissant peut être sporotrichosique, mais l'une des lésions étudiées n'est pas sporotrichosique; tel était un de nos malades atteint de sporotrichose gommeuse disséminée reconnue par la culture et dont une lésion était tuberculeuse;

« 2° Le réagissant peut être un simple porteur de Sporotrichinn, dans son buccopharynx par exemple, mais les lésions étudiées ne sont pas sporotrichosiques;

« 5° Le réagissant peut n'être ni sporotrichosique ni" sporotrichophore, mais être atteint d'une autre mycose;

« 4° Le réagissant non sporotrichosique peut être un mycophore : sa gorge par exemple contient du muguet saprophyte, ce qui est fréquent; les lésions qu'il présente par ailleurs ne sont pas mycosiques;

« 5° Le réagissant non sporotrichosique peut même n'être pas un mycophore; ou du moins il est impossible de déceler chez lui aucun champignon;

« 6° Enfin chez des malades non sporotrichosiques les intradermoréactions peuvent être difficiles à interpréter. Ces réactions douteuses et incomplètes sont le point faible de toutes les méthodes toxiniques.

« L'intradermoréaction ne pourra donc servir qu'à « dégrossir » un diagnostic ».

Pronostic. — Le médecin doit se persuader que, sauf exception, le pronostic de la sporotrichose dépend uniquement de sa clairvoyance ou de son ignorance.

1 5 1 *> Sporotrichose.

1° Tantôt la sporotrichose est méconnue et non traitée par les iodiques : elle reste incurable et devient une maladie d'une haute gravité.

2° Tantôt la sporotrichose n'est reconnue que tardivement; la guérison est la règle, elle est lente, parfois pénible, mais complète. Au contraire, dans quelques cas, par la faute du médecin, la sporotrichose devient une affection grave, car le diagnostic tardif laisse les lésions se multiplier, les muqueuses sont envahies; or les localisations sur les muqueuses sont les plus tenaces et les plus sévères des lésions sporolrichosiques;

5° Tantôt la sporotrichose est mal traitée; la maladie est encore grave, car un traitement mal ordonné ou mal suivi ne produit qu'une guérison lente, incomplète, il laisse s'installer des localisations muqueuses graves et les rechutes sont fréquentes;

4° Tantôt enfin la sporotrichose est reconnue de bonne heure et bien traitée, c'est alors la plus bénigne des infections : elle guérit complètement et rapidement en quelques jours ou en quelques semaines par un traitement simple et peu coûteux, le traitement iodo-ioduré.

Malheureusement, assez souvent, la sporotrichose se développe sur un organisme taré et la maladie cachectisante, qui a prêté au développement de la mycose, emporte le malade. La plus fréquente de ces associations est la tuberculose, elle est aussi la plus grave, puisque le traitement ioduré qui guérit la mycose est contre indiqué par la tuberculose; on est pris dans un dilemme et les deux infections s'aggravent mutuellement.

Traitement. — Le traitement (que nous avons exposé en détail, dans le Journal des Praticiens, 1911, nos 19 et 23) est des plus simples; il ne faut pourtant pas négliger les règles suivantes :

« 1° Donner l'iodure de potassium à doses croissantes de 2 à 4 gr. et jusqu'à 6 à 8 gr., si le malade est tolérant. La dose moyenne utile est de 4 gr. Cette dose doit être fragmentée dans la journée et chaque prise doit être diluée dans un grand verre d'eau ou de lait ;

« 2° Prolonger ce traitement sans interruption, un mois au moins après la guérison apparente complète de toutes les lésions;

« 5° Pendant la cure iodée veiller au régime des boissons, s'abstenir de vin, d'alcool; recommander le lait et l'eau, additionné de 8 à 10 grammes de bicarbonate de soude; »

« 4° Ne pas toucher aux lésions fermées; protéger simplement par un emplâtre les lésions prêtes à s'ouvrir. Panser les abcès qui suppurent abondamment avec des compresses sèches ou imbibées d'eau iodo-iodurée faible et sans imperméable. Cautériser avec la teinture d'iode et panser avec un emplâtre les ulcérations qui suintent peu. Sur les lésions rebelles agir plus ênergiquement ; faire des ponctions et injections iodo-iodurées dans les abcès et, à l'intérieur des tissus, des injections avec des solutions fortes iodurées ou arsenicales;

« 5° Dans les cas d'intolérance, donner par la voie buccale la dose maxima d'iodure de potassium supportable, en essayant d'augmenter cette dose par divers artifices (belladone, bicarbonate de soude, régime lacté) et administrer la dose maxima d'iodure de potassium par voie rectale; compléter au besoin cette dose d'iodure de potassium en lui associant les autres prépara-

Sporotrichose. I :> 1 6

lions iodées, notamment les composés organiques : ingestion d'iodo-maïsine, injection de lipiodol, etc.;

« 6° N'abandonner l'iodure de potassium que dans les cas d'intolérance absolue : essayer alors le plus tôt possible les composés organiques iodés à hautes doses et un traitement iodo-ioduré local intensif;

« 7° Ne recourir aux traitements chirurgicaux : incisions, exérèse, destruction au galvano-cautère, que lorsque le traitement iodo-ioduré général et local, systématiquement institué, s'est nettement montré impuissant ou impossible. L'ablation devra être complète et l'on devra éviter toute souillure des tissus sains : aussi est-il prudent de détruire au thermo-cautère les lésions ouvertes avant de les enlever au bistouri. Dans ces conditions exceptionnelles, l'ablation devient un excellent moyen de traitement.

« Dans d'autres cas, le traitement chirurgical n'est qu'un adjuvant, mais un aide indispensable. Par exemple, dans l'un de nos cas d'ostéite, la guérison, après avoir semblé rapidement complète sous l'influence de l'iodure, ne se maintint pas, c'est qu'il restait des séquestres ; l'iodure fut impuissant à les résorber même à hautes doses (il en est de même pour le mercure dans la syphilis) le malade n'a guéri que lorsque le chirurgien eut enlevé l'os morl, la guérison par l'iodure fut alors remarquablement rapide ;

« 8° Dépister de bonne heure le saprophytisme du Sporotrichum sur les muqueuses en cultivant le mucus bucco-pharyngé, afin de combattre énergïquement ce saprophytisme par des gargarismes et des collutoires iodés. C'est le seul moyen de prévenir ou d'enrayer les localisations muqueuses dont on sait toute la gravité;

« 9° Reprendre le traitement iodo-ioduré à la moindre menace de rechute; le poursuivre dans toute sa rigueur et le continuer un mois après la guérison clinique complète des accidents ;

« 10° Traiter avec soin le sporotrichosique, c'est-à-dire le « terrain » sur lequel s'est greffé la sporotrichose, car le plus souvent la mycose s'est développée à la faveur de tares organiques et ces affections non traitées retardent la guérison de la sporotrichose surajoutée. Penser toujours à une tuberculose associée qui nécessitera une surveillance toute spéciale du traitement ioduré »

La question des sporqtrichoses doit être avant tout une question de pratique, aussi ne convient-il que d'énumérer les notions doctrinales nouvelles acquises dans ces dernières années : multiplicité des toxines (éthéro-sporotrichosine, etc.), comparables à celles des bacilles tuberculeux et présentant les mêmes effets dissociés sur les tissus (Gougerot et Blanchetière), phénomènes de lyse du parasite sous l'influence des tissus (Gougerot et Laroche), phénomènes de sensibilisation et de co-sensibilisation (Gougerot), essai de sérothérapie et de vaccinothérapie, etc. On trouvera l'étude complète de toutes ces questions dans notre livre en collaboration avec M. de Beurmann : Les sporolrichoses.

En résumé : ,

« Si la sporotrichose était une rareté ajoutée à tant d'autres en dermatologie, si elle ne possédait pas un traitement spécifique, on serait excusable de l'ignorer, disions-nous dès 1906-1907. Mais les faits que nous venons de

i;l7 Sporotrichose (Formes chirurgicales).

rappeler la facilité de son diagnostic, nous prouvent assez que cette maladie nouvelle' doit être connue de tous et doit pouvoir être diagnostiquée par tous » et l'on ne peut que répéter avec Grasset : « Un médecin .gnorant des travaux récents sur la sporotrichose sera exposé à laisser mourir comme tuberculeux des malades que l'iodure scientifiquement administre aurait cependant guéris. » GOUGERÔÏ.

SPOROTRICHOSE (FORMES CHIRURGICALES). — Lorsqu'en 1903 de Beurmann et Ramond puis en 1906 de Beurmann et Gougerot publièrent les premières observations françaises de sporotrichose, cette affection qui déterminait l'apparition de gommes cutanées et sous-cutanées, semblait ne devoir intéresser que les dermatologistes ; mais en 1906-07, au cours de leurs inoculations expérimentales sur le rat, de Beurmann, Gougerot et Vaucher constatèrent l'apparition de localisations viscérales, musculaires, osseuses, articulaires, synoviales, ressemblant en tous points aux lésions que détermine le bacille de Koch. On conçoit toute l'importance de ces lésions expérimentales ; elles permirent, en effet, de supposer que chez l'homme la sporotrichose, connue jusqu'alors seulement par ses lésions cutanées et sous-cutanées, pouvait créer des lésions plus profondes et rentrer ainsi dans le domaine de la chirurgie. C'est en s'appuyant sur ces faits que dans leurs différents mémoires, de Beurmann et Gougerot demandaient aux chirurgiens de rechercher systématiquement la sporotrichose au cours des lésions osseuses et articulaires rangées dans la classe de la tuberculose, de la syphilis et des suppurations cocciennes. Bientôt après paraissaient de multiples observations d'ostéites, d'arthrites, de synovites sporotrichosiques. .

La fréquence de la sporotrichose apparaît chaque jour plus grande, depuis que sa connaissance devient plus commune et l'on peut dire que tous ceux qui ont recherché cette mycose en ont trouvé des exemples C'est en elïet dans le service du P< Reclus que Lesné et Monier-Vinard ont observé un des premiers cas français de cette mycose. D'autres ont été trouvés par Rubens-Duval dans le service de M. Demoulin, par nousmêtne dans les services de MM. Morestin, Lenormant, Gumard; par Sorrel et Verdun dans le service du P- Lejars. Deux des malades de Jeanselme et Chevalier venaient, l'un du service de M. Arrou, l'autre de chez M. Michaux: M Lenormant en observa un cas à la clinique de la Terrasse de Necker; M Rochard étudia avec Rubens-Duval une pyélonéphnte sporotnehosique Enfin, Bonnet et Marchand à Lyon, Rouslacroix et Wyse-Lauzun à Marseille Walther à Paris, ont observé des cas d'ostéites, d'arthrites, de synovites, de mammite intéressant au plus haut point les ch.rur-

"Tour essayer de nous faire une opinion personnelle sur la fréquence de la sporotrichose, nous avons pratiqué l'ensemencement de 100 cas de suppurations diverses d'allure subaiguë ou chronique, observés dans plusieurs services de chirurgie des hôpitaux de Paris. Sur ces cent cas, nous avons rencontré 0 cas de sporotrichose.

Nous ne reprendrons pas ici l'étude étiologique, botanique et anatomo-

Sporotrichose (Formes chirurgicales). 1518

pathologique de la sporotrichose, désirant étudier seulement les formes chirurgicales de cette mycose.

Au point de vue clinique, il faut dans l'étude de la sporotrichose considérer deux grandes variétés de faits et distinguer:

1° Les cas dans lesquels coexistent chez le môme sujet de multiples localisations, et où des lésions vraiment chirurgicales atteignant un os, une articulation, un viscère, sont associées à de multiples gommes cutanées ;

c2° Les cas dans lesquels la localisation mycosique est restée isolée. Ces derniers sont rares jusqu'à présent, mais leur fréquence augmentera, lorsqu'on recherchera systématiquement la sporotrichose dans toutes les lésions classées, souvent sans contrôle anatomique, bactériologique ou biologique, dans le cadre de la syphilis, de la tuberculose, des suppurations cocciennes et même des sarcomes.

Pour faciliter la description nous étudierons successivement les diverses formes chirurgicales de la sporotrichose suivant la localisation des lésions.

I. - SPOROTRICHOSE A LOCALISATIONS CUTANÉES. - La sporotrichose à localisations uniquement cutanées doit être connue des chirurgiens, car des malades atteints de cette affection traînent souvent dans les services de chirurgie et, lorsque le diagnostic n'est pas fait, ils sont relégués au fond d'une salle de suppurants avec l'étiquette de tuberculeux ou bien soumis au traitement mercuriel intensif ou encore couverts d'incisions qui restent fistuleuses.

Suivant l'aspect et surtout la localisation des gommes sporotrichosiques cutanées, on peut, avec de Beurmann et Gougerot, distinguer 4 formes de sporotrichose cutanée :

1° La sporotrichose gommeuse disséminée;

2° La sporotrichose localisée (forme de Schenck) ;

3° La sporotrichose à grands abcès sous-cutanés (forme de Dor) ;

4° Les abcès chauds sporotrichosiques.

1° La sporotrichose gommeuse disséminée (par infection sanguine) est plutôt laformedes dermatologistes que des chirurgiens. Cependant, lorsque les gommes cutanées très nombreuses ont ulcéré les téguments et qu'elles ont été plus ou moins surinfectées, le malade, couvert d'ulcères, échoue de préférence dans un service de chirurgie.

Le plus souvent, c'est par hasard que le sujet constate la présence d'une ou de plusieurs gommes formant sous la peau des nodules durs ; successivement, en l'espace de deux ou trois semaines, apparaissent de nouvelles gommes dont le nombre variable peut dépasser la centaine. Elles se distribuent sans systématisation sur toutes les régions du corps, au gré de la localisation septicémique. Chaque nodule gommeux a une évolution autonome, passant par les trois phases de crudité, de ramollissement et d'ulcération. Le plus souvent, l'ensemble des lésions figure un tableau complexe, dont le polymorphisme s'explique par le mélange de lésions d'âges différents et d'aspect variable, car on rencontre sur le même sujet toutes les varié-

Sporotrichose (Formes chirurgicales).

lés d'aspect, depuis le pelit noyau du début el les gommes ramollies cl fistulisées jusqu'aux ulcérations tuberculoïdes, syphiloïdes, ecthymatiformes ou furonculeuses.

â° La sporotrichose cutanée localisée (forme de Schenck) intéresse plus directement le chirurgien. Dans ce cas, le sporotrichum pénètre par une porte d'entrée cutanée, au niveau de laquelle il détermine une lésion initiale, véritable chancre sporotrichosique qui peut rester la seule localisation, mais qui en général envahit de proche en proche les voies lymphatiques, dont l'inflammation se traduit par un cordon lymphangi tique, parsemé de gommes, gagnant la racine du membre : c'est la lymphangite gommeuse. Ces forme* localisées ou régionales ont été observées à la tête et aux membres (fig. 609), créant ainsi des types différents qui portent à de multiples confusions, même avec le cancroïde de la face (Danlos et Flandin).

5° Grands abcès sous-cutanés (Forme de Dor). — La sporotrichose est capable de créer de vastes collections purulentes qui évoluent généralement d'une façon chronique, mais qui peuvent parfois revêtir une allure aiguë avec fièvre et mauvais état général. C'est cette forme que le P' Poncet avait, il y a quelques années, désignée sous l'épithète de « forme chirurgicale de la sporotrichose », lorsqu'on connaissait seulement les lésions cutanées et sous-cutanées de cette mycose. La connaissance des localisations ostéo-articulaires, synoviales et viscérales n'autorise plus cette dénomination.

4° Abcès chauds sporotrichosiques. — Dans quelques cas, par leur accroissement rapide, les douleurs, la rougeur, l'œdème qu'elles déterminent, les lésions sporotrichosiques simulent à s'y méprendre les abcès chauds cocciens ; mais cette évolution aiguë est passagère, et peu à peu la lésion reprend ses caractères de chronicité habituels à la mycose.

Fig. 009. — Ulcération sporotrichosique du mollet accompagnée d'adénopathie inguinale, simulant la tuberculose (Lenormant el Moure).

II. — SPOROTRICHOSE MUSCULAIRE. — En plein muscle, peuvent se développer des gommes sporotrichosiques. Tantôt ce sont de petites indurations qui, au début, simulent la gomme syphilitique ; tantôt, au contraire, le muscle est pris dans sa totalité, il se constitue une myosite suppurée. Parfois enfin, l'infection mycosique aboutit à la formation d'une véritable tumeur inflammatoire qui, par son allure clinique, sa dureté, ses limites diffuses, peut simuler le sarcome.

Sporotrichose (Formes chiru r g i cales) ,

III. - SPOROTRICHOSE OSSEUSE ET ARTICULAIRE. — On peut distinguer des ostéopériostites secondaires à des lésions de voisinage, et des ostéopériosti tes primitives, par infection sanguine. L'infection peut alors être superficielle el aboutir à la gomme et à Vabcès périostiques, ou profonde et déterminer un abcès intra-osseux qui tendra à se faire jour à l'extérieur. Les os le plus fréquemment atteints sont le tibia, les os du crâne, les

phalanges, les métacarpiens.

Les lésions osseuses produi tes par la sporotrichose sonl absolument analogues à celles des ostéomyélites aiguës cocciennes et des ostéomyélites chroniques, tuberculeuses et syphilitiques. Ainsi donc, par sa localisation sur le système osseux, la sporotrichose simule la syphilis en s'atlaquant avec prédilection au tibia, aux os du crâne etdel'avantbras; elle simule la tuberculose par ses localisations sur le métacarpe, le métatarse, les phalanges et les orteils, créant de véritables spina ventosa. La sporotrichose peut déterminer, soit de simples périostites gommeuses qui simulent la syphilis, soit des périostites suppurées qui ressemblent à la tuberculose ou aux infections cocciennes.

Elle produit enfin de véritables ostéites avec abcès centraux et des ostéomyélites qui peuvent même aboutir à la fracture spontanée, rendant alors possible la confusion avec les métastases des tumeurs malignes.

Au point de vue clinique, il faut distinguer parmi les cas d'ostéites sporotrichosiques, d'une part ceux dans lesquels l'ostéite est la seule localisation de la mycose ou du moins la plus importante, et d'autre part ceux dans lesquels l'ostéite coexiste avec des localisations sporotrichosiques multiples, particulièrement avec des gommes cutanées. La coexistence de gommes avec l'ostéite peut s'expliquer de deux façons: les lésions cutanées et osseuses peuvent être concomitantes, mais indépendantes, étant alors des localisations différentes de la même septicémie ; dans d'autres cas, les gommes cutanées ont pour point de départ la lésion osseuse, qui est la localisation primitive ; elles se développent alors sur le trajet des lymphatiques partant des téguments infiltrés qui recouvrent l'os malade, pour gagner les ganglions régionaux.

Arthrite sporotrichosique du genou

(Marchand).

Sporotrîchose (Formes chirurgicales),

Les articulations peuvent être infectées de deux façons par le sporotriehum et Ton peut décrire :

Une forme synoviale par infection sanguine, dont M. Walther vient de rapporter un bel exemple, et une forme oètéo-articulaire dans laquelle, comme pour la tuberculose, existe un foyer osseux primitif qui secondairement infecte l'articulation (fig. 010).

On peut dire qu'il n'existe pas, actuellement du moins, de signe clinique dont la valeur soit absolue pour porter le diagnostic d'ostéite ou d'arthrite sporotrichosique isolée. Parfois cependant, l'ensemble des symptômes et l'évolution peuvent faire penser à la mycose, parce qu'ils ne cadrent pas absolument avec les faits observés habituellement dans la tuberculose ou la syphilis. Il faut donc considérer comme suspects tous les cas à allure anormale, surtout ceux qui paraissent hybrides.

IV. — SYNOVITES SPOROTRICHOSIQUES.— La sporotrichose peut infecter les gaines synoviales, produisant de véritables synovites, d'allure subaiguë ou chronique, qui envahissent les tissus voisins, se fistulisent et simulent en tous points les synovites tuberculeuses.

V. — SPOROTRICHOSE MAMMAIRE. — Au niveau du sein, la sporotrichose peut déterminer, soit des noyaux gommeux bien isolés, soit des mastites chroniques diffuses résistant au traitement médical et pouvant nécessiter l'amputation du sein (fig. 611).

VI. — SPOROTRICHOSE VISCÉ- RALE. — Comme l'ont montré de Beurmann et Gougerot, la localisation orchi-épididymaire est extrêmement fréquente dans la sporotrichose expérimentale du rat. Les observations humaines sont rares et cette localisation n'a encore été notée qu'au cours de sporotrichoses généralisées. On connaît enfin une observation de pyélonéphrite sporotrichosique (Rochard, Rubens-Duval et Bodelec) dont le diagnostic ne fut fait qu'après néphrectomie.

Le diagnostic clinique des

formes chirurgicales de la sporotrichose est souvent très difficile, sinon impossible. La lésion sporotrichosique isolée, prise en elle-même, ne présente pas de caractères cliniques pathognomoniques. Les altérations cutanées sont très polymorphes cl peuvent simuler les gommes tuberculeuses, syphilitiques, les abcès cocciens, la lèpre et môme le cancer. Pour les lésions osseuses, articulaires, muscu-

N»* IV M. C. - Suppl. 96

Fig. 611. — Sporotrichose du sein (Rouslacroix et Wyse-Lauzun).

Sporotrichose (Formes chirurgicales). I :> 2 2

Laires, synoviales et viscérales, aucun signe netne peut orienter le diagnostic,

,s< ce n'est la coexistence de gommes cutanées multiples et surtout la lymphangite gommeuse, partant de la lésion pour remonter sur la racine du membre. L'état des ganglions régionaux n'a qu'une valeur discutable ; car, si l'engorgement ganglionnaire est généralement nul ou faible dans la sporotrichose, il peut exister parfois une véritable adénopathie.

Le diagnostic clinique, déjà si difficile, est encore compliqué par la possibilité d'associations sporo-tuberculeuses.

Ce seront seulement les recherches de laboratoire qui pourront permettre d'affirmer le diagnostic de sporotrichose. Ces recherches, qui ne demandent aucun matériel important, ni aucune manœuvre compliquée, sont : la culture à froid (de Beurmann et Gougerot) et la sporo-agglutination (Widal et Abrami). Ces épreuves permettront encore de distinguer la sporotrichose des autres mycoses.

Conduite à tenir en présence d'une lésion dont on veut rechercher la nature sporotrichosique. — En pratique, il faudra suspecter toute lésion inflammatoire d'allure subaiguë, chronique, et d'apparence torpide. Il faudra surtout soupçonner ces suppurations à localisations multiples, particulièrement lorsque coexistent des gommes cutanées disséminées ou échelonnées le long des lymphatiques. Dans ces cas même, le diagnostic clinique doit être discuté. Mais si la sporotrichose est souvent une affection à localisations multiples, nous avons vu qu'elle pouvait aussi déterminer parfois une lésion qui reste locale. Or, ces formes à localisation unique, encore mal connues, présentent le plus grand intérêt pour le chirurgien. Aucun signe clinique ne pouvant les différencier d'avec les autres infections, nous pensons qu'il y aurait intérêt à rechercher systématiquement la sporotrichose dans toutes les suppurations et à ne pas les ranger dans le cadre des lésions cocciennes, syphilitiques ou tuberculeuses sans contrôle bactériologique ou biologique.

C'est en agissant de la sorte que l'on a pu découvrir des ostéites, des arthrites, des synovites sporotrichosiques.

Il serait intéressant de rechercher cette mycose dans les tumeurs inflammatoires qui parfois simulent des sarcomes.

Ce sera encore la recherche systématique qui permettra de découvrir des sporotrichoses viscérales localisées, puisque leur existence a été démontrée chez l'homme au cours de sporotrichoses généralisées et que l'expérimentation a pu les produire chez l'animal.

Nous sommes convaincus que quelques orchi-épididymites, quelques salpingites et certainement des tumeurs intestinales, particulièrement des « tuberculoses iléo-cœcales », relèvent de la sporotrichose.

La conduite à tenir sera différente suivant qu'on se trouvera en présence d'une localisation sporotrichosique actuellement classique ou encore inconnue.

Dans le premier cas, par exemple, en présence de gommes cutanées, le simple ensemencement montrant le champignon pathogène et l'efficacilé du traitement ioduré, suffirait pour affirmer le diagnostic.

1 525 Sporotrichose (Formes chirurgicales).

Dans le second cas, au contraire, une série d'expériences de contrôle seront nécessaires pour prouver scientifiquement le rôle du sporotrichum.

Il faudra doue démontrer :

1° Que le sporotrichum est en cause : 1-

2° Qu'il est Tunique agent pathogène.

Pour cela pratiquer :

A) En présence d'une lésion fermée : I" Un ensemencement de pus, de sérosité ou de petits fragments de tissus sur plusieurs tubes de gélose glycosée. ce qui mettra en évidence le sporotrichum;

w2" Un ensemencement sur gélose simple et bouillon et porter ces tubes à l'étuve, pour éliminer les associations cocciennes;

r>" Inoculer deux cobayes, sous la peau et dans le péritoine, pour s'assurer qu'il n'existe pas de tuberculose concomitante;

4° Effectuer la sporo-agglulination et la réaction de fixation.

Le Wassermann positif ou négatif est sans valeur, puisque la sporotrichose peut évoluer chez des syphilitiques. Seule, la présence des tréponèmes dans les coupes de tissus malades pourra faire affirmer la coexistence locale des deux affections;

5° Pratiquer des coupes histologiques qui permettront quelquefois de retrouver la formule caractéristique des mycoses, « le sporotrichome », mais qui montreront, le plus souvent, des lésions d'inflammation banale, ou encore absolument analogues à celles que créent la tuberculose et la syphilis. L'examen histologique ne donne en général pas de renseignements utiles.

B) En présence d'une lésion ouverte, la recherche du sporotrichum est beaucoup plus difficile, car le développement des germes banaux empêche celui du champignon. — 1° Il faudra désinfecter autant que possible les ulcérations et les fistules, quelques jours avant l'ensemencement ;

2° Pratiquer des ensemencements sur un grand nombre de tubes de gélose glycosée et de pommes de terre ou de carotte et les laisser dans une atmosphère plutôt froide, ce qui ralentit le développement des germes banaux ;

3° Si les cultures restent négatives, la recherche de lasporo-agglutinalion sera du plus grand secours.

Dans des lésions ouvertes ou surinfectées comme le sont les lésions intestinales, des cultures et une sporo-agglutination positives, des inoculations négatives aux cobayes et l'efficacité du traitement ioduré constituent un ensemble de faits suffisant pour affirmer le diagnostic de sporotrichose.

Traitement. — Les formes chirurgicales de la sporotrichose ne relèvent pas en général du traitement chirurgical, puisque cette mycose possède un médicament quasi spécifique, Yiodure. Les interventions chirurgicales sont généralement inutiles et le plus souvent nuisibles . inutiles, car elles n'arrêtent pas révolution de la maladie, et, même si l'exérèse complète d'un foyer a été effectuée, il n'est pas rare de voir apparaître de nouvelles localisations; nuisibles, car elles peuvent déterminer l'inoculation des tissus voisins, quelquefois même la généralisai ion. Le traitement reste donc avant tout médical, par ingestion d'iodure (2 à 8 gr. par 24 heures), et les soins

Suicide (Aliénés). 1 52 ï

antiseptiques locaux restent accessoires. Le seul traitement général aura raison de lésions en apparence 1res avancées, qui, dues à d'autres agents pathogènes el particulièrement au bacille de Koch, obligeraient à de gros sacrifices. Dans quelques cas cependant, les lésions oui résistéau traitement ioduré; mais il s'agit alors, soit de sujets intolérants à l'iodure, soit d'infections associées, telles que sporo-tuberculose. En présence des lésions dont on suspecte la nature sporotrichosique, si, faute de matériel, on ne peut pratiquer la culture ou la sporo-agglutination, rien n'est plus facile que d'instituer un traitement ioduré d'épreuve. On verra quelquefois guérir ainsi, comme par miracle, de vieilles suppurations qui résistaient à toute la thérapeutique chirurgicale.

Bien que ne relevant pas du traitement chirurgical, la sporotrichose doit donc être néanmoins connue des chirurgiens, pour leur éviter de pratiquer des opérations presque toujours inutiles, souvent nuisibles, quelquefois irréparables p. MOURE.

SUICIDE (ALIÉNÉS). — Les aliénés qui se suicident appartiennent aux formes dépressives ou démentielles. Les maniaques ne se suicident pas. Les mélancoliques simples, avec conscience, se suicident par dégoût de l'existence ou pour échapper à la pénible angoisse qu'ils éprouvent; les mélancoliques avec idées d'indignité prononcent eux-mêmes le châtiment de leurs fautes imaginaires ou morbidement exagérées; les mélancoliques hallucinés, soit pour accomplir la peine dont ils sont menacés et qu'ils considèrent comme juste, soit pour échapper à un plus douloureux châtiment, ou pour l'écourter.

Les persécutés réagissent habituellement à leurs idées et à leurs hallucinations par des actes défensifs; mais, contrairement, il en est qui se décident au suicide par un processus analogue à celui des mélancoliques pour se délivrer de leurs souffrances morales ou de leurs persécuteurs, auxquels ils croient ne plus pouvoir échapper ; plus rarement par obéissance à une hallucination impérative qui leur ordonne de se tuer.

Les suicides de ces malades sont exécutés tantôt d'une façon réfléchie, logique si l'on peut dire, parfois après de longues discussions intérieures durant des jours et des semaines, — tantôt brusquement, presque impulsivement, par une détermination instantanée ou en quelque sorte réflexe. Certains s'entourent d'un luxe de précautions pour ne pas se manquer, ou d'un étalage destiné à appeler l'attention sur leur cas (persécutés); tantôt, au contraire, ils s'exécutent simplement.

Des délirants systématisés, particulièrement les mystiques, font une véritable mise en scène : l'un se met en croix, un autre se guillotine, un troisième s'inonde de pétrole et se brûle tout vif.

Les moyens employés sont des plus variés : strangulation, armes à feu, asphyxie, noyade, précipitation, plus rarement poison, égorgement, section des veines du poignet.

Le suicide à deux est d'ordinaire d'origine passionnelle (armes à feu, empoisonnement). Le suicide à plusieurs a lieu surtout a miseria (asphyxie), plus rarement par délire mystique : à Tiraspol (Russie), des fanatiques se

1 525 Suicide (Aliénés).

sont l'ail emmurer vivants. On connaît les suicides liturgiques des Hindous à Jagernaut.

On peut rapprocher des mélancoliques les hypocondriaques, qui, après une longue durée en général de leur maladie, ne trouvent de soulagement à leur souffrance que par la mort volontaire.

Les périodiques se suicident dans les phases mélancoliques; certains de ces suicides surprennent chez des individus que, peu auparavant, on avait vus gais et enjoués. Un jeune homme, au milieu d'une soirée qu'il donne, se retire dans sa chambre et se tue.

Certains périodiques font, à chacune de leurs périodes mélancoliques, des tentatives de suicide. C'est surtout chez ces malades que les idées de suicide sont persistantes et exigent une surveillance ininterrompue ; chez certains, les tendances au suicide sont continues; on ne peut les quitter un instant, ni jour ni nuit.

11 semble que les cas d 'hérédité du suicide appartiennent aux psychoses périodiques, héréditaires par excellence et sous forme similaire, et surtout aux formes frustes, cyclothymiques, ou peut-être à une forme de mélancolie constitutionnelle héréditaire. Le suicide, dans des générations successives, est exécuté parfois dans des conditions identiques, en dehors même, dit-on, de l'imitation.

Chez les prédisposés, l'idée de suicide peut prendre la forme obsédante.

Mais aussi, tous les obsédés, les phobiques, quelle que soit la nature de leur obsession ou de leur phobie, sont exposés au suicide qu'ils finissent par envisager comme le seul remède. Signalons ici la paradoxale phobie du suicide. Les toxicomanes de toutes catégories finissent souvent par le suicide, soit par sentiment de leur déchéance, soit dans l'état de besoin que la misère où ils sont réduits les empêche de satisfaire.

Dans les délires hallucinatoires, le suicide a lieu sous l'influence des hallucinations terrifiantes, particulièrement chez les alcooliques; mais il arrive que le suicide ne soit pour ainsi dire qu'accidentel, le malade passant par erreur par une fenêtre dans sa fuite.

Le suicide, démentiel est celui des paralytiques généraux, plus rarement des déments précoces; celui des séniles rentre dans le cadre de la mélancolie sénile. Le paralytique général se suicide soit dans un accès dépressif ou hypocondriaque, soit par niaiserie, si l'on peut dire, pour une contrariété futile ou par réaction subite à quelque idée délirante. Le paralytique se manque souvent, par maladresse, ou s'arrête par pusillanimité ou par distraction, par saute d'idées. Certains se font d'horribles blessures sous rinlluence d'idées hypocondriaques (éventration avec dévidage des intestins, arrachement de la langue); d'autres, au contraire, se couturent de plaies sans arriver à se blesser grièvement. Au total, le suicide est rare chez eux. Il est rare aussi chez les déments précoces et offre les mêmes caractères d'impulsivité, ou, au contraire, reste inachevé. Avec les paralytiques; ce sont eux qui se font les plus extraordinaires délabrements et sans doute comme ceux-ci grâce à une certaine anesthésie, ou, inversement, les plaies les plus insignifiantes ou les plus singulières. Une de mes malades, dans le mutisme, conserve 4 jours la moitié de la base d'un verre

Suicide (Aliénés). 1526

à pied enfoncée transversalement dans le pharynx sans aucun symptôme manifeste. Plus encore que chez les paralytiques, les raisons alléguées, quand ils en allèguent, soûl absurdes; mais, chez eux, les tendances au suicide peuvent être très prolongées et exiger une surveillance ininterrompue : ils se suicident avec opiniâtreté, par une véritable stéréotypie (aliénés suicideurs).

On note des suicides chez les déments séniles. Mais le suicide du vieillard suppose encore une certaine vigueur intellectuelle : il a lieu donc dans les cas de mélancolie tardive, quelquefois Truste, par simple tœdium vitde, ou sous la poussée de la misère.

Les épileptiques se suicident parfois par désespoir dû à leur incurabilité; on hésite à voir là un acte à proprement parler d'aliénés. Mais d'habitude l'épileptique, surtout dans les classes populaires, accepte son infirmité. Certains suicides d'épileptiques sont involontaires, ayant lieu en état d'inconscience. Dans d'autres cas, c'est une impulsion brusque, instantanée, de forme bien comitiale [suicide impulsif mnésique (Ducoski)], ou enfin un acte de mélancolique dans une crise dépressive, mais se présentant sous une forme spéciale que Delasiauve a exprimée à son habitude d'une façon saisissante : « Il sent comme un cruel besoin de chercher un refuge dans le suicide. »

Une place à part doit être donnée aux suicides d'enfants et d'adolescents. Ces cas deviennent de plus en plus fréquents, surtout dans certains pays (Russie et Allemagne). Parfois ils sévissent épidémiquement. Le suicide peut être ir/rpulsif pour une réprimande à la suite de quelque petit méfait, ou être la manifestation d'une mélancolie constitutionnelle ou d'une folie périodique à début précoce. Les causes passionnelles ne sont point rares.

Les débiles et imbéciles non délirants ne donnent que peu d'exemples de suicide. Le débile peut néanmoins se suicider, comme l'enfant, pour une cause futile et d'une façon impulsive.

Dans l'année, les suicides ont pour cause la nostalgie chez les recrues; le suicide peut être épidémique par imitation (suicides répétés dans une guérite qu'on est obligé de supprimer). Chez les gradés, le suicide a lieu par suite de diverses affections énumérées plus haut et ne tire un caractère un peu spécial que des conditions de la vie militaire (isolement, passedroits, actes déshonorants, etc.).

Aux malades à idée de suicide s'opposent certains malades qui, quoique ayant des idées de ce genre, ne les exécutent pas parce qu'ils s'imaginent ne pouvoir mourir; ce sont les négateur* systématisés (V. in P. M. C. Délire des négations). Cette conviction ne les empêche pas toujours de se frapper, soit par raptus impulsif, soit pour prouver justement qu'ils ne peuvent se détruire. Certains paralytiques à idées de négation agissent de façon analogue.

Simulation du suicide. — La simulation du suicide a lieu chez les hystériques (qui parfois se suicident dans un accès de dépression ou par acte passionnel et souvent avec un grand étalage de précautions et une mise en scène ; fleurs, robe blanche, etc.), chez les psychopathes de toutes espèces, enfin chez es détenus : le procédé employé est la strangulation, parfois

1527 Suppositoires.

l'empoisonnement. Les détenus savent qu'en se pendant à la porte du cachot, le tambourinement des pieds attirera les gardiens — quelquefois trop lard d'ailleurs.

Dissimulation du suicide. — Les simples déprimés, les cyclothymiques, cherchent parfois à dissimuler leur suicide par des procédés particuliers, scientifiques peut-on dire. Une infirmière avale un tube de culture de bacille typhique; tel autre s'injecte une dose mortelle d'un toxique usuel: un aviateur est soupçonné de s'être fait volontairement chavirer, etc. Bien des morts rapides, subites ou accidentelles, inexplicables, ont cette cause.

Médecine légale. — Le suicide des aliénés soulève diverses questions médico-légales. En premier lieu, le suicide d'un aliéné interné peut entraîner des procès en responsabilité contre le chef de rétablissement où s'est produit le suicide. Cette responsabilité est engagée quand il y a eu faute professionnelle. Il faut se rappeler l'ingéniosité avec laquelle certains aliénés se suicident. J'ai eu à soigner un instituteur qui, la nuit, un infirmier étant assis à ses côtés, se fit patiemment une blessure d'une branche de la poplitée au moyen d'une dent à crochet, qui avait été inaperçue. Quand l'infirmier soupçonna quelque chose, le lit était déjà inondé de sang. Une autre malade qui, dirons-nous, se suicidait continuellement, parvint, en faisant sa toilette sous les yeux de l'infirmière, à déchirer un fin copeau du rebord d'une lame d'étain recouvrant le lavabo, et, revenue dans son lit, s'ouvrit les veines du bras.

Les testaments des suicidés sont souvent contestés. Il est fort difficile, dans bien des cas, de faire la preuve de l'aliénation mentale, les suicideurs étant généralement des malades lucides, et certains magistrats ayant une tendance au respect fétichiste des dernières volontés, même absurdes.

En matière d'assurance sur la vie, le suicide donne toujours lieu à contestation de la part des Compagnies intéressées, Celles-ci stipulent dans les contrats que le suicide de l'assuré ne donne pas droit au paiement de l'indemnité. Il faut, dans ces cas encore, faire la preuve de l'aliénation mentale, chose souvent très difficile; la preuve positive incombe au bénéficiaire (Cour de cassation, janvier 1912). Le rôle de l'expert dans ce diagnostic rétrospectif est très délicat (*). M. TRENEL.

SUPPOSITOIRES. — On désigne sous le nom de suppositoires des médicaments de consistance solide, auxquels on donne une forme conique ou mieux ovoïde allongée, en les coulant ou en les comprimant dans des moules appropriés.

Us sont destinés à être introduits dans le rectum. Le beurre de cacao est l'excipient général auquel on ajoute des substances médicamenteuses variées : poudres, extraits, etc.... Les suppositoires ont parfois pour base la glycérine solidifiée par la gélatine, par l'agar-agar ou gélose, par le stéarate de soude, ou par le savon.

1. Brière di Boismont, Le suicide et la folie suicide. — Moreau (de Tours), Crimes et suicides étranges. — Brouardel,Lc Suicide. — La Pendaison, etc. — Durkiieim. Le Suici le, — Annales médico-psychologiques, passim.

Suppositoires. 1 5 L2 H

On emploie également sous le nom do suppositoires-capsules, des suppositoires creux de beurre de cacao à couvercle, pouvant contenir 1 gramme et plus de matière active solide ou liquide.

Le poids ordinaire d'un suppositoire est de 3 grammes pour les adultes et de 2 grammes pour les enfants.

Incompatibilités générales. — Les incompatibilités pour les suppositoires à la glycérine solidifiée par la gélatine sont assez nombreuses :

Le tanin précipite la gélatine et colore le suppositoire en violet plus ou moins foncé lorsque la glycérine renferme des traces de fer; le salol, les salicylates colorent le produit en rose ou en violet. On évitera les mélanges qui sont incompatibles entre eux : le tanin et les substances qui en renferment avec les alcaloïdes ; les sels de fer avec les tanins et Y antipyrine, le phénol, etc....

Ajoutons que la glycérine nest pas miscible en toutes proportions au beurrede cacao; lorsque les doses ne sont pas très élevées (1/3), on peut émulsionner ce liquide dans le beurre de cacao.

Incompatibilités physiologiques. — Les médicaments sont rapidement absorbés par la voie rectale, des doses exagérées ne doivent donc pas être prescrites.

Bien plus, certaines substances très bien tolérées par la voie stomacale, ou par la voie hypodermique, possèdent une action pharmacodynamique spéciale. Ainsi, il faudra éviter de prescrire aux nourrissons des suppositoires à la quinine (doses élevées), qui peuvent donner naissance par voie réflexe à de violentes convulsions.

Il sera préférable, dans ce cas, d'employer l'antipyrine à la place des sels de quinine.

Formules :

1° Suppositoires antithermiques.

Bromhydrate basique de quinine 0 gr. 30

Phénacétine ) „ At,

» ■• aa 0 gr. 05

Antipynne ) &

Beurre de cacao 2 grammes

Pour un suppositoire ;

ou encore :

Chlorhydrate neutre de quinine 0 gr. 25 à 0 gr. 50

Extrait de belladone 0 gr. 01

Beurre de cacao 2 gr. 50

2° Suppositoires anesthésiants.

Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 01 à 0 gr. 03

Extrait d'opium 0 gr. 01

Extrait de belladone 0 gr. 01

Beurre de cacao 5 grammes.

Pour un suppositoire (hémorroïdes, tissure anale) (Dujardin-Beaumetz).

On peut encore formuler :

Stovaïne 0 gr. 02

Extrait de belladone 0 gr. 03

Beurre de cacao O. S.

1529 Sutures cutanées (Suture par agrafage).

3° Suppositoires calmants.

Extrait de belladone <> gr. 02

Extrait thébaïque 0 gr, 05

Beurre de cacao 3 grammes

ou encore on prescrira :

Chlorhydrate de morphine 0 gr. 01

Antipyrine 1 gramme

Beurre de cacao 2 grammes

ou encore :

Chlorhydrate d'héroïne 0 gr. 01

l'\ ramidon 0 gr. 60

Beurre de cacao 2 gr. 50

(Lyoxnet et Boulud)

Tanin 0 gr. 25 à 0 gr. 50

Poudre d'opium. . 0 gr. 05 à 0 gr. 10

'Beurre de cacao 3 grammes.

Dans les hémorroïdes douloureuses.

Extrait de jusquiame 0 gr. 02

Adrénaline à 1/1000 III gouttes à V gouttes.

Extrait de ratanhia 1 gramme.

Beurre de cacao 3 grammes.

Contre les hémorroïdes.

' 4° Suppositoires laxatifs.

Suppositoires à la glycérine. (Codex).

Glycérine officinale 10 grammes.

Beurre de cacao 20

Diviser en 10 suppositoires.

Suppositoires à l'aloès (Codex).

Aloés en poudre très fine , . 5 grammes.

Beurre de cacao 25

Diviser en 10 suppositoires contenant chacun 0 gr. 50 d'aloès.

3u Suppositoires hémostatiques.

Ergotine 0 gr. 30 à 1 gramme

Beurre de cacao 2 gr. 30

ou encore :

Ferropyrine 0 gr. 30

Beurre de cacao 2 gr. 50

(Lyonnet et Boulud.)

PAUL DESCOMPS.

SUTURES CUTANÉES (SUTURE PAR AGRAFAGE). — On peut réunir les plaies cutanées superficielles au moyen de petites pinces à pression continue, disposées de telle sorte que leurs mors s'écarlent lorsqu'on exerce une pression sur les branches et se rapprochent, par suile de la mise en jeu de l'élasticité du métal, lorsque l'on abandonne l'instrument à lui-même : ce sont les serre-fines de Vidal (de Cassis) (fig. 612); elles ont l'inconvénient de gêner le pansement par leur hauteur; elles peuvent exercer

une pression trop faible ou surtout trop forte (sphacèle). serre-flne en place.

La suture avec les agrafes de Michel est bien meilleure : les agrafes sont de petites lames en nickel, larges de L2 mm. I /L2, longues

Sutures cutanées (Suture par agrafage). I ;,:,( I

de I centimètre, dont les extrémités sont enroulées en boucles : la partie

Fig. 613.

Agrafes de Michel, dont

l'une esl pliée.

Pince porte-agrafes.

ex l crue de ces boucles porte un petit picot (fig. 613). On les pose en les pliant sur les bords rapprochés de la plaie.

Un aide affronte exactement la peau avec deux pinces à griffes. Avec une

Fig. 616. — Pince à dents de son

ivec magasin à agrafes.

Fig. 615. — Mode d'application des agrafes (Monod et Vanverls).

pince spéciale (fig. 614) le chirurgien prend une des agrafes enfilées sur une broche, la place à cheval sur la ligne de réunion qu'il déprime pour charger

le plus de tissu possible et serre modérément (fig. 615) : l'agrafe se plie, les picots pénètrent dans la peau empêchant le glissement; l'affrontement définitif est assuré.

On poursuit ainsi en plaçant les agrafes à 1 centimètre ou 1 cent. 1/2 les unes des autres. Au moyen d'une pince spéciale, l'application peut être réalisée par le chirurgien seul.

Les agrafes sont laissées de 4 à 6 jours.

On les enlève, soit en les coupant par le milieu, soit en tirant de chaque côté sur les boucles avec une pince ou un petit crochet, soit avec une pince spéciale (fig. 617).

Les agrafes n'ont pas les inconvénients des serre-fines; elles ne gênent