VESSIE

(EXSTROPHIE). — On désigne

sous le nom d'exstrophie de la vessie une malformation congénitale caractérisée par l'absence de la paroi antérieure de l'organe et aussi par l'absence de la partie correspondante de la paroi antérieure de l'abdomen

On est très mal fixé sur les causes de cette affection et nous les laisserons de côté, car leur connaissance ne peut nous être d'aucune utilité.

En dehors des inconvénients résultant de l'écoulement continuel de l'urine à l'extérieur, celte affection est encore grave, car il s'y ajoute parfois des malformations du côté des uretères et une distension rétrograde du bassinet et du rein; mais, de plus, l'infection de la muqueuse vésicale, si exposée, gagne fatalement un jour l'uretère et amène la suppuration du rein. Il est fréquent aussi que les enfants qui naissent ainsi soient grêles et débiles ; un certain nombre cependant peuvent vivre et atteindre l'Age adulte.

En dehors des moyens palliatifs, on ne peut opposer à cette affection que le traitement chirurgical.

Les moyens palliatifs consistent dans l'emploi d'appareils qui permettent de recueillir l'urine à mesure qu'elle s'écoule.

Les moyens chirurgicaux sont extrêmement variés, c'est dire qu'aucun ne représente la perfection. La grande difficulté vient de ce que, non seulement la vessie n'a pas de cavité, mais encore il lui manque un sphincter. Ce fait suffit à condamner tous les procédés qui n'ont pour but que de refaire une cavité vésicale (procédés de Wood, de Segond, de Trendelenburg).

Un certain nombre d'autres procédés consistent à chercher un sphincter dans le sphincter anal, sans construire une néo-cavité vésicale : ce sont là tous les procédés de dérivation de Vitrine dans la cavité intestinale. On a implanté les uretères coupés dans la paroi intestinale; on a implanté en bloc tout le bas-fond vésiçal dans le rectum (Maydl), de façon à éviter l'inconvénient de la première méthode qui est l'infection ascendante.

Aucun de ces procédés ne peut être conservé. Les uns font une e sans sphincter, donc inutile: les autre an sphincter sans vessie

Vessie (Tumeurs : Traitement endoscopique).

ce qui voue presque fatalement les uretères et les reins à l'infection. Dans ces derniers temps, la question a fait un nouveau pas : on tente de refaire une nouvelle vessie en lui donnant, comme sphincter, le sphincter anal. C'est ce qu'essayèrent Soubottin, Diakonow, ce que réalisèrent avec succès Heitz-Boyer et Ilovelacque. L'opération consiste à isoler le segment inférieur du rectum, dans lequel on a implanté les uretères; le segment supérieur est abaissé à travers le sphincter anal et suturé à la peau de l'anus. Ainsi le sphincter anal est commun à l'ampoule rectale devenue vessie et au colon pelvien devenu rectum. L'avenir dira le sort qui est réservé à ce procédé. RAYMOND GREGOIRE.

. G87. — Pièce opératrice et pièce optique eu position réciproque.

G, prisme ; //, cautère (Murion]

VESSIE (TUMEURS : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE). — La faveur croissante de ce traitement estrune des caractéristiques de l'évolution delà thérapeutique urinaire durant ces cinq dernières années.

Les raisons en sont toutes naturelles. Les tumeurs vésicales de beaucoup les plus fréquentes sont les papillomes : or, bien que ce ne soient pas en

général des néoplasies malignes, elles ont une tendance extrême à pulluler et à réapparaître après une première extirpation. Il ne s'agit pas, à proprement parler, de récidives, mais de greffes qui peuvent se faire en tous les points de la vessie. Lors d'une première intervention, ces greffes peuvent être grosses comme une tête d'épingle, et absolument invisibles une fois la vessie ouverte ; deux ou trois ans plus lard, ce noyau ayant continué son évolution formera une nouvelle tumeur, nécessitant une nouvelle extirpation. Les cas d'opération itérative pour néoplasme vésical ne se comptent plus, et nous avons vu notre maître Albarran être amené à ouvrir pour la quatrième fois, en l'espace de 12 ans, la vessie d'un malade pour une série de papillomes bénins.

On comprend que le spécialiste ait été amené à réaliser par les voies naturelles l'ablation de ces tumeurs de réapparition si fréquente : il lui est possible ainsi de poursuivre leur destruction autant de fois que cela est nécessaire.

Méthodes et Technique. — Nitze s'était adressé à la simple galvano-cautérisation, mais l'instrumentation qu'il préconisait était compliquée, de construction délicate et de maniement difficile ; aussi, malgré la statistique de plus de 150 succès qu'avait publiée, en 1906, son assistant Weinriche, la méthode ne s'était guère répandue. Marion y a apporté, en 1909, un grand perfectionnement, en remplaçant l'anse de platine de Nitze par les mors d'une pince pourvus de cautères. Il rapporte toute une série de beaux résultats obtenus par cet instrument ; mais, si l'instrument est robuste et d'un mécanisme simple, son maniement dans la vessie nécessite une réelle habitude et une grande dextérité.

Auosi la faveur s'est-elle plutôt portée, ces deux dernières années, vers une autre technique, toute récente, employant les couvants de haute fré-

1717 Vessie (Tumeurs : Traitement endoscopique).

quence à l'intérieur de la vessie. Deux méthodes oui été préconisées. La première, proposée par Béer, à qui l'on doit (Tailleurs la première idée de ce traitement, emploie ecs courants an contact, en application (lifc<i<> sur la tu meut' ; la destruction s'accompagne d'une élevai ion de tempéra-

LES DIVERSES ÉTAPES DE LA DESTRUCTION D'UNE TUMEUR PAR l.'l II \<l l AGK

Fig. 688. Fîg. 689.

Fig. 688. Grosse tumeur vésicale, de nature villeuse, composée de trois portions, dont on ne voit bien que la médiane, très vivement éclairée (Heilz-Boyer et Cottenet). — Fig. 689. Ln même tumeur, après deux applications d'étincelles, de chacune quatre minutes, ayant détruit près de la

moitié de la tumeur médiane : la partie blanchâtre constitue la portion en train de se mortifier. Légère réaction de la paroi vésicale environnante qui est maintenant mise à découvert.

Fig. 6*10. Fi<r- 6yi,

Fia 690. Il ne reste de la tumeur précédente qu'un petit moignon pédiculaire, dont la teinte blanche éclatante tranche sur la paroi vésicale qui a réagi violemment, soûles ée en mamelons arrondis et très rouges. L'orifice urétéral es! maintenant à découvert. — Fig. 691. La tumeur a complètement disparu : son seul vestige est une petite plaque rougeâtre. L'orifice urétéral voisin est devenu beaucoup plus béant.

ture très intense: il s'agit de phénomènes à' électro-coagulation, avec les dangers qu'ils présentent.

L'autre méthode, que nous avons proposée avec Collenot au Congrès

d'Urologie de 1911. emploie les courants de haute fréquence à distance,

au moyen d'étincelles, mais d'étincelles courtes <it qui ne sont pas

chaudes (à l'inverse de ce qui se passe dans la fulguration de Keating- Ilart). Avec ce second procédé, on ne court aucun risque.

Voix. 1 7 1 8

Nous ne pouvons pas décrire longuement ici la technique. La production du courant est obtenue par une bobine, un interrupteur, un condensateur avec éclaleur, ious appareils en usage pour les rayons X ; il faut y ajouter un résonnateur d'Oudin. Le réglage doit donner une faible intensité avec une très forte tension. On se sert d'un cystoscopc à cathétérisme urétéral, qui aura avantage à être d'un gros calibre, comme celui que nous avons fait construire, et d'une électrode en caoutchouc souple, munie d'un plateau métallique et qui est introduite dans le cystoscopc comme une sonde urétérale (Voy. fig. 692).

En ce qui concerne le maniement intra-vésical, il est fort simple : l'électrode est dirigée vers la tumeur, comme s'il s'agissait d'un orifice urétéral ta cathétériser. On fait passer le courant, etl'on voit par l'optique une pluie d'étincelles s'abattre sur la

Fie. 692.

tumeur et la pulvériser. On fait ainsi une série de séances de 2 à 5 minutes et même plus, interrompues par des lavages, car le milieu se trouble. Une tumeur grosse comme une noisette peut être détruite en une seule fois; mais il faut toujours ultérieurement parachever l'œuvre réalisée, en détruisant les parcelles qui auraient pu échapper. Le grand volume ou la multiplicité des tumeurs implique naturellement des séances répétées, et nous ayons mis plusieurs mois à détruire 27 tumeurs récidivées dans la vessie d'un ancien opéré de M. Legueu : le volume total des néoplasies détruites égalait certainement celui du poing. L'anesthésie générale n'étant pas ordinairement nécessaire, on peut répéter les séances, autant que cela est utile.

On ne peut pas encore parler de résultats éloignés, puisque la méthode date de deux ans seulement. En tout cas, rien n'est facile comme de poursuivre la destruction des néoplasies si elle a été incomplète, ou de supprimer les nouvelles végétations qui pourraient se former ultérieurement.

En résumé, le traitement endoscopique des tumeurs vésicales bénignes (ou tout au moins le paraissant), réalisé actuellement par l'emploi des étincelles de haute fréquence, semble constituer un grand progrès. Ces! une thérapeutique efficace, rapide et facile pour qui a l'habitude de la cystoscopie et du cathétérisme urétéral. Elle paraît devoir suppléer l'intervention sanglante dans cette variété de tumeurs vésicales.

En ce qui concerne les tumeurs malignes, elle semble sans grande action, et celles-là exigent une tout autre thérapeutique qui a déjà été envisagée dans une autre partie de ce livre. HEITZ-BOYER.

VOI2Ç. La culture de la voix est actuellement moins que nulle; elle est négative, souvent destructive. La voix de chacun de nous n'a jamais été cultivée pendant notre période d'éducation scolaire et de formation sociale. La voix, qui est l'instrument de travail dans mille professions diverses, n'est pas touchée par la protection qui s'étend maintenant sur toutes les formes du travail. Cependant, la question de la voix appartient foncièrement à la

1719 Voix.

pathologie sociale; el le ' médecin doit connaître le mal et le remède, s'il veut pouvoir remplir utilement celle partie de ses devoirs professionnels.

Ou bien la voix n'est pas cultivée, là où elle devrait l'être; ou bien, là où elle est cultivée, elle l'est d'une façon réellement dangereuse. Nous avons, nous médecins et physiologistes, notre part de responsabilité dans cette incurie, car d'un côté noire théorie physiologique de la voix est pleine de contresens, et d'autre part les laryngologistes affectent de ne se préoccuper que de soigner les maladies de l'organe en abandonnant la direction do la l'onction aux professeurs de chant ou de déclamation.

La Phonation. — La théorie classique de la phonation s'est donnée comme expérimentale En réalité, l'expérimentation sur le cadavre ne met en œuvre qu'une physiologie de cadavre; la vie a d'autres façons.

Sans reprendre ici une discussion que j'ai souvent faite, je vais essayer d'exposer schématiquement le mécanisme de l'appareil vocal, en une langue que le médecin pourra parler avec son malade et qui, au moyen d'une comparaison très simple, posera pratiquement toutes les questions fondamentales d'une bonne culture de la voix.

L'appareil vocal est tout à fait comparable à un appareil de projection: c'est une lanterne magique pour projections sonores.

La sonorité se forme sur notre glotte comme la lumière sur la mèche de la lampe. Les parois tendues du pharynx et du gosier concentrent et renforcent cette sonorité comme les parois de la lanterne concentrent et renforcent la lumière de la lampe. Le passage de la sonorité dans la cavité gutturale, buccale, dont la forme et la tension des parois sont si variables, transforme et distribue cette sonorité, l'articule comme le cliché transforme et distribue le rayon lumineux qui le traverse ; le travail buccal, surtout dans sa partie antérieure, transporte cette sonorité articulée à distance, en saisissant plus ou moins profondément la masse d'air placée au-devant d'elle, comme l'objectif va porter l'image plus ou moins loin dans l'espace. L'analogie est assez complète. On conçoit qu'il sera aussi absurde de chercher à faire porter sa voix à distance en la grossissant que de vouloir faire porter l'image plus loin en augmentant la lumière, quand il suffit d'une simple mise au point soit de l'objectif buccal, soit de l'objectif de la lanterne. Et quand nous cherchons cette mise au point, regardons-nous tourner le bouton de l'objectif? Non, nous regardons au loin, sur l'écran, à la distance voulue, si l'image s'y fait plus ou moins nette. Quand l'image est nette, nous savons que l'objectif est réglé pour la distance convenable. De même, pour faire porter notre voix sur un auditoire, dans une salle, allons-nous nous occuper de faire résonner notre voix plus ou moins fort dans telle partie de notre appareil vocal? Pas davantage, nous allons d'avance diriger notre audition vers l'auditoire, dans la salle : quand nous entendons notre voix résonner dans la salle, saisir l'auditoire, c'est que la mise au point a été bonne.

L'éducation de la voix. — C'est donc l'éducation de l'oreille qu'il faut entreprendre. Il faut s'habituer à lui confier la conduite de la voix pour la portée comme nous le faisons pour la justesse, la beauté, la force et l'expression. C'est l'oreille qui fait la voix du chanteur et du parleur, comme

Voix. 1720

c'est l'œil qui fait la main <lu peintre et du dessinateur. Est-il donc possible de fixer quelques données pratiques de culture de la voix professionnelle, particulièrement pour l'enseignement? Rien n'est plus simple.

L'homme ne parle pas pour parler, il parle pour dire quelque chose, et surtout il parle pour dire quelque chose à quelqu'un. Et ce quelqu'un est quelque part.

C'est cette donnée, dans toute sa naïveté, qui ne devrait jamais sortir de la pensée de ceux qui s'occupent de voix. La voix est un geste comme nos autres gestes; elle nous permet de mettre en vibration à distance telle personne, tel auditoire que nous voulons saisir par cette communication sonore, et comme pour tout geste, c'est le but qui oriente automatiquement notre effort. Je ne parle pas pour me mettre moi-même en vibration, pour m'influencer par ma propre sonorité; je parle pour communiquer à mon semblable cette même vibration qu'éveille en moi ma pensée. Si telle pensée fait naître en moi telle vibration, selon la langue que je parle, je sais que cette même vibration, communiquée à une autre personne, va l'animer mécaniquement de la même pensée. C'est tout le langage.

Il est aussi stupide et aussi dangereux de retenir l'audition et l'attention du chanteur au voisinage de son appareil sonore, ou pis encore, comme les professeurs le font couramment, à ^intérieur même de l'appareil vocal, qu'il serait absurde de recommander à un apprenti peintre de ne pas perdre des yeux sa palette ouïe manche de son pinceau, quand il peint. Le tableau que réalise notre voix, il est dans l'auditoire, et pas ailleurs.

Ce geste sonore nous permet d'atteindre à une grande distance ceux à qui nous parlons, de les saisir moralement comme nous voulons les saisir, et de les animer directement de notre propre pensée. Seulement, tandis que pour les autres gesles qui nous permettent de saisir à distance, la main est conduite par l'œil, c'est ici l'oreille qui va conduire notre voix. Ce mécanisme de la projection vocale, merveilleux en lui-même, et d'une étude passionnante pour le physiologiste, est nettement automatique, et nous l'exploitons incessamment sans y songer.

Notre oreille a fait l'éducation de notre voix; c'est elle qui dirige ses intonations, ses intentions, sa force, sa hauteur, son timbre, ses moindres nuances : c'est elle aussi qui dirige sa portée. Il nous suffit de penser aune chose pour trouver le mot qui l'exprimera, d'y penser d'une certaine façon pour donner au mot une expression immédiatement comprise de notre auditeur; il nous suffit également de penser à nous faire entendre de telle personne placée à telle distance pour que notre voix atteigne immédiatement cette personne et applique sur elle notre geste vocal.

C'est donc littéralement en pensant à transporter notre pensée sur notre auditeur, en pensant directement en lui, que notre voix va l'atteindre. Et c'est ainsi que, tout enfant, nous avons appris à parler; c'est en plaçant des mots sur des choses que le langage s'est pratiquement développé en nous. Le langage est primitivement objectif.

L'homme qui parle en s'écoutantde près parler parle mal, parce qu'il parle pour lui. Sa voix ne porte pas. L'homme qui parle en suivant en lui-même sa pensée parle mal aussi, car il parle encore pour lui. Seul, l'homme qui

1 7W2 1 Vomissements graves de la grossesse-

suit sa propre pensée dans son auditeur met sa voix au point : sa voix devient le geste sonore qu'elle doit être.

Ce qui revient à dire, en raccourci, et sous une formule un peu elliptique, que notre voix va où nous pensons.

Un élève de chant ou de déclamation qui se destine au théâtre devraysans effort, animer de vibrations sonores des salles dont la capacité atteint souvent cent mille mètres cubes.

Or, les salles dans lesquelles se forment et se déforment les voix des futurs chanteurs n'ont jamais cent mètres cubes de capacité. La voix des élèves y travaille à l'échelle d'un millième. Lorsqu'après plusieurs années de cet entraînement à conl resens, on les lâche dans une salle de dimensions normales, tout est pour eux à apprendre ; l'oreille, non habituée à conduire la voix à sa destination légitime, se perd dans le vide de la salle, et l'élève esl absolument incapable de conduire son geste vocal dans l'espace qu'il doit animer.

Et cependant, il n'est pas nécessaire, pour développer une voix et pour l'adapter aux exigences professionnelles, qu'il s'agisse du théâtre ou de l'enseignement public, de connaître l'anatomie et la physiologie, mais il faut savoir ne pas s'écarter des conditions physiques et physiologiques. Cela, on ne peut le faire impunément.

Que dans les écoles normales les maîtres s'habituent à noter, à argumenter les exercices des élèves non seulement au point de vue de la forme et du fond, mais aussi en se plaçant au point de vue des futurs élèves qui devront entendre et comprendre, au point de vue du jeune public sur lequel devra directement et nettement porter cet enseignement oral. Que les élèves entre eux s'accoutument à exiger les uns des autres la sonorité active sans laquelle l'enfant sera forcé de faire, avec sa tension auditive, le chemin dans l'espace que la voix et la pensée du professeur n'auront pas fait. Que l'apprenti professeur s'astreigne à penser en quelque sorte loin de lui, dans son auditoire, avec le recul qui seul permet d'adapter l'œuvre vocale à sonbul.

Il faut compter que, par défaut de culture de la voix professionnelle du personnel enseignant, les deux tiers au moins de renseignement quotidien sont perdus. PIERRE RONNIER.

VOMISSEMENTS GRAVES DE LA GROSSESSE. — La thérapeutique des vomissements gravidiques a d'aulant plus de puissance qu'elle est appliquée tôt (Pinard). Aucun traitement n'a donné jusqu'à présent de guérison certaine. Le régime qui réussit le mieux encore est dès le début, le régime lacto-végé( arien, le régime lacté absolu et la cure d'eau accompagnée de la désintoxication intestinale et du repos complet. Mais malheureusement il faut avoir recours encore trop souvent à l'avortement thérapeutique.

Sérothérapie. — Fieux (de Bordeaux) a rapporté des observations de femmes chez qui l'accouchement provoqué paraissait devoir être la dernière ressource. La présence d'anticorps spéciaux dans le sang des femmes gravides a amené des tentatives de sérothérapie, d'abord à l'aide de sérum de cheval normal, puis de sérum de femme enceinte normale (15c. c. Ces deux femmes guérirent. Le Lorier en a présenté un cas également.

Wassermann (Réaction),

Insuffisance surrénale. — Des théories récentes atlribuent ces vomissements n une villo-toxémie. Sergent admet que dans certains cas ces vomissements sont un symptôme d'insuffisance surrénale, elle-même sous la dépendance de l'auto-intoxication gravidique de la villo-toxémie. Sergent en rapporte G cas dans lesquels les vomissements faisaient partie d'un syndrome d'insuffisance rénale : asthénie, troubles digestifs, douleurs iomboabdominales, troubles circulatoires, hypotension artérielle. Ces cas ont tous guéri rapidement sous l'influence de l'adrénaline ou de l'extrait surrénal après échec des médications habituelles. On emploie Y extrait sec total de capsules surrénales : 2 à 3 cachets de 30 centigr. ou le chlorhydrate d'adrénaline: c20 à 7>0 goultes par jour de la solution à 1 pour 1000, soit à 1 milligr. et demi. Si la malade vomit les cachets de poudre de surrénale, on recourra à l'adrénaline. Si l'estomac ne tolère rien, on fera des injections de sérum artificiel clans lequel on ajoutera 10 gouttes d'adrénaline au millième dans 125 cent, cubes de sérum artificiel deux fois par jour.

Ce traitement employé par Pinard à la Clinique Baudelocque lui a donné de très mauvais résultais. BOUFFE DE SAINT-BLAISE.

WASSERMANN (RÉACTION). — Technique. — Dans la Nouv. P. M. C. ont été signalés les avantages et inconvénients respectifs des procédés peu sensibles (méthode de Wassermann) et des procédés plus sensibles (procédés de B.iuer, Hecht, Noguchi). Une étude personnelle comparative nous a conduits à penser que la cause essentielle des différences de résultats consiste en ce que les procédés sensibles, en général, emploient le sérum du malade après chauffage à 56°, les autres non.

Le. mieux qu'il y ait à faire, pensons-nous, est de cumuler les bénéfices inhérents aux deux modes d'opérer, et de pratiquer dès lors systématiquement deux épreuves sur tout sérum à examiner. Nous adoptons, pour la première épreuve, la méthode de Wassermann proprement dite, et, pour la seconde, la môme méthode, à cela près que le chauffage du sérum est supprimé.

Quand un sérum donne un résultat positif à la première épreuve, il le donne toujours à la seconde, et l'intervention de la syphilis doit être alors regardée comme certaine. Quand un sérum donne un résultat négatif à la première épreuve, mais positif à la deuxième, l'expérience nous a prouvé

Eau salée .

Antigène titré (*)

Sérum dilué à 1/5

Complément à 1/10

Eluvc à 37° pendant 1 h. 30.

Hémolysine titrée

('.lobules de mouton à 1/20.

Sérum chauffé

Sérum non chauffé

Anti

>eul

Dans chaque tube, finalement, il y a Oc.c.5.

I. Los deux doses d'antigène utilisées correspondent l'une au tiers, l'autre aux 2/3 de la dose non empêchante maximale.

1 723 Wassermann (Réaction).

que la syphilis (Mail presque toujours incrimihable ; ce résultat permet, ''autrement dit, de tenir la syphilis pour très probable.

Nous avons érigé, somme toute, en méthode constante l'accouplemenl

de deux méthodes et c'est en cela (pie consiste essentiellement notre technique personnelle,

Sans parler de diverses épreuves de titrage et de contrôle, la recherche comporte essentiellement les réactions du tableau p. 1722, où les doses employées sont chiffrées en centimètres cubes.

Des étalons comparatifs, constitués par des mélanges, en milieu isotonique, de globules intacts et de globules hémolyses suivant des proportions appropriées, nous permettent d'apprécier les proportions de stromas globulaires détruits, auxquelles correspondent sept degrés d'hémolyse :-■

Proportion de stromas hémolyses . I 0 I 30% I 50% I 60% I 75% I 90% I 10(1% Signes figurant le degré d'hémolyse. I 0 | -h + ' + + ' ++ I + + + I+ I j-

Les différentes éventualités possibles en fait sont schématisées par le tableau ci-joint (fig. 097), p. 1724).

Le tableau est divisé en deux parties par une ligne courbe : à gauche de celle-ci figurent les tubes III et 3 (ceux qui renferment le plus d'antigène); à droite, les tubes II et 2 (ceux qui en renferment le moins).

Résultats pratiques de la réaction de Wassermann. — Les notions formulées antérieurement peuvent être maintenant mieux précisées.

Il faut noter que les procédés de techniques adoptés jouent un rôle important dans les résultats. Ne pouvant les envisager tous, nous aurons ici en vue le nôtre, d'autant mieux qu'il est mixte. On se rappellera, pour interpréter les résultats d'autres méthodes, que nous avons des résultats positifs plus fréquents qu'avec la méthode du Wassermann employée seule et un peu moins fréquents peut-être qu'avec les procédés les plus sensibles (trop sensibles à notre sens). Cette réflexion faite, voici les notions pratiques sur lesquelles on pourra tabler, du moins si l'on emploie la technique que nous avons proposée.

On voit que nous distinguons 6 catégories de réactions : 1° fortement positives; 2° moyennement positives; 3° faiblement positives; 4° subpositives; 5° négatives, mais suspectes; 6° complètement négatives. Chacune de ces nuances a sa signification.

Notions relatives au diagnostic. —Au point de vue du diagnostic, il suffirait de diviser les réactions en 4 catégories, car les 3 degrés de réaction positive ont la môme signification.

L'essentiel à retenir est ceci :

1" Toute réaction positive (même faiblement positive) permet la conclusion : syphilis (exception faite pour certains cas de lèpre et peut-être de malaria aiguë).

2° Il en est de môme, croyons-nous, de la réaction que nous appelons subpositive. Elle permet pour le moins de regarder la syphilis comme presque sûre, nous dirions volontiers comme sûre, bien qu'elle se range parmi les négatives si l'on tient compte uniquement de l'épreuve (i<- Wassermann propremenl dite.

5° La réaction que nous disons négative, mais suspecte, comporte, en

Wassermann (Réaction).

faveur de la présence de la syphilis, une probabilité encore très forte (plus de 95 pour 100).

A0 La réaction complètement négative ne permet point, par elle-même, et à elle seule, de conclure que le sujet examiné est indemne de syphilis. Mais,

Fis. m

comme nous allons le voir, sa signification devient beaucoup plus importante lorsque certaines données cliniques la viennent éclairer.

Certains accidents syphilitiques — il importe au clinicien de le savoir — s'accompagnent toujours ou presque toujours de réaction positive, jamais ou presque jamais de réaction négative et surtout complètement négative. Evidemment, donc, en présence d'accidents suspects, de cette catégorie, une réaction complètement négative permet de dire : ces accidents ne

1 7 2 5 Wassermann (Réaction).

sont pas syphilitiques; elle le permet presque aussi sûrement qu'une réaction positive permettrait de dire : ce malade est syphilitique.

Soit un cas litigieux : plus la réaction positivé est de règle, en pareil cas, lorsque la syphilis est en cause, plus il y aura de chance, si la réaction se montre négative, pour que la syphilis soit hors de cause. Le degré de fré quence de la réaction positive, dans les diverses phases et modalités de la syphilis, est donc intéressant à connaître.

Les cas sont à distinguer, suivant que la syphilis a été traitée ou non, suivant la période de la maladie, suivant qu'il existe ou non des manifestations actuelles en évolution, suivant la forme de l'infection. En outre, il faut savoir interpréter les modifications éventuelles d'intensité de la réaction de Wassermann quand elle est pratiquée à plusieurs reprises chez le même sujet.

A) Il existe des accidents en évolution. — a) Sujets n'ayant suivi aucun traitement. — A la période primaire, ce n'est pas par la réaction de Wassermann, mais seulement par la recherche du tréponème, surtout à l'ultramicroscope, qu'un diagnostic pourra être précisé. En effet, la réaction de Wassermann est tardive; on ne la constate que deux semaines, au moins, après le début du chancre; souvent elle précède de peu les accidents secondaires.

Les accidents secondaires, ainsi que leurs récidives, s'accompagnent, pour ainsi dire toujours, de réaction positive.

Il en est de même, à très peu près, des accidents tertiaires.

11 en est de même, enfin, de la paralysie générale. Dans cette affection le liquide céphalorachidien donne la réaction, mais de façon un peu moins constante que le sérum, contrairement à ce qu'on aurait pu prévoir. Dans le tabès, les résultats positifs sont moins constants.

b) Sujets qui suivent ou ont suivi un traitement spécifique. — Sous l'influence non seulement d'un traitement en cours, mais d'un traitement antérieur, on voit diminuer les réactions positives.

Les récidives d'accidents secondaires peuvent s'accompagner de réactions négatives (environ une fois sur 20) quand les accidents antérieurs ont été traités.

De même en est-il pour les accidents tertiaires (une fois sur 5).

Enfin, les tabétiques fournissent quelquefois une réaction négative quand leur syphilis a été bien traitée.

B) Syphilis latente, c'est-à-dire sans accident actuel. — La réaction est souvent négative, et d'autant plus que la maladie est plus ancienne, mais il n'esl pas rare qu'elle soitpositive, etson intérêt pratique est alors considérable.

Chez les sujets dont la syphilis ne remonte pas à plus de o ou 4 ans, H qui sont sans traitement depuis un mois à un an, la réaction est positive dans la moitié des cas, en moyenne.

Plus tard, elle l'est de moins en moins; mais néanmoins on la trouve telle encore assez souvent : dans 20 pour 100 des cas. environ.

G) Hérédo-syphilis. Dans Thérédo-syphilis comme dans 1m syphilis

acquise, la réaction est positive chez les sujets qui présentenl des manifestations spécifiques actuelles; elle peut l'être aussi chez des sujets qui n'en présentent point d'apparentes et elle devient alors révélatrice.

Wassermann (Réaction). I7L2(>

^Iiez le nouveau-né, sans accidents actuels, issu d'une mère syphilitique, une réaction négative ne prouverai! pas que le sujet fût indemne. Le résultai de la réaction est parfois différent chez la mère et chez l'enfant.

Indications à tirer de la réaction de Wassermann au point de vue du traitement. — D'une façon générale, sans que ce soit absolu, le degré de l'infection syphilitique, à un moment donné, correspond au degré d'intensité que présente la réaction à ce même moment. Les six degrés que nous discernons, y compris les T> degrés dans le positif, fournissent à cet égard des indications nuancées.

La réaction de Wassermann positive est, en somme, un symptôme de première importance.

Comme tonte autre manifestation de la maladie, elle implique, à elle seule, la nécessité immédiate d'un traitement spécifique.

Mais son absence, même durable, ne dispense pas d'appliquer le traitement usuel; s'abstiendrait-on de soumettre à une médication prolongée une syphilis dont les manifestations cliniques auraient été passagères?

De toutes les manifestations de la syphilis, la réaction de Wassermann est souvent la plus rebelle, mais il est incontestable qu'une médication suffisamment énergique l'atténue peu à peu dans le présent et diminue, comme nous l'avons vu, les chances qu'elle a de reparaître dans l'avenir. On a observé, toutefois, que la réaction tend d'abord à s'exalter sous l'influence du traitement spécifique. Cette « réactivation de la syphilis » est môme un moyen, parfois utilisable pour le diagnostic, de la faire apparaître momentanément chez un syhilitique latent, à réaction négative (Milian et Girault). Après les injections d'arséno-benzol, c'est du 5e au 20e jour que le phénomène présente son maximum; c'est plutôt vers le 1 Ie jour en période secondaire et vers le 15e jour en période tertiaire.

Dans les trois premières années de la syphilis, une réaction qui a cessé d'être positive, à la suite d'une cure mercurielle passagère, tend à reparaître ; dès l'instant que la réaction cesse d'être complètement négative, elle annonce le plus souvent un retour des manifestations syphilitiques, qu'une reprise du traitement pourra souvent prévenir.

La réaction de Wassermann étant un indice, et maintes l'ois, pendant un certain temps, le seul indice par lequel se manifeste un état d'activité de la syphilis, et imposant au médecin de persévérer dans le traitement ou de le reprendre, on comprend qu'un grand nombre d'auteurs recommandent de soumettre les malades à des examens répétés. Est-il interdit de penser qu'on arriverait à diminuer beaucoup les risques du tabès et de paralysie générale, en examinant, tous les deux mois, puis deux fois par an, le sang des syphilitiques, de manière à les faire bénéficier, dès que la réaction fend à reparaître, d'un traitement immédiat.

Quand la réaction n'est pas complètement négative, il convient de continuer ou de reprendre aussitôt la médication. Signalons toutefois de rares cas où la réaction de Wassermann s'est montrée irréductible, quoi qu'on fît. C'est d'un pronostic généralement fâcheux. Quand la réaction est négative et qu'on est sûr, cependant, d'avoir affaire à la syphilis, on doil hc comporter suivant les règles usuelles. . BAVER et HALLION. .