Localisation des monoplégies brachiales

(Traité de Médecine, Brissaud et Souques.)

unipolaire et montré que l'écorce de la frontale ascendante, une partie du lobule paracentral, le sillon précentral sont seuls excitables. L'écorce de la pariétale ascendante n'est pas excitable. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que labial ion de cette pariétale n'amène aucune paralysie, tandis que l'ablation des régions précédentes en détermine.

Ces expériences ont été reprises et confirmées par Krause, Mills, Frazier, Lloyd, Cushing, C. et 0. Vogt, Brodman. Jusqu'ici la méthode analomoclinique n'a pu apporter de fait démonstratif de celle manière de voir, parce que les foyers intéressent plus ou moins les deux circonvolutions

Cérébrales (Localisations).

frontale et pariétale ascendantes. Par contre, l'histologie a fourni une série d'arguments en laveur de la localisation exclusive du mouvement au niveau de la frontale. Kolmer. Brodman, Campbell ont signalé des différences notables de structure cellulaire normale entre la frontale el la pariétale ascendantes : les cellules de Betz, motrices ou géantes, existeraient dans la frontale, la partie antérieure du lobule paracentral et feraient défaut dans la pariétale. D'autre part, Flechsig, se basant sur l'étude de la myélinisation, reconnaît le type moteur en Fa (frontale ascendante) et le type sensitif en Pa (pariétale ascendante). Ce sont là des caractères différentiels d'anatomie qui, ajoutés aux résultats de la méthode expérimentale, permettent de conclure à une différence de physiologie. De son côté, l'histologie pathologique plaide en faveur de cette manière de voir. Probst,

Fig. 74. — Localisation des monoplégies crurales dans le lobule paracentral.

Fig. 7o. — Localisation des mouvements de la face (région de l'opercule rolandique gauche). (Traité de Médecine, Brissaud et Souques.)

Campbell, Rossi el Roussy ont montré que la dégénérescence pyramidale de la sclérose latérale amyolrophique, poursuivie dans l'écoree cérébrale, se limite à la frontale ascendante.

L'opinion classique doit donc être revisée, au détriment de la pariétale ascendante qui se trouve ainsi dépossédée de toute fonction motrice. Cependant, dans la sclérose latérale on a pu voir quelques fibres dégénérées dans Pa, mais d'une façon inconstante el minime. Bref, la zone motrice corticale est presque exclusivement limitée à Fa (fronlale ascendante).

Quelques localisations motrices corticales ont été essayées en dehors de la zone motrice limitée par Charcot el Pilres.

Langue. — Raymond et Artaud pensent que c'est dans le pied de la circonvolution frontale ascendante que se trouve « le centre des mouvements des muscles de la langue, el par suite l'origine corticale de l'hypoglosse. Ce centre est bilatéral el différent en cela de celui de l'aphasie, qui, comme on le sait, est unilatéral et localisé à l'hémisphère gauche ».

Face. La localisation corticale des mouvements de la face a élé

déterminée tout récemment dune façon 1res précise dans une observation de Brissaud où le cerveau présentait « une lésion corlicale unique, un ramollissement jaune, situé dans la région de l'opercule rolandique gauche, juste en arrière de l'opercule frontal (fig. 75). La malade avait une paralysie faciale droite totale, intéressant à la l'ois le facial supérieur et inférieur.

Cérébrales (Localisations).

Si celle observai ion devait, « en raison de l'exiguïté de la localisa lion, servir de document unique pour la détermination du centre des mouvements de la face chez l'homme, il faudrait conclure que ce centre occupe exactement, sur l'opercule, la portion de l'écorce située juste en arrière de l'extrémité inférieure de la scissure de Rolando ».

On a soutenu pendant longtemps que, dans les hémiplégies cérébrales (centrales ou corticales), le facial inférieur était seul louché. Il est aujourd'hui admis universellement que le facial supérieur participe à la paralysie. Chez l'homme, en outre des observations anatomo-cliniques de Pugliese et Milla, il exisle des expériences (Bartholow, Sciamanna) qui établissent le

Fig. 76 — Face externe de l'hémisphère gauche (type schématique de l'état adulte). Indication des plis de l'écorce.

F, circonvolution frontale ascendante; P, pariétale ascendante; F1, F2, F3, première, deuxième, troisième frontales; pF2, pied de la deuxième frontale; irfA, pli d'anastomose antérieur de la première frontale (F1) à la deuxième (F2);ttBM, pli d'anastomose moyen de la deuxième frontale (F4) à la troisième (F3); -BA, pli d'anastomose antérieure de la deuxième frontale (F2) à la troisième (F3); CAP, cap de la troisième circonvolution frontale ; FO3, troisième circonvolution frontoorbitaire ; OF, opercule frontal; OR, opercule rolandique; OP, opercule pariétal; P's, pli supérieur du lobule pariétal supérieur; P'i, pli inférieur du lobule pariétal supérieur; P1, lobule pariétal inférieur, ou deuxième circonvolution pariétale; pP2, pied du lobule pariétal inférieur; GP, lobule du pli courbe; PC, pli courbe; O1, O2, O3, première, deuxième, troisième circonvolutions occipitales; t:0, premier pli de passage externe; itP, deuxième pli de passage externe; tOT, troisième pli de passage externe; T1 T2 T3, première, deuxième, troisième circonvolutions temporales; Tt circonvolution temporale transverse, ou pli de passage temporo-pariétal profond; OS, opercule du fond de Sylvius ; PS, pôle sphénoïdal. {Traité de Médecine, Brissaud et Souques.)

centre cortical des mouvements de Yorbiculaire des paupières. Ce centre de l'orbiculaire palpébral serait situé dans le tiers inférieur des circonvolutions centrales, et dune façon plus précise dans la partie supérieure de la zone de la face, au-dessus des centres de la langue et de la bouche, probablement en avant du sillon de Rolando, c'est-à-dire près du pied de la deuxième frontale. Près du centre de l'orbiculaire des paupières se trouverait, d'après les observations de Sciamanna et Marfan, le centre du muscle frontal.

Ces centres de l'orbiculaire palpébral el du muscle frontal ont une action bilatérale, c'est-à-dire que chaque centre cortical envoie des fibres aux noyaux bulbaires droit et gauche du facial, les fibres croisées étant cependant plus nombreuses que les fibres directes, pour l'orbiculaire tout au moins.

Cérébrales (Localisations). 232

Les fibres <lu facial inférieur passent dans le genou de la capsule, en avant <\r* libres cortico-brachiales ; immédiatement en avant des libres du facial inférieur doivent passer les fibres cortico-bulbaires du facial supérieur : enfin, en avant de celles-ci cheminent les fibres de l'hypoglosse.

Yeux. — Ferricr localisa, chez l'animal, les centres corticaux des mouvements de la tri*1 et des yeux dans la région post-frontale, c'est-à-dire au niveau de la moitié postérieure OU des deux liers postérieurs des première cl deuxième circonvolutions frontales.

Dans des recherches ultérieures, Ferricr étendit le domaine cortical <\r>> mouvements de la tête et des veux des régions post-frontales aux régions préfrontales.

Schaefer a confirmé l'existence post-frontale du centre des mouvements latéraux de la le te , et étudié dans ce centre des points pour l'excitation des mouvements des yeux, des paupières et des pupilles, constituant le centre du regard « Blicksgebiet ». Beevor et Horsley distinguent nettement le centre des mouvements de la tête du centre de la déviation simultanée des yeux et de la tête. Ce dernier a été à son tour dissocié par Molt et Schaefer en trois territoires : l'un moyen pour la déviation conjuguée ordinaire des yeux, l'autre supérieur pour la déviation avec abaissement des globes oculaires et le troisième inférieur pour la déviation avec élévation des globes.

En outre, Schaefer a découvert un nouveau centre cortical occipital <les mouvements des yeux. Pour Ferrier, ce centre occipital n'agit sur les muscles des yeux que d'une façon indirecte en évoquant des images visuelles, tout comme le fait l'impression d'un son qui détermine des mouvements de la tète, des yeux et des oreilles. Et il oppose ce centre « sensoriel » au centre frontal « moteur ». Mais Schaefer a montré par des expériences précises que l'action des centres dits sensoriels « occipital et temporal » est directe, et peut être indépendante du centre frontal, encore que le temps de réaction qui suit l'excitation du centre « sensoriel » soif plus long que celui qui suit l'excitation du centre frontal. Quoi qu'il en soit, il existe dans l'écorce des centres multiples des mouvements des yeux, et ceci explique la rareté des ophlalmoplégies corticales comparativement à la fréquence des paralysies corticales de la face.

Y a-t-il des centres corticaux pour d'autres mouvements des yeux? Risien Russell a décrit dans lécorce des centres pour les mouvements des yeux en haut, en bas, en haut et en dehors, en bas et en dedans, et un centre pour la convergence. Tous les mouvements oculaires ont leur représentation dans le cortex. Cet auteur a, en outre, décrit des centres pour les mouvements des yeux dans le cervelet et constaté que les lobes latéraux du cervelet et les centres cérébraux des muscles oculaires exercent une influence antagoniste sur les muscles des yeux.

La clinique montre la fréquence de la <l<>riati<m conjuguée <Ics yeux et de la tète au cours de l'hémiplégie et de l'épilepsie jacksonienne. Le centre cortical de celle déviation siégerait pour Landouzy « sur le lobule pariétal inférieur, et d'une façon plus précise, sur le pied du lobule pariétal infé-

253 Cérébrales (Localisations).

rieur »; pour Grasset « dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe ». Wernieke et Henschen placent également ce centre dans le lobule pariétal inférieur. Flechsig nie pareille localisation. Cetle région n'a pas, dit-il, de faisceau de projection. Si ses lésions profondes ont pu s'accompagner de déviation conjuguée des yeux et de la tête, c'est que dans cetle région passent, d'une part les radiations optiques, et d'autre part le faisceau temporal cortico-protubérantiel de la sphère auditive. Or, l'excitation de ces faisceaux de la vision et de l'audition peut, comme celle des centres sensoriels auditif et visuel, déterminer des mouvements des yeux. Quant à la déviation conjuguée des yeux, notée dans les lésions du pli courbe, il faut l'attribuer au même mécanisme général.

Dans les cas, soit d'hémiplégie, soit d'épilepsie partielle débutant par la déviation conjuguée de la tète et des yeux, on a plusieurs fois relevé l'existence d'une lésion corticale au niveau du lobe frontal, particulièrement des première et deuxième circonvolutions frontales. Bechlerew, qui rapporte quelques observations cliniques de ce genre, a pu, au cours de trépanations chez l'homme, constater trois fois que le centre de cette déviation siégeait à la partie postérieure de la deuxième frontale. La clinique et l'expérimental ion s'accordent donc pour démontrer l'existence du centre frontal « moteur » des mouvements des yeux. En est-il de même pour leurs centres x'tisoriels? Une observation de Heitz et Bender plaide dans ce sens : il - agit d'un malade ayant des crises d'épilepsie jacksonienne débutant par la déviation conjuguée de la tôle et des yeux, du côté gauche. A l'autopsie on trouva une lésion unique, à cheval sur la substance grise et la substance blanche, à la parlie postérieure du lobe temporal.

Nuque et Tronc. — Où se trouve l'aire corticale des mouvements de la nuque et du tronc? Les auteurs sont en désaccord sur ce chapitre.

Déjà, en 1870, Fritsch et Ilitzig plaçaient le centre des mouvements de la nuque, chez le chien, sur la convexité dugyrus pré frontal. Munk localise, chez le singe, le centre des mouvements de la nuque et du tronc sur le lobe fronlal et admet deux centres distincts, celui de la nuque étant situé plus en arrière que celui du tronc. Grosglick est venu récemment confirmer les recherches de Munk dans leurs points essentiels.

Quelques observations cliniques semblent plaider en faveur de cette théorie. Chez un malade dont la tête était inclinée fortement en avant, Ilitzig put, en 1892, diagnostiquer une lésion du lobe fronlal et l'intervention vint lui donner raison. Chez un malade de Fraenkel, qui présentait comme signe prédominant une raideur extrême de la nuque et une déviation à droite de la tête et des yeux, l'autopsie révéla une hémorragie corticale de l'hémisphère gauche, au niveau de la partie postérieure des deuxième et troisième circonvolutions frontales.

Mais le siège préfrontal du centre des mouvements de la nuque et du tronc n'esl accepté ni par Ferrier, ni par Horsley, Schsefer, Unverricht, Kusick, etc.

La plupart des ailleurs pensent (pie la représentation corticale des muscles du tronc cl de la nuque est bilatérale.

Cérébrales (Localisations). 234

Larynx. — Le centre cortical des mouvements volontaires du larynx (ou de la phonation), soupçonné par Munk avec « une sûreté presque mathématique », comme dil Krause, son élève, a été déterminé parce dernier. Il siège dans une aire corticale <pii lui est commune avec les centres dos muscles antérieurs du cou et du pharynx e! occupe exactement, chez le chien, V isthme ou pied du un*'"* précrucial.

Les recherches de Krause on! élé répétées el confirmées par Semon el Horsley.

F. Klemperer a constaté, comme Krause, Semon et Horsley, que l'excitation unilatérale du centre cortical laryngé amenait toujours l'adduction bilatérale des cordes vocales, mais que, par contre, son extirpation, même bilatérale, n'avait aucun effet sur les mouvements des adducteurs et sur la phonation. Iwanow est arrivé de son côté aux conclusions suivantes : l'excitation unilatérale de Voire de Krause amène l'adduction des deux cordes vocales (fermeture delà glotte) avec une émission de voix et accélération de la respiration. La destruction unilatérale de ce centre phonateur cortical n'a, chez le chien, aucune influence appréciable sur les mouvements des cordes vocales et sur la phonation; sa destruction bilatérale entraîne la suppression de la phonation consciente; la phonation réflexe persiste seule. 11 y a, en effet, des centres réflexes de la phonation dans le thalamus et dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs. Et Iwanow ajoute que la destruction du centre phonateur cortical amène une dégénérât ion descendante des fibres situées à proximité du genou de la capsule interne, en avant du faisceau pyramidal, qui se continuent dans le ruban interne et dans les pyramides et se dirigent vers les noyaux du bulbe des deux côtés.

Dans l'aire de Krause la partie antérieure, d'après Beevor et Horsley, appartiendrait à l'adduction des cordes vocales; l'excitation de la partie postérieure de cette aire amènerait en même temps des mouvements du pharynx; l'excitation des points voisins produirait l'élévation ou l'abaissement du larynx, ou bien des mouvements de déglutition et de mastication.

En somme, les physiologistes ne sont pas absolument d'accord sur les fonctions du centre phonateur cortical. D'autre part, les observations analomo-cliniques n'ont pas fait une lumière complète sur le rôle de ce centre chez l'homme, — on sait que, chez l'homme, le centre absolu occupe la moitié antérieure de l'extrémité inférieure de la frontale ascendante — et, d'autre part, elles ne sont pas toujours conformes aux données de la physiologie.

De rares observations cliniques, entre autres celles de Garel, de Mûnzer, de Rossbach et d'Eisenlohr, établissent la réalité de cette localisation corticale chez l'homme et du trajet des fibres cortico-pédonculaires qu'elle projette vers le bulbe. Deux autopsies de Dejerine renseignent encore plus exactement : le centre cortical laryngé occupe la partie inférieure de la frontale ascendante, c'est-à-dire, d'une façon précise, la portion de cette circonvolution qui est située en arrière du sillon prérolandique inférieur et qui s'appelle opercule frontal.

D'après l'opinion de Semon el Horsley, les centres laryngés des deux

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hémisphères se partageraient également la fonction motrice des deux moitiés ou de la totalité de la glotte. L'hypothèse de Masini paraît cependant plus conforme aux faits humains : chaque hémisphère exercerait une action prédominante sur la moitié opposée de la glotte, non sans être capable d'actionner plus faiblement l'autre moitié. Du reste, jusqu'à présent, aucune preuve sérieuse n'a pu être invoquée en faveur d'une localisation asymétrique de la fonction vocale, comparable à la localisation de Broca.

Le larynx, organe de la phonation, est encore l'organe de la respiration laryngée, dévolue aux abducteurs de la glotte. Le centre cortical de l'abduction des cordes vocales est très étendu et siège au-dessus du centre phonateur ou de l'adduction. Son excitation produit chez l'animal l'accélération des mouvements respiratoires. Il existe en outre sur le lobe frontal des centres de ralentissement de la respiration.

Mastication, Déglutition. — Entre le centre de la face et celui du larynx s'en trouverait un troisième, toujours au pied de la frontale ascendante : c'est le centre masticateur. D'ailleurs, ce centre n'a guère été déterminé qu'expérimentalement .

Enfin, une région de l'écorce, dont l'excitation produit Vacte entier de la déglutition, a été trouvée par Y. -M. Bechterew et P. -A. Ostankoff; elle est située chez le chien à l'extrémité antérieure du deuxième sillon; une ligne fictive qui continuerait en avant et en bas le sillon crucial tomberait au niveau de ce centre. Il se trouve au voisinage du centre buccal (centre des mouvements des angles de la bouche) de Ferrier. Un peu au-dessus de lui se trouverait un autre centre en rapport avec la respiration.

Rélhi a déterminé les centres corticaux des mouvements coordonnés de la mastication et de la déglutition.

11 faut signaler en passant que les centres corticaux de la faim et de la soif, trouvés par St. Paget, seraient placés à l'extrémité antérieure du lobe temporo-sphénoïdal, non loin du gyrus uncinatus.

Localisations sensitives. — A l'heure actuelle, il est possible de localiser dans l'écorce cérébrale un ou plusieurs centres de la sensibilité. Mais l'histoire des localisations sensitives n'est pas encore définitivement écrite.

Les localisations sensitives dans l'écorce cérébrale sont basées sur les résultats fournis par la méthode expérimentale et par la méthode anatomoclinique.

Un certain nombre de physiologistes, en détruisant la zone dite motrice, ne constatèrent aucun trouble sensitif et furent amenés conséqucmmenl à rechercher la localisation de la sensibilité dans une autre zone. Ferrier d'abord, soit seul, soit en collaboration avec Yeo, se fit le défenseur de cette doctrine et localisa la sensibilité dans la circonvolution de l'hippocampe. Puis Ilorsley et Schaeffer, dans un premier travail, partagèrent d'abord celle opinion. Plus tard, il esl vrai, revenant sur leurs idées, ils admirent que la sensibilité est localisée à la fois dans les circonvolutions centrales (zone motrice) et dans le corps calleux. De même, Bechterew

Cérébrales (Localisations). 236

place les centres sensitifs corticaux en dehors el en arrière de la zone rolandique, el Nothnagel dans le lobe pariétal.

Cependanl la majorité des expérimentateurs obtenait, en détruisant la zone dite motrice, la coexistence de troubles moteurs H de troubles sensitifs, et m concluail que les centres sensitifs occupent la même topographie que les centres moteurs. Il suffit de citer ici les noms de Eiitzig, Schiff, Munk, Bastran, Tripier. Munk admel trois espèces de zones dans l'écorce cérébrale, à savoir la sphère visuelle dans le lobe occipital, la sphère auditive dans le lobe temporal et la sphère sensible (Fuhlsphaere) qui occupe les mêmes limites que la zone motrice de Ferrier.

11 divise, d'autre part, celle sphère sensible en six segments destinés au membre postérieur, au membre antérieur, à la lele, aux veux, aux oreilles. au cou, au tronc.

Pour lui, toute lésion de la sphère ou zone sensible amène des troubles sensitifs dans la région du corps qui lui correspond. La lésion est-elle légère, il y a des troubles sensitifs ; esl-elle plus étendue, il y a des troubles sensitifs et des troubles moteurs consécutifs. Esl-elle totale, c'est la perle des sensations cl des mouvements corticaux (paralysie corticale).

Comme Munk, Bastian affirme l'action primordiale du sens musculaire sur les mouvements : les centres moteurs sont des centres du sens musculaire, des centres de perception sensible où se localisent les sensations el où naissent les idées de mouvement.

Il était donc admis par la grande majorité des auteurs que des lésions, localisées à la zone dite motrice, produisent des troubles sensitifs. Mais la zone sensilive ne dépasse-t-elle pas les limites de la zone motrice et n'empièle-l-elle pas sur le lobe pariétal, et spécialement sur le lobule pariétal inférieur, comme le pensent Sacks, Redlich, V. Monakow, Bruns? C'est là une question à laquelle répondent par l'affirmative un certain nombre d'observateurs. Redlich publie une vingtaine de cas favorables : hémiplégie légère avec troubles très marqués des sens musculaire et stéréognostique par suite d'une lésion du lobe pariétal (surtout dû gyrus supramarginalis). Il est vrai que, dans la plupart de ces cas, la pariétale ascendante était touchée. Dans une observation de Bruns, il s'agit d'une tumeur comprenant le lobe pariétal et provoquant des troubles du sens musculaire el de la sensibilité cutanée. Bruns pense que l'anesthésie el l'alaxie dépendaient de la lésion de cette région pariétale; il croirait volontiers que, si la frontale ascendante est motrice, la pariétale ascendante est mixte el la pariétale inférieure exclusivement sensilive. Dans un travail récent, Verger s'exprime en ces termes : « La zone psycho-motrice, dont on peut délimiter les limites el qu'on peut diviser en régions par l'élude des excitations électriques, ne peut être considérée absolument comme la zone sensilive de la moitié opposée du corps. En réalité, elle paraît être le lieu où sont perçues et conservées dans la mémoire les sensations qui concourent à former les représentations motrices, dont les représentations tactiles constituent un cas particulier. C'est le centre des images motrices el tactiles. Mais les sensations

c2 3 7 Cérébrales (Localisations).

moins différenciées de douleur, de température et, dans une certaine mesure, les sensations tactiles non différenciées des régions autres que les extrémités ultimes, paraissent devoir être perçues confusément, indépendamment de ces zones corticales et probablement dans les centres souscorticaux qui restent à déterminer. »

De son côté, la chirurgie crânienne, grâce à la trépanation et aux recherches qu'elle permet chez l'homme lui-même, a apporté une contribution extrêmement précieuse à la solution de cette question. On a pu électriser la zone psycho-motrice en ces différents centres, en exciser une portion et observer les résultats produits (Bartholow, Dana, Ranson), à savoir des troubles moteurs et sensitifs superposés dans un même côté du corps ou dans un même segment de ce côté. Dana, Henschen ont cité des fails dans lesquels on voit une lésion traumatique crânienne, limitée à un département du territoire moteur, amener des troubles moteurs et sensitifs prédominants, sinon localisés, dans la région du corps qui correspond à la localisation corticale.

Il n'est pas jusqu'à l'anatomie normale qui n'ait contribué à élucider le problème en question, en précisant la terminaison corticale des fibres sensitives. « En somme, dit Brécy, les anatomistes semblent s'accorder pour identifier les zones motrice et sensitive. La sensibilité occupe les circonvolutions rolandiques et peut-être d'autres encore, si certains centres moteurs, comme ceux de l'œil, sont en dehors des circonvolutions centrales. Toutes If- espèces de sensibilité (tactile, thermique, douloureuse, musculaire) pour ]«• tronc, les membres, la tète (certainement dans le domaine des trijumeaux, probablement pour la langue, le pharynx, le larynx) sont réparties en centres secondaires identiques à la motricité. »

Les centres de la sensibilité corticale auraient les mêmes localisations analomiques que les centres de la motilité, lopographiquement parlant, c'est-à-dire que la sensibilité pour un membre ou pour un segment de membre aurait la même représentation corticale que la motilité pour ce membre ou pour ce segment de membre. La seule différence consisterait en ce que celle-ci et celle-là ne correspondent pas probablement à la même couche.

« Il n'y a point à spécifier encore laquelle des cinq couches de Meynert joue un rôle prépondérant dans les actes moteurs ou dans les phénomènes sensibles. Notre devoir, en l'absence de preuves matérielles, est de réserver la question pour l'avenir. » (Brissaud.)

Il a été question, tout à l'heure, de la doctrine nouvelle qui limite à Fa la zone motrice corticale et fait de Pa une zone exclusivement ou presque exclusivement sensitive. Mais s'ensuit-il que Fa n'ait aucun rôle dans la fonction sensitive? Le fait n'est pas établi.

Quelle opinion convient-il de se faire de la notion des centres sensitivomoteurs et de leurs rapports? « Peut-être l'avenir, dit J. Soury, appartient-il à la doctrine qui considère la zone motrice comme une manière de surface sensible dont les réactions provoquées seraient identiques à des réflexes. F. -Franck incline décidément vers la théorie de l'influence réflexe et ne voit dans la zone motrice assimilée à une surface sensible périphérique que le

Cérébrales (Localisations). 238

point de dépari «les incitations motrices volontaires, l'appareil incita leur des réactions motrices volontaires, dont les véritables appareils moteurs ou d'exécution sont les cellules nerveuses motrices du bulbe el de la moelle. Physiologiquement, a écrit Gley, ces organes de l'écorce apparaissent comme des centres de représentation des divers mouvements qui déterminent la véritable action motrice par un mode assimilable au mécanisme purement réflexe. Ces organes de l'écorce sont, pour F.-Franck, des centres d'association volontaire plutôt que des centres moteurs proprement dils. »

Sensibilités spéciales. — On peut commencer d'abord par les sens dont les centres sont les moins connus.

Olfaction et goût. — « On ne connaît actuellement, disent François- Franck et Pitres, aucune observation précise, suivie d'autopsie régulière, dans laquelle4 des troubles du goût ou de l'olfaction aient pu légitimement être rapportés à des lésions limitées de l'écorce cérébrale.... » D'après Ferrie^ — et ses assertions ont été confirmées par d'autres auteurs, — « la destruction bilatérale des extrémités antéro-inlernes des deux lobes temporaux détermine une perle totale de la perception des sensations olfactive et gustative dans les deux narines et dans les deux côtés de la langue, en même temps que les muqueuses nasale et linguale deviennent insensibles aux excitations tactiles ». Pour le centre de l'olfaction surtout, il semble démontré qu'il siège dans le subiculum cornu Ammonis el dans la région de l'hippocampe. D'après Flechsig, c'est la corne d'Ammon qui est le centre des sensations olfactives. Gorschkoff a fait des expériences sur les chiens et est arrivé à cette conclusion que les centres proprement dils de l'olfaclion sont les circonvolutions de V hippocampe et du crochet. En détruisant chez le chien le lobe piriforme des deux côlés, il a obtenu la destruction complète de l'odorat; la destruction unilatérale abolit l'odorat du côté correspondant et l'affaiblit du côté opposé. Il n'a pu déterminer chez les animaux les centres des sensations olfactives particulières. Les fibres des nerfs olfactifs subiraient, elles aussi, une décussation partielle, comme les nerfs optiques et acoustiques; mais, suivant Luciani, les faisceaux directs seraient plus gros que les faisceaux croisés : el cela expliquerait pourquoi l'olfaction a pu paraître parfois abolie du côté de la lésion (Ferrier).

On connaît par exemple des cas, dit Seppilli, d'embolie de Tarière sylvienne gauche dans lesquels, en même temps que de l'hémiplégie droite et de l'aphasie, figurait l'anosmie de la narine gauche. (Ogle, Xotla.)

Frigerio a rapporté une observation d'atrophie de la corne d'Ammon gauche dans un cas d'hallucination de l'odorat. (Soury.) Dans une observalion de II. Jackson et de Beevor, une tumeur occupant l'extrémité antérieure du lobe temporal, les convulsions étaient précédées d'une aura olfactive : odeur abominable. Dans un cas d'Oppenheim, les hallucinations de l'odorat et du goùl étaient en rapport avec une tumeur du lobe pariétal, ayant envahi le lobe temporal. La plupart des autres observations, celles en faveur du cenlre cortical de l'odorat pèchent par la base : elles intéressaient les nerfs olfactifs eux-mêmes. De l'examen des faits classiques,

259 Cérébrales (Localisations).

Oppenheim infère que le siège cortical de l'olfaction n'est pas encore sûrement démontrée.

11 faul ajouter que, chez les animaux qui ont l'odorat très développé (animaux osmatiqùes de Broca), le grand lobe limbique, représenté chez l'homme par les circonvolutions du corps calleux et de l'hippocampe, prend un développement considérable et qu'il est atrophié chez les animaux anosmatiques comme le dauphin, ainsi que l'a montré Zuckerkandl.

Pour ce qui est du centre du goût, les expériences de A. E. Stscherbach, faites dans le laboratoire du professeur Flechsig, ont prouvé que la corne d'Ammon était sans rapport avec lui. D'autre part, le même auteur a produit la perle du goût « par l'annihilation des fibres les plus postérieures de la couronne rayonnante ».

Parmi les centres corticaux dévolus aux différents sens, les mieux étudiés et les plus connus sont certainement ceux de la vision. Leur étude sera faite aux articles hémianopie, pour le centre visuel commun, et aphasie (cécité verbale), pour le centre visuel verbal.

Audition. — Ferrier, Wernicke, Munk s'accordent à localiser le centre de l'audition dans le lobe temporal. Leur opinion a été confirmée par Onufrowicz, inspiré par Forel et Baginsky. Il a été prouvé par Flechsig et Bechterew que le nerf cochléaire est en rapport avec le tubercule quadHjumeau postérieur ■, et par von Monakow (méthode des dégénérescences) que le corps genouillé interne, qui est en relation avec le tubercule quadrijumeau postérieur, est également en rapport avec l'écorce du lobe temporal. Luciani, qui d'ailleurs étend au delà du lobe temporal le centre cortical de l'audition, pense, contrairement à Munk, que les sensations simples de l'ouïe s'arrêtent dans des centres infra-corticaux.

L'analomie pathologique ne possède guère que de rares observations discutables de surdité proprement dite par lésion corticale. Shaw a relaté un cas de surdité et de cécité complètes, dans lequel on a trouvé à l'autopsie une atrophie également complète des plis courbes et des circonvolutions temporo-sphénoïdales supérieures des deux côtés. « Après examen d'un cas analogue, Wernicke et Friedlànder sont arrivés à la même conclusion que les lobes temporaux sont le centre de l'audition. » (Ferrier, Sem. méd., 1890.)

Seppilli a trouvé, sur deux cerveaux de sourds-muets de naissance, un arrêt de développement des lobes temporaux. Sur l'un d'eux l'atrophie de la première circonvolution temporale était particulièrement marquée. Il faudrait en conclure que l'audition est particulièrement en rapport avec la circonvolution temporale supérieure, ce qui est conforme à l'opinion déjà émise par Ferrier.

Ferrier pensait que l'action de ce centre était unilatérale et croisée. Luciani, s'appuyant sur les effets transitoires de la destruction d'un seul lobe temporal et sur la diminution de l'acuité auditive de l'oreille du côté de la lésion, croit, au contraire, que chacun des centres de l'audition possède une action bilatérale. « Les recherches de Baginsky, Flechsig, Bechterew et von Monakow paraissent indiquer que les fibres nerveuses du nerf acoustique qui se rendent au limaçon proviennent des lobes tempo-

Cérébrales (Localisations). 240

raux, landis que celles des canaux semi-circulaires onl leur origine dans le cervelet. »

Il importe donc de distinguer dans le nerf acoustique deux nerfs différents : le nerf cochléaire el le nerf vestibulaire. Le premier seul est en rapport avec r audition.

Jusqu'à présent on n'a pas distingué le centre auditif commun du centre de la perception acoustique des mois dont la lésion donnerait lieu, pour certains auteurs, à la surdité verbale

Décrite pour la première fois par Wernicke, cette affection a été étudiée ensuite par Charcot, Kussmaul, Kahler et Pick, Nothnagel. Naunyn place le centre en question dans le lobe temporal gauche, particulièrement dans la T1 (surtout dans ses trois quarts postérieurs). Brissaud pense que la surdité verbale a pour localisation le pied de la temporale transverse, ou pied du pli de passage pariéto-temporal profond. Cette partie du manteau cortical représente le quart postérieur de la première circonvolution temporale.

Cette localisation étroite correspondrait approximativement à Vaire corticale (la nerf cocldéaire.

Il n'y a que les lésions de l 'hémisphère gauche qui puissent produire la surdité verbale. Il est intéressant de remarquer que les malades atteints de surdité verbale n'ont pas de surdité proprement dite, ce qui serait en faveur de l'action bilatérale des centres auditifs, opinion soutenue par Luciani.

Faut-il distinguer du centre de la perception acoustique des mots le centre chargé de conserver les images acoustiques verbales? Soury cite le cas d'un malade de Catlani, atteint d'amnésie verbale sans surdité verbale. La lésion siégeait dans la moitié antérieure du lobe temporal gauche, mais respectait la T1. Enfin, à côté de la surdité verbale, il faut réserver une place à la surdité psychique.

D'après Munk, cité par Ferrier, « la destruction chez le chien d'une zone, située à l'extrémité inférieure de la circonvolution supra-sylvienne, produit la surdité psychique; l'animal paraît tout à fait sourd pendant quelques semaines, puis il apprend de nouveau peu à peu à reconnaître les sons; les images auditives, effacées pour un temps, se reforment dans d'autres portions de l'écorce cérébrale ».

Centres corticaux du langage. — Voir Aphasie.

On peut résumer ainsi qu'il suit la localisation de chacun des centres du langage, supposée par les classiques.

Le centre visuel verbal, dont la cécité donne lieu à la cécité verbale, siégerait à la partie postéro-inférieure de la deuxième circonvolution pariétale gauche, ou pli courbe (fig. 77). Il est rare que la cécité verbale ne s'accompagne pas d'une hémianopie, duc à la lésion des fibres visuelles situées dans le voisinage. Dejerine pense que la lésion de ce centre entraîne toujours avec elle l'agraphie (alexie corticale de Wernicke), l'écriture n'étant pour lui que la copie des images verbales visuelles, évoquées mentalement; selon cet auteur, la cécité verbale pure (alexie. sous-corticale de Wernicke), sans agraphie, serait le résultat d'une lésion située en dehors du

Cérébrales (Localisations).

pli courbe et intéressant les libres commissurales reliant le (-entre visuel commun au centre visuel verbal.

Le centre auditif verbal, dont la destruction donnerait la surdité verbale, pourrai l être considéré comme siégeant au quart postérieur de la première circonvolution temporale gauche.

Le centre moteur dy articulation en rapport avec l'aphémie de Broca serait au pied de la troisième circonvolution frontale gauche.

Le centre de la mémoire des mouvements destinés à tracer les mots écrits dont la lésion donne lieu à Vagraphie serait au pied de la deuxième circonvolution frontale.

Récemment, Pierre Marie a émis des idées nouvelles sur la question de l'aphasie (v. c. m.) et de ces centres. Pour lui, on n'observe jamais cliniquement à l'état isolé les symptômes dits cardinaux de l'aphasie : surdité verbale, cécité verbale, agraphie; toujours ces symptômes se trouvent réunis chez un aphasique. C'est donc du pur schéma que de décrire des localisai ions spéciales pour la surdité verbale et la cécité verbale : toute lésion de la zone du langage donne lieu à une aphasie prenant, à des degrés divers d'ailleurs, tous les modes du langage. Si cette lésion est peu étendue, l'aphasie sera peu intense; au contraire, si la lésion est plus étendue. Il y a là un fait analogue à ce qui se passe pour l'hémiplégie par lésion limitée de la capsule interne : il ne se produit pas, en effet, alors, de monoplégie, mais une hémiplégie qui est directement proportionnelle à l'étendue de la lésion dans la capsule interne. La zone du langage, d'après Pierre Marie, est -h ri ont constituée par la région de Wernicke (du pli courbe, du gyrus supramarginalis, région temporale postérieure). Quant à la 5e circonvolution frontale, il refuse de la comprendre dans la zone du langage; pour lui l'aphasie motrice ou aphasie de Broca n'est qu'une aphasie vulgaire ou aphasie de Wernicke; mais ce qui lui donne des caractères spéciaux, c est qu'il y a complication de dysarthrie ou d'anarthrie surajoutée par lésion de la région du noyau lenticulaire ou de son voisinage immédiat.

Intelligence. — Le jour est-il déjà venu où Ton peut se demander s'il y

Fig. 77. — Face externe du lobe occipital gauche : K et K', branches supérieure et inférieure de la scis sure calcarine; /., scissure limbique; Oe, scissure occipitale externe; S', branche postérieure du Sylvius; O1, O-, Or\ O1, les quatre premières circonvolutions occipitales ; P1, P-, les deux circonvolutions pariétales; PC, pli courbe, siège de la mémoire graphique visuelle; GP, lobule du pli courbe; T1, T-, Tr>, les trois circonvolutions temporales externes: itO, premier pli de passage externe; *P, deuxième pli de passage; -OT, troisième pli de passage; la troisième circonvolution occipitale (Or>) se confond avec la cinquième ou gyrus lingual (O3) au niveau du pôle occi pital. (D'après Brissaud.)

a (me localisation de Tinte

licence?

Cérébrales (Localisations). 2 12

« L'intelligence, <lil excellemmenl Munk, a son siège partout dans l'écorce cérébrale el aulle part en particulier.... » Hitzig fait front contre l'opinion de Munk. « Je crois avec lui, dit-il, que l'intelligence, disons mieux, le trésor des idées, doit être cherché dans toutes les parties de l'écorce, ou plutôt dans toutes les parties du cerveau. Mais je soutiens que la pensée abstraite exige nécessairement des organes particuliers, «'I ces organes je les cherche dans le cerveau frontal. » Ferrier l'ail remarquer que la faculté d'attention tient sous sa dépendance directe les mouvements de rotation de la télé et des yeux : or, dit-il, « les mouvements latéraux de la tête et des yeux ne peuvent être paralysés d'une façon permanente, à moins que toutes les parties de la région frontale ne soient complètement dé t ru il es ».

En fait, l'intelligence est une fonction des centres et faisceaux d'association qui unissent, chacun à chacun, les nombreux centres où sont gravées les images dites « mentales ». Mais on peut ajouter, avec Jules Soury : « Quoique les lobes frontaux et préfrontaux renferment des centres (.l'innervation des muscles du tronc, et que le développement de cette partie du cerveau chez les anthropoïdes et l'homme soit sans doute en rapport avec la station verticale (Munk, Meynert), il est possible qu'il s'y trouve d'autres centres, toujours de nature sensitive ou sensitivo-motrice, en rapport avec l'ensemble du processus de l'écorce cérébrale, centres d'arrêt, de tension cérébrale, d'innervation des muscles qui se contractent dans le phénomène général de l'attention, de la réflexion, de la concentration de la pensée, condition de la synergie fonctionnelle des appareils et de^ organes de la machine animale. »

LOCALISATIONS DANS LE CENTRE OVALE. — On conçoit que les lésions sous-corticales des faisceaux de projection donnent lieu à des troubles très analogues à ceux des lésions corticales elles-mêmes. Les lésions souscorticales intéressent-elles les fibres commissurales qui réunissent les centres corticaux entre eux? Alors on aura des symptômes un peu différents « des symptômes corticaux », et dans certains cas on pourra chercher à distinguer la lésion corticale de la lésion sous-corticale.

LOCALISATIONS DANS LA CAPSULE INTERNE. — Au centre ovale font suite la capsule interne, la capsule externe avec le corps calleux, et les noyaux gris centraux. La capsule interne se divise en une partie antérieure et une partie postérieure irriguées, l'une par l'artère lenticulo-striée, l'autre par l'artère lenticulo-optique : ces deux artères sont les plus fréquents points de départ de l'hémorragie cérébrale. A ce niveau, les faisceaux moteurs sont réunis sur un petit espace, de telle sorte qu'une hémorragie de cette région a les plus grandes chances de donner lieu à une hémiplégie totale. Et c'est ce qui arrive en effet. La disposition des faisceaux moteurs et sensitifs dans la capsule interne est connue d'une façon assez précise. Les résultats fournis sur ce point par l'anatomie pathologique ont même été confirmés par la méthode expérimentale. Le schéma des fibres motrices dans la capsule interne, d'après Beevor et Horslev, est conforme au schéma lassique.

2 \7) Cérébrales (Localisations).

1° Faisceaux moteurs. — La partie postérieure de la capsule interne est occupée par les faisceaux moteurs des membres, ceux du membre inférieur se trouvant en arrière des fibres correspondant au membre supérieur. C'est le faisceau pyramidal qui correspond aux faisceaux frontaux et pariétaux moyens et supérieurs.

Immédiatement en avant se trouve le faisceau géniculé qui correspond à la langue (10° paire) et à la face (7e paire). Ce faisceau, comme son nom l'indique, occupe le genou de la capsule interne. On a encore distingué dans ce faisceau les fibres destinées au noyau moteur du trijumeau (Lépine), et celles du noyau spinal (Garel et Dor). Au-dessus de la capsule il se divise pour donner le faisceau frontal inférieur (hypoglosse) et le faisceau pariétal inférieur (facial).

En avant du faisceau géniculé se trouverait, dans l'hémisphère gauche, le faisceau de l'aphasie (faisceau très contesté), ainsi nommé parce qu'il aboutit (faisceau pédiculo-frontal inférieur de Pitres) au pied de la troisième circonvolution frontale.

Pierre Marie et Guillain croient pouvoir affirmer, d'après de très nombreux cas observés par eux cliniquement et anatomiquement, qu'une lésion quelconque, si petite soit-elle, intéressant le segment postérieur de la capsule interne, amène toujours en clinique le syndrome hémiplégie, et que jamais à une lésion capsulaire limitée ne correspond une paralysie limitée à un membre. Quant aux lésions de genou de la capsule interne, il ne leur a pas semblé qu'elles amenassent du côté des nerfs crâniens une symptomatologie de déficit beaucoup plus accentuée que les lésions du segment postérieur de la capsule interne.

Ce sont là des conclusions concernant exclusivement les lésions observées chez l'homme. Il faut évidemment, disent-ils, tenir compte des localisations obtenues par l'expérimentation; mais, en étudiant les phénomènes chez l'homme, avec la méthode anatomo-clinique, on est obligé de conclure à un désaccord entre ces phénomènes et les résultats enregistrés par les anatoinisles et les physiologistes. Bref, en clinique, on ne pourrait constater dans la capsule interne aucune localisation segmentaire persistante.

2° Faisceau psychique (Brissaud). — Les localisations en rapport avec le faisceau appelé à tort ou à raison psychique, c'est-à-dire avec la région la plus antérieure de la capsule interne, sont peu connues. La destruction des libres du segment antérieur de la capsule donnerait une paralysie de la mimique spontanée unilatérale, si la lésion est elle-même unilatérale, et bilatérale si la lésion est bilatérale ou médiane. Si cette lésion bilatérale ou médiane intéresse le faisceau moteur volontaire de la face (faisceau géniculé) «il respectant les conducteurs psycho-réflexes, on se trouverait en présence du syndrome pseudo-bulbaire, dans lequel le masque immobile peut encore 6tre provoqué par stimulation psychique au spasme irrésistible du rire ou du pleurer. Le rire ou le pleurer spasmodiques s'expliquent par l'interruption des conducteurs qui relient les centres corticaux moteurs volontaires aux noyaux bulbaires de la face; la physionomie n'est plus soumise à la volonté et pourtant elle reste en rapport avec les centres de coordination de la couche optique, mis en action par un réflexe cortical. Ce sont les fibres

Cérébrales (Localisations). 24 i

inférieures du faisceau d'Arnold, ou racine antérieure de la couche optique, qui conduisent « les incitations de l'écorce frontale aux centres de coordination de la couche optique ».

3° Faisceaux sensitifs. — Les recherches expérimentales et anatomocliniques, poursuivies depuis vingt aus, ont montré que l'ancienne conception du carrefour sensitif était erronée. Les fibres motrices s'étendent jusqu'à l'extrémité postérieure du segment postérieur de la capsule interne. Une lésion de cette extrémité peut entraîner une hémiplégie motrice avec hémianesthésie. Mais cette hémianesthésie ne porte que sur la sensibilité générale : les sens ne sont pas touchés, par suite elle ne ressemble pas à celle des hystériques. Lorsque le sens de la vue est intéressé, ce n'est pas sous la forme de rétrécissement du champ visuel ou d'amblyopie croisée, mais bien d'hémianopie. Encore pour cela faut-il que la lésion, qui atteint le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne, occupe la région thalamique ini'érieure et intéresse en ce point le faisceau visuel (Dejerine). Les autres sens (ouïe, olfaction, gustation) peuvent être également intéressés par la même lésion, mais ils ne le sont que passagèrement, en raison de leur représentation bilatérale dans l'écorce.

Pierre Marie et Guillain ont, dans dix cas, observé des lésions de la zone dite sensitive de la capsule interne sans avoir constaté d'hémianesthésie persistante durant la vie. L'hémianesthésie pourrait exister avec des lésions très différentes du cerveau.

Entre la partie sensitive de la capsule interne et les faisceaux moteurs les plus antérieurs se trouveraient des faisceaux de fibres « doués de propriétés motrices particulières, et dont l'altération déterminerait l'hémichorée », ou encore riiémiathétose. Ces fibres sont très problématiques, pour ne pas dire inexistantes. On peut voir des lésions combinées du tiers antérieur de la capsule interne et des portions voisines du corps strié ne donner lieu pendant la vie à aucun trouble moteur ou sensitif.

Par contre, des lésions limitées à une région de la couche optique déterminent un syndrome sensilivo-moteur spécial [V. Tiialamioue (Syndrome)].

LOCALISATIONS PÉDONCULAIRES ET PROTUBÉRANTIELLES. — Il ne peut être question ici de passer en revue l'anatomie et la pathologie des pédoncules cérébraux. Mais il est indispensable d'indiquer, dès à présent, quelques points de repère.

On voit une lésion localisée de l'écorce donner lieu à un symptôme isolé, plus souvent peut-être à un syndrome, l'hémiplégie par exemple. Les lésions pédonculaires (hémorragie, ramollissement, tumeurs) ne peuvent pour ainsi dire jamais produire un symptôme isolé, tant est complexe la région qu'elles occupent.

Syndrome de Weber. — Le seul groupement de symptômes qui éveille immédiatement l'idée d'une lésion pédonculaire est le syndrome dit de Weber, ou paralysie a /te me supérieures 11 consiste dans la combinaison d'une paralysie du moteur oculaire commun du côté de la lésion avec une hémiplégie croisée, totale ou non, motrice et quelquefois sensitive. On comprend qu'il soit réalisé par une tumeur comprimant à la fois le moteur

245 Cérébral (Ramollissement).

oculaire commun à son émergence et le bord interne du pédoncule du même côté; il s'agit là d'une paralysie alterne (V. Ophtalmoplégies).

Syndrome de Benedikt. — Le syndrome appelé par Charcot syndrome île Benedikt est absolument analogue, avec cette différence que l'hémiplégie y est remplacée par un tremblement. C'est le fait d'une localisation pédonculaire où le faisceau pyramidal subit, sans être détruit, une influenc irrilative.

Syndromes ophtalmoplégiques. — Les syndromes précédents sont fonction de l'étage inférieur du pédoncule. L'artère de la 5e paire peut donner lieu à une hémorragie dans l'étage supérieur, et alors « la paralysie de la 5e paire du côté de la lésion est une paralysie partielle ». C'est une ophthalmoplégie interne, parce que les noyaux du nerf qui animent la musculature interne de l'œil sont seuls lésés (centres photomoteur et accommodateur). L'hémiplégie du côté opposé à la lésion n'est pas un symptôme nécessaire des hémorragies de l'étage supérieur. Cela se conçoit facilement, puisque le faisceau pyramidal fait parlie de l'étage inférieur.

La distribution des noyaux de la 5e paire sur une longue étendue, depuis la protubérance jusqu'au pédoncule, permet parfois de fixer le niveau exact dune lésion. De même que l'ophtalmoplégie interne indique une lésion pédonculaire supérieure, l'ophtalmoplégie externe est le fait d'une lésion pédonculaire inférieure et protubérantielle (polio-encéphalite supérieure de Wernicke). Cette ophthalmoplégie externe, d'origine nucléaire, présente habituellement une particularité singulière : elle laisse intact le releveur de la paupière. La paralysie du releveur de la paupière accompagne souvent, au contraire, la paralysie du facial supérieur. C'est là un véritable syndrome, indice d'une lésion nucléaire occupant une situation intermédiaire entre la polio-encéphalite supérieure et la polio-encéphalite inférieure (paralysie labio-glosso-laryngée), c'est-à-dire d'une polio-encéphalite moyenne. « Audry localise la lésion capable d'entraîner la blépharoptose protubérantielle au voisinage de Yeminentia teres, vers le genou du facial. » (L. d'Astros.)

On voit aussi s'associer assez souvent le ptosis et la paralysie delà 6e paire.

Ces diverses combinaisons sont, en somme, du ressort de la même région (V. Ophtalmoplégies).

Syndrome de Millard-Gubler. — Le syndrome protubérantiel par excellence est la paralysie alterne du type Millard-Gubler : paralysie faciale totale du côté de la lésion avec hémiplégie croisée. Mais cela ne peut être réalisé que par une lésion inférieure à l'entre-croisement des fibres du facial, c'est-à-dire par une lésion de la moitié inférieure de la protubérance.