OU

Typhoïde prophylaxie : non administrée.

Selon le cas.

Dans le dernier cas, les chefs de compagnies ou de détachements veilleront à ce

que le prophylactique soit administré dès que les hommes auront rejoint le poste qui leur aura été assigné. Dans tous les cas où le prophylactique aura été administré, mention en sera faite sur le livret du soldat.

Dans le cas où un soldat de moins de 45 ans alléguera avoir été immunisé depuis moins de deux ans, et ne pourra en certifier par son livret médical, il devra établir la preuve, au médecin enquêteur, qu'il a été vacciné depuis moins de deux ans ou qu'il a eu une attaque hien nette de fièvre typhoïde. Dans le cas où cette preuve ne pourra donner satisfaction au médecin enquêteur, le prophylactique sera administré le plus tôt possible.

Le « prophylactique » typhique a été rendu obligatoire aussi dans la marine des États-Unis.

En France, la conclusion de l'Académie de médecine recommande la vaccination anti-typhique et dit que cette vaccination peut s'appliquer à « tous ceux que leur profession, leur condition officielle ou accidentelle d'alimentation ou d'habitat, leurs rapports quotidiens ou fréquents avec des malades ou des porteurs de germes exposent à la contamination directe ou indirecte par bacilles de la fièvre typhoïde ». SICARD.

TYPHOÏDE (PERFORATIONS). — Intestin.

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. — Les travaux suscités par les dernières épidémies de typhus exanthématique qui ont sévi en Tunisie ont fait acquérir de nouvelles notions sur l'étiologie de cette affection. Elles sont utiles à connaître, car, de ces données, découlent des indications prophylactiques de la plus haute importance. Enfin, il semble que la thérapeutique ait bénéficié de ces recherches.

Étiologie. — Maladie infectieuse, le typhus exanthématique est éminemment contagieux. Cette notion de la contagiosité est prouvée par :

1° L'éclosion de plusieurs cas survenant après l'arrivée, dans une localité, d'un malade atteint de typhus bien caractérisé, ou même fruste. Pareils faits ont été nettement déterminés, notamment pendant l'épidémie de 1893 où, dans leurs diverses pérégrinations, des vagabonds ont semé partout autour d'eux les germes du fléau (Netter). Ils ont été confirmés par les observations de Conseil, en Tunisie, où la marche des épidémies a pu être suivie pas à pas à la faveur des contacts interhumains;

2° La rapidité de l'éclosion épidémique après l'importation du premier cas ;

3° Le nombre considérable des atteintes portant sur les médecins el le personnel appelés à donner des soins aux malades;

Typhus exanthématique. 1686

4" Les cas intérieurs qui se produisent dans les hôpitaux. Cause déterminante. — Bien qu'on ne connaisse pas encore le germe spécifique du typhus exanthématique, ce dernier es! assurément une maladie parasitaire.

Ch. Nicolle a montré, en ciï'el, que l'inoculation sous-cutanée du sang d'un typhique en pleine évolution à un chimpanzé, détermine chez ce dernier, après une incubation de 15 à 15 jours, un tableau clinique rappelant celui de rinfection humaine. Du sang de ce chimpanzé inoculé à un deuxième chimpanzé ou à un bonnet chinois, reproduit la môme infection expérimentale. Le sang est virulent dans les premières heures de la fièvre; il l'est aussi au 2e jour de la convalescence.

Quelle est la nature de ce virus?

L'examen du sang des malades et des animaux infectés expérimentalement ne révèle la présence d'aucun micro-organisme ; les résultats fournis par le microscope et l'ultramicroscope restent négatifs. De même l'hémoculture reste stérile. Ch. Nicolle a pensé qu'il pourrait s'agir d'un virus invisible. En effet, le sérum obtenu par simple coagulation, injecté après fîltration au bonnet chinois, se montre immunisant et peut être virulent. A lui seul, ce fait est de nature à prouver que l'agent pathogène du typhus pourrait être un virus filtrant. Il remarqua, en outre, que le sérum obtenu par centrifugation, puis filtré et inoculé aux animaux neufs, n'est ni immunisant, ni virulent; ces expériences négatives peuvent s'expliquer parce fait que le virus se trouve sans doute dans les leucocytes qui sont arrêtés par les pores des filtres. Et de fait, en opérant sur les divers éléments constitutifs du sang, Ch. Nicolle a constaté que les globules blancs sont les plus virulents; le plasma l'est infiniment moins, et, s'il est un peu virulent, il le doit sans doute aux débris leucocytaires qu'il peut encore charrier.

Quoi qu'il en soit, un fait important découle de toutes ces belles recherches, c'est que le virus spécifique siège dans la circulation.

L'opinion ancienne qui le faisait siéger au niveau de la peau, dans la salive, les produits d'expectoration pulmonaire, les matières fécales, n'a pu être confirmée par ces travaux; on peut même affirmer actuellement qu'il ne se trouve pas dans les excréta.

Causes favorisantes. — De tout temps on a remarqué que le confinement, la viciation de l'air, l'encombrement favorisaient l'évolution du typhus.

Mais le rôle primordial semblait être dévolu, dans cet ordre d'idées, à la misère physiologique et au manque d'hygiène. Ces facteurs expliquaient la facile extension du fléau dans les bagnes, les prisons, sur les pontons, dans les asiles de nuit, chez les populations faméliques. Ils expliquaient aussi l'endémicité typhique dans les régions pauvres, réputées pour leur mauvaise hygiène et leur malpropreté légendaire (Bretagne, Sibérie, etc.).

En Bretagne, les années où les épidémies se sont produites, ont été marquées au préalable par une recrudescence de la misère des habitants, que le typhus a éprouvés ultérieurement.

Toutefois, ces causes ne créaient pas le. typhus, comme certains l'avaient cru; elles ne faisaient que favoriser son éclosion,

I <>8 7 Typhus exanthématique.

Il faut toujours compter avec ces causes favorisantes dans l'éclosion du typhus; mais les recherches de Ch. Nicolle et de ses collaborateurs ont montré que si elles agissaient, comme en d'autres infections, en déprimant l'organisme et en le rendant moins résistant, on trouvait aussi en elles les raisons de la propagation du typhus par certains insectes cuticoles,-qui parasitent de préférence les agglomérations et les familles pauvres, miséreuses et peu soucieuses de l'hygiène la plus élémentaire.

Mode de propagation. — Depuis longtemps on considérait le fait de rester peu de temps auprès d'un typhique, sans le toucher, sans lui donner de soins, comme insuffisant pour assurer la contagion. Pour que celle-ci s'opère par contact direct, il faut que ce contact soit assez intime. Aussi on donnait comme preuve la transmission facile et fréquente chez les médecins, les infirmiers, les sœurs, tout le personnel appelé à approcher les malades de près et à leur donner des soins. Des faits multiples consignés dans l'histoire de la guerre de Crimée, la guerre turco-russe, la campagne d'Algérie, et les diverses épidémies le prouvaient surabondamment. La proportion des cas de typhus est d'ailleurs infiniment plus élevée chez le personnel médical que dans toute la population, civile ou militaire, où sévit cette infection.

Déjà, en 1895, Netter et Thoinot avaient envisagé la possibilité de la propagation par les insectes. En 1909, à l'occasion des épidémies en Tunisie, Ch. Nicolle, Comte et Conseil, avaient été frappés par ce fait que le typhus, si contagieux dans les populations les plus pauvres, ne paraissait pas transmissible dans les maisons propres, les salles d'hôpital bien tenues. Ils suspectèrent les insectes parasites des habitations, des vêtements et du corps, de jouer un rôle dans cette propagation.

Après avoir éliminé les moustiques, puis les puces et les punaises, car le typhus sévissait en des localités où ces insectes étaient absents, ils incriminèrent le pou du corps, qui vit, non pas de débris organiques, comme le veut un préjugé, mais de sang.

Ce rôle du pou fut démontré par l'expérimentation : ces auteurs firent piquer un chimpanzé infecté de typhus par des poux du corps ou de vêtements; ces derniers, transportés sur deux chimpanzés neufs, les piquèrent; ces deux chimpanzés contractèrent le typhus expérimental. Des expériences répétées avec des poux ayant piqué des hommes atteints de typhus donnèrent les mêmes résultats. Ils constatèrent, en outre, que le pou (Pedicu lus vestimenti) ne devient infectant que le 5e ou le 7e jour après le repas infectant. Le virus subirait donc dans l'organisme de l'insecte une évolution particulière pouvant seule lui conférer ce pouvoir. Enfin, le typhus contracté par le singe de cette manière lui donne l'immunité.

Andèrson et (Joldberger montrèrent ensuite que le pou de tête {l}<><liri(li/* capitis) pouvait, lui aussi, transmettre le typhus de la même manière.

Ces constatations expérimentales expliquent bien des faits épidémiologiques, qui, de leur côté, confirmèrent cette hypothèse de la transmission par les poux.

On sait, en effet, que les poux abondent dans les milieux pauvres où l'hygiène individuelle est inconnue. D'autre part, dans l'épidémie de

Typhus exanthématique. 1688

Tunisie, Conseil fait remarquer que les professions les plus frappées furent celles (jue leurs occupations obligeaient à être en contact avec les miséreux (marchands, cafetiers, médecins, employés de transport) ou à toucher leurs vêtements, comme les chiffonniers. D'ailleurs, on constata que seules furent atteintes de typhus les personnes ayant approché les malades quand ils étaient vêtus. Et l'on n'observa aucun cas de contagion chez les sujets ayant été en contact avec des malades ayant reçu des soins de propreté et ayant été débarrassés de leurs vêtements et des poux qui y avaient élu domicile.

Enfin, partout où le pou est absent, le typhus est absent; là où il existe, le typhus s'étend, et les atteintes se multiplient malgré la désinfection des locaux, car, après cette désinfection, les habitants emportent leurs parasites, et, en pénétrant à nouveau dans le local, ils les apportent de nouveau avec eux.

On comprend ainsi qu'on ait pu incriminer, dans la contagion indirecte, la literie, le linge, les vêtements ayant appartenu aux malades, les locaux où ils habitaient; mais alors qu'on pensait la contagion être due, dans ces cas, à la persistance du germe issu de l'organisme malade, on sait maintenant que ces objets divers et ces locaux ne sont dangereux que par les poux qu'ils véhiculent et hébergent.

Prophylaxie. — De la connaissance de ces données se déduisent aisément les mesures prophylactiques à instituer.

Mesures préventives. — Il conviendra de doter les agglomérations et les populations d'une bonne hygiène générale : on évitera surtout le confinement de l'air, l'encombrement, et la misère physiologique. Ces mesures devront particulièrement s'adresser aux prisons, aux bagnes, aux asiles de nuit, aux navires, où ces facteurs régnent habituellement en maîtres.

Mesures effectives. — Employer tous les moyens possibles pour dépister les premiers cas. Dès que le premier cas de typhus sera reconnu, éviter la contagion par tous les moyens en usage :

1° Isolement rigoureux du malade, et, au besoin, envoi dans un hôpital où il sera traité dans un pavillon spécial jusqu'à la fin de la convalescence; seul le personnel appelé à le soigner devra être toléré auprès de lui ;

2° Désinfection de tout ce qui appartient au malade : linge, vêtements, literie, etc. Une fois que le malade aura quitté la chambre qu'il occupait, désinfection soignée de ce local. Conseil recommande dans ce but l'emploi du soufre, qui a l'avantage de tuer les germes et les parasites;

5° Soins de propreté. — Dès qu'un sujet est reconnu atteint de typhus, commencer par le débarrasser de ses vêtements, puis le laver de la tête aux pieds au savon pour lui enlever ses parasites, et enduire son corps d'huile camphrée.

Ces soins de propreté doivent être appliqués non seulement aux malades, mais à son entourage, une fois que le typhique a été isolé ; sa famille, souvent même les habitants des chambres voisines, doivent être soumis à une douche suivie de lavage au savon; leurs vêtements, leur literie doivent de même être désinfectés. De semblables mesures ont permis à Conseil de détruire le foyer qui régnait encore en 1910 en Tunisie. L'année précédente,

1680 Typhus exanthématique.

on s'était conlenlé de la désinfection des locaux pour les raisons précitées, elle n'avait été suivie d'aucun effet :

4° Soins antiseptiques concernant le personnel médical, pour lui, mais aussi pour les sujets sains avec lesquels il pourrait se trouver en contact.

Antisepsie des mains, qu'on enduira de pétrole, ainsi que les avant-bras; protection des vêtements par une blouse ne devant jamais quitter le local occupé par le typhique, etc.

Pour que cette prophylaxie soit complète, elle doit s'opérer non seulement dans les cas avérés, mais encore sur les atteintes suspectes.

Immunité et sérothérapie. — Chez l'homme, il est admis qu'une première atteinte confère l'immunité. Ch. Nicolle a confirmé ces données par l'expérimentation sur le singe. Il a constaté que l'immunité active leur était acquise chaque fois que l'infection provoquée avait été grave; elle était inconstante dans les autres cas.

On peut aussi conférer l'immunité passive en injectant préventivement à l'animal du sérum de malades convalescents de typhus, prélevé après la chute de la température; mais elle est incomplète et plus infidèle quand le sang est prélevé à une date plus tardive,

Legrain et Reynaud en 1895, Legrain et Treille en 1910 ont fait quelques essais de sérothérapie curative en utilisant le sérum de convalescents: ils ont constaté, après une ou plusieurs injections sous-cutanées, une chute de température, l'atténuation des troubles cardiaques et généraux: d'après leurs tentatives, un typhus grave est transformé en un typhus bénin. Sur les malades ainsi traités, ils n'auraient enregistré que 5 décès.

D'après Ch. Nicolle et ses colloborateurs, cette action curative du sérum des convalescents ne serait pas indiscutable. DOPTER.

URÉMIE. — Nous ne voulons pas refaire ici le tableau clinique général de l'urémie (v. c. m. in Nouv. P. M. C); nous voulons seulement indiquer les modifications que les recherches récentes ont apportées dans la compréhension du terme lui-même et dans sa valeur diagnostique.

L'urémie doit être considérée comme l'expression clinique et pathogénique traduisant l'insuffisance fonctionnelle de l'organe dépurateur par excellence de l'organisme, le rein.

La complexité pathogénique et clinique du syndrome est facile à concevoir. Deux grands ordres de phénomènes doivent être décrits dans l'urémie.

A) Phénomènes d'insuffisance fonctionnelle. L'insuffisance fonctionnelle du rein déterminera :

1° Des symptômes de rétention. — Ceux-ci comprennent :

a) Des signes immédiats, résultant de l'intoxication par l'organisme de substances, qui normalement sont éliminées par lui.

b) Des signes secondaires, les substances précédentes agissent sur les autres organes de l'économie, foie, rein, système nerveux, etc., les lèsent, d'où l'éclosion d'autres phénomènes tenant indirectement àl'altération rénale.

2° Des symptômes glandulaires. — Le rein est un organe- de sécrétion interne, de plus il sécrète des néphrotoxines.

Nous sommes loin de connaître encore aujourd'hui le mécanisme intime de l'urémie. Cependant les travaux récents de Achard, Widal et leurs élèves ont amené une lumière réelle dans le chaos symptomatologique autrefois décrit.

L'insuffisance fonctionnelle du rein peut être totale : cette insuffisance se rencontre rarement en clinique. Elle est le plus souvent partielle. Mais cette insuffisance partielle peut s'étendre sur toutes les fonctions rénales ou bien se trouver dissociée. Cette urémie dissociée a été tout particulièrement étudiée. Le rein, peut en effet, se trouver en insuffisance fonctionnelle pour l'un quelconque des produits qu'il sécrète, ou tout au moins, l'insuffisance fonctionnelle peut être prédominante pour telle ou telle substance. C'est ainsi qu'on a pu décrire :

Un syndrome de rétention chlorurée, caractérisé par des œdèmes sous- . cutanés et viscéraux et la rétention dans l'organisme du chlorure de sodium ingéré. La concentration sanguine est peu élevée (réfraclomètre).

Un syndrome de rétention azotée, caractérisé d'une part par l'absence d'œdème, par des vomissements, de l'inappétence, du prurit, de la torpeur,

169 J Uretère (Traitement des calculs).

et, d'autre part, par un chiffre anormal d'urée, dans le sérum el le liquide céphalo-rachidien. Le coefficienl de rétention azotée recherché par la mé- Lhode d'Ambard, montre que la constante urémique au lieu d'osciller

comme normalement autour de 0,080, est élevée (0,000 — 0,"12O — 1,3).

La concentration sanguine est normale ou augmentée ^réfractométrie).

B) Phénomènes de réaction ou de défense. - A côlé de ces phénomènes d'insuffisances fonctionnelles il semble bien qu'on doive décrire des symptômes relevant non plus d'insuffisance, mais de réaction de l'organisme contre les symptômes d'intoxication précédents. On voit survenir, comme dans tout syndrome morbide à côté des signes de déficit, des symptômes de réaction; l'organisme tend lui-même à se défendre et à remédier à l'insuffisance fonctionnelle d'un de ses organes.

Ces phénomènes de réaction sont encore aujourd'hui très peu étudiés; il es! juste de faire remarquer que ce sont surtout les travaux du professeur Chauffard qui les ont mis en lumière.

La base de ces phénomènes réside dans Y hyperépinêphrie ; ce sont les capsules surrénales qui vont suppléer en partie tout au moins à l'insuffisance fonctionnelle du rein.

Ls adrénalinémie augmente le tonus cardio-A^asculaire, favorise la diurèse; compense, mais souvent avec excès, la gêne circulatoire provoquée par la sclérose du rein.

U/iypercholestérinémie permet à l'organisme de « lutter contre la toxémie d'origine rénale et d'en atténuer plus ou moins les effets nocifs ».

Mais ces réactions dépassent souvent le but utile et on voit survenir alors soit de l'athérome, de Y hypertension artérielle, soit des dépôts cholestérinémiques sur la rétine, etc., etc.

Tous ces travaux portant sur l'urémie ont bouleversé la thérapeutique ancienne un peu routinière des maladies du rein. Le syndrome de rétention chlorurée exige un régime hypocbloruré, le syndrome de rétention azotée un régime hypoazolé. f. RATHERY.

URETÈRE (TRAITEMENT DES CALCULS). — La question du traitement chirurgical de la lithiase urétérale, longtemps laissée dans l'ombre, est aujourd'hui à l'ordre du jour.

Le malade atteint de calcul urétéral se présente au chirurgien dans deux conditions : il est en état d'anurie ou, au contraire, il continue à uriner convenablement.

En période d'anurie, il faut agir rapidement. On peut le faire par le cathétérisme urétéral qui a donné souvent de très bons résultats à condition d'être tenté du côté qui a été oblitéré le dernier. Si celui-ci échoue, on a encore la ressource de pratiquer la néphmstomie. L'ablation du calcul pendant la durée de l'anurie est exceptionnellement indiquée.

En dehors de la période d'anurie, le calcul permanent de l'uretère doit être enlevé.

On peut extirper ces calculs par les voies naturelles, quand ils sont petits ri favorablement placés : cela est exceptionnel.

Trois méthodes opératoires permettent d'enlevé!- les calculs urétéraux.

Urètre (Traitement des ruptures traumatiques),

1° L'extraction par VoHfice supérieur de l'uretère^ après néphrotomie ou pyélolomie;

2° U extraction par V orifice inférieur, après cystolomie;

II faut naturellement que les calculs siègent au voisinage de ces extrémités.

5° Quand la concrétion a été arrêtée en un autre point du trajet de l'uretère, l'extraction par incision de V uretère est l'opération qui s'impose.

L'incision d'abord sera faite en des endroits différents suivant le siège du calcul : elle pourra être lombaire, iliaque ou sus-pubienne latérale. Ce sont là les voies habituelles, mais les incisions les plus bizarres, depuis la voie sacrée jusqu'à la voie périnéale ou même rectale, ont été essayées.

Une fois le calcul extirpé, le conduit sera suturé, encore que certains aient démontré la tendance toute naturelle qu'ont ces incisions à guérir, quand le canal a son entière perméabilité. RAYMOND GRÉGOIRE.

URÈTRE (TRAITEMENT DES RUPTURES TRAUMATIQUES). — Il y a rupture

et rupture. Dans les cas légers, c'est-à-dire lorsque le malade urine spontanément, il est préférable de ne rien faire. Surtout, il ne faut pas essayer de sonder, car cela risquerait d'amener des germes infectieux au contact du foyer contus.

Dans les cas graves, le malade est en rétention aiguë et il y a un énorme hématome périnéal : deux raisons qui imposent l'intervention du chirurgien.

La rétention peut tenir à la compression du canal par l'hématome, plus souvent à la rétraction du bout postérieur de l'urètre rompu et contracture. Dans le premier cas, l'incision large de l'hématome peut suffire à faire cesser la rétention, en môme temps qu'elle parera aux phénomènes septiques qui se produiront presque fatalement du côté du foyer hémorragique. Si l'urètre est rompu, l'incision périnéale permettra d'aller à la recherche du bout postérieur et de le cathétériser. Cette recherche est souvent des plus difficiles et il est parfois impossible de reconnaître, au milieu des tissus déchirés et saignants, la mince paroi urétrale. Il est possible qu'une goutte d'urine en s'écoulant indique le conduit; cela est rare. Force sera dans certains cas de pratiquer la cystotomie et de faire le cathétérisme rétrograde de furètre, c'est-à-dire de passer une sonde d'arrière en avant, du col de la vessie vers le méat.

Fig. 072. — Urétrorraphie pour de l'urètre : la paroi supéru tituée; une sonde a été inti rieur dans le bout postériet

rupture Lraumatiquë ure est déjà reconsoduite du bout anléir (P. Duval).

1693 Urétroplastie veineuse.

Mais ce n'est pas tout que d'avoir Irouvé les deux bouts de l'urètre. Les uns en l'ont la suture boni à bout immédiate. Les autres pratiquent un méat périnéal.

La suture immédiate est souvent 1res difficile, en raison de la minceur de paroi de l'urètre ou de nutrition des tissus. Mais elle a un autre inconvénient, plus grave encore. 11 est à peu près constant de voir s'établir, après des opérations de ce genre, une sténose progressive et rapide des parois du conduit, alors même qu'aucun phénomène seplique ne s'est développé dans le foyer opératoire.

C'est pour parer à cet inconvénient que beaucoup de chirurgiens préfèrent pratiquer d'abord un méat périnéal^ que l'on réparera plus tard par une urétroplastie.

Les deux bouts de l'urètre sont amenés au périnée et suturés aux bords de la .peau. Après un temps plus ou moins long, quand tout phénomène inflammatoire aura disparu, il faudra réparer la perte de substance du canal au moyen d'un quelconque des procédés plastiques de réparation de l'urètre.

RAYMOND GRÉGOIRE

URÉTROPLASTIE VEINEUSE. — Lorsque Carrel et Guthrie eurent démontré qu'un segment de veine transplanté sur une artère s'adaptait parfaitement à sa nouvelle fonction, l'idée vint aux expérimentateurs d'employer les vaisseaux sanguins à la réparation de conduits autres que les artères et les veines.

Bodde et Fabian, sous la direction de Stich, entreprirent une série d'ex périences sur la transplantation de fragments de vaisseaux dans la cavité abdominale, dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils ont constaté que ces vaisseaux, greffés ainsi librement en dehors de la circulation, s'adaptent parfaitement à leur nouveau mode d'existence et restent vivants, prouvant ainsi que la circulation du sang à leur intérieur n'est pas une condition nécessaire pour assurer leur vitalité.

Mais, parce que des segments de vaisseaux conservent leur vitalité après transplantation dans le tissu cellulaire ou le péritoine, est-on autorisé à conclure que de pareils greffons joueront le rôle de conduit excréteur? Le fait que ces segments vasculaires vivent d'une vie en quelque sorte ralentie, indifférente, parce que les éléments mésenchymateux qui les composent sont entrés en connexion vasculaire avec le tissu conjonctif voisin prouvet-il qu'ils puissent s'adapter à des fonctions autres que celles qui leur sont propres? Nous ne le pensons pas.

L'ne veine transplantée sur le trajet d'une artère s'adapte à sa nouvelle fonction en ce sens qu'elle hypertrophie ses parois, mais, au fond, elle ne change pas ses conditions générales d'existence : elle charrie bien du sang artériel, elle subit bien une pression plus forte, mais elle joue toujours le rôle de vaisseau sanguin.

Il semble que la nutrition des vaisseaux soit assurée par deux voies différentes, d'un côté par l'intermédiaire du sang circulant, de l'autre par l'intermédiaire (ï('< vaso-vasorum en continuité avec les tissus voisins. Vient-on à supprimer l'un de ces éléments d'existence, l'autre pourra

Urétroplastie veineuse. 1 6 U 4

momentanément suffire : c'est ainsi qu'un segment artériel ou veineux privé de toutes ses connexions avec les tissus voisins, mais replacé sur le courant circulatoire, reste parfaitement vivant, car il est encore en contact avec le sang circulant. Mais vient-on à couper simultanément et brusquement les deux voies nutritives du vaisseau, sa vitalité doit fatalement en souffrir. Or c'est ainsi que l'on agit en transplantant un greffon veineux sur le trajet d'un uretère ou d'un urètre (et môme, si l'on ne détourne pas le cours des urines, on surajoute encore une cause nuisible).

De pareilles transplantations semblent donc a priori présenter peu de chances de succès, le greffon se trouvant simultanément dans l'obligation de s'adapter à des conditions d'existence et à des fonctions nouvelles. Cependant Tanton, Unger et Villard ont pu réussir la transplantation expérimentale d'un segment de vaisseau sur l'urètre, prouvant ainsi que de telles expériences sont possibles. On peut se demander néanmoins quel est l'avenir de pareilles greffes. Parce qu'un greffon vasculaire s'est adapté à son nouveau mode de nutrition, cela prouve-t-il qu'il remplira le rôle qu'on réclame de lui et s'adaptera à sa nouvelle fonction? Seules les expériences de Tanton et celles de Villard peuvent permettre de plaider dans ce sens : 14 mois après avoir transplanté sur l'urètre d'un chien un segment de veine, Tanton, sacrifiant l'animal, vit qu'au niveau de la greffe on ne trouvait plus trace d'endothélium veineux, mais, implantées sur une basale un peu épaisse, deux assises de cellules cylindriques, puis au-dessus plusieurs rangées de cellules polyédriques, dont les plus superficielles étaient aplaties, épidermiques. Il s'était donc produit là une substitution de l'épithélium, ou si l'on veut un envahissement épithélial, une véritable épidermisation comparable à celle qui se fait au niveau d'un trajet fistuleux.

Mais ce qui se produit pour un greffon de longueur relativement faible se produira-t-il si la veine interposée atteint une longueur plus considérable? Chacun sait qu'une plaie cutanée de dimensions moyennes arrive à se cicatriser par prolifération de l'épithélium environnant, mais que cette prolifération devient insuffisante clans les plaies de grande étendue. Peutêtre en est-il de même pour la greffe uré traie. L'épithélium, capable de régénérer une petite solution de continuité, pourra-t-il s'accroître au point de recouvrir plusieurs centimètres de conduit veineux interposé? Si au contraire l'épithélium urétral n'est pas capable de revêtir toute la face interne du nouveau conduit, celui-ci composé seulement d'une paroi conjonctivo-musculaire pourra-t-il jouer le rôle d'urètre ? C'est ce qu'il reste à démontrer.

Malgré les résultats en somme incertains fournis par l'expérimentation dans cette application des greffes vasculaires, des tentatives assez nombreuses ont été faites chez l'homme, et l'urétroplastie veineuse a trouvé des indications :

a) Dans les hypospadias périnéo-scrotaux;

b) Dans quelques rétrécissements de l'urètre.

Deux méthodes d'urétroplastie veineuses ont été proposées : •1° La greffe par transplantation veineuse complète (méthode de Tanton, Stetliner) ;

1 695 Urétroplastie veineuse.

w2° La greffe par transplantation veineuse incomplète, dérivée de la méthode italienne (procédé de Gantas (d'Athènes). Le principe de celte méthode est le suivant : prendre sur l'une des deux cuisses un lambeau cutané renfermant la veine saphène interne, le rabattre à la face inférieure de la verge et aboucher la veine à l'orifice hypospade. Dix à douze jours après, le lambeau et la veine libérés de leur attache à la cuisse sont fixés à la face inférieure de la verge.

Qu'il s'agisse de réparer une perte de substance congénitale ou acquise à la suite de l'extirpation chirurgicale d'un bloc cicatriciel, les conditions générales restent à peu près identiques.

L'impression qui se dégage en lisant les différentes observations, est que les opérateurs ne se sont pas assez préoccupés d'assurer la vitalité du greffon ou, du moins, de lui éviter toutes les causes qui contrarient son adaptation. Un premier point essentiel, en effet, domine tout : il faut que le greffon vive. On ne peut espérer obtenir un résultat durable en faisant jouer au greffon le rôle de tube inerte, de corps étranger, comme le ferait un tuyau de caoutchouc. Une pareille conception paraît vraiment trop simpliste : Israël, qui tenta à deux reprises de remplacer un uretère par un tube de caoutchouc, obtint naturellement deux échecs. La vitalité du greffon apparaît comme la condition primordiale : le premier temps doit donc consister à préparer V étoffe d'un nouvel urètre vivant sans se préoccuper d'autre chose.

La dérivation des urines apparaît dès lors comme une condition indispensable. C'est un fait qui découle de ce que nous savons sur l'adaptation des vaisseaux transplantés. Faire passer l'urine par le nouvel urètre avant que celui-ci soit complètement greffé, c'est aller au devant d'un échec certain, en agissant contrairement aux lois biologiques. Fatalement l'urine s'infiltre au niveau de l'union des sutures entre le greffon et le tissu conjonctif voisin, empêchant ou gênant considérablement le développement des vaisseaux de nouvelle formation; d'autre part, l'urine n'est pas toujours aseptique, ce qui constitue encore un nouveau danger.

Les cas de Tietze, Becker, Tuffier, Marion, Leriche, dans lesquels les urines n'ont pas été dérivées, ont abouti à un échec complet.

Nous n'avons pas à discuter ici la meilleure méthode à employer pour assurer le détournement des urines, cystostomie ou urétrostomie périnéale. Cependant mieux vaut que le nouveau méat soit aussi éloigné que possible de la greffe pour éviter toute infection.

La mise en place d'une sonde à demeure clans le nouveau canal apparaît comme très néfaste. Ce corps étranger venant comprimer les parois de la greffe ne peut que nuire à sa vitalité. Dans les cas de Tanton, de Marion et de Tuffier, une sonde fut placée dans la vessie : ces trois cas aboutirent à des échecs. En effet, si la sonde est laissée longtemps en place, elle détermine fatalement le sphacèle de la greffe. Si elle est retirée dans les premiers jours, le passage de l'urine est encore funeste, car le greffon ne possède pas encore une vitalité suffisante.

Le gros danger d'employer la greffe veineuse dans la cure (\v<, rétrécissements tient à l'infection. Tout malade atteint de fistule périnéale avec

Urines (Examen). 1696

un périnée (-alleux ne nous semble pas pouvoir bénéficier de la greffe veineuse. Réséquer tout le tissu fibreux du périnée où siège une fistule, comme le firent Tuffier et Tanton chez son premier malade, et placer une greffe dans ce milieu fatalement infecté, c'est aller au-devant d'un échee certain.

Nous avons pu réunir les observations d'urétroplasties veineuses publiées jusqu'à ce jour.

Or, les fistules, l'élimination de la greffe et le rétrécissement ultérieur sont les trois complications auxquelles ont abouti jusqu'ici toutes les tentatives cVurétroplastie par transplantation veineuse complète. Ces trois variétés de complications semblent dépendre d'une cause commune : l'infection.

Si l'infection est brutale, aiguë, le greffon est rapidement éliminé en entier; lorsqu'elle est plus atténuée, il se développe seulement un petit abcès autour des sutures, particulièrement de la postérieure; enfin, lorsqu'elle est très faible, le résultat immédiat paraît bon, mais progressivement le tissu conjonctif qui entoure la greffe s'épaissit, finit par l'envahir et la comprimer, puis par en effacer progressivement la lumière.

Or, si nous reprenons le détail de chaque observation, nous trouvons dans chacune une cause pouvant expliquer l'insuccès. Cette cause, infectieuse ou mécanique, a nui à la vitalité du greffon, déterminant son élimination totale ou partielle ou sa résorption lente, au centre d'une réaction inflammatoire chronique. Les résultats fournis par Vurétroplastie par transplantation veineuse complète sont donc franchement mauvais. Toutes les observations détaillées et toutes celles pour lesquelles nous avons pu contrôler les résultats éloignés ont abouti à des échecs.

Seul, le procédé de Cantas par transplantation veineuse incomplète a donné un résultat complet et durable. Le succès de cette méthode, opposé aux mauvais résultats de la méthode précédente, vient à l'appui de ce que nous avancions précédemment. Toute la différence entre ces procédés tient seulement à ce fait que Cantas s'est avant tout préoccupé d'assurer la vitalité de son greffon, point capital trop négligé par ceux qui ont appliqué le procédé de transplantation veineuse complète. p. MOIRE.

URINES (EXAMEN). — Des articles séparés sont consacrés à I'aminoacidurie, à I'acidose (v. c. m.).

Une nouvelle méthode d'exploration de la fonction rénale, méthode très importante, est fondée sur la détermination de la constante d'AMBAim (v. c. m.).

Aux analyses complètes d'urine, dont nous avons indiqué dans la Noue. P. M. C. le type habituel, on ajoute parfois aujourd'hui des déterminations de constantes physiques, telles que la tension superficielle, l'indice de réfraction, sans parler du point de congélation (V. Cryoscopie), — déterminations qui prêtent à des considérations intéressantes sur la nature et la toxicité de certains principes actuellement indosables (indosé urinaire) ; nous ne pouvons faire ici que les signaler.

D'autre part, et surtout, il y a lieu d'appeler l'attention sur L'utilité que

1697 Utérus (Malformations).

peuvent présenter, dans divers cas particuliers, des examens portant suides catégories spéciales de constituants urinaires.

(/est ainsi qu'il peut y avoir intérêt, pour apprécier certaines perversions morbides, à étudier avec précision, et parfois uniquement, les déchets du métabolisme (y. c. m.) azoté: urée, ammoniaque, créatinine, acide urique, bases puriques, indosé azoté.

Chez un goutteux, l'acide urique et les bases puriques pourront fournir matière à des examens spéciaux, plus complets et plus délicats que ceux dont ces composés font l'objet dans l'analyse d'urine courante.

Chez divers malades, et tout particulièrement chez les diabétiques, une recherche portant sur certains produits acides (V. àcidose) peut s'imposer.

De tels examens, rationnellement appropriés aux différentes éventualités cliniques, fourniront des renseignements précieux.

RAPPORTS URINAIRES. — Coefficient d'imperfection uréogénique. —

Maillard a eu le mérite d"étudier un rapport dont Arthus avait indiqué l'intérêt théorique, et qui est le suivant :

Azote de l'ammoniaque Azote de l'ammoniaque -t- azote de l'urée

Le calcul de ce rapport fournit ce que Maillard appelle le coefficient d'imperfection uréogénique, d'autant plus élevé qu'il reste, dans l'urine, plus d'ammoniaque non transformée en urée. Sa moyenne normale est 6,2. Le chiffre s'élève à l'état de jeûne. L'acidose (v. c. m.) l'augmente, parce que les acides se combinent avec l'ammoniaque, et que celle-ci devient alors plus difficile à oxyder, c'est-à-dire à transformer en urée.

ÇARRION et HALLION.

UTÉRUS FIBROMES, TRAITEMENT RADIOTHÉRAPIQUE.) - La radiothérapie des fibromes est indiquée, surtout chez les femmes aux environs de la ménopause, lorsque le fibrome détermine des phénomènes douloureux, des phénomènes de compression ou des hémorragies. L'ampoule doit être placée loin de la peau, les rayons durs filtrés par 1 millimètre d'aluminium; la dose mesurée après le filtre doit atteindre à peine la dose de l'érythème; les portes d'entrée doivent être mulliples (5 ou 4). Une séance par semaine pendant 2 ou 3 mois.

Les premières manifestations s'observent sur les ménorragies et les métrorragies en moins de deux mois. La périodicité des règles devient normale, leur abondance diminue notablement, ainsi que leur durée: puis, après trois mois environ, les règles cessent. Les fibromes vivants (Pinard) diminuent souvent dans des proportions variables. L'état général s'améliore rapidement et d'une façon remarquable.

Le traitement radiothérapique ne présente aucun danger avec une bonne technique; il est tout indiqué pour les tumeurs en voie de dégénérescence maligne. F. ALLARD.

UTÉRUS (MALFORMATIONS, AU POINT, DE VUE CHIRURGICAL).— Nous savons que l'utérus est constitué chezTembryon par la fusion de l'extrémité inférieure des canaux de Millier. Si, par suite de quelque trouble dans leur

Nu« P. M. C. - Suppl. 107

Utérus (Malformations).

évolution, ces canaux viennent à rester séparés sur une certaine partie de leur hauteur el à se fusionner incomplètement dans la partiequi doit donner naissance à l'utérus, on assistera à la production d'une malformation par anomalie révérsive, et L'utérus se rapprochera plus ou moins de la conformation qu'il présente chez un grand nombre d'animaux, chez lesquels il reste bifide, ou séparé en deux parties distinctes par une cloison verticale plus ou moins complète.

Dans d'autres cas, un seul des canaux de Millier peut se développer, tandis que l'autre restera complètement atrophié. (Test ainsi qu'on aura toute une

série de malformations :

utérus unicorne, utérus bicorne double, bicorne unicervical, utérus arqué, utérus didelphe, utérus cloisonné complet ou incomplet.

Ces malformations ne donnent d'ailleurs lieu à aucune indication chirurgicale particulière. Elles passent presque toujours inaperçues, et ne sont guère reconnues sur le vivant qu'au cours d'une intervention chirurgicale dirigée contre une affection quelconque. C'est ainsi que j'ai récemment pratiqué une hyslérectomie chez une malade qui présentait une py orné trie putride.. A l'ouverture du ventre, je m'aperçus qu'il s'agissait d'une rétention purulente dans la moitié gauche d'un utérus complètement bifide. De même, on peut avoir à intervenir sur un utérus malformé pour un fibrome, une salpingite, ou toute autre affection chirurgicale del'utérus. Mais si, par hasard, on venait à faire le diagnostic d'une malformation utérine par bifidité, comme on peut le faire dans les cas où l'utérus s'ouvre par deux orifices différents au fond d'un vagin simple ou cloisonné, il n'en résulterait aucune indication chirurgicale particulière. En l'absence d'accidents, il n'y faut pas toucher.

Les seules malformations utérines qui donnent lieu à des interventions chirurgicales sont les imperforations, à cause des rétentions qui se produisent derrière les barrières fermant des orifices qui doivent rester naturellement ouverts.

Les voies génitales peuvent, en effet, présenter des imperforations en divers points de leur hauteur: au niveau de l'hymen, en un point quelconque du vagin, au col utérin, à la base d'une corne utérine anormale, à la naissance d'une trompe.

Fig. 673. — HématoColpos et hématométrie par imperforation de l'hymen. (Barnes..

Utérus (malformations)

Au moment de la puberté, le sang des règles s'accumule derrière la barrière imperforée el forme une tumeur plus ou moins volumineuse, constituée par la cavité vaginale ou la cavité utérine distendue, suivant le point où siège l'obstacle (fïg. 675). Celle tumeur est douloureuse à des intervalles périodiques, et l'absence de l'écoulement menstruel permet, en général, facilement de reconnaître cet accident, dont un examen anatomique attentif

Fi»-. 077.

Fig. 67-i. Utérus bicorne unicervical : corps indépendants, cols fusionnés. — Fig. 675. Utérus bicorne double: corps indépendants, cols accolés. — Fig. 676. Utérus biloculaire complet (Utérus septus bipariilus): corps et cols accolés. — Fig. 677. Utérus biloculaire partiel (ute?*us subseptus): corps aréoles, cols fusionnés. — Fig. 678. Utérus biloculaire partiel (xderus subseptus): corps fusionnée cols accolés. — Fiii,. 679. Utérus didelphe : corps indépendants, cols indépendants.

permettra de déterminer la nature exacte. C'est ainsi que l'on aura un kématocolpos, une hématome trie, un hémalosalpinx, suivant le point où le sang s'accumulera.

Le traitement de cette affection est théoriquement très simple. Il faut donner cours au sang- accumulé et faire en sorte que l'orifice puisse rester ouvert d'une façon permanente.

On perforera le diaphragme qui forme obstacle, que ce soit l'hymen, une cloison vaginale transversale ou le col utérin, et on s'efforcera, par des sutures appropriées et des dilatations périodiques, de maintenir permanent cet orifice artificiel. j.-l. faire.

VACCINATION DANS L'ARMÉE. — Les vaccinations, utilisées dans l'armée, sont au nombre de deux :

1° La vaccination antivariolique (obligatoire);

2° La vaccination antityphoïdique, (facultative, sauf pour les troupes destinées au Maroc).

A. — VACCINATION ANTIVARIOLIQUE. — Le vaccin Jennérien de l'armée est préparé dans plusieurs centres de vaccination, qui fournissent chacun à 3 ou 4 corps d'armée (Val-de-Grâce, Lille, Rennes, Camp de Châlons, Lyon, Marseille, Bordeaux). Ce vaccin est recueilli sur les flancs préparés des génisses inoculées avec la vaccine ou cow-pox.

Autrefois, on vaccinait de bras à bras, mais ce procédé a été abandonné à la suite de contaminations syphilitiques regrettables, survenues malgré les soins pris dans le choix du vaccinifère.

Actuellement on se sert de pulpe glycérinée contenue dans de petits tubes obturés par un bouchon flambé et paraffiné. Les tubes contiennent 0,25, 0,50 ou 1 gr. de pulpe vaccinale.

L'inoculation réglementaire se fait à l'aide du vaccinostyle individuel du médecin inspecteur Maréchal — 5 scarifications sont faites au niveau de chaque V deltoïdien, après avoir fait doucher les hommes, savonner les bras et fait changer de chemise : — ces simples précautions nous ont toujours mis à l'abri de l'infection. Les bras doivent être complètement dégagés des manches de la chemise pour éviter la compression des bras et le saignement des incisions, qui noie le vaccin et compromet le succès.

Au 5e jour, on voit arriver à la visite quelques hommes porteurs de belles pustules avec une auréole lymphangitique plus ou moins étendue. Ils sont exemptés de service 2 ou 4 jours, surtout si les ganglions axillaires sont atteints et sensibles à la pression.

Le 8J jour, les hommes sont visités pour relever les succès qui sont classés en papules, papulo-vésicules et pustules. A l'incorporation, on note généralement 25 à 50 pour 100 de succès. Six mois après, au moment de la deuxième re vaccination, on trouve encore 10 à 12 succès pour 100. Mais, depuis que les revaccinations sont obligatoires, nos pourcentages sont bien moins élevés. Au moment des diverses convocations, les réservistes et les territoriaux sont également revaccinés le jour même de leur arrivée à la caserne. C'est là une excellente mesure prophylactique sociale.

Actuellement, la variole est exceptionnelle dans l'armée (en 20 ans de ser-

1701 Vaccination dans l'armée.

vice nous en avons observe un seul cas chez un zouave, à Oran). Pourtant, la statistique médicale de l'armée en signale quelques cas, tous les ans, dans le contingent Algérien (tirailleurs, spahis, etc.,) el dans les garnisons de Marseille, Nice, Toulon, où existe une population flottante étrangère, hostile aux revaccinations comme aux mesures d'hygiène sociale.

•En cas de guerre, il faut revacciner sans exception tous les hommes mobilisés, car, en campagne, la promiscuité de ces énormes effectifs favorise la contagion interhumaine, comme nous l'avons douloureusement constaté en 1870. Faute d'avoir revacciné nos soldats, qui voulaient courir à Berlin, la variole hémorragique lit dans nos rangs de terribles ravages. « L'armée française eut en effet, à cette époque, 200 000 cas de variole avec 25 470 décès ; les prisonniers français en Allemagne, au nombre de 574 095 hommes, eurent 14 178 cas de variole et 1965 décès. L'armée allemande elle-même, eut 8465 cas et 459 morts dus à celte fièvre érupfive. » (Vincent).

N'oublions pas ces chiffres, qui comportent tout un enseignement prophylactique. Les revaccinations successives en sont le plus sûr garant.

B. —VACCINATION ANTITYPHOIDIQUE. —En dépit de la lutte méthodique et scientifique qui lui est opposée, malgré la surveillance constante et attentive de la qualité des eaux de boisson, la fièvre typhoïde se maintient en France à un taux presque stationnaire. Nombreux sont les décès qu'elle cause annuellement : plus de 600 en moyenne, soit environ 100 000 en ces 17 dernières années (Louis et Combes). La proportion est plus élevée en France 27°6, alors qu'elle n'est que de 17°5 en Angleterre et de J0°5 en Allemagne. L'adultération des eaux produit des explosions massives et brusques, les aliments souillés, les mouches, l'épandage et les porteurs latents sont autant de causes de contamination. Les troupes de la métropole sont assez souvent atteintes, mais celles d'Algérie et du Maroc sont particulièrement éprouvées, surtout dès qu'elles entrent en campagne.

Principe de la vaccination antityphique. — Pour conférer artificiellement une immunité semblable à celle que donne l'infection typhoïdique elle-même, les bactériologues ont songé à injecter un antigène mort ou de faible virulence (microbe et toxines), mais cependant suffisant pour provoquer dans l'organisme la formation d'anticorps spécifiques et une protection cellulaire. « Ces injections déterminent une accoutumance de nos cellules et de nos humeurs pour le germe infectieux vivant. Elle engendre progj^essivement une immunité semblable à celle que provoque la fièvre typhoïde la plus légitime. (Vincent).

Divers vaccins. — Pratiquement, on peut ramener à deux types principaux les vaccins employés à l'heure actuelle et offrant toutes les garanties exigibles d'efficacité et d'innocuité :

A) Vaccin bacillaire (type Wright, Lishman. Pfeiffer el Kolle, ('-hautemesse, etc.

B) Vaccin par autoly sais polyvalents (Prof. Vincenl).

Wright se sert d'une culture jeune (de 24 heures) de bacille typhique sur bouillon peptoné à 1 pour 100. La culture est chauffée pendanl 24 heures à

Vaccination dans l'armée. 1 702

60° cl additionnée d'une petite quantité de h sol ou d'acide phénique pour assurer la conservation.

Pfeiffer et Kolle emploient une culture sur gélose âgée <le 24 heures. Ils la recueillent avec l'anse de platine et la mélangent à l'eau salée physiologique. Le liquide estchauffé à 00° pendant 1 heure et demie à <ï heures, puis réparti dans des flacons stérilisés et additionné d'une petite quantité d'acide phénique.

Chantemesse prépare son vaccin avec des cultures sur agar, de 18 à 24 heures, émulsionnées dans l'eau physiologique de manière qu'un ce. du mélange renferme un milliard de bacilles. Stérilisation par chauffage à 4- 56° pendant 3/4 d'heure et par addition de tricésol (2,30 pour 100).

Tous ces vaccins bacillaires provoquent parfois des réactions assez vivo et une phase négative regrettable. On désigne ainsi un état réceptif particulier de l 'organisme devenu p lus particulièrement sensible à V infection par le bacille typl tique, alors qu'il a déjà reçu récemment une ou plusieurs injections de cet antigène. Aussi, le professeur Vincent, du Val-de-Grâce, a-t-il cherché à éviter ces inconvénients en modifiant sa méthode de vaccination.

Il a récemment préconisé Y emploi de vaccins antityphiques polyvalent*., préparés avec plusieurs races microbiennes parmi lesquelles entrent des bacilles empruntés aux pays eux-mêmes où la vaccination antityphique est employée, (Maroc, par exemple), ainsi que les bacilles paratyphiques A et B. En outre, il est certain que la chaleur et les antiseptiques mélangés au vaccin lui enlèvent une partie de son pouvoir immunisant. Il est bon que les vaccins polyvalents, préparés avec des races bacillaires variées, se rapprochent le plus possible des bacilles vivants. Pour les stériliser, il a recours à un procédé qui n'atténue nullement leurs propriétés vaccinantes, à un antiseptique volatil, l'éther, qui n'agit que pendant le temps nécessaire, et dont on se débarrasse par le chauffage à basse température. « Ces vaccins, dit-il, possèdent toutes les propriétés des vaccins vivants, sans en offrir, en aucune manière, le redoutable danger. »

Son vaccin par autolyse est bien toléré, ne donne pas lieu à une phase négative et l'immunisation obtenue semble complète. On doit faire I injections à 8 jours d'intervalle (0 ce. 50, puis 1 ce, puis 1 c c 50 et enfin 2 c c.)

Depuis 1896, Wright utilise la vaccination pour les soldats anglais partant aux colonies (Indes, Afrique du Sud, Egypte, Crête, Chypre, Malte). 150000 ont été ainsi vaccinés. La mortalité a tellement diminué que Firth écrit : pour aucune maladie infectieuse, on na constaté des résultats aussi "merveilleux.

Les Allemands ont utilisé ces vaccinations dans leur campagne contre les Herreros. Les Japonais l'ont aussi préconisée. Quant aux Américains ils l'ont rendue obligatoire. A l'incorporation, chaque volontaire reçoit du vaccin antivariolique au bras droit et du vaccin antityphique au bras gauche (V. Typhoïde).

Au mois d'août 191 1 , Vincent et Chantemesse utilisèrent leurs vaccins avecplein succès dans les confins Algéro-marocains. Dès que ces résultats furent connus, le ministre de la Guerre, par une lettre du 30 novembre 191 1, décida

1703 Vaccination dans l'armée.

que la vaccination antityphique serait appliquée aux troupes entrant en

campagne, en insistant pour que les infirmiers militaires, pins exposés par leurs obligations professionnelles à la contagion el pouvant être appelés, le

cas échéant, à servir en Algérie, Tunisie, Maroc, soient instruits de la possibilité de bénéficier d'une méthode préventive efficace contre cette maladie.

La marine vient de décider d'inoculer tout son personnel avec le vaccin de Chan le messe.

Le 29 mars I'9l2, nous avons reçu, dans tous les corps de troupe, une instruction sur l'emploi de la vaccination antityphoïdique à mettre en œuvre immédiatement pour tous les éléments européens devant se rendre au Maroc, notamment aux officiers et soldats destinés à être affectés aux troupes chéri tiennes. Voici quelques-unes des considérations contenues dans cette instruction :

« La vaccination antityphoïdique n'éteint pas la fièvre typhoïde, mais en diminue beaucoup la fréquence. Le pourcentage des cas est, chez les vaccinés, de trois à quinze fois plus faible que chez les non vaccinés. De plus, les atteintes de dothiénentérie sont moins sévères chez les vaccinés, qui contractent la fièvre typhoïde, que chez les non vaccinés. Elle est sans dangers. »

Recommandation. — Il ne faut vacciner que des sujets absolument sains, n'ayant pas eu la fièvre typhoïde pendant les six années précédentes. Ne pas vacciner au cours d'une maladie aigué ou chronique, en particulier la tuberculose. Aux palustres chroniques donner de la quinine, avant de les vacciner.

Les syphilitiques non affaiblis peuvent être vaccinés, à condition de ne présenter aucun accident en évolution.

Les cardiaques, les brigh tiques, les diabétiques, les individus présentant de l'albuminurie orthostatique ne doivent pas être vaccinés, ainsi que les débilités et les surmenés.

Technique des injections. — Il ne faut utiliser, pour les inoculations, que du vaccin conservé au froid, à l'abri de la lumière et ayant moins de trois mois de fabrication.

Matériel. — Seringues de Pravaz ou de Liïer d'une capacité d'au moins 2 c. c. et demi, aiguilles courtes d'acier ou de platine, préalablement autoclavées ou bouillies pendant cinq minutes.

Inoculation. — Le lieu d'élection est en arrière du moignon de l'épaule, au niveau de l'emmanchure du veston ou de la tunique. « Celle légion, d'après Louis et Combe, peu riche en filets nerveux, possède un tissu cellulaire lâche qui se prête facilement aux injections sous-culanées » (fig. 680). Éviter les flancs et le pli de l'aine.

Avant d'ouvrir l'ampoule, l'agiter violemment pour bien mélanger l'émulsion bacillaire, donner un trait de lime sur le goulot de l'ampoule et le toucher à la teinture d'iode ainsi que la peau de la région à vacciner. Eviter de flamber le col de l'ampoule, car le chauffage altérerait les propriétés immunisantes du vaccin.

La seringue étant chargée, enfoncer l'aiguille sou* In peau, <lans le tissu

Vaccins.

cellulaire sous-culané, pousser l'injection lentement, puis éviter les mouvements violents des bras pendant '2 heures.

« La première injection est la plus douloureuse, les autres le sont bien

moins. Le moment le plus favorable est entre 4 et 5 heures de l'après-midi. Les vaccinés ne boiront ni vin, ni bière, ni boissons alcooliques ce jour-là.

Le lendemain, ils se présenteront à la visite pour faire constater leur état. Seront exemptés de tout service ceux qui réagiraient : 1 ou 2 gr. d'antipyrine feront disparaître la céphalée et l'élévation thermique. Il faut 5, 4, 5 injections à 8 jours d'intervalle suivant l'espèce du vaccin employé. »

Dans l'armée, le mois de mai nous paraît être la saison la plus propice pour procéder à ces vaccinations, car, à l'arrivée des recrues, la fatigue éprouvée et plus tard les affections saisonnières (angines, bronchites, grippes, courbatures fébriles) sont de véritables contreindications. En outre, les exigences de l'initiation militaire sont, au début, trop fortes pour que le commandementregarde d'un œil favorable ces vaccinations, source de nombreuses pertes de temps.

En mai, l'instruction est avancée, la saison propice : aussi pourraient-elles alors être faites en toute sécurité, sans hâte et sans complications morbides.

Enfin, nous souhaitons ardemment que la vaccination antityphoïdique tienne ses promesses, en campagne surtout, car la dothiénentérie, cette mangeuse d'hommes, a toujours endeuillé nos succès comme nos revers.

P. BONNETTE

Fiû. 6S0. — Vaccination antityphique. Lien d'élection pour la piqûre, in Monde médical (Drs Louis et Combe).

VACCINS. — VACCINS PREVENTIFS. — Vaccin antityphique. — A ce que nous avons dit sur le vaccin antityphique, dans la Nouv. P. M. C, nous devons ajouter qu'outre les vaccins contenant les corps bacillaires tués par la chaleur (procédé de Chante-messe, et Widal et ses dérivés) ou par des antiseptiques, on a beaucoup utilisé, récemment, ceux qui contiennent simplement des autolysats de microbes.

Le vaccin antityphique de Vincent est dans ce dernier cas. Il est polyvalent, c'est-à-dire qu'on l'obtient avec un mélange de bacilles typhiques de diverses provenances, et môme de bacilles para typhiques; on l'obtient en faisant macérer les bacilles, suivant une technique particulière, dans une

1 705 Vaccins.

solution physiologique qui est ensuite saturée d'éther, et dans ce dernier cas, le lieu d'élection dos injections, pour réduire au minimum les phénomènes douloureux, est sur une ligne qui prolongerai! le bord interne du bras gauche, à deux travers de doigt au-dessus de l'extrémité du pli axillaire, en

arrière du bord postérieur du deltoïde. On injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané, lentement; le malade évitera, pendant '2 ou 5 heures, les mouvements du bras qui accéléreraient l'absorption. On fait 4 à 5 injections, à intervalles de 7 à 15 jours, avec des doses progressivement accrues : un demi, un, un et demi, enfin deux et deux et demi centimètres cubes. De 5 à 1 1 ans, dose moitié moindre; de 11 à 15 ans, les deux tiers des doses d'adultes.

On peut se procurer du vaccin au Laboratoire de vaccination antityphique dû Yal-de-Grâce, dirigé par M. Vincent.

M. Chantemesse, de son côté, procure aux médecins son vaccin antityphique (tué par la chaleur).

Ajoutons que Courmont et Rochaix ont préconisé des injections rectales de cultures typhiques tuées par la chaleur.

Une mention spéciale est due aux bacilles vivants sensibilisés préconisés comme vaccin par Besredka, et dont les essais ont paru démontrer l'efficacité et l'innocuité. La sensibilisation des microbes consiste à les charger d'anticorps, en sorte qu'une fois introduits dans l'organisme, ils y soient promptement détruits et digérés avec le concours de Talexine et des phagocytes; leur injection suscite donc une véritable infection, mais atténuée. La méthode paraît encore hasardeuse aux cliniciens prudents; l'avenir dira si elle est parfaitement exempte de dangers, comme il semble, en fait, qu'elle le soit, malgré sa témérité apparente.

VACCINS CURATIFS. — C'est surtout Wright qui a contribué à introduire dans la thérapeutique des vaccins à titre curatif et à codifier leur emploi. Cette méthode ayant pris de l'extension dans ces dernières années, il ne sera pas inutile de donner quelque développement au très court paragraphe qui lui a été consacré dans la P. M. C.

On sait que, pour préparer les vaccins suivant la méthode de Wright, on peut utiliser les microbes infectants empruntés au malade lui-même, après les avoir isolés, cultivés, puis tués par l'action ménagée de la chaleur ou de certains antiseptiques. Ce sont les « auto-vaccins ».

Ce mode de faire, qui exige une intervention spéciale du laboratoire dans chaque cas particulier, et qui est relativement dispendieux, n'est pas toujours nécessaire. Dans les infections staphylococciques, streptococciques, gonococciques, notamment, comme Wright l'a montré, on peut obtenir d'excellents résultats avec des vaccins tout préparés, issus de races microbiennes convenablement choisies. Ce sont les « stock-vaccins ».

Notions générales sur remploi des vaccins curatifs. — Principe de la méthode. — La méthode consiste à favoriser la tendance de l'organisme à la guérison spontanée, en imitant et renforçant le processus qu'il emploie lui-même pour se guérir.

Considérons, à titre d'exemple, le cas d'un furoncle. Les staphylocoques qui pullulent dans la lésion passent en partie dans le sang, el suscitenl une

Vaccins. 1706

réaction générale; de là naissent des substances immunisantes spécifiques, et notamment les opsonines de Wright, qui, apportées ensuite à la lésion par le sang circulant, y favorisent la destruction des staphylocoques par phagocytose.

Souvent cette sorte d'auto-injection de staphylocoques, qui se produit au niveau delà lésion et suscite l'immunisation spontanée, est insuffisante, ou son effet est trop tardif. L'injection de vaccin staphylococcique augmente et accélère le processus; elle est immunisante au môme titre que l'auloinjection. Elle a, sur cette dernière, l'avantage de n'être pas infectante, puisqu'elle ne met pas en circulation des microbes vivants, mais des microbes tués.

Ce que nous avons dit du furoncle est valable pour toute autre infection localisée.

Par contre, dans les infections générale* du type septicémique, les conditions sont tout autres : un nombre déjà excessif de microbes circulent dans le sang; il n'est pas logique, a priori, d'y ajouter encore des substances microbiennes par des injections de vaccin. A la vérité, pour des raisons qu'il serait trop long de développer, la vaccino thérapie a trouvé d'utiles applications dans des infections généralisées; mais la méthode est ici d'une application un peu délicate.

Au contraire, il est facile de manier la vaccinothérapie dans les infections localisées, pourvu que l'on connaisse bien les effets cliniques que l'on en doit attendre. Nous allons aborder ce point important.

Effets cliniques des vaccins. — La phase négative et la phase positive. — Les effets d'une injection de vaccin évoluent en deux p/tases, que Wright a appelées négative et positive.

Dans une première phase, les effets produits sont ou paraissent défavorables. Les substances immunisantes diminuent d'abondance dans le sang, comme le montrent les variations de l'index opsonique, évalué par des méthodes de laboratoire. Corrélativement, les phénomènes inflammatoires locaux et généraux s'exagèrent plus ou moins.

Mais ensuite vient la phase positive : à la première réaction, d'apparence nuisible, succède la réaction utile: les symptômes s'amendent avec netteté.

Il ne faut pas redouter la phase négative, pourvu qu'elle soit courte et modérée, car elle est la condition d'une phase positive franchement accusée.

De ces considérations découlent, comme nous Talions voir, des conséquences pratiques.

Les différentes doses. — Suivant le nombre de millions de microbes qui correspond à la dose injectée, celle-ci est dite faible, moyenne ou forte.

En général, avec une dose faible, on évite la phase négative, mais, par contre, la phase positive risque d'être fort peu marquée, et, par suite, le bénéfice minime. C'est avec une dose moyenne que, d'ordinaire, on obtient le maximum d'effet utile : phase négative durant un jour ou deux, suivie d'une phase positive franche, durant cinq à six jours. Avec des doses excessives, la phase négative l'emporte sur la phase positive, qui peut même faire défaut.

1707 Vaccins.

Dans la règle, donc on emploiera d'emblée une dose moyenne, sauf en deux circonstances, où il sera préférable d'employer une dose faible, du moins pour débuter. Ces circonstances sont d'ailleurs bien différentes l'une de l'autre : ou bien il s'agit de faire avorter nel une lésion récente, légère encore, ou bien au contraire il s'agit d'une infection intense, avec phénomènes généraux particulièrement graves. Dans ces deux cas, on emploie une dose faible pour éviter d'engendrer une phase négative, c'est-à-dire pour éviter, dans le premier cas, de produire une poussée inflammatoire dans la lésion, et, dans le second cas, d'exagérer à l'excès des symptômes déjà inquiétants par eux-mêmes.

Telles sont les règles dont on s'inspirera. Mais encore est-il que les effets dépendent non seulement de la dose que le malade reçoit, mais de son pouvoir personnel de réaction. Aussi, dans la conduite ultérieure du traitement, devra-t-on tenir compte du type et du degré de la réaction observée à la suite de l'injection précédente.

Rien de plus simple que de savoir si la dose injectée a été convenable, ou trop faible, ou trop forte. A la suite d'une dose convenable, on constate d'ordinaire, avons-nous dit, une exacerbation passagère, qui ne dure qu'un jour ou deux et qui est suivie d'amélioration progressive durant les h à 6 jours suivants. A la suite d'une dose trop faible, l'exacerbation fait défaut, mais l'amélioration est nulle ou très fugace. A la suite d'une dose trop forte, l'exacerbation est excessive et l'amélioration consécutive fait défaut. On sait, par là, si la dose a été juste, ou trop faible ou trop forte.

Si la dose s'est trouvée trop faible, on lui substitue, au bout de L2 ou 5 jours, une dose plus forte. Si elle a été juste efficace, on la renouvelle au bout de 8 à 10 jours, car à ce moment son effet est près d'être épuisé, ou même l'est déjà. Si elle a été trop forte, on la réduit.

On voit combien cette thérapeutique, qui exige des examens attentifs et répétés pour s'assouplir aux mobiles indications de la clinique, est intéressante à appliquer et peut se montrer féconde.

Mode d'injection. — Il faut choisir une bonne seringue de 1 ou 2 c. c. de capacité, ne fuyant pas.

On doit bien agiter le liquide avant de l'aspirer dans la seringue.

L'injection ne se pratique pas au niveau de la région malade : on la fait dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans un muscle, en un lieu quelconque : flanc, épaule, cuisse, etc.

Infections staphylococciques. — Les infections staphylococciques étendues qui produisent anthrax, clous et abcès, tous accidents du groupe de la furonculose, ont été les premières à fournir à la vaccinothérapie des résultats régulièrement favorables. Des cas de tous les degrés de gravité ont été traités avec succès.

Des anthrax profonds et étendus, rebelles auparavant, se dessèchent et disparaissent rapidement lorsque le traitement a été entrepris. On peut faire avorter des furoncles en pratiquant une inoculation précoce; on évite de la sorte les ennuis de la suppuration. Les furoncles ne résistent guère à T inoculation; le bourbillon purulent des anthrax se lai iL vile sous cette influence. En fait, dans toutes les infections staphylococciques du groupe

Vaccins. 1 708

furonculose, l'efficacité du traitement a été si fréquemment vérifiée que la guérison peut être promise presque à coup sûr.

La dose du vaccin staphylococcique varie de 50 à 750 millions. Dans la furonculose, la dose initiale usuelle est de 50 à 100 millions de cocci et cette dose doit être répétée ou doublée au bout de 4 jours; alors on augmente hardiment les doses, qu'on inocule à des intervalles de 4 à 10 jours, jusqu'à ce qu'on atteigne 4 ou 500 millions : cela dans le but de créer une immunité permanente et de prévenir les récidives. Si toutefois Ton veut mûrir un furoncle, hâter la résolution d'un abcès sous-cutané ou d'un anthrax, la dose initiale peut être de 250 à 300 millions; l'idée directrice est ici de déterminer une phase négative accentuée et prolongée par l'administration de la dose d'inoculation maximum, car le malade tirera tout bénéfice d'une suppuration accélérée, avec peut-être évacuation spontanée du pus. Ceci constitue la seule exception aux règles du dosage, qui tendent, en tout autre cas, à l'obtention de phases négatives courtes. Une dose plus faible, soit de 100 millions, sera administrée au bout d'une semaine; ultérieurement les inoculations seront graduellement renforcées chacune de 50 à 100 millions jusqu'au maximum de 4 ou 500 millions, et les temps intercalaires seront accrus.

Des vaccins à streplocoqu.es seront ajoutés si le malade ne reprend pas sa santé ou si les lésions reparaissent, car alors il y a tout lieu de conjecturer que la difficulté est due à la présence d'un microbe autre que le staphylocoque, et qui est habituellement le streptocoque.

La cystite, Yurêtrite, le sycosis, certaines formes d'eczéma, la blépharite ciliaire, les orgelets, Y otite moyenne, les cavités que les abcès et les opérations laissent à leur suite, Y acné suppurée, les plaies infectées fournissent, quand le staphylocoque est en jeu, un immense champ d'applications à la vaccinothérapie staphylococcique.

Infections streptococciques. — La vaccinothérapie est d'un emploi délicat dans les infections streptococciques généralisées, telles que Y endocardite infectieuse, la septicémie puerpérale, encore que le vaccin spécifique judicieusement administré, à petites doses, y ait produit des résultats favorables.

Le succès est plus facile à obtenir dans Yérysipèle, qui est situé sur la frontière entre les septicémies et les infections localisées.

C'est dans les infections localisées que la méthode est le plus recommandable, car c'est là qu'elle est à la fois le plus efficace et le plus commode à manier. Ce groupe d'infections, très important, comprend les abcès, les plaies infectées, les lymphangites; citons aussi la pyorrhée alvéolaire, Y otite moyenne, les sinusites, Y ostéomyélite, etc. Il s'agit souvent de complications secondaires, résultant de maladies infectieuses générales de diverses espèces : variole, scarlatine, fièvre typhoïde. Parfois aussi le streptocoque s'est ensemencé sur des lésions tuberculeuses.

La méthode, avons-nous dit, est facile à employer dans ces infections streptococciques circonscrites. Les doses moyennes du vaccin sont, en effet, bien supportées; la phase négative qu'elles déterminent est sans danger; elle est même utile, parce qu'elle active la circulation dans les tissus

I "09 Vaisseaux (Anastomoses).

enflammés et les prépare ainsi à recevoir abondamment les substances

immunisantes au moment de la phase positive.

Pour le vaccin streptococcique, le minimum efficace est de 2 millions; les doses moyennes vont de 5 à 15 millions; quanl aux doses plus fortes, il convient de s'en abstenir.

Infections gonococciques. — Les meilleurs résultats obtenus avec la vaccinothérapie gonococcique concernent les arthrites et les formes chroniques de l'urétriic blennorragique.

Dans l'arthrite blennorragique, la phase négative se traduit par une exacerba tion passagère de la douleur.

Dans l'uréthrite chronique, il faut éviter les fortes doses, qui peuvent entraîner une phase négative sévère ou prolongée et aggraver l'écoulement.

La dose efficace minimale du vaccin gonococcique est de 1 à u2 millions; la dose moyenne est de 5 à !2G millions.

On commence par la dose faible. Quand on est amené ensuite à employer les doses moyennes, on répète les inoculations à des intervalles de 5 à 14 jours, suivant les éventualités. Les doses faibles demandent, naturellement, à être répétées plus souvent.

Infections typhiques. — Les vaccins typhiques, bien qu'ils aient surtout une vertu préventive, diminuent la gravité de la durée de la fièvre typhoïde quand la maladie est déjà en incubation, et même quand ses symptômes se sont déjà déclarés (V. Typhoïde).

Autres infections. — Dans d'autres infections, les stock-vaccins ont paru peu efficaces, et les autres vaccins semblent préférables; telles sont, d'après Wright, les infections colibacillaires, peut-être parce que les colibacilles présentent un trop grand nombre de variétés différentes, sur lesquelles le stock-vaccin, même polyvalent, risque de n'avoir point de prise. BAUER et HALLION.

VAISSEAUX (ANASTOMOSES). — Les anastomoses vasculaires ont pour but d'établir une communication entre deux vaisseaux.

Envisagées au point de vue de la technique, les anastomoses vasculaires peuvent être réparties en trois groupes : les anastomoses bout à bout ou termino-terminales, les anastomoses par implantation ou termino-latérales, les anastomoses latéro-latérales.

TECHNIQUE DES ANASTOMOSES VASCULAIRES. — A) Anastomoses bout à bout, termino-terminales (fig. 081). — Elles consistent à suturer bout à bout, circulairement, les deux vaisseaux à anastomoser, et s'exécutent suivant les principes qui ont été énoncés à propos des sutures vasculaires circulaires (v. c. m.). Actuellement la suture bout à bout se fait presque toujours suivant la technique de Jensen et Carrel (fils d'appui et surjets intermédiaires).

B) Anastomoses par implantation, termino-latérales (fig. 682). — Elles consistent à suturer l'extrémité d'un vaisseau coupé transversalement où obliquement à une ouverture faite sur la paroi latérale d'un autre Naisseau. Le vaisseau à implanter est sectionné obliquement pour s'adapter plus exactement; on pratique sur l'autre une fente longitudinale, puis on

Vaisseaux (Anastomoses).

place deux ou quatre points d'appui el on réalise l'aflïontemcnL par des surjets intermédiaires.

C) Anastomoses latéro-laté raies (fîg. 685). — Elles consistent à adosser les deux vaisseaux à anastomoser, à faire sur chacun d'eux une fente longitudinale de dimensions convenables et à suturer ensuite, bord à bord, les tranches vasculaires, d'abord en arrière, puis en avant.

L'anastomose directe entre deux vaisseaux est établie habituellement par suture; elle peut être réalisée au moyen iï appareils prothétiques. L'anas-

Fig. 681. Fig. 682. Fig. 685.

Fig. 681. Anastomose bout à bout.— Fig. 682. Anastomose termino-latérale par implantation. Fig. 683. Anastomose latéro-latérale.

tomose indirecte entre deux vaisseaux peut être établie au moyen d'une greffe vasculaire.

Si l'on considère la nature des vaisseaux anastomosés, on peut répartir les anastomoses vasculaires en trois groupes :

Les anastomoses destinées à établir une communication entre deux artères ;

Les anastomoses destinées à établir une communication entre deux veines;

Les anastomoses destinées à établir une communication entre une artère et une veine.

1° Les anastomoses artério-ar ter 'telles n'ont eu jusqu'ici que peu d'applications.

On a proposé d'établir une anastomose entre le carotide externe et la carotide interne après résection de la fourche carotidienne, pour remédier aux accidents d'ischémie cérébrale.

On a fait des anastomoses bout à bout pour interposer entre les deux bouts d'une artère réséquée (pour anévrisme par exemple) un segment d'artère emprunté à un autre sujet, à un cadavre frais ou à un animal.

2° Les anastomoses veino-veineuses ont reçu deux applications.

V anastomose saphéno- fémorale, appliquée par Delbet au traitement des

1711 Vaisseaux (Sutures).

varices dé la saphène interne, est destinée à remédier aux troubles produits par l'insuffisance valvulaire de la saphène, cause des varices. Elle consiste à aboucher la saphène clans la fémorale au milieu de la cuisse, au-dessous de valvules suffisantes.

Uanastomose porto-cave, destinée à remédier aux accidents de stase dans le système porte dans les cirrhoses atrophiques du foie : c'est la fistule d'Eck (V. Cirrhoses [Traitement chirurgical]).

<"> Les anastomoses artério-veineuses sont utilisées dans deux conditions:

a) Dans les greffes veilleuses, lorsqu'on veut remplacer un segment d'artère par un segment de veine ; on peut utiliser les deux vaisseaux voisins en faisant une double anastomose, ou bien remplacer l'artère par un segment de veine pris à distance sur le même sujet; ces transplantations veineuses sont capables de donner des résultats durables.

b) Dans les tentatives de renversement de la circulation, faites dans le but de remédier aux conséquences de l'oblitération artérielle et dont le type est l'opération de Wieting : appliquée aux gangrènes par oblitération artérielle du membre inférieur, elle consiste à unir le bout central de l'artère fémorale au bout périphérique de la veine satellite dans le triangle de Scarpa; elle a pour but de « renverser la circulation », de faire passer le courant artériel par les veines. Les résultats qu'elle a fournis jusqu'ici sont plus que médiocres et le renversement de la circulation dans le membre inférieur paraît impossible. Il n'y a pas en fait, d'après Ouénu, de circulation inversée, mais, en réalité, le système veineux s'est dédoublé pour suffire au transport dans les deux sens et c'est par les veines sous-cutanées, par les saphènes que le sang trouve en partie sa voie de retour, insuffisante, gênée par les courants inverses qui se mélangent. pie RUE MOCQUOT.

VAISSEAUX (SUTURES). — La suture vasculaire est une conquête des vingtcinq dernières années. Son application pratique est subordonnée à une notion capitale :

C'est une opération qui nécessite une asepsie extrêmement rigoureuse. On l'utilise pour pratiquer Y hémostase en cas de plaie vasculaire , pour faire la cure des anévrismes artériels (procédés d'anévrismorraphie de Matas), pour établir des anastomoses vasculaires (v. c. m.) et des greffes (transplantations de vaisseaux ou d'organes).

Nous aurons surtout en vue la suture appliquée aux plaies artérielles et veineuses. Son but est d'assurer l'hémostase en conservant la perméabilité du vaisseau. Il faut savoir que c'est une opération délicate, qui nécessite un matériel spécial et des précautions minutieuses. Faite dans de bonnes conditions, elle assure l'hémostase aussi bien que la ligature; faite dans de mauvaises conditions ou mal faite, elle conduit à la thrombose du vaisseau et manque son but. La suture ne doit être pratiquée que sur de gros vaisseaux, sur ceux dont la ligature est dangereuse, et ils sont peu nombreux. Sur tous les autres, il faut lui préférer la ligature. 11 ne faut la pratiquer que sui- des vaisseaux sains ; la suture ne peut pas donner de bons résultats sur des artères athéromateuses. Dans les plaies chirurgicales aseptiques, la suture est toujours permise et peut être indiquée; dans les plaies acciden-

Vaisseaux (Sutures).

telles, elle peut être tentée lorsqu'il s'agit d'un gros vaisseau, si la plaie ne semble pas être infectée.

Matériel de suture. — • Les meilleures aiguilles pour faire les sutures vasculaires sont les fines aiguilles rondes, que l'on prend droites, légèrement courbes ou très courbes, suivant les cas. On ne peut pas utiliser les aiguilles ordinaires.

Le fil employé est presque toujours la soie très fine, non tressée, la soie Hoche. On peut se servir aussi de fil de lin très fin. Le fil doit être imprégné de vaseline ou de paraffine; ainsi le sang ne le mouille pas et Ton évite la coagulation.

Technique des sutures. — La suture vasculaire ne doit être entreprise qu'avec une asepsie rigoureuse. La septicité est la cause principale de la thrombose.

Il faut respecter scrupuleusement l'intégrité de l'endothélium vasculaire, s'abstenir des pincements, frottements, rejeter l'emploi des antiseptiques qui l'altèrent.

La suture nécessite Yhémoslase temporaire et la dénudation du vaisseau. L'hémostase temporaire est réalisée, soit par la compression digitale, soit par la forcipressure avec des pinces spéciales, soit par le soulèvement et l'inflexion du vaisseau sur un fil. La dénudation peut être effectuée dans une étendue de plusieurs centimètres sans dommage pour le vaisseau, dans une plaie aseptique.

La suture peut être pratiquée par des points perforants : ceux-ci n'entraînent pas de thrombose si l'asepsie est rigoureuse.

11 ne doit rester après la suture, dans l'intérieur du vaisseau, que des surfaces recouvertes d'endothélium; si le sang se trouve en contact avec la tranche vasculaire, un caillot se produit.

Suture latérale (fig. 684). — La suture latérale se fait par affrontement direct des bords de la plaie, au moyen de points séparés ou mieux d'un surjet simple conduit d'une extrémité à l'autre de la plaie. On a recommandé aussi d'adosser les endothéliums à la manière de Lembert, en faisant par exemple des points en U.

Les plaies longitudinales se prêtent très bien à la suture; les plaies transversales en sont justiciables tant qu'elles ne dépassent pas la demi-circonférence du vaisseau : au delà, il est préférable de compléter la section et de faire une suture circulaire.

Les plaies obliques, les plaies à lambeaux sont plus embarrassantes; lorsqu'elles paraissent trop difficiles à suturer, il est préférable de réséquer un segment du vaisseau pour faire une suture circulaire. Il en est de même des plaies avec perte de substance (plaies par balles).

Suture circulaire (fig. 685). — La réunion bout à bout a été réalisée par des procédés spéciaux [suture par invagination (Murphy), réunion par tubes

Fig. 684. — Suture d'une plaie latérale.

Varices (Traitement chirurgical).

Fig. Ii8a. — Suture circulaire avec ." points d'appui (Monod et Vanverts, d'après Carrel).

pro thé tiques (Payr)]; actuellement, la réunion bout à bout se fait par suture directe; elle est devenue relativement aisée grâce à l'emploi de fils d'appui.

Cet artifice consiste à placer trois points équidistants (Jenseh, Carrel) qui fixent les deux bouts dans les rapports qu'ils doivent conserver et qui permettent de tendre le segment compris entre chacun d'eux, de telle sorte que la suture en devient beaucoup plus facile. La suture d'affrontement peut être faite, soit par des points séparés, soit par des surjets, soit par des points en U qui auraient l'avantage d'affronter mieux les endothéliums.

Résultats des sutures vasculaires.

— La suture latérale réussit d'une façon quasi constante en ce sens qu'elle assure l'hémostase : 66 cas de suture artérielle latérale chez l'homme ont donné 65 succès cliniques et

1 insuccès (hémorragie par érysipèle), non imputable à la méthode (Monod et Vanverts). On a cité 19 cas de suture latérale pour plaie

opératoire de la veine cave inférieure, avec 2 morts non imputables à la suture (Jacques Petit).

La suture circulaire est assurément un peu plus grave que la suture latérale : 12 cas de suture artérielle circulaire chez l'homme ont donné 10 succès, 1 insuccès et 1 mort (Monod et Vanverts). Braun a pratiqué avec succès la résection et la suture circulaire de l'aorte.

Une suture bien faite assure l'hémostase; sur les artères, la cicatrice est solide et n'expose pas à la formation d'anévrismes. Mais la suture n'atteint pas toujours son but qui est de conserver au vaisseau sa perméabilité : il est fort difficile de savoir dans quelle proportion la suture assure le libre cours du sang, mais il semble que la thrombose soit très fréquente. Sur 29 cas de suture arlério-artérielle ou veino-veineuse circulaire simple, Danis relève 11 échecs ; l'un d'eux (suture de la veine porte avec mort rapide) peut être éliminé ; il reste 10 échecs certains, 8 thromboses simples et

2 thromboses compliquées d'embolie. Et encore les 18 succès sont purement cliniques, c'est-à-dire qu'on n'a observé aucun accident; mais il n'est pas certain que la perméabilité du vaisseau ait été toujours conservée.

Or, lorsqu'on ne peut espérer d'une suture que l'oblitération progressive du vaisseau, il vaut mieux faire la ligature : c'est dire qu'il ne faut recourir à la suture que lorsqu'elle est nettement indiquée (ligature dangereuse) et qu'on peut la réaliser dans de bonnes conditions. PIERRE MOCQUOT.

VARICES (TRAITEMENT CHIRURGICAL).— Toutes les fois que les troubles fonctionnels sont trop accusés pour céder au traitement médical, hygiénique,

que nous avons indiqué ailleurs (V. Nouv. P. M. C), on est autorise ;• pratiquer une intervention chirurgicale.

N,u lv M C. — s, mm . 108

Ventre en besace. Hernie ombilicale. 1714

Les procédés opératoires employés sont :

1° La ligature simple de la saphène ou la section entre deux ligatures, au-dessus du genou.

!2° Les ligatures multiples ou les résections étagées de la veine, deux ou trois à la cuisse, une ou deux à la jambe.

5° 1? extirpation totale das saphènes, depuis la malléole interne jusqu'à l'embouchure dans la fémorale.

4° L'anastomose saphéno- fémorale (Pierre Delbet).

Toutes ces interventions ont pour but de supprimer l'influence néfaste qui résulte de la pression de la colonne sanguine dans un système veineux à valvules insuffisantes. L'oblitération, par un procédé quelconque, du tronc saphénien oblige le sang à emprunter, comme voie de retour, les veines profondes. Delbet anastomose la saphène, insuffisamment valvulée, avec la fémorale, où il existe des valvules suffisantes qui empêcheront le reflux du sang.

De ces quatre procédés opératoires, les deux premiers sont incontestablement insuffisants, à cause de la présence de collatérales et d'anastomoses qui rétablissent la circulation superficielle et favorisent la récidive.

L'opération de Pierre Delbet est délicate et n'est point à la portée de tout le monde.

Aussi, à l'heure actuelle, le procédé opératoire de choix doit être l'extirpation totale de la saphène avec ligature de toutes ses collatérales. ,

Ce traitement opératoire, bien entendu, devra s'adresser surtout aux cas où il existe de grosses veines à valvules insuffisantes, qu'il y ait ou non un ulcère variqueux concomitant. On obtient, par ce procédé, de très bons résultats, mais on ne saurait parler de guérison définitive. Les récidives sont, malgré tout, possibles.

Lorsqu'on extirpe un simple paquet variqueux atteint de phlébite adhésive, il faut avoir soin de lier la veine au-dessus du paquet pour éviter une embolie.

Enfin, en cas de phlébite suppurée, il faut se contenter, en général, d'inciser le phlegmon. a. SCHWARTZ.

VÉGÉTATIONS. — V. Adénoïdes.

VENTRE EN BESACE, HERNIE OMBILICALE, OBÉSITÉ ET OPÉRATIONS ESTHÉ TIQUES. — Le ventre en besace ou ptôse de l'abdomen, dû au relâchement, à Yavac}ds*ement des muscles et des aponévroses, se complique bien souvent d'obésité et de hernie ombilicale.

L'obésité, la ptôse, la hernie, voilà trois raisons, au lieu d'une, qui condamnent le sujet à l'inaction et à l'engraissement, c'est-à-dire à une infirmité de plus en plus grande.

11 est indiqué alors de parer d'un seul coup à la hernie, à léventration et à l'adipose locale.

Grâce au perfectionnement des méthodes opératoires et de l'asepsie, on peut actuellement, sans danger, faire cette triple opération.

Après avoir imposé au sujet une cure d'amaigrissement, qui diminue le volume du contenu abdominal, on pratique l'excision elliptique de la peau, de la graisse sous-cutanée et de la hernie. On termine par la

Vessie (Exstrophie).

suture de l'anneau ombilical de haut en bas, transversal des muscles droits, très écartés dans le cas d'éventration.

La large résection de la paroi

amène la disparition du ventre en besace, qui cache souvent, à la façon d'un tablier, les organes génitaux externes. Le rétrécissement de la paroi, dans le sens transversal, donne à la taille du sujet une direction concave, au lieu de convexe, ainsi ([Lion le voit d'après le pointillé de la ligure 686. SAVARIAUD.

VÉSICULES BILIAIRES. V. Séminales.

puis par le rapprochement