MALADES NON ASSURES

Nombre de cas.

Nombre

moyen

des journées

d'hôpital.

ïo , / 5 42,80 1 5 , 53

MALADES ASSURKS

Nombre de cas.

Nombre

des

guéris ons.

Nombre

moyen

des journées

d'hôpilal.

Nombre

des invalides.

On voit que, pour une fracture de jambe, le blessé non assuré reste en moyenne 45 jours à l'hôpital, tandis que les blessés assurés se font soigner en moyenne pendant 300 jours, près d'un an. Encore la plupart se déclarentils pendant quelque temps incapables de reprendre leur travail après un aussi long chômage pendant lequel ils ont pris des habitudes d'oisiveté. (Test par une surveillance quotidienne et des soins réguliers, avec consignation par écrit de l'observation du blessé, qu'on doit chercher à réduire le chômage abusif qui est une lourde charge pour l'industrie et un danger pour la société.

15 Blessures (Consolidation).

L'aggravation volontaire des blessures est moins fréquente, parce que la crainte de la douleur arrête beaucoup de sujels. Mais on la rencontre d'autant plus qu'on sait dépister les différents moyens employés par les blessés dans ce but. II faut donc savoir que les blessures sont aggravées :

1° Par la suppression des pansements ou des appareils à fracture;

"2" Par l'application sur une plaie de substances irritantes ou septiques;

5° Par la non-exécution des prescriptions médicales (immobilisation d'une articulation qui doit être mobilisée; suppression de massage, d'électricité).

Les appareils à fracture ne peuvent guère être surveillés régulièrement que dans les hôpitaux. Encore avons-nous vu des blessés qui, pendant la nuit, supprimaient l'extension continue pour obtenir un raccourcissement de la cuisse et se faire indemniser. — En cas de fracture ouverte, on avertira le blessé qu'il risque sa vie en défaisant son pansement. Il est d'ailleurs une règle absolue que les médecins ne doivent pas laisser enfreindre : un blessé assuré ne doit pas toucher à son pansement ni se laisser panser par une personne étrangère à la médecine. // nest pas admissible qu'avec le libre choix du médecin, les soins médicaux et les produits pharmaceutiques gratuits, un blessé se panse lui-même.

L'aggravation et l'entretien volontaires des blessures sont punis par les tribunaux comme escroquerie. De plus, le blessé perd son droit à l'indemnité. FOUGUE et JEANBRAU.

BLESSURES (CONSOLIDATION). — Le terme de consolidation a pris, depuis l'application de la loi de 1898 sur les accidents, une signification juridique. Il y a douze ans, ce mot ne s'appliquait qu'aux fractures. Une fracture était consolidée, lorsqu'un cal solide soudait les fragments. Elle était guérie, lorsque le membre blessé avail récupéré son intégrité fonctionnelle. En médecine légale des accidents du travail, le mot « consolidation » a pris une extension telle qu'il constitue un terme générique applicable à toutes les blessures qui ne peuvent arriver à la guérison complète.

On sait que la loi de 1898 prévoit trois éventualités à la suite d'accidents : 1° la mort; !2° la guérison (précédée d'une période d'incapacité temporaire); 3° l'incapacité permanente, totale ou partielle, due à ce que la capacité ouvrière du blessé est réduite ou supprimée par une infirmité.

La consolidation est un état intermédiaire entre la cicatrisation et la guérison complète, c'est-à-dire la guérison avec intégrité anatomique et fonctionnelle de l'organe blessé. Une plaie de la main se cicatrise en 20 jours; mais la main reste raide encore 10 jours, au bout desquels l'ouvrier, complètement guéri, reprend son travail dans les mêmes conditions qu'avant l'accident. Si au lieu d'une plaie, il y a eu arrachement du pouce, la cicatrisation n'aboutit pas à la guérison complète, mais à un état d'infirmité permanente que rien ne peut améliorer. On dit que la blessure est « consolidée », le jour où le moignon permet au blessé de se remettre au travail, avec un salaire diminué (ou tout au moins une capacité ouvrière réduite par la perte de son pouce).

La consolidation désigne donc l'état d'une blessure qui s est réparée en laissant une lésion ou un trouble fonctionnel permanent non susceptible

Blessures (Médecine légale). 16

d'amélioration par un traitement. El la date de la consolidation de la blessure est, dil un arrêl de la Cour de cassation du 24 février 1902 « celle à laquelle la victime sera en mesure de se remettre au travail ».

Le médecin peut seul décider si et à quelle date une blessure est consolidée : celle consolidation esl 1res importante parce que, aux termes de la loi de 1898 (V. Accidents du travail, Certificats, Blessures, Incapacités), elle marque pour le blessé la cessation du paiement du derni-salaire, des liais médicaux cl pharmaceutiques, et parce qu'elle lui donne droit, à partir du joui- même de la consolidation, à une rente égale à la moitié de la réduction de capacité ouvrière entraînée par la blessure. Aussi tous les certificats e1 rapports établis en vue de fixer le chiffre de l'incapacité permanente doivent-ils porter la date approximative de la consolidation.

En pratique, il est souvent difficile de reconnaître à quel moment l'état d'un blessé est devenu définitif et ne peut être amélioré. On sait combien, chez les blessés assurés, les suites de traumatismes sont différentes de l'évolution normale [Y. Blessures (Aggravation des)]. Le traitement mécano- Ihérapique (v. c. m.) peut, surtout lorsqu'il est institué de bonne heure, pendre leur intégrité fonctionnelle à des membres atrophiés, enraidis, douloureux au moindre mouvement. De même il peut réduire de moitié ou des deux tiers des incapacités dues à des fractures vicieusement consolidées, à des atrophies musculaires, à des résidus d'arthrites traumatiques. Autant que possible on ne déclarera la blessure consolidée et on ne fixera le chiffre de l'incapacité qu'après avoir essayé par tous les moyens d'atténuer l'infirmité. Que le résultat soit favorable ou non, la consolidation sera fixée au jour où Vétat du blessé paraîtra définitif.

Il arrive souvent qu'on peut laisser le blessé reprendre son travail avec la certitude que son infirmité s'atténuera notablement. Rien ne vaut, pour assouplir une articulation ou une main enraidie, l'exercice quotidien d'un travail rétribué. Le médecin fera bien, dans ces cas, d'expliquer au blessé <pie, sous l'influence du travail, il recouvrera peu à peu une grande partie de la force et de l'adresse réduites par l'accident. On pourrait donc, comme le dit Jeanne, distinguer la consolidation médicale de la consolidation légale à un second point de vue : la première se rapportant aux cas où le degré de réparation fonctionnelle ne peut être dépassé; la consolidation légale (ou juridique) se rapportant aux cas où la récupération professionnelle a atteint un niveau suffisant pour la reprise du travail. Mais cette distinction est sans importance, à cause de la diversité infinie des cas et de la part de bonne volonté de l'ouvrier qui joue un si grand rôle dans le délai de guérison et l'atténuation des incapacités. FOUGUE et JEASBRAU.

BLESSURES (MÉDECINE LÉGALE). — L'examen médico-légal des blessures est rendu nécessaire par les considérants des articles 295 et suivants du Code pénal. Ces articles indiquent, en effet, une série de conditions de l'acte qui entraînent une aggravation de la pénalité ou une excuse pour le dommage causé. Ces conditions découlent des constatations médico-légales.

G'esl ainsi que la pénalité varie suivant que les blessures ont entraîné une incapacité de travail de plus ou moins de 20 jours (art. 7AM) et 311) sui-

17 Blessures (Médecine légale).

vanl qu'elles auront été suivies ou non « de mutilation, amputation ou privation de l'usage d'un membre, cécité, perte d'un œil ou autres infirmités permanentes ».

La castration (art. 516) est punie de mort si elle a entraîné le décès avant l'expiration des 40 jours qui ont suivi le crime.

Le médecin aura à établir si les blessures ont les caractères des plaies de défense, si les blessures ont été simulées pour excuser un délit ou un suicide, pour provoquer l'exemption d'un conscrit, la réforme d'un militaire, si elles ont été aggravées par des pratiques spéciales pour prolonger dans un cas d'accident du travail une incapacité temporaire.

Légalement, le terme blessure ne s'applique pas qu'aux plaies résultant d'une violence extérieure : d'après la cour de Cassation (50 déc. 1905), le mot blessure comprend nécessairement des lésions aussi bien internes qu'externes et les maladies. Il s'applique notamment à des indispositions provoquées par l'ingestion de gâteaux et présentant les symptômes de l'empoisonnement, mais n'ayant pas déterminé la mort.

De même, ont été poursuivis pour coups et blessures involontaires les auteurs de l'inoculation d'une maladie telle que la syphilis, la morve, communiquée par une lésion externe insignifiante. Des intoxications arsenicales professionnelles, des maladies causées par une boisson imprudemment préparée dans des vases de plomb ont été considérées comme des blessures.

Nous allons examiner successivement :

Les règles de Vexpertise.

Les caractères des blessures par instruments contondants, tranchants ou piquants, des blessures par armes à feu.

Les caractères spéciaux des blessures des organes en mouvement (cœur, foie, reins).

REGLES DE L'EXPERTISE. — L'expert ne doit examiner le blessé qu'après avoir prévenu le médecin traitant. Si ce dernier s'oppose à l'enlèvement d'un pansement ou à la mobilisation du blessé, l'expert n'a qu'à s'incliner devant la décision de son confrère- Il porte à la connaissance du juge l'impossibilité dans laquelle il se trouve de remplir son mandat. Le médecin traitant est seul responsable auprès de son client des conséquences que peut entraîner son refus de laisser pratiquer les constatations médico-légales aux fins d'une action judiciaire.

L'examen comporte : l'interrogatoire du blessé, l'examen des blessures pour en tirer les déductions suivantes : instrument qui a produit la blessure, gravité de la blessure, incapacité de travail qui en résultera.

lu interrogatoire du blessé ne fournit parfois aucune indication à l'expert. Le blessé répond : « Je ne me souviens pas, j'étais en état d'ivresse ». Les données de l'interrogatoire n'acquièrent une valeur que si elles sont corroborées par les constatations faites.

Les blessures doivent être soigneusement éludiées. Leur siège est précisé dans une région donnée par la distance qui les sépare d'un point anatomique très connu; le mamelon sur la poitrine, l'ombilic sur le ventre, L'épine de l'omoplate ou la colonne vertébrale dans le dos.

Blessures (Médecine légale).

On les décrit ensuite, el cette description reproduit les caractères <!<■ la blessure par arme à feu ou |>;tr instrumenl tranchant que nous décrirons plus loin. On les mesure à l'aide d'un compas glissière ou d'un ruban métrique.

On recherche enfin par les caractères sur lesquels je n'insiste pas. si la

blessure esl pénétrante, si elle présente une gravité immédiate pour la vie.

L'examen de blessures sur le cadavre doit être fait avec la même méthode.

Le poinl délicat esl le suivant : la blessure a-l-elle été faite sur le vivant ou

sur le cadavre?

On sait que les violences laites sur un cadavre au moment de l'agonie ne revêtenl pas le caractère ecchymotique des lésions faites pendant la vie. 11 se produit à ce moment un parcheminage de la peau qui se forme de la

façon suivante : 1'épiderme est enlevé par le frottement, le derme se dessèche et se raccornit et prend une coloration jaune sur laquelle se détachent en rouge les vaisseaux. L'ecchymose parcheminée n'a qu'un caractère agonique, elle se produit sur la région cardiaque à la suite de l'application du marteau de Mayor, etc.

Lorsqu'il s'agit d'une blessure par instrument tranchant, 3 caractères vitaux doivent être mis en évidence :

1° Le renversement des bords de la plaie causé par la réaction vitale des tissus;

L2° L'hémorragie abondante:

5° Présence d'infiltration sanguine en caillots dans les différents plans anatomiques perforés.

Il esl utile parfois de reconnaître les blessures faites sur les cadavres par les animaux. La ligure 12 représente les vastes délabrements produits par des chats sur la figure d'une femme égorgée. On reconnaît les traces des griffes et des dents. Non seulement les carnassiers et les rongeurs s'attaquent aux cadavres, mais les fourmis. Simulation des blessures. — C'est encore un point du diagnostic médico-légal sur lequel il est nécessaire d'attirer l'attention du médecin. Un individu qui tente de se suicider et qui n'arrive pas à son but, pour cacher le mobile qui l'a fait agir, impute à autrui la blessure qu'il s'est faite. Certaines femmes mythomanes, pour étayer une accusation qu'elles portent faussement, se mutilent ou se font des ecchymoses (V. Simulation).

Ces blessures sont constituées presque constamment par de légères ecchymoses, par des coupures situées dans des points facilement accessibles à la

FU

12. — Egorgement. Vastes délabrements faits par les chats sur le cadavre.

19 Blessures (Médecine légale).

main du sujet. Ce sont souvent des constatations accessoires qui dénotent la supercherie. Taylor rapporte un fait où le blessé atteint au bras portait un habit dont la manche correspondante était coupée à l'extérieur mais intacte du côté de la doublure.

CARACTÈRES DES BLESSURES D'APRÈS L'AGENT VULNÉRANT. — Trois variétés d'agents donnent lieu à des blessures particulières facilement identifiables. Ce sont les instruments contondants qui produisent les ecchymoses, la contusion et la plaie contuse, la commotion, les instruments piquants et t roue hanta, les armes à feu.

A) Blessures par instruments contondants. — Les instruments contondants sont innombrables. Quelques-uns laissent sur la peau, sous forme d'ecchymose allongée, une empreinte qui peut faciliter leur reconnaissance, telles sont les cannes, les bâtons; les pressions digitales, les coups de poing sont aussi facilement reconnaissables. Les lésions produites constituent les contusions. La contusion est simple, elle peut revêtir l'aspect d'une plaie contuse et s'accompagner ou non d'une atteinte de l'organisme, la commotion.

La contusion simple est marquée par Y ecchymose, la peau au niveau du traumatisme prend une coloration noire qui se transforme successivement en violet vert et jaune orange, puis disparaît. Ces changements de coloration partent du pourtour de l'ecchymose pour envahir son centre. Ces variétés de coloration permettent à l'expert de rechercher approximativement la date à laquelle a été produite l'ecchymose. On admet que la coloration bleue se manifeste le 2e ou le 3e jour; la coloration verte vers le 5e ou le 6e jour; la coloration jaune orange vers le 7e ou le 8e jour; au 12e jour toute trace du traumatisme aurait disparu. A un stade plus marqué, la contusion revêt l'aspect de la plaie contuse. Les tissus ont éclaté sous l'influence de l'agent vulnérant, la plaie est à bords irréguliers, mâchés et dentelés. Elle peut être rectiligne ou en forme d'étoile. Tout autour les tissus sont ecchymotiques. Telles sont les blessures produites par les coups de marteau, par les chutes sur l'angle d'un trottoir, etc. Signalons, enfin, la commotion ou ébranlement des organes internes qui déterminent, lorsqu'il s'agit du cerveau, un état de torpeur et d'abattement suivi de manifestations nerveuses généralement étudiées sous le nom de psycho-névroses traumatiques.

B) Blessures par instruments tranchants et piquants. — Ce sont des blessures homicides, plus rarement suicides ou volontaires, quelquefois accidentelles.

Les instruments tranchants divisent les tissus d'une manière rectiligne, faisant des plaies plus longues que larges, à bords nets, à angles aigus.

Les instruments piquants (aiguilles, poinçons, baïonnettes) font des blessures irrégulières qui se rétractent et, sauf pour les instruments triangulaires, l'empreinte est peu caractéristique.

Les blessures par instruments tranchants ont une physionomie particulière si elles ont été produites par des ciseaux (il existe un lambeau triangulaire dont le sommet est souvent mousse), par des tessons de bouteilles

Blessures (Médecine légale). 20

on des débris de poterie (les bords sont irréguliers, leur forme en are allongé), par le rasoir, par les ongles.

Blessures par armes à feu. — Rien de plus variable que ces blessures; aussi les règles générales que nous allons énumérer à propos des différents points <ln diagnostic médico-légal sont toutes l'objet de nombreuses exceptions. Les armes sont variables de calibres et de fabrication, la charge est différente suivant la poudre employée (poudre noire ou poudre sans fumée), projectiles unique ou multiples, en plomb ou en maillechort, balle blindée, etc.... Les conditions et la distance du tir varient dans chaque expertise. Pour toutes ces raisons il est nécessaire, lorsque Ta flaire a une importance ou présente une difficulté, de faire des expériences avec l'arme, la charge et dans les conditions où l'on suppose que la blessure a clé produite.

Lorsqu'un médecin expert est chargé d'examiner un blessé, il a, en général, à répondre aux questions suivantes :

1° La blessure a-t-elle les caractères des blessures par armes à feu?

c2° A quelle distance approximative le coup de feu a-t-il été tiré?

5° Quelle a été la direction de la blessure?

A0 Est-ce une blessure suicide, homicide ou accidentelle?

1° Les caractères de la blessure par armes à feu. — Le plus généralement sa forme est ronde, si le projectile a touché perpendiculairement le tégument comme dans les blessures suicides. Elle est ovalaire si le tir a été oblique. Elle peut être même déchiquetée ou rectiligne comme une blessure faite par un instrument contondant ou tranchant. Les balles de petits calibres obliquement dirigées donnent des particularités semblables.

Enfin la blessure peut être une simple contusion ronde de la peau avec zone ecchymotique environnante, lorsque le projectile n'a pas pénétré, amorti par les vêtements ou par la distance à laquelle il a été tiré.

La plaie d'entrée montre des bords en biseau : on voit que le projectile a déprimé très fortement les tissus avant leur éclatement. La surface biseautée dans les tirs obliques ne se voit que sous la forme d'un croissant (planche, fîg. B).

Les bords sont parcheminés, de coloration jaune ou même noire sur un pourtour de quelques millimètres. Cette coloration noire est le fait de l'essuiement de la balle ou même d'une brûlure des tissus si le coup a été tiré à une courte distance.

Les bords de la blessure sont adhérents ou décollés, réguliers ou dentelés. Ils sont adhérents aux tissus sous-jacents ou réguliers dans les blessures faites à longue distance. Ils sont décollés el dentelés dans les blessures à courte distance.

Autour de la blessure on trouve : une zone ecchymotique qui s'étend à une distance variable peu apparente sur le cadavre mort brusquement, beaucoup plus nette lorsqu'on fait une constatation sur un blessé vivant; un tatouage de poudre (fig. 17)) constitué par l'incrustation en cercle ou ovale représentant la coupe d'un cône des grains de poudre dans la peau avoisinant la blessure. Ce tatouage montre que la blessure a été faite à assez courte dislance entre 25 et 50 centimètres. Il est de coloration noire avec