OBSERVATIONS

Vacations

Myriamètres parcourus

Frais accessoires de radiographie.

Frais de port de pièces

Totaux . . .

Je, soussigné expert, certifie le présent mémoire pour la somme de cent dix francs.

A Montpellier, le 2 octobre' 1911.

D< E. JEANBRAU.

555 Expertises pour accidents de travail (Honoraires).

Comme on le voit sur les formules reproduites ci-jointes, le réquisitoire indique la somme que le Procureur de la République considère comme devoir être allouée à l'expert.

La seconde formule est celle de l'ordonnance par laquelle le Président arrête les sommes à payer par l'Enregistrement et déclare cette taxe exécutoire.

Les formules visées et signées, les mémoires sont retournés à l'expert qui doit, clans les six mois de la date de cette taxe, les présenter acquittés au receveur de l'Enregistrement près le tribunal qui a ordonné l'expertise. Pour que le paiement soit effectué, il faut joindre aux mémoires : 4° un extrait de l'ordonnance ou du jugement qui a ordonné l'expertise et désigné l'expert; 2° un extrait de la taxe du Président; 5° un extrait de la prestation de serment, lorsqu'elle a eu lieu. Toutes ces pièces seront transcrites sur papier libre.

Comme je l'ai dit au début de cet article, les greffiers se chargent de ces formalités moyennant une rétribution.

B) PRESCRIPTION DES HONORAIRES D'EXPERTISE. — En vertu de l'article 5 de l'ordonnance du 28 novembre 1838, les mémoires d'honoraires doivent être remis au Parquet moins d'un an après le dépôt du Rapport au greffe. Sinon il y a prescription.

Pour être relevé de la prescription, l'expert doit adresser une requête au Ministre de la Justice. Cette requête doit être rédigée sur une feuille timbrée à soixante centimes et transmise au Garde des Sceaux par la voie hiérarchique. Il faut donc l'adresser au Parquet du Tribunal qui a ordonné l'expertise.

On peut rédiger cette requête dans les termes suivants :

A Monsieur le Garde des Sceaux,

J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance d'être relevé de la déchéance que j'ai encourue, malgré moi, pour le paiement des mémoires ci-joints.

J'ai été chargé, par ordonnance de M. le Président du Tribunal civil de X..., en date du 20 mai, 10 juin, 20 juin, 12 juillet 1910, de quatre expertises dans les affaires Durand contre X..., Dupont contre Y..., Martin contre Z..., Pierre contre A..., concernant toutes les quatre des accidents du travail.

J'ai déposé dans un délai inférieur à vingt jours mes rapports au pied desquels j'ai sollicité de M. le Président la taxe de mes vacations et des frais que j'ai déboursés pour trois examens radiographiques:

Depuis cette époque, j'ai, à plusieurs reprises, écrit à M. le Greffier du Tribunal de X... pour savoir à quelle somme mes honoraires avaient été taxés par M. le Président, sur la minute de mes rapports, conformément à l'article 310 du Code de Procédure civile.

Je n'ai jamais reçu de réponse.

Il m'était, dans ces conditions, impossible de savoir quelle somme je devais porter sur les mémoires à présenter au Parquet. J'ai laissé ainsi passer le délai de un an fixé par l'article 5 de l'ordonnance du 28 novembre 1838 pour présenter ces mémoires au Parquet.

Je me suis adressé à M. le Président du tribunal de X... qui, dans la lettre ci-jointe, me répond qu'il ne peut taxer mes mémoires, tant que je ne serai pas relevé de la déchéance que j'ai encourue.

A défaut d'indications sur les sommes qui m'ont été allouées, j'ai porté sur les accessoires ci-joints le nombre des vacations que j'avais mentionnées à la fin de mes rapports. Cette évaluation demeure soumise au contrôle des magistrats du Parquet et de M. le Juge taxateur.

Extension continue par embrochaqe des os. 556

Mais comme il n'a pas dépendu de moi que les mémoires ci-joints fussent présentés en temps utile, je demande à être relevé d'une déchéance involontairement encourue.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Garde des Sceaux, l'hommage de mon profond respect.

Date et signature.

Il faut joindre à cette requête : 1° la lettre du Président du Tribunal déclarant que les mémoires sont prescrits; 2° les mémoires d'honoraires en double exemplaire, formulés comme je l'ai dit précédemment; 3° les reçus délivrés par le radiographe à qui l'expert a soldé les frais de radiographie.

On adresse toutes ces pièces au Procureur de la République près le Tribunal qui a ordonné l'expertise, en le priant de vouloir bien transmettre la requête ci-dessus à la Chancellerie. •

En général, la Chancellerie est très bienveillante et lève la prescription. Elle renvoie les pièces au Procureur de la République qui soumet les mémoires au Procureur général. Il est procédé ensuite comme dans les cas habituels et l'expert peut enfin toucher ses honoraires au bureau de l'enregistrement. E. JEANBRAU.

EXTENSION CONTINUE (APPAREILS). —V. Appareils.

EXTENSION CONTINUE PAR EMBROCHAGE DES OS. — L'extension continue est incontestablement la meilleure méthode de traitement non sanglant des fractures à grand déplacement. L'extension continue par les appareils (types Tillaux, Hennequin, Bardenheuer, etc.) suffît à la majorité des cas et, bien appliquée, elle donne d'excellents résultats. Elle a cependant ses difficultés et ses inconvénients. Non seulement l'application et la surveillance des appareils demande les soins les plus minutieux, mais encore on peut leur faire à tous un reproche d'ordre général : prenant point d'appui sur les parties molles et non sur l'os, ils ne réalisent qu'une traction indirecte, et une grande partie de la force se trouve ainsi perdue; aussi faut-il parfois, dans les fractures à grand chevauchement chez les sujets très musclés, employer des poids considérables (jusqu'à 20 et 50 kg., Bardenheuer) pour obtenir une réduction parfaite, et ces tractions énormes sont mal supportées (douleurs, excoriations de la peau, escarres, distension des ligaments articulaires). De plus, les appareils à extension sont difficilement applicables aux fractures ouvertes qui nécessitent des pansements fréquents.

Il y aurait un avantage évident à exercer la traction sur le squelette luimême. On peut y parvenir en transfixant l'os avec une tige d'acier suffisamment résistante sur laquelle on fixe les lacs extenseurs : c'est Yextension par embrochage ou enclouage de l'os (Nagel extension des Allemands). L'idée première en appartient à Codivilla (1905), mais ce chirurgien ne pratiquait pas encore l'extension directe sur l'os fracturé ; il enfonçait la broche dans le calcanéum, donc à l'extrémité périphérique du membre. C'est à Steinmann (de Berne) que revient le mérite d'avoir appliqué les tractions sur l'os brisé lui-même et d'avoir ainsi créé la méthode, telle qu'elle est employée aujourd'hui (1907). Lambret (de Lille) y apporta un perfectionnement nouveau en imaginant l'embrochage bipolaire qui permet d'exercer à la fois une extension et une contre-extension directes (1910).

Extension continue par embrochage des os.

Technique et appareils. — Vappareil de Steinmann, qui s'adresse surtout aux fractures du fémur, comprend deux aiguilles d'acier, longues de 6 à 8 centimètres, que l'on enfonce de chaque côté dans les condyles fémoraux et qui sont maintenues en place au moyen d'un dispositif spécial (fig. 209) formé de deux lames métalliques croisées en X ; c'est sur ces lames que l'on attache les lacs extenseurs.

Dans Y appareil de Becker, la tige métallique est unique, longue de 20 centimètres; elle traverse de part en part l'extrémité inférieure du fémur et

c'est sur ses deux extrémités que jX^Ou l'on applique l'extension (fig. 208).

Fig. 208.

Fig. 210.

L'appareil de Lambret comprend deux broches avec lesquelles on transfixe, dans toute leur épaisseur, les deux extrémités de l'os; ces broches sont reliées l'une à l'autre par deux attelles métalliques à crémaillère, situées de chaque côté du membre; la crémaillère permet d'écarter progressivement les broches en allongeant les attelles latérales, et d'obtenir ainsi une extension très puissante qui supprime tout chevauchement. L'appareil convient particulièrement aux fractures de jambe (fig. 210).

La mise en place des aiguilles ou des broches peut se faire sous anesthésie locale, car elle est peu douloureuse. Sans incision préalable, à travers les parties molles, on enfonce la tige métallique dans l'os, au moyen du maillet

Extension continue par embrochage des os. 558

ou du perforateur. Une asepsie 1res stricte est indispensable pour cette petite opération et, tant que les broches resteront en place, on aura soin de maintenir un pansement hermétique : l'infection est, en effet, le principal danger de la méthode.

L'extension se faisant directement sur l'os fracturé, un poids de 8 à 10 kg. suffira, môme pour les plus forts chevauchements.

Résultats et accidents. — L'extension par embrochage a été employée déjà dans plusieurs centaines de cas; il est donc possible d'en apprécier la valeur.

11 n'est pas douteux que le but cherché soit atteint le plus souvent : l'extension est bien supportée, la méthode est applicable même aux fractures compliquées, la réduction est obtenue d'une façon parfaite. Dans l'importante statistique de Koerber, qui porte sur 70 cas, on voit que plus de la moitié ont eu une correction « idéale » de la déformation. On peut même, avec des poids suffisants (25 kg), obtenir une hypercorrection, un allongement réel du membre par écartement des fragments (Wilms, Anschiïtz, Magenau).

En revanche, la méthode n'est pas sans danger et l'on a signalé un certain nombre d'accidents. La mobilisation des broches par ostéite raréfiante aseptique, au contact du corps étranger, n'est qu'un incident sans gravité. Le danger réel est Yinfection, et, contrairement à ce qu'avaient pensé d'abord Steinmann et Anschûtz, cette infection est fréquente : dans la statistique déjà citée de Koerber, on relève, sur 70 cas, 27 accidents infectieux plus ou moins graves. A la vérité, beaucoup de ces infections sont légères : tout se borne à un peu de suppuration des orifices osseux, à de petits abcès développés au voisinage des broches. Mais il y a aussi des infections graves, des ostéites avec fistules persistant pendant des mois et élimination de séquestres (Michaëlis), des phlegmons de voisinage, et Ton a même publié deux cas de mort (Morian, Koerber). L'asepsie rigoureuse maintenue pendant toute la durée du traitement diminue certainement les risques d'infection, mais elle ne les supprime pas d'une manière absolue.

Indications. — En raison même de ce danger, il ne semble jSas que l'extension par embrochage soit appelée à devenir, comme le croyaient ses promoteurs, une méthode générale de traitement des fractures. Actuellement, en tout cas, son emploi doit être limité à certains cas particuliers; mais dans ces cas, elle est capable de donner des résultats supérieurs à ceux de tout autre mode de traitement (sauf la réduction sanglante, mais celle-ci est indiscutablement plus grave), et elle trouve alors des indications formelles. Les principales parmi ces indications sont les suivantes :

1° Quelques fractures à grand déplacement, difficilement corrigible par les moyens ordinaires (fractures sous-trochantériennes du fémur, fractures obliques de jambe, certaines fractures articulaires);

2° Les fractures compliquées qui, par le chevauchement des fragments, nécessitent l'extension continue et dans lesquelles l'existence d'une plaie s'oppose à l'application des appareils;

3° Enfin, les ostéotomies obliques destinées à obtenir l'allongement d'un membre raccourci (fractures anciennes vicieusement consolidées, ankyloses avec raccourcissement). CH. LENORMANT.

FABULATION. — Ce terme désigne les récits imaginaires que font certains délirants. On dit encore, dans un sens plus restreint, affabulation. Trois catégories de malades fabulent : les malades atteints de psychose de Korsakow, les délirants plus ou moins systématisés rentrant dans la catégorie du délire d'interprétation et de revendication, et dans le délire d'imagination, enfin les mythomanes.

La fabulation est avec l'amnésie la caractéristique du syndrome de Korsakow : le malade remplit le vide de sa pensée par des récits inventés instantanément de toutes pièces, ou bâtis sur quelque impression actuelle, quelque fausse interprétation ou fausse reconnaissance, ou encore sur des bribes de souvenirs fragmentaires, avec lesquels il ne faut pas confondre les fausses réminiscences. Tel élément de fabulation peut exister seul ou prédominer, ou tous les modes se juxtaposer, s'intriquer; la pauvreté d'idées fait que les récits sont monotones dans leur teneur, de façon à prendre parfois l'apparence de stéréotypie ; généralement, la fabulation se meut dans un très petit cercle de données dont les détails varient çà et là au hasard des associations fortuites.

On ne classe pas d'habitude dans la fabulation le délire alcoolique proprement dit, hallucinatoire; il a cependant de très proches ressemblances avec la fabulation, mais l'origine sensorielle, la vivacité des hallucinations l'en différencie dans sa manifestation extérieure.

Les fabulations des presbyophréniques ressemblent trait pour trait à celles des polynévritiques, elles sont peut-être seulement plus pauvres, plus monotones, de façon à constituer un rabâchage continuel. Une de nos malades venait tous les jours, à tous les instants même, de sa ferme, elle allait à la vigne pour la tailler, elle y trouverait son mari, lui ferait son déjeuner, elle emmenait sa chèvre, etc.

Les revendicateurs et interprétateurs sont riches en fabulations; que le point de départ du déliré soit vrai ou imaginaire, les malades dans le développement de leurs idées produisent des amplifications ou des inventions soit s'organisant régulièrement suivant un mode systématisé, soit par transformation ou renouvellement du fond du délire.

C'est dans la forme à laquelle Dupré et Logre ont donné le nom de délire d'imagination (v. c. m), que les fabulations se développent avec une ampleur parfois extraordinaire sur des bases entièrement inexistantes. Telle l'une de nos malades qui se dit femme de Napoléon III et vit, à l'âge de 80 ans, son délire sans cesse renouvelé, délire qui date de 1870. La fabulation

Faciale (Névralgie : Traitement chirurgical). 560

chez ces malades est immédiate et acceptée sans discussion, c'est la fabulation extemporanée (Bonhœflcr). La fabulation peut-être rétrospective.

La fabulation est le symptôme de la mythomanie (v. c. m.). La fabulation du mythomane se caractérise par la possibilité des faits racontés par le malade. La ressemblance avec la fabulation du délire d'imagination est grande, celui-ci n'en est même que l'efflorescence (Dupré), mais là le fond délirant s'accuse facilement. Chez le mythomane, au contraire, les récits ont l'accent de la vérité, et ont donné bien souvent lieu à des incidents graves par la croyance qu'a pu y ajouter la justice, par exemple. La fameuse affaire La Roncière en est le type.

En résumé, on peut admettre les variétés suivantes :

La fabulation simple, c'est celle de la psycho-polynévrite;

La fabulation hallucinatoire (ivresse délirante, délire alcoolique subaigu):

La fabulation mythomaniaque ;

La fabulation délirante (Délire d'imagination, d'interprétation).

M. TRÉNEL.

FACE (SINUSITES). — V. Sinusites.

FACIALE (NÉVRALGIE: TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Le traitement chirurgical de la névralgie faciale peut s'adresser à un nerf isolé, comme il peut viser la totalité du trijumeau. Disons de suite que c'est surtout l'ablation du ganglion de Gasser qui donne des résultats durables.

INDICATIONS. — Les opérations pour névralgie du trijumeau tirent leurs indications des échecs du traitement médical, et principalement de ceux des injections d'alcool qui donnent souvent de très beaux résultats. 11 ne faudra se résoudre à intervenir que lorsque des tentatives répétées en auront été faites, car la gravité de l'acte opératoire vraiment utile, de la gassérectomie, est encore assez considérable. Il va sans dire qu'il faudra tenir compte de l'état général du sujet avant de rien entreprendre.

LES MÉTHODES ET LEUR TECHNIQUE. — I. La gassérectomie. — Soins préliminaires. — Il faut remonter l'état général du malade, l'empêcher, dans la mesure du possible, de souffrir pendant les jours qui précèdent l'opération.

Position du malade. — La position de Rose est la meilleure, bien qu'on ait conseillé de placer l'opéré demi-assis. On en sera quitte, si l'hémorragie est abondante, pour le relever de temps en temps, au cours de l'intervention.

Anesthésie. — Le chloroforme semble plus indiqué que l'éther, qui congestionne un peu la tête et constitue, par là, une gêne considérable.

Opération. — On fait une incision en fer à cheval à base zygomatique. Elle ne doit pas dépasser, en bas, une ligne joignant la queue du sourcil au lobule de l'oreille. En haut, elle affleure une ligne horizontale passant par le rebord supérieur de l'orbite. On rabat un large lambeau cutané, on sectionne le zygoma, on sectionne et on rabat, après les avoir décollés à la rugine, le muscle temporal et le périoste sous-jacent. On désinsère, à la rugine, le ptérygoïdien externe, le plus loin possible, et l'on abaisse le tout fortement (fîg. 211). C'est à ce moment qu'il faut souvent, autant pour y

Faciale (Névralgie : Traitement chirurgical).

voir clair que pour épargner au malade une perle de sang inutile, relever la tête de l'opéré pendant quelques instants.

Ceci l'ait, on fait sauter, à la fraise, puis à la pince-gouge, la partie^la plus inférieure de la fosse zygoma tique (fig.

212). On doit voir le nerf maxillaire inférieur, et le prendre dans un fil, voir et repérer la méningée moyenne (fig. 215).

Celle-ciestcoupée entre deux pinces. Puis on récline le cerveau avec un écart eur, tandis qu'on décolle la duremère, d'abord en dehors, puis en avant, et on charge le nerf maxillaire supérieur sur un fil. 11 faut, lorsqu'on arrive en dedans, faire attention au sinus caverneux, et, pour cela, se rapprocher de la sub-

Fig. 211. — Résection du ganglion de Gasser : 1" temps (dénudation de la fosse temporale et désinsertion du ptérygoïdien externe). (Ch. Lenormant.)

slance nerveuse du ganglion. Il ne reste plus qu'à décoller le ganglion par sa face supérieure, à sectionner les nerfs maxillaire supérieur et

Fig. 212. — Résection du ganglion de Gasser : 2e temps (agrandissement de l'orifice de

trépanation) (Ch. Lenormant).

Fig. 213. — Résection du ganglion de Gasser: 5e temps (ligature de l'artère méningée moyenne). Fi^. 21 i. — Résection du ganglion de Gasser: -ie temps (dénudation de la face supérieure du

ganglion) (Ch. Lenormant).

inférieur, et à arracher le ganglion en le tordant sur sa première branche. On rabat, pour terminer, muscles et zygoma, et l'on ferme sans drainage. II. Au lieu de réséquer le ganglion, Frazier, Jaboulay et Cavaillon,

V" P. M. C. — Soppl. 5,i -

Faciale (Névralgie : Traitement chirurgical). 562

Dollinger, Brœckaerl et de Boule, etc., ont eu recours à la section intracranienne de la racine sensitive du trijumeau. Pour celle intervention, l'ouverture du crAne est reportée plus en arrière, au-dessus du conduit auditif externe; après rabattement d'un lambeau ostéo-plastique, mesurant G centimètres environ dans tous les sens, on décolle progressivement la dure-mère de la base du crâne, en gardant toujours le contact avec la face antérieure et l'arête supérieure du rocher; au fur et à mesure du décollement, le cerveau, enveloppé de ses méninges, est soulevé par un écarteur malléable. On arrive ainsi sur la racine sensitive, au point où elle croise le bord supérieur du rocher et, après l'avoir reconnue, on la sectionne; il ne faut, sous aucun prétexte, arracher le bout central, ce qui exposerait à de graves lésions bulbo-protubérantielles (Horsley).

III. A côté de ces opérations, qui, seules, donnent des résultats à peu près certains, il en est d'autres, visant les nerfs à l'état isolé, et que nous ne décrirons que beaucoup plus rapidement.

1° On peut réséquer simultanément le nerf maxillaire supérieur et le nerf maxillaire inférieur à la base du crâne, après avoir, par une incision demi-circulaire, réséqué le zygoma et le coroné, et sectionné les nerfs à leur sortie des trous grand rond et ovale.

2° On peut sectionner le nerf maxillaire inférieur seul, ce qui ne nécessite pas la section de l'apophyse coronoïde.

3° On peut couper le dentaire inférieur et le lingual, après avoir décollé le masséter et agrandi par en bas, à la gouge, l'échancrure sigmoïde.

4° On peut atteindre le dentaire inférieur seul, soit au trou mentonnier, soit dans la branche horizontale du maxillaire, soit à l'épine de Spix, par de petites trépanations limitées.

5° Le nerf maxillaire supérieur se résèque, soit simplement au trou sous-orbitaire, soit sur le plancher de l'orbite, en relevant le globe oculaire par une incision sous-palpébrale, soit dans la fosse ptéry go-maxillaire.

Pour pratiquer cette dernière opération, on fait une incision à angle émoussé, longeant le bord supérieur du zygoma jusqu'à l'intersection du masséter et du malaire, et descendant ensuite obliquement sur cet os. On résèque provisoirement l'arcade osseuse, on écarte le temporal, et l'on cherche le nerf, sans essayer de le voir d'abord, avec un crochet à strabisme dont le bec, tourné en l'air, glisse sur la saillie du sinus maxillaire, puis est poussé à fond, puis enfin en l'air et en avant. On n'a plus alors qu'à le ramener à soi; il tient le nerf dans sa concavité.

6° On peut enfin, par des incisions appropriées, aller couper le nasal interne, le nasal externe ou le frontal.

Dans toutes ces opérations, il n'est pas suffisant de sectionner le nerf : il faut en réséquer une partie aussi étendue que possible (1 centimètre au moins), ou mieux arracher, dans toute leur longueur, le bout central et le bout périphérique, sinon on aurait à craindre des régénérations nerveuses qui n'ont déjà que trop de tendance à se produire.

IV. Enfin Jaboulay, en 1899, a eu l'idée de traiter indirectement la névralgie faciale par la résection du sympathique cervical; il a pratiqué 19 fois cette intervention et a trouvé d'assez nombreux imitateurs. La

505 Faciale (Névralgie : Traitement chirurgical).

technique esl celle de la sympathicectomie cervicale partielle [V. Sympathique CERVICAL (CHIRURGIE)].

Les opérations limitées, n'agissant que sur des nerfs isolés, donnent de médiocres résultats. L'extirpation du ganglion de Gasser est, au contraire, une opération intéressante dans ses suites éloignées, bien que grave dans son pronostic immédiat.

RÉSULTATS IMMÉDIATS. — La mortalité est nulle dans les opérations périphériques, dont il a été question en dernier lieu. Dans la résection du ganglion de Gasser, au contraire, la mort peut se produire, soit par choc opératoire, sans qu'on en puisse préciser la cause, soit par hémorragie, soit par le fait des manipulations dont le cerveau a pu être l'objet. Les hémorragies peuvent tuer le malade sur la table d'opérations même. Aussi, faudra- t-il, dans la gassérectomie, lier avec grand soin la méningée moyenne et tamponner vigoureusement, avec des compresses imbibées de sérum très chaud, dès que le sang se montrera. Enfin, l'anesthésie ellemême n'est pas sans danger, comme toutes les fois qu'on touche de plus ou moins près au système nerveux central.

Les chiffres suivants permettront d'apprécier la mortalité actuelle de la gassérectomie : Krause a perdu 8 opérés sur 56; Horsley, 6 sur 120; Dollinger n'a eu qu'une mort sur 22 cas; la statistique globale de Prat (1905), qui porte sur 182 opérations, indique une mortalité de 15 pour 100; celle de Tiïrk, un peu plus étendue, donne 17 pour 100 de morts.

Quant à la section intracranienne de la racine sensitive du trijumeau i elle a donné, pour 25 cas opérés, une seule mort (Frazier).

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. CHOIX DE LA MÉTHODE OPÉRATOIRE. — I. Les sections et résections des branches périphériques du trijumeau ne donnent, en général, qu'une amélioration passagère et, dans plus des trois quarts des cas, la récidive survient dans un laps de temps variant de quatre à six mois. Même avec un arrachement étendu, on n'obtient guère mieux. La durée moyenne du répit consécutif à l'opération a été, chez les opérés de Jaboulay, de 11 mois après l'arrachement d'une seule branche nerveuse, de 20 après l'arrachement des deux nerfs maxillaires.

On obtient aussi bien, sinon mieux, et à moins de frais, par les injections intraneurales d'alcool, et il n'est pas douteux que cette méthode doit supplanter, à l'heure actuelle, les résections périphériques dans le traitement de la névralgie faciale.

II. La résection du sympathique cervical a donné des résultats très variables : des guérisons temporaires à côté d'échecs complets, et aussi des guérisons définitives. Chez les opérés de Jaboulay, la récidive n'est survenue, en moyenne, qu'après 58 et 40 mois, donc après un répit beaucoup plus long qu'à la suite des opérations périphériques. Il est difficile de préciser les indications de cette méthode, dont nous ignorons encore le mode d'action. En raison de sa facilité et de son innocuité, en raison aussi de quelques remarquables succès, il est légitime d'y recourir après l'échec des injections d'alcool et avant de tenter une opération intracranienne.

III. Les opérations intracraniennes, résection du ganglion de Gasser et

Faciale (Paralysie : Traitement chirurgical). 56 \

section de la racine sensitive, constituent le traitement héroïque de la névralgie faciale, et c'est en fin de comple à elles qu'il faut en venir dans les cas rebelles. On a vu plus haut leur gravité appréciable. Mais cette gravité est amplement compensée par la valeur curalive de l'opération. Turk admet que la guérison définitive est obtenue chez 95 pour 100 des malades qui ont supporté l'intervention. Dollinger, sur 21 cas, Krause, sur 06, n'ont pas enregistré d'échec. Toutes ou presque toutes les récidives connues s'expliquent par une ablation incomplète. Ces chiffres s'appliquent à la gassérectomie; la section de la racine sensitive semble aussi efficace, puisqu'on ne compte qu'un échec sur 22 cas (Frazier).

Ces deux interventions représentent donc la seule méthode thérapeutique d'une efficacilé à peu près certaine dans les névralgies graves, justiciables d'un traitement chirurgical. jea V BERGER.

FACIALE (PARALYSIE: TRAITEMENT CHIRURGICAL). — L'anastomose du facial avec la branche externe du spinal ou l'hypoglosse est indiquée dans les cas de paralysie définitive et portant sur toutes les branches du nerf. Elle doit être pratiquée de bonne heure, les résultats étant plus souvent favorables dans les paralysies datant de quelques jours ou de quelques semaines, mais l'ancienneté des lésions n'est pas une contre-indication formelle et on a obtenu des améliorations au bout de plusieurs années (8 ans dans un cas).

L'anastomose spinoso-faciale a été la première pratiquée. Une incision commencée derrière l'oreille et continuée sur la face externe du sternocléido-mastoïdien, le long de son bord antérieur, permet de libérer le facial au moment où il entre dans la parotide, en séparant la glande du bord antérieur de la mastoïde, et le spinal externe au moment où il pénètre dans la face profonde du sterno-mastoïdien.

L'anastomose peut être pratiquée de deux manières : termino-latérale, par suture du bout périphérique du facial préalablement sectionné au spinal externe, ou termino-terminale, en sectionnant aussi ce nerf, ou tout au moins sa branche destinée au trapèze, lorsqu'on peut la distinguer des autres rameaux, destinés au sterno-mastoïdien. La première évite la paralysie de ces deux muscles, mais la crainte du tiraillement des sutures oblige quelquefois à l'abandonner. La paralysie du sterno-mastoïdien et du trapèze est d'ailleurs peu grave : elle entraîne seulement l'abaissement du moignon de l'épaule et une diminution de force du mouvement d'élévation du bras; les muscles recouvrent d'ailleurs, le plus souvent, leur mobilité volontaire, les rameaux venus du plexus cervical paraissant assurer la suppléance.

Dans la moitié environ des 40 cas publiés actuellement et avec une proportion sensiblement égale dans les deux modes d'anastomose, la tonicité des muscles paralysés est redevenue suffisante pour que la face ne présente plus d'asymétrie au repos et que la fente palpébrale soit égale à celle du côté opposé lorsque les yeux sont ouverts. Le résultat est obtenu en 5 à 8 mois.

Les mouvements volontaires reparaissant également, mais restent troublés plus ou moins profondément suivant les malades: au début, le spinal

565 Facial (Spasme).

n'étant pas habitué à fonctionner en même temps que le facial sain, les mouvements de la face, le rire par exemple, dévient de nouveau le visage Même lorsque le malade parvient à se rééduquer, les mouvements du côté opéré, étant provoqués par un effort de volonté, ne sont pas absolument synergiques des mouvements instinctifs du côté sain, la mimique reste troublée. Très souvent d'ailleurs, le malade ne peut pas contracter isolément un de ses muscles, mais les fait agir tous à la fois : en fermant l'œil, il dévie sa bouche et fait saillir ses rides. Enfin et surtout, le malade ne peut faire contracter les muscles de la face, fermer l'œil, par exemple, qu'en faisant un mouvement d'élévation de l'épaule ou une forte rotation de la tête du côté opposé. De même, s'il fait volontairement un de ces mouvements, il en résulte une grimace involontaire. Ces mouvements associés sont dm3 au trapèze ou au sternomastoïdien, que ceux-ci soient restés innervés par le spinal ou que leurs filets moteurs se soient régénérés si le nerf a été sectionné. Il semble que le spinal, qui tient sous sa dépendance les mouvements de la face depuis l'opération, ne puisse fonctionner que sous l'influence du centre cérébral des mouvements de l'épaule, et que ce centre soit incapable d'exercer séparément ses anciennes et ses nouvelles fonctions. Tous ces troubles sont susceptibles de s'atténuer, mais ce résultat, extrêmement variable suivant les malades, est toujours fort lent.

L'anastomose hypoglosso-faciale, termino-latérale ou termino-terminale, paraît susceptible d'y remédier en partie. Les deux nerfs sont découverts par une incision courbe qui commence derrière l'oreille et finit vers l'os hyoïde. On trouve l'hypoglosse sur la face superficielle de la carotide externe ou au-dessus de l'os hyoïde.

Les résultats sont à peu près identiques à ceux de l'anastomose spinosofaciale en ce qui concerne la symétrie de la face au repos ; on l'a obtenue dans la moitié des 32 cas publiés. Mais l'anastomose avec l'hypoglosse paraît avoir trois avantages: les troubles de la parole et de la déglutition qui suivent l'hémiparalysie et l'hémiatrophie de la langue sont à peu près insignifiants; la synergie des muscles de la face avec ceux du côté opposé semble devoir être plus facilement obtenue ; les centres cérébraux qui tiennent sous leur dépendance le facial et l'hypoglosse, appartenant à des régions plus voisines de l'écorce, paraissent mieux susceptibles de se suppléer; enfin, les mouvements associés sont plus rares, bien que l'on puisse constater quelques mouvements de la face à l'occasion de la déglutition.

En cas d'échec de ces interventions, on peut obtenir la symétrie du visage au moyen d'une myoplastie, en suturant à la commissure des lèvres et aux paupières deux lambeaux musculaires détachés du masséter et du temporal. cil. LENORMANT et A. THIBIERGE.

FACIAL SPASME). - On réserve, depuis Brissaud, le nom de spasmes à des phénomènes convulsifs résultant d'une irritation (Vun point quelconque d'un arc réflexe sensitivo-moteur. Parmi les spasmes, ceux de la face sont les plus fréquents et les mieux connus.

Facial (Spasme). 566

Les uns, les plus nombreux, sont dus à l'irritation de la voie motrice, le nerf facial, dans son trajet périphérique; ce sont presque toujours des hémispasmes.

La lésion peut aussi siéger dans les noyaux d'origine du nerf facial (spasme facial mésocéphalique).

Il est encore possible qu'une irritation de la voie centripète, le trijumeau, s'accompagne de réactions motrices dans le domaine du facial ; c'est ainsi que dans certains cas de névralgie du trijumeau (tic douloureux de la face) on voit se produire des secousses spasmodiques du visage.

Enfin, une irritation portant sur le centre cortical des mouvements de la face peut aussi déterminer des réactions spasmodiques.

On est donc amené à considérer plusieurs variétés de spasmes de la face d'après le siège de l'épine irritative qui les provoque.

Sicard et A. Leblanc ont récemment proposé le classement suivant :