CI

2° Il faut enlever le segment intestinal en « sac clos » à cause de la septicité de son contenu.

Pour ménager les vaisseaux, il faut prendre grand soin de couper le mésentère exactement à môme hauteur que l'intestin, ou môme de le couper sur une étendue moindre que l'intestin (fig. 175).

Pour enlever- le segment intestinal en « sac clos », il faut le circonscrire entre deux clamps ou deux ligatures, et obturer temporairement les deux bouts intestinaux restants, par deux clamps (fig. 175). La section sera faite au thermocautère entre les clamps juxtaposés, après ou sans écrasement préalable de l'intestin.

La réunion des deux bouts intestinaux, c'est-à-dire le rétablissement de la continuité du tube digestif, se fera suivant trois modes.

1° Termmo -terminal (fig. 176), pratiqué uniquement sur le grêle, et fort critiqué d'une façon générale, parce qu'il expose aux rétrécissements ultérieurs.

2° Latéro-latéral (fig. 177), technique habituelle de l'entérorraphie pour le grêle ;

5° Termino-latéral (fig. 178), applicable à la réunion du grêle avec le côlon, après extirpation du caecum par exemple.

La réunion intestinale se fait soit par des boutons anastomotiques dérivés tous du bouton primitif de Murphy

Fig. 176. — Entérorraphie terminoterminale (Guibé).

Fig. 177. — Entérorraphie latéro-lalérale.

Surjet séro-séreux postérieur et ouverture

de l'intestin (Guibé).

Fig. 178.

Entérorraphie termino-latérale. Ouverture de

l'intestin et surjet total (Guibé).

(fig. 179 et 180), soit par des sutures suivant les règles générales de Tenté-

Entérorraphie,

rorraphie, (deux plans, l'un occlusif cl hémostatique comprenant toutes les parois de l'intestin, l'autre d'enfouissement séro-séreux). La suture

Fig. 179. — Anastomose termi no-terminale an bouton de Murphy. A gauche fil, faufilé dans l'épaisseur ' de l'intestin ; introduction du bouton. A droite, le fil a été serré, et le demi-bouton esten place (Guibé).

se fait successivement pour chaque moitié de l'intestin, mais en ordre inverse.

Fig. 180. — Introduction des deux demi-boutons l'un dans l'autre (Guibé).

1° Moitié postérieure : a) plan séro-musculaire; b) plan total; 2° Moitié antérieure : a) plan total; b) plan séro-musculaire.

P. DU VAL

ENTÉRORRAPHIE. — L'entérorraphie est la suture de l'intestin. D'une façon géné-

Fiff. 183.

Fig. 181. Fig. 182.

Fig. 181-183. Sutures intestinales. — Fig. 181. Surjet total. — Fig. 182. Le surjet total est noué : surjet séro-séreux. — Fijr. 183. Les deux surjets sont noues. C'est par erreur qu'on voit ici deux petits culs-de-sac aussi profonds (Guibé .

Entérostomie.

raie, l'intestin i

loil être suturé en deux plans (fig. INI à 185), par deux surjels.

Le premier esl ocelusif: il ferme la lumière de l'intestin. Il est de plus hémostatique, d'où la nécessité de lui l'aire embrasser toule l'épaisseur de la paroi intestinale.

Le second est une suture d' enfouissement; il recouvre d'une surface unie et propre (la séreuse intestinale) la ligne irrégulière et seplique que constitue la suture de la muqueuse.

Dans les plaies de l'intestin, il faudra commencer par régulariser les bords, toujours déchiquetés et parfois contus; puis pour la direction à donner à la suture, il faudra toujours se préoccuper de ne point rétrécir le calibre du conduit, d'où le précepte général de faire des sutures transversales.

P. DUVAL

Fig. 184.

Fie. 184.

Plaie transversale de l'intestin. Anse de traction facilitant la suture (Guibé).

ENTEROSTOMIE.

Entérostomie est un terme général qui signifie abouchement de l'intestin à la peau. Alors, on en fait le plus souvent le synonyme d'anus contre nature.

L'entérostomie comprend :

1° L'anus contre nature, abouchement de l'intestin, dérivant à la peau la totalité du contenu intestinal;

2° La fistule intestinale ne laissant passer qu'une partie, plus ou moins importante, du contenu intestinal.

La bouche placée sur le gros intestin porte souvent le nom de colostomie.

L'entérostomie peut être accidentelle, résulter de l'ouverture spontanée à la peau d'une lésion intestinale ou para-intestinale (gangrène herniaire, abcès péri-intestinal...).

En général, c'est un abouchement chirurgical d'un point choisi de l'intestin en un point choisi de la paroi abdominale.

L'entérostomie chirurgicale trouve ses indications :

4° Dans l'étranglement herniaire;

2° Dans l'occlusion intestinale et les péritonites;

5° Dans les altérations pariétales du gros intestin qui nécessitent la dérivation temporaire ou définitive des matières.

Dans la gangrène herniaire, elle consiste à aboucher à la peau de la région herniaire, soit l'anse étranglée suspecte, soit, après résection de l'anse gangrenée, les deux bouts intestinaux. C'est une opération de fortune qui tend de plus en plus à être abandonnée aujourd'hui et remplacée par rentérectomie et la suture immédiate de l'intestin.

Dans Y occlusion intestinale, l'entérostomie a vu, ces années dernières, ses

Entérostomîe.

indications modifiées. La laparotomie est pratiquée au début de l'occlusion et le traitement direct de la cause de l'occlusion est la règle.

L'entérostomie n'est plus pratiquée que lors de distension extrême de l'intestin, et n'est plus considérée que comme une intervention palliative, devant permettre ultérieurement la laparotomie exploratrice et curative si possible.

Aussi la pratique se répandelle de plus en plus de ne faire qu'une petite cheminée caecale, qui permette aux gaz et aux matières liquides de s'échapper.

L'entérostomie du grêle telle que la faisait Nélaton n'est plus jamais pratiquée, car, définitive, elle est incompatible avec l'existence et, temporaire, elle présente des inconvénients de digestion de la peau par le contenu de l'intestin qui rend l'opération ultérieure curative le plus souvent impossible. Dans la péritonite avec ballonnement excessif et paralysie intestinale, la x j cheminée caecale est parfaitement indiquée.

*8j\\ Dans les altérations pariétales du gros intestin,

colites simples ou tuberculeuses, tumeurs localisées ou diffuses, on peut faire, soit la caecostomie qui permet le traitement direct des lésions coliques (lavages et pansements du gros intestin dans les colites), soit l'anus contre nature gauche (anus iliaque) qui dérive complètement le cours des matières.

La csecostomie, opération d'urgence, comprend les temps suivants :

I. Incision à deux travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, parallèle à l'arcade de Fallope et longue de 8 centimètres; section de l'aponévrose du grand oblique; section du petit oblique et du transverse; ouverture du péritoine.

IL Le caecum, dans l'occlusion, est habituellement la première anse qui saille dans la plaie; il est reconnaissable à sa bandelette colique antérieure visible.

Fig. 185. — Fixation du cœcum à la paroi (Guibé d'après Chalier).

Fig. 186. — La muqueuse intestinale est attirée au dehors

' il -iituiée à la peau (Guibé d'après Chalier).

Épaule (Désarticulation),

S'il y a un doute, l'index est introduit sous la lèvre externe de la plaie dans la fosse iliaque; amené vers la ligne médiane, il butte dans l'angle que forme la paroi caeco-colique avec le péritoine pariétal auquel elle adhère : l'anse intestinale ainsi fixée ne peut être que le caecum.

Le caecum est fixé au péritoine pariétal (fig. 18ô) sur une étendue grande comme une pièce de 2 francs, la plaie pariétale rétrécie.

Si l'état du malade est grave, immédiatement une ponction est faite dans le caecum avec un trocart à hydrocèle que l'on laisse et fixe en place ; 24 heures après, le trocart est enlevé et l'orifice caecal agrandi au bistouri et suturé à la peau.

Si l'état général le permet, il convient d'attendre 24 heures avant d'ouvrir le caecum et de le fixer à la peau (fig. 186). p. DUVAL.

ÉPAULE (DESARTICULATION).

Instruments nécessaires. Les instruments

spéciaux à la désarticulation de l'épaule seront seulement : un couteau à

lame longue de 12 à 14 centimètres et, s'il ne reste qu'une petite partie de l'humérus, un davier de Farabeuf. On aura en outre le matériel ordinaire de toute opération, y compris les fils de suture et les objets de pan sèment.

Mise en place du malade.

— Le malade, sous anesthésie générale, sera placé sur le bord même de la table, le moignon de l'épaule et le bras tout à Tait en dehors de celle-ci. L'opérateur placé en dehors du bras, le tient de sa main gauche.

L'aide est à la racine du membre et toujours en dehors.

Choix du procédé — Dans

la majorité des cas, on pourra

pratiquer l'incision dite en

raquette, qui fournit un lambeau externe, doublé par l'épais deltoïde, qui a

conservé son innervation. La bande d'Esmarch ne pouvant être mise, il

faudra pratiquer la ligature des vaisseaux aussitôt que possible.

Opération. — Elle comprend 7 temps.

A) Tracé de l'incision cutanée (fig. 187). — La gauche de l'opérateur embrasse la face postérieure du membre pour tendre la peau antérieure. Le couteau part du milieu de l'espace qui sépare le sommet de l'acromion du sommet de l'apophyse coracoïde, points que le chirurgien aura repérés; à ce

Fig. 187. — Tracé de l'incision cutanée. (Monod et Vanverts.)

Épaule (Désarticulation).

niveau~le~couteau peut être enfoncé jusqu'à sentir le contact de l'os. Puis il descend, parallèlement à l'humérus, mais n'incisant que la peau et le tissu

Fig. 188. — Les faisceaux antérieurs du deltoïde sont coupés. Section du tendon du grand pectoral soulevé par le doigt. L'incision est ici elliptique (Farabeuf).

cellulaire, '"sur une longueur de 5 centimètres environ. Il s'incline alors progressivement vers la droite, et, s'il s'agit du bras droit, vient croiser la face

Fig. 189. — Les doigts écartent les chairs internes et les nerfs pour découvrir l'artère (Farabeuf).

interne, immédiatement au-dessous du tendon du grand pectoral, à la limite inférieure de la région des poils de l'aisselle; là surtout, on s'applique à ne pas couper l'aponévrose pour ne pas léser les gros vaisseaux immédiatement sous-jacents. Le couteau ayant gagné ainsi la face postérieure, la croise horizontalement. On fait alors une reprise par-dessus le bras pour remettre la pointe dans l'incision, croiser la face externe à la même hauteur que l'in-

Épaule (Désarticulation).

terne, et regagner par une ligne convexe en dedans l'incision primitive à 5 centimètres de son origine. On a donc dessiné une raquette à queue supérieure et antérieure. Sur le bras gauche, on croiserait la face externe d'abord, l'interne en dernier.

B) Section des muscles antérieurs. — Confiant l'extrémité inférieure du bras à un second aide, on repasse avec le couteau au ras de la lèvre interne de l'incision, en sectionnant les fibres antérieures du deltoïde et plus bas le tendon du grand pectoral près de son insertion; pour éviter les vaisseaux, on devra rester avec la pointe du couteau au contact de l'humérus, et

Fig. 190. — Section de la capsule sur la tête. La main gauche fait la rotation du bras (Farabeuf).

mieux, passer l'index gauche au-dessous et en arrière du grand pectoral pour l'attirer en avant (fig.' 188). On tombe derrière ce muscle, sur le faisceau commun du coraco-brachial et du court biceps; on le sectionnera toujours au ras de la peau rétractée, de préférence après avoir incisé longitudinalement sa gaine et pincé le muscle entre le pouce et l'index gauche pour l'éloigner des vaisseaux. L'aide écartant toute la valve interne ainsi constituée, découvrira le paquet vasculo-nerveux, que l'on verra encore mieux après un coup de compresse donné de dehors en dedans.

G) Hémostase. — Le chirurgien, ayant abandonné le couteau et pris la pince et le bistouri, reconnaît et isole un premier gros cordon blanc, le nerf médian, qu'il sectionne le plus haut possible. Derrière le nerf, est l'artère, que l'on dénudera (fig. 189) au-dessous de l'émergence de ses branches circonflexes, et qu'on liera en ce point. En dedans et en arrière de l'artère, on reconnaît la grosse veine axillaire, qu'on lie de même. Et enfin derrière ces organes, on pourra sectionner le nerf cubital et le nerf radial.

495 Épilepsie.

D) Section des muscles externes. — L'opérateur, reprenant le couteau, repasse dans l'incision au ras de la peau pour sectionner en dehors la totalité du deltoïde jusqu'à sentir le contact osseux. L'aide écartant les deux valves, interne et externe, on voit nettement l'articulation, que l'on achève de mettre en évidence par un coup de pointe donné tout autour, ou un coup de compresse.

E) Désarticulation proprement dite. — Le chirurgien saisissant le coude, le met au contact de la paroi thoracique. S'il s'agit du côté droit, il fait une forte rotation en dedans du bras, qui lui permet d'appliquer le tranchant du couteau sur la partie postérieure de la capsule (fig. 190), et, par quelques mouvements de trépidation, de sectionner celle-ci sur la tête numérale servant de billot. Le couteau continue alors sa section sur la face supérieure, puis sur la face antérieure de la capsule, tandis que, pour exposer successivement ces différentes régions, la main gauche fait passer le bras de la rotation interne à la rotation externe forcée. Pour le bras gauche, la manœuvre serait inverse et débuterait par la face antérieure.

Laissant alors tomber le bras verticalement, la main gauche remonte le saisir à la partie supérieure, éloignant celle-ci de l'omoplate. Le couteau peut passer derrière la tête numérale, sectionner au ras du col ce qui reste de la capsule, descendre en restant toujours au contact de l'humérus pour éviter de léser le paquet vasculo-nerveux circonflexe ; et quand il est arrivé à la hauteur de l'incision cutanée postérieure, il se dirige franchement en arrière, coupant toutes les parties molles pour sortir au ras de la peau rétractée.

F) Hémostase. — Les gros vaisseaux ont déjà été liés. On pincera et liera les autres vaisseaux que l'on verra saigner.

G) Réparation. — Un drain est placé au contact de la glène pour assurer l'écoulement de sérosité. Des points séparés au catgut 2 rapprochent et unissent les muscles internes aux muscles externes. La peau est suturée en une ligne verticale. On fait un solide pansement compressif. Le drain sera enlevé après 48 heures, sauf contre-indication. m. GU1MBELLOT.

ÉPILEPSIE. — Le chapitre de l'épilepsie s'est enrichi, dans ces dernières années, de nombreuses recherches.

Recherches cliniques. — Les réflexes cutanés et tendineux ont fait l'objet des études d'Audenido : avant l'accès il a constaté l'exagération des réflexes cutanés et l'affaiblissement des réflexes tendineux ; après l'accès, souvent affaiblissement des cutanés et exagération des tendineux, ce qui confirme les recherches antérieures de Strumpel et Lugaro; puis les réflexes reviennent à l'état antérieur. Dans la période intercalaire, il constate l'antagonisme des réflexes tendineux qui sont forts et des réflexes cutanés qui sont faibles. Souvent on constate l'asymétrie des réflexes et le signe de Babinski.

Les modifications de la tension artérielle ont été étudiées par de nombreux auteurs: Voisin et Rendu ont trouvé la pression habituellement inférieure à la normale, quelquefois elle est variable, mais sans précéder ni accompagner l'attaque convulsive. Quelquefois il y a tension élevée pendant la période de convulsions toniques. Suivant Lallemant et Rodiet, il y a hypertension pendant les crises et à l'approche des crises.

Épilepsie. i(.)i

Le sang a été étudié par plusieurs auteurs, Giuseppe Videni et Stefano Gatti trouvent souvent une viscosité élevée du sang cl une hyperéosinophilie. R. Dods Brown a trouvé le même résultat. La cholestérine a été trouvée eu général plus abondante que normalement, mais surtout pendant la période de grande Intensité drs accès, La toxicité du sang a élé éludiée par Vires qui a montré que l'injection de sérum d'épileptique est toxique pour l'épileptique et augmente le nom hic «lises attaques, alors que le sérum d'homme sain injecté à des épileptiques ne modifie en rien leur état. On retrouve dans le sérum sanguin d'animaux (cobayes et lapins) vaccinés avec du sang d'épileptique, des réactions précipitantes, agglutinantes et hémolysanles pour le sang de l'épileptique. Il y a donc la les bases d'un hémo-diagnostic de l'épilepsie, qui n'est pas cependant encore entré dans la pratique.

Le liquide céphalo-rachidien n'est pas modifié, sa toxicité est nulle (Widal, Sicard) ou légère (Roubinovitch). 11 existe une hypertension passagère du liquide pendant les crises. Cette hypertension est l'effet delà crise et non sa cause (Rimbaud); aussi, le diagnostic a permis de rencontrer après la crise de la polynucléose (cas de Mosny et Pinard, de Jules et Roger Voisin), mais dans l'immense majorité des cas, on ne trouve aucun élément cellulaire.

La présence de la choline, quoiqu'elle ait été constatée par Donath, est niée ou regardée comme exceptionnelle par Zievera, Deniges et Sabrazès. Handelsmann a monlré expérimentalement que les injections de choline ne pouvaient provoquer chez l'animal rien qui ressemble à la crise épileptique, il ne pense donc pas que la choline puisse être la cause de l'épilepsie.

On a recherché également Y albuminurie au cours des crises (l'épilepsie. Elle débute, en général, deux heures après et puis persiste jusqu'au quatrième jour. Ce phénomène a été observé dans 20 pour 100 des cas.

Vœil de l'épileptique a été étudié par Rodiet, Pansier et Cans. Ils ont constaté clans la forme clonique de l'affection l'anesthésie ou 1 nyperesthésie. Après l'attaque, il y a dilatation des pupilles et abolition des réflexes iriens; les veines rétiniennes sont dilatées et sinueuses. Après l'accès, il y a amblyopie avec rétrécissement du champ visuel.

L'épilepsie partielle a été l'objet d'un travail critique de Rome dans le livre jubilaire du professeur Lépine. Cet auteur a montré que dans presque tous les cas d'hémiépilepsie idiopathique, il constatait l'existence d'une lésion organique. Tous ces cas doivent donc se rapprocher de l'épilepsie essentielle.

L'étude des équivalents de l'épilepsie s'est enrichie d'un grand nombre de notions. Nous signalerons les faits mentionnés par Ducosté : érections spontanées, soudaines et tenaces. Il faut mentionner aussi les associations de paramyoclonus multiplex (Sizaret et Ravarit, Santenois et Laignel-Lavastine)(ce d ernier cas avec au lopsie sans qu'on ait pu trou ver de lésion du paramyoclonus).

Les équivalents psychiques ont fait l'objet d'une revue très détaillée de Paul Camus. Jean Lépine a également montré l'importance de certaines épilepsies psychasthéniques. On voit se produire des crises à caractère comitial et des r.aptus, c'est-à-dire, une chute subite de la tension psycholo-

495 Épilepsie.

gique amenant une agitation, une idée hypocondriaque à début subit.

Santede Sanctis décrit également un état qu'il appelle Vépileptoïdisme. Il s'agit de sujets qu'il appelle épileptoïdes, et qui sont pris d'accès offrant le caractère épileptique : mobilité de l'humeur et surexcitabilité, et quelquefois des caractères extérieurs: troubles du sommeil, tendances criminelles, etc. Dans les antécédents, il y a souvent des convulsions, une hérédité migraineuse ou alcoolique, un traumatisme céphalique, de l'incontinence nocturne, etc. Il s'agit de symptômes différents des équivalents psycho-épileptiques. L'épileptoïde peut devenir épileptique ou du moins a toutes chances pour le devenir.

Le fonds mental est tout à fait spécial (Jones, National Association for Study of Epilepsy, Mai 1910). Le caractère essentiel est la mobilité (V. Folie Épileptique). Nous rappellerons, d'après Ardin Delteil (V Epilepsie psychique^ 1898), qu'il existe trois formes d'épilepsie psychique: forme avec excitation, qui peut se présenter sous forme de manie furieuse, de manie simple ou d'impulsion le plus souvent criminelle ; on peut observer de plus un certain nombre de troubles de l'instinct sexuel, qui ont été signalés par Maeder et étudiés plus récemment par Morichaud-Beauchamp (Journal Médical français, 15 Avril 1912). Ce sont d'abord des manifestations auto-érotiques, que le sujet satisfait sur sa propre personne et qui sont pour ainsi dire constantes chez les épileptiques. Ce sont, d'autre part, les troubles hétero-érotiques, dont l'importance est encore plus grande, car ils s'exercent sur autrui et rendent les épileptiques particulièrement dangereux. Nous n'énumérerons pas les modalités de cet hétero-érotisme, elles comprennent toutes les perversions ou aberrations génitales. Cette énumération serait fastidieuse et n'a rien de spécial à l'épilepsie. Le seul caractère sur lequel insistent Maeder et Morichaud-Beauchamp, est le polymorphisme de ces troubles: l'instinct génital est troublé profondément et dans toutes les directions. Ces troubles existent le plus souvent à l'état permanent, mais cependant l'influence des crises est le plus souvent très nette et l'apparition des manifestations anormales de la sexualité se produit, soit immédiatement avant la crise, soit aussitôt après. Quelquefois les impulsions sexuelles peuvent exister en dehors de tout paroxysme et constituer un véritable équivalent. En général, on peut admettre que ces troubles de la sexualité existaient avant l'apparition de la maladie, que l'épilepsie n'intervient dans la production de ces troubles qu'en favorisant la persistance d'instincts sexuels qui doivent disparaître ou perdre de leur valeur à la puberté. D'après Freud, en effet, la constitution sexuelle de l'enfant est perverse d'une façon polymorphe, et on ne peut dire de ces perversions qu'elles. ne deviennent pathologiques que si elles persistent au delà du terme habituel de l'évolution sexuelle, et Pépileptique ne fait que garder en matière de sexualité ses tendances infantiles.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'épilepsie est souvent difficile. Suivanl Cruchet (Gazette des Hôpitaux, 5 Mars 1912), jusqu'à 5 ou 7 ans, et surtout jusqu'à 2 ou 3 ans, il est impossible d'établir une distinction entre la crise de convulsion et la crise épileptique; la seule différence est une question d'évolution ; quand la convulsion persiste au delà

Épilepsie. 196

«le 5 ou 6 .mus, ou si elle survient passé cet âge, on dit qu'elle est épileptique.

Étiologie. — Au point de vue étiologique, il convient d'insister sur l'importance de la syphilis. Il faut y penser dès qu'on se trouve en présence d'une épilepsie survenue après l'adolescence, et il est certain qu'à ce point de vue, depuis quelques années, la réaction de Wassermann a contribué puissamment à enrichir ce groupe étiologique de l'épilepsie. A. Renault et Guénot ont montré après Fournier la rareté de l'épilepsie syphilitique secondaire. Fournier ne l'a vue qu'une douzaine de fois ; il notait, du reste, comme particularité, l'absence de cri. Cette maladie est curable définitivement par le traitement. Spiller et Martin, à propos d'un cas d'épilepsie partielle constaté au cours de la syphilis cérébrale, ont montré la rareté des cas de ce genre ; le traitement spécifique n'a pas réussi, et on a dû recourir à une trépanation. Nous avons pu observer nous-mêmes, avec le professeur Dieulafoy, un cas de ce genre où l'épilepsie jacksonnienne eut l'allure d'une épilepsie, essentielle résistant au traitement ou tout au moins ne s'améliorant qu'incomplètement par le traitement, quoique la syphilis fût avérée. Une trépanation n'a pas donné de résultat. Nous rappellerons aussi, parmi les notions récentes, les faits de Petges, de Chevalier et Juilho, qui ont montré la fièvre typhoïde à l'origine de l'épilepsie, l'observation de Sainton et Chiray qui l'ont constatée à la suite d'une méningite cérébro-spinale, les recherches de Perry qui montrent le rôle important des lésions cérébrales produites parles maladies infectieuses de la première et de la deuxième enfance. Ces faits ne sont que la confirmation de ceux déjà connus et dus à Pierre Marie qui a montré que l'épilepsie était le reliquat d'une infection quelconque, innommée, latente, inconnue, ayant frappé la substance corticale.

Nous mentionnerons aussi un certain nombre d'études relatives à Y épilepsie tardive ou sénile. Suivant Edward D. Fischer, elle est due à l'état des vaisseaux cérébraux, et, de même, Savill croit que l'épilepsie sénile est constituée par des convulsions épileptiformes, des vertiges et des syncopes qui dépendent de troubles cérébraux et en particulier d'hypertension artérielle. Marchand et Nouet, au contraire, ont constaté des lésions de sclérose corticale diffuse au cours de l'épilepsie sénile; Mouisset, Neve, Josserand et Bouchut pensent qu'il s'agit dans certains cas de lésions anciennes avec troubles circulatoires surajoutés ayant reveillé une lésion longtemps tolérée. D'après un cas observé récemment par nous, nous pensons après Pierre Marie, Dongherty et Léri que l'épilepsie sénile peut être causée par l'« état vermoulu » du cerveau (Pierre Marie).

Il convient enfin de rapprocher des faits d'épilepsie tardive le cas de Chartier qui a constaté l'épilepsie avec b.radycardie paroxystique imputable, sans doute, à une origine cérébrale.

Richard Cole Newton a décrit sous le nom d'épilepsie cardiaque une angine de poitrine succédant ou alternant avec les crises épileptiques. Dans un cas, il y avait bradycardie et ce fait rattache les précédents au syndrome de Stokes Adams.

Le diagnostic étiologique amène souvent le médecin à établir une distinction entre Yéclampsie et l'épilepsie vulgaire. Si les accoucheurs per-

197 Épilepsie.

sisteiht pour la plupart à maintenir cette distinction, certains auteurs comme Ferré el Castaigne n'établissent pas de différences essentielles entre ces deux manifestations. De môme, en comparant Pépilepsie des urémiques et l'épilepsie vulgaire, Castaigne admet aussi de très grandes analogies.

Au sujet de la terminaison de l'épilepsie, nous signalons, d'après le travail de J. F. Munsen, que la mort est due 164 fois sur 2732 cas à l'épilepsie elle-même. La mort pont être précoce et due à des lésions pulmonaires et en particulier à un œdème pulmonaire consécutif aux attaques, elle peul être due à des lésions valvulaires, cardiaques ou à des néphrites. Enfin, on a signalé plusieurs cas de mort par décubitus abdominal, les malades étant asphyxiés au cours d'une crise nocturne (Briand et Petit).

Thérapeutique. — Si la thérapeutique de l'épilepsie n'a pas fait de progrès essentiels dans ces dernières années, il n'en est pas moins vrai qu'un certain nombre de perfectionnements de détail méritent d'être mentionnés. L'administration du bromure qui est la méthode de choix peut être tentée, comme le conseille Paul Boncour, après les auteurs anglais, suivant la méthode des doses massives de 13 à 20 grammes, dans le cas où il y a des phénomènes nerveux annonçant les crises. Le bromure peut encore être donné, comme le recommande Forel, une demi-heure avant le repas de préférence. Il peut être administré par voie hypodermique (Ugo Viviani).

Le régime végétarien ou laclo-végétarien a été préconisé par Rodiet- Lallemant, J. -Charles Roux, à titre d'adjuvant du traitement bromure. Le régime végétarien diminue la dose de chlorure, diminue l'acide urique, fait disparaître l'inican.

Long considère que la déchloruration et l'hypochloruration (méthode de Richet et Toulouse) constituent une question importante pour le traitement de l'épilepsie.

Nous signalons enfin, que, d'après Ulrich, le meilleur des traitements peut être l'ingestion de chlorure de sodium à la dose de 20 à 50 grammes par jour, et, comme antidotes de l'intoxication bromique, les lavages salés de la bouche, les compresses humides salées contre les éruptions cutanées.

Nous signalons enfin un certain nombre d'autres moyens employés : la bromoglidine, composé albuminoïde de brome (Violt), la parathyroïdine qui n'a amené que de mauvais résultats, les sels de calcium (Cicarelli), la crotaline (Ralph H. Spangler), l'acaducine (Emilio Padovani), les préparations de substance nerveuse (céphalopine, neuropine) (Carlo Trevisanello).

Claude conseille Yopot/iérapie uni- ou pluri-glandulaire comme adjuvant du traitement bromure pour diminuer la torpeur, la dyspepsie, et permettre le développement des jeunes sujets. Alfred Gordon signale que souvent l'épilepsie survient au moment des périodes menstruelles et que dans ces cas l'opothérapie thyroïdienne a donné d'heureux résultats.

Il est certain que dans les cas d'épilepsie syphilitique, on pourra, non seulement utiliser la médication mercurielle, mais y adjoindre la médication par l'arseno-ben/.ol. Quoique les statistiques soient encore pauvres sur celte question, nous pouvons cependant assurer, d'après l'expérience d'une dizaine de cas à la Salpêtrière, dans le service du Professeur Pierre-Marie,

N" P. M. C. — Suppl. 32

Épilepsie. 198

que quelquefois le médicament d'Ehrlich ;i pu donner d'heureux résultats. Toutefois, nous avons pu observer, dans une de ces observations, Papparition des crises au moment même de l'injection intra -veineuse; néanmoins, l'amélioration a élé constatée dans la suite. Dans quelques observations cependant, après une longue période d'amélioration, les crises comitiales sonl revenues.

Sicard a réglé le traitement de Y état de mal : lavements de \ grammes de chloral, injections sous-cutanées de l/IOà 2/10 de milligramme de scopolamine, et au besoin chloroformisation, ponction lombaire (Glouschkoff, Gastin), saignées et injections de sérum isotonique glucose.

L'injection intra-rachidienne de sulfate de 'magnésie, dont l'action est nettement anti-spasmodique, a été étudiée par Colealerra sur six malades. Elle est rapportée par Castaigne et Gouraud dans leur « Revue générale », et il ne semble pas que, jusqu'ici, cette méthode mérite d'être retenue.

Enfin, on a signalé l'heureuse influence sur l'épilepsie, dans certains cas du rachianesthésie à la stovaïne (Giuseppe Giacomelli).

Le traitement humoral a été la conséquence des recherches de Vires sur le sérum des épileptiques (Drompt). Ces recherches, à l'heure actuelle, n'ont pas été suivies de résultats pratiques incontestables; de même l'injection aux épileptiques de sang puisé dans leurs propres veines du bras n'a pas donné de résultats, entre les mains de Sicard et de Gutmann.

Enfin, il nous faut mentionner une nouvelle application du traitement électrique. Hartenberg préconise la galvanisation cervicale.

Les interventions chirurgicales pour l'épilepsie sont assez nombreuses. Tout d'abord, il faut mentionner les ovariotomies discutées par Lévy, Bianchini, David Son, qui, en raison de l'apparition de l'épilepsie à la puberté avec toute son aggravation au moment des règles, ont pu la considérer comme la manifestation d'une auto-intoxication ovarigène.

Mais le traitement chirurgical a surtout porté sur le crâne. Il est certain que l'intervention chirurgicale est indiquée dans le cas où l'épilepsie essentielle est unilatérale ou le début nettement unilatéral [V. Épilepsie (Traitement chirurgical)].

Il faut signaler cependant, dans l'épilepsie essentielle, la trépanation décompressive, qui, d'après Kocher, donne les meilleurs résultats. La trépanation sans ouverture de la dure-mère et radiothérapie consécutive n'a donné aucun résultat appréciable à Sicard. Les opérations sur le sympathique, la ligature de la carotide n'ont donné lieu qu'à des essais sans conclusion nette. La ligature du sinus longitudinal supérieur a été faite par Delagenière, par Peugniez, elle n'a donné que des insuccès ou résultats discutables.

Enfin, il faut citer Yexcision de la substance corticale qui a été faite par Horsley, par Krause, non seulement dans des cas d'épilepsie jaksonienne, mais aussi dans des cas d'épilepsie généralisée. Friedrich, dans le jubilé de Flechsig, donne le résultat de l'extirpation de lécorce cérébrale dans l'épilepsie avec aura localisée ; l'excision superficielle ne dépasse pas 5 à i millimètres de profondeur, elle ne provoque qu'une parésie passagère des mouvements.

199 Épilepsie (Traitement chirurgical).

Celte opération a été faite dans un certain nombre de cas, mais on ne peut à l'heure actuelle encore considérer ce traitement que comme un moyen d'exception. 0. CROUZON.

ÉPILEPSIE (TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Je n'envisagerai ici que l'épilepsie dite essentielle. Tout ce qui concerne l'épilepsie symptomatique a été étudié dans les chapitres de la P. M. C. consacrés aux traumatismes crâniens et à leurs complications, aux tumeurs et aux abcès de l'encéphale. Je ne parlerai pas non plus de l'épilepsie réflexe, au sujet de laquelle tout le monde est d'accord : il est entendu, depuis longtemps, qu'il faut exciser les cicatrices périphériques dont la pression provoque une crise épileptiforme, et l'on sait aussi qu'il arrive — rarement d'ailleurs — que le traitement d'une lésion du nez, de l'urètre ou de tout autre viscère ait pu supprimer des crises d'épilepsie; mais le succès thérapeutique est loin d'être constant en pareil cas. Le terme d'épilepsie « essentielle » a une signification clinique, sur laquelle il est inutile d'insister : tout le monde sait ce qu'il faut entendre par là. Au point de vue pathogénique, ce qualificatif ne fait que masquer notre ignorance sur la cause réelle d'un grand nombre d'états épileptiques. Mais il est vraisemblable qu'il y a, à l'origine de tous ces états, une altération anatomique du cerveau et, comme le dit Souques, « l'épilepsie essentielle parait l'expression d'une lésion organique du cerveau, diffuse ou circonscrite, qui n'est généralement visible qu'au microscope ; elle apparaît comme un syndrome commun à des lésions diverses, localisées ou diffuses, grossières ou histologiques. » C'est ainsi que, lorsque l'on intervient pour des accès épileptiques consécutifs aux encéphalites de l'enfance — cas très fréquent — tantôt on trouve des lésions macroscopiques, souvent considérables (kystes, cicatrices, zone indurée), tantôt l'aspect du cortex est normal et seul le microscope y révèle des altérations plus ou moins profondes (Krause;.

Cliniquement, l'épilepsie essentielle est, le plus souvent, généralisée: mais le fait n'est pas constant, et l'on ne saurait admettre l'ancienne formule qui opposait l'épilepsie essentielle toujours généralisée à l'épilepsie symptomatique toujours localisée; ni l'un, ni l'autre des termes n'en est • 'xact. On sait, d'ailleurs, que la distinction en épilepsie généralisée et partielle n'a qu'une valeur relative et qu'il existe entre ces deux types toute une série de formes intermédiaires.

INDICATIONS GÉNÉRALES DU TRAITEMENT OPÉRATOIRE DE L'ÉPILEP- SIE. — Dans l'épilepsie, comme dans d'autres affections nerveuses, le goitre exophtalmique ou la névralgie faciale par exemple, c'est l'insuccès trop fréquent du traitement médical et l'aggravation progressive et fatale du mal qui légitiment les tentatives chirurgicales. Mais ici les résultats de l'intervention sont trop inconstants et trop souvent médiocres pour que l'on en puisse faire une méthode thérapeutique générale, applicable à tous les cas. On ne sera en droit de discuter l'opération qu'après un essai soigneux et prolongé de traitement médical, lorsque, malgré ce traitement, les crises continueront à augmenter de fréquence et de gravité, quand leur répétition rendra la vie intolérable au malade et constituera un danger véritable; les troubles psychiques qui s'associent fréquemment à l'épilepsie sont une

Épilepsie (Traitement chirurgical). 500

indication à intervenir, car ils ont été assez souvenl améliorés par l'opération. Celle-ci ne s'adresse, en somme, qu'aux formes graves, invétérées et rebelles. D'autre part, il ne faui p;is attendre cependanl que l<i malade soit par trop affaibli el cachectique ou qu'il soit devenu un aliéné; dans de telles conditions, l'intervention sérail trop grave1 el n'aurait plus de chances de succès. Les opérations pratiquées en période de crises subintrantes, en état de mal, ont une gravité particulière

On se décidera plus facilement à intervenir dans les cas où les symptômes permettent de prévoir l'existence de lésions corticales relativement localisées: non seulement dans l'épilepsie jàcksonienne vraie, mais encore dans ce que Horsley appelle l'épilepsie « focalisée », c'est-à-dire dans ces cas où la crise débute par une convulsion toujours la môme, pour se généraliser ensuite. Bien qu'il n'y ait rien d'absolu dans ces distinctions, ce sont là des formes habituellement plus favorables à la chirurgie que l'épilepsie généralisée.

.Le traitement opératoire ne s'oppose nullement au traitement médical classique et celui-ci devra toujours lui être associé, avant comme après l'intervention ; il est à noter que, chez certains malades, le bromure, qui avait perdu toute efficacité, reprend son action après l'opération.

Enfin — et c'est un point sur lequel insiste beaucoup Krause — on ne se décidera jamais à intervenir sans avoir prévenu l'entourage du malade de l'inconstance des résultats à espérer : l'opération doit être présentée comme une dernière chance à courir et l'on ne doit jamais promettre à coup sur la guérison, ni même une amélioration.

MÉTHODES OPÉRATOIRES ET LEURS RÉSULTATS. — Il en est qui sont oubliées ou qui n'ont point fait leurs preuves : ainsi la castration, qui fut autrefois pratiquée, puis justement abandonnée, et Yappendicostomie suivie de lavages du gros intestin que préconisait, il y a quelques années, Laplace (de Philadelphie) en partant d'idées vraiment trop théoriques.' A l'heure actuelle, trois méthodes seulement méritent d'être discutées. Ce sont : les opérations s'adressant à la circulation encéphalique, les opérations sur le sympathique cervical, enfin les opérations sur le crâne et le cerveau luimême.

I. — Opérations cherchant à modifier la circulation de l'encéphale. — Partant de cette idée, d'ailleurs très discutable, que la crise épileptique s'accompagne d'hyperémie cérébrale, quelques chirurgiens ont proposé la ligature plus ou moins complète des artères nourricières de l'encéphale : Alexander liait les deux vertébrales, Chalot y ajoutait la ligature incomplète des carotides. Ces procédés ayant été abandonnés par leurs auteurs eux-mêmes, il est inutile d'y insister autrement.

La ligature du sinus longitudinal supérieur mérite d'être plus discutée, car elle a rencontré quelque crédit en France, clans ces dernières aimées. Elle fut exécutée, pour la première fois, accidentellement d'ailleurs, par Delagénière : au cours d'une trépanation chez un épileptique, ce chirurgien blessa le sinus et dut le lier; son opéré guérit et resta plusieurs années sans

5( > I Épilepsie (Traitement chirurgical).

crises, Fort de ce succès, Delagénière érigea eu méthode thérapeutique ce qui n'avait été qu'un incident opératoire : se basant sur ce fait que les veinés superficielles du cortex sont turgescentes et distendues pendant la crix». il pensait, par la ligature du sinus, modifier la direction du courant sanguin et le diriger vers les veines cérébrales profondes, comme, par la ligature de la saphène, on dirige le courant sanguin vers les veines profondes de la jambe. En dehors de deux ligatures accidentelles (Delagénière, Kocher), la ligature du sinus longitudinal supérieur a été pratiquée 5 fois de parti pris, par Delagénière, Peugniez, Jullien. Sur ces 7 cas, on compte 2 morts, 2 échecs complets, 2 guérisons suivies trop peu de temps pour avoir quelque valeur, enfin 1 guérison se maintenant encore au bout de six ans. Cette statistique n'est pas brillante, et la méthode ne semble pas mériter grand crédit.

II. — Opérations sur le sympathique cervical. — On peut les rapprocher des précédentes, car il est vraisemblable qu'elles agissent surtout par la vaso-dilatation encéphalique qu'elles déterminent; elles ne sont donc réellement utiles que si, comme l'admettent beaucoup d'auteurs, la crise s'accompagne de spasme artériel et d'anémie cérébrale, et Vidal recommande de n'y avoir recours que chez les épileptiques dont les crises sont enrayées par l'action vaso-dilatatrice du nitrite d'amyle. Peut-être aussi, comme le veut Jonnesco, la sympalhicectomie, en supprimant une voie nerveuse centripète, diminue-t-elle les excitations épileptogènes qui, des viscères, s'en vont vers le cortex.

Toujours est-il que l'opération, inaugurée par Alexander en 1889, fut pratiquée par un assez grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels il faut surtout signaler Jaboulay, Chipault et Jonnesco; plusieurs centaines de cas en ont été publiés. La technique est celle de toute sympathicectomie [V. Sympathique cervical (Chirurgie) ].

Quant aux résultats, qui d'ailleurs varient d'une statistique à l'autre, ils ne sont guère brillants : si la mortalité opératoire est nulle ou à peu près, les guérisons ou les améliorations prolongées ne sont pas fréquentes. Sur 25 cas, Jaboulay obtient 1 guérison, 9 améliorations plus ou moins durables, 15 échecs; Chipault a opéré 22 épileptiques et il compte 2 guérisons, 5 améliorations et 17 échecs ou aggravations; Jonnesco, qui a pratiqué 97 sympathicectomies pour épilepsie, a suivi 49 de ses malades pendant deux, ans ou plus : à ce moment, 12 restaient guéris et 4 améliorés. Dans une thèse récente (Lyon, 1912), Terracol a repris l'étude de toutes les observations publiées, au nombre de 224; en ne retenant que les cas suffisamment suivis pour que l'on puisse juger du résultat, il trouve une proportion de 25 pour 100 de succès plus ou moins complets et de 77 pour 100 d'échecs; les résultats sont sensiblement les mêmes, que l'on ait fait la sympathicectomie partielle ou totale; en revanche, ils sont nettement meilleurs dans les résections bilatérales que dans les résections unilatérales du nerf.

III. — Opération sur le crâne et le cerveau. — Ce son! théoriquement les plus logiques, si l'on admet (pie l'épilepsie est toujours liée à une altération, circonscrite ou diffuse, de l'écorce cérébrale. Au point de

Épilepsie (Traitement chirurgical). 502

vue pratique, elles ont ce grand avantage que, mettant à nu la convexité des hémisphères, elles conduisent parfois à découvrir et à traiter une lésion macroscopique que rien ne faisail soupçonner. Leur mode d'action est probablement complexe : elles peuvent, par des manœuvres spéciales, agir directemeni sur les zones épileptogènes de l'écorce; elles permettent de modifier l'œdème sous-arachnoïdien qui, d'après Alexander, serait constant chez les épileptiques; elles assurent la décompression encéphalique, et il n'est pas douteux que l'hypertension crânienne soit un facteur pathogénique. non pas unique, mais certainement de première importance dans lépilepsie (Kochcr). Des faits d'observation ont, en effet, établi la réalité de celte hypertension du cerveau épileptique : l'encéphale fait hernie dans la brèche aussitôt le crâne ouvert (Krause) ; Stadelmann a mesuré la tension et l'a vue atteindre 500 millimètres pendant la crise, alors qu'elle est de 55 millimètres chez un sujet normal; Redlich et Pôtzl ont noté, à la ponction lombaire, une hypertension montant parfois jusqu'à 400 millimètres.

Technique. — L'emploi des opérations crâniennes dans Lépilepsie est très ancien; mais la technique s, en est modifiée avec les progrès de la chirurgie et l'audace plus grande des chirurgiens.

Pendant longtemps, les interventions se bornèrent à la création d'une brèche osseuse, sans que l'on osât loucher au cerveau et à ses enveloppes; ces opérations purement crâniennes, qu'il s'agît de trépanation banale ou de la taille d'un volet osléoplaslique plus ou moins étendu, donnèrent quelques rares améliorations et beaucoup d'échecs; les résultats ne pouvaient être que très inconstants. Ces procédés sont abandonnés aujourd'hui.

A l'heure actuelle, toute trépanation pour épilepsie doit comporter une large mise à nu de la convexité de l'hémisphère, dans la zone motrice; elle suppose donc l'ouverture de la dure-mère — sauf le cas où l'on aurait trouvé, au niveau du crâne ou à la face externe de la méninge, des lésions suffisantes à expliquer les accidents — et l'exploration directe des circonvolutions. Cette exploration révélera parfois, je l'ai dit, quelque altération macroscopique, kyste ou cicatrice, reliquat d'une encéphalite infantile : il n'y aura alors qu'à appliquer à cette altération un traitement approprié (incision ou excision du kyste, etc.). Mais, le plus souvent, le cortex apparaîtra sans modification appréciable à l'œil. Dans ces cas, où l'on ne trouve pas de lésion' macroscopique, le chirurgien peut encore orienter son opération vers un des trois buts que voici :

1" Il peut réaliser une décompression permanente de ï encéphale par la création d'une sorte de soupape au niveau du crâne et de la dure-mère, suivant la méthode qu'a préconisée Kocher et qu'ont acceptée après lui de nombreux chirurgiens. De multiples procédés, dans le détail desquels je ne puis entrer ici, ont été imaginés pour assurer celte « soupape de sûreté » (Kocher, Beresowsky, Krause, etc.) : ils consistent essentiellement dans la création, au niveau du crâne, d'une perte de substance définitive ou d'un volet mobile, puis dans la taille d'un lambeau dure-mérien qui sera rabattu, de façon à découvrir la surface du cerveau; on aura soin, en outre, de tapisser avec la dure-mère la tranche osseuse, sur le pourtour de l'orifice de trépanation, pour empêcher la néoformation osseuse qui viendrait obli

;> 0 3 Épilepsie (Traitement chirurgical).

térercel orifice. Sauf indication spéciale tirée du caractère clinique des crises, la trépanation décompressive sera faite à droite chez les droitiers (Krause).

2° 11 peut assurer V évacuation de ï œdème sous-arachnoïdien par des ponctions de l'arachnoïde et la mise en place d'un drain sous-dural, maintenu pendant i8 heures; ce procédé a donné des succès remarquables à Alexander.

5° Enfin, il peut chercher à détruire le centre épileptogène, c'est-à-dire le centre qui commande aux mouvements par lesquels débute la crise, celui qui semble déclancher cette crise. Cette méthode, dont Horsley l'ut l'initiateur, a été très discutée d'abord et condamnée par la majorité des chirurgiens: mais aujourd'hui la plupart de ceux qui se sont occupés spécialement du traitement opératoire de l'épilepsie s'y sont ralliés (Krause, Friedrich. Auerbach).

Elle suppose, pour être applicable, deux données essentielles. D'une part, il faut que l'on ait affaire à des convulsions localisées, soit pendant toute la durée de la crise (épilepsie jacksonienne), soit au moins au début de celle-ci (épilepsie focalisée de Horsley). D'autre part, il faut que l'on puisse déterminer avec une exactitude parfaite le centre qui commande au premier mouvement convulsif ; la détermination anatomique, basée sur les données de la topographie cranio-cérébrale ou sur l'examen des circonvolutions, est toujours insuffisante (Krause); on ne peut se fier qu'à la détermination physiologique du centre, par faradisation de points limités de l'écorce (Horsley, Krause).

Le centre épileptogène une fois reconnu, on peut le détruire par deux moyens, l'excision au bistouri ou le massage. L'excision des centres est généralement employée (Horsley, Krause, Friedrich) : elle ne doit pas dépasser l2.j à 30 millimètres en surface et 5 à 8 en profondeur (Krause). On a reproché à l'incision d'aggraver le pronostic opératoire, fait qui n'est pas démontré, bien que Krause ait vu des accidents de collapsus pendant la faradisation des centres et qu'il ait constaté la production, sous cette influence, d'extra vasalions sanguines dans la pie-mère et l'écorce, — de laisser après elle une cicatrice qui peut être elle-même épileptogène, — de provoquer des paralysies par destruction des centres, mais ces paralysies sont inconstantes et habituellement transitoires. Malgré ces objections, l'excision des centres a fait ses preuves dans un assez grand nombre de cas, et c'est une méthode qui doit être conservée pour certaines épilepsies. Le massage des' centres a été récemment préconisé par Bircher; ce chirurgien admet qu'un massage de l'écorce, prolongé pendant cinq minutes, exerce une influence destructive suflisante sur les centres épileptogènes; de fait, à l'autopsie d'un malade, deux mois après l'opération, il a constaté un amincissement notable de l'écorce (c2 à 5 millimètres, au lieu de S à 10) cl une disparition presque complète de la substance grise. Il n'est pas démontré, d'ailleurs, que le massage n'ait pas les mêmes inconvénients que l'excision des centres : une observation de Mych montre, tout au moins, qu'il esl susceptible d'entraîner des paralysies durables.

Résultats des trépanations dans l'épilepsie. — L'appréciation en est difficile, car il faut compter avec les améliorations passagères, suivies

Épilepsie (Traitement chirurgical). 51 » \

de récidives plus ou moins rapides, et seules les observations prolongées sont valables. Or, de telles observations ne sont pas 1res nombreuses. A la lecture des travaux récents, il se dégage l'impression suivante : tout en ayant une mortalité appréciable, l'opération ne semble pas très grave entre les mains d'un chirurgien exercé et prudent (4 à 0 pour 100 de morts); les échecs restent nombreux et les guérisons complètes et durables sont rares, mais beaucoup d'opérés sont améliorés et tirent, en somme, un bénéfice indiscutable de l'intervention.

Voici, d'ailleurs, quelques chiffres qui permettront de mieux juger de ce' que l'on peut attendre du traitement chirurgical de l'épilepsie. Kûmmel a fait 22 trépanations décompressives et, parmi les malades qu'il a suivis, 5 restent très améliorés (2 depuis onze ans). Ito a employé chez 106 malades la même opération (décompression par le procédé de Kocher): 58 de ces interventions datent de cinq ans ou plus, et elles ont donné : 2 morts, 8 guérisons et 1G améliorations — soit 42 pour 100 de succès — et 33 échecs.

Alexander, par son procédé des ponctions de l'arachnoïde et du drainage sous-dural, a obtenu, sur 18 cas, les très remarquables résultats suivants : 1 mort, 2 guérisons datant de deux et de huit ans, 13 améliorations, 2 échecs ; c'est une proportion de 85 pour 100 de succès; mais il faut noter qu'il s'agissait de cas récents, chez des sujets jeunes.

Friedrich a employé la trépanation décompressive et, dans certains cas, l'excision des centres ; sur 22 cas opérés, il compte 5 guérisons (dont 2 de plus de trois ans et 2 de plus de sept ans) et une guérison temporaire suivie de récidive au bout de six ans.

Krause a opéré 95 épileptiques ; il fait tantôt une simple craniectomie décompressive, tantôt l'excision des centres épileptogènes. Il a perdu, en tout, 0 malades. Les observations se subdivisent en : 54 épilepsies jacksonniennes, avec 4 morts et, sur 29 malades suivis, 14 échecs on aggravations, 8 améliorations, 4 guérisons qui datent de sept, huit et dix-sept ans ; — 41 épilepsies généralisées, avec 2 morts et, sur 24 malades suivis,' 19 échecs ou aggravations et 5 améliorations ou guérisons.

La méthode de Bircher (massage des centres) a été trop peu employée jusqu'ici pour qu'on puisse en apprécier la valeur. Bircher lui-même a eu 5 guérisons, de deux et quatre ans, et 2 échecs; Zimmermann a eu 5 améliorations sur 5 cas; Mych, 2 échecs sur 2 cas; Leriche, une amélioration très notable dans un cas où la sympathicectomie avait échoué. Cela fait donc 9 résultats favorables sur 15 opérations.

CONCLUSIONS. — De cet exposé des méthodes chirurgicales et de leurs résultats, il semble que Ton puisse tirer les conclusions pratiques suivantes :

Lorsque, après échec du traitement médical, on aura décidé d'avoir recours au traitement opératoire chez un épileptique, c'est toujours aux interventions cranio-cérébrales qu'il conviendra de recourir, et le premier temps opératoire consistera dans la large découverte et l'exploration de la région sensitivo-motrice du cerveau. Si l'on constate quelque lésion macroscopique superficielle, on la traitera suivant les règles habituelles de la chirurgie encéphalique; si l'on ne trouve rien et s'il existait cliniquement quelques phénomènes localisateurs au cours de la crise, on peut, après

505 Épistaxis.

détermination électrique du centre correspondant, ponctionner ou inciser

le cerveau à ce niveau, pour chercher s'il n'existe pas quelque lésion souscorlicale.

Restent les cas, qui sonl les plus nombreux, où celle exploration es] négative, où l'encéphale ne présente aucune altération appréciable à l'œil nu. Si l'épilepsie esl relativement localisée (épilepsie jacksonienne, épilepsie focalisée), la destruction du centre épileptogène semble alors parfaitement indiquée; lorsque, au contraire, l'épilepsie est généralisée, diffuse, sans la moindre ébauche de localisation, la conduite la meilleure me paraît être l'établissement d'une soupape de sûreté par une trépanation décompressive à la Kocher. CIL LENORMANT.

ÉPISTAXIS. — Le saignement de nez a pratiquement toujours pour siège une ou plusieurs petites artères situées à la partie antérieure du cartilage quadrangulaire ; nous ne parlons pas, bien entendu, des hémorragies consécutives à un traumatisme ou à une; lésion telle qu'une tumeur ou une tuberculose.

A) Traitement d'une hémorragie peu abondante. — La simple compression peut suffire à arrêter une épistaxis peu abondante. Comme nous l'avons dit, cette hémorragie a lieu à la partie tout antérieure de la cloison, en regard par conséquent tle l'aile du nez. On peut exercer une compression suffisante, en bourrant l'entrée de la fosse nasale avec un tampon imbibé d'une solution d'antipyrine à 50 pour 100, ou d'eau oxygénée neutralisée à 12 volumes, très chaude. 11 ne reste plus qu'à presser fortement ce tampon contre la cloison en appuyant sur l'aile du nez. Le malade est placé assis, tête nue, dans un endroit frais.

Si cette hémorragie se répète, il y a lieu de rechercher l'existence de varices artérielles, par un examen rhinoscopique. On trouvera soit une sorte de granulome, gros comme une tête d'épingle, qui saigne au moindre contact, ou bien de fines arborisations vasculaires plus ou moins saillantes, toujours situées au lieu d'élection, ou bien encore une artériole qui se détache du plancher, gagne la cloison et se trouve être tellement superficielle qu'elle soulève la muqueuse et s'entoure en quelque sorte d'un petit méso. On comprend combien cette disposition favorise la rupture du vaisseau en l'exposant au moindre traumatisme.

Un traitement préventif consiste à détruire les granulomes, arborisations vasculaires, artérioles saillantes avec un caustique, tel que le nitrate d'argent ou l'acide chromique. Sur un petit stylet boutonné, on recueille une goutte du crayon de nitrate d'argent que l'on fait fondre au-dessus d'une flamme; cette goutte se fige et constitue la perle de nitrate. Avec un stylet semblable, on peut recueillir 3 ou 4 cristaux d'acide chromique; on les fait fondre au-dessus de la fiamme assez promplemenl pour que l'acide fondu ne tombe pas et reste adhérent, sous forme de perle, à l'extrémité du stylet. Perle de nitrate ou perle d'acide chromique sont appliquées, après cocaïnisation, sur la muqueuse que l'on veut cautériser. Le nitrate donne une esçhare blanche, l'acide chromique une eschare jaune brun.

On peut aussi employer le gai vano-cau 1ère au rouge sombre.

Épistaxls. 506

Tel esl le traitement de L'épistaxis dite essentielle que Ton rencontre si souvent dans L'enfance el l'adolescence.

Le sujet, scia prévenu qu'une croûte va se former, qu'il doit la laisser tomber d'elle-même et même la ramollir par quelques onctions de vaseline.

h) Hémorragie abondante. — Si le sang coule en abondance, vous ne pouvez guère préciser le siège de l'hémorragie et appliquer un caustique au point voulu. 11 faut donc diminuer et localiser l'hémorragie. Le sujet est assis comme précédemment; on tamponne la partie antérieure de la narine de bas en haut avec des tampons d'ouate imbibés d'eau oxygénée et superposés les uns par-dessus les autres. Puis on prépare la perle d'acide chromique ou de nitrate d'argent. On revient au malade et on le détamponne en commençant par enlever les tampons placés les derniers, c'est-à-dire les plus haut situés; pendant cette manœuvre on regarde avec attention la cloison ; quand on arrive à la hauteur où se produit l'hémorragie, on voit immédiatement le sang sourdre sur le septum, c'est là le point qu'il faut atteindre : mise en place pendant 5 minutes d'un tampon imbibé de cocaïne au dixième, puis cautérisation comme précédemment.

Une hémorragie trop abondante empêche l'application du caustique, qui est immédiatement entraîné par le torrent sanguin. Il faut se résoudre alors à employer le galvano-cautère.

On continue le détamponnemeiît toujours de haut en bas et on cautérise toute Tétendue de la surface qui paraît saigner au-dessous de la cautérisation déjà faite.

La plupart du temps on aura réussi à arrêter l'hémorragie. Le malade restera sans tamponnement aucun, se contentant d'introduire à l'entrée de sa narine une petite quantité de vaseline cocaïnée à 1 pour 50. Le malade gardera l'immobilité, assis, la tête haute; il se nourrira exclusivement d'aliments liquides pris en quantité modérée. Si les sensations de battement dans les narines, de bouffées de chaleur au visage annoncent le retour d'une hémorragie : compresses d'eau glacée sur le front et le dos du nez, pédiluves très chauds salés ou sinapisés, ou bains de mains dans l'eau froide.

Soit par l'inexpérience de l'opérateur, soit par suite de la trop grande abondance de l'hémorragie, les caustiques n'ont pas réussi à arrêter l'écoulement du sang : on aura, dans ce cas, recours au tamponnement antérieur pratiqué comme nous le dirons tout à l'heure.

Après la cautérisation comme après le tamponnement, on se demandera par l'examen de l'appareil cardio-vasculaire, des reins, du foie, si l'hémorragie procède de l'état général, et on agira en conséquence.

C) Hémorragie grave. — Une hémorragie grave relève toujours d'une altération de l'état général entraînant soit une hypertension artérielle, soit un défaut de coagulabilité sanguine, souvent les deux à la fois.

La cautérisation offre alors peu de garantie. Le médecin ne peut quitter son malade qu'après s'être assuré que l'hémorragie ne recommencera pas derrière lui. Un tamponnement bien compris est nécessaire.

Tamponnement antérieur. — Le tamponnement des fosses nasales sera exécuté de la façon suivante : on taillera des bandes de 1 centimètre de

507 Épistaxis.

large sur 8 centimètres de long clans de la gaze stérilisée ou dans de la gaze à la ferri-pyrine ; on se munira d'un spéculum du nez ordinaire et dune longue pince nasale, dile de Lubet-Barbon ; la gaze peut être employée sèche, mais mieux vaut l'imbiber largement avec du sérum de cheval frais; on en trouve aujourd'hui des ampoules dans le commerce sous des noms divers; mais, en lout cas, il en est un qui ne fait jamais défaut aujourd'hui, c'est le sérum antidiphtérique; ce sérum ne doit pas dater de plus de trois mois. Nous conseillons l'emploi du sérum à cause de ses propriétés coagulantes manifestes.

Le patient n'est plus assis en raison de son grand affaiblissement et de sa tendance aux syncopes; il est couché à plat sur son lit; le médecin placé à sa droite introduit sous le contrôle du miroir et du spéculum une première lanière de gaze le long du plancher jusqu'à l'extrémité postérieure des fosses nasales; l'autre extrémité doit rester visible par l'orifice narinal; la pince est retirée, puis réintroduite fermée pour tasser légèrement la gaze contre le plancher. Une deuxième lanière est placée et tassée au-dessus de la première et ainsi de suite ; les dernières sont placées sans spéculum obliquement en haut et en arrière.

Au bout de 5 à 10 minutes, l'hémorragie doit être arrêtée; pour s'en assurer, on regarde attentivement la gorge du malade et on cherche si une goutte de sang ne tombe pas de la pointe de la luette ou ne glisse pas le long d'une des parois pharyngées.

Le tampon doit rester en place pendant 48 heures ; s'il était retiré plus tôt, l'hémorragie risquerait de reparaître; plus tard, il y aurait menace de complications infectieuses.

Pour retirer le tampon, le malade est couché sur le dos, sans oreiller, avec une cuiller à café flambée, on verse sur l'extrémité antérieure du tampon de l'eau oxygénée; la pince commence à ébranler une première lanière de gaze; dès qu'on a pu la tirer à soi sur une certaine étendue on verse une nouvelle quantité d'eau oxygénée dans l'espace libre ainsi formé et ainsi de suite. Ce décollement progressif, en même temps qu'il est antiseptique, permet de détamponner sans douleur et sans hémorragie.

Tamponnement postérieur. — Nous n'avons pas décrit le tamponnement postérieur classique. Le praticien n'y aura recours que s'il ne peut vraiment faire autrement ; la présence d'un tampon dans le rhino-pharynx constitue en effet un grave danger d'otite et même de mastoïdite.

Ce tamponnement consiste, on le sait, à emprisonner le sang dans une fosse nasale entre deux tampons obturant, l'un l'orifice antérieur, l'autre l'orifice postérieur. Le tampon ne comprime donc pas directement l'artère qui saigne.

Les instruments nécessaires sont les suivants : une pince, une sonde urétrale en gomme, de la gaze, une paire de ciseaux.

Avec la gaze et en suivant les règles d'une asepsie parfaite, on prépare deux tampons, l'un destiné à obturer la narine, l'autre la choane. Ce dernier esl huilé du volume approximatif de la deuxième phalange du pouce du malade; il esl entouré et lié par deux tils, pur le milieu <\^* fils, en sorte qu'on voit pendre quatre chefs, dont deux sont antérieurs et deux postérieurs.

Épistaxis. Mis

La sonde esl introduite douce ni le long du plancher nasal, jusque

dans le pharynx : le malade ouvre la bouche, on abaisse la langue avec une cuiller tenue de la main gauche; la main droite, armée de la pince, attire au dehors l'extrémité de la sonde apparue derrière la luette. Les deux chefs antérieurs des fils du tampon sont fixés à la sonde. La sondées! retirée alors par le nez entraînant avec elle les fils, puis le tampon; celui-ci esl guidé derrière le voile avec l'index gauche. On ancre solidement le tampon dans la choane, on libère la sonde. On place enfin le tampon antérieur dans la narine et par-dessus on noue les deux fils antérieurs du tampon postérieur. Les fils postérieurs qui sortent par la bouche sont fixés à la joue au moyen d'une petite bandelette d'emplâtre.

Ces fils postérieurs vont servir au détamponnement : après section des fils antérieurs et ablation du tampon narinal, l'index gauche est introduit dans la bouche, face dorsale en haut, de manière à charger les fils postérieurs avec l'ongle, cela pour faire poulie de réflexion pour que le tampon soit attiré de haut en bas derrière le voile. La main droite tire sur les fils, le tampon vient aisément, surtout si on a introduit, au préalable, de l'eau oxygénée par les narines.

Quand doit-on détamponner? Dès que les circonstances permettront d'effectuer le tamponnement antérieur de la fosse nasale, on enlèvera le tampon postérieur; il constitue un danger permanent d'otite; moins il séjournera longtemps, mieux cela vaudra ; de toutes manières, il ne doit pas rester en place plus de 48 heures.

Traitement général. — Injections d'huile camphrée, de caféine en cas d'état syncopal. Réchauffer le malade, le coucher la tête basse; donnera boire par petites quantités du lait coupé.

Conseillerons-nous les injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum physiologique, qui donnent de si bons résultats dans les états hémorragiques graves? Nous les réservons aux épistaxis traumatiques abondantes ; mais nous en proscrivons l'emploi pour les épistaxis médicales. Ces injections ne peuvent en effet qu'augmenter la tension artérielle déjà trop considérable ; elles sont conlre-indiquées, en tant que solutions salines, par l'état des reins souvent atteints chez ces malades.

Les médicaments vaso-constricteurs, tels que l'ergotine, ne sont pas indiqués; ils ne rendent aucun service pour l'hémorragie elle-même et augmentent inutilement la tension. L'adrénaline est dangereuse. Employée localement, elle détermine une vaso-constriction utile pendant quelques instants, mais tôt ou tard suivie d'une vaso-dilatation extrêmement dangereuse. Employée comme médicament général, l'adrénaline est contreindiquée, puisqu'elle exagérerait la tension artérielle.

Les médicaments vaso-dilatateurs ou hypotenseurs trouvent plus souvent leur indication, dans tous les cas d'hypertension artérielle marquée. On devra alors avoir recours au gui, à la trinitrihe et au ni tri te d'amyle.

La médication coagulante a fait de grands progrès depuis quelques années. Nous emprunterons les données qui suivent au récent Rapport de Carnot :

Le chlorure de calcium est administré à la dose de 2 à 4 grammes par

>Ô9 Estomac biloculaire.

• '24 heures par la bouche clans un sirop. C'est une médication inoffensive qui ne présente aucun inconvénient, mais dont l'efficacité n'est pas héroïque.

Les injections sous-cutanées de sérum gélatine augmentent la coagulabililé du sang, mais elles sont si dangereuses, à cause de la difficulté de leur stérilisation, que nous ne les recommandons pas.

Les propeptones seraient surtout recommandantes dans les purpura graves et dans l'hémophilie. Noll et Henry recommandent des injections sous-cutanées ou intra-musculaires d'une solution stérilisée de propeptone à 5 pour 100, additionnée de 0,50 pour 100 de chlorure de sodium. Chez l'adulte, la dose est de 10 à 20 centimètres cubes; chez l'enfant, de 5 à 10.

Le nucléinate de soude s'emploie dans l'hémophilie acquise en injections intra-musculaires; on injecte 15 centigrammes en solution à 2 pour 100 dans du sérum artificiel.

Les travaux d'Emile Weill nous ont fait connaître les bons effets de la sérothérapie quand il y a un retard manifeste de la coagulation sanguine. La méthode est surtout efficace dans l'hémophilie acquise, moins quand la maladie est héréditaire. Les injections sous-cutanées de sérum présentent le grave inconvénient d'exposer aux accidents sériques et anaphylactiques. L'emploi local du sérum, comme nous l'avons conseillé plus haut, ne présente, au contraire, aucune espèce de danger; aussi réservera- t-on les injections aux hémorragies les plus graves, se contentant dans les cas moyens d'imbiber largement de sérum les lanières de gaze utilisées pour le tamponnement. //. BOURGEOIS.

ESTOMAC BILOCULAIRE. — L'estomac biloculaire est caractérisé par une division de la poche gastrique en deux poches dont la supérieure, cardiaque, est en général la plus grande; ces deux poches communiquent l'une avec l'autre par un orifice ou par un canal plus ou moins étroit.

L'estomac biloculaire peut être congénital, c'est assez rare. Le plus souvent il est acquis et dans l'immense majorité des cas reconnaît pour cause la cicatrisation d'un ulcère (95 pour 100 des cas). Dans M pour 100 des cas d'après Moynihan, dans 15 pour 100 d'après Mayo Robson, l'estomac biloculaire succéderait au cancer.

L'orifice qui met en communication les deux poches peut être assez large; parfois l'oblitération est presque totale. A son niveau, les parois gastriques sont très modifiées et remplacées par du tissu fibreux. La biloculation de l'estomac s'observe surtout dans le sexe féminin. Sur 84 observations, G. Lion et M. Nathan comptent 04 femmes contre 22 hommes.

L'estomac biloculaire acquis présente des symptômes fonctionnels qui rappellent en tout point ceux de la sténose du pylore, mais on peut distinguer les deux affections au moyen des signes physiques. Après évacuation du contenu de la première poche, on obtient encore le bruit de clapotage dans la seconde poche. L'eau introduite dans l'estomac ne ressort que partiellementj le reste étant descendu dans la poche pylorique.

L'insufflation de l'estomac permet parfois de constater soit le gonflement simultané des deux poches, soit le gonflement de la poche supérieure seule. Mais c'est surtout la radioscospie et la radiographie qui permettent de faire

Estomac (Cancer),

le diagnostic. Après ingestion de lait bismuthé, on constate l'existence do deux dilatations gastriques, communiquant par un canal plus ou moins étroit, avec une profonde encoche séparant les deux poches (fig. 11)1).

La sténose médio-gas trique peut coexister avec une sténose pylorique.

Les moyens thérapeutiques sont exclusivement chirurgicaux. La cure radicale consiste dans la résection médio-gaslrique avec suture bout à bout.

OÊLJ

Fig. 191. — Estomac en sablier (Schmïeden et Hartel. Berliner klinische Wochenschrift, t. XLVI).

La gastroplastie, ou incision de la sténose parallèlement à l'axe de l'estomac suivie de suture transversale, n'a donné le plus souvent que des résultats médiocres. La gastro-gastroslomie ou anastomose des deux poches a donné des guérisons durables, et nous l'avons pratiquée trois fois avec succès. L'opération qui peut toujours être exécutée, quelles que soient les conditions anatomiques, est la gastro-entérostomie pratiquée sur la poclie supérieure. A. GOSSE T.

ESTOMAC (CANCER). — Nous indiquerons seulement ici les notions nouvelles intéressant le diagnostic. Nous renvoyons par ailleurs pour la diagnose du cancer et de l'ulcus gastriques ainsi que de l'ulcérp-cancer à l'article Estomac (Ulcère) du présent volume.

5 1 1 Estomac (Cancer).

Diagnostic de laboratoire. — Divers auteurs ont cherché une méthode permettant de préciser le diagnostic de l'épi thélioma gastrique en dehors des données cliniques. C'est ainsi qu'après lavage de l'estomac à jeun et contrifugation du liquide retiré, Loeper a recherché dans le culol de centrifugation les cellules cancéreuses. Celles-ci, souvent vacuolaires et fort altérées, ne sont malheureusement pas toujours faciles à distinguer des cellules désquamées de lépithélium normal.

L'eifort des auteurs contemporains s'est particulièrement porté sur la recherche d'une formule sanguine caractéristique du cancer. On est loin d'avoir atteint de ce côté le but poursuivi. Cependant les données acquises ne laissent point d'être intéressantes et de pouvoir en certains cas permettre au moins une orientation utile du diagnostic. Mais il convient d'insister sur ce fait que l'ensemble des caractères indiqués plus bas a seul de la valeur et qu'un caractère isolé n'en présente à peu près aucune.

Dans Yulcère de Veslomac s'observe ordinairement une anémie légère qui ne devient prononcée que dans les cas d'hémorragie extrême ou répétée. Il existe également une faible leucocytose dont l'augmentation, surtout si elle est très marquée, implique l'existence de phénomènes infectieux surajoutés, c'est-à-dire d'un processus de périgastrite.

Dans le cancer, l'anémie est toujours forte et très souvent elle est assez prononcée pour présenter le type de Y anémie pernicieuse grave ; mais, ainsi que l'ont montré Hayem et Lion, dans cette anémie pernicieuse du type cancéreux le chiffre des hématoblastes demeure normal et le caillot est rétractile sauf au stade tout à fait ultime de l'affection. Nous avons observé deux cas d'épi thélioma gastrique latent dans lesquels le sang présentait une réaction myéloïde assez prononcée pour que, au moins une fois, on ait pu croire à l'existence d'une leucémie.

La résistance globulaire nous a paru toujours sensiblement augmentée. Divers auteurs, il est vrai, n'ont pas retrouvé cette augmentation de façon constante. Sa recherche n'aurait surtout d'intérêt que pour éventuellement distinguer un cancer gastrique avec anémie et teint jaune paille accentué d'un ictère hémolytique acquis de l'adulte.

On s'est particulièrement efforcé de déceler dans le sang circulant la présence d'hémolysines (v. c. m.), mais ces recherches n'ont reçu à ce jour aucune consécration pratique. La recherche du pouvoir antitriptyque présente un intérêt plus réel. Dans le cancer, ce pouvoir est toujours assez élevé : Roux et Savignac ont en général trouvé des valeurs supérieures à l/oe (pour la technique de cette recherche, V. Roux et Savignac, Arc/rives des maladies de l 'appareil digestif, 1910, G8(J). Malheureusement, dans divers états cachectiques et notamment dans la tuberculose celte augmentation du pouvoir antitryptique s'observe également.

Examen radioscopique. -- Alors que les images anormales dans l'ulcère de l'estomac sont des images par déformation ou par addition, sténoses, adhérences ou diverticules, les images observées dans le cancer sont caractérisées surtout par la déformation de l'organe et par son tronçonnement. On conçoit aisément, en effet, que le développement d'une tumeur intra-gastrique ou l'infiltration d<\s parois formanl bourrelet puisse

Estomac (Cancer). .'» 1 2

réduire In cavité du viscère ou former dans sa lumière des saillies on réduisait la dimension V. Estomac (Radioscopii-:)J.

Dans certains cas, les dimensions de l'estomac sont modifiées. Ces! ainsi que les cancers sténosants du pylore déterminent une dilatation gastrique se traduisant sur Pécran par une poche atone généralement dépourvue de contractions. Dans d'autres cas l'estomac, au lieu d'être augmenté de volume, présente au contraire des dimensions extrêmement réduites.

Une des images les plus caractéristiques du cancer, du cancer du pylore dans l'espèce, est le tronçonnement du bout inférieur de l'estomac, l'amputation d'une étendue variable de la région pylorique ou prépylorique. Cette amputation est tantôt totale, régulière, et l'estomac a la forme d'une poche verticale de hauteur variable sans aucun diverticule horizontal, ou bien la partie inférieure de l'image est plus ou moins coudée. Dans certains cas, à distance variable du bout inférieur, s'observent de petits îlots de bismuth révélant ces parties de la région malade où, le développement cancéreux étant moins épais, le bismulh peut pénétrer encore.

Souvent les contours sont moins précis, des stries de bismuth plus ou moins pâles prolongent la partie vivement colorée de l'image, donnant à la région malade ou du moins à ses bords un aspect marécageux absolument caractéristique, qui révèle la présence de végétations in tra-gas triques.

Une disposition particulièrement fréquente est la suivante : la région inférieure de l'estomac se prolonge vers la droite par un canal horizontal plus ou moins étroit, reliquat de la région prépylorique effacée par un cancer développé surtout le long de la grande courbure.

La cavité gastrique peut être plus ou moins oblitérée; les contours de l'image sont réguliers si des adénopathies ou des tumeurs infiltrantes sont en cause, irréguliers, si la tumeur est végétante ou si les bourrelets sont très prononcés. Cet effacement peut intéresser la région de la petite courbure ou la région de la grande courbure.

Parfois l'estomac est tronçonné en plusieurs cavités distinctes. Il présente en d'autres cas une biloculation plus ou moins complète, plus ou moins régulière. Cette fausse biloculation se distingue de la vraie biloculation de l'ulcus, parce que le chenal qui fait communiquer les deux parties est généralement dans l'axe de la grande cavité au lieu d'être situé vers la petite courbure comme dans l'ulcus, et parce que les contours de l'encoche sont le plus souvent irréguliers.

Enfin, le cancer détermine souvent non plus de grosses pertes de substance, mais simplement de petites incisures, encoches régulières et permanentes.

On constate souvent sur l'écran une réduction marquée des dimensions de l'estomac. Les petits estomacs cancéreux s'observent dans deux cas distincts; il est essentiel de les bien connaître. Tantôt la microgastrie est due à un néoplasme du cardia et s'accompagne d'un degré variable de rétrodilatation œsophagienne, tantôt elle est due à l'infiltration totale des parois de l'estomac par un épithélioma massif. Dans le premier cas, l'estomac est petit parce que les aliments n'y peuvent pénétrer, il l'est dans le second parce qu'il présente une rigidité pariétale s'opposant à sa distension.

515 Estomac (Lésions traumatiques).

On voit enfin dans certains cas s'ajouter à l'image gastrique normale ou dilatée les signes radioscopiques de la dilatation du duodénum. Une telle image peut s'observer dans l'incontinence pylorique par atonie ou dans la béance de la valvule pylorique par infiltration néoplasique transformant cette valvule en anneau rigide dépourvu de contractilité. Elle peut également se voir lorsqu'une infiltration néoplasique des tissus pancréatiques et périduodénaux a déterminé une sténose secondaire de l'intestin grêle.

Traitement. — Les résultats escomptés par l'emploi de divers agents thérapeutiques actuellement à l'essai (métaux colloïdaux, sérums spécifiques) sont loin d'avoir été satisfaisants. On a quelquefois enregistré une amélioration passagère de l'état général, mais jamais de guérison au sens rigoureux du mot. FRANÇOIS MOUTIER.

ESTOMAC (LÉSIONS TRAUMATIQUES). — Les lésions traumatiques consistent en contusions ou ruptures et en plaies.

Les ruptures de l'estomac, au cours des contusions de l'abdomen, sont assez rares, ce qu'explique la situation profonde du viscère sous la voûte diaphragmatique. Dilaté, l'estomac est plus prédisposé à se rompre par éclatement, du fait d'un traumatisme portant sur l'épigastre; vide, l'estomac est encore susceptible de se rompre par écrasement entre la colonne vertébrale et l'agent du traumatisme.

La rupture peut être complète, les trois tuniques étant déchirées, et le contenu de l'estomac se répand dans la cavité péritonéale. La rupture peut être incomplète, la muqueuse et la musculeuse étant lésées, et la séreuse restant indemne. Lorsque la muqueuse est seule lésée, il peut se produire des hématomes sous-muqueux, des kystes traumatiques et peut-être plus tard certains ulcères de l'estomac. La rupture peut ultérieurement se compléter.

Peut-on diagnostiquer l'existence d'une rupture de l'estomac ? Il n'y a aucun symptôme caractéristique, en dehors de l'hématémèse. En cas de rupture complète, on observe les signes généraux de toute contusion avec rupture du tractus intestinal : contracture généralisée de la paroi et disparition de la matité hépatique. Si la rupture est incomplète, ces signes font défaut et on ne peut plus tabler que sur les vomissements sanglants, s'ils existent. C'est en général au cours de la laparotomie, imposée parles signes si faciles à dépister de rupture du tube digestif, que l'on reconnaît avoir affaire à une lésion de l'estomac.

Si l'on n'intervient pas, la péritonite éclate; aussi faut-il intervenir d'une façon précoce, dans les premières heures après le traumatisme, et pratiquer la suture de la déchirure de l'estomac.

Les plaies de l'estomac sont surtout des plaies par armes à feu (Forgue et Jeanbrau). Le projectile entre par l'abdomen ou par le thorax et très souvent l'estomac n'est pas seul atteint. Sur 126 cas de plaies par coups de feu, "»w2 fois seulement l'estomac était seul lésé. Les lésions peuvent être de trois ordres : perforations, éraflures, contusions.

Les perforations sont le plus souvent doubles. Sur 112 observations, 64 fois l'existence de deux perforations était notée et 15 fois seulement la

N"« P. M. C. - Suppl. 33

Estomac (Ptôse)

perforation était unique. Aussi faudra-t-il toujours explorer avec soin toute la surface de l'estomac pour trouver le second orifice.

On peut noter l'hématémèse ou des signes d'hémorragie interne, si un gros vaisseau des courbures a été lésé, mais surtout des signes de péritonite par irruption du contenu gastrique dans la cavité périlonéale.

Toute plaie de l'abdomen commande l'intervention immédiate. On fera une laparotomie, on constatera si la plaie est pénétrante ou non et, après exploration des viscères et, dans le cas spécial, de l'estomac, on réparera les dégâts occasionnés par la balle. D'après les relevés de Forgue et Jeanbrau, la mortalité par plaie de l'estomac serait de 95 pour 100 sans opération et de 08 pour 100 après laparotomie. a. GOSSET.

ESTOMAC (PTOSE). — Points importants du diagnostic radioscopique. —

Le diagnostic de la ptôse gastrique est, avant tout, un diagnostic radioscopique. Rappelons que l'image de l'estomac ptosé est caractérisée surtout par la situation basse du segment pylorique et par l'existence d'un crochet plus ou moins aigu, dessiné par la petite courbure. Dans la grande majorité des

Fig. 192. — Ptôse gastrique; type avec atonie et Fig. 193. — Ptôse gastrique sans atonie,

dilatation ; d, diaphragme ; i, i, crêtes iliaques. En p. pubis. End, duodénum.

cas s'y ajoute un affaissement plus ou moins marqué de la coupole diaphragmatique qui, au-dessus de la grosse tubérosité, tend à devenir rectiligne et inclinée à la manière d'un toit. Dans l'ensemble, l'estomac paraît abaissé, et cet abaissement est généralement mesuré par la distance du point le plus déclive de l'estomac au-dessous de la ligne passant par le point culminant des crêtes iliaques. Cette distance est fonction soit du degré de la ptôse, soit du degré de la dilatation gastrique qui, si souvent, l'accompagne.

Enfin, dans un grand nombre de cas, la portion tubulaire de l'estomac

Estomac (Ptôse) .

est allongée, étirée, amincie, donnant à l'image bismuthique l'aspect d'un sablier; cet aspect est significatif de X atonie.

Dans un petit nombre de cas, répondant aux ptôses les plus accusées, on observe, en outre, un espace entre Je dôme de la chambre à air et la coupole diaphragmatique.

Mais, dilatation, atonie, pour fréquentes qu'elles soient, « décollement » apparent de la grosse tubérosité, ne sont pas des conditions que doit remplir fatalement un estomac pour être dit ptosé. Il y a des estomacs ptosés sans atonie, des estomacs ptosés non dilatés (fig. 192, 195, 194).

Nous ajouterons que l'atonie n'entraîne pas forcément la diminution de cbntractilité du muscle gastrique; on observe tels estomacs du type ptosé et atonique, qui se vicient dans les délais normaux (1 heure 1/2 à 5 heures maximum pour 200 c. c. de lait de bismuth). La souffrance du plexus

Fig. 194. — Ptôse gastrique totale.

Fig. 19o. — Ptôse gastrique et colique p, pubis.

Fig. 196. — La même malade, avec une ceinture à pelote pneumatique. L'estomac est remonté, le caecum, c, et le coude hépatique du côlon remontent. Le transverse est fixé derrière le pubis en p.

solaire peut donc expliquer à elle seule,

dans les cas semblables, les signes de

dyspepsie, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir le trouble de la

fonction motrice.

V appréciation de ces divers éléments : degré de la ptôse, existence et degré de l'atonie et de la dilatation, — assez facile pour qui a l'expérience des examens radioscopiques, — permet, jusqu'à un certain point, de porter un pronostic sur l'évolution de la gastropathie et de prévoir les difficultés du traitement. Elle permet encore de distinguer les dilatations par pylo-

Estomac (Radioscopie). » 1 6

risme, ou sténose large sans stase, des dilatations secondaires à la ptôse, et, par conséquent, d'appliquer dans chaque cas le traitement approprié.

Mais, à notre avis, l'examen radioscopique d'un malade présentant le syndrome de la dyspepsie hyposthénique ne saurait être complet s'il ne portait à la fois sur V estomac et le -gros intestin. En faisant ingérer systématiquement à tous les malades examinés 90 gr. de carbonate de bismuth la veille de l'examen, il devient loisible d'avoir simultanément l'image du gros intestin, et celle de l'estomac obtenue par l'absorption extemporanée d'un lait de bismuth. Cette pratique permet de se rendre compte des rapports réciproques de l'estomac et du côlon, des ptôses associées ou dissociées de ces deux organes, de la mobilité ou de la fixation du côlon, soit à l'estomac, soit en un point de la cavité abdominale ou pelvienne.

Dans quelques cas de ptôse gastrique traitée par la contention (ceinture à pelote pneumatique), nous avons observé que le port de la ceinture est douloureux, malgré que l'estomac soit bien remonté. En procédant à l'examen radioscopique, surtout de la manière que nous venons d'exposer, on se rend compte que cette intolérance tient à une des causes suivantes :

1° On peut constater que, même dans le décubitus dorsal, le côlon transverse (partie moyenne) reste caché derrière la symphyse et, par conséquent, inaccessible; tout appareil de soutien à sangle seule est inutile, tout appareil à pelote exagère la descente du côlon transverse.

2° Ou bien le côlon transverse ptosé est fixé dans le petit bassin : sous l'influence de la pression exercée par la pelote sur les viscères abdominaux, les angles coliques remontent bien, mais le côlon transverse, fixé en bas, se coude, et prend la forme d'un V, dont l'angle aigu correspond au point de fixation (fig. 195, 196).

5° Enfin, on peut observer des connexions anormales entre l'estomac (grande courbure ou région pylorique) et un point du côlon (coude droit généralement, ou côlon transverse), telles qu'il est impossible de dissocier les deux organes par la pression manuelle. ,

Il faut donc songer à la possibilité de ces diverses éventualités, chercher à mettre en évidence les faits ci-dessus énumérés avant d'incriminer le mode de traitement employé. Dans les cas auxquels nous faisons allusion, l'intervention chirurgicale a vérifié les constatations radioscopiques, a permis de libérer l'estomac ou le côlon, et d'appliquer ensuite avec efficacité et désormais sans obstacle l'appareil de soutien que l'un de nous a préconisé. ED. ENRIQUEZ et GASTON DURAND.

ESTOMAC (RADIOSCOPIE). — L'accord n'est pas loin d'être fait sur la conception que l'on doit avoir de l'estomac normal en radiologie. L'estomac normal est caractérisé par un pôle supérieur ou diaphragma tique de petit volume, dit chambre à air (grosse tubérosité); un segment moyen, tubulaire, limité par deux bords sensiblement parallèles; un pôle inférieur très court, légèrement oblique en bas et à droite, ou horizontal, ou un peu ascendant, correspondant au pylore; seul ce segment occupe le plus généralement la ligne médiane, qu'il dépasse assez souvent, mais de peu. Le point le plus déclive, en fait le segment pylorique, est nettement au-dessus

Estomac (Radioscopie),

de la ligne passant par le point culminant des crêtes iliaques, à 2 centimètres en moyenne (fig. 197).

A côté de ce type fondamental correspondant au type orthotonique de Schlesinger, on peut observer chez des sujets ne souffrant pas de l'estomac, des formes un peu différentes, déviation du type normal par excès ou défaut de tonicité ; ces formes se ramènent à deux aspects dits hypertoniques et hypotoniques.

Le type hyper tonique est caractérisé par l'exiguïté de toutes ses dimensions, par son aspect plus ou moins infundibuliforme — le pôle supérieur étant le plus volumineux, — par l'élévation du pôle inférieur au-dessus des crêtes iliaques, en moyenne 6 à 7 centimètres (fig. 198).

V estomac hypotonique est généralement allongé dans son ensemble, descendant plus ou moins au-dessous de la ligne bi-iliaque, effilé, aminci à sa partie moyenne, présentant un

cul-de-sac sous-pylorique toujours très accusé, particulièrement profond dans les variétés franchement atoniques (fig. 199).

Fig. 197. — Estomac normal.

Fig. 199. — Estomac du type hypotonique.

Fig. 198. — Estomac du type hypertonique. En c ombre cardiaque se profilant dans la chambre à air.

Les trois types, hypertonique, normal, hypotonique et atonique, sont reliés entre eux par de multiples formes de transition ; il n'en subsiste pas moins que la conception de l'estomac normal répond bien à une réalité. D'ailleurs, si les formes hypertoniques et hypotoniques sont observées avec une fréquence relative chez des individus sans passé gastrique, — ce qui ne veut pas dire qu'ils ne sont pas dyspeptiques (dyspepsies latentes), — dans la majeure partie des cas, nous avons vérifié que « l'estomac hypertonique » représente la caractéristique radiologique des dyspepsies hyper-

Estomac (Radioscopie).

celle des dyspepsies

sthéniques (v. c. m.); « l'estomac hypotonique hyposthéniques (v. c. m.).

Tonicité et péristaltisme. — Suivant la classification de Schlesinger, aux différences morphologiques ci-dessus décrites correspondent des durées d'évacuations différentes. Cette superposition des types physiologiques aux types morphlogiques, exacte dans un grand nombre de cas, est loin cependant de s'appliquer à tous les cas. Nous avons observé des estomacs du type atonique le mieux caractérisé, évacuer plus rapidement le lait de bismuth de l'examen qu'un estomac du type normal, orthotonique; et, au

contraire, de petits estomacs hyper-

toniques beaucoup plus lents a se vider.

Il ne faut donc pas déduire, sans supplément de recherches, l'état de la motricité gastrique de l'aspect morphologique de l'organe; le retard prolongé dans l'évacuation du lait de bismuth pour un petit estomac hypertonique, par exemple, doit faire rechercher un trouble fonctionnel du pylore.

Aérophagie. — L'estomac d'un aérophage ne présente pas toujours, à l'examen radioscopique, les caractères classiques indiqués par Leven et Barret (fig. 200). Notamment dans les cas de petits estomacs hypertoniques, la chambre à air peut : i° être inexistante à jeun; 2° n'apparaître après ingestion de lait bismuthé qu'avec des dimensions restreintes

Fig. 200. — Estomac d'aérophage. En traits pleins : aspect au début de l'examen; c, ombre du cœur. En pointillé : modification de l'image après plusieurs fausses éructations (déglutitions d'air). 2, 3, niveaux successifs du liquide bismuthé.

Fig. 201. — Estomac hypertonique. Aérophagie. Le côlon transverse passe en avant de l'estomac.

Fig. 202. — Estomac hypertonique. Aérophagie Vue latérale, c, côlon ; a, paroi abdominale antérieure.

et sans surélévation du diaphragme de ce côté; 5° présenter peu d'accroissement après les fausses éructations (déglutition d'air). Si chez les sujets soupçonnés d'aérophagie on constate, à l'examen fait classiquement dans

Estomac (Radioscopie).

Fis.

— Dilatation du segment pylorique.

UIcus juxta-pylorique.

la position verticale, dorso-postérieure, les caractères négatifs précédents, il convient d'examiner alors le malade en position latérale ; alors on se rendra compte que la chambre à air, de volume normal dans la première position du malade, présente, au contraire, un développement souvent considérable dans le sens antéro-postérieur (fig. 201 et 202) (V. Aérophagie). Sténoses pyloriques larges. Spasmes pyloriques. — Dans les formes les plus atténuées du syndrome de Reichmann, sans stase, avec peu ou pas d'hypersécrétion à jeun, caractérisées cliniquement avant tout par des douleurs tardives, nous avons observé fréquemment comme seule modification morphologique de l'image radioscopique une dilatation plus ou moins grande du segment pylorique, qui déborde largement la ligne médiane, accroissement de volume contrastant avec l'aspect normal du reste de l'image. Joint à l'hypertonie, à l'hyperkinésie, et rapproché des douleurs tardives persistantes, ce signe radiologique doit, à notre avis, faire conclure au trouble de la fonction pylorique, ainsi qu'il nous a été donné de le vérifier par l'opération chez plusieurs malades (fig. 205).

Ptôse. Dilatation. Atonie (V. Ptôse).

Biloculations. — La méthode radiologique a singulièrement facilité le diagnostic des biloculations gastriques. Elle permet de contrôler à coup sûr

un diagnostic clinique incertain, ou d'établir la notion certaine de biloculation dans les cas étiquetés cliniquement sténose du pylore, point d'importance capitale pour le traitement chirurgical (V. Estomac bilocueaire).

A côté des biloculations par cicatrisation d'un ulcus étendu (fig. 204, 205), ou par cancer squirrheux ou végétant, — seules biloculations justiciables de ce nom pour certains radiologues, — biloculations organiques, la radioscopie a révélé l'existence de biloculations spasmodiques par spasme médiogastrique permanent, lié le plus souvent à un ulcère de la portion moyenne de la petite couronne. Enfin, elle a montré l'exisbiloculaires de l'estomac, — deux

"a partie

Fig. 204. — Estomac binoculaire. Ulcus médiogastrique. Examen en station verticale. En pointillé aspect que prend la grande courbure quand on presse la partie inférieure de l'estomac pour faire remonter le liquide de la poche inférieure dans la poche supérieure.

tence de déformations véritablement

poches superposées ou juxtaposées, — dues à une compression de

Estomac (Radioscopie).

moyenne de l'estomac par le côlon distendu (Leven et Barret). Nous avons suivi nous-mêmes pendant plusieurs mois une déformation biloculaire persistante de ce type ^fig. 205) avec contrôle opératoire : disparition momentanée de cette déformation, puis récidive. Le diagnostic radiologique de la biloculation doit être, avant tout, radio-

Fig. 203.

Déformation biloculaire de l'estomac par le côlon.

Fig. 206. — Même maladie que figure 205. Examen dans le décubitus dorsal. Seule la poche inférieure est apparente.

scopique, et l'examen du malade pratiqué en station verticale, position dans laquelle les biloculations les plus atténuées sont perceptibles. Il va de soi

que l'on devra rechercher s'il s'agit d'une biloculation simplement appa-

J. . rente, par allongement de l'estomac,

>J et c'est à ce point du diagnostic que

répond l'examen en position couchée (fig. 206).

Cancer, Linite. — A côté des déformations partielles permanentes de l'image par cancer soit des faces, soit des courbures, soit du pylore, — actuellement bien connues, — il faut ajouter les aspects particuliers à certaines formes de cancer gastrique avec infiltration très étendue ou de linite : petit estomac à forme régulièrement tubulaire, rectiligne, sans portions pylorique ni sous-diaphragmatique, différenciées par leur calibre ; absence complète de contractions apparentes; incontinence pylorique (fig. 207).

Rappelons après Soupault, qui a publié les premiers cas de « rétractions totales de l'estomac ». après Cade, qui en a fait une intéressante étude

Fig. 207. — Linite plastique totale. Incontinence pylorique. Image immédiatement après l'ingestion des 200 c. c. de lait de bismuth gommé ; ig, intestin grêle.

521 Estomac (Sarcome).

d'ensemble, que ces formes d'infiltration totale sont caractérisées cliniquement par les signes du rétrécissement de l'œsophage, et que l'examen radioscopique est d'un secours inestimable dans le diagnostic de cette maladie, difficile à dépister autrement.

Les secours qu'apporte sans cesse la méthode radiologique au diagnostic des affections gastriques ne doivent nullement dispenser d'utiliser les autres moyens classiques d'investigation. Tous les procédés se complètent les uns les autres, apportent leur contrôle réciproque; à part quelques cas particuliers (biloculations, linites), qui relèvent presque exclusivement du domaine radiologique, il faut se garder des diagnostics d'impression basés sur le seul examen aux rayons X.

Il nous paraît, au surplus, d'une utilité incontestable, toutes les fois où cela est possible, de faire ingérer systématiquement, la veille de l'examen aux rayons X, une quantité de bismuth, qui ne sera pas inférieure à 90 gr. Cette quantité absorbée en trois prises au moment des repas, à midi, 4 heures et 8 heures du soir, est, dans la presque totalité des cas, suffisante à rendre tout le gros intestin visible le lendemain au moment de l'examen. Cette façon de procéder, que nous avons adoptée depuis plusieurs années, entre autres renseignements, permet non seulement de vérifier la stase gastrique par sténose, mais encore d'apprécier, dans une large mesure, l'état du transit du gros intestin, sa statique, sa mobilité, ses adhérences soit aux organes du petit bassin, soit à l'estomac, points importants à tous égards pour le traitement. ED. ENB1QUEZ et GASTON DURAND.

ESTOMAC (SARCOME). — Le sarcome primitif de l'estomac est relativement rare, puisque Lecène et Petit, en 1904, n'avaient pu réunir que 57 cas authentiques. Nous avons pu en recueillir, en 1912, 171 cas.

Lecène et Petit divisent les sarcomes de l'estomac en :

1° Tumeur infiltrant la paroi stomacale en un point quelconque, mais limité;

2° Tumeurs nodulaires, multiples, disséminées dans toute l'étendue de la paroi gastrique;

3° Tumeur infiltrant d'une façon homogène toute l'étendue de la paroi gastrique, simulant la linite plastique ;

4° Grosse tumeur pédiculée ou sessile, mais insérée en un point limité de la paroi stomacale et à développement exogastnque.

En pratique, il s'agit de sarcomes endogastriques et de sarcomes exogastriques, soit globo- et fuso-cellulaires, soit de lympho- et de myo-sarcomes, avec peu de métastases (dans 57 pour 100 seulement des cas, d'après Ziesché et Davidsohn).

Le diagnostic de ces tumeurs est rarement fait. On n'y pense pas et surtout l'ensemble clinique est parfois assez fruste. Presque toujours on constate une tumeur, mais les troubles gastriques manquent parfois complètement. Les vomissements ne sont notés que dans 20 pour 100 des cas; le melaena est excessivement rare, fait d'autant plus [digne de remarque que les ulcérations de la muqueuse gastrique sont très fréquentes.

Dans le sarcome de l'estomac, les orifices ne sont que rarement envahis.

Estomac (Ulcère). 522

Ziesché et Davidsohn donnent des localisations sur l'estomac le tableau

suivant :

29 fois la tumeur siégeait sur le pylore;

22 fois sur la grande courbure;

18 fois, il existait une infiltration en nappe de tout l'estomac;

15 fois le sarcome naissait sur la face postérieure;

11 fois sur la petite courbure;

0 fois sur la paroi antérieure;

1 fois sur la grosse tubérosité ;

2 fois sur le cardia.

Les modifications du suc gastrique sont des plus variables et on ne peut demander au chimisme gastrique aucune indication réelle.

Traitement. — Depuis la première résection gastrique, qui fut pratiquée par Billroth pour sarcome en 1887, il a été opéré 61 cas de sarcome de l'estomac. Sur ce nombre, on compte 59 sarcomes exogastriques et 22 sarcomes endogastriques.

La seule opération à recommander, quand elle est possible, est la gastrectomie. 29 malades ont été ainsi opérés et 19 ont survécu, avec des survies variant de quelques mois à sept ans et demi. Il s'agit là d'une affection particulièrement grave. A. GOSSET.

ESTOMAC (ULCÈRE). — L'ulcère de l'estomac est une perte de substance arrondie, à bords nets, entamant profondément les tuniques gastriques avec tendance à la perforation, à évolution lente, susceptible de guérir, mais semblant essentiellement tendre à la chronicité. Décrite sous le nom d'ulcère rond (ulcus rotundum) par Cruveilhier, cette maladie n'était pas antérieurement inconnue des pathologistes. Elle n'avait pas été individualisée par eux cependant, mais dans les ouvrages de Plancus et de Bleuland, vers le milieu du xvme siècle, nous avons trouvé des figures reproduisant avec la plus grande netteté l'affection étudiée.

Il serait intéressant d'être exactement fixé sur les données étiologiques qui président à la formation de l'ulcus gastrique. Diverses théories se sont partagé la faveur des médecins contemporains. Sans entrer dans leur détail, nous dirons qu'à l'heure actuelle, avec mon maître A. Mathieu, la plupart des écrivains actuels admettent, à l'origine de l'ulcère, des processus complexes : plaies traumatiques, abcès, embolies microbiennes. La diversité des lésions originelles s'efface par la suite sous l'influence de l'autodigestion gastrique. Le point de départ de l'affection peut être banal, divers; seule l'attaque chlorhydropeptique donne aux lésions leur aspect uniforme et leur évolution spécifique.

Il convient de rappeler que l'ulcus se développe à l'âge moyen de la vie, chez l'homme entre 50 et 40 ans, chez la femme entre 20 et 50 ans, d'après les statistiques de A. Mathieu dépouillées par nous et portant, à l'heure actuelle, sur un millier de cas environ. L'ulcus se rencontre deux fois plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, contrairement à l'opinion classique. Il peut s'observer chez l'enfant comme chez le vieillard. Enfin, il peut siéger sur n'importe quelle région de l'estomac.

Symptômes. — La définition même que nous avons donnée de l'ulcus renferme en résumé toute l'histoire clinique de la maladie. L'ulcère, affec-

523 Estomac (Ulcère).

tion destructive, détermine, en effet, des douleurs, des hémorragies, des adhérences. Ses complications seront, les unes liées à sa cicatrisation ou à la fîbrôse réaclionnelle, les autres liées à l'extension et à l'intensité de son processus digestif; aussi les complications de l'ulcus comprennent-elles la siénose pylorique et les biloculations d'une part, les abcès, les péritonites localisées ou généralisées d'autre part.

Forme habituelle. — Le début est essentiellement variable. Nous aurons plus loin l'occasion de revenir sur ces variations. Disons seulement, pour le moment, que l'on trouve le plus ordinairement dans le passé d'un ulcéreux des signes de dyspepsie hyperchlorhydrique, c'est-à-dire, en général, des douleurs à horaire tardif. Ces douleurs sont d'intensité moyenne ou légère, moins prononcées que les douleurs caractéristiques de l'ulcus confirmé. A la période d'état, l'ulcère de l'estomac est essentiellement une maladie dyspeptisante et hémorragique, l'hémorragie n'étant nullement une complication de l'ulcère, mais, en réalité, un symptôme.

Les douleurs caractéristiques de l'ulcus sont des douleurs à horaire tardif, qui, à l'intensité près, sont du même ordre que les douleurs du dyspeptique hyperchlorhydrique. Ces douleurs, par leur horaire, par leur intensité, suffisent à caractériser l'ulcère et à imposer le diagnostic en dehors même de tout facteur symptomatique associé. Elles sont indépendantes de l'alimentation, étant, au contraire, le plus souvent calmées par elle. Elles sont tardives, c'est-à-dire qu'elles surviennent, en général, 5 heures après le repas. Elles éclatent habituellement, par ordre de fréquence, vers 4 heures de l'après-midi, vers minuit ou 2 heures du matin, dans la matinée enfin, entre 10 heures et demie et midi.

Le moment où elles débutent coïncide avec la terminaison de la digestion gastrique. Elles semblent en relation directe avec une crampe pylorique ; leur intensité est variable, tantôt capable d'arracher des cris, tantôt fort supportable. Elles siègent à l'épigastre ; mais, dans certains cas, par suite de ptôses ou de déformations de l'estomac, notamment par le corset, le siège peut en être singulièrement déplacé. Le contrôle radioscopique permet, du reste, d'établir toute relation utile entre ce siège de la douleur et le lieu précis de la lésion.

Quoi qu'il en soit, cette douleur, supportable ou atroce, présente des caractères variables. Tantôt c'est une brûlure, tantôt une sensation de pesanteur ou de lacération. Elle est fixe ou s'irradie, soit vers les hypocondres, ceinturant alors le malade, soit vers le dos. Transfixiante en ce cas, elle n'est autre que la « douleur en broche » décrite par Cruveilhier et qui, d'après A. Mathieu, se rencontre dans environ 1/10 des cas. Ces douleurs propagées traduisent généralement l'existence d'un certain degré de périgastrite.

La douleur peut survenir tous les jours, soit l'après-midi, soit la nuit, soit à ces deux moments. Elle est rappelée par les fatigues, les émotions; elle est souvent plus violente pendant les périodes menstruelles. Elle peut persister indéfiniment, ou se montrer seulement pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois consécutifs, séparés par des périodes de santé de durée analogue; cette circonstance est la plus fréquemment observée.

Estomac (Ulcère). 52 i

La douleur débute lentement ou brusquement, elle se termine de même. Sa terminaison peut être spontanée; elle est plus souvent liée à quelque intervention du malade, prise d'un aliment ou d'un médicament calmant. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, un vomissement, alimentaire ou seulement formé par un liquide acide, vient soulager le malade.

Dans certains cas, la douleur s'exacerbe, se prolonge : il finit par se créer un véritable état de mal. Les douleurs sont alors exagérées par toute tentative d'alimentation, souvent même par tout essai de médication. Il en est ainsi notamment sous l'influence de la périgastrite ou par l'effet des préoccupations et du surmenage chez les névropathes.

Pendant ces douleurs le malade présente parfois de l'agitation; plus souvent il s'immobilise, adoptant telle ou telle attitude qui le soulage, généralement le décubitus latéral gauche. L'hyperesthésie épigastrique peut n'exister qu'au moment des crises; elle est, en tout cas, beaucoup plus prononcée à ce moment.

Les vomissements ne sont nullement un symptôme forcé ni même habituel de l'ulcère de l'estomac. On les rencontre au maximum deux fois sur trois environ, d'après les statistiques que nous avons dépouillées.

On peut observer les différentes catégories de vomissements alimentaires, bilieux, ou à trois étages. Le vomissement, parfois spontané, est souvent aussi provoqué par le malade : il calme généralement la crise, en effet. Mais le vomissement le plus fréquemment observé et le plus caractéristique est le vomissement de stase, symptomatique de la sténose pylorique. Celle-ci est, nous ne saurions trop le répéter, la complication la plus fréquente, la plus banale de l'ulcère de l'estomac.

L'hémorragie est le symptôme essentiel de l'ulcus, puisqu'il permet d'affirmer son existence. Elle s'observe, d'après les statistiques de A. Mathieu, dans 50 à 60 pour 100 des cas environ.

Ce chiffre est, à coup sûr, un minimum : si l'on faisait, en effet, la recherche systématique du sang dans les fèces de tous les ulcéreux, on mettrait en évidence de nombreuses hémorragies parcellaires passées inaperçues. La valeur de l'hémorragie dans l'ulcus est d'autant plus grande que, dans un grand nombre de cas, ce phénomène est un signal-symptôme, son apparition étant la première manifestation de la maladie gastrique. Mais, quoi qu'il en soit, l'hémorragie est extrêmement fréquente à la période d'état. Elle se révèle, soit par des hérnatémèses associées à du melsena, soit par du melaena seul. Les hérnatémèses peuvent être rouges, ou, au contraire, noirâtres.

Les hérnatémèses sont elles-mêmes de variétés diverses. Dans certains cas, l'hémorragie est formidable, foudroyante; il y a syncope et le malade semble en danger immédiat. Il rejette du sang vermeil, non aéré, en une quantité qui peut atteindre 2 et même 3 litres en l'espace de quelques heures. Cette hématémèse massive est rare ; plus souvent on observe des hérnatémèses, importantes sans doute, mais ne mettant nullement en danger imminent la vie du malade. Il convient, du reste, de remarquer que l'ulcéreux ne succombe guère à une hémorragie unique, fût-elle exceptionnellement abondante. En revanche le danger des hémorragies importantes

525 Estomac (Ulcère).

est dans leur répétition, les malades rejetant 500, 800, 1000 centimètres cubes de sang-, soit tous les jours, soit à des intervalles variables, mais souvent assez réguliers. Dans ces cas, s'installe une anémie progressive à laquelle finit souvent par succomber le sujet.

Les hématémèses, non plus abondantes, mais petites, fragmentées, sont communes. Dans ce cas, il est rare que le sang rejeté soit d'un rouge vif ; il est généralement foncé et les matières vomies renferment quelques caillots. Ces hématémèses peuvent, comme les précédentes, menacer, par leur répétition, les jours du malade.

Il peut y avoir enfin des hématémèses noires ou chocolat, parfois même des vomissements de matières sanguines digérées présentant l'aspect classique du marc de café ou de la suie délayée. Ces vomissements sont généralement en rapport avec un suintement sanguin peu abondant, mais continu.

Le melaena est également variable en quantité et nous ne saurions insister sur ses variétés cliniques. On le rencontre toujours lorsqu'il y a eu hématémèse, mais il peut exister isolément et d'abondance. L'élimination du sang peut se poursuivre ainsi pendant plusieurs jours. Enfin l'évacuation du sang par l'intestin peut être minime et même, ainsi que nous l'avons déjà noté, seules les réactions chimiques spécifiques du sang dans les fèces pourront en révéler la présence.

Les grandes débâcles melœniqnes s'accompagnent presque toujours de syncope, celle-ci pouvant être répétée à chaque selle sanglante. Il convient de remarquer que ces états lipothymiques ne sont point en rapport avec l'acte hémorragique lui-même, mais bien avec des phénomènes de réaction colique (A. Mathieu) bien ultérieurs au temps même du flux sanguin.

Les hémorragies surviennent très souvent sans aucune cause apparente. Souvent aussi il semble bien qu'un excès alimentaire ou une imprudence de régime, qu'une fatigue, un exercice violent, un traumatisme en aient été la cause déterminante.

Il convient encore de remarquer que l'hémorragie chasse la douleur. Ce fait est d'une netteté, d'une constance remarquables. Nous avons d'ailleurs remarqué que les grandes formes hémorragiques n'étaient jamais des formes douloureuses.

A côté de la douleur et de l'hémorragie, les autres phénomènes présentés par les malades sont d'une importance relativement atténuée. Il n'est pas rare d'observer chez les ulcéreux des phénomènes de dyspepsie sensitivomotrice banale associés : pesanteur après le repas, ballonnement, renvois, somnolence, rougeur de la face, sensation de congestion, céphalée. Nous ne saurions insister sur ce syndrome.

En général, l'examen physique du malade n'apporte pas de précision particulièrement utile au diagnostic. On constate parle palper l'existence de points douloureux, l'un à peu près constant au niveau du plexus solaire, vers le milieu ou la partie supérieure de la ligne xypho-ombilicale; l'autre, plus ou moins à droite de l'ombilic, tantôt à sa hauteur, tantôt légèrement au-dessus ou au-dessous, c'est-à-dire au niveau du pylore.

Ces points douloureux, nous l'avons déjà dit, peuvent faire défaut en

Estomac (Ulcère). 526

dehors des crises. On peut constater également l'existence d'une sensibilité hépatique ou vésiculaire en rapport avec la périgastrite. Les dimensions de l'estomac, l'étendue, la sonorité de l'espace de Traube sont, ainsi que le degré de réplétion gastrique, à dislance des repas ou à jeun, en rapport avec l'aérophagie éventuelle, avec le degré d'inanition et surtout avec l'existence ou la non-existence d'une sténose pylorique.

Il existe fréquemment de la constipation, comme chez tous les malades qui souffrent de l'abdomen. On peut observer des spasmes coliques plus ou moins douloureux. Enfin, le foie, comme chez la presque totalité des dyspeptiques, est petit, puisque l'on observe en général des malades insuffisamment alimentés.

Au palper on ne sent généralement aucune modification profonde ; cependant on peut percevoir une tumeur siégeant au pylore ou sur la petite courbure, en rapport avec un processus de périgastrite. Il faut éviter de prendre, chez des malades particulièrement amaigris, le pylore, souvent incidemment perceptible ainsi que la petite courbure, pour une tumeur.

La fièvre ne se voit guère que s'il existe une complication. L'état général peut être fort longtemps florissant, il est essentiellement commandé par l'alimentation du sujet. Les ulcéreux ne sont pas, en effet, par définition, des anorexiques, mais ils le deviennent très souvent secondairement, sous l'influence d'une véritable phobie de l'alimentation que provoquent les états de douleur aiguë ou les paroxysmes subintrants. L'émaciation du malade, son anorexie secondaire, son teint anémique peuvent alors lui donner le cachet spécial du cancéreux typique.

Le chimisme gastrique est troublé. Il existe une hyperchlorhydrie et une hyperacidité en général prononcées ainsi qu'une accélération de la traversée digestive, ceci, bien entendu, en dehors de la sténose du pylore. Cette hyperchlorhydrie est d'une valeur importante pour le diagnostic. Elle ne saurait toutefois l'entraîner à elle seule, de même qu'à son défaut on ne saurait éliminer formellement le diagnostic d'ulcus.

Nous rappellerons que les chiffres normaux du chimisme gastrique sont, pratiquement, en chiffres ronds :

Acidité totale 189

Chlore total • 340

Acide libre 50

Chlore organique 120

Chlore fixe 170

L'évolution de cet ulcus gastrique banal caractérisé par ses douleurs spéciales, ses hémorragies, ses hyperchlorhydries, est essentiellement capricieuse, polymorphe. On peut dire que le début se fait par des phénomènes dyspeptiques, que la période d'état s'accuse par des hémorragies, que l'évolution avancée de la maladie se prononce par des complications, perforation ou, le plus habituellement, sténose. Mais si ce schéma est admissible en théorie, les faits présentent, en pratique, une allure capricieuse, déconcertante. Un ulcus ayant déterminé des accidents graves peut demeurer silencieux pendant des mois, des années, pour soudain se révéler à nouveau par des accidents dramatiques, frappant le malade avec une rapidité

527 Estomac (Ulcère).

et une violence déconcertantes. Aussi peut-on dire que la durée d'un ulcère de l'estomac est illimitée.

L'ulcus peut guérir, nous en avons à l'heure actuelle mainte preuve indéniable, tant par les interventions chirurgicales que parles observations nécropsiques. Mais si, théoriquement, on peut dire que l'ulcus est susceptible de guérison, il est indispensable de bien savoir que, pratiquement, on ne saurait jamais affirmer la guérison d'un ulcère.

Formes cliniques. — On pourrait créer, pour l'ulcère de l'estomac, ainsi que pour tant d'autres maladies, d'innombrables formes cliniques. Nous nous efforcerons de ne signaler ici que les variétés essentielles.

Parmi les plus intéressantes sont les formes du début. Celui-ci est essentiellement variable. Rien n'est plus fréquent, en effet, que l'ulcus latent, dissimulé, puisque, par la nature même de sa disposition anatomique, l'ulcère présente forcément une période silencieuse de durée imprécise et probablement fort longue.

L'ulcus peut se révéler par des accidents foudroyants, survenant chez un malade qui, jusqu'à ce jour, n'avait présenté aucun phénomène dyspeptique. C'est ainsi que, chez 8 pour 100 des ulcéreux, l'hémorragie est le premier phénomène. Cet accident à grand fracas est alors un de ces signaissymptômes auxquels nous avons déjà fait allusion. L'hémorragie peut se traduire, soit par une hématémèse et le rejet de sang fait le diagnostic, soit par une hémorragie interne avec syncope, et ce n'est que plus tard que le melœna vient corriger l'incertitude primitive du diagnostic. Dans certains cas, enfin, mais le fait est beaucoup plus rare pour l'ulcus gastrique que pour l'ulcus duodénal, la perforation est l'accident révélateur de l'ulcère.

En d'autres cas, l'ulcus provoque des troubles légers, sans spécificité. 11 se dissimule sous les dehors d'une hyperchlorhydrie faible ou d'une dyspepsie sensitivo-motrice banale. Enfin, dans un nombre de cas beaucoup plus fréquents qu'on ne le pourrait croire a priori, l'ulcus se traduit essentiellement par des complications de lente évolution, par des sténoses, ou par des déformations diverses de l'estomac.

Les caprices que nous signalions dans la courbe évolutive de l'ulcus nous permettent de concevoir toute une série de formes liées à la marche de la maladie. C'est ainsi que l'on a décrit un ulcus récidivant, un ulcus à rechutes et que A. Mathieu admet un ulcus invétéré, c'est-à-dire une forme dans laquelle les accidents s'enchaînent les uns aux autres, sans jamais laisser aux malades un intervalle de santé suffisant pour que l'on puisse un seul instant parler de guérison. Ces formes à répétition peuvent présenter entre leurs paroxysmes des intervalles de plusieurs mois ; on a pu même noter entre les périodes où le mal faisait preuve d'activité, des intervalles de 10, 20 et même 30 ans. Mais il est loisible d'admettre en pareil cas qu'il s'agit d'ulcus successifs et non point d'accidents liés à la pérennité d'une lésion unique. Les poussées successives présentent généralement le même caractère et l'on voit survenir chez tel malade des paroxysmes douloureux, chez tel autre des hémorragies.

Tel ou tel phénomène peut dominer le tableau clinique, d'où des formes

Estomac (Ulcère). 528

symptomatiques qui ont une très grande valeur et qui s'observent avec la plus grande fréquence. Dans la forme douloureuse se rencontrent soit des douleurs continues, soit des crises espacées quelquefois associées à des vomissements rappelant alors les crises gastriques tabétiques ou les poussées de périgastrite. L'état névropathique des sujets influence considérablement l'allure de ces formes douloureuses.

Les formes hémorragiques sont fréquentes et graves. Chez certains malades, la maladie a été et demeure exclusivement hémorragique; chez d'autres, chez des malades qui avaient présenté des paroxysmes douloureux antérieurs, les hémorragies ne prennent que secondairement une place prépondérante. Elles peuvent, chez un même sujet, demeurer très espacées mais souvent intenses. C'est ainsi qu'un malade peut n'avoir qu'une fois l'an sa grande hématémèse; chez d'autres, et ce sont souvent les formes au pronostic le plus sévère, des hémorragies moyennes, faibles ou même occultes, déterminent un état d'anémie progressivement menaçant.

L'ulcus peut, quel que soit son siège, déterminer une hypersécrétion intense; ce phénomène est plus marqué lorsque la lésion se trouve au voisinage du pylore. L'hypersécrétion, atténuée dans le syndrome de Reichmann que nous étudierons plus loin, présente parfois une intensité très forte et provoque des vomissements. Les malades présentent alors des crises paroxystiques extrêmement pénibles, caractérisées par des douleurs intolérables que ne vient qu'incomplètement soulager un vomissement extrêmement acide. Celui-ci peut être suffisamment renouvelé pour que le malade rejette par jour plusieurs cuvettes de liquide d'hypersécrétion. Notons que dans ces cas il existe forcément du liquide à jeun.

Parfois, mais rarement, l'ulcus donne lieu à la formation d'une tumeur, liée soit à l'inflammation et à l'abaissement direct du pylore, soit aux déformations et aux adhérences des organes voisins grâce à l'extension du processus fibreux de périgastrite.

Cette considération nous amène à parler des variétés symptomatiques liées au siège de V ulcère. Les ulcères des faces et de la grande courbure sont souvent latents et se révèlent seulement par quelque perforation subite. L'ulcère du cardia, du reste fort rare, détermine une sténose de l'orifice supérieur de l'estomac. Cliniquement il se traduit par un syndrome œsophagien et non gastrique, que caractérise une dysphagie par sténose organique ou spasme de l'extrémité inférieure de l'œsophage. Parfois même le diagnostic peut être erroné, le spasme symptomatique de la lésion cardiaque pouvant siéger sur l'œsophage à distance de l'orifice.

U ulcus de la petite courbure adhère le plus souvent au pancréas ou au foie. Cliniquement, à n'envisager que les symptômes ordinaires de l'affection, il se comporte en général comme un ulcus du pylore ; il l'atteint du reste très souvent par son extrémité inférieure. Mais, de tous les ulcus, le plus fréquent, le plus nettement individualisé est Yulcus pylorique. C'est cet ulcère qui détermine typiquement les douleurs tardives, paroxystiques, symptomatiques du spasme pylorique. C'est lui enfin qui déterminant les sténoses pyloriques légères ou intenses réalise toutes les formes d'occlusion du pylore, du syndrome de Reichmann à la sténose serrée.

529 Estomac (Ulcère).

Dans certains cas enfin l'estomac présente, non plus un seul ulcus, mais plusieurs. Si de lelles éventualités intéressent surtout l'anatomo-pathologiste, elles ne sauraient demeurer indifférentes au clinicien. Il n'est pas exceptionnel en effet d'observer à côté d'un ulcus chronique un ulcus à marche rapide avec perforation et les interventions chirurgicales nous ont à deux reprises permis de constater l'existence simultanée d'un ulcus sténosant du pylore et d'un ulcus de la petite courbure déterminant la biloculation médio-gastrique.

Avant d'aborder l'étude des complications de l'ulcus, il convient d'insister sur le pronostic et sur le diagnostic des formes que nous venons d'étudier.

Le pronostic d'un ulcus gastrique est toujours essentiellement réservé, justement à cause de la fréquence des complications que nous étudierons ultérieurement. En l'effet l'ulcus est une maladie beaucoup plus grave qu'on ne le croit généralement puisque, d'après les statistiques auxquelles nous avons déjà fait maint emprunt, 6 pour 100 des cas sont mortels. La mort survient tantôt par cachexie consécutive à des hémorragies répétées, tantôt par épuisement rapide sous l'influence de soustractions sanguines massives ou répétées, soit encore par perforation avec péritonite généralisée ou par l'effet de la dénutrition consécutive à des périodes de souffrance prolongée ou de vomissements répétés.

Diagnostic. — Nous avons vu que les caractères essentiels de l'ulcus de Cruveilhier étaient des douleurs d'un certain ordre et des hémorragies : les autres signes sont secondaires. Mais nous avons constaté par là même qu'il n'existe pas de symptôme absolument pathognomonique, aussi est-il indispensable de poser en principe que l'on ne peut jamais, en présence d'un dyspeptique quelconque, nier l'existence d'un ulcus.

Ce qui est vrai des douleurs Test également des vomissements alimentaires ou bilieux. Ces symptômes sont sans valeur. Hyperacides et répétés, les vomissements sont évidemment un peu plus caractéristiques, mais seuls les vomissements de stase ont une haute valeur clinique. L'hématémèse enfin peut être liée à d'autres causes que l'ulcère gastrique. Aussi est-il particulièrement difficile en un grand nombre de cas de préciser le diagnostic de l'ulcus, maladie de l'estomac à début insidieux, à marche capricieuse, à guérison toujours équivoque.

Si nous reprenons individuellement les différents facteurs cliniques de la maladie étudiée, nous conviendrons que les difficultés diagnostiques sont en effet réelles et nombreuses. C'est ainsi que le clinicien doit tenir compte de la qualité, c'est-à-dire de l'intensité de la douleur. Chez l'hyperchiorhvdrique simple et chez l'ulcéreux se rencontrent les mêmes douleurs tardives et seules permettent une distinction utile, l'intensité, la répétition, la continuité des paroxysmes. 11 est également rare que l'hyperchlorhydrique simple présente des crises nocturnes intenses, mais nous croyons qu'il sied de ne point tomber dans l'exagération de certains pathologistes étrangers que toute douleur tardive incite à porter immédiatement le diagnostic d ulcus duodéno-pylorique.

Certains névropathes présentent des phénomènes réaclionnels intenses

\ I'. M. C. - &UPPL. oi

Estomac (Ulcère). 530

sans rapport avec la douleur initiale. Los exagérations d'attitude et de langage «pic présentenl de tels dyspeptiques, la continuité de la douleur liée à l'état névropathique ou à l'emploi de la morphine ne devront pas en imposer pour une maladie gastrique grave, là où il s'agit de troubles dyspeptiques banaux. Enfin nous n'insisterons pas sur le diagnostic éventuel de toutes les douleurs qui se peuvent observer en l'abdomen : coliques hépatiques, néphrétiques, saturnines, appendiculaires ; nous avons même vu un mal de Pott dorsal en imposer pendant plus d'un an pour un ulcère de l'estomac.

Il peut être parfois malaisé de discerner si le sujet a présenté une hématémèse ou une hémoptysie, d'autant que l'ulcus n'est pas exceptionnel chez les tuberculeux. Rappelons enfin avec quelle fréquence l'hémorragie ulcéreuse s'observe à titre de symptôme absolument isolé. Il suffit à ce propos de savoir que, en dehors de l'ulcus, la seule cause importante de grandes hématémèsesmonosymptomatiques est la rupture de varices œsophagiennes ou gastriques chez un splénomégalique avec ou sans cirrhose.

L'association de vomissements et de douleurs constitue une crise gastrique : de telles crises gastriques s'observent non seulement dans l'ulcus, mais dans l'urémie, dans le tabès, chez les névropathes, au cours des coliques hépatiques ou néphrétiques et dans certains cas d'appendicite. L'étude détaillée des commémoratifs et des irradiations douloureuses, l'influence éventuelle de l'isolement chez les névropathes, permettront souvent de préciser le diagnostic. Nous avons insisté en étudiant l'ulcus duodénal [V. Duodénum (ulcère)] sur le diagnostic des douleurs de la région pylorique. Une crise gastrique d'origine ulcéreuse pourrait encore être confondue. avec une indigestion simple ou un empoisonnement. Mais dans ces derniers cas la notion de l'intoxication isolée ou collective est d'un poids naturellement énorme pour le diagnostic. De plus, les phénomènes éclatent assez rapidement après le repas, sont de suite d'une intensité extrême, l'état général est immédiatement mauvais. Il convient par exemple de ne point prendre pour des vomissements sanglants, les vomissements bilieux absolument noirs qu'il n'est pas exceptionnel d'observer en pareil cas, cette hypersécrétion biliaire pouvant se traduire encore par une hypercoloration des selles, simulant à s'y méprendre le mehena.

La grossesse peut être l'occasion d'erreurs de diagnostic, soit que l'on ignore la gravidité chez une malade antérieurement soignée pour un ulcus en évolution soit que chez une femme enceinte des accidents d'origine ulcéreuse soient imputés à l'état gravide. De telles erreurs sont toujours particulièrement graves.

Le diagnostic de la tuberculose et de la syphilis gastriques ne nous retiendra pas, il s'agit là d'affections rares et les anamnestiques jouent, pour porter un tel diagnostic, un rôle particulièrement important. Les ulcérations tuberculeuses de l'estomac sont exceptionnellement limitées à ce viscère, mais la syphilis détermine, par infiltration gommeuse surtout, des symptômes de sténose pylorique ou de biloculation ne présentant aucun symptôme pathognomonique.

Le diagnostic du cancer de V estomac est en revanche d'une importance

53 1 Estomac (Ulcère).

énorme et se pose avec une fréquence particulière. Si a priori peu de maladies diffèrent autant l'une de l'autre que le cancer et l'ulcus gastriques, en réalité il est souvent fort difficile de trancher le diagnostic hésitant en faveur de l'une ou de l'autre de ces maladies. C'est que, nous l'avons signalé, il existe une variété pseudo-cancéreuse de l'ulcus caractérisée par l'anorexie, l'amaigrissement, l'anémie avec teinte jaune et parfois même la présence d'une tumeur. L'ulcus simule le cancer d'autant plus que, très souvent avec ce syndrome cachectique, existe une sténose pylorique dont la réalité fait tout naturellement porter le diagnostic de cancer du pylore. Dans d'autres cas, moins nombreux, le cancer gastrique simule l'ulcus : les douleurs liées au néoplasme sont en ce cas intenses, mais paroxystiques, la cachexie est faible, l'évolution lente.

Aussi convient-il d'analyser avec un soin extrême les différents éléments symptomatiques. Les caractères distinctifs tirés des phénomènes généraux sont sans valeur pratique. L'amaigrissement est un fait banal; l'anorexie, élective ou non, fait très souvent défaut chez le cancéreux et peut s'observer dans l'ulcus, secondairement à ces douleurs intenses qu> provoque parfois toute tentative d'alimentation. La rapidité de l'évolution est essentiellement variable et certains cancéreux légitimes, présentent, au cours de leur maladie, des périodes d'arrêt pendant lesquelles ils semblent aller mieux et peuvent même gagner plusieurs kilos.

La valeur diagnostique des douleurs est également loin d'être absolue. Sans doute dans les cas réguliers, l'horaire tardif des accidents ulcéreux fait faire le diagnostic, mais l'intermittence des douleurs s'observe également parfois dans le cancer et dans l'une et l'autre maladie, les douleurs peuvent être ou faibles ou intenses tout en existant d'une façon continue.

Les hématémèses sont rarement rouges dans le cancer; elles sont assez fréquemment noires dans l'ulcus. L'analyse du suc gastrique ne donne pas forcément la clef du diagnostic et si le cancer se développe sur un ulcus, on peut observer une hyperchlorhydrie notable. Aussi, dans beaucoup de cas, ne pourrons-nous porter un diagnostic ferme qu'avec le secours des données fournies par certaines réactions sanguines et surtout par l'examen radioscopique. Mais, même avec ces indications nouvelles, il n'est point toujours certain qu'un diagnostic ferme puisse être porté. Aussi convient-il de n'affirmer le cancer et surtout de ne faire part de ses craintes à l'entourage du malade qu'avec la plus extrême réserve.

Examen radioscopique. — L'examen radioscopique de l'estomac <■-! actuellement vulgarisé, grâce aux travaux de Beclère, Leven, Barret, A. Mathieu, Enriquez, Aubourg [V. Estomac (radioscopie)].

Les troubles que l'on peut constater sont de divers ordres. Dans certains bas s'observent seulement des troubles de l'évacuation : l'on constate ainsi parfois avec un estomac de dimensions normales des contractions péristal- Uques exagérées faisant rapidement passer dans l'intestin le contenu gastrique. Celte accélération de la traversée de l'estomac s'observerait avec certains ulcères non sténosanls de la région pylorique et surtout avec l'ulcus duodénal. Dans d'autres cas, l'examen fait constater un estomac très vaste descendant au-dessous des crêtes iliaques, au bas-fond largement

Estomac (Ulcère). .W2

étalé après ingestion de bismuth. Le sac gastrique forme dans ces cas une grande poche sans rétrécissement médian, animée de contractions la segmentant en général profondément; ces contractions sont plus ou moins efficaces, c'est-à-dire font franchir ou non au pylore le contenu gastrique. De telles images correspondent à des sténoses pyloriques complètes ou incomplètes.

En dehors de ces troubles de l'évacuation, l'ulcus gastrique peut déterminer des changements visibles sur l'écran radioscopique, changements liés aux adhérences et aux déformations déterminées par le processus fibreux de l'ulcère.

Afin de bien reconnaître ces modifications, il est indispensable d'examiner successivement le malade debout et dans le décubitus horizontal. Il faut également lui faire exécuter la manœuvre de Chilaïditi, c'est-à-dire lui faire faire une inspiration profonde avec occlusion de la bouche et du nez.

Dans ces conditions le malade fait ventre creux et l'estomac, vivement aspiré par la pression intra-thoracique négative, se déplace vivement de bas en haut, s'il est normal. En faisant faire rapidement au malade des mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration on arrive à se rendre com o,te de la liberté normale du pylore ou de son immobilité en cas d'adhérences.

On peut aussi, en palpant l'estomac sous le contrôle de l'écran, chercher à refouler de bas en haut ou à déplacer latéralement la région pylorique. Mais cette épreuve n'a de valeur éventuelle que si la fixité du pylore se retrouve sur le malade dans le decubitus horizontal.

En certains cas, l'estomac, au lieu d'être vertical, est couché transversalement et nettement maintenu dans cette direction par des adhérences hépatiques. On peut également dans certains cas d'ulcères de la petite courbure observer une sorte de rétraction de l'estomac, d'enroulement autour de son axe qui détermine un rapprochement du pylore et du cardia : le pylore peut ainsi se trouver parfois ramené à gauche de la ligne médiane (estomac en escargot de Schmieden). ,

L'examen radioscopique permet encore parfois de percevoir, non plus des déformations de l'estomac, mais des images ajoutées à l'image normale. Béclère les désigne du nom d'images diverticulaires ; elles coïncident fréquemment avec la biloculation. Ce diverlicule apparaît, en général, le long de la petite courbure, vers son tiers moyen. Ceci se conçoit aisément : l'image diverticulaire n'est en somme que l'expression radioscopique d'un ulcus calleux, profond, que vient remplir le bismuth. Or, ce sont les ulcus de la petite courbure seuls qui, par leur proximité d'organes volumineux comme le foie et le pancréas, peuvent, en leur adhérant, trouver un terrain favorable à la formation des excavations.

Celles-ci apparaissent sur l'écran sous forme de taches plus ou moins volumineuses, arrondies ou elliptiques, parfois de simples ressauts ampullaires ou en ergot. Ces cavités peuvent présenter à leur extrémité supérieure,quand le bismuth les vient remplir, une petite bulle d'air. Elles peuvent siéger à quelque distance de l'estomac ; elles peuvent lui être étroitement accolées. Les variétés en sont d'ailleurs innombrables et, somme toute, d'observation assez courante (Nischensympton de Haudeck). On peut ne les

533 Estomac (UBcère).

observer sur certains malades que clans l'examen oblique latéral gauche.

L'examen radioscopique permet encore de contrôler sous l'écran le siège des points douloureux. Un point douloureux unique ou, s'il est plusieurs de ces points, le plus douloureux d'entre eux correspond, non pas à l'estomac, mais au plexus solaire ainsi que l'avait autrefois indiqué J.-Ch. Roux par la méthode analomo-clinique. D'autres points douloureux coïncident avec le siège de l'ulcère ou du spasme qu'il détermine.

Complications. — Avant d'aborder l'étude des complications proprement dites, nous voulons mentionner ici l'existence d'une affection tellement commune qu'elle est en somme moins une complication dans le sens habituel du mot qu'une forme évolutive de l'ulcus gastrique : nous voulons parler de l'ulcéro-cancer.

L ulcéro-cancer est connu en France depuis les travaux de A. Mathieu, Hayem, Oettinger. Au point de vue anatomique, il est constitué par le développement d'un épithélioma sur un ulcus par ailleurs banal. Il peut s'agir soit d'infiltration diffuse localisée ou non, soit de végétations plus ou moins exubérantes sur le talus de l'ulcus. La fréquence de l'ulcéro-cancer est une des choses les plus frappantes qui soient. En effet, l'examen microscopique de iO ulcus gastriques que nous avons eu l'occasion d'étudier au laboratoire de A. Mathieu montre que 22 fois (soit sur 48 pour 100 de ces pièces provenant de résections ou de nécropsies) il existait une greffe cancéreuse. Il est donc évident qu'une des manœuvres les plus efficaces à l'égard de la prophylaxie du cancer de l'estomac serait, si elle était acceptée et sans danger, la résection systématique des ulcus.

Les difficultés que nous avons antérieurement signalées dans le diagnostic de l'ulcère et du cancer nous feront comprendre de quelle obscurité s'entoure parfois le diagnostic de la cancérisation secondaire de l'ulcus. Plusieurs formes de cette transformation existent : dans certains cas, l'ulcus seul est connu et, la cancérisation passant inaperçue, l'ulcéro-cancer est une trouvaille de laboratoire. Dans d'autre cas au contraire, la période ulcéreuse demeure inconnue et d'emblée la maladie évolue avec l'allure clinique d'un cancer.

Dans les cas les plus nets, l'évolution est classique en ce sens qu'à une phase du type ulcéreux succède une période de néoplasie. Le diagnostic de la greffe est souvent délicat : il n'est ici en effet aucun signe pathognomonique. On devra craindre la cancérisation toutes les fois qu'un ulcéreux d'un certain âge verra son appétit disparaître, ses forces diminuer rapidement, ses douleurs prendre une forme continue, de petits vomissements marc de café apparaître. Il est exceptionnel de rencontrer une tumeur et l'analyse du ehimisme ne donne en général aucune indication précise.

Les complications proprement dites de l'ulcus comprennent des phénomènes d'ordre général et des accidents locaux. Nous avons déjà suffisamment insisté sur les anémies post-hémorragiques pour n'avoir pas à y revenir. Rappelons seulement qu'elles sont une des grandes causes de la mort dans l'ulcus. Les ulcéreux deviennent souvent aussi des tuberculeux, mais la complication d'ordre général de beaucoup la plus banale est l'établissement d'un état névropathique secondaire avec asthénie profonde, phobie

Estomac (Ulcère). 53 i

de la douleur el de l'alimentation. Les névropathes oui tendance à voir s'exagérer el se répéter leurs douleurs sous l'influence de leur dépression organique. Ils présentent également une anorexie tenace et ces différents phénomènes rendenl plus délicat encore le traitement de la maladie étudiée.

Les complications locales sont extrêmement nombreuses. Il faut se rappeler en effet que l'ulcère gastrique est à la fois une affection destructive des tissus et une maladie sclérosante. L'ulcus adhère aux organes voisins, les creuse pour perforer les vaisseaux; d'un autre côté, il sténose l'estomac, il le rétracte, il le déforme. Ces accidents divers peuvent être dus aux adhérences anormales contractées avec les organes voisins, aux brides de la périgastrite, aux tissus cicatriciels. 11 peut enfin, détruisant complètement les parois gastriques non protégées par une adhérence viscérale, perforer l'estomac et entraîner des péritonites localisées ou généralisées.

Nous ne reviendrons point sur les complications liées à l'excavation des viscères. C'est dans le foie surtout que se forment ces logettes assez vastes pour être traduites sur l'écran radioscopique par une image diverticulaire. En revanche, c'est l'attaque de la région pancréatique surtout qui expose aux grandes hémorragies par ouverture de la splénique ou de la duodénopancréa tique.

Perforations gastriques. — Lorsque survient une destruction des parois de l'estomac, la perforation peut être précédée par des poussées de périgastrite. Dans ces cas, les adhérences limitent le foyer de péritonite et la gravité de l'accident perforant se trouve immédiatement diminuée. La périgastrite simple, inflammation péritonéale déterminant des Lractus cellulofibreux jetés d'un viscère à l'autre, présente une symptomatologie parfois assez nette : petits mouvements fébriles, douleurs plus vives, plus continues avec irradiations pénibles, dorsales ou scapulaires, droites si le foie est intéressé, gauches si la rate est en cause. Après avoir mangé, le malade éprouve souvent une pesanteur marquée, liée aux tiraillements des adhérences par l'estomac alourdi. Enfin, grâce à l'existence de la périgastrite sans doute, certaines positions aggravent la douleur et certaines autres la soulagent parfois instantanément. 11 existe une sensibilité vive de la région malade et parfois même de l'empâtement traduisant l'inflammation localisée. On peut même observer un plastron épiploïque assez étendu dans les cas aigus.

Dans les adhérences peuvent se développer des abcès. La périgastrite suppurée est de siège extrêmement variable; il est des abcès inaccessibles, comme ceux de l'arrière -cavité par exemple. Les abcès sus-hépatiques forment souvent des collections purulentes considérables que les examens radioscopiques permettent de distinguer des pleurésies purulentes. Mais les abcès les plus accessibles sont les abcès sous-hépatiques; ils déterminent une voussure hypogastrique parfois prononcée. Les abcès périspléniques sont plus rares que ces derniers. Le diagnostic de la périgastrite suppurée est souvent facile. La formation de l'abcès peut être ou non précédée des signes de perforation banale; elle peut au contraire, et c'est le cas habituel, s'établir insidieusement. On note chez les malades de la fièvre, des frissons, les signes physiques habituels dune collection purulente abdominale. On

535 Estomac (Ulcère).

les voit parfois se cachectiser si une intervcnlion chirurgicale ne vient point leur porter remède. En effet, la guérison spontanée est rare, elle est possible cependant soit par résorption pour les abcès de très petite taille, soit par évacuation spontanée pour les abcès de grande taille.

Cette évacuation spontanée laisse après elle des fistules. Les plus fréquentes sont des fistules gastro-cutanées : leur gravité vient de ce que, grâce à elles, le contenu gastrique se déverse à l'extérieur et vient attaquer la peau et les tissus périphériques. Des fistules diverses peuvent relier Pestômac aux organes voisins : une seule se rencontre avec quelque fréquence, c'est la fistule gastro-colique. Sa production amène la suppression des vomissements antérieurs s'il y en avait; elle peut parfois, il est vrai, déterminer des vomissements fécaloïdes, la lientérie en est le symptôme habituel.

La. perforation gastrique suivie de péritonite généralisée s'observe surtout dans l'ulcus de la grande courbure et de la face antérieure. Elle n'est pas exceptionnelle puisqu'on l'observe dans 5 pour 100 des cas. Elle est redoutable et représente à elle seule c25 pour 100 des cas de mort. Elle peut survenir sans cause apparente ou à propos d'un traumatisme, mieux encore à la suite d'excès de table. On l'observe souvent ainsi après un repas; elle est soudaine et la douleur qui l'accompagne est atroce. Les altérations du faciès sont classiques; elles traduisent l'angoisse. Le malade se tient plié protégeant des deux mains la région épigastrique. L'abdomen est dur, rétracté. Contrairement à ce qu'on admettait autrefois, les vomissements peuvent s'observer dès le début. Le pouls est rapide, petit, péritonéal ; la température est normale ou inférieure à la normale. Il faut savoir que les malades meurent en général très rapidement, dans les 24 ou 36 premières heures qui suivent l'ouverture gastrique, avant le stade péritonéal proprement dit par conséquent.

Mais si cette évolution est fréquente, il est également donné d'observer au début une latence presque absolue. La douleur est en ces cas faible ou rapidement atténuée, les vomissements font défaut ou presque, le météorisme est peu accusé. Mais au bout de un jour ou deux éclate brusquement le syndrome complet de la péritonite généralisée. C'est dans ces cas surtout que les erreurs de diagnostic sont fréquentes parce que, par suite de la chute des matières septiques dans le bassin, les phénomènes de péritonite prédominent dans le bas-ventre et que rien ne vient attirer l'attention vers l'étage sus-ombilical de l'abdomen. La durée totale de l'évolution de ces péritonites par perforation est en moyenne de 3 ou i jours. La température demeure souvent peu élevée jusqu'à la fin.

Nous venons de dire que le diagnostic de la perforation gaslrique était souvent difficile à la période confirmée de péritonite, par suite de la prédominance des symptômes pelviens. Mais au début, le complexus formé parla douleur, la sensibilité du ventre, le niétéorisme, les vomissements, peut simuler la plupart des affections dramatiques du ventre.

Dans 1 occlusion intestinale il n'y a pas de température; la douleur siège généralement au niveau et au-dessous de l'ombilic ou dans la fosse iliaque droite. Dans les coliques hépatiques, la scapulal'gie, le siège précis de h)

(Estomac Ulcère). 536

douleur spontanée, la sensibilité de la vésicule, l'état général, souvent beaucoup moins atteint, orientent le diagnostic.

La colique néphrétique peut, ainsi que nous l'avons observé une fois, s'accompagner d'un retentissement douloureux abdominal diffus, atroce, sans aucune des irradiations classiques.

Le danger, chez un saturnin, est de croire à des accidents banaux d'intoxication alors que réellement se fait une perforation gastrique par ulcus latent. On se baserait éventuellement pour faire le diagnostic de la colique sur le caractère moins brusque du début, sur les symptômes tirés de l'examen du pouls et de l'état général. Mais c'est avec l'empoisonnement que les difficultés immédiates du diagnostic nous paraissent les plus prononcées. Même début habituel après le repas, môme altération rapide de l'état général. Dans l'empoisonnement cependant les vomissements sont plutôt plus précoces et plus intenses que dans la perforation gastrique. Les commémoratifs et la notion d'accidents collectifs seraient ici, évidemment, du plus grand poids.

Les pancréatites aiguës sont des maladies exceptionnelles que caractérisent des douleurs atroces avec irradiations maxima dans le dos, à gauche de la colonne vertébrale; la fièvre est ici en général élevée et précoce. Pour l'appendicite et la salpingite aiguës nous devrons nous baser sur les antécédents et sur le siège initial de la douleur. Mais il faut bien savoir qu'une appendicite et surtout qu'une salpingite, même légères, peuvent déterminer des phénomènes de réaction péritonéale absolument hors de proportion avec le foyer morbide.

Peut-être ferait-on plus souvent le diagnostic de la thrombose ou de l'embolie des vaisseaux mésenlériques si cette affection, qui se rencontre en somme de temps à autre, était plus connue. Cette maladie est l'affection de l'abdomen la plus douloureuse qui soit. Le début est foudroyant, la douleur intolérable, il existe une sensibilité et un météorisme abdominaux très prononcés, de l'ascite parfois et surtout une diarrhée sanglante qui malheureusement peut n'apparaître qu'au bout de 5 ou 4 jours. Or, le malade peut succomber beaucoup plus rapidement.

Les éléments de diagnostic que nous venons d'indiquer conservent leur valeur pour différencier de la perforation gastrique non plus l'inflammation aiguë des viscères précédemment étudiés : duodénum, appendice, côlon, vésicule biliaire, mais leur perforation.

Les conditions du diagnostic des adhérences, des déformations et des sténoses de l'estomac se sont totalement transformées depuis l'emploi habituel des examens radioscopiques. Néanmoins, les caractères cliniques ont conservé leur importance et nous allons rapidement indiquer ceux d'entre eux qui méritent quelque attention.

Adhérences. — Les adhérences provoquent des phénomènes douloureux, souvent continus. De plus, certaines adhérences à la face inférieure du foie déterminent une déviation transversale de l'estomac que nous avons déjà mentionnée, déviation qui se traduit sans dilatation gastrique ni sténose pyiorù/ue, par la présence à jeun d'une certaine quantité de liquide et parfois même par l'existence de vomissements de stase. Dans certains cas, des

5 ' 7 Estomac (Ulcère).

adhérences multiples empêchent la distension gazeuse artificielle de l'estomac; celui-ci est petit et plus ou moins fixé. Mais le syndrome de beaucoup le plus fréquent, de beaucoup le plus important aussi est la sténose pylorique. D'après les statistiques relevées dans le service de A. Mathieu et portant sur près de mille observations, cette sténose, plus ou moins, complète, s'observerait dans 61 pour 100 des cas. Ajoutons qu'il nous a semblé observer un certain degré d'antagonisme entre les formes sténosantes et les formes hémorragiques.

Sténose pylorique. — Nous n'insisterons pas sur le caractère clinique des sténoses pyloriques (v. c. m.), la dilatation gastrique, la stase et ses vomissements caractéristiques, les contractions péristaltiques, les constatations radioscopiques permettent d'affirmer un tel diagnostic. Nous avons du reste suffisamment insisté plus haut sur ses formes atténuées, c'est-à-dire sur le syndrome de Reichmann. Tous les degrés intermédiaires s'observent, toutes les variétés d'évolution se rencontrent. Une sténose peut demeurer incomplète longtemps pour se resserrer brusquement et des vomissements incoercibles commanderont alors une opération d'urgence. Dans d'autres cas la sténose, bien qu'assez prononcée, est compatible avec une survie prolongée : les vomissements caractéristiques ne survenant que de temps à autre. Il convient de ne point prendre pour des vomissements liés à une sténose ces vomissements des névropathes à allure incoercible, en réalité volontairement provoqués sous l'influence de la moindre douleur.

Biloculation gastrique. — Nous insisterons davantage sur la biloculation gastri</ue, parce que la multiplication des examens radioscopiques nous la présente sous un jour tout nouveau. On se rend compte en effet qu'elle est beaucoup plus commune qu'on ne le croyait jadis, et nous tenons à lui donner ici la place qui doit lui revenir désormais dans l'étude de l'ulcère de l'estomac. [V. Estomac biloculaire, Estomac (radioscopie)].

La biloculation peut être déterminée directement par le processus ulcératif comme dans certains grands ulcus calleux de la petite courbure débordant largement sur les faces et dits pour ce fait ulcus en fer à cheval. Elle peut être due à des déformations par sclérose à l'entour de l'ulcus; elle est très fréquemment liée à un spasme coïncidant soit avec un ulcus en évolution, soit avec un noyau fibreux cicatriciel. Nous serons très bref sur les signes cliniques de cette affection.

Certains, comme Fectasie paradoxale de Jaworski, n'ont qu'un intérêt historique. D'autres, comme les symptômes fournis par la distension gazeuse de l'estomac, n'ont plus qu'une valeur bien secondaire depuis la radioscopie. Enfin l'existence de douleurs incessantes, particulièrement violentes, de vomissements répétés, la présence de plusieurs foyers de elapotage distincts, le rejet de détritus de stase après lavage de l'estomac (en réalité de la poche supérieure seule) n'ont qu'une valeur tout à fait relative.

Cliniquement, la biloculation ne peut qu'être soupçonnée, l'examen radioscopique seul permet de l'affirmer. Notons à ce propos que dans un grand nombre de cas, la biloculation est indiscernable si l'on examine les malades de face seulement; elle n'apparaît souvent en effel que dans l'examen latéral ou oblique latéral gauche. Nous distinguerons dans la biloculation deux

Estomac (Ulcère). 558

types différents selon que nous verrons sur l'écran deux poches distinctes ou bien un estomac d'un seul tenant, mais indenté par une profonde encoche.

La radioscopie permet de distinguer deux poches distinctes. — Il arrive souvent qu'aussitôt après l'ingestion du bismuth, on voie seulement apparaître au-dessous du diaphragme une petite quantité de ce produit s'étendant au-dessous de la poche à air. Puis, plus ou moins longtemps après l'ingestion du bismuth, apparaît une seconde image cupuli forme dans la région ombilicale. Ces deux poches peuvent être l'une et l'autre arrondies; la poche supérieure au contraire, et c'est là une éventualité assez fréquente, peut présenter un diverticule, un boudin plus ou moins allongé se dirigeant par la poche inférieure. Ce couloir rétréci fait communiquer les deux poches et dans certains cas l'on peut saisir sur l'écran le passage du bismuth dune poche à l'autre. Dans d'autres cas ce passage est invisible, et Ton voit seulement s'emplir la poche inférieure sans saisir le canal intermédiaire. Il peut même arriver au bout d'un certain temps que le bismuth se soit complètement déposé dans la poche inférieure et que par là même la poche supérieure ait cessé d'être visible.

Toutes les combinaisons possibles s'observent dans les dimensions relatives et les formes des deux. poches, mais en général la poche supérieure est plus volumineuse et plus régulièrement arrondie.

Les deux poc/ies s'observent simultanément. — Dans ces cas l'aspect de l'image se rapproche d'emblée du sablier classique. On voit en somme l'ombre habituelle de l'estomac, avec cette seule différence qu'une encoche de la grande courbure en interrompt brusquement la courbe habituelle. Ici encore nous notons les variations précédemment indiquées dans les dimensions des poches. Le défilé qui les joint est plus ou moins rétréci, plus ou moins court : c'est parfois un tunnel assez étendu. On remarquera que l'encoche intéresse toujours la grande courbure : c'est en effet que l'éventail fibreux qui rétracte les parois ouïe spasme qui les rétrécit ont pour point de départ l'ulcus et que celui-ci a pour siège de prédilection la petit'e courbure." Il est assez fréquent d'observer au niveau de la région rétrécie, mais du côté de la petite courbure, une de ces images diverticulaires que nous avons précédemment décrites.

Il convient de distinguer les rétrécissements gastriques des affections qui, sur V écran, peuvent les simuler. — La sténose du pylore détermine une vaste dilatation que segmentent des mouvements péristaltiques, en général vifs, qui n'existent point dans les dilatations simples. De plus, l'estomac atone est un estomac allongé et non pas élargi, il présente une fausse biloculation qui n'existe point dans la sténose pylorique organique.

Il faut également savoir distinguer des images biloculaires vraies ces estomacs allongés en sablier, d'un dessin régulier, qui s'observent chez les asthéniques, les ptosés et chez les femmes sous l'influence du corset. Ces estomacs ne présentent point de contractions; l'aspect biloculaire disparaît spontanément sur le malade couché et, sur le malade debout, si l'on vient à relever avec la main le bas-fonds de l'estomac.

Une biloculation gastrique peut être organique et cependant ne point dépendre d'un ulcus. Les tumeurs ou les adénopathies extra-gastriques

559 Estomac (Ulcère).

déterminent des soulèvements de la paroi, irréguliers mais à contours lisses, différant des ombres morcelées que déterminent les productions végétantes dos parois. Les cancers donnent défausses biloculations, à canal central plus ou moins irrégulier. Enfin, dans la syphilis, Bensaude, Leven, A. Mathieu, ont observé des biloculations qu'il est difficile de discerner à coup sûr des biloculations ulcéreuses. Seules la notion éliologique et l'influence heureuse du traitement spécifique ont permis d'affirmer le diagnostic.

Il convient enfin de rechercher si, la biloculation étant évidemment d'origine ulcéreuse, elle est d'origine scléreuse ou spasmodique. Il est extrêmement difficile de faire le départ de ces deux facteurs pathogéniques. Evidemment si l'image varie d'un examen à l'autre, si, sous l'influence du repos el d'une médication appropriée, la biloculation s'atténue et disparait, le spasme sera par là même mis en évidence. Mais il faut bien savoir que malgré le repos et l'atropine à hautes doses, le spasme peut persister identique à lui-même alors même que les douleurs ont complètement disparu.

Seule, l'anesthésie chloroformique parvient à faire cesser complètement le spasme ; aussi faut-il toujours s'attendre, lors d'une intervention chirurgicale, à ne point forcément trouver avec facilité le lieu exact de la biloculation, le spasme pouvant uniquement l'avoir déterminée et se surajoutant toujours pour l'exagérer encore si elle est d'origine fibreuse ou cicatricielle. Nous devons enfin mentionner un syndrome particulier que Ton rencontre parfois, syndrome formé par la coexistence d'une biloculation et d'une sténose pyloriques sur le même estomac. L'examen radioscopique en pareil cas ne peut guère révéler que la biloculation : on pourrait cependant être mis sur la voie du diagnostic par la constatation de la rétention prolongée du bismulh dans la poche inférieure et surtout par la découverte d'un foyer de clapotage permanent, notamment à jeun, situé dans l'abdomen au-dessous du niveau de la biloculation, préalablement repéré sur la paroi au cours de l'examen radioscopique.

Traitement. — Le traitement de l'ulcus gastrique doit tenir compte des phénomènes douloureux liés à l'auto-digeslion gastrique, à la stase et aux spasmes. Il doit également selon les cas remédier aux hémorragies ou s'efforcer d'arrêter les progrès de l'inflammation péri gastrique. Jadis exclusivement médical, le traitement actuel de l'ulcus fait une part de plus en plus large mais aussi de mieux en mieux précisée aux interventions chirurgicales.

Indications médicales. — Le praticien est généralement appelé pour des douleurs paroxystiques vives qu'accompagnent souvent des hémorragies d'abondance variable. Le diagnostic, en dehors de la douleur spéciale et d<v l'hémorragie récente, est précisé par l'existence d'un spasme pylorique avec liquide à jeun en quantité variable (').

Le malade sera mis au lit; le repos physique sera complet, la quiétude morale aussi absolue que possible. On couvrira l'abdomen et notamment la région épigastrique d'un sac rempli déglace, en quantité discrète mais fréquemment renouvelée, et l'on fera au besoin une injection de morphine.

1. On voudra bien trouver dans les indications thérapeutiques de ce travail le reflel de renseignement de mon maître A. Mathieu.

Estomac (Ulcère>. 540

On pourra selon les phénomènes particuliers, douleur violente faisant soupçonner un certain degré de périgastrite, suintement hémorragique persistant, maintenir ou non le malade pendant quelque temps à la diète. Celle-ci pourra n'être jamais absolue, le malade recevant quelques cuillerées d'eau dans les '24 heures. On est ainsi revenu des exagérations anciennes qui Taisaient condamner l'ulcéreux à un jeûne inutilement prolongé. On pourra du reste soutenir le malade par quelques lavements alimentaires simples (V. lavement), mais nous ne saurions trop répéter que l'action de cette médication est beaucoup plus imaginaire que réelle et a surtout pour effet de donner au malade l'illusion qu'il est nourri.

Quoi qu'il en soit, reprise dès le jour même de l'intervention médicale ou quelques jours plus lard, l'alimentation pourra être réglée ainsi que suit :

Les 5 premiers jours, un tiers de litre d'eau et un tiers de litre de lait par cuillerées espacées, additionnés au cas d'hémorragie de 3 grammes de chlorure de calcium. On se gardera de faire avaler des pilules de glace, mais on donnera pour calmer la soif soit des injections de sérum, soit de petits lavements d'eau phosphatée isotonique.

Eau I litre.

Phosphate de soude 7 grammes.

4 lavements de 250 c. c. dans les 24 heures.

On donne de l'eau phosphatée et non point chlorurée pour ne pas augmenter la chlorhydrie gastrique.

Le 4e jour, on pourra donner un tiers de li're du mélange à parties égales lait et eau; le 5° jour, 2 tiers de litre de lait, un demi litre d'eau; le 6" jour, 1 litre de lait, un demi-litre d'eau; le 7e et le 8e jour, 1 litre 1/2 de lait, un demi litre d'eau. Enfin, à partir du 11e jour, on arrivera plus ou moins rapidement à donner au moins 5 litres de lait chez l'homme, 2 litres 1/2 chez la femme.

Le lait prescrit sera soit du lait ordinaire de bonne qualité, soit du lait spécialement préparé de façon à être incoagulable dans l'estomac, soit de ces laits oxygénés mousseux que l'on trouve actuellement dans le commerce, i

Il sera bon selon nous de toujours conseiller aux malades de boire en se bouchant le nez, de façon à empêcher avec une alimentation exclusivement liquide une déglutition d'air exagérée et les troubles liés à l'aérophagie.

Par la suite on prescrira au malade les potages et les œufs de telle façon qu'au bout de deux ou trois semaines il prenne en quatre ou cinq repas 2 litres 1/2 à 5 litres de lait, dont 2 litres en potage et trois œufs.

Nous croyons d'une très grande ressource dans l'alimentation de prescrire dès le début au malade l'ingestion quotidienne de quelques boulettes de beurre frais glacé et quelques cuillerées de crème également glacée. Cette manière de faire, conforme aux idées de Senator, permet d'introduire dans l'alimentation monotone du malade une très forte quantité de calories sous un très faible volume. Loin d'exagérer les douleurs, elle les calme plutôt, le seul inconvénient que nous ayons observé s'est trouvé être le dégoût éventuel que présentent malheureusement assez facilement les malades pour ces aliments gras.

Plus lard, on permettra aux malades les purées, puis les pâtes, le riz, la semoule, les crèmes renversées, enfin les poissons plats (sauf la raie), le

541 Estomac (Ulcère).

merlan, la truite, le brochet cuits au court-bouillon ou dans la pâte en rejetant celle-ci. le jambon maigre, la volaille, puis les viandes grillées et rôties. Les malades feront toujours bien de renoncer à peu près complètement aux ragoûts, aux sauces, aux mets épicés, au gibier, au fromage fermenté, à l'alcool, au café, au tabac.

11 est bien entendu que le pain, qui pour nous est par essence le mets habituel le plus indigeste et le plus éminemment dangereux pour l'estomac, sera soigneusement interdit à tout ulcéreux relevant d'une crise grave.

Précisons maintenant les indications thérapeutiques de tel ou tel symptôme isolé. On ne saurait trop insister, dans le traitement de la douleur ulcéreuse en général, sur l'importance du repos, surtout du repos au lit. et sur l'importance du régime. Celui-ci sera plus ou moins sévère selon les indications précédemment formulées. Il ne faudra pas oublier que les ulcéreux, comme en général tous les malades qui souffrent, s'alimentent d'ordinaire d'une manière franchement insuffisante. Nous ferons remarquer également que chez un assez grand nombre de malades, le régime lacté est mal toléré parce qu'il introduit dans l'estomac un volume de liquide considérable, peu nourrissant d'ailleurs par rapport à sa masse. L'estomac se vide lentement et présente longtemps après l'ingestion du lait un clapotage étendu et bas situé. Aussi convient-il de mettre ces malades plutôt aux potages très cuits s'ils les supportent ou bien les nourrir ainsi que le recommande A. Mathieu avec du lait réduit, concentré par une évaporation suffisante au bain-marie.

Passer en revue tous les médicaments prescrits contre les douleurs de l'ulcus serait refaire ici les articles que nous avons précédemment écrits sur les médications analgésique et anti-spa.smodique (v. c. m.).

Contre les douleurs tardives modérées, on pourra conseiller aux malades l'ingestion de quelque aliment, une gorgée de lait par exemple. La prise d'une faible quantité de bicarbonate de soude, prise immédiatement au début de la douleur (A. Mathieu) calme admirablement celle-ci, mais il faut savoir répéter cette ingestion médicamenteuse de 10 en 10 minutes s'il est nécessaire. On peut à la place du bicarbonate de soude faire prendre de la magnésie, de la craie, un mélange de ces diverses substances additionnées ou non de bismuth, mais, dans la pratique, le bicarbonate donne le résultat le plus brillant et le plus régulier.

Certains malades ont remarqué d'eux-mêmes que l'ingestion alimentaire calmait leur douleur. Ils peuvent, s'ils souffrent sans cesse et répètent à tout instant ce mode de traitement, arriver à ingérer par jour des quantités considérables, 4, 5 et même C> litres de lait. Ils sont, pour les mêmes raisons, sollicités de prendre du bicarbonate d'une façon constante. Il est à remarquer d'ailleurs que l'alcalinomanie ou l'incessante ingestion de lait, à la fois calment et entretiennent les douleurs, aussi convient-il de réglementer cette façon de procéder et de substituera des remèdes mal employés une thérapeutique mieux équilibrée.

Lorsque la douleur semble liée au spasme du pylore on prescrira le bismuth. Le sous-nitrate ou mieux les carbonates neutres seront pris à la dose quotidienne de L20 gr. en 2 prises de 10 gr., l'une le matin à jeun, l'autre le

Estomac (Ulcère). *> 42

soir, au moment de se coucher, le malade s'étendant ensuite pendant quelques minutes sur chacun des quatre côtés. Il est inutile de prolonger outre mesure cette médication si elle ne se montre pas efficace dès le 5e ou 4e jour de sa mise en œuvre.

Contre les douleurs accompagnées de spasme ou d'hypersécrétion, l'emploi des anti-spasmodiques et des inhibiteurs sécrétoires provenant des solanées sont particulièrement indiqués. Les teintures de jusquiame et de belladone à la dose de 20 à 50 gouttes par jour, l'atropine, soit en solution soit de préférence en injection hypodermique à la dose moyenne de 1 milligr. à L2 milligr. par jour, seront d'un précieux secours. On peut du reste utilement faire alterner ces diverses médications.

On peut encore administrer les alcalins contre les douleurs, mais par une méthode décrite par Hayem sous le nom de médication dialy tique. Le malade dans ce cas, soit au cours de la journée, soit par quantités ingérées quelques minutes avant chaque repas, absorbe de 5 à 000 c. c. d'une solution de sulfate, phosphate et bicarbonate de soude dans l'eau.

Nous croyons recommandable la formule ci-dessous :

Bicarbonate de soude 4 grammes.

Phosphate de soude 5

Sulfate de soude 2

Dans certains cas, surtout chez les névropathes, l'eau chloroformée est d'un très utile secours. Enfin on pourra être obligé d'avoir recours aux opiacés, à la codéine, à la dionine, à la morphine associée ou non à la cocaïne, éventuellement aux injections d'hypnotiques telles que morphine ou héroïne.

La médication opiacée sera réservée aux douleurs, probablement liées à des adhérences, que ne peuvent calmer les médications usuelles du spasme ou de la sécrétion. La valériane et les bromures, le camphre, le lupulin ne donnent des résultats encourageants que lorsque des accidents psycjiopathiques sont en cause.

L'hypersécrétion et la douleur semblent dans certains cas sous la dépendance d'un spasme pylorique ou d'une sténose organique légère correspondant au syndrome décrit par Reichmann. Il est dans ces cas une médication particulièrement remarquable, c'est le tubo-gavage (A. Mathieu). Pour pratiquer ce gavage, on passe le tube à jeun et l'on extrait par le seul effet du siphon le liquide résiduel, s'il en existe. On introduit ensuite par l'entonnoir, sans laver, de T>00 à 1000 c. c. de lait additionnés de 00 à 100 gr. de poudre de viande. On voit généralement, sous l'influence de cette méthode, les douleurs ainsi que le liquide à jeun, disparaître, l'état général reprendre et le malade engraisser d'une façon appréciable.

Cette médication peut donc être particulièrement utile pour tonifier à la veille d'une intervention un individu extrêmement affaibli. Nous avons eu récemment l'occasion d'observer un malade au dernier degré de la cachexie avec sténose pylorique et vomissements de stase; cet homme, fort Agé, a été pendant quatre mois maintenu en vie artificiellement, si l'on peut dire, par l'unique effet du tubo-gavage.

5 1" Estomac (Ulcère).

Nous avons mentionné, an début de cet exposé thérapeutique, le traitement à suivre à l'égard d'un paroxysme grave, douloureux, hémorragique. Qu'il s'agisse non plus d'une hémorragie isolée moyenne, mais d'hémorragies graves, soit par leur abondance, soit par leur répétition, le traitement général par le lit, la diète, la glace et la morphine étant toujours de mise, on pourra instituer une médication hémostatique (v. c. m.) plus directe. On administrera selon la méthode de Tripier 3 grands lavements chauds d'un litre d'eau à 18 degrés par jour, chacun de ces lavements étant additionné d'un gramme de chlorure de calcium. On administrera par la bouche une potion de gélatine et chlorure de calcium. On pourra également injecter sous la peau des substances coagulantes : sérum antidiphtérique frais, sérum d'animaux saignés tel qu'il s'en trouve actuellement dans le commerce. Les peptones pourront être également utilisées. Enfin, dans certains cas, on pourra tenter le lavage de l'estomac selon la méthode de Bourget avec une solution de perchlorure de fer au millième. Cette manœuvre faite avec prudence semble dépourvue de danger à condition de ne faire passer dans l'estomac que de très faibles quantités de liquide à la fois (100 c. c).

Il ne parait pas à l'heure actuelle que l'hémorragie doive empêcher l'alimentation de façon aussi rigoureuse qu'on le croyait autrefois. On pourra prescrire du lait et du beurre, de la crème glacée en petite quantité, alors même qu'un suintement sanguin existerait encore. On s'exposerait en agissant autrement, dans de très nombreux cas, à mettre les malades dans un beaucoup plus grand danger du fait de l'inanition que du fait de l'hémorragie.

Contre les périgastrites suppurées, il n'est de traitement que chirurgical. Mais dans les périgastrites légères, fébriles, il conviendra naturellement de mettre le malade au repos avec de la glace sur le ventre et une alimentation réduite. .

Enfin, on n'oubliera pas que la constipation si fréquente dans l'ulcus gastrique demande à être soigneusement traitée. L'usage habituel des solutions alcalines est loin d'avoir toujours un effet laxatif et l'huile de ricin est très souvent mal supportée. On devra donc demander au mucilage extrait de l'agar-agar dépourvu de toute adjonction irritante comme dans la coréine, ou bien éventuellement à la paraffine liquide prônée par les auteurs anglais, parfois même à l'extrait de bile (A. Mathieu) dont les effets sont malheureusement très irréguliers, le résultat espéré.

Traitement chirurgical. — Les indications opératoires dans l'ulcère de l'estomac sont les unes rigoureuses, les autres facultatives. Les indications rigoureuses sont d'une part, cela va sans dire, la perforation, de l'autre la sténose pylorique et la biloculation s'accompagnanl de vomissements répétés. Dans ces deux derniers cas, nul doute : l'indication opératoire est immédiate. Ni pas intervenir serait laisser le malade succomber à coup sur. Aussi n'est-il là, on ne saurait trop le répéter, aucune discussion possible : faire le diagnostic de sténose ou de biloculation chez un malade qui vomit et se cachectise c'est par là même poser une indication opératoire formelle et le plus souvent urgente.

En revanche, on n'intervient plus actuellement contre les hémorragies

Estomac (Ulcère). > î \

ou du moins uniquement contre elles. Néanmoins, il pourrait encore se trouver dans quelques cas absolument désespérés que la résection de l'ulcus, si l'événement la montrait possible, fût la seule cbose que l'on pût tenter pour arrêter révolution fatale. On voit du reste se dessiner actuellement un mouvement en faveur de l'exclusion pylorique en cas semblable. De telles interventions, il est vrai, sont malheureusement presque toujours inefficaces étant donné l'état du malade.

Les indications chirurgicales sont non plus absolues mais contingentes lorsque l'élément douleur est en cause. A la vérité, il est indispensable ici de sérier la question et de distinguer les cas où la douleur met en péril l'existence du sujet par l'anorexie et même la phobie de l'alimentation qu'elle provoque, et les cas où la douleur n'empêche pas une alimentation suffisante.

Dans le premier groupe rentrent les douleurs associées à certaines sténoses pyloriques incomplètes et souvent aussi à la biloculation gastrique. On peut se trouver ainsi amené à faire une gastro-entérostomie ou une gastroplastie pour supprimer les réflexes douloureux qui conduisent le malade à restreindre son alimentation. Dans certains cas, ainsi que nous en avons récemment eu l'exemple chez un malade de A. Mathieu opéré par Ricard, l'on se trouve même contraint de faire sur un même sujet une gastroplastie pour une biloculation et une gastro-entérostomie pour une sténose pylorique.

Le problème devient particulièrement délicat chez ces malades qui déclarent trouver la vie insupportable du fait de leurs douleurs. Plusieurs facteurs interviennent ici clans l'appréciation de la conduite à tenir.

Quelle est l'origine des douleurs, quel est le terrain sur lequel elles se manifestent?

Si l'on a des raisons pour croire les douleurs liées à quelque gros ulcus caieux de développement ancien, à fibrose étendue jusqu'au plexus solaire, si l'on craint quelque périgastrite avec adhérences épaisses, l'intervention risque de ne point donner grand soulagement. Si d'un autre côté le malade est un névropathe, aux phénomènes réactionnels exagérés par un système nerveux mal équilibré, il n'est nullement prouvé que l'acte opératoire puisse guérir ou même puisse soulager, car les douleurs de ces malades sont essentiellement liées à l'auto-suggestion, à l'habitude de la souffrance antérieure, à la phobie de l'aliment fauteur de crises douloureuses. On doit donc en pareil cas laisser le malade juge de la situation. C'est à lui de dire une fois qu'on lui a clairement exposé les risques réels de l'opération la plus bénigne, faite dans les meilleures conditions de milieu et d'opérateurs, s'il juge ou non l'exercice de sa profession ou le bien-être normal de la vie compatibles avec les phénomènes qu'il présente. Il faut toujours se souvenir en effet, qu'en matière d'intervention, il n'est point de chirurgie de luxe et que l'on ne doit faire que des opérations de nécessité. Quoi qu'il en soit, les douleurs violentes liées à quelque spasme peuvent être soulagées par une gastro-entérostomie, surtout si elle est accompagnée de l'exclusion d'un ulcus en activité. Il va de soi que l'exclusion est inutile si l'ulcus est cicatrisé et réduit à un noyau fibreux.

545 Estomac (Ulcère).

Lorsque l'opération a été décidée, le médecin doit s'efforcer de remettre au chirurgien un malade en condition aussi satisfaisante que possible.

C'est ainsi qu'un malade cachectique sera, si faire se peut, soumis pendant quelque temps au tubo-gavage. Des soins minutieux de la bouche et des dents assureront dans la mesure réalisable la désinfection relative des voies respiratoires supérieures, une auscultation minutieuse sera pratiquée et l'on pourra ne permettre au malade aucune sortie dans les quinze jours précédant l'opération, surtout l'hiver, de façon à prévenir toute chance de coryza ou de bronchite en évolution à la veille ou au jour de l'opération.

La salle d'opération sera de température très élevée, 26 degrés semblent un strict minimum pour prévenir les complications pulmonaires liées au refroidissement du malade sur la table d'opération. On veillera, d'accord avec le chirurgien, à ce que le malade soit transporté de la table dans sa chambre sans être exposé au froid et l'on s'assurera qu'il n'est point de différence trop forte entre la température de la salle et la température de la chambre.

Après l'opération, on surveillera l'état de la bouche et du poumon. L'examen du pouls, delà température et surtout de la respiration dont la moindre accélération doit mettre en garde contre quelque complication éventuelle, sera pratiqué plusieurs fois par jour dans les 5 ou ajournées qui suivront l'opération.

L'alimentation sera reprise assez tôt, dès le troisième jour après la gastroentérostomie dans les conditions habituelles. Nous ne voyons pas d'inconvénient à réalimenter assez rapidement les malades, ainsi du reste qu'ont accoutumé de le faire les chirurgiens depuis longtemps déjà.

Immédiatement après l'opération peuvent survenir des vomissements bilieux qui cèdent généralement avec facilité à quelques lavages de l'estomac. Plus tard, s'observent parfois chez les gastro-entérostomisés diverses complications intéressantes que nous ne ferons que mentionner rapidement. Certains, par suite d'un mauvais fonctionnement de leur bouche, présenlent quelque degré de rétention gastrique. Cette complication est du reste aussi rare dans l'ulcus qu'elle est fréquente dans le cancer. D'autres ont, au contraire, une évacuation trop hâtive : cette complication est d'observation assez fréquente (A. Mathieu, Enriquez). Nous l'avons nous-même observée 2 fois sur 4 gastro-entérostomies pratiquées en un court laps de temps. Elle se révèle essentiellement par des coliques survenant plus ou moins immédiatement après l'ingestion des aliments et par une diarrhée qui peut être extrêmement intense. Il convient de donner aux malades de cet ordre une alimentation épaisse, des potages plutôt que du lait en nature, et de chercher par l'administration de la belladone et du laudanum au début du repas, de la craie vers la fin, à modifier l'excitabilité intestinale.

Dans certains cas surviennent après l'oéprationdes accidents douloureux paroxystiques. Ces douleurs peuvent être associées à des phénomènes d'occlusion intestinale, soit du grêle, soit du côlon. Ces accidents, qui peuvent nécessiter de nouvelles interventions, sont liés à la production d'un ulcère peptique sur le jéjunum, au voisinage immédiat de la gastro-entéroslomie.

X" P. M. c. — Suppl. 35

Estomac et Intestin (Tumeurs pileuses). 546

Un malade sur lequel a été pratiquée une gastro-entérostomie avec ou sans exclusion du pylore doit pendant quelque temps observer un régime assez sévère. Il ne faudrait pas croire cependant que l'on ait en général à empêcher les malades de manger de tout et en trop grande quantité. Loin de là, beaucoup d'opérés, alors même qu'ils pourraient sans aucun inconvénient agir autrement, restreignent leur alimentation. Ce sont des phobiques que l'on doit inciter à manger et non point retenir, inhibés qu'ds sont par la crainte perpétuelle de voir revenir des douleurs qu'ils ne peuvent s'imaginer disparues à jamais. FRANÇOIS MOUTIER.

ESTOMAC ET INTESTIN (TUMEURS PILEUSES). — Les tumeurs pileuses (trichobézoar) sont assez fréquentes chez les animaux. Chez l'homme, elles constituent des raretés ; on voit parfois cependant des sujets, d'esprit faible ou perverti (hystériques, arriérés), qui ont la fâcheuse habitude d'avaler des cheveux, des poils, voire même les crins des brosses et des balais ou la laine des matelas. Ces corps étrangers, en s'accumulant dans le tube digestif, finissent par constituer de véritables tumeurs, souvent très volumineuses, capables d'entraîner des troubles fort graves.

Le siège habituel de ces tumeurs pileuses est Y estomac : on en connaît une cinquantaine d'observations à ce niveau; il est exceptionnel (5 cas publiés) que la tumeur franchisse le pylore et s'arrête en un point quelconque de Yintestin grêle. Constituée uniquement de cheveux ou de poils agglomérés, la tumeur se modèle sur le viscère qui la renferme, et dont elle représente un moule exact; son volume est parfois considérable, et dans 3 cas(Swain, Russel, Hùttenbach), son poids dépassait 1 kg.

Les troubles qu'elle détermine sont d'ordre mécanique. Les tumeurs gastriques s'accompagnent d'anorexie, d'une sensation de plénitude gastrique, de vomissements alimentaires ou muqueux, jamais sanglants; on retrouve parfois des cheveux dans ces vomissements. Il peut y avoir une occlusion complète du pylore amenant l'inanition. Les tumeurs de l'intestin passent par deux phases successives : une première, correspondant à là traversée pylorique, qui est marquée par des vomissements incoercibles pendant quelques jours (Caroj, puis une phase proprement intestinale, avec signes d'obstruction chronique.

L'examen de l'abdomen y montre la présence dune tumeur, généralement ovoïde, toujours facile à sentir et à délimiter, indolente et dont les deux caractères les plus remarquables sont une dureté pierreuse et une grande mobilité; dans un cas, Hùttenbach a pu sentir, en palpant légèrement, une sorte de crépitation, un froissement spécial. En rapprochant ces caractères de la tumeur et les renseignements sur la mentalité et les habitudes du malade, on parviendra quelquefois à faire le diagnostic exact; mais il faut reconnaître que, le plus souvent, ces tumeurs fibreuses sont des trouvailles d'opération ou d'autopsie.

Le pronostic en est très sombre. L'expulsion spontanée dans un vomissement ou dans les selles est possible, mais exceptionnelle; et, le plus souvent, la mort survient par occlusion intestinale, perforation ou inanition progressive et cachexie.

547 Eugennétique.

Le traitement chirurgical de ces tumeurs s'impose donc. Il consiste dans l'ablation de la tumeur par taille gastrique ou intestinale ; les tuniques du viscère n'étant pas altérées, la résection est inutile. Les résultats obtenus sont excellents : 27 guérisons sur 27 cas de tumeurs gastriques; \ guérison et 1 mort, sur 2 cas de tumeurs de l'intestin grêle. CH. LE NORMAN T.

EUGENNÉTIQUE- — Sous ce nom nouveau (venant de lu bien, et de yewaw j'engendre), Pinard vient de proposer de réunir toutes les notions concernant les conditions dont doit être entourée une bonne et saine procréation : « L'eugennétique a pour but d'étudier et de faire connaître les conditions les plus favorables à la reproduction. »

Il ne s'agit pas seulement d'ajouter un nom de plus à la nomenclature scientifique, l'eugennétique prendra place désormais, dans les préoccupations du médecin, du légiste, du moraliste. C'est dans le but d'étudier les questions se rapportant à cet ordre d'idées qu'un Congrès s'est réuni à Londres en 1912, et qu'une société vient de se former à Paris tout récemmentC).

L'eugennétique de Pinard constitue suivant lui, à côté de l'hérédité, un des deux grands chapitres de la puériculture avant la procréation : chapitres dont, depuis 50 ans, il enseigne tous les détails, par conséquent bien avant que l'expression, d' « eugénie » soit venue sous la plume de l'Anglais Galton, et que l'expression plus correcte, au point de vue linguistique, d'eugennétique ait été créée.

Sous un nom nouveau, ces idées enseignées depuis un certain temps, viennent donc de prendre corps, et de conquérir la place d'une nouvelle science, visant à l'amélioration de l'espèce ainsi qu'au meilleur rendement possible de la procréation humaine.

La connaissance et l'étude des lois de l'hérédité, l'hygiène et la thérapeutique dans la puériculture avant la procréation méritent donc d'être à l'heure actuelle connues et vulgarisées.

Hérédité. — L'hérédité constitue une loi naturelle, brutale inflexible, ne prenant aucun souci de l'individu, et n'ayant comme fin que la conservation et la vigueur de l'espèce. Suivant la sélection naturelle de Darwin, et comme le fait remarquer Richet, dans sa Sélection humaine (ouvrage encore inédit cité par Pinard), les tares ancestrales s'accumulent sur le produit, le font faible et dégénéré, et le laissent sans défense devant toutes les causes de destruction, uniquement bon à disparaître. Ces mêmes lois impitoyables transmettent aux descendants les caractères de vigueur et de santé des êtres forts.

Cette hérédité pathologique, similaire ou homologue, dissemblable ou hétérologue, comme l'a établi Dejerine, dans les maladies du système nerveux, est aujourd'hui démontrée, tant au point de vue expérimental qu'au point de vue clinique. Cette hérédité est démontrée, depuis les travaux de Pasteur sur la pébrine des vers à soie, établissant la présence de l'agent

1. La Société d'Eugénique a pour but la recherche et l'application de toutes les connaissances relatives à la reproduction, à la conservation et à l'amélioration de l'espèce humaine.

Eugennétîque. 5 Î8

infectant chez les procréateurs, jusqu'aux expériences et observations de Gharrin cl C i 1 < ; v , de (i. Weiss, sur l'action de l'alcool ou des infections sur les produits de la génération, jusqu'aux observations cliniques de Constantin Paul, de Roques, de Rennert, sur le saturnisme, celles de Bonzian, Economas, Filkin, Bernadac, Pinard, concernant le paludisme congénital. Cette hérédité éclate en loutes ses modalités dans la transmission de la syphilis, dont les travaux de A. Fournier et de E. Fournier ont tenté de dégager les lois. Cette hérédité pathologique agit suivant des lois naturelles d'une façon inflexible.

Eugennétique. — La puériculture avant la naissance, ou avant la procréation, comprend en outre les efforts de l'art et de la science médicale, dans la direction de l'hygiène et en ce qui concerne l'acte de la procréation. Ces précautions ont à diriger soit des sujets ordinairement sains, soit des sujets malades.

Chez les sujets sains. — Il faut qu'ils soient avertis que pour que leur descendant profite de toutes leurs qualités, il est nécessaire que la procréation se produise dans un moment d'euphorie complète, d1 « optimisme physiologique » suivant l'expression de Pinard.

Il faut, au contraire, que cette procréation leur soit interdite, si les conditions précédentes ne se trouvent pas remplies, si un trouble pathologique, même passager, frappe l'un ou l'autre des procréateurs. Qu'il s'agisse d'une infection aiguë, comme une grippe, ou d'une intoxication accidentelle, comme celle que produit l'alcool, soit de surmenage, ou delà convalescence d'une maladie quelconque, soit d'un trouble nerveux ou psychique, — on devra savoir qu'il est bon d'éviter de procréer en ces moments.

Dans ces conditions, l'acte de la procréation n'est pas livré au hasard, c'est un acte réfléchi, dont les procréateurs doivent envisager toutes les conséquences.

Dans une leçon publiée dans le Bulletin médical du 11 février 1899, sur la conservation et l'amélioration de l'espèce, Pinard a groupé les premiers documents concernant la puériculture avant la naissance dans les termes suivants :

« Dans les familles où, à côté d'enfants sains et vigoureux, j'ai assisté à la naissance d'un enfant, offrant à ce moment ou plus tard les stigmates manifestes de la dégénérescence, alors que la grossesse et l'accouchement de ce produit s'étaient passés dans des conditions physiologiques, alors que d'autres enfants sains et vigoureux étaient nés consécutivement, j'ai pu presque toujours dépister, saisir et faire connaître aux parents la cause de cette calamité. Et en compulsant mes notes, laissant de côté tout ce qui concerne les syphilitiques et les alcooliques, je constate :

« Dans 25 familles parmi lesquelles je trouve, au milieu d'enfants bien portants, l'existence d'un dégénéré, d'un infirme ou d'un idiot, 22 fois j'ai pu constater et faire constater aux parents que l'un des deux était, au moment de la procréation, ou malade ou convalescent. »

Il s'agissait 12 fois de la convalescence de la fièvre typhoïde, 5 fois de la grippe, 2 fois de l'ictère, 1 fois de rhumatisme aigu, 2 fois de la goutte. Dans un seul cas on n'avait rien pu déceler d'apparent.

549 Eugennétique.

On connaît, en pratique vétérinaire, les avortements observés chez les vaches saillies par un taureau surmené, avortements commençant et cessant avec le surmenage du mâle. Fieux, dans une conférence (sur la graine et le moment des semailles, Revue pratique d'obstétrique et de pœdiatrie 191 1) rapporte des cas cliniques très nets davortements ou d'accouchements prématurés, coïncidant avec les périodes de surmenage du père, ou avec son état d'intoxication saturnine. Nicloux a démontré que, une heure et demie ou deux heures après l'ingestion des boissons alcooliques, le poison a envahi le liquide spermatique, or, cette influence nocive de l'alcool peut se faire sentir non seulement chez l'alcoolique chronique, qui voit coïncider son excitation génitale et son excitation alcoolique, mais aussi chez le sujet sain, accidentellement intoxiqué.

Il est donc capital d'enseigner et de répandre ces notions d'eugennétique, pour que les sujets sains n'exposent pas leur descendance à des tares qui feraient le malheur de toute leur existence.

A cette manière de voir il a été objecté qu'en procédant de la sorte le résultat à redouter serait la restriction de la procréation. L'objection n'a aucune valeur en ce qui concerne les sujets sains, qui ne traversent que tout à fait exceptionnellement les périodes pathologiques, dont il vient d'être question. Pour eux, il suffit d'être averti qu'il est des moments où il est préférable de ne pas procréer. Pour ces sujets sains, la procréation est la règle, l'abstention l'exception.

Chez les sujes malades. — Pour eux les lois de l'eugennétique doivent trouver une formule plus restrictive. C'est à eux qu'il est prescrit de- ne procréer que dans des conditions déterminées, de s'en abstenir le reste du temps. Pour eux, l'abstention serait la règle, la procréation l'exception.

Convient-il de regarder comme inhumaines et barbares de telles prescriptions imposées aux tarés par une affection chronique. Bien au contraire, c'est pour eux l'espoir et la joie de voir leur descendance échapper à leurs misères ordinaires.

Que nous ont appris jusqu'ici les lois de l'hérédité pathologique?

Certains points sont acquis, en particulier en ce qui concerne les étals nerveux, les maladies de la nutrition, la tuberculose, la syphilis, le saturnisme, l'impaludisme. On sait que des enfants, issus de parents atteints de l'une ou l'autre de ces affections, peuvent être atteints de tares diverses, telles que malformations, débilité mentale, toutes les variétés d'infirmité, si la mort in utero n'a pas détruit le produit. Contre ces menaces et ces craintes l'eugennétique enseigne au plus taré de se préparer à la procréation et d'en choisir le moment favorable, et de se défendre de la produire en dehors de ces moments de choix.

Une telle pratique conduit sans aucun doute à la restriction dans la procréation. Mais à une restriction louable, puisqu'elle vise à ne pas perpétuer des tares, et à ne pas engendrer des êtres malheureux et souffrants. Il a été indiqué, dans l'article Puériculture (V. Nouv. P. M. G.) les points principaux de l'enseignement de Pinard sur ce point, la nécessité d'une « retraite » préparatoire du moment de la procréation, et les conseils à donner en particulier aux arthritiques, aux paludéens, aux syphilitiques, etc.

Éventration (Technique de la cure radicale). 550

La procréation, ainsi dirigée et surveillée, n'est pas un vain raffinement de la civilisation, restrictif au point de vue du nombre réel des naissances. On peut réussir de la sorte à éviter, chez les sujets sains, ce qu'on pourrait nppcler les accidents de la procréation. Mais en revanche, chez les sujets malades, on réussira à restreindre le nombre des tares, des infirmités et des déchéances, la procréation d'êtres condamnés à mourir précocement, ou de vivre à charge à eux-mêmes et aux autres.

L'eugennétique est donc la science de la bonne procréation, la gardienne de la santé de l'espèce, et du bonheur de l'individu. v. WALUCII.

ÉVENTRATION (TECHNIQUE DE LA CURE RADICALE). — Le cas ordinaire est l'éventration consécutive à l'opération de l'appendicite à chaud. Le programme consiste alors, non seulement à refaire la paroi, mais encore la plupart du temps à réséquer l'appendice ou ce qu'il en reste.

Incision de la peau. — La cicatrice, ordinairement large de plusieurs centimètres et adhérentes aux viscères sous-jacents, c'est-à-dire à l'épiploon et à l'intestin, est cernée par une incision elliptique passant en peau saine, de manière à conduire le bistouri dans la couche graisseuse sous-cutanée, et non dans le tissu de cicatrice, ce qui exposerait à ouvrir du premier coup de bistouri l'intestin.

Dissection et repérage des plans sous-jacents. — Il faut s'efforcer de retrouver les différentes couches de la paroi : aponévrose du grand oblique, muscles petit oblique et transverse et enfin péritoine. La chose est loin d'être toujours facile. On y arrive généralement néanmoins en les recherchant à distance de la cicatrice.

Ouverture du péritoine. — La cicatrice cernée par l'incision elliptique est réséquée avec précaution, en dédolant. Il est rare que le péritoine ne se trouve pas ouvert en ce faisant. On agrandit avec précaution, en contournant l'intestin et l'épiploon adhérents.

Traitement des viscères adhérents. — Ces organes sont disséqués avec soin, l'intestin tout au moins, car avec l'épiploon il n'y a pas à garder de ménagements, et on peut le réséquer aussi largement qu'il est nécessaire.

L'intestin doit être disséqué avec beaucoup de précautions, au contraire. Plutôt que de le perforer, il vaut mieux laisser adhérents à lui des lambeaux de péritoine pariétal. Si ses tuniques étaient partiellement déchirées, on enfouirait la perte de substance sous des points séro-séreux.

L'appendice est soigneusement recherché, réséqué et enfoui sous une suture en surjet ou en bourse.

Reconstitution des différentes couches. — L'idéal est de reconstituer, par surjets ou par points séparés, les différentes couches, péritoine, muscles, aponévrose, peau. Rarement, il est possible d'opérer d'une façon aussi schématique de sorte que la suture de la paroi en deux plans est souvent la seule possible. On s'efforce dans ce cas de superposer, à la façon des bords d'un gilet croisé, les deux lèvres de la couchemusculo-aponévrotiqueetàles faire chevaucher au moyen de sutures, de façon à renforcer la paroi dans son point faible.

La peau sera suturée au fil ou au crin de Florence, de préférence aux

551 Éviscératîon post-opératoire.

agrafes, à cause de sa tendance à l'écartement par suite de la résection de la cicatrice.

Pour éviter la récidive, on supprimera autant que possible tout drainage, sauf le drainage sous-cutané. SAVABIAUD-

ÉVISCÉRATÎON POSTOPÉRATOIRE. - Parmi les complications post-opératoires des laparotomies, il convient de citer l'éviscération qui consiste dans la désunion de la suture et dans l'issue hors du ventre des organes intrapéritonéaux (intestin et épiploon le plus souvent).

C'est une complication relativement rare et qui peut survenir soit avant, soit après l'ablation des fils.

L'éviscération qui survient avant V ablation des fils suppose une rupture desdits fils, soit qu'on ait pratiqué une suture à plusieurs plans, soit qu'on ait fait la suture en masse au moyen de fils métalliques (argent ou bronze d'aluminium), de crins doubles ou de soie. Cette éventration précoce est infiniment rare et est favorisée par de violents efforts de vomissements, de toux ou par un tympanisme exagéré.

L'éventration peut se produire après Vablation des fils, surtout lorsque ceux-ci, dans la suture en un plan, ont été enlevés d'une façon trop hâtive : d'une manière générale, quand on pratique la suture en masse de la paroi, on doit laisser en place les fils pendant 10 jours pleins après l'opération; et encore cette durée doit-elle être prolongée de 2 ou 5 jours chez les sujets cachectiques, chez les cancéreux, chez lesquels la réparation est plus longue à se faire, la solidité de la paroi plus lente à se rétablir.

La désunion de la suture peut s'effectuer sur la totalité ou sur une partie seulement de l'incision opératoire. En général, l'épiploon seul ou accompagné par des anses intestinales, grêles le plus souvent, s'échappe hors du ventre et contracte rapidement des adhérences avec les lèvres de la plaie.

Cliniquement, c'est à l'occasion d'un effort, d'un vomissement, d'une crise de toux, que se produit l'éventration. L'opéré ressent une douleur plus ou moins vive, une déchirure au niveau de la cicatrice opératoire; assez souvent, il se sent mouillé peu de temps après par la sérosité et le sang qui s'écoulent de la plaie. Si on lève alors le pansement, on constate que les lèvres de la plaie sont désunies sur une plus ou moins grande longueur et qu'à travers l'orifice s'échappe un paquet plus ou moins volumineux d'épiploon ou d'anses intestinales.

Quelquefois, mais rarement, rien n'a attiré l'attention du malade ou du chirurgien et ce n'est qu'occasionnellement, en faisant le pansement, que l'on constale l'éviscération. Si celle-ci remonte déjà à 2 ou 5 jours, des fausses membranes recouvrent les viscères hernies qui sont agglomérés en un paquet et adhérents aux lèvres de la plaie.

Le but que doit se proposer le traitement de l'éviscération post-opératoire est évidemment la réintégration dans l'abdomen des organes qui en sont sortis et la fermeture de la paroi par suture. Mais celte réintégration ne peut être faite que s'il n'y a pas eu d'infection des organes é viscères ; si l'on ne s'aperçoit que tardivement de la complication, si les anses intestinales ou l'épiploon sont déjà recouverts d'une couche de granulations, leur

Expertises pour accidents de travail (Honoraires). 552

l'entrée dans le ventre est bien scabreuse, une péritonite peut en être la conséquence et mieux vaut alors laisser la plaie se refermer spontanément en pansant à plat.

Voit-on au contraire l'éviscération d'une façon hâtive, il faut endormir le malade, réséquer l'épiploon hernie, réduire les anses intestinales après les avoir essuyées avec des compresses imbibées de sérum chaud stérilisé, et refermer la paroi par une solide suture. On aura toujours soin de placer un drain dans le péritoine.

Quoi qu'il en soit, le pronostic de cette complication des laparotomies, sans être très sombre, doit toujours être réservé pendant quelques jours; le danger est ici dans l'infection du péritoine. GEORGES LABEY.

EXASCOSES. — V. Blastomycoses.

EXPERTISES POUR ACCIDENTS DE TRAVAIL (HONORAIRES). — Comment les toucher et comment se faire relever de la prescription ? — En général, les greffiers des Tribunaux et des Cours remplissent les formalités nécessaires au règlement des honoraires d'expertise. Dès que le Président a taxé les vacations sur le rapport, le greffier remplit deux formules de « mémoires » imprimées, les fait signer aux experts, les soumet au Parquet et au Président et touche la somme accordée au bureau de l'enregistrement.

L'expert reçoit ainsi ses honoraires sans avoir perdu de temps en démarches. Il abandonne au greffier une rémunération variant entre 5 et 10 pour 100 de la somme dont il s'agit.

Mais dans tous les tribunaux les experts ne trouvent pas autant de prévenances. Ils doivent alors tenir une comptabilité exacte, sur un registre spécial, des expertises faites, avec : 1° le nom des parties et de leurs avoués ; 2° la date de l'ordonnance, du jugement ou de l'arrêt qui a ordonné l'expertise; 5° la date de la prestation du serment; 4° la date des opérations effectuées, du dépôt du rapport; 5° le nombre de vacations dont on a demandé la taxe. Ces indications sont nécessaires pour présenter au Parquet les mémoires d'honoraires dans le délai d'un an à partir du dépôt du rapport. Faute d'accomplir cette dernière formalité en temps voulu, les honoraires d'expertise sont prescrits et l'expert ne peut en obtenir le paiement qu'en sollicitant du Garde des Sceaux d'être relevé delà prescription.

J'exposerai d'abord en détail le mode de règlement des honoraires dans les délais normaux; j'indiquerai ensuite comment il faut procéder pour se faire relever de la prescription.

A) MODE DE RÈGLEMENT DES HONORAIRES D'EXPERTISE. — 1° Tarif des honoraires. — Le tarif suivant lequel sont payés les honoraires des expertises ordonnées par les juges de paix, les présidents, les Tribunaux civils et les Cours d'appels pour l'application de la loi sur les accidents est, comme celui de toutes les expertises où l'un des plaideurs a l'assistance judiciaire, le tarif criminel.

Ce tarif accorde à l'expert pour chaque vacation de trois heures : à Paris, 5 francs ; dans les villes de 40000 habitants et au-dessus, 4 francs ; dans les autres villes, 5 francs.

Il ne peut être alloué pour chaque journée que deux vacations de jour

553 Expertises pour accidents de travail (Honoraires).

et une de nuit (ces dernières n'ont d'intérêt que pour les expertises criminelles proprement dites).

2° Comment 1 expert doit-il formuler sa note d'honoraires? — Au

bas de son rapport, après la date et la signature, l'expert ajoute la formule suivante :

L'expert soussigné déclare avoir consacré à la prestation de serment, à l'étude du dossier, aux examens du blessé, à la rédaction et au dépôt du rapport, X vacations dont il prie M. le Président de vouloir bien lui donner taxe, ainsi que ses déboursés pour une ou plusieurs radiographies (indiquer la région), un examen électrique, etc., déboursés qui se montent à la somme de X francs.

5° Taxation des honoraires par le Président. — Au moment de rendre son jugement (ou après la conciliation des parties devant lui, si l'affaire n'est pas encore venue devant le Tribunal), le Président lit le rapport et, sur la minute même, il taxe les honoraires de l'expert à la somme qui lui convient. Le chiffre des honoraires est obtenu en multipliant le nombre des vacations accordées par le président par le montant de la vacation : par exemple, 100 francs pour 20 vacations à Paris.

4° Présentations par l'expert de ses mémoires d'honoraires. — En vertu de l'article 14 de la loi du 10 juillet 1901 sur l'assistance judiciaire, les honoraires d'experts (comme tous les autres frais) sont avancés à l'assisté par le Trésor. C'est l'administration de l'Enregistrement qui a la mission d'effectuer les avances. Elle les recouvre ensuite, si c'est la Compagnie d'assurances ou le chef d'entreprise qui ont été condamnés aux dépens. Lorsque c'est le blessé qui a perdu, comme il est insolvable, elle ne les recouvre jamais.

Pour toucher ses honoraires, l'expert ne s'adresse donc pas à la Compagnie d'assurances, même si celle-ci sollicite l'expertise et si elle a succombé. Il doit présenter au Parquet, comme pour une expertise criminelle ordonnée par un juge d'instruction, un mémoire d'honoraires sur papier libre, en double exemplaire, dont voici le modèle (V. tableau p. 554).

L'expert ne doit pas oublier de dater et signer ses mémoires.

L'expert, ignorant si le juge taxateur n'a pas réduit le nombre de ses vacations, inscrit sur ses mémoires les chiffres qu'il a déjà mentionnés au bas de son rapport.

Ces mémoires portent au verso deux formules, l'une dite réquisitoire, l'autre dite exécutoire. Ces mémoires sont d'abord soumis à l'approbation du Procureur général qui leur appose son visa. Ils sont alors retournés, signés du Procureur de la République, au Président du Tribunal qui a ordonné l'expertise.