ALBERT MOUCHET

CYSTOSCOPIE. — La cystoscopie est une manœuvre instrumentale qui, grâce à un éclairage artificiel introduit dans la vessie, permet de l'explorer comme si l'on avait pratiqué une taille; mieux même, car certains détails visibles au cystoscope ne le sont plus, une fois la vessie ouverte.

Imaginé il y a plus de trente ans par Nitze, ce moyen d'exploration est aujourd'hui absolument indispensable dans tout diagnostic d'une affection uiïnaire, et son usage se répand d'ailleurs de plus en plus.

On peut le pratiquera l'heure actuelle suivant deux modes différents:

1° En se servant de l'instrument de Nitze plus ou moins modifié, c'est-

35 1 Cystoscopie.

à-dire avec une partie optique interposée dans le tube, l'ensemble des lentilles produisant un grossissement et un rapprochement des objets. C'est la <-ys(oscopie à vision indirecte, dans laquelle, d'autre part, la source lumineuse se trouve portée dans l'intérieur même de la cavité vésicale ;

2° L'autre mode de cystoscopie est dit à vision directe; il n'y a pas, en effet, dans le tube d'exploration de partie optique interposée; une simple loupe est ajustée à son extrémité extérieure. D'autre part, la source lumineuse se trouve à l'intérieur même du tube.

De ces deux méthodes, la première est de beaucoup la plus employée, on peut même dire la seule employée par l'immense majorité des urologues. La seconde est une méthode d'exception, à laquelle on pourra avoir recours dans certains cas exceptionnels.

Nous nous occuperons donc presque exclusivement dans ce court article de la cystoscopie à vision indirecte.

L'instrument revêt dans son ensemble la forme d'une sonde-béquille métallique. 11 se compose de deux portions essentielles : une partie extérieure, engainante, qui porte en bout la lampe et mérite le nom de portion éclairante; une partie intérieure, enfermée dans la précédente et qui renferme le système optique. Celui-ci est formé essentiellement d'une lunette terrestre, surmontée à son extrémité vésicale par un prisme triangulaire, qui permet de voir latéralement au lieu de voir en bout. L'adjonction de ce prisme réfléchissant entraîne un certain renversement des images, seule difficulté réelle que présente la pratique cystoscopique, et entraîne l'obligation d'un petit apprentissage. La lampe située en bout du cystoscope est, ou à filament de charbon, ou à filament métallique : cette seconde variété présente le grand avantage d'exiger une source lumineuse beaucoup plus faible et que sont capables de fournir les petites piles de poche d'un usage si répandu aujourd'hui.

Les deux parties essentielles du cystoscope sont faites aujourd'hui mobiles l'une sur l'autre, ce qui présente de grands avantages, notamment celui de pouvoir changer le milieu vésical sans avoir à enlever et à réintroduire l'instrument. On doit toujours à l'heure actuelle se servir d'un cystoscope à partie optique mobile.

On a réalisé de grands progrès en ce qui concerne le calibre extérieur de l'instrument qui varie aujourd'hui entre les numéros 19 et 21 de la filière Charrière.

On en fait même pour les enfants qui ne dépassent pas le calibre 14 ou 15.

Nous avons déjà dit un mot de la source de lumière qui peut être, ou ces petites piles de poche (avec nécessité de l'emploi d'une lampe métallique), ou le courant de la ville sur lequel on interpose un rhéostat.

11 ne faut jamais faire une cystoscopie dans le lit du malade : n'importe quelle table gynécologique remplira les conditions nécessaires.

La technique de la cystoscopie à vision indirecte est très simple : ses difficultés résident surtout dans les conditions préliminaires que doit remplir le sujet à examiner, et qui sont à considérer pour son urètre et pour sa vessie.

Uurètre doit offrir un calibre suffisant, de deux numéros supérieurs à

Cystoscopie. 552

celui du cystoscope qui y sera introduil ; sa régularité csl aussi très importante et, chez les prostatiques, il faudra préparer la manœuvré instrumentale par une sonde à demeure. Quant à la vessie, elle doit posséder une capacité suffisante, dont l'extrême minimum est de fiO c. c, et dont le chiffre optimum varie entre 160 à 200 c. c. Le milieu vésical, représenté par une solution d'oxycyanure de mercure à 1/4000. doit rester clair; lorsqu'il est troublé par du sang ou du pus, la cystoscopie peut devenir impossible.

L'instrument est introduit comme un béniqué. Dans la vessie, il faudra faire une exploration très minutieuse, grâce à des mouvements de rotation, de pré- et rétro-pulsion, et enfin de bascule, de façon à pouvoir rapprocher le prisme intravésical des parois de l'organe.

Généralement, Yanesthésie est inutile pour pratiquer une cystoscopie. On peut pourtant employer une solution de cocaïne à 1/100, injectée successivement dans l'urètre, puis dans la vessie. Quant à l'anesthésie générale, elle ne trouvera que de très rares indications : ou malade très pusillanime, ou vessie très douloureuse et intolérante.

Il existe de rares contre-indications à cette manœuvre instrumentale : c'est lorsqu'il y a de l'urétrite aiguë, ou lorsque les phénomènes de cystite aiguë sont particulièrement intenses.

La cystoscopie à vision directe se fait avec un simple tube, d'un calibre variant du 50 au 60, long de 16 à 18 centimètres, et qui porte à son intérieur, logée dans sa partie supérieure et juxta-cervicale, une très fine lampe métallique. Ce tube s'adapte à un manche léger qui amène le courant électrique, et est surmonté d'une petite loupe. L'inconvénient de ce second mode de cystoscopie est le suivant : il ne permet de voir qu'une très petite portion de la vessie, cl le peu qu'on voit n'est que très faiblement grossi. Enfin, il nécessite la position inversée, qui est très désagréable au malade.

En effet, la vessie se dilate alors d'elle-même du fait de rentrée' de l'air, lorsque les viscères tombent vers le diaphragme par suite de la position de Trendelenburg. On n'est pas obligé de la distendre par l'introduction de liquide. C'est là son seul avantage, et qui trouve son indication au cas de vessie saignant abondamment ou très purulente ; le milieu vésical se trouble alors très vite et rend la cystoscopie à vision indirecte souvent impossible.

Les résultats obtenus par la cystoscopie sont inappréciables.

A) Ils présentent d'abord un intérêt direct, du fait que, voyant tous les détails de la paroi vésicale, on peut savoir immédiatement si elle est malade ou non; au cas d'hématurie ou de pyurie, on peut ainsi localiser son origine vésicale ou rénale. L'exemple typique où cette exploration peut seule empêcher de commettre une grosse erreur, tout à fait excusable du fait des symptômes cliniques, est le cas d'un néoplasme vésical juxla-urétéral ayant entraîné la dilatation d'un rein : gros rein et hématurie associés conduiraient à faire une intervention rénale, et seule une cystoscopie pourra donner le diagnostic et la thérapeutique exacts.

Au cas d^ cystite, elle pourra seule faire reconnaître s'il s'agit d'une

555 Cystotomie et Cystostomie.

inflammation banale simple, ou si au contraire la cystite n'est qu'un épiphénomène, accompagnant un calcul ou une tumeur qu'il faudra traiter avant tout. Elle pourra indiquer aussi en pareil cas le volume el la nature de la tumeur ou du calcul, et faire décider alors s'il faut pratiquer nue opération sanglante ou s'adresser au traitement endoscopique (lithotritie, galvano-cautérisalion ou haute fréquence).

Enfin, l'examen vésical pourra faire suspecter l'origine rénale des troubles vésicaux; à ce point de vue, les modifications du méat urétéral prendront une grande importance, surtout lorsqu'elles seront localisées à un seul côté.

B) Mais la cystoscopie apporte encore des services inappréciables d'une façon indirecte. C'est grâce à elle, en effet, qu'on a pu réaliser le cathêtérisme urétéral. L'on sait aujourd'hui que l'on n'a plus le droit de faire une opération rénale sans avoir au préalable pratiqué cette manoeuvre : c'est dire que la manœuvre cysloscopique préliminaire prend de ce fait une importance capitale. Toute une partie de la chirurgie urinaire repose actuellement sur sa connaissance.

Enfin, c'est encore grâce à la cystoscopie qu'on a pu réaliser le traitement endoscopique des tumeurs vésicales [V. Vessie (Tumeurs)], progrès capilal qui, non seulement évite l'intervention sanglante avec tous ses dangers, mais môme permet seule de poursuivre jusqu'au bout, durant des mois, ces singuliers néoplasmes récidivants ou plutôt repullulanls qui imposaient autrefois l'exécution de trois ou quatre opérations réitératives.

Quant aux dangers de la cystoscopie, on peut dire qu'ils sont nuls, si l'on observe rigoureusement les précautions aseptiques et antiseptiques et si l'on a eu soin de s'assurer que les conditions préliminaires nécessaires, que nous avons rapidement résumées, sont bien remplies par le sujet qu'on va explorer. Il faut seulement savoir qu'une petite irritation vésicale pourra persister quelques heures après la manœuvre, irritation facile à calmer par le repos et un lavement laudanisé. ÎIEITZ-BOYER.

CYSTOTOMIE ET CYSTOSTOMIE. — La cystotomie, c'est-à-dire l'ouverture de la vessie, présente plusieurs indications. Elle peut constituer toute l'opération ou n'être que le premier temps de la cystostomie, c'est-à-dire de l'ouverture permanente du réservoir vésical.

La cystotomie pure et simple est indiquée lorsqu'il existe une production anormale ou un corps étranger dans la vessie, lesquels ne pourraient ou n'ont pu être enlevés par les voies naturelles. On peut la pratiquer encore dans le but de chercher à cathétériser l'urètre, alors que le passage d'avant en arrière est impossible; c'est ce que l'on appelle faire le cathétérisme rétrograde.

La cy*loslomie s'emploie dans deux cas : soit pour drainer une vessie qui suppure, soit pour dériver le cours des urines s'il existe, par exemple, un obstacle permanent sur les voies d'excrétion (hypertrophie de la prostate) ou s'il est nécessaire de les assécher pour pratiquer une opération sur leur trajet.

La cystotomie se pratique par la voie haute ou sus-pubienne ou encore

\ P. M. C. — Suppl. 23'

Cvstotomie et Cystostomie.

, , t , i .OÎOM Fio- 140. — Ouverture de la gaine des droits

Fig. 159. - Section de la peau et de la graisse ^140 muSculaires, entre eux le

sous-cutanée; on voit la ligne blanche; dans onjoi ^^ ^ ^ ^^ inférieur, la

l'angle inférieur, la symphyse (P. Duval).

symphyse (P. Duval).

Fi,. 1«. - L'index recourbé en crochet est Fig ^^^'^^'Jr.^^Lt

ramené à l'angle supérieur de la plaie, il

la vessie; les deux veines vésjeales para-

accroche et refoule le péritoine; la vessie nie

■dianes, points de repère. Ecarteur de

apparaît (P. Duval).

Legueu en place (P. Duva

Cystotomie et Cystostomie.

Fig. 145. — Incision de la vessie sur la ligne médiane entre les veines ; deux pinces soulèvent la paroi (P. Duval).

Fig. UL — Exposition de la surface vésicale interne (P. Duval).

1 '- [>'■>■ — Cystorraphie à deux plans superposés; les veines vésicales sont comprises dans le second plan p. Duval).

Fig. \ i(j. — Cystostomie ; suture muco-cutanée par quatre points cardinaux ; suture des muscles et de la peau au-dessus et audessous de la bouche vésicale (P. Duval).

Cystotomie et Cystostomie. 556

hypogastrique, <>u par La voie basse, périnéale chez l'homme, vaginale chez la femme.

Le procédé le plus employé esl certainement la cystotomie sus-pubienne.

Pour pratiquer cette opération, il est nécessaire d'abord de prépareriez moyens d'accès. Pour cela il est avantageux de distendre la vessie, ce qui la rend plus reconnaissante et plus facilement abordable. Celte distension se fait au moyen d'un liquide aseptique ou même légèrement antiseptique. Cependant ce liquide, en coulant au moment de l'incision, risque à la fois d'aveugler et d'infecter le champ opératoire. Nous préférons distendre simplement la vessie en y insufflant de l'air à travers une sonde que l'on maintient ensuite hermétiquement fermée.

Ceci fait, le champ opératoire préparé, le malade est mis sur le dos, en légère déclivité, ce qui rend les manœuvres plus aisées.

La paroi incisée (fig. 159 et 140), il faut dégager la face antérieure de la vessie et refouler en haut le cul-de-sac péritonéal (fig. 141). On aperçoit alors la face antérieure de l'organe striée de deux ou trois veines descendantes (fig. 142). On la ponctionne au bistouri (fig. 143), et il faut avoir soin de repérer et de saisir aussitôt les lèvres de l'incision, ce qui esl beaucoup plus difficile quand la vessie, s'est vidée et affaissée.

Une fois l'opération terminée, la vessie est suturée au fil de catgut qui se résorbe et ne menace pas de devenir le noyau de concrétions ultérieures (fig. 145). La paroi abdominale est reconstituée, en ayant soin toutefois de laisser pendant 48 heures un drain en avant de la suture vésicale.

Doit-on, au contraire, terminer la cystotomie par une cystostomie, il faudra suturer les lèvres de l'incision vésicale à la peau de lhvpogastre

La vessie sera refermée incomplètement si l'incision a été trop étendue. La paroi abdominale suturée dans la partie haute, un peu au-dessus du pubis, on amène la vessie à la paroi et des fils unissent la peau à la muqueuse vésicale.

La taille périnéale, si en faveur autrefois, alors que la crainte du péritoine faisait préférer cette voie, n'est plus guère employée aujourd'hui.

La taille vaginale est surtout pratiquée dans le but de drainer la vessie chez la femme. A 5 centimètres du méat, après avoir largement étalé, au moyen de valves, la paroi antérieure du vagin, on conduit le bistouri suivant la cannelure d'un cathéter spécial introduit auparavant dans la vessie. Toute l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale est incisée du premier coup depuis le col jusqu'au fond, ce qui fait une longueur de 2 à 3 centimètres environ.

Si l'on veut maintenir le drainage vésical un certain temps, il est indispensable de suturer les muqueuses vaginale et vésicale l'une à l'autre, car l'orifice ainsi créé a les plus grandes tendances à se refermer spontanément.

RAYMOND GRÉGOIRE

DÉLIRE A ÉCLIPSE. — Sous ce nom, Legrain désigne les faits dans lequel un délire, tout en s'éteignant, persiste dans le subconscient, le malade conservant la conviction de la réalité de ce délire, tout en étant d'ailleurs revenu à la raison. Ces délires sont d'origine hallucinatoire, ce qui expliquerait la persistance de la conviction de leur réalité. C'est « une production qui conserve indéfiniment toute son intégrité, mais qui suspend toute son activité dans le temps présent. 11 reste comme une cristallisation dans la mémoire au même titre que les faits de conscience normaux ». Le malade, quand on l'interroge, parle des faits au passé. 11 en garde la « conviction rétrospective ». « L'occultation » des idées délirantes peut se faire brusquement, ou en lysis, et, dans ce dernier mode, on peut assister à une période où le malade discute la réalité de son délire ; dans quelques cas curieux, il en admet une partie comme réelle, en général celle qui est constituée par des hallucinations auditives, tout en reconnaissant une autre partie comme délirante, celle qui est constituée par des hallucinations visuelles.

Toutes les observations de Legrain ont trait à des délires alcooliques; mais, en général, les alcooliques non affaiblis prennent conscience de la nature morbide de leur délire quand la bourrasque hallucinatoire est passée; pour que la croyance à la réalité du délire persiste, il faut qu'il existe un fonds de débilité mentale, d'où absence de jugement, et noncorrection du délire.

Sous l'influence de nouveaux excès, plus rarement sous l'influence de causes passionnelles, le délire à éclipse peut reparaître. Il est loin d'être rare de voir réintégrer dans les services d'alcooliques des malades qui reproduisent le même délire qu'à un premier accès: un de nos malades voit dans deux accès des scènes de l'ogresse Jeanne Weber.

Quant à la teneur du délire, elle présente toutes les variétés du délire alcoolique et des bouffées délirantes des psychopathes constitutionnels.

M. TRÉXEL.

DÉLIRE D IMAGINATION. — La dénomination de délire d'imagination a été attribuée par Dupré à des délires « intéressant d'une manière élective l'imagination créatrice et surtout reproductrice ». Ce n'est poinl une entité mais une variété dans la vaste classe de la paranoïa, néanmoins sa différenciation s'impose d'avec les autres délires systématisés, le mécanisme psychologique en esl en effel différent.

Délire d'imagination. 558

Le délire d'imagination esl 1 >ï <- n éloigné des délires hallucinatoires reposanl « sur un l rouble de la perception, et où le malade extériorise des impressions subjectives ». Il est plus proche du délire d'interprétation (V. Folies raisonnantes). Mais il s'en différencie nettement, d'après Dupré

el Logre, par les caractères suivants : tandis que dans le délire d'interprétation né d'une perversion de la dialectique, le malade procède avec une Logique faussée par induction el déduction, en résumé par inférence, « l'imaginatif, émet des affirmai ions à la réalité desquelles en dehors de toute expérience el de tout raisonnement, il attache immédiatement sa croyance, il procède par auto-suggestion, invention, intuition ».

On trouve à l'état normal des faits qui contiennent à l'étal embryonnaire les éléments du délire d'imagination. La fertilité de certains romanciers tient uniquement à la faculté, si ce terme est de mise ici, de développer une foule d'idées parasites sur une donnée souvent très sèche. Réciproquement, à certains malades il ne manque que la tournure littéraire pour constituer un roman. Enfin certains romans ne sont que la production, sous forme artistique, de purs délires, tels les romans de Strindberg (Sérieux el Capgras).

La faculté d'élaborer spontanément des séries d'idées purement imaginalives existe d'ailleurs chez quiconque : il n'est personne qui n'ait fait des châteaux en Espagne, el « la fable de Perrette et du pot au lait » est un exemple charmant des improvisations mentales de l'imaginatif. On peut même dire que tout individu a dans l'enfance une vie toute imaginative ; il n'est pas un enfant, sauvage ou civilisé, qui n'ait inventé dans ses jeux une vie, des vies fictives (activité mytliolo gisante de Ribot).

Le délire commence dès que l'imaginé n'est plus corrigé et est accepté comme réel. Le Delobelle de Daudet dans un de ses romans est un type de transition : il s'incarne dans les personnages qu'il se joue, et un jour accomplit un acte de violence en faisant entrer dans la réalité une de ses, rêveries. Tel aussi l'immortel Tar tarin de Tarascon. Don Quichotte en est le prototype qu'aucune description médicale n'égalera.

Une observation de Féré (Pat/tologie des émotions, p. 345) représente bien l'imaginatif à la limite du délire : tout en se livrant à ses occupations professionnelles, cet homme vit un roman dans un château imaginaire à Cha ville avec une telle intensité qu'un jour où quelqu'un l'interpelle, il répond qu'il est à Chaville. Ce personnage distingue encore le monde Imaginatif et le monde réel, il reconnaît leur alternance (Ribot) : au contraire « chez l'aliéné, le travail imaginatif est tellement systématisé que la distinction entre les deux modes d'existence a disparu. Toutes les rêveries de son cerveau sont investies d'une réalité objective. Les événements extérieurs, même 4es plus extraordinaires, ne l'atteignent pas ou sont interprétés clans le sens de son délire. Il ri y a plus d'alternance » (Ribot).

« Prise dans son ensemble, dit-il ailleurs, et quelque innombrables que soient ses manifestations, l'imagination constructive me paraît réductible à trois formes que j'appelle ébauchée, fixée, objectivée; suivant qu'elle reste un fantôme intérieur, ou qu'elle revêt une forme matérielle, mais contingente et sans rigidité, ou qu'elle esl soumise aux conditions d'un rigou-

7h)\) Délire d'imagination.

reux déterminisme intérieur ou extérieur. » Le délire d'imagination participe, peut-on dire, de ces trois formes à la ibis, il est ébauché en tarit que « phénomène intérieur n'existant que dans un individu et pour un seul individu », fixé en ce qu'il devient pour cet individu une réalité, objectivé en ce que celui-ci l'utilise activement.

Le délire d'imagination consiste dans la croyance et le récit par le malade d'événements généralement compliqués et mulliples qui auraient rempli sa vie. Ces événements sont plus ou moins extraordinaires et la teneur en porte la marque de l'exagération de la personnalité, de la vanité ambitieuse allant jusqu'à la mégalomanie. Le thème adopté peut être unique, le malade par exemple s'imaginant être descendant d'une grande famille et conformant son existence à sa croyance morbide qui se développe, se perfectionne progressivement, — ou multiple, et évoluant autour d'un nombre d'idées restreintes ou au contraire sans cesse renouvelées, se remplaçant l'une l'autre, se succédant au hasard des circonstances, se tranformant, s'adaptant aux conditions toujours troublées de la vie de ces délirants. Ces récits fantastiques (pseudologia fantastica de Delbruck) sont constitués par de pures inventions, souvent exlemporanées, par des fabulations parfois extraordinaires et même parfaitement absurdes.

Le malade n'accepte aucune discussion sur ses idées ou donne des explications qui sont elles-mêmes de nouvelles fabulations ; il n'est jamais à court d'inventions. Une malade âgée de 77 ans prétend être la femme de Napoléon III; elle raconte son mariage de la façon suivante (Libert) :

« C'était l'été; j'avais une toilette de ville en étoffe blanche, Napoléon avait apporté pour moi un voile superbe, souvenir de l'impératrice Joséphine, marqué aux quatre coins de la lettre J; puis il me couvrit de bijoux comme une sainte Vierge. Il me donna une bague où sont gravés les portraits de tous les Napoléon. Ma couronne est au grand Trianon, avec une étiquette au-dessous. Nous allâmes ensuite à la cathédrale. A la sacristie, il tira de sa poche une grande quantité de reliques de tous les saints. Je lui dis : « Vous n'y pensez pas! Un jour de mariage me faire voir tant d'ossements! >» Après la messe il roula dans le voile tous les bijoux et toutes les reliques et les donnant au curé, il lui dit : « Gardez tous ces bijoux et tous ces trésors, je viendrai les reprendre. Gardez la pureté virginale de ma femme. » Maman s'est mise à rire de ma mine étonnée, je n'avais pas compris ce que c'était que pureté virginale.»—Le récit se continue avec toutes sortes de précisions. Puis il y a une histoire compliquée d'un viol, d'une indemnité accordée pour ce viol; d'un attentat où on la brûle avec du pétrole; d'un serpent qu'on introduit dans son lit; d'une procession qu'on fait dans sa chambre, etc. Elle ne rapporte pas seulement dans le passé, mais elle invente extemporanéraent, à propos de faits actuels ou récents : lisant le compte rendu du procès d'un assassin fameux (affaire Graby) elle raconte qu'elle l'a rencontré et qui] lui a annoncé qu'il assassinerait la Gouin (sa victime); elle Ta dénoncé à la police. Un autre jour, elle a sauvé Casimir-Perier d'un nouveau Caserio, etc.

Mais ces malades n'ont pas besoin d'im'point de départ quelconque; ils inventent de toutes pièces, et leur fabulation envabit le monde extérieur, le déforme et le travestit (Séglas et Logre). On conçoit rapidement que, perdant le contact avec la réalité, ces individus mènent une vie singulière, désordonnée; la malade de Dupré et Logre escroquait à tour de rôle les hôteliers de Paris et affirmait ensuite que les loris étaient de leur côté, uianl l'évidence.

Les réactions peuvent être assez complexes ;el ici dans le développement

Délire d'imagination. 560

du délire nous louchons du côté discutable de la question : par plus d'un point l'histoire des Imaginatifs louche à celle des interprétants et des revendicants : notre malade. par exemple, hantait le Palais <lc Justice pour réclamer l'indemnité accordée pour le viol dont elle se disait victime. Il y a là un point faible dans la construction de Dupré qui se rapproche, il h' reconnaît, de la variété fabulante <lu délire de revendication de Sérieux et Capgras (V. Folies raisonnantes).

Le délire d'imagination est essentiellement chronique, mais on ne peut dire vraiment systématique; il se perfectionne, se complique, mais n'évolue pas : les fabulations varient, s'additionnent, se remplacent : néanmoins il s'accompagne d'une « tendance générale aux idées de grandeur et de persécution » (richesses immenses, haute naissance, etc.).

Il est compatible avec une longue existence, mais qui généralement se termine à l'asile, les réactions anti-sociales du malade amenant tôt ou tard son arrestation. Ces réactions ne paraissent pas être en général violentes: c'est une mégalomanie condescendante et bienveillante (néanmoins notre malade menaça des enfants de son revolver). Il semble qu'elles consistent surtout en revendications et en escroqueries, et même la lecture des histoires de maint escroc fameux ressortit manifestement, sinon au délire d'imagination, du moins à -la mythomanie, le mythomane ne dédaignant pas les profits qu'il tire de ses inventions, qui rencontrent des crédules, si invraisemblable que cela paraisse. Le vagabondage, «imagination en action », est fréquent. Comme nous l'avons déjà fait ressortir, les revendications surtout familiales font partie de l'ensemble symptomatique. La mythomanie peut se traduire par de faux témoignages en justice.

Dupré et Logre rapprochent d'ailleurs le délire d'imagination de la mythomanie, ils le font déprendre d'un même étal constitutionnel pour lequel ils risquent les néologismes de pxyc/wplasticité mythopathique ou de mythoplasticilé.

Les hallucinations sont totalement absentes, ou simplement épisodiques : il semble qu'on puisse admettre cependant chez ces malades des hallucinations de la mémoire, mais à vrai dire ces pseudo-réminiscences sont moins des hallucinations que des fabulations rétrospectives ou anachroniques (Sérieux et Capgras), de la mythomanie rétrograde (Dupré et Logre).

L'humeur est généralement plutôt expansive, et même hypomaniaque, il y a parfois véritable « idéorrhée ».

Ajoutons que, d'après les observations, les malades paraissent avoir généralement un fonds de débilité mentale notable.

Variétés. — Le délire Imaginatif en dehors des cas complets peut exister à l'état syndromique dont on a donné des cas dans la paralysie générale (Rogues de Fursac), la folie périodique (Antheaume etTrepsat). Dupré et Logre ont insisté sur la fréquence du rôle de l'imagination dans maints délires, chez les mélancoliques, les maniaques, certains alcooliques (autoaccusateurs), les paralytiques, les délires polymorphes. et surtout l'hystérie. Certaines obsessions sont basées uniquement sur des idées imaginatives (une femme pense qu'elle aurait pu commettre un adultère, elle est dès lors poursuivie de la crainte de l'avoir commis).

56 1 Démence précoce.

Diagnostic. — Nous avons insisté suffisamment sur les rapports du délire d'imagination el du délire d'interprétation et de revendication pour n'avoir pas à y revenir. Les autres formes de fabulation, celles du syndrome de Korsakow.de la presbyophrénie, par leur pauvre té, l'affaiblissement intellectuel du sujet et surtout l'amnésie continue, se reconnaîtront facilement, même en l'absence de névrite.

Pronostic. — L'évolution est chronique et les réactions anti-sociales assombrissent le pronostic. Mais il ne s'établit pas de démence; la malade de Libert est tout à fait lucide après plus de quarante ans de délire.

Traitement. — Il est nul; l'internement est inévitable, parfois de façon précoce.

Médecine légale. — Comme nous l'avons indiqué à propos des réactions, le malade entre rapidement en conflit avec la société. L'origine morbide des escroqueries sera plus facile à démontrer que dans la mythomanie simple (v. c. m.); de même les faux témoignages (').

M. TBÊNEL.

DÉMENCE PRECOCE. — La notion de la démence précoce qui paraissait se schématiser définitivement ces dernières années dans les trois formes hébéphrénique, catatonique et paranoïde, passe actuellement par une période troublée, si l'on peut dire. Il y a en Allemagne excès de diagnostics de démence précoce et la séméiologie allemande est devenue bien obscure. Les symptômes catatoniques ont été reconnus comme n'étant pas exclusivement propres à la démence précoce, et l'on est arrivé à décrire une catalonie-entité où Ton a englobé une foule de faits manifestement disparates.

Bien mieux, on s'est avisé que les déments précoces manifestaient des alternatives d'excitation et de dépression. Kahlbaum, l'inventeur de la catatonie, avait, dès l'origine, considéré celle-ci comme une affection à évolution cyclique spéciale, mais on repoussait son opinion; elle est d'ailleurs mal démontrée par ses propres observations. On va aujourd'hui beaucoup plus loin que lui : maints auteurs allemands réduisent considérablement le domaine de la clémence précoce au profit de la folie maniaquedépressive. Il est vrai que d'autres diminuent inversement l'extension de la folie maniaque-dépressive au profit de la démence précoce.

Il y a, de toute évidence, des cas nels de démence précoce, nets comme démentiels et nets comme précocité, et des cas de folie périodique (maniaque-dépressive) nets comme périodicité avec conservation absolue de la lucidité jusqu'à un âge avancé. Ce sont des faits.

Mais l'on passe aussi, par une série plus ou moins continue d'intermédiaires ou de combinaisons, à des cas où, à des alternances plus ou moins pures, plus ou moins régulières de l'état de l'humeur, se combinent des symptômes analogues, sinon identiques à ceux de la démence précoce, et plus particulièrement de la forme catatonique (au sens le plus large du mot, en y comprenant les stéréotypies, quelles qu'elles soient, psychiques ou motrices

1. Consulter : Di pré H Logre. Délire d'imagi nation. Encéphale, 1911. — IîinoT. Essai sur l'imagination créatrice, 1000. — Sérieux et Capgras. Les folies raisonnantes, 1909.

Démence précoce. r>(iw2

Ces faits sonl assez, difficiles à connaître pour qui n'est pas en situation d'étudier à fond ces deux types nosologiques dont l'évolution est lente et que l'on n'apprend à connaître que dans l'observation prolongée des malades d'asile. Nous prendrons donc, exemple concret, une malade que nous suivons minutieusement depuis plusieurs années.

A son entrée, en 1907, elle se présente avec un visage sans expression, immobile, muette ou marmottant d'une façon inintelligible, ou pour mieux dire imperceptible. Parfois elle dit d'un ton geignant : - J'ai mal à l'estomac. » Elle gâte, esl extrêmement malpropre. Il faut la mener à table et la faire manger, ou, si elle mange seule, elle avale gloutonnement. Pas de signes physiques, sauf une mydriase appréciable. La notion que la maladie a commencé il y a 20 ans fait penser à une démence précoce à forme démentielle simple arrivée à la période d'acmé qui peut se continuer indéfiniment en plateau.

Or, cet état dure une huitaine de jours, quand tout à coup la malade parait -<• réveiller, elle se met à faire et défaire continuellement deux petites nattes de chaque côté de la figure, se gratte les ongles d'une main contre l'autre, fait îles mouvements de tête qu'on peut comparer à ceux des oiseaux, courts, brusques, s'arrêtant dans des positions penchées à droite ou à gauche. Puis elle se met à déchirer tout son linge qu'elle réduit en charpie ou en lanières, qu'elle enroule de toutes façons; et à toute demande répond : « Je travaille pour le Louvre et le Bon Marché ». Puis sa ligure s'éclaire, elle prend un air malin, erotique, chante à la façon des chanteurs de caféconcert des chansonnettes qui avaient cours il y a une trentaine d'années [Y Amant cVAmanda) ou de vieux airs (le Pont d'Avignon), passant sans transition de l'un à l'autre. Elle se montre euphorique, satisfaite de sa santé; parle avec loquacité, montre une véritable fuite des idées, qui, il est vrai, sont réduites à un cercle restreint, les mêmes revenant souvent dans ses propos avec des variantes. Elle fait des plaisanteries, des quiproquos. Elle est turbulente, va, vient, se traîne sur le sol, est malpropre, mange d'une façon répugnante, vole ses voisines. Parfois elle se livre à des colloques où elle fait demandes et réponses avec deux voix différentes sans qu'on puisse démêler avec certitude si c'est un incident hallucinatoire ou une comédie qu'elle donne., fréquemment, par un interrogatoire difficile à mener, à cause de réponses paralogiques, de bouffonneries, on arrive à évoquer chez elle des souvenirs précis. C'est là un état maniaque presque pur. Il dure quelques jours.

Ainsi, si dans le premier stade nous pouvions admettre la probabilité d'une démence apathique, dans le deuxième les traits maniaques dominent, et, prise isolément, la malade, si l'on n'était prévenu, pouvait être diagnostiquée une maniaque, vraisemblablement à la phase maniaque d'une folie circuculaire, en faisant cependant quelques réserves en raison de la nature et du peu de richesse des idées, des actes et des attitudes qui donnaient à penser, dans un examen un peu prolongé, à une certaine déchéance intellectuelle (ou à une débilité mentale congénitale). Depuis 5 ans, la malade passe par ces alternatives toujours identiques à elles-mêmes suivant un rythme assez irrégulier comme le montre la courbe journalière prise d'une façon ininterrompue et dont nous reproduisons une partie (fig. 147). On remarquera çà et là des crochets brusques, ils correspondent à de courtes périodes où la malade manifeste un mélange de symptômes des deux phases, constituant des sortes d'états mixtes (V. in P. M.C. Folie périodique). L'agitation, le mode plaisant et moqueur des réponses de la malade ne permettent pas de mesurer avec la moindre précision son niveau intellectuel, mais on ne peut se défendre de l'idée que, toute affaiblie qu'elle soit, elle est beaucoup moins démente qu'elle n'en a l'air. Les renseignements reçus ultérieurement faisaient remonter le début de la maladie à 1887.

Même quand on possède des points de comparaison, il est donc extrême-

Démence précoce.

ment difficile, — cet exemple le montre, — de se faire une idée des obstacles que l'on rencontre à porter un diagnostic et par conséquent un pronostic dans de tels cas, et ils sont beaucoup plus fréquents que certains aliénistes, des plus avertis, ne le pensent. On peut même dire qu'actuellement dans un grand nombre de circonstances on manque d'idée directrice et d'une symptomatologie clinique caractéristique pour établir un diagnostic. Peu osent l'avouer.

Les erreurs commises sont cependant constantes; des surprises dans l'évolution de cas dont on se croyait sûr ont lieu journellement. Rien n'est plus instructif à ce sujet que la lecture des travaux allemands de ces toutes

Avril Mai

Juin

i9Jl

16 17 10 19 tO tl 81 tj t4 1S 86 87 81 «9 10 1 8 3 4 5 6 7 8

9 10 II 18 13 14 II 16 17 18 19 80 81 St 83 84 95 86 87 88 89 30 31 1 • î 3 4 5 6