P. LONDE
ASTRAGALECTOMIE. — L'astragalecfomie est indiquée dans diverses affections :
1° Dans certaines variétés de pieds bots (v. c. m.);
"2° Dans certaines luxations récentes irréductibles ou anciennes de l'astragale;
3° Comme opération de drainage, dans les plaies infectées et les artrites suppurées de l'articulation tibio-tarsienne ;
4° Enfin, dans certains cas de tumeurs blanches tibio-ou médio-tarsiennes : ici l'astragalectomie peut n'être que l'un des temps d'une résection plus étendue (V. Résection tirio-tarsienne).
L'extirpation de l'astragale peut se faire au moyen d'une incision unique, ou au moyen de deux incisions, l'une externe prémalléolaire, l'autre interne prémalléolaire également.
L'incision unique étant suffisante dans tous les cas, et de beaucoup préférable à la double incision dans certains cas (pieds bots), c'est cette méthode que nous décrirons.
Position du sujet. — On place la bande d'Esmarch. Le sujet repose sur le dos. L'opérateur est placé en dehors, ayant son aide en face de lui. Tordre le pied en varus, s'il ne l'est déjà pathologiquement, de manière à faire saillir la tête de l'astragale et la grande apophyse du calcanéum, le scaphoïde et le cuboïde se subluxant sur le tarse postérieur dans cette attitude du pied.
Reconnaître ces deux saillies osseuses ainsi que la malléole péronière et le trajet des péroniers latéraux sur la face externe du calcanéum.
Incision (fig. 51). — Tracer une incision courbe à concavité supérieure qui, partant (pied gauche) du milieu du dos du pied à un centimètre en avant de la saillie de la tête astragalienne, sur le scaphoïde, descend oblique
Astragalectomie.
en bas et en arrière vers le bord externe du pied, passant sur la grande apophyse du calcanéum un peu en arrière de l'articulation calcanéo-cuboïdienne; l'incision s'infléchit en arrière pour passer au-dessous de la pointe
Fig. 51. — Astragalectomie (pied gauche). — Tracé de l'incision par rapport au squelette. L'astragale
est teinté en gris.
de la malléole externe et remonter derrière cette malléole jusqu'au niveau de sa base, sur le trajet des tendons péroniers.
Sur le pied droit, l'incision part du point où finissait celle du pied gauche et aboutit au point où celle-ci commençait.
Cette incision ne doit intéresser que la peau et le tissu cellulaire sous-
Fig. 52. — Astragalectomie (pied gauche). — Le lambeau cutané est relevé : le bistouri incise la gaine des tendons péroniers au-dessous <!<• la malléole externe, sur la face externe du calcanéum; la portion rétro-malléolaire de cette gaine est déjà incisée et l'on aperçoit, écartés légèrement par une pince, les tendons des péroniers latéraux.
Fig. 53. — Section du ligament péronéo-astragalien antérieur au-devant de la malléole externe. Les tendons péroniers sont attirés en bas par unécarteur.On aperçoit un peu, là où la capsule
est déjtà incisée, la surface cartilagineuse de l'astragale.
cutané, respectant les plans aponévrotiques sous-jacents qui recouvrent les tendons extenseurs et péroniers. Le lambeau ainsi traeé est relevé de manière à découvrir la malléole externe en entier, la tète et le col de l'astragale, ainsi que la partie supérieure de la face externe du calcanéum.
Astragalectomie.
Dégagement des péroniers latéraux (fig. 52). — Ouvrir la gaine des péroniers derrière la malléole externe d'un Irait de bistouri donné en long, le tranchant tourné en avant vers la gouttière qui loge ces tendons, et prolonger cette ouverture, d'arrière en avant, ensuivant les tendons au-dessous de la pointe de la malléole, sur la face externe du calcanéum.
Les tendons libérés sont confiés à un écarleur qui les attire en bas et en arrière.
Libération de la face externe, du col et de la tête de l'astragale. — Le pied est mis dans une légère extension. Sectionner le ligament
Fig. 54. — Libération du col de l'.astragale. — Un écarteur introduit dans l'articulation soulève capsule et tendons extenseurs : le bistouri rasanl la face supérieure de l'astragale d'avant en arrière va en détacher toutes les libres ligamenteuses qui s'y insèrent venant du tibia, ouvrir la capsule astragalo-scaphoi'dienne et contourner la tête astragalienne suivant la direction de la flèche.
Fig. 55. — Libération de la tête de l'astragale. — Le bistouri, contournant la tête de l'os, sectionne les libres astragalo-scaphoïdiennes.
péronéo-aslragalien antérieur d'un trait de bistouri sur le bord antérieur et la poinle de la malléole externe (fig. 53). Pendant ce temps opératoire, bien prendre garde à ce que l'aide ne laisse pas échapper les tendons péroniers qui doivent rester sous l'écarteur.
La surface cartilagineuse de l'astragale (facette malléolaire externe) apparaît.
Sectionner à fond d'arrière en avant, sur la face externe du col, à l'entrée du tunnel astragalo-calcanéen, le ligament en fronde (ligament annulaire antérieur du tarse) qui bride la tète astragalienne et applique sur elle les tendons extenseurs.
Introduire dans l'articulation tibio-tarsienne déjà ouverte le bec d'un écarteur qui, soulevant et écartant en dedans capsule et tendons, va permettre au bistouri de marcher sans danger d'arrière en avant pour libérer le col et la tête. A. cet effet, le bistouri est introduit à plat dans l'articulation entre la trochlée et l'écarteur (fig. 54) et il va, rasanl la face supérieure du col, désinsérer les fibres tibio-astragaliennes antérieures. Continuant
