II 18 13 14 IS

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Août Septembre

Octobre

8 9 10 II II 13 14 13 16 17 II 19 8.0 81 81 8» 84 85 86 87 81 89 30 1 8 3 4 5 6

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Octobre Novembre

Décembre

8 9 10 II 18 13 14 15 16 17 II S 80 81 88 83 84 85 86 87 88 89 30 1 î 3 4 5 6

Cx&tXatXon.

Gaùnc

Fig. 147. — Portion de la courbe journalière des alternations d'excitation et de dépression. Les crochets brusques répondent à des états mixtes.

dernières années, où de sérieuses enquêtes rétrospectives, comme les Allemands savent les faire, ont montré que nombre de malades diagnostiqués déments précoces avaient guéri, et radicalement guéri (sauf récidives possibles). On se rejette alors sur le diagnostic folie maniaque-dépressive, sur celui de catatonie. Mais là encore règne l'obscurité. Pour la folie maniaquedépressive, on y englobe tout ce qui est sujet à rechute; pour la catatonie, tout ce qui a un début aigu, et en particulier les confusions mentales curables. Sous prétexte de synthèse, on arrive à un chaos : un nouveau vocable a paru, la Schizophrénie de Bleuler dont Télymologie est tirée de la dislocation des associations d'idées qui en est le symptôme majeur et la caractéristique. Or, ce caractère est de nature si général que, en fin de compte, Bleuler arrive à y englober la démence précoce en totalité, certains faits ressortissant aux folies périodiques, les délires alcooliques, les délires systématisés et tout ce que Magnan faisait rentrer dans la dégéné-

Dentifrices. 56 i

rescence. C'esl le résultat de L'abus de la psycho-pathologie ei de l'oubli de la simple clinique. Nous croyons que jusqu'à nouvel ordre on doil lenii pour entièrement distinctes ces diverses classes de psychoses cl les décrire

individuellement.

Les observations de rémissions au cours de la démence précoce viennenl encore compliquer la discussion. On en a donné i\<^ descriptions troublantes.

Nous ne pouvons qu'indiquer ici les termes du problème et l'état actuel de la question. [(V. 1911, 1912, passim, les discussions de la Société médicopsychologique dans les Annales médico-psychologiques, les Bulletins de l" Société clinique de médecine mentale, et dans XEncépliab-. les Comptes rendus île la Société de Psychiatrie. — Chaslin, Eléments de sémiologie et de clinique mentale. Article : Folies discordantes.)] m. TRÉNEL.

DENTIFRICES. — Nous réunissons sous cette dénomination générale lesdiverses préparations médicamenteuses destinées aux soins des dents, de la bouche et des gencives.

Nous les grouperons : 1° en Préparations dentifrices proprement dites, comprenant elles-mêmes : a) les élixirs dentifrices; b) les pâtes et savons dentifrices; c) les poudres dentifrices;

2° En Préparations odontalgiques;

3° En Préparations pour les soins de la bouc/te et des gencives.

1" Préparations dentifrices proprement dites.

a) Les élixirs dentifrices.

Elixir dentrifice du Codex :

Essence de cannelle de Ceylan 1 gramme.

— de badiane. . -. . j , grammes.

— de girofle )

— de menthe 8

Teinture de benjoin 8

— de cochenille . . . . '. 20

de gaïac

aa

— de pyrthère

Alcool à 80°. 1000

Voici, en outre, diverses autres formules d'élixirs dentifrices antiseptiques :

Elixir dentifrice :

Acide thymique 0 gr. 25

— benzoïque 3 grammes.

Teinture d'eucalyptus 15 —

Alcool 100 —

Essence de menthe 0 gr. 75

Une cuillerée à café dans un verre d*cau bouillie (Millek).

Autre formule :

Thymol N

Essence de cannelle de Ceylan ••••/ A 0~

, • ,, \ aa 0 gr. 2.>

— de girofle f

Saccharine )

Essence de menthe 1 gr. 50

Teinture de ratanhia 2 gr. 50

Alcool à 90° 100 grammes.

Une cuillerée à café pour un verre d'eau bouillie (Hugenschmidt).

305 Dentifrices.

Ou encore :

Aldéhyde formique i grammes.

Teinture de vanille j

— de cannelle au 15 —

— de badiane )

Alcool à 90° 200 —

Une cuillerée à calé dans un verre d'eau bouillie (Hcgenschmidt).

On pourrait encore formuler :

Acide salicylique 0 gr. 50

Saccharine 0 gr. 10

Teinture de cochenille 2 grammes.

Glycérine '20 —

Essence de menthe Quarante gouttes.

Alcool O. S. pour 90 c. c.

Dix aouttes dans un verre d'eau bouillie.

Ou bien

Essence de girolle ) ~

de cannelle S

aa XX gouttes.

— d'anis ) ~ \\\

— de menthe \

Salol , 1 gramme.

Glycérine 30 grammes.

Alcool . O. S. pour 150 —

On en verse un petit filet dans un verre d'eau (Lyonnet et Boulud).

On pourrait enfin formuler :

Teinture de cochenille X gouttes.

Essence de menthe ) T ,.

„ . aa LX —

— dams \

Résorcine 2 grammes.

Glycérine 20^

Alcool , (J. S. pour 125 c. c.

Quelques gouttes dans un verre d'eau (Lyonnet et Boulud).

b) Les pâtes et savons dentifrices.

Voici une formule due au D' Hugenschmidl :

Pierre ponce pulvérisée 0 gr. 50

Perborate de soude i grammes.

Savon médicinal 10

Carbonate de chaux 30

Essence de menthe ) ~ ^r •*

„ • aa V gouttes.

— dams ) °

Glycérine Jusqu'à consistance voulue. Q. S.

Brosser les dents avec une parcelle de ce mélange et se rincer la bouche ensuite.

Ou encore d'après la formule de Queyrat :

Savon amygdalin W grammes.

Glycérine 25

Extrait de ratanhia ) . r

Borate de soude j aa ' gr" oV

Essence d'anis 1 gr. 50

— de menthe 2 gr. 50

Même emploi.

Dentifrices. 566

On pourrait encore formuler, avec Lyonnet et Boulud, une simple pâte

dentifrice :

Essence de menthe XXV gouttes.

Carmin 0 gr. 10

Soufre 10 grammes.

Carbonate de calcium 30

Glycérine 10

Ou encore un savon dentifrice :

Carmin 0 gr. 10

Salol 0 gr. 30

Essence d'anis 1 gramme.

Glycérine 25 grammes.

Savon médicinal 30 —

Une bonne préparation serait encore la suivante :

Carbonate de chaux 50 grammes.

— de magnésie ) ~

Huile d'amandes douces )

Savon médicinal 15

Glycérine 2

Acide acétique 1

Saccharine ) ~ ft „„ ,n

r™ , aa 0 gr. 10

Thymol )

Essence de menthe poivrée 2 grammes.

Carmin O. S.

Enfin, nous indiquerons cette dernière formule :

Essence de menthe XXX gouttes.

Extrait de ratanhia 2 grammes.

Magnésie 4

Borate de sodium 15 —

Glycérine 25

Savon médicinal 30 —

(Lyonnet et Boui.ud).

c) Les poudres dentrifices. ,

Les formules de poudres dentifrices sont nombreuses ; nous en citerons

plusieurs.

Tout d'abord une formule due au Dr Le Gendre :

Acide borique porphyrisé 10 grammes.

Chlorate de potasse 5

Poudre de gaïac 5

Carbonate de lithine 2

— de chaux. . . . • ) a

... } aa 20 —

— de magnésie )

Essence de Wintergreen O. S.

Ou encore plus simplement la poudre dentrifïce du Codex, connue sous le nom de dentifrice anglais :

Camphre 10 grammes.

Carbonate de chaux 90 —

Ou bien :

Tannin .'.'.'.' ." .' '. '. '. '. '. V. '. ] [~ \ '. ' °. !i .' '. \ a~a ™ femmes. Essence de menthe XV gouttes.

567 Dentifrices.

Ou encore :

Craie 20 grammes.

Quinquina avis 10

Poudre d'iris. . 5

Essence de menthe poivrée Q. S.

Une bonne formule pour prévenir le noircissement des dents est la suivante :

Poudre de borax )

Magnésie calcinée j ââ 30 grammes.

Craie précipitée )

Chlorate de potasse pulvérisé '. . . . 15 —

.Essence de menthe. . XV gouttes.

Comme formule de poudre dentifrice décolorante, nous indiquerons :

Chlorure de chaux 5 grammes.

Phosphate de chaux 50

Poudre de savon 10

Corail pulvérisé 10

La poudre dentifrice alcaline du Codex répond à la composition :

Carbonate de calcium précipité 50 grammes.

Poudre d'hydrocarbonate de magnésie 25

Essence de menthe XXV gouttes.

Citons encore la formule de W. Miler :

Carbonate de chaux précipité 120 grammes.

Poudre de quinquina rouge 60

— de myrrhe 50

Essence de menthe poivrée X gouttes.

Et celle de Lyonnet et Boulud :

Essence de menthe | Xy eg

— d'ams ) &

i=.ine::::::::::::::::::::(- «*••»

Borate de sodium 10 grammes.

Carbonate de calcium ? aa 20 —

— de magnésium )

Ou encore des mêmes auteurs, celle-ci :

Essence de badiane XV gouttes.

Savon amygdalin pulvérisé 5 grammes.

Carbonate de magnésium 10 —

— de calcium 15 —

Bicarbonate de sodium 30 —

2° Préparations odontalgiques.

Voici, d'après Lyonnet et Boulud, deux formules de mixtures odontalgiques :

A) Teinture d'opium 5 grammes.

Chloroforme ) ~ ...

,..,, > aa 10 —

Essence de girolle )

Imbiber un tampon de colon que l'on introduit dans la dent cariée.

Dentifrices. a < i 8

B Chloroforme 1 grain

Laudanum ) ~ a

. . , ,1, aa 2 gramme*?.

( «réosote de lielre )

Teinture de benjoin 8

Même emploi.

On peul encore utiliser le mélange suivant :

C) Chlorhydrate de cocaïne ) .

' . . . ■ . . . .. . . > aa l gramme.

Acide phénique liquide \

Glycérine 8 grammes.

M. s. a. Introduire une boulette d'ouate imprégnée de ce mélange dans La cavité

dentaire (NaEGELI-ÂKERBLOOM).

Enfin, nous citerons, d'après Martine au, une formule de paquets contre les névralgies dentaires :

D) Chlorhydrate de morphine 0 gr. 01

Antipyrine . j Ta 0 gr. 60

Bromure de potassium )

Acide citrique 2 grammes.

— tartrique 2 gr. 50

Bicarbonate de soude 5 grammes.

Lactose 5

En 3 paquets. Un toutes les 1/2 heures jusqu'à cessation des douleurs.

3° Préparations pour les soins de la bouche et des gencives.

a) Soins de la bouche.

Pour réaliser l'asepsie de la bouche on peut conseiller les lavages et gargarismes avec les diverses solutions suivantes :

A) Eau. oxygénée à 12 volumes.

Neutralisée avec de la soude 100 grammes.

Acide borique ." —

dette solution se conserve bien. 1 à 2 cuillerées à café dans 1 verre d'eau bouillie.

B) Hydrate de chloral 2 gr. 50 à 5 grammes.

Eau distillée 1 litre.

Employer par 1/2 verre en solution pure.

C) Phénol synthétique 2 grammes.

Hydrate de chloral 10 —

Alcoolat dentifrice 500

Une cuillerée à caté dans un verre d'eau bouillie.

D) Phénol 4 grammes.

Essence de menthe \

— d'anis ( Sà 2

— d'eucalyptus î

Alcool à 90° . .* 00

1/2 cuillerée à cale dans un verre d'eau après brossage des dents avec un savon ou une poudre dentifrice.

E) Phénolsalyl 0 gr. 50 à 1 gramme.

Alcool de menthe 10 grammes.

Eau 250 .

F. s. a. Une cuillerée à café dans un verre d'eau bouillie en lavages et gargarismes.

F) Salol 2 à a grammes.

Essence île menthe 1 gramme.

— de girofle )

— de cannelle âa 0 gr. 50

— d'anis étoile )

Alcool O. S. pour 200 grammes.

Une cuillerée à café dans un verre d'eau pour lavage de la bouche.

560 Diabète.

b) Soins des gencives.

Contre les gingivites de l'adulte, on peut utiliser en attouchements les formules suivantes :

Soit simplement :

Acide chlorhydrique 1 gramme.

Eau distillée 10 grammes.

Ou encore :

Alcoolat de cochléaria 15 grammes.

Hydrate de chloral 5 —

Chez l'enfant, on utilisera une formule de sirops de dentition dont voici quelques exemples :

Sirop de dentition :

Stovaïne 0 gr. 10

Teinture de safran X gouttes.

Sirop simple 10 grammes.

En applications répétées sur les gencives.

Autre formule :

Teinture de vanille ) K

, } aa 5 grammes.

— de coca ) ^

— de myrrhe 10 —

— de safran j ra <>0 —

Miel de mercuriale )

Miel rosat 00 —

Même emploi.

Ou bien encore :

Glvcérine

/ aa 15 grammes.

Bromure de potassium 1 gramme.

Borate de sodium 2 grammes.

Teinture de safran V gouttes.

En applications sur les gencives 3 fois par jour (Le Gendre).

Autre formule de badigeonnage anesthésique :

Xovocaïne . 10 grammes.

Chlorure de sodium 0 gr. 70

Eau distillée 90 grammes.

Bépéter le badigeonnage 3 ou 4 fois, à 5 minutes d'intervalle (Brandt).

PAUL DESCOMPS.

DIABÈTE. — Sous l'influence des travaux récents et des recherches de Marcel Labbé, Blum, Carnot, Rathery, l'orientation actuelle du diabète est devenue franchement biologique et chimique.

Marcel Labbé s'est surtout attaché à l'étude des acidoses diabétiques (V. Acidose). De plus, on tend à opposer l'une à l'autre les deux formes du diabète, diabète gras ou arthritique ou encore, pour Labbé, diabète sans dénutrition, et le diabète maigre, consomplif ou avec dénutrition.

Dans les diabètes simples, ordinaires, le malade brûle encore une partie du sucre qu'il ingère, il ne rejette, inutilisé, que le surplus. On appelle limite de tolérance le chiffre maximum d'hydrate de carbone (pie le diabé-

\ I'. M. C. - Suppl. -21

Diabète. 570

tique peut prendre sans que Le sucre apparaisse dans les urines. Celte limite varie avec chaque sujel h sa recherche est de première nécessité. L'hydrate de carbone à employer pour cette épreuve est par conséquent variable, la notion de qualité doit s'ajouter à la question de quantité. Il sera donc pour chaque sujet souvent nécessaire de recommencer ces expériences de tâtonnements avec plusieurs hydrocarbones dans les mêmes conditions. Certains malades ingéreront par exemple, sans glycosurie, 100 gr. de pommes de terre, soit 20 gr. environ d'hydrate de carbone, tandis que chez ces mêmes sujets le sucre apparaîtra avec 50 gr. de lentilles, soit 12 gr. environ d'hydrate de carbone.

Dans les diabètes graves, le malade n'utilisé aucune portion du sucre alimentaire. Il ne saurait donc être question, dans ces formes, de limite de tolérance. La quantité de sucre de l'urine est supérieure à celle du sucre ingéré. Car le glucose provient ici des éléments constitutifs des tissus (autophagie).

Au point de vue du coma diabétique, quelques points nouveaux méritent d'être étudiés. Le coma diabétique est fonction d'acidose diabétique. Les trois corps consécutifs de cette acidose sont l'acétone, l'acide diacétique, l'acide oxybutyrique. Mais le point intéressant est la constatation des étals d'acidose en dehors du diabète, et qui forme un chapitre important du diagnostic de l'acidose diabétique et de l'acidose non diabétique.

Que faut-il en définitive pour que Ton soit en droit de parler d'intoxication acide? Il faut, ainsi que Font montré MM. Labbé et H. Bith, que l'on observe les signes suivants : 1° une acélonurie abondante, supérieure à I gr. par jour, par exemple. Lorsqu'on emploie la réaction de Liében, modifiée par Mauban, qui est très pratique et suffisante pour les besoins de la clinique journalière, on peut apprécier facilement cette acétonurie. A l'urine on ajoute un tiers de son volume de lessive de soude, on filtre, puis l'urine et la soude mélangées étant placées dans un tube à essai, on verse goutte à goutte de la solution iodoiodurée faible préparée suivant la formule de Gram, jusqu'à ce que celle-ci forme une couche de 1 centimètre de hauteur au-dessus de l'urine. On voit alors, si l'urine contient plus de 0 gr. 50 d'acétone par litre, se former à la limite de séparation des deux liqueurs un disque blanchâtre qui représente un précipité d'iodoforme. Si la quantité d'acétone est considérable, le disque atteint une épaisseur de plusieurs millimètres; s'il fait défaut, et c'est ce que l'on observe à l'état normal, c'est que l'urine contient moins de 0 gr. 50 d'acétone par litre;

2° Une diacéturie notable. Celle-ci se reconnaît : a) par la réaction de Légal. On se sert du réactif de Légal, modifié par Imbert et Bonnamour. A l'urine, placée dans un tube à essai, on ajoute quelques gouttes du réactif suivant :

Solution de nitroprusSiate de soude au dixième 10 c. c.

Acide acétique 10 c. c.

puis, goutte à goutte, on verse à la surface du liquide de l'ammoniaque : on voit alors se former, à la limite de séparation des deux liquides, un disque d'un beau violet plus ou moins foncé et plus ou moins épais suivant la quantité d'acide diacétique contenue dans l'urine.

571 Diabète.

Cette réaction décèle à la ibis l'acétone et l'acide diacétique; elle n'est donc pas absolument caractéristique;

b) La réaction de Gerhard l, au contraire, ne se produit qu'avec l'acide diacétique. A l'urine, placée dans un tube à essai, l'on ajoute un dixième de son volume de perchlorure de fer officinal; il se fait un précipité qui se redissout, et une coloration apparaît, qui est rouge porto lorsqu'il y a peu d'acide diacétique, et devient rouge bordeaux lorsque la diacéturie est abondante. Celte réaction est moins sensible que la réaction de Légal; et c'est là, peut-on dire, ce qui fait sa valeur diagnostique et pronostique plus considérable.

5° Une ammoniurie notable. L'ammoniaque urinaire dépasse 1 gr. par jour. L'ammoniurie se juge mieux si on établit le rapport de l'azote ammoniacal à l'azote total; normalement, de 5 à 6 pour 100, ce rapport s'élève à 10 pour 100 et quelquefois plus.

4° Uamino-acidurie a une signification encore plus nette; normalement, la quantité des aminoacides sécrétés varie de 10 centigr. à 30 centigr. par jour. Dans les cas d'acidose, elle atteint 0 gr. 50 et plus.

5° L'excrétion d'acide oxybutyrique est un indice précieux; on n'en trouve pas à l'état normal dans l'urine. Malheureusement, le dosage de cet acide est long et difficile.

Les accidents d'acidose peuvent revêtir une gravité considérable. Il en était ainsi dans un cas d'abcès du foie, accompagné d'une glycosurie passagère, qui donna lieu à un coma dyspnéique tout à fait semblable au coma diabétique. Ce fait a été rapporté par Labbé, en 1910.

Depuis, Labbé et H. Bith ont publié plusieurs faits analogues. Dans l'un d'eux, une femme de 41 ans, épileptique depuis l'enfance, est atteinte depuis quelques jours de troubles mentaux avec état d'hébétude, accès de phobie et délire. La torpeur et la somnolence augmentent progressivement, puis la malade tombe dans le coma et meurt. Les urines contenaient 1 gr. 64 d'acétone, 0 gr. 95 d'acide oxybutyrique, et une forte proportion d'acide diacétique; il y avait de l'urobiline, mais pas d'albumine, ni de glycose. A l'autopsie, on trouva un foie atteint de sclérose et de dégénérescence graisseuse, des reins sclérosés et un pancréas légèrement scléreux.

Dans un second cas, il s'agit d'une femme de 68 ans, qui est amenée à l'hôpital pour un délire de persécution; elle refuse de manger par crainte du poison; elle est agitée et parle sans cesse. Son haleine a une odeur chloroformique. On trouve dans l'urine de l'acétone et de l'acide diacétique en abondance, de l'urobiline, mais pas d'albumine ni de glycose. Pourtant, quelques mois auparavant, cette femme avait eu de l'albuminurie, puis une glycosurie passagère. Les symptômes s'amendèrent au bout de quelques jours, et les réactions urinaires d'acidose disparurent.

Dans un troisième cas, une femme de 7)7i ans, qui avait pour tout prodrome présenté depuis un mois de la fatigue et une soif exagérée, tombe brusquement dans le coma: elle est prise d'une dyspnée intense avec lassitude H somnolence. Le lendemain, la somnolence a augmenté, la bouche es! sèche, la malade perd ses urines. Deux jours après, elle meurt dans le coma. Les urines contenaient une forte proportion de glycose et donnaient

Diaphragme (Hernies). 572

les réactions d'acidose avec intensité. A l'autopsie, on trouve un foie légèremenl sclérosé et atteint de dégénérescence graisseuse généralisée: le pancréas est peu atteint; les reins offrent de légères lésions cellulaires. A cause de son évolution très rapide, les auteurs pensent que ce cas ne doit pas être rangé dans la classe des diabètes.

Des faits analogues ont été rapportés par quelques auteurs. Netter a rapporté l'histoire d'une jeune femme, qui fut prise brusquement, en pleine santé, d'accidents graves faisant craindre une méningite tuberculeuse : céphalée, vomissements, raideur de la nuque et du tronc, coma; cependant la ponction lombaire dénotait l'absence de réaction méningée, l'haleine ■ avait une odeur acétonique et les urines contenaient de l'acétone et de l'acide diacétique. Un traitement intensif par les alcalins amena la guérison.

En somme, il est probable que ces symptômes toxiques en rapport avec l'acidose, survenus en dehors du diabète, sont moins rares qu'on ne le croyait autrefois. Mais, pour les découvrir, il faut y penser et les faire rechercher systématiquement. La clinique n'est pas assez caractéristique pour faire faire, à elle seule, le diagnostic; il faut se baser sur les réactions urinaires. Celle-ci doivent donc être recherchées dans toutes les urines, comme on recherche la glycosurie et l'albuminurie.

La connaissance de ces états d'acidose n'a pas seulement un intérêt théorique, mais surtout un intérêt pratique, parce qu'ils réclament une thérapeutique spéciale au moyen des alcalis, traitement qui exerce une action très efficace sur leur évolution.

Chauffard, tout récemment, a insisté sur l'état de déshydratation, présenté par certains sujets atteints de coma diabétique, et il pense que, s'il est bien exact que la gravité des cas soit due à une déshydratation aiguë, il ne faut faire usage que de solutions de bicarbonate de soude isotoniques et non hypertoniques, c'est-à-dire de solutions bicarbonatées isotoniques contenant de 17 à 20 gr. de sels par litre d'eau. StCARD.

DIAPHRAGME (HERNIES). — Les hernies diaphragmatiques sont rangées par les classiques parmi les hernies rares, et c'est à ce titre que quelques lignes leur ont été consacrées dans la P. M. C. Elles méritent mieux que cette brève mention. Leur rareté, en effet, n'est que relative, puisqu'il en existe actuellement au moins 650 cas (Giffin); il s'agit, d'autre part, d'une lésion extrêmement grave qui aboutit le plus souvent à l'étranglement et à la mort; enfin leur diagnostic, autrefois presque impossible, a été singulièrement facilité par la radioscopie et, les reconnaissant à temps, le chirurgien peut leur appliquer une thérapeutique efficace. Pour toutes ces raisons, il me paraît intéressant de résumer avec quelques détails nos connaissances sur ces hernies.

I. — VARIÉTÉS ANATOMIQUES. — Il existe deux grandes classes de hernies diaphragmatiques, parfaitement distinctes par leur étiologie et leurs caractères anatomiques, la hernie congénitale et la hernie acquise ou tvaumatique; d'après les relevés de Thoma et de Grosser, la première serait un peu plus fréquente que la seconde.

Hernie congénitale. — Elle est le résultat d'un arrêt de développement

375 Diaphragme (Hernies).

du diaphragme, portant habituellement sur sa partie postérieure (piliers de Uskow). Il y a une véritable ectopie inlra-lhoracique des viscères abdominaux. L'orifice anormal, qui siège le plus souvent à gauche et a, plus ou moins, une forme de croissant, est toujours de grandes dimensions; il est parfois énorme et le diaphragme, tout à fait rudimentaire, laisse largement communiquer les cavités thoracique et abdominale : de tels cas, qui sont d'ordinaire incompatibles avec la vie, ressortissent à la tératologie et sont au-dessus des ressources de la chirurgie. Fait constant, l'arrêt de développement porte à la fois sur la cloison musculaire et sur les feuillets séreux qui la tapissent : les viscères abdominaux hernies sont à nu dans la plèvre; la hernie est dépourvue de sac.

A côté de ce type, de beaucoup le plus fréquent et dont l'origine congénitale est évidente, on rencontre quelquefois des hernies vraies avec sac, qui siègent dans les points amincis et au niveau des orifices du diaphragme; on les range également parmi les hernies congénitales, bien que le rôle de l'arrêt de développement primitif soit ici plus discutable. Elles sont rares : Grosser n'en compte que 50 sur 250 hernies diaphragmatiques congénitales. Leurs dimensions restent toujours modérées. On les rencontre, en avant, entre les faisceaux d'insertion sternal et costal, en arrière, entre les faisceaux costal et vertébral, et au niveau des orifices de l'œsophage, des azygos et des splanchniques.

Hernie traumatique. — Comme les hernies congénitales, les hernies diaphragmatiques acquises sont beaucoup plus fréquentes du côté gauche (dans la proportion de 49 à 3). Elles ont, le plus souvent, pour origine une plaie thoraco-abdominale, surtout une plaie par arme blanche, ayant déterminé une perte de substance plus ou moins étendue de la cloison musculaire. Dans des cas plus rares, elles succèdent à un traumatisme fermé : déchirure de diaphragme par une côte fracturée, rupture par écrasement, voire même rupture par effort.

Dans l'un et l'autre cas,. le passage des viscères abdominaux dans le thorax, à travers la brèche diaphragma tique, se produit immédiatement, au moment même du traumatisme : ces viscères sont donc libres dans la plèvre, et là encore la hernie ri a pas de sac (hernie traumatique primitive). Il est beaucoup plus rare (10 cas sur 180 hernies traumatiques) d'avoir affaire à la hernie secondaire, celle-là avec sac, qui se produit par distension progressive de la cicatrice d'une plaie ou d'une rupture. Certaines de ces hernies secondaires ont une évolution entièrement extra-pleurale : au lieu de faire saillie dans la plèvre, elles décollent la séreuse, s'insinuent au-dessous d'elle jusqu'à la paroi thoracique et viennent apparaître dans un espace intercostal : c'est là une variété fort rare (cas de Weiss, Guirgolaff, Gerster).

Le contenu des hernies diaphragmatiques, qu'elles soient congénitales ou acquises, est représenté par les viscères abdominaux les plus variés. Les hernies gauches, qui constituent l'immense majorité, renferment presque toujours l'épiploon, l'estomac et le côlon transverse; mais on y trouve souvent aussi la rate et des anses d'intestin grêle, et Mayo y a vu la queue du pancréas. A droite, le contenu de la hernie est toujours un lobe hépatique, plus ou moins pédicule.

Diaphragme (Hernies). 57 î

II. — Étude clinique. — 1° Un certain nombre de hernies congénitales restent latentes, l'ectopie viscérale ne déterminant aucun trouble. Cette absence <lc s\ mptômes peul se prolonger toute la \ ie ei la hernie constituer une trouvaille d'autopsie, mômechez un vieillard. Elle peut aussi cire interrompue, après des années, par de brusques accidents d'étranglement.

Pareille évolution est, au contraire, exceptionnelle dans le< hernies traumatiques : celles-ci s'accompagnent toujours de symptômes précoces et accentués, leur aggravation est rapide et elles aboutissent bientôl à l'élranglement : un tiers d'entre elles sont étranglées d'emblée.

2° Avant l'étranglement, la hernie diaphragmatique se traduit, d'ordinaire, par des signes assez nets, qui permettent à un médecin averti de soupçonner la lésion.

Ce sont, d'une part, des troubles fonctionnels, se rapportant à la fois aux organes abdominaux et thoraciques : tiraillements douloureux à l'épigastre et à la base du thorax, avec sensation de torsion, régurgitations, vomissements, parfois même hématémèse — au point que, dans plusieurs cas, Mayo a cru à un ulcère de l'estomac t — , dyspnée et cyanose s'accenluanl après le repas et à l'occasion des efforts, palpitations.

D'autre part, X examen physique révèle : une dépression de l'épigastre et une voussure de la base gauche du thorax, un notable déplacement du cœur à droite (dextrocardie) et du poumon en haut; la base du thorax présente une sonorité à timbre métallique avec abolition de la respiration, et Ton y perçoit des bruits de gargouillement intestinal; tous ces symptômes sont exagérés par l'insufflation du côlon ou de l'estomac.

3° La hernie diaphragmatique étranglée réalise, en clinique, le tableau d'une occlusion intestinale à marche suraiguë. Quelques symptômes, tels que l'intensité de la dyspnée, la douleur thoracique, l'absence de météorisme abdominal, la voussure et la sonorité de la base gauche du thorax, lui seraient bien particuliers; mais ces signes, peut-être un peu théoriques, manquent souvent et, en fait, l'on a rarement été au delà du diagnostic d' « occlusion de cause indéterminée ». Les accidents sont extrêmement graves, et la mort survient en quelques jours, parfois en quelques heures. Diagnostic. — Le diagnostic de la hernie diaphragmatique — affection regardée comme rare et à laquelle on ne pense guère — semble donc extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible. Parmi les centaines de cas qu'il a recueillis, Giffin n'en trouve qu'une quinzaine où ce diagnostic ait été l'ail avant l'étranglement ou l'autopsie. Et c'est précisément ce qui enlevait tout intérêt pratique à celte question des hernies du diaphragme : on ne discute pas le traitement d'une affection que l'on ne sait pas reconnaître en clinique et qui n'est qu'une trouvaille d'opération ou d'amphithéâtre.

La radioscopie, je l'ai dit, est venue simplifier et faciliter singulièrement ce diagnostic : on voit sur l'écran la situation et les rapports anormaux des viscères eclopiés et, s'il persiste le moindre doute sur l'image observée, l'introduction de bismuth dans l'estomac ou dans l'intestin, précisera avec une nellclé parfaite les contours de ces organes et leur siège inlra-thoracique.

375 Diaphragme (Hernies).

Mais la radioscopie nous a fait connaître, en outre, une autre malformation du diaphragme, voisine de la hernie en ce qu'elle permet un déplacement inlra-thoracique des organes abdominaux et, par conséquent, détermine des troubles fonctionnels analogues, mais 1res différente d'elle au point de vue anatomique et thérapeutique : c'est l'élévation congénitale du diaphragme, duc à l'atrophie de ses éléments musculaires, que les radiologues allemands el américains désignent encore du nom, assez impropre, d'évent ration diaphragmalique. On comprend tout l'intérêt pratique qu'il y a à savoir distinguer la hernie vraie, curable par une opération, et l'élévation congénitale qui est évidemment inaccessible à la chirurgie.

Or cette distinction peut être faite par les données de la radioscopie (Hildebrand et Hess, Hertz, Becker) : l'ombre diaphragmatique, linéaire et courbe, surmonte la zone claire gastrique dans le cas d'élévation congénitale; elle reste au-dessous de cette zone claire dans la hernie; les viscères abdominaux, dans l'élévation congénitale, ont conservé leur rythme respiratoire normal, ils s'abaissent à l'inspiration, s'élèvent l'expiration; dans la hernie, leurs oscillations deviennent paradoxales, élévation inspiratoire, abaissement expira loire.

III. — TRAITEMENT. — La thérapeutique des hernies du diaphragme ne peut être que chirurgicale : il faut réduire les viscères ectopiés el fermer l'orifice diaphragmatique anormal. Mais cette indication est restée jusqu'ici à peu près théorique, devant la quasi-impossibilité du diagnostic; ce n'est guère que dans ces dernières années que l'on a fait quelques tentatives dans ce sens.

1° Hernie non étranglée. — Les conditions sont peut-être plus favorables pour une cure radicale dans la hernie traumatique que dans la hernie congénitale : en effet, les antécédents et les traces du traumatisme ont contribué à orienter le diagnostic dans la bonne direction et, d'autre part, les dimensions de l'orifice herniaire sont, d'ordinaire, assez modérées et en permettent la suture; au contraire, dans certaines hernies congénitales, la perte de substance est trop vaste pour qu'il soit possible de la fermer.

Les lésions peuvent être abordées par une laparotomie ou par une thoracolomie. Cetteseconde voie est incontestablement la meilleure: elle conduit directement sur les viscères hernies et sur l'anneau, donne un jour considérable pour détacher les adhérences, réduire et suturer le diaphragme: tandis que, par le ventre, on opère indirectement et dans la profondeur, à bout de doigt. Faute d'un diagnostic précis, c'est cependant la laparotomie qui a été pratiquée le plus souvent, et c'est peut -être la raison qui explique le grand nombre d'interventions incomplètes. Cranwell, Heidenhain, Wieting, de Quervain, Mayo ont cependant réussi une véritable cure radicale, opérant, le premier par voie transpleurale, les autres par voie abdominale. Mais Don, Mayo, dans deux cas, Fato n'ont pu, faute d'un accès suffisant, suturer l'orifice diaphragmatique et ils se sont contentés de fixer les viscères (estomac) en bonne place ou d'agrandir l'orifice, pour éviter l'étranglement. Enfin, dans un dernier cas, Mayo s'est trouvé en présence dune absence presque totale du diaphragme et a dû refermer le ventre, sans rien pouvoir tenter d'utile.

Diarrhée. r>7G

2n Hernie étranglée. — L;i aécessité de l'intervention immédiate ae se discute pas, mais là encore il faut choisir entre la laparotomie et la thoracotomic. Comme, le plus souvent, la cause de l'occlusion demeurail ignorée, on a presque toujours opéré par le ventre; c'esl une méthode désastreuse • l'opération esl difficile, aveugle cl grave; la libération des viscères, parfois déjà sphacélés, exposeà leur rupture ;et, dans plus du tiers des cas, l'existence même de la hernie a été méconnue. Il faut donc, toutes les l'ois que le diagnostic exact aura pu être fait, recourir sans hésitation à la thoracotomie. Les faits prouvent à l'évidence la supériorité de cette voie d'accès : la statistique de Vayhinger indique, pour 27 opérations par voie abdominale. 22 morts et 5 guéri sons, alors que 4 opérations par voie transpleurale ont donné 2 morts et2 guérisons; celle plus récente de Salomoni accuse 35 morts sur 59 laparotomies et seulement i morts sur 11 thoracotomies.

CH. LENOBMÂ Y/.

DIARRHÉE. — « La diarrhée est l'évacuation trop rapide des selles trop liquidas. Ces deux conditions, traversée digestive hâtive et teneur en eau considérable des matières, sont les caractères essentiels de toute diarrhée véritable. » (A. Mathieu et J.-Ch. Roux.) Ainsi, comme l'indique l'étymologie même du mot diarrhée, ce trouble est caractérisé par une évacuation hâtive des résidus de la digestion. Mais il convient de faire remarquer que les matières ainsi rapidement évacuées représentent le contenu de l'iléon ou du cœcum avant qu'il ait eu le temps d'être concentré par son séjour dans le côlon. En effet, certaines matières molles ou liquides proviennent non pas du grêle ou de la première partie du côlon, mais des régions inférieures du côlon ou de l'anse sigmoïde. Il s'agit dans ces cas de matières concentrées dans le côlon, mais secondairement délayées par les sécrétions du côlon irrité. Il y a, dans ce cas, non plus diarrhée vraie, mais fausse diarrhée.

FAUSSES DIARRHÉES. — Cette question des fausses diarrhées est d'une importance primordiale. Inconnue des anciens auteurs ou méconnue par eux, elle a été surtout mise en évidence par les travaux de A. Mathieu. Faire un diagnostic précis des fausses diarrhées présente en effet une importance considérable parce qu'un tel diagnostic implique immédiatement l'existence d'une lésion du côlon et permet de localiser les recherches.

La fausse diarrhée peut être typique : les matières ont eu le temps de se concentrer dans le côlon et l'on retrouve dans les selles délayées par l'hypersécrétion muqueuse côlilique les fragments des matières solides primitives.

Au contraire, dans ce que nous appellerons les fausses diarrhées atypiques, les matières arrivent à un certain degré de concentration sans avoir eu le temps cependant de se mouler en selles normales, et sont maintenues à l'état pâteux par la sécrétion du côlon. Cette variété répond à la colite muqueuse (V. Colites). Nous ne reviendrons donc pas sur les caractères particuliers de ces évacuations alvines, sur les selles luisantes, vernissées, pâteuses, étalées, riches en mucus qui les caractérisent.

Dans la fausse diarrhée typique elle-même, plusieurs cas sont à considérer. Remarquons tout d'abord que les malades dont il s'agit sont toujours

577 Diarrhée.

des constipés, l'hypersécrétion muqueuse qui permet le ramollissement secondaire des résidus fécaux supposant en effet une inflammation liée à l'irritation du côlon par la stase fécale. Les malades présentent donc des alternatives de constipation et de débâcles pseudo-diarrhéiques. Aussi est-il de règle que toute diarrhée intermittente doit faire songer à la constipation.

Nous avons signalé plus haut que les débâcles étaient souvent périodiques. Certains malades resteront deux ou trois jours sans avoir de selles, puis auront pendant un ou deux jours 2 ou 5 selles quotidiennes présentant tous les caractères de la fausse diarrhée. D'autres, au contraire, ne présenteront de selles pâteuses qu'après une série de selles de constipation simple.

Chez la femme il est très fréquent d'observer la coïncidence régulière de ces débâcles avec la période menstruelle. Enfin, assez rarement il est vrai, certains individus présentent des périodes de diarrhée plus longues que les périodes de rétention.

A l'examen de ces malades, on observe à peu près toujours un certain degré de spasme colique plus ou moins généralisé ; le côlon gauche renferme souvent des scybales, il en est parfois même jusque dans le transverse. Lé caecum se présente sous les doigts sous forme d'un boudin contractile, souvent sensible, quelquefois dilaté et gargouillant. Le malade enfin accuse très souvent au moment de la garde-robe ou en dehors de celle-ci, des phénomènes de réaction colique sur lesquels nous n'avons pas à insister ici (Y. Colites).

La selle dans la fausse diarrhée est une selle liquide ou semi-liquide, en général foncée, s'étalant dans le vase qui la reçoit, rarement homogène, présentant le plus souvent, visibles à l'œil nu, des fragments de matière dure ou de petites scybales ovillées. C'est, au point de vue coprologique, une selle alcaline, putride, complètement digérée, présentant même les traces de surdigestion caractérisée par l'absence de cellulose. On y trouve seulement des débris non digestibles et des savons de chaux. Les levures et les bactéries iodophiles sont rares ou absentes (Goiffon).

A côté de ces débâcles diarrhéiques intermittentes des constipés se placent de fausses diarrhées continues. Dans ce cas les malades présentent d'une façon habituelle 2 ou 5 selles par jour. Ces garde-robes peuvent, d'après A. Mathieu, présenter elles-mêmes plusieurs variétés. Dans un cas, la selle d'abord moulée est à la fin pâteuse et visqueuse, étalée. Dans d'autres cas, le type inverse se rencontre, la selle d'abord visqueuse, étalée est, au contraire, moulée à la fin. Enfin parfois toutes les selles, quelles qu'elles soient, se présentent avec les caractères précédemment décrits pour la selle de la fausse diarrhée en général, c'est-à-dire non homogènes, pâteuses, renfermant des fragments durs. Dans toutes ces matières se trouve du mucus en forte quantité, mais c'est du mucus généralement non concrète, et la présence de muco-membranes est rare. Elle peut s'observer néanmoins, aussi doit-on se souvenir que la présence de scybales ou de muco-membranes a la même valeur, doit toujours faire admettre l'existence d'une constipation réelle et impose par suite avec des selles molles le diagnostic de fausse diarrhée (A. Mathieu).

11 est enfin de fausses diarrhées d y sente ri formes qui s'observent notam-

Diarrhée. r>7S

menl lorsque quelque néoplasme rectal ou pelvien détermine de la rétention des matières el de l'infection du côlon.

Le pronostic de ces fausses diarrhées, lorsqu'elles sonl reconnues de bonne heure el convenablement soignées, est en somme assez bénin. Parla suite, il peu! rire réservé dans les cas où la colite s'accuse el où l'irritation de l'intestin domine le lableau clinique. On se gardera (Tune façon générale de toute thérapeutique brutale, les lavages intestinaux sont notamment prohibés el le massage particulièrement interdit. On devra faire emploi de laxatifs bénins : huile de ricin, eaux alcalines à très faible dose, mucilage pur, paraffine liquide.

Ce dernier produit, nouveau venu dans la thérapeutique intestinale, esl nue huile de vaseline à peu près insipide. En général bien toléré, il demande à être fourni très pur, absolument transparent et sans goût. Du reste, certains malades, qui supportent admirablement les mucilages, ne tolèrent point ces carbures liquides et réciproquement.

DIARRHÉES VRAIES. — Nous nous occuperons essentiellemenl ici des diarrhées symplomatiques d'une affection de l'intestin ou de l'estomac ainsi que des glandes annexes de l'appareil digestif, et plus spécialement des diarrhées chroniques.

Rien n'est plus variable que les caractères séméiologiques des selles. L'horaire en est déjà des plus variables. Tel malade a 5 ou (î selles coup sur coup pendant la toilette du matin et n'en présente aucune autre pendant le restant du nycthémère. Tel autre est exclusivement importuné par une diarrhée prandiale, tel autre encore n'a de garde-robe que 5 ou 4 heures après chaque repas. Tel malade n'a jamais eu d'évacuations nocturnes, tel autre en a toutes les nuits. Il faut tenir compte également du nombre des selles; s'il est, en effet, des malades qui n'en ont depuis longtemps que 2 ou 3 par jour, nous voyons des sujets présenter pendant dix ans, vingt ans consécutifs, 15 et même 20 selles par jour.

Les phénomènes concomitants de la garde-robe sont également* intéressants à connaître : évacuations gazeuses et réactions coliques. Les caractères cliniques fournis par l'examen de l'abdomen ne sauraient être négligeables : météorisme diffus ou localisé, spasme du côlon, clapotage caecal. Enfin, les glandes diverses et le système nerveux seront examinés avec soin.

Depuis quelques années, les recherches coprologiques, orientées dans un sens essentiellement pratique sous l'impulsion de Schmidt et de Boas à l'étranger, de A. Mathieu et J.-Ch. Roux, de Triboulet en France, ont permis d'apprécier d'une façon à peu près exacte le point de départ de la diarrhée et de fournir des indications thérapeutiques extrêmement importantes. Il convient de faire remarquer avec A. Mathieu que le segment malade de l'intestin est, non pas celui auquel correspond la selle évacuée, mais le segment immédiatement sous-jacent, point de départ du réflexe moteur.

Les éléments fournis par l'étude d'une selle sont extrêmement complexes. L'analyse coprologique nous renseigne en effet sur le niveau de l'intestin à partir duquel s'est produite l'accélération du transit et sur les insuffisances glandulaires éventuelles de l'intestin, de l'estomac ou du pancréas. Mais on ne saurait tenir compte uniquement du trouble de la motilité. Il nous

579 Diarrhée.

semble en effet difficile d'admettre que les diarrhées motrices essentielles soient les plus fréquentes; l'accélération motrice nous semble être, au contraire, secondaire le plus souvent aux variations constatées dans les substances alimentaires en transit. 11 est très rare d'ailleurs, ainsi que le prouvent les essais thérapeutiques, de modifier une diarrhée par le seul effet des médicaments modérateurs, anti-spasmodiques ou anli-sécrétoires purs, tels que la belladone ou les opiacés. On peut, au contraire, arriver à modifier certaines diarrhées par la seule influence d'un régime scientifiquement établi et rigoureusement suivi.

Localisation coprologique du point de départ d'une diarrhée. — Il est extrêmement important, en présence d'une selle pâteuse ou liquide, de pouvoir préciser de quelle zone de l'intestin proviennent les matériaux qui la forment et de déterminer par là même à partir de quel segment est survenue l'accélération du transit intestinal. On se base pour cela sur les caractères généraux de la selle, sur la présence ou l'absence de bile non modifiée, sur l'acidité, sur les caractères particuliers présentés par l'amidon, la cellulose, les graisses, les fibres musculaires, les ferments, etc.

Nous reproduisons ci-dessous, d'après les recherches de Goiffon (Archive* des maladies de V appareil digestif, janvier 1913), les caractères divers des selles. Ces données, peut-être un peu schématiques, ont au moins le mérite de nous fournir des repères précieux dans l'appréciation des troubles étudiés.

Nous ajoutons à la fin de cette liste les caractères coprologiques de la selle de constipation, caractères analogues à ceux que nous avons indiqués pour les selles dans la fausse diarrhée.

a) Selle jéjunale. — « On y trouvera intacts à la fois les éléments alimentaires et les sécrétions digestives. Masse gélatineuse, tremblotante, n'adhérant pas au verre, jaune roux, presque transparente, facile à diluer, d'odeur fade et pénétrante. Bilirubine : toute la selle se colore en vert vif par le

•sublimé. Cellules de pomme de terre absolument intactes, amidon inclus dans les cellules, en grains libres ou en masses amorphes très abondants. Fibres musculaires non attaquées, angles et stries intacts. Graisses en gouttelettes, neutres, très abondantes. Non seulement il n'y a pas de bactéries ni de levures iodophiles, mais on rencontre très peu de microbes dans le champ microscopique. Les ferments (amylase, trypsine, lipase) sont très actifs. La réaction est neutre, non acide.

b) Selle iléale. — « La digestion est plus avancée, les microbes saccharolytiques se développent. Mêmes caractères que précédemment : présence de bilirubine, cellules de pomme de terre intactes, amidon très abondant. Fibres musculaires très abondantes, mais les angles s'arrondissent, les stries s'atténuent. Graisses abondantes; mais si l'on fait une coloration de la préparation au Sudan III en solution alcoolique, on constate qu'une grande partie des gouttelettes a disparu, solubilisées par l'alcool, qu'elles étaient par conséquent constituées par des acides gras. On voit d'ailleurs dans la préparation des aiguilles d'acides gras. Nombreuses bactéries se colorant en bleu noir par l'iode; on peut même rencontrer de petites chaînettes de levures iodophiles. Les ferments sont très abondants (trypsine); la réaction devient acide.

Diarrhée. 580

<■) Selle iléo-cœcale ou caecale. — « Elleesl caractérisée surlout parla présence d'hydrobilirubine el parla fermentation hydrocarbonée. Selle pâteuse, étalée, grumeleuse, comme une purée de pomme de terre, adhérente au verre, jaune orangé assez, facile à diluer. Odeur aigre et légèrement butyrique. Hydrobilirubine, donnant à la selle une coloration rouge brique avec le sublimé. Cellules de pomme de terre nombreuses, contenant pour la plupart de l'amidon; un peu d'amidon libre en dehors des cellules de pomme de terre. Fibres musculaires peu nombreuses, bien attaquées (angles arrondis, stries effacées), souvent à l'état de masse jaune plus ou moins amorphe. Quelques globules gras surtout constitués par des acides gras; aiguilles d'acides gras. Très nombreuses bactéries, dont une notable partie se colore en bleu par l'iode ; les colonies de levures iodophiles sont nombreuses. Un peu de trypsine: l'amylase est restée très abondante. La réaction est légèrement acide.

cl) Selle du côlon moyen. — « Elle est semblable comme consistance à la précédente, mais les hydrates de carbone sont plus rares. Selle pâteuse, étalée, assez bien liée, un peu visqueuse, jaune brun. Odeur se rapprochant de l'odeur fécale normale. Ilydrobilirubine. Cellules de pomme de terre assez peu nombreuses à bords moins nets, vides. Pas d'amidon. Fibres musculaires dans le même état qu'en c. Très rares globules gras (acides). Nombreuses bactéries, mais ne se colorant plus par l'iode; levures iodophiles encore assez nombreuses. Amylase encore en quantité assez notable. La réaction devient neutre.

e) Selle du côlon descendant et de l'anse sigmoïde : selle normale. — « Elle ne contient que peu d'éléments digestibles. Selle moulée, brun clair, assez tenace et cohérente, odeur fécale normale. Hydrobilirubine. Rares amas qu'on peut reconnaître parfois comme étant des restes de cellules de pommes de terre ; pas d'amidon. Fibres musculaires très bien attaquées. Pas de globules gras. Bactéries moins nombreuses, ne se colorant pas par l'iode; rares levures iodophiles. Amylase peu active. Réaction neutre ou légèrement alcaline.

f) Selle de constipation. — « Dure, caractérisée par sa pauvreté en éléments digestibles et en eau. En masse ou en billes agglomérées, dure, brun foncé, très cohérente, ou friable selon la quantité de savons qu'elle contient, odeur souvent faible. Hydrobilirubine. Pas de cellules de pomme de terre. Pas d'amidon. Fibres musculaires peu nombreuses, très diminuées de volume. Pas de globules gras. Rares bactéries, pas de levures. Traces d'amylase. Réaction neutre ou légèrement alcaline. »

ÉTUDE ANALYTIQUE DES DIARRHÉES. — Diarrhées par excitation motrice et hypersécrétion réflexe. — 11 semble bien que certaines diarrhées se produisent surlout sous l'influence d'une excitation motrice accompagnée d'hypersécrétion. Il en est ainsi dans la diarrhée émotive ; peutêtre en est-il de même dans ces diarrhées paroxystiques que l'on observe souvent dans le goitre exophtalmique et quelquefois dans le tabès. Les diarrhées par ingestion de liquides froids ou par l'influence du froid sur l'abdomen semblent également liées à la seule accélération du transit intestinal.

;8I Diarrhée.

Nous savons du reste que les contractions intestinales et coliques se déterminent aisément par une excitation à distance de l'appareil digestif; c'est ainsi que Ton a pu proposer le tubage œsophagien à sec dans le traitementde la constipation. La diarrhée des fumeurs est du reste une diarrhée motrice pure, la nicotine étant un excitant direct de la motricité entérique. En revanche il est vraisemblable que les diarrhées toxiques, soit au cours de l'indigestion, soit au cours de l'urémie, ont une origine assez complexe et qu'il faut faire jouer dans ces cas, ainsi que dans la diarrhée mercurielle, un rôle, non seulement à l'influx nerveux, mais encore à l'élimination directe par la muqueuse de l'iléon et du caBcum des substances toxiques incriminées. Nous avons par exemple pu constater avec E. Louise la présence dans les fèces diarrhéiques d'animaux soumis à des injections sous-cutanées d'hydrargyre de très fortes proportions de mercure.

La diarrhée des biliaires et des hépatiques peut également n'être point une diarrhée motrice pure, mais dépendre de modifications particulières dans la composition chimique de la bile.

La diarrhée consécutive aux repas avec coliques vives semble directement liée au passage rapide dans l'intestin de matériaux non modifiés par un séjour suffisant dans l'estomac. De cet ordre est la diarrhée consécutive aux gastro-entérostomies et fistules spontanées gastro-entériques.

Il est évident que la plupart des diarrhées dépendent de facteurs complexes. Néanmoins, un grand nombre d'auteurs réservent le nom de diarrhées réflexes à celles qui dépendent de maladies des organes voisins. Il en est ainsi des diarrhées secondaires à quelques affections pelvi-péritonéales chez la femme, notamment aux salpingites et aux tumeurs abdominales. Enfin, certains segments de l'appareil digestif lui-même sont le siège de maladies provoquant la diarrhée par mécanisme réflexe. Il en est ainsi dans l'appendicite, dans les tumeurs et les ulcérations du côlon iliaque, du côlon pelvien et du rectum.

Il est difficile de classer avec précision les diarrhées liées à la présence de parasites. On a longtemps cru que ces organismes agissaient par excitation mécanique directe de la muqueuse intestinale. Il semble actuellement que l'on doive faire jouer un rôle important aux produits toxiques sécrétés par le parasite.

Diarrhées par modification de la masse alimentaire contenue dans l'intestin. — Nous rangeons sous ce titre un groupe de diarrhées bien défini et dont le diagnostic se fait avec précision par l'analyse coprologique.

Il semble, dans certains cas, que la présence des acides gras en excès soit la cause de la diarrhée. Les fèces en renferment un excès, les autres éléments étant peu ou point modifiés et témoignant seulement de l'accélération du transit.

Dans une autre catégorie, les diarrhées sont dues à la fermentation anormale des hydrates de carbone. Il en est deux groupes : chez certains malades, la diarrhée est primitive, chez d'autres elle s'établit secondairement à l'observance stricte d'un régime riche en amylacés. Ce type est particulièrement important à connaître, parce qu'il nous explique comment certains malades et notamment certains diarrhéiques soumis au régime des

Diarrhée. 582

féculents peuvent, après avoir présenté une amélioration notable, ou bien voir s'établir une diarrhée qu'ils ac présentaient pas auparavant ou 1 >i<Mi constater la reprise d'une diarrhée dont on les croyait débarrassés. C'est qu'il s'est établi une Intolérance secondaire pour les féculents et que le régime amylacé demande à être modifié en conséquence.

Les caractères coprologiques de la selle de fermentation sont les suivants : c'est une selle pâteuse, fluide, visqueuse, généralement de couleur foncée, présentant fréquemment des bulles de gaz, exhalant une odeur butyrique spéciale. Les fibres musculaires y sont souvent bien attaquées; on y trouve, en général, de fortes quantités d'amidon et un excès d'acidité. Enfin, par les méthodes de laboratoire en usage, on constate que l'épreuve de la fermentation est extrêmement positive. Les selles, dans ce cas, présentent un horaire particulier; elles surviennent, en général, 5 ou \ heures après le repas, c'est-à-dire au moment où les amylacés ingérés ont atteint le caecum et ont pu y subir la fermentation nocive (J.-Ch. Roux).

Dans d'autres cas, il s'agit non plus d'une diarrhée de fermentation, mais d'une diarrhée de putréfaction des albumines. Nous avons également ici deux catégories de faits à connaître : dans l'une, l'albumine provient des aliments ingérés; dans l'autre, elle provient des sécrétions de l'intestin malade, ulcéré. Le type le plus simple de cette diarrhée par putréfaction est la diarrhée dans l'indigestion gastro-intestinale consécutive à l'ingestion de mets avariés, de viande faisandée. Elle peut également être liée à un excès de viande non digérée, accumulée dans le gros intestin. Il en est ainsi lorsque, par suite de l'insuffisance du suc gastrique, le tissu conjonctif n'étant point attaqué, les fibres musculaires elles-mêmes se trouvent à l'abri des sucs intestinaux (J.-(m. Roux). Ces selles se caractérisent, au point de vue coprologique, par la présence de l'albumine (J.-Ch. Roux) et par la réaction de précipitation totale au sublimé (Triboulet).

Diarrhées par insuffisance glandulaire. — La distinction que nous établissons ici est forcément artificielle, nous le répétons. Les diarrhées par insuffisance glandulaire doivent sans doute se confondre en partie avec les diarrhées par modification du contenu de l'intestin, celles-ci pouvant être secondaires à l'insuffisance des glandes digestives.

Il est certains cas où l'insuffisance glandulaire semble être une insuffisance massive, aussi bien de la muqueuse gastrique que de l'intestin et du pancréas. Il en est ainsi notamment dans la lientérie, qui s'observe parfois chez les névropathes et les surmenés.

L'insuffisance gastrique peut se traduire par des selles ayant les caractères de la diarrhée par putréfaction. des albumines. Au point de vue coprologique, elle est essentiellement caractérisée par la présence de tissu conjonctif dans les fèces, débris parfois discernables à l'œil nu. Par ailleurs, la preuve de l'insuffisance gastrique peut être aisément faite en analysant le sue gastrique. On est amené à constater ainsi l'absence d'acide chlorhydrique libre, le faible taux du chlore total et parfois l'absence de pepsine.

Dans le> diarrhées par insuffisance pancréatique, qu'il s'agisse de pancréatite chronique ou de néoplasme du pancréas, on constate un excès considérable de graisses ainsi qu'une digestion insuffisante des fibres mus-

383 Diarrhée.

culaires, ncllement mise en évidence par l'épreuve des noyaux de Schmidt. Mais une selle ne peut être tenue comme témoin de l'insuffisance pancréatique qu'à la seule condition qu'il n'existe point en même temps que l'excès des graisses et la faible digestion des fibres musculaires un excès d'amylase. La présence d'amylase en excès impliquerait, en effet, non plus qu'une insuffisance pancréatique est en cause, mais simplement qu'il s'est agi dune accélération du transit intestinal à partir du duodénum. D'un autre côté, l'absence d'amylase n'a de valeur que si elle s'observe dans des selles non putréfiées (Goiffon).

11 existe certainement des diarrhées par insuffisance entérique vraie et par insuffisance de la sécrétion interne surrénale. Nous n'en voulons retenir pour preuve que les succès thérapeutiques parfois obtenus dans des diarrhées rebelles par l'opolhérapie entérique ou surrénale. Rappelons, du reste, que la diarrhée est un des signes cardinaux qui s'observent dans le syndrome d'Addison. Il est possible, enfin, qu'il existe des diarrhées d'origine ovarienne ou thyroïdienne, bien que l'insuffisance thyroïdienne détermine plutôt, semble- t-il, de la constipation que de la diarrhée.

Diarrhées par lésion pariétale de l'intestin. — (V. Colites, Dysenterie, Typhoïde, Tuberculose, etc.).

Traitement des diarrhées. — Il est indispensable de bien savoir que le traitement d'une diarrhée est tout à fait différent, selon qu'il s'agit d'une diarrhée aiguë ou d'une diarrhée chronique.

Dans les diarrhées aiguës, dépendant d'une toxi-infection brusque, massive, il convient de mettre le malade au repos, de soulager par la chaleur sous toutes ses formes les douleurs abdominales, de remédier aux défaillances de l'état général, d'assurer enfin la désinfection de l'intestin soit par le benzo-naphtol ou le salicylate de bismuth, soit, bien mieux, par les sels laxatifs à petites doses répétées. Dans la diarrhée, en effel, il faut éviter de constiper le malade. On ne ferait par là qu'aggraver l'intoxication en favorisant la rétention et la résorption des produits nocifs renfermés dans l'intestin. La désinfection de l'intestin sera facilitée par un régime pauvre en toxines, tel qu'un régime de farineux, de préférence sous la forme de potages au bouillon de légumes.

Dans les diarrhées chroniques, il est toute une série de questions d'ordre général qu'il convient de bien connaître si l'on veut espérer quelque résultat thérapeutique favorable. On ne saurait espérer modifier en quelques jours et surtout guérir en peu de temps une diarrhée datant de plusieurs mois et peut-être de plusieurs années. L'hygiène tient dans le traitement de ces diarrhées une place considérable. Le malade doit être, autant que possible, déchargé de tout souci et mis au repos physique aussi absolu que possible. Le repos complet au lit est, dans bien des cas, indispensable au succès terminal. Le séjour à la campagne, l'hydrothérapie sous forme de bains lièdes de 20 à 50 minutes peuvent être également utiles. Il convient enfin de conseiller aux malades les petits repas très régulièremenl espacés, sensiblement égaux, de façon à ne point surcharger brusquement l'estomac cl de façon à assurer l'écoulement régulier de la bile dans l'intestin. On s'efforcera, le cas échéant, de soigner lesorganes adjacents à l'intestin qui,

Diarrhée. 584

par leur inflammation, seraient le point de départ réflexe de la diarrhée. Cela est surtout utile chez la femme, dont les maladies pelviennes sont -i souvent le point de départ des afï'ections gastro-intestinales.

La mise an repos de l'intestin, l'apaisement des douleurs éventuelles seront également assurés par l'emploi local de la chaleur : compresses chaudes, sac d'eau chaude, cataplasmes, compresse chauffante électrique.

Les malades dont l'intestin est particulièrement sensible à l'influence du froid extérieur, pourront porter en permanence sur leur abdomen soit de petits réservoirs plats, incurvés, épousant la forme du ventre, suspendus au moyen de bretelles, soit de petits récipients également plats, remplis d'une solution saline dégageant une chaleur douce, prolongée, pendant sa cristallisation. On fait, avant l'usage, chauffer quelques instants ce réservoir dans l'eau bouillante, de faeon à provoquer la dissolution préalable du sel qu'il renferme. Ces différents objets se trouvent dans le commerce et rendent parfois de très grands services aux malades empêchés par leur profession de s'étendre quand il le serait nécessaire.

S'il est exceptionnel d'arriver à guérir une diarrhée par le seul usage des médicaments modérateurs ou anti-spasmodiques, il n'en est pas moins vrai cependant que, dans la plupart des cas, l'emploi de ces médicaments est un précieux adjuvant. On donnera donc, avant les repas, quelques gouttes de laudanum, de teinture d'opium ou de belladone. Il peut être avantageux de prescrire une association de la belladone et du laudanum. Cette médication donne, notamment, d'heureux résultats dans la diarrhée post-prandiale biliaire (Linossier).

Il va de soi que chez tous les diarrhéiques l'usage du tabac sera formellement interdit pour les raisons que nous avons précédemment exposées.

L'importance du régime dans le traitement de la diarrhée chronique est fondamentale. Le régime est variable selon le malade et doit être extrêmement souple, modifiable selon des indications pour ainsi dire journalières. Il va de soi que dans la diarrhée chronique, l'analyse des matières et souvent aussi à notre avis l'examen du suc gastrique sont indispensables pour établir scientifiquement le régime utile. Théoriquement, dans la moyenne des cas, le régime qui convient chez les malades étudiés est un régime pauvre en graisses, riche en sucre, admettant une certaine quantité de viande grillée ou rôtie, de volaille et de poisson. L'usage des féculents sous la forme de pûtes alimentaires, de semoule et de riz, sera permis ; on tolérera parfois de petites quantités de purée ; les œufs et le lait seront exclus. Cette exclusion du lait ne saurait toujours être absolue cependant, et nous avons vu certains cas de diarrhée chronique bénéficier du régime lacté, tout au moins du régime lacté intermittent, pendant un ou deux jours par exemple de temps à autre. Il ne faut pas oublier en effet que, de tous les régimes, le régime lacté est le plus désintoxiquant et le plus désinfectant au point de vue intestinal, il peut se trouver ainsi indiqué dans diverses circonstances. Il peut être également opportun de conseiller le kéfir ou divers laits caillés.

Les malades feront \ repas par jour, à heure extrêmement régulière, en mâchant parfaitement tous les aliments. De cette façon ils ne présenteront

7)X:) Diarrhée.

point à l'action des sucs digestifs des morceaux trop volumineux et insaliveront parfaitement les substances amylacées.

L'action modificatrice d'un très grand nombre de substances peut être utilement adjointe à l'effet du régime. Les substances prescrites contre la diarrhée ont été, de tous temps, extrêmement nombreuses. Nous ne saurions les passer toutes en revue, la plupart en effet ne présentant qu'une action passagère. Le bismuth est un auxiliaire de second plan : à faibles doses, il modère peu les selles extrêmement abondantes ; à forte dose, comme l'ont prouvé dans ces dernières années les examens radioscopiques, il est assez souvent laxatif. Tout au plus peut-on conseiller de petites quantités de salicylate de bismuth dont l'action nettement antiseptique est parfois favorable. Nous n'utilisons guère les antiseptiques purs tels que le benzo-naphtol ou le salace toi.

L'acide lactique, surtout dans les diarrhées estivales et particulièrement chez l'enfant, fournit quelques succès thérapeutiques. On trouvera en maintes circonstances une aide utile dans l'action du tannin et de ses combinaisons. Le tannin peut être prescrit en nature ou sous forme de sousgallate de bismuth (dermatol). Le tannin et son sous-gallate nous paraissent avoir une action au moins aussi bonne que celle des combinaisons albuminoïdes de ce produit (tannigène, tannalbine) dont l'effet, réel à coup sûr, ne se prolonge pas au delà de l'emploi du produit.

En réalité, on doit toujours s'efforcer, dans le traitement d'une diarrhée, de modifier la composition essentielle des matières. C'est ainsi que si les selles renferment un excès d'acide gras, on se trouvera bien de prescrire de la craie afin de neutraliser l'acidité du contenu intestinal (J.-Ch. Roux).

Dans un très grand nombre de cas, il est indiqué de prescrire une cure alcalino-sulfatée, sous forme d'eau de Carlsbad prescrite à la dose de 30 à c200 c. c, par petites quantités espacées au cours de la matinée. On peut également recommander de très faibles quantités de sulfate de soude le matin à jeun. La cure alcalino-sulfatée demande à être surveillée de très près afin que les doses d'eau prescrites ne déterminent ni effet laxatif, ni effet constipant exagéré.

L'ensemencement de l'intestin par quelque variété des innombrables bacilles lactiques actuellement dans le commerce peut donner d'heureux résultats, surtout si on le fait alterner avec la médication alcalino-sulfatée (A. Mathieu) ; il est bon, en pareil cas, de prescrire le bacille lactique le matin à jeun. L'emploi de ces différentes méthodes thérapeutiques demande, ne l'oublions pas, à être prolongé pendant un nombre de jours élevé, avant qu'on ait le droit de conclure à l'inefficacité de tel ou tel procédé.

Dans les diarrhées par fermentation, quelques indications particulières sont utiles à connaître. La viande et le poisson seront autorisés en petite quantité; on n'admettra les substances amylacées que sous la forme de pâtes ou de riz et l'on complétera la ration utile en hydrates de carbone par le sucre et par les confitures en gelée. Les purées et les graisses seront interdites; le pain, ainsi que dans toute forme de diarrhée du reste, sera soigneusement exclu et remplacé par de petites quantités de biscotte. Il sera utile de diminuer éventuellement les fermenlafions

N'" T. M. C. — Si iM'i.. 25 -

Diarrhée. 386

gazeuses en prescrivant de faibles doses <le charbon cl de salicylate de bismuth. Les prescriptions de diastase ei d' extrait pancréatique trouvent également ici leur indication pour favoriser la digestion des amylacés. On peut sous l'influence de ces ferments voir diminuer le volume des selles de fermentation.

Dans les selles avec putréfaction de l'albumine, le malade sera mi> au régime végétarien strict. Le tannin, les bacilles lactiques trouveront ici leur meilleure indication.

La présence de tissu conjonclif abondant, témoin d'une insuffisance des sécrétions gastriques, commandera la prescription de suc gastrique artificiel ou naturel (gaslérine de Frémonl).

Ceci nous amène justement à parler des indications du traitement opothérapique. On prescrira l'acide chlorhydrique et le suc gastrique dans tous les cas où l'analyse du chimisme de l'estomac et l'examen coprologique feront la preuve du déficit des sécrétions gastriques (hypo ou anachlorhydrie, présence du tissu conjonctif dans les fèces). Les extraits pancréatiques seront prescrits dans les diarrhées de fermentation et naturellement dans les maladies du pancréas.

Enfin il est certains cas où la prescription d'extrait entérique, d'extrait de capsules surrénales, d'ovaires ou même de corps thyroïde, bien que l'insuffisance thyroïdienne s'observe plutôt chez des constipés, pourra donner des résultats favorables. C'est ainsi, pour notre part, que nous avons vu rapidement améliorés, puis guéris, deux cas de diarrhée jusque-là traités sans résultat par tous les agents thérapeutiques et tous les régimes imaginables et qui ont cédé, l'un à l'administration de l'extrait entérique total, l'autre à l'absorption quotidienne de faibles quantités d'adrénaline pendant un temps prolongé.

Chez les gastro-entérostomisés survient souvent une diarrhée postprandiale extrêmement tenace. 11 convient, chez ces malades, de ne faire absorber que des aliments épais et de calmer la motricité gastro-intestinale exagérée par la prise de quelques gouttes de teinture de belladone et mieux de laudanum avant chaque repas. La prise de faibles quantités de craie au milieu du repas nous a paru également utile. Il est ici du reste un point extrêmement singulier à mettre en vedette, c'est que même chez des ulcéreux de l'estomac ayant seulement subi la gastro-entérostomie sans résection de l'ulcus, les diarrhées post-opératoires sont souvent remarquablement influencées par l'absorption de suc gastrique. Non seulement celui-ci ne réveille ni n'augmente les douleurs, mais il fait disparaître la diarrhée, tout au moins dans certains cas.

Il est encore une diarrhée post-opératoire que nous avons eu l'occasion d'observer, c'est la diarrhée consécutive aux résections coliques étendues, comme on les pratique dans la maladie de Hirschprung, ou bien aux anastomoses iléosigmoïdiennes, comme dans le traitement de certaines formes de constipation ou de colite ulcéreuse. La médication alcalino-sulfatée, la craie, le laudanum nous ont donné de bons résultats en semblable cas Nous n'avons pas à insister ici sur le traitement des diarrhées dysentériformes (V. Colite). FRANÇOIS MOUTIER.

Diathermie.

D1ATHERMIE. — La diathermie est un procédé qui utilise les effets thermiques tles courants de haute fréquence et de basse tension (fig. 148).

Cette chaleur diffère complètement des autres, elle ne se transmet pas de la surface du corps vers l'intérieur; elle est, au contraire, produite par

Fig. 148. — Appareil pour la diathermie.

une multitude de centres de chaleur provoqués dans chaque molécule par le passage du courant.

En applications médicales, on utilise de larges électrodes mouillées et une intensité suffisante pour produire des phénomènes caloriques sans coagulation des tissus. C'est alors le procédé de Ihermopénétration qu'on utilise dans le traitement des arthrites, des névralgies, lombago, etc.

Div3 "ticule de IVIeckel (Pathologie). 3 8 8

Si les électrodes sont métalliques el plus réduites, on produit la coagula-: Lion des tissus : c'est Vélectrocoagulation employée dans le traitement du cancer, dans Le traitement du chancre mou, A<>> chancres syphilitiques el de la blennorragie, car en plus de l'action coagulante et de la destruction des tissus morbides, il se produit une action bactéricide des plus nettes.

F. ALLARD

DIVERTICULE DE MECKEL (PATHOLOGIE). — Il existe deux variétés de diver-

ticules de l'intestin : la première, d'origine congénitale, est représentée par le diverticule de Meckel; la seconde, acquise, est représentée par les diverticules multiples pouvant siéger en un point quelconque du tube intestinal.

I. — DIVERTICULES ACQUIS DE L'INTESTIN. — Simple curiosité anatomique, dans la plupart des cas, sans pathogénie spéciale, ces diverticules acquis ou faux sont toujours multiples; ils siègent, le plus souvent, au niveau du gros intestin, se glissant entre les deux feuillets du mésentère. De nombre très variable (200, 400), de même que de dimensions (tête d'épingle, pois, pomme), leur constitution est le point important : les uns ne sont constitués que par la séreuse et la muqueuse; les autres par les trois tuniques de l'intestin.

Les diverticules acquis n'ont été observés que chez des malades cachectiques, ou déjà âgés (sur 20 cas, 5 avaient moins de 50 ans).

D'un diagnostic impossible, le traitement est celui des complications (perforation intestinale suivie de péritonite généralisée ou non, parfois de fistules; rétrécissement de l'intestin).

IL — PATHOLOGIE CHIRURGICALE DU DIVERTICULE DE MECKEL. — 1° Occlusion intestinale par le diverticule de Meckel. — On doit dsitinguer les occlusions aiguës et les occlusions chroniques.

Les occlusions aiguës comprennent : .

a) L'étranglement par le diverticule ou son cordon agissant comme bride, forme rare, car le prolongement ombilical est exceptionnel. Le plus souvent, une anse grêle s'étrangle simplement sur le diverticule.

b) Les nœuds diverticulaires : le diverticule peut être lisse et s'enrouler autour d'une anse qu'il étrangle. Le nœud ainsi formé (nœud de Parise) sera à anse simple ou à anse double. Dans le premier cas, « le diverticule saisit l'anse qui lui est immédiatement supérieure ou inférieure, en contourne le pédicule, passe au-dessous de sa propre origine en se plaçant entre elle et l'intestin qui lui a donné naissance, et enfin se dilate en ampoule ». Dans le second cas, il y a deux anses : la première, supérieure, analogue à celle du nœud simple; la seconde en rotation sur son propre pédicule.

Si l'occlusion a été précédée de poussée de diverticulite, le diverticule peut adhérer à sa paroi, au mésentère, au grêle et former ainsi un anneau dans lequel une anse grêle s'étranglera parfois secondairement,

c) Les étranglements pur fraction sur le diverticule, 1res rares, s'accompagneraient d'une sténose du grêle.

o89 Divertîcule de IVIeckel (Pathologie).

d) Les invaginations comprennent deux variétés : la première, où le (liverlicule, s'invaginant clans le grêle eh se retournant sur lui-même en doigt de gant, devient un véritable polype intestinal et peut, par cela même, occasionner une invagination secondaire du grêle; la seconde, où le diverticule et l'anse intestinale à laquelle il est fixé s'invaginent l'un et l'autre dans l'anse sous-jacente. Dans ce cas, le diverticule sous-jacent n'est pas retourné en doigt de gant.

La première variété est due, le plus souvent, à la présence d'une masse étrangère dans la paroi du diverticule (polype, petit lipome, etc.) ; la seconde, au rétrécissement du grêle au niveau de l'implantation du diverticule.

é) Les volvulus diverticulaires et entéro-diverticulaires :

Les occlusions chroniques comprennent le rétrécissement du grêle au point d'implantation du diverticule et les flexions, coudures ou volvulus de l'intestin dans sa région caecale, dues à des adhérences anciennes du diverticule.

La symptomalologie des occlusions aiguës et chroniques du diverticule de Meckel est celle des occlusions en général (v. c. m.). Aussi le diagnostic en est-il à peu près impossible. Seule la concomitance de malformations ou d'un adénome ombilical pourrait faire songer à la cause de l'occlusion.

Le traitement est celui de l'occlusion intestinale (v. c. m.). La cause de l'occlusion découverte, l'obstacle levé, on pratiquera, si possible, la résection du diverticule et souvent du grêle au point d'implantation, pour éviter le rétrécissement post-opératoire.

2° Kystes diverticulaires (entéro-kystomes). — La formation de kystes aux dépens du diverticule de Meckel est d'une très grande rareté. 11 en existe deux variétés anatomiques.

a) Variété intra-abdominale. — Le diverticule étant oblitéré à son attache intestinale et dans son segment pariétal, le segment intermédiaire se transforme en kyste, grâce à l'accumulation des liquides que sécrète la muqueuse. Le kyste ainsi formé est appendu à l'intestin, et rattaché ou non à la région ombilicale.

b) Variété intra-pariétale. — Ce sont, en premier lieu, les kystes prépéritonéaux, situés immédiatement en arrière de la paroi abdominale, entre la face postérieure de l'aponévrose pariétale et la face antérieure de la séreuse péritonéale; en second lieu, les kystes intra-pariétaux proprement dits, développés dans l'épaisseur même de la paroi abdominale. Dans l'une et l'autre variété, le segment abdominal entéro-ombilical disparaît peu à peu par une régression complète.

Le diagnostic des kystes intra-pariétaux est celui des tumeurs de la paroi (V. Ombilic [Tumeurs]). Ils peuvent s'infecter et se fistuliser. Seul Texamen histologique de la paroi permettrait la différenciation des kystes diverticulaires d'avec les kystes de l'ouraque.

Le seul traitement est l'ablation du kyste.

5° Fistules et prolapsus ombilicaux du diverticule. — Si le diverticule de Meckel, englobé dans les éléments du cordon, pénètre à travers l'ombilic, sa cavité sera ouverte par la ligature ou la chute spontanée du cordon. D'où fistule du diverticule ai prolapsus consécutif.

Piverticule de IVleckel (Pathologie). 390

Pendant la gestation, la rupture spontanée du diverticule pourrait être suivie de la production d'une fistule. Mais cela est exceptionnel. Le plus souvent, la fistule se constitue <lu 5e au 10e jour après la naissance, sous l'aspect d'une petite masse framboisée. située au centre de l'ombilic, avec, en son milieu, un petit orifice laissant sortir gaz et matières. La peau, au pourtour de la fistule, s'altère peu à peu par le contact des matières fécales; elle est rouge, eczémateuse. Des bourgeons charnus, saignant facilement, entourent l'orifice de la fistule.

Le prolapsus, du diverticule se produira après une quinte de toux, un cflbrt; parfois même la seule respiration de l'enfant suffit à en provoquer l'apparition, d'autant plus facilement que l'anneau ombilical est large et la paroi abdominale faible : d'abord, une pointe de hernie de la muqueuse (prolapsus incomplet), puis retournement en doigt de gant du diverticule lui-même (prolapsus complet). L'anse grêle, où s'insère le diverticule, peut se retourner en doigt de gant à son tour, se prolaber à travers le même orifice. Le prolapsus du diverticule devient une véritable anse grêle à deux bouts, l'un afférent, l'autre efférent; tout le méconium sort par un des orifices.

Irréductibilité du prolapsus, occlusion intestinale dans l'anneau ombilical par étranglement de l'anse grêle, telles sont les complications fréquentes du prolapsus du diverticule.

Le traitement de la fistule et du prolapsus est la laparotomie ou la résection de l'ombilic et du diverticule, la suture de l'intestin, suivie de la réfection de la paroi.

4° Tumeurs de l'ombilic d'origine diverticulaire. — Il faut distinguer les tumeurs adénoïdes d'origine diverticulaire, tumeurs bénignes, et les cancers primitifs de l'intestin, tumeurs malignes.

a) Tumeurs adénoïdes diverticulaires. — D'origine congénitale, elles apparaissent les premiers jours suivant la naissance, au moment de la chute du cordon.

Leur structure est celle du diverticule de Meckel, c'est-à-dire qu'elles comprennent trois couches : la corticale, à épithélium cylindrique: la moyenne, formée de tissu conjonctif, et la profonde à deux plans de fibres lisses (fibres longitudinales et circulaires). Un processus inflammatoire interne envahit les trois couches.

Leur pathogénie est facile à comprendre : lorsque le diverticule perméable pénètre les éléments du cordon ombilical, la portion funiculaire du diverticule tombe en même temps que le cordon; si le diverticule a été sectionné au niveau de son extrémité, il se produit du prolapsus; mais si le diverticule n'a pas été sectionné, mais pincé latéralement dans le cordon, il ne se produit qu'un eclropion peu accusé, qui proliférera, s'infectera et donnera naissance à la tumeur adénoïde.

Ces adénomes peuvent être classés en trois groupes : a) ectropion total de fa muqueuse diverticulaire : communication de la cavité diverticulaire ayant persisté en totalité avec l'intestin; insertion polaire de la tumeur sur l'ombilic.

P) Ectropion total de la muqueuse avec disparition de la lumière diverticu-

59 1 Piverticule de IVleckel (Pathologie).

taire : non-communication avec l'intestin; même insertion de la tumeur que précédemment.

y) Ectropion partiel de la muqueuse diverticulaire : interruption de la cavité diverticulaire; insertion latérale de la tumeur.

Le diagnostic positif se fera sur l'apparition, à la chute du cordon, au fond de la dépression ombilicale, d'une petite tumeur rouge rosée, lisse, brillante, renflée le plus souvent à son extrémité, pédiculée au niveau de son insertion. D'un volume variable (un pois, un appendice long de 6 centimètres), la tumeur est entièrement irréductible, mais cette irréductibilité ne s'accompagne d'aucune douleur. Autour du pédicule existe un sillon de 1 à 2 millimètres de profondeur. Le stylet ne pourra jamais y pénétrer.

Le diagnostic différentiel se fera d'avec l'angiome et le granulome. L'angiome est exceptionnel. Quant au granulome, il est mou, lobule, végétant, et sa surface saigne facilement.

Le seul traitement de l'adénome est l'ablation totale au bistouri.

b) Tumeurs malignes d'origine diverticulaire. — On peut les diviser en deux classes :

Les tumeurs mésentériques, d'origine conjonctive, exceptionnelles, et les épithéliomes cylindriques. Ceux-ci se présentent au niveau de l'ombilic sous l'aspect d'une sorte de disque en faible saillie, ressemblant à une pastille aplatie, rouge foncé, presque violacée, à surface mamelonnée, recouverte de croûtelles. Indolore et irréductible, la tumeur infiltre la peau et la paroi dans sa profondeur.

Le traitement radical est l'omphalectomie.

5° Diverticulites. — La diverticulite ou inflammation du diverticule le Meckel présente de nombreux points communs avec l'appendicite.

Étiologiquement, c'est une maladie relativement rare (19 cas réunis par Blanc). L'infection peut gagner le diverticule par continuité (gastro-entérite, fièvre typhoïde) ou par contiguïté. Enfin, la présence de corps étrangers jouerait, comme pour l'appendicite, un certain rôle à ce point de vue.

La pathogénie de la diverticulite est identique à celle de l'appendicite : nfection du diverticule, cavité close.

Il en est de même de l'anatomie pathologique : folliculile du sinus, périfolliculite avec lymphangite ; secondairement, altérations de la couche glandulaire, de la muqueuse, de la musculaire, qui s'infiltre progressivement, et des vaisseaux, dont les lésions inflammatoires ne manquent jamais.

Les altérations cellulaires vont en gravité de la simple hypérémie à la gangrène partielle ou totale. La perforation siège, le plus souvent, à la pointe du diverticule, parfois au niveau de l'implantation sur l'intestin. Comme dans l'appendicite, la perforation sera suivie de l'apparition d'une péritonite aiguë, généralisée ou localisée, suivant l'absence ou la présence d "adhérences protectrices au pourtour du diverticule.

Symptômes. — La symptomatologie ressemble à tel point à celle de l'appendicite que le diagnostic de diverticulite est, pour ainsi dire, impossible.

x) Diverticulite aiguë. — La diverticulite aiguë évolue comme une

Douleur. 592

M'aie crise d'appendicite aiguë; la douleur brusque ne siégerai I pas exactement au poinl de Mae Burney, mais plus près de la ligne médiane, près de la vessie, toul au moins au début, car elle se généraliserait bientôt à toul L'abdomen. En même temps apparaissent les vomissements verdâtres, le météorisme, l'arrêt de la fonction intestinale, la contracture de la paroi, en somme, les signes dune péritonite aiguë généralisée.

Dans la diverticulite avec péritonite circonscrite, les symptômes locaux el généraux diminuent plus ou moins rapidement d'intensité et de gravité. Dans la diverticulite avec péritonite généralisée, au contraire, les symptômes revêtent bientôt l'acuité de ceux de la péritonite par perforation ou de la péritonite septique (V. Appendicites et Péritonites in P. M. Cf.);

fi) Diverticulite chronique ou à rechutes. — On n'a pu en réunir que 5 cas. La symptomatologie est celle de l'appendicite chronique.

L'erreur de diagnostic, presque fatale, consistant à prendre une diverticulite pour une appendicite, importe peu, car le traitement est identique dans l'un et l'autre cas.

Le traitement de la diverticulite comprendrait, souvent, un temps opératoire supplémentaire, la résection du grêle au niveau du point d'implantation du diverticule. p. DUVAL.

DOULEUR. — Des travaux récents ont cherché à pénétrer la psycho-physiologie de la douleur. C'est d'une part le livre de L. Ioteyko et M. Stefanowska (Psychop/iysiologie de la douleur, 1909), et d'autre part le rapport de G. Maillard (de Paris) au Congrès d'Amiens : Des différentes espèces de douleurs psychopathiques {leur signification, leur rôle), 1911. Mais la base de cette étude doit rester le remarquable article de Ch. Richet dans le Dictionnaire de physiologie. Nous citerons encore un article de J. Lucas-Championnière dans la Revue scientifique (1901).

Ici, nous n'avons qu'à compléter ce que nous avons dit au point de vue clinique, soit au sujet des douleurs d'origine encéphalique, soit au sujet des douleurs d'origine psychique.

I. — DOULEURS D'ORIGINE ENCÉPHALIQUE. — Charcot l'appelait douleur d'origine centrale; on l'a observée surtout dans les lésions de la couche optique, et aussi dans des lésions corticales (récemment Mattirolo en signalait un exemple dans un cas de gliome rolandique), dans le syndrome protubérantiel supérieur de Raymond et Cestan, dans les foyers bulbaires unilatéraux, dans les lésions du pli courbe (Bechterew), etc.

La douleur d'origine centrale fait partie du syndrome thalamique deDejerine et Roussy, qui comprend une hémianesthésie persistante, une hémiplégie légère régressive sans contracture, une hémiataxie avec astéréognosie, des mouvements choréo-athétosiques, et des douleurs vives paroxystiques dans le côté atteint Ces douleurs peuvent occuper non seulement les membres mais aussi la face et le tronc; ce sont des douleurs irradiées, réveillées par le contact, comparées à des brûlures ou à des élancements plutôt superficiels, à fleur de peau, revenant par crises entre lesquelles persistent des fourmillements. Leur précocité permet de les distinguer des

593 Douleur.

douleurs périphériques, surtout articulaires, des hémiplégiques avec contracture. Elles peuvent d'autre part se manifester dès avant l'hémiplégie. Ce sont les douleurs pré-hémiplégiques.

Dans le syndrome protubérant ici de Raymond et Cestan, on retrouve l'hémiplégie, les mouvements choréo-athétosiques et l'hémianesthésie, avec douleurs et fourmillements; en outre il existe une paralysie oculaire des mouvements associés de bilatéralité (abduction).

En somme, on retrouve les mêmes douleurs dans les lésions situées sur le parcours des voies sensitives, et jusqu'à l'écorce, dont la zone rolandique seule est excitable. Cependant, pour Bechterew, les centres sensitifs ne sont pas exactement superposables aux centres moteurs; le centre de la douleur serait situé vers la 5e et la 4e circonvolution du pli courbe, entre le bord externe du gyrus sigmoïde et la pointe du lobe temporal.

Pour la plupart des auteurs il n'y a pas de centre spécial de la douleur; celle-ci n'est due qu'à une excitation trop forte ou à un état anormal des voies sensitives. La douleur ne nécessite pas la mise en jeu de l'hémisphère, mais seulement de la région bulbo-protubérantielle (Vulpian) dont l'excitation produit des cris et des gémissements plaintifs. Chez les hémiplégiques qui ne localisent plus la douleur et cependant la sentent, ce n'est pas l'écorce qui réagit : ils ne paraissent pas s'en souvenir.

L'écorce ne fait qu'enregistrer les sensations douloureuses; elle en conserve la mémoire, en prend conscience, et, de ce fait, lui donne une importance qu'elle n'aurait pas eu, si elle était restée à proprement parler instantanée et isolée. Ainsi l'on s'explique que la douleur ne compte pas pour les malades qui, au cours de l'anesthésie par le chloroforme, ont senti, ont réagi, sans en garder aucun souvenir au réveil. Ainsi l'on s'explique les réactions douloureuses inconscientes du nouveau-né. Môme différence entre la douleur consciente et la douleur inconsciente qu'entre l'anxiété et l'angoisse.

La douleur est donc un phénomène intellectuel (Ch. Richet); elle apparaît plus tardivement que la sensation tactile (exemple : apparition tardive de la douleur dans les traumatismes) ; mais elle s'irradie (réflexes locaux, puis généraux) et se prolonge aussi davantage. Elle n'existe que par la durée que lui donne la conscience et grâce à l'attention qu'elle lui porte (W. James) : d'où son utilité éducatrice.

Elle nous permet, par le souvenirque nous en avons, de l'éviter à l'avenir; c'est une réaction de défense préventive, tandis que les réflexes de défense ne se mettent en jeu que trop tard pour éviter le mal.

La douleur est donc la condition nécessaire du progrès humain, aussi bien au point de vue intellectuel qu'au point de vue organique, au point de vue moral qu'au point de vue social. Et l'on peut vraiment dire avec la poète

L'homme est un apprenti, la douleur esl son maître-

Ces considérations nous permettront de mieux comprendre la douleur chez les névropathes et les aliénés.

II. — DOULEURS D'ORIGINE PSYCHIQUE. - Si la douleur n'existe que grâce à la mémoire, si elle n'est, comme le dit Ch. Richet, qu'un phénomène

Douleur. 9 i

intellectuel, nous ne nous étonnerons pas de I importance qu'elle a dans les psychoses el psycho-névroses.

Douleur par attention. Chez le neurasthénique, la douleur envahit le champ <!<' la conscience, sous une forme ou 'sous une autre; il se produit chez lui un étal habituel de malaise qui n'est pas seulement pénible : il peut être douloureux. Il y a là une douleur d'habitude (Brissaud), avec ou sans paroxysme. L'attente de la souffrance suffit à la provoquer: el un véritable étal de mal s'installe grâce à l'anxiété qui entrelient la souffrance, redoublée par l'anxiété. Sur un état cénesthétique pénible, avec ou sans algies, se greffe la douleur puremenl intellectuelle, nous ne disons pas imaginaire, parce qu'elle est toujours réelle; mais elle n'en est pas moins renforcée sinon produite par l'imagination. Dans la mélancolie les choses se pa>-<-!tl à peu près de la même façon; l'évolution mentale seule est différente. Douleur ou malaise physique résultant d'un trouble de la nutrition; douleur psychique, douleur morale : telle est la succession des faits résultant de l'émotion causale.

Douleur par illusion. — Tandis que dans la neurasthénie et la mélancolie la douleur atteint profondément la personnalité du sujet, qui la médite et s'y complait volontairement, chez l'hystérique la douleur entre par suggestion ou illusion dans la conscience; elle y reste pour ainsi dire à l'état de corps étranger et peut en être extirpée par la volonté d'autrui.

L'idée d'avoir couru un danger se transforme inconsciemment en un accident morbide, équivalent à la lésion qu'aurait pu produire ce danger. Telle sera l'arlhralgie hystérique consécutive à un traumatisme; bien loin de simuler, l'hystérique est victime de l'apparence des choses; le simulacre de la maladie lui impose l'idée de la maladie et des douleurs, qui en sont la conséquence.

De là aussi les grossissements des lésions organiques les plus minimes, dans les associations hystéro-organiques.

Douleur par hallucination. — L'hallucination est la projection a l'extérieur d'un ébranlement sensitif central, par exemple sous l'influence d'une intoxication telle que l'alcoolisme. La mise en branle peut survenir à l'occasion d'un prétexte périphérique qui n'est qu'une cause occasionnelle. Le neurasthénique et le mélancolique cultivent une souffrance réelle; l'hystérique admet la réalité d'une douleur qui aurait pu se réaliser; l'halluciné la réalise d'emblée, indépendamment du monde extérieur et de lui-même, sauf le cas assez rare d'hallucination avec conscience. L'interprétation délirante se greffe sur l'hallucination et l'amplifie; ou bien d'emblée le délire en provoque l'apparition.

Douleur par interprétation délirante. — Sans hallucination, à l'occasion du délire, la douleur peut s'installer dans la conscience et y prospérer, sans que l'état justifie le moins du monde l'état émotionnel du sujet. Dans ce cas le malade s'inquiète bien moins de la douleur qu'il décrit que de la cause qu'il lui attribue: c'est la douleur des grands el des petits paranoïaques, des persécutés, des délires systématisés en général : hypochondrie, persécution, accusation, possession, etc. Celte douleur a parfois une base physique; mais le moindre picotement, la moindre douleur erratique devient une torture

395 Duodénum (Ulcère).

parce qu'elle est attribuée à un ennemi menaçant ou à une lésion grave ou à un suppliée, ete. Règle générale, tous lanl que nous sommes, nous supportons plus ou moins vaillamment un dommage quelconque suivant la personne qui nous Ta causé; c'est affaire de sympathie ou d'antipathie. Chacun peut se rendre compte de ce que peut être la douleur par délire. La représentation mentale de la cause d'une douleur terrible nous fait tous frissonner : « Cela donne froid dans le dos ». Chez le délirant, la manifestation somatique de l'émotion n'existe que proportionnellement à l'anxiété et n'est nullement en rapport avec l'intensité de la douleur qu'il dit ressentir. Dans les dédoublements de la personnalité, il y a discordance entre l'état émotionnel du sujet et les douleurs dont il se plaint.

Quand la personnalité n'est pas atteinte, chez la simple névropathe qui se croit atteinte de telle ou telle maladie, il peut y avoir grande anxiété sans grande douleur. La difficulté, pour le chirurgien par exemple, est de savoir si la douleur a une base organique, et dans quelle mesure la douleur retentit sur l'état psychique. Chez les sujets atteints d'appendicite chronique (avec ou sans entérocolite) par exemple, la part est difficile à faire entre la lésion réelle justiciable d'une intervention utile, et la psychonévrose: la gravité de la lésion et l'anxiété sont souvent en raison inverse l'une de l'autre.

Conclusion. — Aussi, et ce sera notre conclusion, si la douleur est un guide précieux pour l'homme, tant au point de vue de l'esprit que du corps, elle ne doit être appréciée qu'à la mesure de son utilité. Il faut oublier les douleurs quand elles ne peuvent servir à rien. Élevé à l'école de la douleur, l'homme doit y apprendre à s'en rendre maître à son tour : c'est le corollaire de la parole du poèie. Le médecin rendra service à bien des malades en leur enseignant à ne pas se préoccuper outre mesure de certaines petites douleurs que l'usage des calmants ne fait qu'entretenir. L'infériorité de ces patients devant la douleur tient beaucoup à leur état mental, dont il faut leur apprendre à se rendre compte. Si l'on arrive à fixer leur esprit sur un autre objet, si une spontanéité aetive vient remplacer leur passivité devant la douleur, celle-ci s'évanouit comme un mauvais rêve; et ils s'aperçoivent alors que, comme un rêve, la douleur n'a vraiment que l'importance qu'on lui attribue. C'est là le rôle humain de la médecine éducatrice. p. LONDE.

DUODÉNUM (ULCÈRE). — Étiologie. — Il y a deux variétés d'ulcère du duodénum, l'ulcère primitif ou chronique, le plus important de beaucoup, et l'ulcère secondaire. Celui-ci est une complication exceptionnelle des brûlures, de l'urémie, de quelques infections comme l'érysipèle, la diphtérie, la variole, la pneumonie; c'est une ulcération aiguë, qui se cicatrise rapidement ou amène la mort du malade par hémorragie ou perforation. Elle est une cause du melama des nouveau-nés, survenant à la suite de certaines toxi-infections.

Vulcère primitif a été considéré longtemps comme une affection rare et qui se manifesterait seulement par une hémorragie ou une perforation. A la suite de travaux récents, en particulier ceux des chirurgiens anglo-amé-

Duodénum (Ulcère). 590

ricains, on tend à admettre sa fréquence et la possibilité de le diagnostiquer avant l'apparition d'une complication. Ces deux ]>oint s sont encore l'objel de discussions.

La fréquence, 1 » i * * 1 1 que certainement plus grande que ne le pensaient les classiques, est encore difficile à apprécier : les classiques le regardent comme rares; au contraire, les chirurgiens anglais et américains le croient plus fréquent que l'ulcère de l'estomac; il y a là une exagération certaine; dans un relevé d'autopsies portant sur plus de 400 cas d'ulcères peptiques, Grùber trouve une proportion de 1 ulcère du duodénum pour A de l'estomac. L'ulcère est difficile à diagnostiquer non seulement du vivant du malade, mais aussi à l'opération, à cause de son siège profond et parce qu'il est peu apparent, et même à l'autopsie, car il ne laisse quelquefois pas de traces macroscopiques. D'autre part, il est difficile, au moins sur le vivant, de le distinguer de l'ulcère stomacal juxfa-pylorique; les moyens de reconnaître le siège du pylore manquent en effet de précision : la veine pylorique, repère utilisé en Angleterre et en Amérique, et qui correspondrait au sphincter, au niveau de son versant gastrique, est inconstante et son siège est variable.

L'étiologie est encore mal connue. C'est une maladie de l'âge adulte, prédominante chez l'homme; l'hyperchlorhydrie paraît être un de ses facteurs.

Caractères anatomiques. — L'ulcère du duodénum est presque toujours un ulcère juxta-pylorùjue : il siège dans 95 pour 100 des cas sur la première portion du duodénum, en général à moins de 2 centimètres de l'orifice.

I1 siège un peu plus souvent sur la paroi antérieure.

Il est unique dans 80 à 95 pour 100 des cas. Il coïncide quelquefois avec un ulcère de l'estomac : la découverte d'un ulcère gastrique ne doit donc pas dispenser d'explorer le duodénum.

Au cours d'une opération, l'ulcère se reconnaît, suivant qu'il est en activité ou non, à une zone congestive avec des points hémorragiques, ou à une cicatrice blanchâtre, dépolie, légèrement rugueuse. Des adhérences ou des brides fibreuses marquent quelquefois son siège. Mais souvent l'ulcère ne peut être reconnu à l'inspection, qu'il n'y ait pas de lésions visibles ou que des adhérences empêchent l'exploration de la région.

Au palper, l'ulcère peut quelquefois se révéler par une sensation d'induration localisée, ou d'une sorte de cratère dans lequel pénètre l'extrémité du doigt qui déprime la paroi opposée.

L'intestin ouvert, l'ulcère a un aspect identique à celui de l'ulcère de l'estomac. Arrondi, ovalaire, atteignant 3 à 4 centimètres de diamètre ou assez petit (jusqu'à Ll millimètres) pour se cacher dans un repli de la muqueuse, il a des bords à pic ou infundibulif ormes. .Après cicatrisation, il ne laisse parfois aucune trace sur la muqueuse et peut n'être révélé que par l'examen histologique qui montre une perte de substance de la musculeuse comblée par du tissu fibreux.

Symptômes. — L'ulcère du duodénum peut rester latent, et se cicatriser ou se révéler inopinément par une complication. C'est la forme classique.

,7,>7 Duodénum (Ulcère).

Mais il est de règle, d'après les Ira vaux anglais et américains, que l'ulcère donne lieu à des symptômes qui permettent son diagnostic clinique. Le diagnostic est, à vrai dire, plus difficile qu'il ne semblerait à la lecture de leurs conclusions, car les signes qu'ils indiquent sont la plupart communs à d'autres affections, en particulier l'ulcère juxta-pyloriquc de l'estomac.

Le symptôme le plus important est la douleur. Son siège, variable, n'a rien de caractéristique : le malade la rapporte généralement à l'épigastre; ses irradiations qui se font souvent vers l'hypocondre droit etl'épaule droite ont plus de valeur. Son intensité varie beaucoup également, de la sensation de simple pesanteur à celle de brûlure, mais semble avoir rarement le caractère de douleurs en broche. Le point capital est son apparition tardive, lorsque l'estomac se vide, 2 à 3 heures en moyenne après le repas, avec quelques variations dues au séjour plus ou moins long des différents aliments dans l'estomac. Cette « douleur de la faim » (hunger pain) est calmée par l'ingestion d'aliments nouveaux, qui provoque la fermeture du pylore. Elle s'accompagne quelquefois de vomissements qui la font cesser immédiatement. Des éructations et des régurgitations acides s'observent quelquefois dans l'intervalle. Ces symptômes apparaissent par crises, après quelques repas seulement ou pendant quelques semaines, séparées par des accalmies qui peuvent atteindre plusieurs mois. Ils ne suppriment pas l'appétit, et l'état général reste longtemps satisfaisant.

Les hémorragies sont un signe capital. Mais il n'est pas nécessaire pour poser le diagnostic d'attendre l'apparition d'une hémorragie visible, mela?na, plus rarement hématémèse. Il faut rechercher systématiquement dans les selles les hémorragies occultes qui sont la règle.

V examen physique du malade donne peu de renseignements : la douleur à la palpation, quelquefois accompagnée de contracture localisée, a un siège variable, aussi bien au niveau de l'épigastre que de l'hypocondre droit.

L'examen de Festomac est des plus importants. On note quelquefois, d'une manière intermittente, au moment des périodes douloureuses, sans sténose à proprement parler, un certain degré de dilatation, et on retire à jeun un liquide de quantité variant entre quelques centimètres cubes et plus d'un litre, contenant parfois des débris alimentaires ingérés plus de 12 heures auparavant. Ces troubles de la motricité gastrique, associés aux douleurs tardives, caractérisent le syndrome de Reichmann, considéré jusqu'à présent comme caractéristique de l'ulcère juxta-pylorique de l'estomac. On conçoit donc la difficulté du diagnostic entre ces deux affections. D'autre part, certains auteurs ont divisé les ulcères du duodénum, suivant qu'ils retentissent ou non sur le fonctionnement de l'estomac, en ulcère juxta-pylorique et ulcère vrai du duodénum. Ces troubles paraissent trop variables pour qu'on puisse fonder sur eux un diagnostic de siège. Les autres méthodes d'examen ne donnent pas de renseignements importants pour le diagnostic. Les résultats de l'examen chimique du suc gastrique sont variables. L'hyperchlorhydrie est fréquente sans être constante. En dehors de la présence du sang, les signes coprologiques sont discutables: absence de dédoublement des graisses, persistance des noyaux des fibres

Duodénum (Ulcère). 598

musculaires, présence de- grains d'amidon non digérés. Uexamert radioscopique après ingestion de bismuth permet seulement de repérer le duodénum el de constater si les points douloureux lui répondent; exceptionnellement une tache sombre répond au dépôt <lu bismuth sur un ulcère.

Abandonné à lui-même, l'ulcère du duodénum, dont le pronostic est certainement moins sombre que ne le pensaient les classiques, peut guérir ou donner lieu à des complications, don! la fréquence est actuellement difficile à établir : les anciennes statistiques d'autopsies diffèrent absolument des statistiques actuelles.

Les complications mécaniques (10 pour 100, Gruber) sont la sténose du pylore, la sténose du duodénum, beaucoup plus rare, qu'on peut diagnostiquer par le reflux de la bile dans les vomissements si elle siège au-dessus de l'ampoule de Vater, exceptionnellement l'ictère chronique par oblitéralion de l'ampoule.

Comme dans l'ulcère de l'estomac, les hémorragies peuvent devenir graves du fait de l'anémie aiguë, eu du fait de la répétition de pertes de sang peu abondantes. Gruber a relevé une hémorragie mortelle dans 4 pour 100 de cas.

La perforation (17 pour 100, Gruber) donne un tableau clinique et comporte un pronostic analogue à ceux de la perforation gastrique, aboutissant suivant les cas à une péritonite généralisée, à un abcès sous-hépatique, à une fistulisation dans une autre portion de l'intestin.

La transformation cancéreuse est beaucoup plus rare que celle de l'ulcère de l'estomac, si même elle a été observée.

Le pronostic est, en somme, assez sombre : la mort survient dans 2o pour 100 de cas d'ulcère du duodénum, du fait des complications, alors que, dans l'ulcère gastrique, on ne relève que 10 pour 100 de morts (Gruber).

Le diagnostic de l'ulcère du duodénum est difficile. Il peut simuler toutes les affections gastriques : la recherche des hémorragies occultes' en éliminera en général la plupart. Le diagnostic avec l'ulcère de l'estomac est impossible, s'il s'agit d'ulcère juxta-pylorique. L'ulcère des autres régions de l'estomac ne diffère de l'ulcère duodénal que par des nuances : douleurs précoces, en broche, irradiant à gauche, vomissements et hémalémèses plus fréquents. Meunier a proposé l'épreuve suivante dans les ulcères qui saignent: on introduit dans l'estomac de l'acide acétique qui fait contracter le pylore, puis on évacue l'estomac et on cherche le sang dans le liquide retiré par la sonde; s'il y en a, l'ulcère est gastrique; sinon, il est duodénal.

La confusion avec l'appendicite ou la lithiase biliaire est crée quelquefois par le siège anormal des douleurs de l'ulcère, par des douleurs tardives ou à jeun, quelquefois même des hémorragies occultes dans la lithiase.

Traitement. — Le traitement médical par le repos, le régime lacté est susceptible de provoquer des améliorations ou des guérisons complètes, mais, étant donné les risques de complication foudroyante, le traitement chirurgical semble indiqué dans tous les cas bien diagnostiqués.

Les indications thérapeutiques sont encore discutées. Pour les uns. tout ulcère du duodénum doit être opéré, par crainte de complications