V. Sang

CAL. — Nous aurons en vue, dans cet article, les cals exubérants, les cals douloureux et les cals vicieux.

I. Cals exubérants. — Nommés aussi cals hypertrôphiqiies, luxuriants, végétants, ce sont les cals qui, une fois la consolidation terminée, offrent un volume exagéré. Le vrai cal exubérant a la structure de l'os définitif : compact à sa périphérie, il présente, à sa partie centrale, du tissu spongieux.

La forme du cal hyper trophique est très variable : tantôt ce sont des coques inégales, plus ou moins adhérentes aux parties voisines; tantôt ce sont des aiguilles, des stalactites dirigées dans le sens des muscles et des tendons. Lorsque la consolidation s'est faite en bonne position, il s'agit d'un

I i;> Cal.

cal exubérant pur; mais si, comme il arrive plus souvent, la fracture a guéri avec un certain déplacement, c'est à la fois un cal exubérant et un cal vicieux.

Le cal exubérant, qu'on observe aussi bien sur les os courts que sur les os longs, esl dû à une irritation prolongée du foyer de la fracture. C'est ainsi qu'on le rencontre surtout après les fractures ouvertes, infectées ou gruéries avec nécrose, dans les fractures par armes à feu ou compliquées de la présence de corps étrangers.

La symptomatologie est très variable. Il est des cals exubérants qui ne donnent lieu à aucun accident; d'autres refoulent et compriment les parties molles voisines dont ils compromettent la nutrition, provoquant des fourmillements ou de l'œdème par gène circulatoire; d'autres, enfin, compriment les troncs nerveux et sont la cause de troubles moteurs et sensitifs. Les cals luxuriants des fractures articulaires peuvent gêner considérablement le fonctionnement de la jointure et sont souvent une cause d'ankylose.

11 y a des cals provisoires qui, momentanément exubérants, se résorbent graduellement; mais le vrai cal hypertrophique, de par sa structure osseuse définitive, n'a aucune tendance à diminuer spontanément de volume.

Le traitement ne peut être que chirurgical. Nous en parlerons plus loin à propos des cals vicieux.

II. Cals douloureux. — Ils se présentent sous trois aspects différents :

1° Les cals qui sont douloureux parce qu'ils sont exubérants ou vicieux. Ils rentrent alors dans l'une de ces deux catégories.

!2° Les cals qui sont douloureux par compression nerveuse, sans être ni vicieux ni exubérants. Ordinairement, c'est un nerf, le radial, par exemple, à l'humérus, qui est inclus dans le cal où il s'est creusé un canal osseux ou ostéo-fibreux. Dans ce tunnel, il peut être coudé, étranglé ou comprimé en tout ou en partie; dans d'autres cas, il est enserré dans des masses cicatricielles, fibreuses et rétractiles; mais l'inclusion n'amène pas fatalement la compression du nerf.

Los symptômes, qui n'apparaissent en général que lors de l'ablation de 1 appareil contentif, consistent en paralysies, douleurs névralgiques avec irradiations dans une direction déterminée, atrophie musculaire, etc. La cause de ces accidents n'est pas toujours facile à connaître, et l'on peut hésiter entre un enclavement et un soulèvement du tronc nerveux.

Mais le traitement reste le même : il faut intervenir et, suivant les cas, réséquer une aspérité de l'os, niveler le cal, ouvrir le tunnel et dégager le nerf, etc. L'amélioration est loin d'être toujours immédiate : la régénération nerveuse et le rétablissement fonctionnel ne sont complets qu'au bout de plusieurs mois. Mais, même lorsque les accidents sont déjà anciens et qu'on ;i perdu tout espoir de voir revenir la contractilité musculaire, il faut intervenir, car les observations montrent que la libération du nerf peut au moins diminuer ou même faire disparaître les troubles trophiques dans le territoire du nerf comprimé (Lejars, Société de Chirurgie, 1905).

5° Les cals qui, sans compression nerveuse et sans être ni exubérants ni vicieux, sont cependant douloureux. Tantôt, et le plus souvent, les douleurs éclatent dès le début et persistent pendant toute la durée de la réparation osseuse pour -exagérer encore après la formation du cal; tantôt elles appa-

Cal. 146

missent tardivement. Elles peuvent naître sans cause appréciable ou bien être provoquées par les mouvements, l'état hygrométrique de l'air, les changements de température. En général, elles sont intermittentes et affectent le type névralgique avec exagération nocturne.

La. pathogénie de cette variété de cals douloureux est très obscure. Dans quelques cas, il s'agit de l'inclusion, non d'un tronc, mais d'un filet nerveux. On a incriminé diverses infections ou intoxications chroniques : syphilis, rhumatisme, goutte, paludisme, etc. On a parlé d'un véritable travail inflammatoire siégeant dans l'ancien foyer traumatique. Toutes ces explications sont hypothétiques.

Aussi a-t-on essayé de nombreux traitements sans grand succès : révulsion, massage, eaux thermales, cautérisation, élongation et résection nerveuse, etc. Le mieux, en cas de douleurs rebelles, est d'intervenir pour mettre le cal à nu, voir s'il n'existe pas un filet nerveux enclavé et trépaner en cas d'examen extérieur négatif.

III. Cals vicieux. — Ce sont les cals des fractures qui se réparent avec un déplacement persistant ou une position défectueuse des fragments, tels qu'il en résulte une gêne plus ou moins accusée des fonctions. Les causes du cal vicieux sont imputables :

1° Au chirurgien. — Dans bien des cas, on peut dire que ce n'est pas le cal qui est vicieux, mais le chirurgien (Reclus). Celui-ci a péché par ignorance ou par négligence. Les appareils de contention doivent être surveillés de 1res près, car tel déplacement qui, au début, était insignifiant, peut, pendant la réparation, s'accuser davantage et donner lieu à une consolidation vicieuse. Aujourd'hui, nous possédons dans la radioscopie et la radiographie un moyen infaillible pour nous renseigner sur l'état de réduction et de conlention des fractures.

2° Au malade. — Lorsqu'il est indocile, ou insouciant, ou qu'il présente des accès de manie ou de délire.

5° A la fracture. — Certaines fractures sont primitivement irréductibles, ou ne peuvent être réduites qu'imparfaitement, telles les fractures par armes à feu, les fractures avec engrènement ou avec pénétration, les fractures compliquées de luxation, les fractures multifragmentaires, etc. Dans certaines fractures, celles de la tête numérale et du col du fémur en particulier, l'un des fragments est si petit qu'on n'a aucune prise sur lui; en pareil cas, un cal vicieux est impossible à éviter.

Les cals vicieux siègent principalenrent aux membres, plus souvent au fémur (tiers supérieur) et au tibia (tiers inférieur) qu'au bras et à l'avantbras. Leur aspect est variable à l'infini : cals anguleux, en N, en Z, etc. Il peut en résulter plusieurs déplacements à la fois, et c'est ainsi que, dans une consolidation vicieuse du tiers supérieur du fémur, la cuisse peut être raccourcie et en rotation externe.

Les symptômes se traduisent par des altérations portant sur la longueur, la direclion et la forme du membre sur lequel siège le cal vicieux. Les changements de longueur équivalent en général au raccourcissement, beaucoup plus important au membre inférieur où il entraîne de la claudication. La mensuration permet d'évaluer la différence de longueur des deux membres.

< 17 Calcanéum (Exostoses).

Les modifications de direction ont un effet déplorable sur les muselés, les tendons el les articulations. Une eoudure angulaire, déviant les muselés de leur direction normale, compromet leur action, tandis que les muscles placés dans le sinus de l'angle se -rétractent et mettent plus lard obstacle à la reprise des fonctions. D'autres troubles graves proviennent de l'englobement des tendons par les cals des fractures para-articulaires. Le jeu des jointures est entravé, la direction de l'interligne modifiée; les surfaces articulaires subissent, en certains points, des pressions exagérées pendant que, sur d'autres points, elles s'écartent, d'où distensions ligamenteuses, subluxations, déformations multiples : genu valgum, genu varum, cubitus varus et valgus, etc.

Les altérations de forme n'entraînent en général qu'une difformité choquante; mais un cal vicieux el difforme a des chances d'être exubérant, et alors il comprime les parties voisines, d'où ulcération possible des téguments, œdème par gêne circulatoire, paralysies et névralgies par compression nerveuse, etc.

Traitement. — Le traitement doil d'abord être préventif el viser une réduction et une contention exactes. Le chirurgien ne reculera pas, au besoin, devant l'intervention sanglante pour corriger un déplacement qui, devenu définitif, pourrait donner lieu à des troubles fonctionnels importants.

Le traitement curatif s'adresse au cal vicieux, exubérant ou non, et définitivement constitué. Il consiste dans l'intervention sanglante, Y ostéotomie ou la résection véritable, supérieure à Yostéoclasie manuelle ou instrumentale, qui, avec les pratiques actuelles de l'asepsie, n'a plus sa raison d'être. L'ostéotomie peut être : a) linéaire et transversale, dans les cas de déplacement par rotation; b) linéaire et oblique, principalement au membre inférieur où le chevauchement est l'élément essentiel de la déformation. La section oblique, qui assure une surface de contact très étendue, doit être un peu plus longue que le raccourcissement à corriger; c) cunéiforme, et c'est alors une véritable excision, consistant à enlever un coin osseux dont la base regarde la convexité de l'angle.

Dans certaines consolidations à la fois vicieuses, douloureuses et exubérantes, comme à la clavicule, on peut être amené à pratiquer une vraie résection de l'os. KEND1RDJY.

CALABAR (FÈVE DE). — V. Ésérine.

CALCANÉUM (EXOSTOSES). — Elles ne sont connues que depuis l'emploi systématique de la radiographie. En 1892, Jacquet le premier parla d'hyperostose de calcanéum. Mais ce fut Rossler qui en 1895 décrivit les exostoses rétrocalcanéennes développées dans la bourse séreuse située en avant du tendon d'Achille, bourse séreuse qui s'enflamme et donne naissance à l'achillodynie ou à l'achillobursite. Puis, en 1900, Plettner étudie une seconde variété, Yexostose sous-calcanéenne, de beaucoup la plus fréquente. Exostoses rétro et sous-calcanéenne d'ailleurs ne méritent notre attention que parce qu'elles peuvent provoquer la talalgie, affection assez douloureuse pour réduire à l'impotence le membre inférieur.

Anselme Schwartz et moi avons démontré, dans un mémoire récent, la

Calcanéum (Exostoses).

fréquence extrême de la variété sous-calcanéenne, <|ui. si nous en croyons l'examen de soixante radiographies el de cenl calcanéums pris au hasard, existerai! une fois sur cinq, six ou sepl individus el comme, cuire l'exostose la mieux caractérisée el la ligne tubérositaire calcanéenne la plus classique, on trouve tous les intermédiaires, nous avons pu en conclure que

Q l'exostose sous-calca-

néenne n esl que 1 exagération d'une disposition anatomique normale : lorsque les I issus osseux sonl encore nions chez les jeunes, la traction exagérée des tendons, des muscles et des aponévroses de la piaule du pied sur leur insertion t u b é ro si taire, amène peu à peu la formation de l'exostose qui prend d'ordinaire la forme d'une épine de rose de Bengale ou d'une crête saillante (fig. 56).

La présence d'une exostose sous ou rétro-calnéenne, l'éperon calcanéen, comme disent les Allemands, ne suffit pas à créer la talalgie; elle ne sert que d'amorce à l'affection douloureuse et la preuve en est que l'exostose est souvent double, existant à la fois à droite et à gauche et, cependant, l'impotence n'est parfois qu'unilatérale. Pour que les souffrances apparaissent, il faut qu'une inflammation survienne, et des causes déterminantes sont indispensables : contusion chronique du talon par des marches forcées ou par une station debout trop prolongée, traumatisme tels que chutes sur le pied, choc violent sur la plante et l'on comprend que la question des accidents de travail puisse alors être invoquée, enfin et surtout certaines infections parmi lesquelles la gonococcie joue le rôle prépondérant. L'exostose et la talalgie blennorragiques fournissent le plus grand nombre d'observations. Ajoutons qu'elle est dix fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme, qu'elle accompagne souvent le pied plat et qu'elle apparaît surtout à l'âge adulte. Symptômes. — Les tableaux cliniques des talalgies dues aux deux variétés d'exostoses se ressemblent beaucoup; d'abord il existe une douleur qui, dans la rélro-calcanéenne, est vive surtout en avant du tendon d'Achille : elle se manifeste spontanément après la marche et particulièrement dans les montées et dans les descentes; la pression, au-dessus du point d'insertion tendineux, réveille la souffrance, et une tuméfaction parfois très notable dé-

Fig. 56. — Exosloses du calcanéum : 1, Exostose souscalcanéenne; 2, 3, exostose rétro-calcanéenne.

1 19 Calcanéum (Fractures).

borde en dedans el en dehors el comble les gouttières rétro-malléolairés. Dans l'exostose sous-calcanéenne la douleur est sous le talon, à trois centimètres en avant de son bord postérieur, le plus souvent un peu en dedans dr la ligne médiane, car l'épine de la tubérositë interne est plus saillante que l'épine de la tubérosité externe. Le gonflement est moins apparent que sur la première variété, mais il peut se révéler par une l'orme plus globuleuse el par une sorle d'épaississement du coussinet plantaire; les douleurs sonl particulièrement vives; le malade marche sur la pointe du pied, ou sur son bord externe, pour ne pas exagérer la souffrance. Dans les deux variétés qui, nous l'avons vu, peuvent coexister, la radiographie seule permettra d'affirmer la réalité de l'exostose.

Traitement. — Dans les cas exceptionnels où des contre-indications formelles s'opposent à l'opération, on pourra amortir la douleur en logeant la partie du talon où s'est développé l'exostose dans une sorte d'anneau de celluloïde inséré dans la chaussure. Dans tous les autres cas on interviendra chirurgicalement. Pour la sous-calcanéenne, incision en fer à cheval, en arrière du talon et sur ses côtés, incision profonde, allant jusqu'à l'os et détachant le coussinet talonnien en bas et en avant; on découvre ainsi Pexostose (pie l'on enlève par un coup de ciseau à froid, rasant la ligne tubérositaire et excisant, si besoin est, la bourse séreuse ou les tissus graisseux enflammés; puis on rabat le lambeau que l'on suture par quelques points de crin de Florence. Pour la rétro-calcanéenne, incision verticale de la peau, puis du tendon d'Achille dont on écarte les deux moitiés, ce qui donne jour sur l'exostose et la bourse séreuse enflammée et fongueuse; on l'ail sauter l'exostose d'un coup de gouge, on curette les parois de la séreuse, puis on laisse reprendre le contact aux deux moitiés du tendon et l'on suture la peau avec ou sans drainage. PAUL RECLUS.

CALCANÉUM (FRACTURES). — Les fractures du calcanéum sont rares, si on les compare aux autres fractures du membre inférieur; elles peuvent se faire par le mécanisme de Yécrasemcnt dans une chute violente sur le talon, soit que l'astragale s'enfonce en coin entre les deux facettes articulaires supérieures de l'os, et le fasse éclater, soit que la voûte du pied redresse sa courbure, et écrase l'extrémité antérieure du calcanéum. Le trait de fracturc esl presque toujours vertical, antéro-postérieur, mais souvent de multiples fissures divisent l'os en plusieurs fragments. Le sustentaculum talipeul être séparé du corps de l'os. D'autres fois, la fracture se fait par arrachement; elle est limitée à l'extrémité postérieure de l'os, qu'arrache le tendon d'Achille dans une chute sur la pointe des pieds; le trait qui divise ce fragment est net. Chez les sujets jeunes, il peut y avoir décollement épiphysaire. Symptômes et Diagnostic. — Il y a : douleur vive localisée au point fractuFé, impossibilité d'appuyer le talon sur le sol, ecchymoses remontant en arrière des deux malléoles. L'épanchement sanguin efface les méplats du tendon d'Achille; celui-ci est relâché et les masses musculaires sonl molles: leur contraction, ou la flexion du pied augmente la douleur. Le talonest élargi, alors que l'espace intermalléolaire est intact, signe distinctif avec les fractures de l'astragale. La concavité de la plante est

Camomille romaine.

effacée; le talon paraît remonté, les malléoles sonl rapprochées du sol. En saisissant entre doux doigts l'extrémité postérieure du calcanéum on la sonl plus volumineuse que uormalement; en lui imprimant des mouvements de latéralité, on perçoil parfois une légère crépitation. Quand il yaarrachemenl simple du tubercule d'insertion du tendon d'Achille, on saisil le fragment entre les doigts, el on le mobilise: il y a presque toujours ascension de ce fragment, surtoul dans la flexion du pied el l'extension de la jambe; l'ecchymose est plus limitée au talon, il n'y a pas de douleur à l'extrémité antérieure de l'os.

Le pronostic de la fracture par arrachemenl est favorable, el au boul de 40 jours la consolidation commence à être bonne. Par contre, le pronostic de la fracture par écrasement est plus sérieux; il y a souvent des fractures concomitantes des os du tarse antérieur; le pied peut rester raide el douloureux; enfin un fragment du calcanéum peut se déplacer en dedans, combler la gouttière calcanéenne el comprime]' les vaisseaux. La consolidation esl lente.

Traitement. - Dans les fractures par écrasement, Y immobilisation dans une gouttière plâtrée et le massage sonl indiqués: si un fragment était déplacé au dedans on essaierait de le réduire, sinon il faudrait Veoiïirper. Le malade ne peut appuyer le talon sur le sol avant le deuxième mois: aussi les appareils de marche rendront de grands services.

Dans les fractures par arrachement, on réduit le fragment en fléchissant la jambe el étendant le pied. Un appareil mainlienl celle position, tandis que des bandes en 8, enroulées sur le cou-de-pied, appliquent le fragment. Dans certains cas, la réduction sanglante avec enchevillement ou suture sonl encore les meilleurs et plus rapides moyens de guérison.

AMÉDÉE BA l 'Ma A R TNE4Î.

CALCANÉUM (LUXATIONS). — V. Pied (Luxations).

CALCULS. — V. Les différents organes.

CALOMEL. — V. Mercure, Purgatifs, Syphilis (Traitement).

CALVITIE. — V. Alopécie.

CAMOMILLE ROMAINE.- Les fleurs a" Anthémis nobilis (Synanthérées) sonl dis posées en capitules hémisphériques de 1 à 2 cent, de largeur. La camomille offre une odeur loule particulière, une saveur amère et aromatique.

Elle est surtout utilisée comme stimulant stomachique (infusions), et quelquefois comme fébrifuge (poudre et extrait de camomille du Codex de 1884): les doses ('levées sonl vomitives. L'huile de camomille, l'huile de camomille camphrée du Codex de 1908 sont employées en (Viciions (coliques venteuses, météorisme abdominal).

Tisane de camomille.

Fleurs de camomille . . 5 grammes Pour 1 litre, infusion d'une 1/2 heure.

Paquets.

Poudre de fleurs. .... 50 centigr.

Pour un paquet (dose stomachique); la dose fébrifuge esl de ï à 8 grammes.

Camphre.

Huile de camomille (Codex).

Fleurs sèches de camomille romaine. . 100 grammes.

Huile d'œillette. . . . 1000

Faites filtrez.

dieérer 3 heures au bain-marie,

Potion (Coliques hépatiques).

Extrait aqueux de camomille 1 gramme.

Hydrate de chloral . . 2 grammes. Sirop de morphine . . 20 —

Eau O. S. p. 150

Une cuillerée à soupe tous les quarts d'heure jusqu'à effet.

Huile de camomille camphrée (Codex).

Camphre râpé 100 grammes.

Huile de camomille 900 —