A. PINARD

CELLULE GEANTE. CELLULE ÉPITHÉLIOÏDE. FOLLICULES TUBERCULOÏDES.

1° Cellule géante. — Les cellules géantes sont des cellules multinucléées, souvent énormes atteignant et pouvant dépasser 500 u. (fig. G5) ; leur contour est arrondi ou irrégulièrement ramifié, et leur bord est souvent hérissé de fins prolongements rameux qui anastomosent la cellule géante aux cellules qui l'environnent. Les noyaux de la cellule géante sont multiples, rares ou nombreux ; ils peuvent être disposés irrégulièrement, mais dans la cellule géante classique ils forment une couronne régulière située près du bord de la cellule et laissant au centre une large aire protoplasmique dépourvue de noyau. Le protoplasma autour des noyaux est encore souvent légèrement basophile; au centre de la cellule il est toujours dégénéré, acidophile, granuleux ou transparent, et souvent cette dégénérescence envahit toute la cellule. Il n'est pas rare de trouver au centre de la cellule géante des inclusions microbiennes ou cellulaires.

Longtemps on a cru que la cellule géante était l'élément caractéristique du follicule tuberculeux. 11 est démontré qu'elle peut exister dans des infiltrats inflammatoires, tuberculeux ou non tuberculeux, en dehors de tout follicule. Elle est encore moins spécifique de la tuberculose que le follicule. (fig. 06).

(Pour éviter toute confusion il faut distinguer la « cellule géante » classique — telle que nous venons de la décrire avec son centre dégénéré — de toutes les cellules de taille géante et multinucléées comme elle, qui ne

iNf

Cellule géante.

possèdent pas les attributs de la cellule géante tuberculoïde. Ces cellules, d'origine très variée, lymphoconjonctive ou épithéliale, peuvent être appelées cellules gigantesques ou cellules multinucléées . Entre elles et la cellule tuberculoïde, il est, bien entendu, toutes les transitions, puisqu'il suffit que le centre des cellules gigantesques subissent la dégénérescence acidophile pour mériter d'être appelées cellules géantes.)

2° Cellule épithélioïde. — Cette appellation a été appliquée à de nombreux éléments pathologiques; il faut, pour lui conserver un sens précis, la réserver aux cellules dégénérées acidophiles identiques aux cellules de la zone

». — Cellule géante entourée de cellules épithélioïdes au centre d'un follicule tuberculeux d'après Dorainici) : 1, grande cellule géante à noyaux clairs ovalaires ou incurvés (5) très nombreux disposés en couronne incomplète; 2, petite cellule géante à noyaux centraux; 3, cellule épithélioïde : i. cellules épithélioïdes anastomosées se fusionnant entre elles pour former bientôt une cellule géante; 6, lymphocytes et mononucléaires basophiles de la zone externe du tubercule immigrées à l'intérieur du follicule tuberculeux.

moyenne du follicule tuberculeux (fîg. 65). Les cellules épithélioïdes sont assez \olumineuses, irrégulièrement polyédriques, souvent fusiformes, rarement arrondies. Leur protoplasma est tuméfié, donc large; il est dégénéré, donc acidophile, grenu ou transparent. Le noyau unique (souvent •double) est lui aussi tuméfié e1 dégénéré; il est arrondi ou i'usi forme, plus ou moins lobé, finement granuleux, clair et pâle, -vésiculeux. La cellule

Cellule géante.

épithélioïde esl parfois libre, le plus souvenl elle esl anastomosée aux cellules voisines dégénérées ou intactes; plus La dégénérescence cellulaire

Fig. 66. — Cellule géante et follicules porotrichosiques : à droite, infiltrai ion progressive de polynucléaires et de quelques macrophages mêlés à des globules rouges; à la partie moyenne, deux cellules géantes sans doate d'origine intra-capillaire; entre ces deux cellules géantes, un petit follicule épithélioïde à ordination concentrique; à gauche, réaction lymphoconjonctive basophile. —La réunion de ces trois sortes de réactions est assez spéciale à la sporotrichose et à la plupart des mycomes nodulaires.

s'accentue et plus le contour de la cellule épithélioïde devient flou; un degré de plus, et peu après les cellules voisines se confondent.

La cellule épithélioïde n'est pas toujours groupée sous l'orme de follicule, elle peut être disposée irrégulièrement (inflammation épithélioïde non folliculaire de Dominici).

La cellule épithélioïde n'est pas une entité cellulaire, c'est un état de dégénérescence. Toute cellule enflammée, quelle que soit son origine, conjonctive, lymphatique ou même épithéliale, frappée de cette dégénérescence spéciale dite épithélioïde, devient une cellule épithélioïde.

5° Follicules tuberculoïdes. — Le follicule tuberculeux ou tuberculoïde 3 5 est un nodule inflam-

matoire de réaction cellulaire dont le centre a subi la dégénérescence épithélioïde.

Le follicule a une structure variable.

Le follicule complet (fig. 67) est formé :

1° au centre, d'une ou de plusieurs cellules géantes ; 2° à la partie moyenne, d'une couronne de cellules épithélioïdes; o° à la pé riphérie, d'une zone lymphoïde (lymphocytique) ou d'une zone lympho-conjonctive de cellules conjonctives enflammées basophiles mêlées de lymphocytes.

Fig. 67. — Follicule tuberculoïde avec ses trois zones (d'après Darier- Roussy): 1, cellule géante centrale; 2, couronne de cellules épithélioïdes; 3, zone lymphocytique périphérique; 4, tissu fibreux à limite du follicule ; o, follicule épithélioïde sans cellule géante.

209 Cénesthésie, Cénesthopathie.

Le follicule incomplet est formé : 1° au centre, d'un amas de cellules épithélioïdes, irrégulièrement entrecroisées ou ordonnées concentriquement: 2° à la périphérie, dune zone lymphoïde ou conjonctive basophile.

Le follicule incomplet ne diffère du follicule complet que par l'absence de cellule géante. C'est donc la cellule épithélioïde qui caractérise le follicule, tout le reste peut manquer : cellules géantes et zone périphérique; le follicule sans zone périphérique est souvent appelé un « follicule nu».

(Sous le nom de follicule tuberculeux lymphoïde, on décrit parfois un simple amas de mononucléaires basophiles, parce que souvent de tels amas se transformeront en follicule épithélioïde. Mais à ce stade, il n'y a pas dégénérescence épithélioïde; ces amas n'étant formés que de cellules basophiles et lymphocytes, ne se distinguent en rien des nodules d'inflammation « banale » ; ils ne peuvent être appelés follicules tuberculeux puisque la définition du follicule est la dégénérescence épithélioïde.)

On a longuement discuté sur l'histogenèse du follicule tuberculoïde. 11 s'agit d'expliquer la dégénérescence nodulaire épithélioïde et gigantocellulaire. L'amas microbien provoque autour de lui la diapédèse, une réaction de tous les tissus fixes lymphoconjonctifs, vaisseaux, épithéliums, d'où la forme nodulaire que prend la réaction défensive. Puis le centre de cet amas sous l'influence des sécrétions toxiques de l'amas microbien central, dégénère, d'où l'apparition de cellules épithélioïdes et la transformation en cellules géantes tuberculoïdes des cellules multinucléées. Ainsi est constitué le follicule nodule à centre épithélioïdisè. La zone externe du follicule complet est le reste de la zone inflammatoire basophite non frappée de dégénérescence; la zone moyenne comprend toutes les cellules lympha- Liques, conjonctives, épithéliales, frappées de dégénérescence épithélioïde; les cellules géantes au centre ont une origine variée : cellules conjonctives ou lymphatiques dont les noyaux se sont multipliés, cellules enflammées continentes (surtout les cellules endothéliales des vaisseaux) et môme cellules épithéliales proliférées et dégénérées. Le follicule peut naître en plein tissu, mais il dérive souvent d'une pan vasculari te, ainsi que nous l'avons démontré dans la sporotrichose de De Beurmann, processus à évolution lente permettant de suivre tous les stades de transition.

Le follicule a été considéré pendant longtemps comme la lésion spécifique de la tuberculose, il est certain que la tuberculose est l'infection qui fait le plus souvent des follicules. Mais le follicule n'est pas spécifique de tuberculose. En effet : 1" il existe des lésions dues au bacille de Koch qui n'ont pas la structure du follicule (Landouzy, V. Gougerot, Baclllotuberculose non folliculaire, Thèse de Paris, 1908) ; c2° d'autres germes que le bacille de Koch peuvent donner des follicules tuberculoïdes. Le fait est surtoul net pour la syphilis et pour la sporotrichose ainsi que nous l'avons démontré. La méconnaissance de ces deux données a entraîné maintes erreurs de diagnostic, parlant des erreurs de traitement souvent très préjudiciables aux malades. y/. GOUGEROT.

CÉNESTHÉSIE CÉNESTHOPATHIE. — On donne ce nom au sentiment général que nous avons de noire propre corps; c'est « la somme, le chaos non N P. M. C. - II. li

Céphalalgie, Céphalée. 210

débrouillé des sensations qui, «le Ions les points «lu corps esl sans cesse transmise au sensorium » (Henle). Ces sensations dérivent de nos organes cl de nos I issus, à l'exclusion des organes des sens spéciaux; d'où les noms de sensibilité générale, sensations organiques, sensations internes, etc.

En général, il s'agil d'impressions qui ne laissent dans le souvenir que des images assez, confuses. Toul au moins ne cherchons-nous guère à les préciser, à les faire revivre. Mais leur existence esl incontestable; elle se manifeste surtout sous la forme psychopathique, par les troubles que l'on désigne communément sous les noms d'illusions ou d'hallucinations de la sensibilité générale, ou mieux sous le vocable de cénesthopathies (Dupré).

Tout organe, tout viscère peut ainsi devenir le siège de sensations, désagréables ou douloureuses, de déplacement, de changement de forme, de volume, de consistance, etc. Les exemples abondent : celui-ci croit avoir le ventre rempli d'animaux, de démons; cet autre a des trous, des pierres, dc> bêtes dans le cerveau, des « vers dans le poumon », du « pus dans les veines » ou encore « l'estomac bouché », l'utérus plein de fœtus imaginaires, etc.

Ces différentes sensations peuvent être fixes ou mobiles, partielles ou généralisées. C'est ainsi que. certains aliénés ont l'impression d'être changés en totalité, d'être en verre, en carton, en bois, en pierre, d'être creux, d'être morts, etc.

Les hallucinations cénesthésiques ont une portée toute spéciale. En effet, si les sens spéciaux sont l'origine principale de la connaissance, ils n'interviennent que d'une façon secondaire dans la conception de la personnalité: celle-ci au contraire a sa base première dans la cénesthésie. Les hallucinations sensorielles ne modifient guère la notion de la personnalité, tandis que les hallucinations cénesthésiques déterminent souvent des perturbations graves de cette dernière (dédoublement, transformation).

Les psycho-syndromes décrits sous le nom à' a fonction de la somatopsyche ou perte de conscience du corps, délire cénesthésique, délire de zoopathie interne (Dupré), obsession de cécité et de mort, sentiment de dépersonnalisation^ illusion de dépersonnalisation, ne sont que des variétés de cénesthiopathies (V. Hallucinations, Illusions, Hypocondrie, Aschématie, Zoopathie, etc.).

A un moindre degré, on retrouve les troubles cénesthésiques les plus variés dans les récits des mythomanes, dans les doléances des neurasthéniques et chez une foule de déséquilibrés (V. Hystérie, Neurasthénie, Algies). HENRY MEIGE et E. FEINDEL.

CÉPHALALGIE, CÉPHALÉE. — On a coutume de reconnaître au mal de têle deux variétés, l'une paroxystique, gravative, répondant au nom de céphalalgie, l'autre sourde, continue, qui est la céphalée. Ces distinctions n'ont ni grand intérêt, ni grande valeur.

Symptômes. — De loin déjà, l'on pressent ce donl va se plaindre le patient ou ce que révélera l'analyse des symptômes. La tête est appuyée- au creux de la main, le masque est fréquemment immobile, le faciès exprime la crainte de loul dérangement. Si le malade, méningitique ou autre, est comateux ou inconscient, l'on voit parfois les mains, ou la main non

2H Céphalalgie, Céphalée.

paralysée, se porter sans cesse au front, d'un geste automatique et stéréotypé. %

Les douleurs sont variables en intensité : des gémissements, des cris parfois, la traduisent chez l'individu conscient. La douleur en elle-même est une sensation conslrictive ou pulsalile; on la compare à une brûlure, à un cercle étroit, à un poids insupportable, à des coups violents; elle étreint tout le crâne ou n'en martelle qu'un endroit. Elle peut être occipitale ou frontale, sus- ou rélro-orbitaire. Il semble à certains migraineux, notamment, que l'œil est violemment et douloureusement forcé hors de la cavité osseuse qui l'abrite. En même temps' se manifestent divers symptômes, indépendants de la céphalée en elle-même, mais relevant d'une même cause, nausées, vomissements, vertiges, convulsions, ou plus simplement abattement, paresse intellectuelle, anorexie, asthénie.

La diffusion ou l'élroilesse de l'aire douloureuse permettent de songer à certaines causes el d'en écarter d'autres; c'est ainsi que totale dans les méningites, les pyrexies, la céphalée se localise sans rien d'absolu du reste au vert ex dans l'hystérie, au front parfois dans la neurasthénie, au niveau du gliome ou du tubercule méningé dans les tumeurs. Il faut faire état encore des troubles concomitants, cérébraux (syphilis, P. G.), vaso-moteurs (migraine), pupillaires (syphilis, tumeurs).

L'heure à laquelle survient l'accès est de première importance; la syphilis fait souffrir le soir et la nuit, la neurasthénie au réveil el va plutôt en s'atténuant vers la fin du jour, les dyspepsies aggravent leurs malaises après le repas, certaines font souffrir immédiatement avant; les intoxiqués et les névropathes peuvent subir leur tourment à journée entière. Enfin, l'examen se complétera par la recherche de la maladie causale, si celle-ci ne domine pas tout le tableau clinique, cas fréquent d'ailleurs. La recherche systématique des stigmates syphilitiques, l'examen des urines et de la pression sanguine, l'étude attentive de la profession du malade (exposant éventuellement au saturnisme ou à l'intoxication par l'oxyde de carbone) et de son âge (troubles inhérents à la ménopause, aux scléroses rénales si fréquentes après la cinquantaine) termineront notre protocole (V. Migraine, Intoxication, Neurasthénie, etc.).

Diagnostic étiologique. — Nous ne chercherons pas à mentionner toutes les causes de céphalée; cet exposé deviendrait une fastidieuse énumération de toutes les maladies connues ou à peu près. Nous dirons simplement ce à quoi il convient de songer davantage.

Certaines céphalées sont vile diagnostiquées; un traumatisme par exemple laisse des traces apparentes que décèle la vue et au besoin un palper rapide du crâne. Dans les maladies infectieuses, la céphalalgie se rencontre toujours; elle est précoce dans la fièvre typhoïde et la variole, coïncide avec la rachialgie dans celle-ci, avec l'insomnie dans celle-là. L'angine la plus banale peut se compliquer de céphalée atroce el la grippe se comporte de môme.

I h) connaît le mal de tête spécial de l'érysipèle propagé au cuir chevelu ; mais il esl un mal de tête particulier, toujours inquiétant, qui se rencontre à la période d'état d'une infection, rhumatisme, grippe ou pneumonie,

Céphalalgie, Céphalée. 212

n'étant souvent (railleurs qu'une exacerbation de la céphalée préexistante. Ce qui fait l'intérêl de celle douleur, c'esl qu'elle peut être •premier symptôme (Tune inflammation méningée, dont le diagnostic précoce est toujours délicat. Si ce paroxysme coïncide avec <le la leucocytose <lu Liquide céphalo-rachidien, le signe de Kernig, avec une ascension parallèle de la température, on pourra tenir pour certaine l'atteinte de la méninge. L'étude du mal de tête est donc importante au point de vue du pronostic.

Les intoxications peuvent toutes s'accompagner de céphalée: les unes sont faciles à reconnaître, comme l'alcoolisme, d'autres le sont moins, comme le saturnisme, les empoisonnements alimentaires, la goutte, qui peul déterminer des céphalalgies périodiques parfois attribuées à du paludisme. Mais, avant toulechose, il faudra toujours se rappeler qu'une céphalée d'origine cryptogénique survenant chez Vadulte traduit presque loi/jours une insuffisance rénale. Les analyses d'urine, complètes, devront être systématiquement pratiquées pour reconnaître ou écarter l'urémie et accessoirement le diabète. De plus, lout artério-scléreux, albuminurique ou non, qui viendra se plaindre de céphalée, devra être soigné, mis au régime en toute hâte, car la valeur du mal de tête est aussi grande ici qu'au cours d'une pneumonie : ici elle annonce la méningite; elle avertit dans l'autre cas de l'imminence de l'urémie.

Avant de parler des maladies nerveuses, il convient d'insister encore sur l'opportunité éventuelle du diagnostic de la syphilis. Avec les tumeurs et les méningites, la syphilis est en effet une des grandes causes des céphalées violentes d'origine encéphalique. La céphalée de la syphilis est nocturne, vespérale même. La douleur liée à l'évolution d'une tumeur est également à maximum nocturne, parfois très localisée au début, plus ou moins diffuse ensuite; mais d'un centre particulier irradient presque toujours des élancements plus vifs ou s'étendent des pesanteurs plus lourdes. Il s'agit d'une douleur d'une violence inouïe, profonde, intra-cranienne : le mal est bien dans la tète. Parfois la percussion peut déceler un maximum douloureux très net, ce point correspondant en certains cas au siège de la tumeur.

Nous avons insisté à deux reprises différentes sur les céphalées d'origine méningée] nous n'y reviendrons point. Dans la neurasthénie s'observe un mal de tête particulier, superficiel, étreignant le crâne dans un « casque » étroit ou le ceinturant d'une bandelette. Cette neurasthénie est loin du reste d'être univoque, et derrière elle il faut chercher et soigner la tuberculose, le brightisme, les troubles liés à notre hygiène déplorable, à notre surmenage intellectuel, aux veilles dans les atmosphères confinées, riches en oxyde de carbone, trop chaudes souvent. Rappelons enfin le clou hystérique cl la céphalée paroxystique, aura ou équivalent d'une crise épileptique.

Ici se posent, à propos de l'éliologie nerveuse de la céphalée, quelques questions de diagnostic; il ne faut pas méconnaître en effet une névralgie aux points spéciaux, douloureux à la pression, à l'hyperesthésie superficielle toute autre, ou le rhumatisme épicramen. Ce dernier présente également de l'hyperesthésie; la contraction des petits muscles du front est douloureuse.

Il faut examiner Y appareil digestif et le ccuv. L'asyslolie, l'ectâsie aor-

c2 1 3 Céphalhydrocèle traumatique.

tique, par intoxication, par insuffisance rénale ou directement par troubles de la circulation intra-cranienne, peuvent déterminerde violentes céphalées. Il est enfin une série de maladies ou de troubles auxquels on ne songe souvent qu'en dernier lieu; ils donneront cependant l'occasion de guérir facilement bien des céphalalgies rebelles aux eiTorls thérapeutiques, ce sont les altérations des organes des sens. On devra donc, s'il y a lieu, retirer du nez un corps étranger, faire trépaner une mastoïde et guérir une otite, soigner un coryza chronique, et surtout par des verres appropriés remédier à la myopie, à l'astigmatisme, aux divers troubles de l'accommodation.

Chez la femme et selon l'âge, la chlorose ou la ménopause pourront être incriminées. On aura soin de se rappeler la fréquence des insuffisances glandulaires au moment où s'établit la menstruation, et l'on saura, s'il y a lieu, attribuer la céphalée pubérale de la jeune fille à l'insuffisance ovarienne ou à l'insuffisance thyroïdienne. Chez Y enfant, nous ne nous laisserons pas abuser par la vieille rubrique des céphalées dites de croissance, et nous songerons plutôt au surmenage, à l'intoxication par l'oxyde de carbone (migraine des écoliers), à la mauvaise alimentation, à l'aslhénopie accommodative, à l'insuffisance rénale.

Traitement. — Il faut avant tout soigner la maladie causale. Dans une pyrexie, par exemple, les bains agiront mieux que tout médicament. On ne devra donc utiliser la phénacétine, le pyramidon, l'antipyrine, la quinine, etc., que passagèrement; leur emploi continu est à combattre. C'est ainsi que dans la neurasthénie, le régime, les douches, le grand air, l'hygiène seront de première efficacité.

Le diabète, l'urémie, l'asystolie verront encore leurs céphalées si douloureuses s'amender par un régime convenable et une médication appropriée. Chez l'urémique, notamment, la saignée fait radicalement disparaître en certains cas la céphalée; il en est de même pour la ponction lombaire chez les syphilitiques ainsi que, dans certaines formes de tumeur cérébrale et de méningite chronique, chez les saturnins, par exemple.

On luttera contre la constipation des dyspeptiques; on écartera les causes d'intoxication dans les céphalées toxiques. Enfin, l'opolhérapie serait toute indiquée dans les dystrophies glandulaires. Quant aux petits moyens parfois assez efficaces, tels que les compresses froides, le silence et l'obscurité, le malade les aura depuis longtemps épuisés avant de nous consulter.