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Astragalectomie.

son chemin en avant et mordant toujours sur le col, les tendons toujours protégés par l'écarleur qui s'avance en même temps que lui, le bistouri

Fig. 56. — Section du ligament interosseux. Le bistouri ayant achevé le tour de la tête astragalienne arrive au creux astragalo-calcanéen où il vient couper, en s'y reprenant à plusieurs fois, la puissante haie interosseuse.

va sectionner les fibres astragalo-scaphoïdiennes et ainsi mettre à nu la tête de l'astragale dont on aperçoit la surface cartilagineuse.

Contourner alors la partie externe de cette articulation astragalo-scaphoïdienne en cernant la tête d'un trait de bistouri (fig. 55); l'instrument, ayant ainsi dégagé cette tête, arrive dans le creux calcanéoastragalien.

Section du ligament interosseux (fig. 56). — Sectionner en s'y reprenant à plusieurs fois la haie interosseuse, puissante et résistante. Il faut enfoncer l'instrument jusqu'au fond du tunnel, de manière à être sur qu'il ne reste rien.

Fig. 57. — Section du ligament péronéo-astragalien postérieur. Pied dans l'extension modérée. Le bistouri est insinué entre la malléole et l'astragale, la lame de champ, le tranchant en bas le manche est tenu bas et sera relevé suivant la direction de la flèche pour sectionner le ligament.

Fig. 58. — Luxation de l'astragale. — Le col de l'astragale solidement saisi par le davier est attiré en dehors pendant que le pied est refoulé en dedans. Le ligament tibio-astragalien postérieur apparaît dans le fond; un coup de pointe va'le sectionner et finir de libérer l'astragale.

Section du ligament péronéo-astragalien postérieur (i\g. 57). - - II reste encore à sectionner le fort ligament péronéo-astragalien postérieur.

On peut le couper dès le début, immédiatement après avoir coupé le péronéo-astragalien antérieur; mais alors la libération de la tête astraga-

Astraqalectomie. 168

tienne est peul-être un peu plus difficile, car, l'astragale n'étant plus maintenu en arrière et en dehors, sa facette malléolaire sort de la mortaise tibio-péronière <*l la tête se portant en dedans est moins facilement accessible.

Pour cela, introduire le bistouri entre l'astragale et la malléole externe, la lame de champ, le tranchant en bas, le manche tenu bas; pour sectionner, relever le manche de façon à abaisser la pointe qui a été enfoncée audessus du ligament. Pour cette manœuvre, le pied doit être maintenu dans l'extension modérée.

Libération de la face interne de l'astragale. — Saisir solidement le col de l'astragale avec un davier de Farabeuf, un mors dessus, l'autre dessous, et attirer la tête en dehors pendant qu'un aide renverse le plus possible l'avant-pied en dedans. L'astragale se subluxe en avant et en dehors.

Il ne reste plus qu'à sectionner les fibres ligamenteuses qui se fixent à sa face interne; le fort ligament tibio-astragalicn postérieur tient encore; un trait de pointe le coupe à pic (fîg. 58).

Extraction de l'astragale. — Le davier, qui n'a pas lâché prise et a constamment maintenu sa traction pendant la section des fibres internes, arrache l'astragale qui ne tient plus que par quelques fibres astragalo-calcanéennes et par la gaine du fléchisseur propre du gros orteil dont on a facilement raison.

Drainage et sutures cutanées. — Le pansement étant mis en place, on immobilise dans un appareil plâtré le pied à angle droit. LABEY.

BACILLÉM1E TUBERCULEUSE.— Le terme de bacillémie implique seulement la présence de bacilles dans le sang circulant ; appliqué à la tuberculose, il évoque l'idée de septicémie tuberculeuse. Alors que longtemps on avait cru avec Nocard au caractère rare et passager de telles septicémies, les bacilloses aiguës, qu'elles soient caséuses ou granuliques, n'ayant que rarement donné des résultats positifs, les recherches de ces dernières années ont permis d'envisager autrement la question. Des procédés de laboratoire ingénieux au premier rang desquels l'inoscopie d'André Jousset (Voir Nouvelle P. M. C. article Tuberculose) ainsi que celui récemment préconisé par Laffargue ont permis de mettre en lumière la fréquence relative du passage du bacille de Koch dans le sang. Si on ne le constate presque jamais au cours des phtisies chroniques cavitaires, ulcéreuses, on le rencontre une fois sur deux, d'après Jousset, dans les phtisies aiguës. Ce passage se note surtout dans les tuberculoses aux lésions fort étendues, dans les broncho-pneumonies caséeuses ou dans les granulies. Les recherches de Lesieur, de Bergeron, de Weill et Mouriquand, de Nobécourtet Darré,etc, sont venues affirmer, après celles de Jousset, que la septicémie tuberculeuse n'est pas exceptionnelle, mais qu'elle est parfois difficile à constater, passagère et fugace, échappant à la recherche si la prise de sang est faite à un mauvais moment. Si quelque exagération est venue, notamment à l'étranger, la bacillémie étant malgré tout rare (comme le montrent les récentes statistiques de Nobécourt et Darré, de Léon Bernard, Debré et Baron), sa réalité ne peut plus actuellement être mise en doute.

Mais il s'en faut que la bacillémie tuberculeuse ait la signification qu'on lui avait tout d'abord attribuée. Il était tentant de la rapprocher d'autres septicémies (streptococcies, staphylococcies, etc.), et de la considérer comme témoignant de la possibilité des tuberculoses infectieuses prégranuliques et répondant notamment au type, si exact en clinique, décrit par Landouzy sous le nom de typho-bacillose.

En réalité la plupart des bacillémies tubercideuses ne sont ])as primitives. Les recherches faites dans ces dernières années montrent que, ainsi que Hulinel l'affirmait récemment, dans l'immense majorité des cas, ces septicémies sont secondaires et ont leur source dans des lésions tuberculeuses appréciables en clinique, parfois depuis longtemps préexistantes (poumons, plèvres, reins, etc.,). Sous l'influence d'une cause occasionnelle les masses bacillifères qui constituent ces foyers se ramollissent et laissent échapper les bacilles qui se déversent dans le sang. Exceptionnellement les septicémies

Bacillémie tuberculeuse. 1 70

semblenl primitives, aucune lésion tuberculeuse n'existe, le tableau clinique est celui de la typho-bacillose (voir Nouvelle P. M. C. Phtisies aigi es). Dans de tels cas faut-il admettre que les bacilles sont venus du dehors par voies pharyngée, intestinale ou autre? Si celle hypothèse peut se défendre dans quelques <•;»-. le plus souvent, même dans ces cas de typho-bacillose, on retrouve un foyer antérieur plus ou moins latent, ganglionnaire, osseux, pulmonaire, etc., el duquel viennent les germes lancés dans la circulation. Les bacillémies tuberculeuses sont doue, dans la règle, non la conséquence (Tune septicémie primitive, mais celle d'un exode dans le liquide sanguin des bacilles de Koch provenant d'un loyer tuberculeux préexistant.

Sont-elles du moins responsables de tout un ensemble clinique et par exemple peut-on rapporter à la bacillémie la fièvre (pie l'on constate lors de h/ji/io-bacillose^ Les constatations de Hutinel, celles d'Aviragnet et Tixier vont à l'encontre d'une telle affirmation. Jousset, qui a tant contribué à édifier le chapitre des bacillémies tuberculeuses, admet lui-même que Y état fébrile typhoïde est dû aux poisons microbiens plutôt qu'aux microbes euxmêmes. Aviragnet et Tixier, dans un rapport récent, sont arrivés à la même conclusion : la fièvre, comparable à celle de la pleuro-tuberculose aiguë, serait l'expression d'une tuberculose, médiastine ou autre ; parfois non décelable cliniquement, elle ne serait pas nécessairement la conséquence de l'infection sanguine ; on retrouve d'ailleurs souvent l'adénopathie médiastine dans la typho-bacillose (Hutinel, Guinon) et plus que la bacillémie qui y est exceptionnelle (encore que nettement constatée par Gougerot), elle permet le diagnostic de l'infection tuberculeuse. La bacillémie ne se superpose donc pas (À la typho-bacillose, laquelle ne diffère des autres formes de tuberculose .aiguë que par la latence du foyer causal; elle a toutefois quelques symptômes cliniques. La fièvre écartée, car elle peut relever d'autres causes, on peut avec Jousset rapporter à la bacillémie certains symptômes : la dyspnée, la polypnée, l'augmentation de volume de la rate et du foie, les arthralgies vagues des tuberculeux, l'albuminurie avec cylindrurie,» dénonciatrice selon Jousset du passage des bacilles à travers l'émonctoire rénal. Ces symptômes se comprennent, en effet, en partie par l'élimination ou la fixation des bacilles répandus dans le sang; la bacilluric tuberculeuse est un mode d'issue pour les bacilles de Koch, l'intestin, selon Calmette, constitue un autre émonctoire. Les bacilles se fixent aussi sur certains organes, notamment la rate, les reins, les poumons. Hutinel remarque également qu'ils peuvent affecter les épiphyses des enfants, d'où leurs douleurs osseuses et articulaires, que parfois ils envahissent les méninges, d'où piemérite tuberculeuse. La malade de Nobécourt et Darré était un bel exemple de bacillémie à localisations multiples, articulaires, cardiaques, pleuro-pulmonaires, la guérison était néanmoins survenue. C'est, en effet, l'un des intérêts de ces bacillémies que leur curabilité possible; les manifestations viscérales qu'elles provoquent peuvent au surplus être purement inflammatoires' sans lésions spécifiques (Gougerot en a donné la preuve expérimentale), susceptibles de disparition complète ; elles sont d'autres fois nettement folliculaires et essentiellement destructives.

On voit combien apparaît vague le tableau clinique des bacillémies luber-

171 Bains d'air,

culeuses si Ton essaie de grouper les symptômes qui leur sont attribués.

Il ne faudrait toutefois pas conclure que cette nolion des bacillémies tuberculeuses ne comporte aucune conséquence clinique précise. Il est d'autres manifestations dont on comprend mieux actuellement les rapports avec la tuberculose. Les purpuras, si souvent en rapport avec un début de tuberculose, l'érythème noueux dont les connexions étroites avec la tuberculose ne sont souvent pas niables (Poncet, Marfan, Chauffard et Laroche, Lereboullet et Faure-Bcaulieu, etc.), certains rhumatismes articulaires à déterminations multiples sont l'expression de bacillémies atténuées et doivent faire penser à la tuberculose. Si enfin la typho-bacillose n'est pas uniquement conditionnée par la bacillémie, elle a avec elle dans certains cas des rapports non douteux.

Concluons donc que la notion des bacillémies tuberculeuses doit être retenue comme réelle, mais qu'elle n'implique nullement que toutes les tuberculoses aiguës soient liées à une septicémie tuberculeuse; bien au contraire typho-bacillose et bacillémie ne sont nullement synonymes. Mais la bacillémie tuberculeuse rend compte de certains symptômes comme le purpura, l'érythème noueux, les douleurs articulaires ; peut-être est-elle responsable d'autres symptômes encore, sa connaissance aide à comprendre la physiologie pathologique de certaines cas de tuberculose. Elle ne doit toutefois jamais faire oublier la notion de l'importance des foyers latents de tuberculose ni méconnaître l'utilité qu'il y a à les dépister.

P. LEREBOULLET.

BAINS D'AIR. — Sous l'influence des médecins naturistes et des habitudes qu'ils ont créées dans le public en Allemagne, il se répand en France un traitement des maladies chroniques par les bains d'air, bains atmosphériques de Rikli. Les partisans de cette méthode, comme Monteuuis, l'opposent à l'hydrothérapie et disent que l'eau étant trop bonne conductrice de la chaleur, soustrait à l'économie trop rapidement et en trop grande quantité le calorique qu'elle développe. Or, cette brusquerie dépend de la température de l'eau employée et de la façon de l'appliquer, et c'est l'enfance de l'art que de savoir l'éviter. 11 semble, au contraire, que l'air est beaucoup plus difficile à mettre à une température convenable, et que, en plein air surtout, il devient impossible d'éviter l'influence fâcheuse d'un coup de vent, qui, même léger et court, peut avoir des effets désastreux. Aussi n'est-ce pas cette méthode qui réalisera la faillite de l'hydrothérapie en la remplaçant avec avantage. Les bains d'air peuvent tout au plus constituer un procédé hygiénique d'endurcissement, une sorte de médication préventive, utile au perfectionnement des individus, mais dont la valeur curative ne paraît pas encore prouvée. Il en est tout autrement des bains de soleil (V. Héliothérapie).

Quoi qu'il en soit de la valeur de la méthode, voici comment elle est mise en pratique. Monteuuis conseille de se mettre, nu si possible, en plein air ou dans une chambre, la fenêtre ouverte, pendant un quart d'heure. Au début, ce programme ne pouvant être réalisé faute d'entraînement, on ne se déshabille que partiellement, et on se livre à des mouvements

Bains de lumière. 1 7LJ

méthodiques, de préférence inspirés par la gymnastique médicale ; puis, de jour en jour, on se dévêtil de plus en plus, en même temps que l'on tend à rester de plus en plus Longtemps immobile, et assis. Dans ces conditions, on réalise un réchauffement spontané de l'organisme, qui est tonique, et donne au sujet une sensation de bien-être. Si ce résultat n'est pas obtenu, oh le réalise par des moyens adjuvants : friction, enveloppement, bain ou

douche chaude.

Rikli préfère le bain de lumière, pris le matin, de bonne heure, au soleil. et prolongé longtemps, qu'il considère comme un refroidissement méthodique et qu'il recommande de poursuivre jusqu'à l'apparition de la chair de poule. En Allemagne, nombre de gens se livrent à ces pratiques dans des parcs privés, dune façon le plus souvent collective; ils vont, viennent, tête et pieds nus, s'étendent sur l'herbe, déjeunent, le tout avec la plus complète conviction de suivre un traitement efficace.

Les naturistes recommandent d'alterner le séjour au soleil avec le séjour à l'ombre. Monteuuis a inventé le bain de lumière en accordéon : il consiste à se promener en allant, suivant ses impressions, tour à tour au soleil et à l'ombre.

Ces procédés ne sont pas sans causer quelques mécomptes; sans compter les refroidissements, dont on ne parle pas, ils produisent fréquemment de l'excitation, des maux de reins, des céphalées et des érythèmes solaires; ils demandent une réelle surveillance. Enfin, il ne faut pas toujours copier son voisin : les Allemands mangent et boivent copieusement; ils semblent mieux supporter ces refroidissements méthodiques, qui conviennent moins à nos nationaux, dont on aggrave le cas en les mettant à l'eau claire, aux pâtes alimentaires, avec peu ou pas de viande.