V. AXESTIIÉSIE ET AXESTHESIOL ES, POISONS MEDICAMENTEUX

CHLOROFORME [En dehors de ïanestliésie). — A l'intérieur, le chloroforme esl assez fréquemment employé à titre d'analgésique, sous forme (Veau chloroformée, pour combattre les coliques hépatiques ou néphrétiques et surtout les douleurs gastralgiques.

100 gr. d'eau chloroformée renferment 50 centigr. de chloroforme. On associe fréquemment l'eau chloroformée à des médicaments antispasmodiques.

Eau chloroformée (Codex) Chloroforme officinal Eau distillée. ...

o grammes.

Potion.

i]o potas-

sium 2 grammes.

Eau chloroformée saturée 100 —

Sirop de fleurs d'oranger 30 —

A prendre par cuillerées à dessert dans la journée.

Potion ant igas Ira Igique.

Chlorhydrate de comme 10 centigr.

Teinture- de belladone. 1 gramme.

Ehxir parégorique . . 10 grammes.

Sirop décorées d'oranges araères 80 —

Eau chloroformée saturée 100 —

Par cuillerées à soupe.

r>77 Chlorose.

A l'extérieur le chloroforme esl utilisé comme topique révulsif et analgésique pour le traitement des douleurs névralgiques. On l'utilise sous forme de Uniment s ou de pommades.

Pommade de chloroforme (Codex).

Chloroforme rectifié . . 10 grammes.

Cire blanche 5 —

Axonge 83 —

Liniment au chloroforme (Codex):

Huile d'oeillette .... 90 grammes Chloroforme rectifié du

commerce 10 —

CHLOROSE. — Symptômes. — Il s'agit en général d'une jeune fille chez laquelle, vers l'époque de la puberté, surtout au moment des premières règles, rarement avant l'âge de 12 ans ou après celui de 22 ans, se développent les signes d'une anémie particulière.

Le faciès, légèrement bouffi, prend une teinte de cire à refiels légèrement verdâtres (yXo>poç), tandis que les yeux se cernent, et que les conjonctives, les lèvres et les gencives subissent une décoloration plus ou moins accentuée ; on retrouve sur tout le tégument celte môme pâleur, l'embonpoint général restant conservé; même, la bouffissure de la face peut donner une impression d'oedème, et il n'est, du reste pas rare, de constater, vers le soir, un léger empalement péri-malléolaire. D'autres fois les pommettes restent colorées ou rougissent, il en résulte un aspect faussement floride, c'est la chlorosis fortiori uni.

Les chlorotiques, suivant les classiques, donnent une impression « de langueur et de tristesse particulières ». Leur développement général, leur développement sexuel apparent, peuvent ne présenter aucune anomalie, mais l'infantilisme, la débilité mentale, des dystrophies diverses ont été

signalés.

Toutes les chlorotiques se plaignent d'essoufflement et de palpitations cardiaques, légèrement douloureuses, survenant surtout à la suite des efforts et des émotions. Il semble, chez elles, que l'équilibre circulatoire périphérique soit très instable, comme en témoignent la rougeur et la pâleur qui se succèdent avec la plus grande facilité.

Le cœur paraît battre avec force, mais en réalité, il n'existe pas d'hypertrophie; tout au plus, le cœur droit peut-il subir une dilatation passagère, se révélant alors par un léger déplacement de la pointe vers l'aisselle gauche. A l'auscultation, on entend, au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire, un bruit de souffle (souffle anémospasmodiquc de Constantin Paul) systolique, doux, mais fugace, variant avec les attitudes et les mouvements respiratoires. D'autres fois le souffle mésosyslolique siège dans la région parapexienne el beaucoup plus rarement à la pointe même, mais il conserve partout son timbre doux et filé. On a signalé à la pointe de l'appendice xiphoïde un souffle d'insuffisance tricuspidienne. Les signes d'un véritable rétrécissement milral peuvent également se manifester. Si ces divers bruits surajoutés reconnaissent, d'une façon générale, une origine cardio-pulmonaire, leur interprétation, en d'autres circonstances, ne laisse pas que d'être délicate.

Les artères du cou sont fréquemment animées de battements exagérés; le pouls s'accélère facilement, la pression est en général diminuée; parfois

Chlorose. 578

il existe une véritable tachycardie. Le corps thyroïde esl fréquemment augmenté de volume : mais I association avec une véritable maladie de Basedow

est exceptionnelle.

La palpation de la veine jugulaire interne, entre les deux chefs <lu sternocléido-mastoïdien, permet de percevoir un frémissement cataire. L'auscultation, pratiquée avec le stéthoscope dans la même région, permet d'entendre un bruil doux el continu avec renforcement périodique dû à l'expansion de l'artère sous-jacente {bruit de rouet ou de diable). Si l'on diminue la pression, le murmure devient doux el continu : si au contraire on appuie plus fort sur le stéthoscope, on n'entend qu'un souffle râpeux et systolique d'origine artérielle. L'examen d'autres veines veine jugulaire externe, veine cave supérieure, trônes brachiocéphaliques (Gilbert et Garnier), veines des membres] donne des renseignements analogues; en comprimant la jugulaire interne entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, on peut, en distendant la veine jugulaire externe, provoquer la production du souffle. C'est toutefois au niveau de la jugulaire interne que les bruits sont le plus constamment el le plus facilement perçus. Bien que leur valeur diagnostique soit réelle, ces signes ne sonl pas pathognomoniques et peuvent s'observer au cours d'autres anémies.

Les troubles digestifs sont habituels : l'appétit esl capricieux, les digestions pénibles, douloureuses; les vomissements ne sonl pas rares; d'ailleurs l'épigastre esl tendu et douloureux à la pression. La constipation est si opiniâtre qu'elle a servi de base à la théorie intestinale de l'affection.

La nutrition est peu active comme en témoigne l'examen des urines qui sont pâles, peu abondantes, pauvres en urée; elles contiennent de l'nrobiline, l'acide nitrique nitreux y fait apparaître un disque rouge d'uro-hémaline, parfois aussi un mince anneau d'albumine.

Les troubles menstruels sont en rapport avec la gravi lé de la maladie mais ne manquent presque jamais : les règles, peu abondantes ou bien irrégulières dans les cas moyens, se suppriment complètement dans les cas graves. La leucorrhée en revanche est persistante.

L'examen du thorax révèle une diminution d'amplitude des mouvements respiratoires, et, souvent, un affaiblissement du murmure vésiculaire aux sommets pulmonaires; il s'y joint parfois une petite toux quinleuse sans expectoration : nous reviendrons plus loin sur ces faits.

En tout cas les signes physiques ne peuvent suffire à expliquer la dyspnée d'effort, la sensation d'oppression dont se plaignent continuellement les malades.

Chez les chlorotiques, les troubles nerreux sonl variés. Leur caractère est capricieux, triste ou irritable; elles se plaignent de céphalée, de vertiges, d'éblouissements qui peuvent aller jusqu'à la syncope; d'autres fois Fanes* Ihésie pharyngée ou cutanée révèle l'hystérie concomitante.

Le sang est pâle, fluide; le chiffre de globules rouges tombe à o 000 000 et au-dessous; mais la diminution de l'hémoglobine esl plus marquée que

l'hypoglobulie, autrement dit la valeur globulaire (G=^) reste 1res inférieure à l'unité et descend à 0,50 et plus bas encore. [V. Sang (Examen cli-

579 Chlorose.

nique)]. Les globules rouges soûl souvent déformés, de diamètre inégal. Dans les cas graves, la polychromatophilie apparaît et Ton observe de très rares hématies nucléées;

Les leucocytes varient peu de nombre; en revanche la proportion des hématoblastes s'accroîtrait d'une façon constante.

Évolution. — Le début de la chlorose est insidieux et sa progression lente; il se passe souvent plusieurs mois avant que le tableau clinique soit achevé; on a vu pourtant les accidents survenir assez brusquement à la suite dune émotion ou d'un excès de fatigue.

Un traitement approprié permet une amélioration rapide au bout de quelques semaines, mais les rechutes el les récidives se produisent avec une assez grande facilité : cependant il est rare que la chlorose ne tende pas à guérir sponlanémenl sous l'influence de l'âge; les ailleurs ont insisté sur l'heureuse influence du mariage ou même de la grossesse, car la conception n'est nullement entravée, d'où l'aphorisme classique « Nubat (lia, et malum effugiet ». D'aulres fois, les symptômes persistent presque indéfiniment el se manifestent par crises, entremêlées de rémissions trompeuses; c'est à ces formes rebelles qu'Hayem réserve le nom de c/ilorose constitutionnelle ; il s'agit surtout de malades présentant une dystrophie plus ou moins générale.

Formes cliniques. — La chlorose frappe les jeunes filles adolescentes : elle se développe rarement après la trentaine (chlorose tardive) ou même vers la ménopause, qu'il s'agisse d'une première attaque ou d'un réveil de la maladie : elle peut enfin frapper les jeunes garçons, au moment de la puberté (chlorose masculine). Nous nous sommes expliqués ailleurs sur la valeur du terme « chlorose infantile » (V. Anémie de l'enfance).

La prédominance des troubles gastriques est l'apanage de la c/ilorose dyspeptique.

La chlorose fébrile, variété très rare, se caractérise par une fièvre subcontinue ou survenant par poussées, trop souvent révélatrices de la bacillose.

Les urines peuvent contenir de l'albumine, il en résulte un syndrome hybride, individualisé par Dieulafoy sous le nom de c/tloro-brig/ttisme. Aux signes habituels viennent s'adjoindre la pollakiurie, la céphalée, les crampes dans les mollets, le phénomène du doigt mort, etc., qui traduisent une insuffisance rénale d'autant plus latente que l'albuminurie peut manquer.

Rappelons enfin qu'on a décrit une chlorose ménorragique disculée par les auteurs.

Pronostic. — La chlorose légère ou moyenne guérit le plus souvent; le relèvement du taux de l'hémoglobine est un des meilleurs symptômes d'amélioration. Mais la thérapeutique peut devenir impuissante à enrayer les progrès de la déglobulisation ; el la malade succombe alors au milieu de phénomènes rappelant singulièrement ceux de l'anémie pernicieuse. D'aulres fois la mort est due à une des complications qui seront signalées plus loin. Dune façon générale, une ancienne chlorolique reste trop souvent une méïopragique chez laquelle les accidents anémiques se réveilleront sous diverses influences morbides.

Toutes ces considérations devront déterminer le médecin, eu présence de

Chlorose. 580

formes rebelles, à réserver son pronostic en ce qui concerne, sinon L'étal présenl de la malade, du moins son avenir physiologique.

Complications. - Parmi les complications les pins graves, nous citerons les thromboses vasculaires <|ni peuvent siéger au niveau de l'artère pulmonaire on des sinus, mais qui onl une prédilection pour les veines dr> membres inférieurs. En pareil cas se développent Ions les signes de la phlegmatia alba dolens, trop souvenl compliquée d'embolies pulmonaires mortelles; il s'agit vraisemblablement de phlébites infectieuses analogues à celles qui surviennent chez les cachectiques. Les hémorragies ne sont pas exceptionnelles et l'on a signalé les hémoptysies, les hématémèses; en général, ces complications sont dues à des lésions surajoutées.

La néphrite n'est pas exceptionnelle ; elle suit une marche chronique et se termine par urémie.

Les rapports de la tuberculose et de la chlorose ont fait l'objet de nombreuses discussions. Sans admettre l'antagonisme absolu des deux affections, on doit avouer que souvenl la tuberculose pulmonaire suit, en pareil cas, nue marche lorpide, et que la granulie ou les autres formes à évolution subaiguë n'accompagnent pas souvenl les manifestations chloroliques. mais elles peuvent leur succéder dans un avenir plus ou moins lointain. Ceci expliquerait l'obscurité du murmure vésiculaire aux sommets pulmonaires signe dont nous avons indiqué plus haut la fréquence, et qui viendrait témoigner en faveur dune bacillose latente et par suite méconnue. Aussi Landouzy a-t-il établi pour la chlorose, vis-à-vis de la tuberculose, une relation de dépendance, en faveur de laquelle plaideront souvent et les antécédents héréditaires de la malade et môme ses antécédents personnels.

Pathogénie. — On a, pour expliquer la chlorose, émis bien des hypothèses dont aucune ne semble exclusive.

L'anémie caractéristique a été tour à tour considérée comme une hypoplasie hématique primitive ou comme une hypoglobulie secondaire au fonctionnement défectueux des glandes à sécrétion interne génitales (ovaires) ou para-génitales (thyroïde); l'auto-intoxication digeslive ou l'hétéro-intoxicalion sont également incriminées.

Si l'on envisage la question à un point de vue plus général, il semble bien qu'il s'agisse d'une « maladie de déchéance » (Gilbert), souvent héréditaire, au cours de laquelle pourront coexister et des lésions sanguines spéciales, et des hypoplasies organiques diverses (anguslie de l'aorte et du système artériel, rétrécissement mitral, infantilisme total ou partiel), sans décider toutefois si les hypoplasies régissent l'anémie ou bien si elles sont régies par elle. La pathogénie des accidents peut rester obscure; mais trop souvent la tuberculose exercera son influence dystrophiante, soit par hérédité, soit par infection larvée, passant inaperçue, et prenant le masque de la chlorose. Le surmenage des organes hémalopoiéliques, au moment de la puberté, jouerait ici le rôle d'une cause adjuvante.

Diagnostic. — La chlorose est assez facile à isoler, en temps que syndrome. La faciès et l'âge de la malade, le début insidieux des accidents au moment de la puberté, l'absence de toute lésion organique et d'hémorragie sérieuse, la pauvreté, pour ainsi dire élective, du sang en hémoglobine,

581 Chlorose.

constituent autant de signes précieux qui permettent d'éliminer les diverses anémies dites s\ Diplomatiques : encore dans certaines circonstances, toute celte symptomatologie tend-elle à s'effacer, et à rentrer dans celle des anémies banales. L'anémie saturnine, l'anémie oxy-earbonée des cuisinières seront séparées, grâce aux symptômes spéciaux qui révèlent leur véritable éliologie. L'anémie qui accompagne l'ulcère gastrique simule d'autant mieux la chlorose que celle-ci se complique fréquemment de troubles gastriques, voire d'ulcère véritable; ce dernier sera reconnu à L'intensité des douleurs, à l'apparition de gastrorragies, à la présence du sang dans les selles.

Les difficultés redoublent quand il s'agit de chloroses graves, évoluant à la manière de l'anémie pernicieuse et qui tendent à se confondre avec cette dernière au point de vue hématologique et symptomalologique.

Même en présence d'une chlorose nettement caractérisée, le diagnostic peut devenir délicat. Il existe une série d'étals désignés sous le nom de fausses chloroses, chloroses symptomatiques, chloro-anémies, très voisines de la chlorose à quelques détails près, mais qui s'en distingueraient par l'atténuation des souffles cardio-vasculaires, par un amaigrissement et une dénutrition rapides, et par la présence de signes propres à la maladie causale.

La chloro-anêmie syphilitique, la chloro-anémie basedowienne, la chloroanémie saturnine, la chloro-anémie tuberculeuse, etc., seraient parce moyen différenciées.

Resteraient considérés, comme relevant de la chlorose vraie, les cas où parmi les antécédents on ne relève que des causes banales : fatigue, surmenage, mauvaise alimentation, etc.

Or, la tuberculose ne détermine pas seulement une anémie symptomatique; c'est sous son influence, spécifique ou dystrophiante, héréditaire ou acquise, que se développera, la plupart du temps, la chlorose vraie, dont l'existence pourra même permettre de soupçonner, parfois, une infection bacillaire latente. C'est par ce processus que peut s'expliquer la coexistenee possible du rétrécissement mitral.

On voit en résumé que, si la chlorose doit conserver son individualité clinique ou bien hémalologique, au point de vue nosographique elle ne représente qu'un syndrome; aussi rangerons-nous sous cette dénomination, suivant l'exemple de Bezançon et Labié, les anémies dues à des causes variées, agissant sur un terrain prédisposé, d'une manière passagère, par le surmenage hématopoiétique lié à l'évolution sexuelle.

Traitement. — Hormis les cas rebelles ou graves qui sont exceptionnels, la chlorose peut et doit guérir sous l'influence d'un traitement approprié; c'est là un caractère presque pathognomonique.

1° Le repos complet au lit, au besoin pendant plusieurs semaines, donne d'excellents résultats; si l'on ne veuf y recourir, l'absence de foule fatigue intellectuelle et physique est de rigueur; le changement d'air, l'hydrothérapie froide, au besoin l'isolement contribuent à parfaire l'amélioration. Suivant Hayem, la chlorose guérit mieux à domicile que dans les stations climalériques ou hydrominérales. Mais il faut remarquer que l'affection s'observe bien souvent chez les jeunes filles de la classe pauvre, surmenées,

Chlorure de sodium. 582

mal nourries, confinées dans une chambre étroite <>n dans un atelier encombré; de telles malades tirent «l'une simple cure de repos à l'hôpital «les bénéfices remarquables.

2° L'hygiène alimentaire peul seule atténuer l«'s troubles digestifs el stimuler l'appétit; on devra «loue se garder «le l'abus du vin, «lu cale et des autres stimulants «lu système nerveux, abus qui crée trop souvent à lui seul la dyspepsie.

On prescrira les viandes grillées ou crues, les légumes verts, les fruits cuits, les purées, le laitage; le képhir est généralement bien supporté : en cas d'albuminurie, le régime lacté absolu ou mitigé trouvera son Indication.

3° Le fer représente le médicament presque spécifique <l<> la chlorose : nous ne pouvons passer en revue les innombrables préparations organiques ou minérales, inscrites ou non au Codex. A l'exemple d'Hayem et de Gilbert, nous conseillerons l'emploi du protoxalate de fer, sous la forme suivante :

Protoxalate de fer j AK .■

r, i j i i u aa 1° rentier.

Poudre de rhubarbe )

Prendre un cachet au milieu du déjeuner pendant 20 jours consécutifs par mois.

Le fer, dont le mode d'action et d'absorption reste obscur, peut provoquer la constipation ou l'intolérance gastrique.

La rhubarbe répond à la première indication; pour éviter le deuxième inconvénient, on donnera vers la fin du repas, dans un peu d'eau, une cuillerée à soupe de la solution :

H Cl pur 2 gr. 5

Eau distillée 250 grammes.

D'autres préparafions ferrugineuses (tarira te ferro-potassique, lactate de fer, protochlorure, etc.), ont été vantées par divers auteurs.

Le fera été accusé par Trousseau de provoquer les hémoptysies; pourtant son usage ne semblerait pas cohtre-indiqué, même en cas de chlorose nettement tuberculeuse, ainsi qu'il ressort d'une récente discussion à la Société médicale des Hôpitaux de Paris.

Uarsenic a rendu quelques services; suivant l'exemple de Gilbert et Lereboullet, on peut également prescrire le cacodylale de fer en injection souscutanée; chaque injection contenant deux à trois c. c. d'une solution titrée 3 centigr. par centimètre cube d'eau.

L'opolhérapie splénique, ovarique ou médullaire a donné des résultats variables. a. CLERC.

CHLORURE DE SODIUM. — Les attributs osmotiques et chimiques «lu chlorure de sodium confèrent à ce sel des propriétés thérapeutiques importantes.

(Test un stimulant de la nutrition, très efficace dans le traitement de la scrofulo-tuberculose (v. c. m.), habituellement utilisé sous forme de cure hydrominérale ou marine, ou môme simplement de bains (1 à 8 kg pour un bain de sel) (V. Eaux minérales, Bains). Certaines solutions salines hâtent particulièrement la reconstitution du sang el des éléments des tissus dans les états d'anémie ou d'épuisement de l'organisme (V. Sérums, Sérothérapie artificielle).

oX7) Cholécystites.

Par contre, le rôle du chlorure <lc sodium dans la pathogénie de certaines affections prouve son pouvoir nocif dans des circonstances déterminées; il devient alors nécessaire d'en réduire la dose dans le régime alimentaire des malades (V. Bromures, Décrxoruration, Epilepsie);

C'est aux dépens du sel que l'acide chlorhydrique du suc gastrique est dégagé; le chlorure de sodium devra en conséquence être administré quelquefois comme eupeptique (25 centigr. à 1 gr. en potion).

Le sel coagule l'albumine : il pourra être employé comme hémostatique (solutions fortes à 10 ou 15 pour 100) contre les hémorragies superficielles.

Appliqué sur une muqueuse à l'état pulvérulent ou en solution hypertonique, le sel détermine une irritation locale; il peut donc être utilisé comme vomitif (8 à 15 gr. dans 200 gr. d'eau tiède) ou comme purgatif ou anthelminthique (20 à 50 gr. en lavement).

Enfin le sel doit être signalé comme antidote et comme neutralisant chimique: mis en présence d'une solution de nitrate d'argent, il donne par double décomposition du chlorure d'argent insoluble. Le chlorure de sodium est donc le contre-poison de l'intoxication par ingestion de nitrate d'argent; il permet aussi de limiter la durée de l'action cautérisante des solutions ou des crayons de nitrate d'argent. e. F;

CHOC (TRAUMATIQUE). — V. Traumatisme* (Complications).

CHOLÉCYSTECTOMIE, CHOLÉCYSTOTOMIE et les autres opérations sur les voies biliaires. — V. Biliaire (Chirurgie).

CHOLÉCYSTITES. — L'inflammation de la vésicule biliaire aiguë, subaiguë, ou chronique, est toujours associée à celle des voies biliaires proprement dites ; mais celle-ci peut rester anatomiquement et cliniquement très atténuée, alors que l'inflammation vésiculaire est évidente ; ce sont ces cas qui méritent d'être étudiés à part, d'autant plus qu'un traitement bien dirigé peut avoir sur eux une action très efficace; de même nous avons, sous le nom d'angioCholite, étudié les cas dans lesquels le rôle de l'inflammation vésiculaire restait cliniquement effacé (V. Angiocholites). Mais les développements que nous avons donnés à ce dernier chapitre nous permettront d'être ici relativement bref.

Étiologie. — Les causes des cholécystites sont les mêmes que celles des angiocholites. On retrouve avec la même fréquence une prédisposition héréditaire ou personnelle à l'infection biliaire; et, dans l'un et l'autre cas, les mêmes germes aérobies ou anaérobics peuvent être en cause; parmi eux, une place à part doit être faite au bacille d'Eberth, assez souvent à l'origine des choiécystites (Dupré). Si l'infection ascendante est souvent en cause, une place importante doit être faite à l'infection descendante par voie sanguine, notamment lorsque le bacille d'Eberth est en cause. Ici, comme dans les angiocholites, en peut saisir l'influence des états morbides locaux (obstruction calculeuse et cancéreuse) ou des maladies générales provoquant le plus souvent l'inflammation vésiculaire par voie sanguine. La fièvre typhoïde surtout est une cause importante amenant la production de cholécystites

Cholécystites. 584

catàrrhales, ulcéreuses ou perforantes; elle esl avec la lithiase biliaire la cause la plus fréquente ei la lithiase elle-même n'en esl souvent qu'une conséquence plus ou moins éloignée.

Les réactions anatomiques <l«k la vésicule devanl l'infection sont d'ailleurs les mêmes que celles des voies biliaires; Comme l'angiocholite, la cholécys- Lite peul être simplemenl catarrhale, ou devenir cirrhogène, lithogène ou pyogène. Mais, pour la vésicule comme pour l'appendice, la contiguïté avec le péritoine crée un danger, car la lésion vésiculaire, qu'elle s'accompagne ou non de perforation, peul entraîner des accidents péritonéaux graves.

Symptomatologie. — La cholécystite, même suppurée, peul rester latente, mais, dans bon nombre de cas, elle a des signes qui rendent son diagnostic possible, et son tableau clinique varie suivant qu'elle reste catarrhale, qu'elle s'accompagne de lithiase, réalisant les divers types de la eholécvslile calculeuse, qu'elle esl enfin suppurée. avec ou sans perforation secondaire.

Lorsque la cholécystite reste catarrhale, ses symptômes peuvent être très atténués. Toutefois on doit y penser lorsque, dans le cours dune maladie générale (et surtout de la fièvre typhoïde) ou pendant la convalescence, on constate, outre des symptômes généraux, souvent peu marqués et superposables à ceux décrits dans l'article Angiociiolites, des symptômes locaux caractérisés par une douleur accusée par le malade dans la région vésiculaire, dont la palpalion, parfois pénible, peut faire préciser le siège au niveau du bord externe du muscle droit, et qui s'accompagne parfois de tuméfaction vésiculaire; il en est ainsi parfois dans la fièvre typhoïde détaillée. La cholécystite catarrhale peut disparaître spontanément: elle peut évoluer vers la suppuration et nécessiter une intervention chirurgicale.

La cholécystite calcideuse a une histoire plus riche et plus variée: multiples sont les types qu'elle peut revêtir suivant l'intensité de l'infection biliaire causale et les réactions anatomiques qu'elle provoque. Sans y insister ici, nous devons rappeler qu'à côté de la cholécystite lithogène souvent latente, à côté de celle accompagnant la présence de calculs dans la vésicule et se traduisant par un syndrome douloureux analogue à celui de la colique vésiculaire (V. Colique hépatique, Lithiase biliaire), il est d'autres cas, où, du fait de l'obstruction biliaire et suivant le degré de l'infection, il peut y avoir hydrocholécystite avec grosse tumeur remplie de bile incolore, ou cholécystite suppurée. Dans les faits les plus fréquents, enfin, il y a cholccyxtitc atrophique, la vésicule épaissie se rétractant sur les calculs, et l'atrophie vésiculaire esl \m signe sur lequel avec raison, depuis Courvoisier et Terrier, on insiste dans le diagnostic de la lithiase biliaire. Il est certains cas dans lesquels les douleurs vives de la région vésiculaire doivent être mises, non sur le compte de la cholécystite elle-même, mais des adhérences péri-vésiculaires, de la péritonite sous-hépatique (Tripier et Paviot). Les douleurs d'origine vésiculaire s'associent alors souvent à des douleurs d'origine appendiculaire, l'association de la cholécystite et de l'appendicile étant relativement fréquente, Enfin la perforation de la vésicule calculeuse peut venir parfois compliquer le tableau clinique en entraînant la production d'une péritonite localisée ou généralisée.

385 Cholécystites.

Mais, précédée ou non de cholécystite catarrhale ou calculeuse, la variété de cholécystite la plus importante est la cholécystite suppurée. A côté des symptômes digestifs, de l'ictère dû le plus souvent à l'obstruction causale, et qui peut manquer lorsque celle-ci fait défaut, des symptômes généraux superposables à ceux des angiocholites (fièvre intermittente hépatique, fièvre rémittente, altération de l'état général, etc.), les symptômes locaux ont une grande importance. La douleur est souvent très vive, ayant un maximum dans la région vésiculaire : mais, pouvant s'irradier à l'épigastre, elle est exagérée par la pression et les mouvements. La tumeur vésiculaire peut être perçue à la palpation, parfois régulièrement arrondie ou pyriforme, ne dépassant pas d'ordinaire le volume du poing, de consistance ferme ou rénitente, mate à la percussion. Mais le plus souvent ces caractères sont plus ceux de l'hydrocholécyste que de la cholécystite suppurée, et d'ailleurs la douleur peut rendre la palpation très difficile. Fréquemment l'existence de péricholécystite avec adhérences secondaires ajoute à cette difficulté, et on constate seulement un empâtement diffus qui peut atteindre d'énormes dimensions, alors que pourtant la collection suppurée reste modérée. Dans un certain nombre de cas, il y a plus, et douleur et empâtement sont symptomatiques non plus seulement de cholécystite, mais de péritonite localisée parfois très grave, due à la perforation vésiculaire. Celle-ci peut se limiter autour de la vésicule ou fuser dans diverses directions en formant une collection sous-hépatique, ou parfois un abcès sous-phrénique, ordinairement non gazeux contrairement à ceux qui surviennent à la suite d'ulcères gastriques. Plus graves encore sont les cas de cholécystite perforante entraînant secondairement une péritonite généralisée aiguë au suraiguë à pronostic rapidement mortel.

Diagnostic. — Difficile lors de cholécystite catarrhale, il devient plus facile dans la cholécystite calculeuse, encore qu'il faille éviter de la confondre avec la tuméfaction vésiculaire, avec certaines collections d'origine rénale ou pancréatique (notamment un kyste de la tête du pancréas) ou encore un kyste hydatique pédicule sous-hépatique. Les caractères de la tumeur, la douleur dont elle s accompagne, son siège très antérieur, les symptômes associés aident à ce diagnostic, et permettent également de la distinguer de certaines déformations du foie (lobe aberrant, lobe vésiculaire).

Lors de cholécystite suppurée, les mêmes difficultés de diagnostic se posent : en outre, s'il y a empâtement diffus, ou péritonite évidente, le diagnostic de la cholécystite causale avec l'appendicite perforante, ou avec l'ulcère stomacal peut être très difficile; les commémoratifs, le siège exact de la douleur, les symptômes associés permettent parfois une certaine précision, mais c'est souvent l'opération seule qui peut faire reconnaître l'origine de l'inflammation péritonéale. Et l'évolution rapide des accidents commande en général une intervention immédiate. Il faut d'ailleurs actuellement se rappeler l'association possible de la cholécystite et de l'appendicite tant dans leurs formes catarrhales que dans leurs formes suppurées.

Pronostic. — La cholécystite suppurée a une marche ordinairement rapide et la mort en est la conséquence; toutefois l'intervention chirurgicale précoce peut souvent amener la guérison et atténue par suite le pronostic. N1" p. m. c. - II. 25

Cholémie. 386

Moins graves, La cholécystite catarrhale et la cholécystite calculeuse non suppurée nécessitent néanmoins des réserves à ce point de vue, en raison de l'infection qu'elles traduisent, infection susceptible d'aggravation, et à cause de la possibilité de perforation vésiculaire secondaire

Traitement. — Le traitement médicalest basé sur les mêmes principes que celui de* angiocholites : repos, régime Lacté, agents médicamenteux, antiseptiques ou cholagogues, ou encore l'opothérapie biliaire, tels que le salicylate de soude, le calomel (V. Angiocholites). Mais il doit souvent l'aire place au traitement chirurgical, qui esl nettement indiqué lors de cholécystite suppurée, pour peu que l'élat général soit encore satisfaisant, et qu'il n'y ait pas à craindre d'insuffisance hépatique grave. De même lors de cholécystite calculeuse, si surtout il y a adhérences périvésiculaires douloureuses, ce traitement peut souvent donner de remarquables résultats [V. Biliaire (Chirurgie)]. p. LEREBOULLET.

CHOLÉDOQUE. Y. Foie, Biliaires.

CHOLÉMIE- — La présence de la bile dans le sang, ou du moins celle de ses principaux éléments (pigments et sels biliaires), constitue la cholémie. Les sels étant moins faciles à reconnaître dans le sérum sanguin que les pigments, c'est la cholémie pigmenta ire qui, seule, est appréciée d'ordinaire, et l'on ignore dans quelle mesure on peut déduire, de la présence des pigments dans le sang, celle des sels biliaires; l'étude des cholémies dissociées reste encore à faire. Seule la cholémie pigmentaire sera donc envisagée ici.

Normalement, il existe dans le sang de l'homme une faible quantité de bilirubine (cholémie physiologique), expliquant la teinte jaune de la peau et l'existence dans l'urine du chromogène de l'urobiline (ictère acholurique physiologique de Gilbert et Herscher). Mais on réserve ordinairement le mot de cholémie pour les cas où celle-ci est suffisamment intense pour entraîner des troubles morbides, où il y a cholémie pathologique. Elle est alors le fait d'une résorption de la bile au niveau du foie, qui résulte soit d'une viciation dans sa sécrétion (hypercholie), soit surtout d'un trouble dans son excrétion, que la cause en soit extra ou intra-hépa tique. Lorsqu'il y a hypercholie, celle-ci peut être la conséquence d'une hémolyse exagérée et des relations entre l'hémolyse et la cholémie ont été l'objet de discussions récentes à l'occasion des ictères dits hémolytiques étudiés par MM. Chauffard el Widal.

Nous n'insisterons ici ni sur les conditions étiologiques de la cholémie pathologique, ni sur ses conséquences cliniques, les unes et les autres étant ailleurs discutées [V. Ictères, Cholémie familiale et Foie (Sémiologie)]. La cholémie, suivant son intensité, entraîne des modifications du côté de la peau et des urines qui justifient la classification des ictères et ictères choluriqtces et ictères acholuriques, ceux-ci avec ou sans urobilinurie. A ces symptômes, peuvent s'enjoindre d'autres dont le plus caractéristique est la bradycardie, d'ailleurs inconstante, et parmi lesquels il faut ranger les troubles cutanés (prurit, urticaire, chair de poule, etc.), les troubles de l'excitabilité neuro-musculaire, certains troubles mentaux, etc. Le rôle de la cholémie est au surplus assez complexe, et nous avons mis en évidence avec M. Cilbert

Cholémie.

son influence excitatrice et hypertrophiante. Elle n'est d'ailleurs qu'un des éléments à faire intervenir dans la physiologie pathologique des symptômes observés dans les affections hépatiques. Mais cet élément est assez important et fréquent pour qu'il soit utile d'en constater la présence et d'en apprécier l'intensité.

A cet effet, il convient de rechercher la cholémie non par le simple examen objectif du sérum, ou par l'examen spectroscopique, mais par une réaction chimique. La réaction de Gmelin bien appliquée est le procédé de choix (fig. 104).

Deux à trois centimètres cubes de sang ayant été recueillis par piqûre à la pulpe digitale ou autrement, on laisse le caillot se rétracter et le sérum transsuder; après quelques heures, celui-ci est prélevé avec une pipette et, comme le montre la figure ci-contre, un demi-centimètre cube environ de ce sérum (S) est déposé dans un tube de verre à fond plat d'un centimètre de diamètre environ. Puis, avec une autre pipette introduite directement jusqu'au fond du tube, on fait avec soin arriver, au-dessous du sérum, un quart de centimètre cube environ d'acide nitrique très faiblement nitreux (A). On peut également procéder inversement et verser d'abord l'acide nitrique. L'albumine du sérum se coagule au contact de l'acide, et la coagulation progresse de bas en haut (G); d'abord blanc, le caillot jaunit à sa partie inférieure par oxydation due à l'acide nitrique, puis apparaît, immédiatement au-dessus du jaune, un petit anneau fin de coloration bleuâtre avec reflet verdâtre. Au fur et à mesure que l'anneau monte, la coloration jaune du caillot augmente en hauteur, toujours surmontée par le liséré bleu (L) qui finit par disparaître quand le coagulum est entièrement jaune. Ce liséré bleu, décrit par Hayem, fait place, lorsque la cholémie est relativement

intense, mais seulement alors, à la série des teintes observées par Gmelin. Il est caractéristique de la bilirubine, qui, seule, lui donne naissance (Gilbert, Herscher et Posternak), et il apparaît (dans le tube de un centimètre de diamètre où on fait ordinairement la réaction) dès que la concentration de la bilirubine dans le sérum atteint 1/40 000; ce chiffre est voisin du taux de la cholémie physiologique qui oscille en moyenne autour de 1/56 500. Aussi est-il utile, non seulement de constater la réaction de Gmelin, mais d'apprécier son intensité et de mesurer la cholémie; c'est ce que la cholémimétrie permet actuellement de faire assez simplement, en diluant progressivement, dans une série de tubes, un sérum bilieux avec une quantité donnée de sérum artificiel, de façon à n'obtenir plus que la réaction limite, c'est-à-dire à abaisser à 1/40000 le degré de concentration de la bilirubine; connaissant la quantité de sérum artificiel ainsi ajoutée, il est facile de déduire la quantité de bilirubine primitivement contenue dans le sérum

Fig. 104. — Réaction de Gmelin dans le sérum. — Cette figure schématique montre que, au contact de l'acide (A) et du sérum (S), se forme un coagulum albumineux(C) qui s'étend progressivement en hauteur. Sa partie inférieure, en contact avec l'acide, jaunit rapidement, et c'est entre celleci et la portion restée blanche qu'apparaît un fin liséré bleu (L), à peine accentué lors de la cholémie physiologique, devenant plus intense à mesure que la cholémie progresse, et faisant place aux anneaux lorsqu'elle devient suffisamment marquée.

Cholémie simple familiale. 388

examiné (Gilbert, Herscher et Posternak); un appareil spécial (cholémimètre) permel de faire assez rapidement ces constatations, qui nécessitent toutefois une certaine habitude. A défaut de cholémimétrie, on peut, par les caractères de la réaction, par sa rapidité d'apparition, son intensité, la présence ou non des anneaux conclure à une cholémie légère, moyenne ou intense.

Certaines cholémiessont remarquablement intenses, telle celle qui accompagne l'obstruction aiguë ou chronique du cholédoque et qui atteint 1 pour 000. Moins marquée celle des cirrhoses biliaires oscille autour de 1 pour 3000. Il est toute une série d'affections dans lesquelles l'examen des urines reste négatif, et dans lesquelles l'examen du sérum en établissant l'existence d'une cholémie moyenne (de \ pour 15 000 à 1 pour 17 000) montre la réalité de l'ictère (cholémie familiale, néphrite interstitielle, pneumonie, etc.) Il en est d'autres où la cholémie, quoique moindre, est encore franchement pathologique.

L'appréciation de la cholémie peut ainsi apporter un appoint utile au diagnostic, et, plus que la cholurie souvent absente, que l'ictère souvent minime, permettre de reconnaître nombre d'affections biliaires. Toutefois, on doit se rappeler que la cholémie elle-même peut faire défaut dans des affections hépatiques ou biliaires avérées, et que le parallélisme entre l'angiocholite et la cholémie n'est pas absolu; l'insuffisance hépatique notamment semble intervenir parfois pour diminuer l'intensité de la cholémie, ou la faire disparaître. Inversement il est une série d'hypercholémies qui ne reconnaissent nullement l'angïocholite ou la rétention intra-hépatique pour cause; de ce nombre sont celles associées à la fragilité globulaire et à l'hémolyse secondaire. Il convient donc de savoir tenir compte, dans l'examen des hépatiques, à côté de la cholémie et des symptômes qu'elle commande, des signes dus à d'autres causes, trouble fonctionnel du foie, hypertension portale, etc., que nous avons ailleurs énumérées [V. Foie (Sémiologie), Hépatique (Insuffisance, Hyperfonctionnement)]. La recherche de la cholémie garde toutefois une importance clinique primordiale.

P. LEREBOULLET.

CHOLÉMIE SIMPLE FAMILIALE. — Caractérisée essentiellement par la présence d'une cholémie variable, mais modérée, ne s'accompagnant pas de passage des pigments biliaires dans l'urine, mais entraînant dans la majorité des cas un teint bilieux plus ou moins accusé (ictère acholurique simple), la cholémie simple familiale se manifeste en outre par de multiples symptômes souvent dus, non à la cholémie seule, mais à d'autres causes associées. Elle constitue à peine une maladie ; mais qu'il s'agisse d'un simple tempérament prédisposant à l'infection, ou qu'elle réponde à des lésions anatomiques constituées, elle est cliniquement indiscutable et se relie à d'autres affections plus marquées des voies biliaires. C'est sa connaissance qui permet de grouper toute ces affections en une famille naturelle, la famille biliaire, la cholémie familiale représentant le terrain sur lequel se développent ces diverses affections (Gilbert et Lereboullet).

Étiologie. — Plus commune dans la clientèle urbaine qu'à l'hôpital,

389 Cholémie simple familiale.

plus répandue dans certaines races, et notamment chez les Israélites, elle est une maladie familiale, héréditaire, et l'interrogatoire en révèle ordinairement les divers signes chez les ascendants, les collatéraux ou les descendants. Elle remonte en général à la naissance ou du moins à de longues années en arrière, ayant débuté sans cause occasionnelle évidente, ou parfois à l'occasion d'une maladie aiguë.

L'enquête étiologique montre en outre ses connexions étroites avec les autres alïections biliaires; on retrouve celles-ci dans les antécédents familiaux (lithiase biliaire, ictères chroniques simples, cirrhoses biliaires, etc.) et l'on apprend souvent que le malade ou ses parents ont présenté déjà divers accidents passagers du côté des voies biliaires (ictère émotif, ictère catarrhal, ictère lithiasique, etc.).

Symptomatologie. — Compatible avec un état de santé apparente, la cholémie familiale est souvent plus un tempérament qu'une maladie et est communément méconnue; pourtant ses symptômes sont nets et faciles à retrouver; quiconque, les connaissant, examinera un sujet atteint de dyspepsie hyperpeptique, d'entérite membraneuse, de neurasthénie, etc., ne peut manquer de rencontrer souvent la cholémie familiale avec ses caractères propres; il la reconnaîtra surtout s'il examine un sujet atteint de lithiase biliaire, cette dernière affection s'observant communément chez des malades atteints simultanément de cholémie familiale.

Deux ordres de symptômes caractérisent cette affection. Les uns sont liés directement à elle (symptômes fondamentaux) : les autres, souvent à tort regardés comme primitifs, sont en réalité liés également à la cholémie familiale, mais plus indirectement ; ce sont les symptômes secondaires qui achèvent de donner à l'affection sa physionomie clinique.

I. Symptômes fondamentaux. — Ils sont fournis par l'état de la peau, l'examen des urines, l'état du foie et de la rate, enfin l'état du sérum.

Si, exceptionnellement, le teint peut rester normal, le plus souvent il est jaune, jaunâtre, olivâtre, ou simplement mat; les conjonctives demeurent indemnes. Les malades ne sont communément pas considérés comme ictériques, mais on dit d'eux qu'ils ont le teint bilieux; il s'agit là en réalité d'un ictère léger et fruste, sans coloration des conjonctives : celui-ci peut être partiel, et se localiser à la paume des mains et à la plante des pieds (ictère pahno-plantaire).

A la xanthodermie se surajoutent souvent des mélanodermies, qui parfois existent seules; elles sont également révélatrices de la cholémie, et il faut à ce point de vue retenir la signification des nsevi pigmentaires, et notamment des grains de beauté, des taches de rousseur, des taches biliaires disséminées, de la pigmentation péri-oculaire formant lunette pigmentaire, du teint gris ou terreux du visage, de certaines pigmentations généralisées.

Quelquefois, la présence du xanthélasma des paupières ajoute un caractère de plus au faciès cholémique.

Souvent enfin, l'examen de la peau montre la présence de nombreux nsevi capillaires et artériels, dont les rapports avec des troubles hépatiques ont été maintes fois signalés (Bouchard, Gilbert et Herscher, Claude).

L'examen des urines ne révèle communément pas de pigments biliaires

Cholémie simple familiale. 590

vrais: en revanche, Ytcrobilinurie, légère ou marquée, es! fréquente, et à défaul d'examen du sérum, elle peul souvenl permettre d'affirmer la cholémie. Cet examen montre, en outre, suivant les cas, un chimisrne hépatique normal, exagéré ou diminué. 11 peut révéler l'existence d'un diabète léger ou prononcé, commandé par le trouble fonctionnel du foie, lui-même fréquemment influencé par une lésion pancréatique simultanée.

Souvent le foie et la rate restenl normaux, mais, dans bon nombre d'autres -cas, on note l'hypertrophie tantôt isolée, tantôt simultanée de ces organes, troubles objectifs qui soulignent le rôle du foie dans la production des symptômes constatés.

Enfin l'examen du sérum permet de constater une cholémie plus ou moins intense. Naturellement bien moindre que lors d'ictère cholurique, elle est le plus souvent suffisante pour donner une réaction de Gmelin très apparente, et on peut, en pratiquant la cholémimétrie, constater que la proportion de bilirubine contenue dans le sérum oscille en moyenne autour de 1/17000. Toutefois la cholémie pathologique peut exceptionnellement manquer ou rester minime du fait de certaines conditions, telle que la tuberculose surajoutée, l'action du traitement, et enfin l'insuffisance hépatique entraînant un degré plus ou moins marqué d'acholie pigmentaire ; elle peut parfois également être intermittente. Au surplus, l'examen du sérum, si utile qu'il soit, n'est pas indispensable, et le diagnostic peut souvent sans lui être posé avec certitude, grâce aux symptômes tirés de l'examen de la peau et des urines, grâce à tout ou partie des symptômes secondaires, grâce enfin aux notions tirées de l'interrogatoire.

II. Symptômes secondaires. — Ces symptômes, qui dominent fréquemment le tableau clinique, sont très nombreux et de signification palhogénique variable ; mais leur présence achève de donner à l'affection une physionomie distincte.

Les sujets atteints de cholémie familiale sont souvent des dyspeptiques, présentant d'ordinaire les signes de la dyspepsie hyperpeptiqiie; à ces symptômes se surajoutent quelquefois des flux bilieux accompagnés de crises hépatalgiques ou splénalalgiques et qui peuvent réaliser le tableau clinique des vomissements périodiques de l'enfant; parfois également surviennent des hématémèses assez abondantes qui peuvent faire croire à un ulcère stomacal (pseudo-ulcère stomacal d'origine biliaire).

Les troubles intestinaux ne sont pas moins fréquents. L'entérite membraneuse s'observe communément chez les cholémiques, pour la plupart atteints de constipation habituelle ; les hémorroïdes, dont l'origine hépatique est particulièrement fréquente (Gilbert et Lereboullet), se rencontrent très souvent chez eux. Récemment enfin nous avons précisé les relations fréquentes de la cholémie familiale avec Y appendicite, non qu'il s'agisse là de relation de cause à effet, mais ce sont deux affections dues l'une et l'autre à l'auto-infection digestive et survenant sous l'influence des mêmes conditions de terrain (diathèse d'auto-infection).

Les cholémiques présentent des troubles nerveux variables : tantôt ils n accusent qu'une simple modification de caractère avec tendance aux idées noires et à l'hypocondrie : tantôt ce sont des neurasthéniques avérés; tantôt

39 1 Cholémie simple familiale.

enfin on les considère comme atteints de mélancolie, ce trouble vésanique paraissant avoir souvent une origine biliaire (Gilbert, Lereboullef et Cololian). Fréquemment ces malades souffrent de migraines avec ou sans flux bilieux: ils peuvent accuser des somnolences digestives.

Ils ont une sensibilité particulière au froid, présentent avec une grande facilité le phénomène de la chair $e poule, sont sujets au prurit, h Yurticaire, aux troubles cutanés divers, notamment à ceux survenant par une influence médicamenteuse.

Souvent ce sont des albuminuriques, et cette albuminurie revêt d'ordinaire plus les caractères d'une albuminurie intermittente que d'une albuminurie continue ; souvent aussi ils accusent des douleurs rhumatismales, et les sujets atteints de rhumatisme articulaire aigu ou chronique présentent fréquemment de longue date les signes de la cholémie familiale.

L'interrogatoire et l'examen révèlent encore une tendance spéciale aux Jiémorragies, notamment aux épistaxis de croissance et aux gingivorragies ou encore au purpura; parfois on observe le tableau classique de Yhémophilie ; enfin les maladies intercurrentes peuvent revêtir une forme hémorragique (tuberculose, pneumonie).

Si nous ajoutons que la bradycardie est parfois notée, comme dans l'ictère avéré, qu'il y a quelquefois des symptômes typiques d'angine de poitrine, que la température peut présenter divers troubles, l'inversion thermique avec ou sans fièvre étant un phénomène fréquent, nous aurons énuméré la plupart des symptômes que l'on peut constater; sans doute on les trouve rarement au complet chez un même sujet; mais l'association de plusieurs d'entre eux suffit, jointe aux symptômes fondamentaux, à constituer un tableau clinique caractéristique.

Évolution. — C'est pour l'un ou l'autre des nombreux symptômes que nous venons d'énumérer que le malade vient d'ordinaire consulter, et c'est en l'examinant à ce moment que l'on relève chez lui les signes caractéristiques de la cholémie familiale. Celle-ci peut évoluer indéfiniment si on ne la modifie pas par un traitement, et, surtout, un régime appropriés. Ce qui frappe alors, c'est soit l'apparition de la prédominance de certains accidents secondaires, soit les caractères imprimés à certaines maladies intercurrentes, soit encore l'allure spéciale de la grossesse, au cours de laquelle vomissements bilieux, albuminurie, mélanodermies sont particulièment fréquents. La cholémie familiale entraîne aussi parfois l'apparition secondaire de symptômes d'insuffisance hépatique reconnaissable en clinique (asthénie marquée, hypo-azoturie, léger diabète et souvent anémie secondaire). Elle peut enfin évoluer vers une forme plus grave de l'infection biliaire ou être compliquée d'affections hépatiques diverses, les cirrhoses alcooliques, le cancer primitif du foie, les hysles hydatiques de cet organe se développant ordinairement sur le terrain offert par cette affectien (Gilbert et Lereboullet).

Diagnostic. — Fréquemment méconnue, les multiples accidents que nous ayons décrits comme secondaires étant regardés comme primitifs, la cholémie familiale est pourtant facile à reconnaître si l'on sait rechercher la présence des symptômes fondamentaux, et tenir simultanément compte

Cholémie simple familiale. 592

de l'existence de quelques-uns des symptômes secondaires et de la présence d'antécédents familiaux. Le diagnostic peut aussi êlre fait dans la règle avant môme loul examen de sérum, celui-ci apportant toutefois un complément fort utile, réserve faite des causes d'erreurs plus haut signalées.

Pathogénie. — Si la cholémie familiale est cliniquement indiscutable, son anatomie pathologique est encore mal fixée et sa pathogénie pourra, du fait de recherches ultérieures, être modifiée. Les connexions entre la cholémie physiologique et la cholémie familiale sont telles que l'on peut se demander si celle-ci n'est pas seulement l'exagération de celle-là ; inversement, en se basant sur quelques constatations anatomiques, sur certains symptômes nettement infectieux, sur les liens étiologiques avec les infections biliaires avérées, on peut soutenir l'existence d'une lésion infectieuse, d'une angiocholite minima. On peut encore invoquer un simple trouble fonctionnel de la cellule, rechercher le rôle de l'hémolyse, etc. Ce sont là des questions encore à l'étude. Ce qui est établi, c'est que ce type clinique est à l'origine de la plupart des maladies des voies biliaires ou hépatiques, et notamment de celles dues à l'infection, que la cholémie familiale est donc tout au moins un état préparant l'infection et réalisant le terrain biliaire auquel il a été ailleurs fait allusion.

Parmi les symptômes qui traduisent cet état, les uns relèvent de la toxiinfection causale (fièvre, albuminurie, rhumatisme, etc,), d'autres de la cholémie (xanthodermie, symptômes cutanés, troubles nerveux, etc.), d'autres encore du trouble fonctionnel du foie (diabète, signes d'insuffisance hépatique ou d'hyperfonctionnement) ou de l'hypertension portale (hémorroïdes, hémorragies gastro-intestinales). Il en est enfin qui doivent être considérés non comme symplomatiques de la cholémie familiale, mais comme associés à celle-ci et survenant dans les mêmes conditions de terrain ; de ce nombre est l'appendicite.

Si importante que soit la cholémie, elle n'est donc qu'un des éléments à faire intervenir et le diagnostic peut parfois non seulement reconnaître la cholémie familiale mais préciser la cause exacte des symptômes observés.

Traitement. — Il vise les diverses causes que nous venons d'énumérer.

Le régime en est la base principale, et comporte souvent au début l'emploi exclusif de lait écrémé ou du kéfir maigre ; ultérieurement on peut l'élargir progressivement en préconisant toujours surtout une alimentation lactovégétarienne à laquelle les viandes blanches, les poissons légers, les œufs peuvent être adjoints.

En outre, on peut, contre l'infection, employer le calomel, les salicylates et la quinine; contre la cholémie, les cures d'eau d'Evian à domicile ou à la station ; contre les troubles fonctionnels du foie, l'opothérapie hépatique biliaire et pancréatique, le bicarbonate de soude, l'arsenic, les eaux de Vichy, Vais, La Bourboule, etc. ; contre l'hypertension portale enfin, les lavements chauds, les purgatifs, certaines cures thermales, le massage abdominal, et notamment le massage direct du foie.

Sous l'influence de ces moyens thérapeutiques, on peut obtenir des améliorations équivalant à de véritables guérisons et voir disparaître ou s'améliorer bon nombre de symptômes secondaires. Il y a donc une véritable

593 Choléra asiatique.

utilité pratique à savoir reconnaître la cholémie familiale, en raison de l'amélioration que peut amener un traitement bien conduit.

P. LEREBOULLET.

CHOLÉRA ASIATIQUE- — Maladie infectieuse éminemment contagieuse et des plus meurtrières, le choléra asiatique est produit par l'action pathogène spécifique d'un vibrion décrit par Koch, et décelé par lui dans les matières fécales des malades.

L'Inde est son berceau. De ce pays, elle a fait, sur toute l'étendue du globe, des incursions nombreuses qui sont restées historiques. Cette région en est encore un foyer redoutable, et chaque année, par terre, par mer, elle déverse le vibrion cholérique dans les pays voisins et éloignés.

Nos possessions indo-chinoises l'entretiennent encore en permanence, et son éclosion fréquente est pour nous une menace constante entretenue par les transports commerciaux.

Il en est encore de même dans les Indes néerlandaises. Enfin, l'Europe doit craindre tout particulièrement son invasion quand il sévit dans l'Hedjaz où le pèlerinage de la Mecque amène des multitudes d'individus, qui une fois rentrés dans leurs foyers peuvent facilement, si les mesures prophylactiques sont négligées, disséminer le contage et infecter les pays qu'ils traversent et celui où ils vont se fixer.

Dans nos ports, les importations du choléra ne sont pas rares, mais l'extension du fléau ne résiste habituellement pas aux mesures qu'on lui oppose. Cependant, il y a peu d'années encore, il a pu faire des incursions sur le continent, dans l'intérieur des terres. C'est dire tout l'intérêt qui se présente pour le praticien de savoir reconnaître cette infection dès le début; c'est à cette condition primordiale qu'il pourra contribuer à en enrayer l'extension.

Symptômes cliniques. — Dans nos pays le syndrome cholérique n'éclate habituellement pas d'emblée chez l'individu qui subit l'action pathogène du bacille virgule ; la période où il se montre au grand complet est le plus souvent précédée par une période prémonitoire, pendant laquelle rien ne saurait faire prévoir l'évolution ultérieure.

Période prémonitoire. — Elle existe dans les régions tempérées dans les deux tiers des cas (J. Guérin) ; elle est exceptionnelle dans les zones tropicales. Il s'agit d'une diarrhée constituée par des selles plus ou moins fréquentes, d'aspect fécaloïde, puis séreuses ; c'est en somme une diarrhée simple, sans ténesme, accompagnée seulement de lassitude, commune à toute débâcle intestinale un peu violente. Pendant ce temps, le malade ne change pas ses habitudes ; il continue à vaquer à ses occupations; mais les matières fécales charrient et émettent au dehors l'agent spécifique, et déjà à cette période le malade dissémine largement le contage dans les milieux extérieurs. Cette notion présente la plus grande importance au point de vu.- prophylactique.

La période prémonitoire dure rarement plus de 5 jouis.

Période dite cholérique. — Brusquement, et le plus souvent pendant la Duit, la scène change : la diarrhée, légère jusqu'alors, devient intense et

Choléra asiatique. 7> { ) \

profuse, le malade se présente toutes les 10 à 15 minutes à la garde-robe; souvenl même il ne peul en prendre le temps, et souille son linge et sa literie.

Ces déjections prennent bientôt un aspecl caractéristique : elles sont extrêmement liquides, et leur abondance esl telle qu'en 24 heures elles acquièrenl facilement la quantité <le 6 à 7 litres (Lorain). Dans ce liquide, incolore, ou teinté par la bile, flottent des flocons blanchâtres, qu'on a comparés à des grains de riz. Aussi ces selles sont-elles dites « riziformes ».

En même temps (pie ces évacuations profuses s'installent, le malade est pris de vomissements bilieux, ou porracés, renfermant eux aussi des grains riziformes. Se produisant habituellement sans effort, ils sont quelquefois accompagnés de vives douleurs, de crampes gastriques, voire même de hoquet. La langue est blanche, sèche, l'abdomen est rétracté: le cholérique se plaint d'une soif ardente, que rien ne peut apaiser; les urines sont rares.

Dès le premier jour enfin, le faciès est pale, très émacié, les yeux sont caves, le nez s'effile, la peau se sèche, les extrémités se refroidissent, la voix devient grêle, « cassée ». Le malade éprouve, du côté des membres et des mollets notamment, des crampes très douloureuses.

Tout ce complexus morbide s'effectue sans grande élévation de température, parfois même sans fièvre aucune. Rappelons que tous ces symplômes peuvent survenir brusquement d'emblée sans être précédés de la diarrhée prémonitoire.

Période d'algidité. — Au bout d'un jour ou deux de la période précédente, parfois au bout de quelques heures, les évacuations diminuent de nombre et d'intensité, elles peuvent être complètement supprimées. Mais en même temps les phénomènes précédents s'accusent; le faciès s'altère de plus en plus, l'œil enfoncé dans l'orbite, et cerné d'un cercle noir, est à peine recouvert par les paupières, les pupilles sont dilatées, les lèvres s'amincissent, se cyanosent, la pâleur est livide ou bien le visage prend une teinle qui varie avec l'âge des sujets : blême chez les vieillards (choléra blême), cyanique chez les enfants (choléra bleu), bistrée noirâtre chez les adultes.

Le malade est couché sur son lit, épuisé, anéanti, incapable d'aucun mouvement; sa voix se casse et finit par s'éteindre. Les vomissements sont continuels et pénibles ; les crampes augmentent d'intensité, occasionnant des souffrances indicibles.

Le refroidissement s'accuse, il se perçoit aisément à la main; la température des membres devient de 10 à T2 degrés inférieure à la normale, et cependant la température centrale se maintient à la normale, quelquefois plus haut (pie la normale ; cette dissociation est caractéristique : la peau se flétrit, se ride et se recouvre dune sueur froide : les plis qu'on lui imprime persistent. Le pouls est extrêmement rapide, filiforme, souvent imperceptible, disparaissant quelquefois totalement; les bruits du cœur s'affaiblissent en raison de la déplétion du système artériel dû à la stase veineuse, consécutive elle-même à un épaississemenl marqué du sang. La dyspnée est intense et angoissante (40 à 45 respirations par minute). Une sensation de barre épi gastrique est éprouvée. L'urine diminue de plus en plus et bientôt l'anurie est complète.

395 Choléra asiatique.

Puis le collapsus s'installe, la cyanose s'accuse et se généralise, el les malades ainsi atteints succombent au bout de quelques heures à 2 ou T> jours après le début de cette période algide.

A noter que pendant toute cette période l'absorption alimentaire est nulle; de même les médicaments ingérés restent sans action.

Période dite « de réaction ». — La terminaison fatale ne survient pondant la période d'algidité que dans les cas presque foudroyants. Quand les atteintes sont légères, ou même quand il s'agit d'un état grave, au stade d'algidité succède un stade de réaction. Mais ce dernier n'annonce pas fatalement la guérison, car bien des sujets succombent au milieu des phénomènes qui la caractérisent, surtout quand elle s'effectue d'une façon irrégulière, à plus forte raison quand elle est abortive.

Quand cette période de réaction est régulière, on constate que les contractions cardiaques reprennent de l'énergie, le pouls devient plus ample et reparaît au niveau des artères périphériques; la stase veineuse diminue, et avec elle la cyanose. La peau n'est plus sèche, elle devient moite et reprend sa teinte normale. La respiration se régularise. L'algidité diminue progressivement, et la température périphérique s'élève. Enfin, fait important, la sécrétion urinaire se rétablit, et l'on assiste petit à petit à une véritable crise urinaire, portant sur la quantité de liquide et la quantité de ses sels et notamment de l'urée. C'est l'annonce de la convalescence.

Mais parfois, surtout quand le stade d'algidité a été particulièrement marqué, la réaction se fait mal, incomplètement : c'est une réaction abortive.

Le pouls est plus perceptible sans atteindre toutefois toute l'ampleur désirable; les membres restent algides, alors que la température revient partiellement au niveau du thorax : l'urine augmente de quantité, mais insuffisamment, et la crise urinaire ne se produit pas. Le malade ne tarde pas à succomber dans le collapsus.

Avec la réaction congestive, on se trouve encore en présence d'une réaction irrégulière; elle se fait partiellement, mais appesantit tout son effort au niveau d'un viscère; elle se manifeste sous forme d'une congestion intense. Portant sur le parenchyme pulmonaire elle engendre une bronchopneumonie ou une pneumonie le plus souvent mortelles. Portant sur le système nerveux central, elle donne lieu cliniquement à des convulsions, du trismus, de la raideur de la nuque et des membres, du délire et enfin le coma s'installe, mortel habituellement, à moins que des phénomènes comme une diarrhée abondante, des épistaxis, etc., ne viennent contribuer adonner une amélioration pouvant faire espérer et obtenir la guérison.

Enfin, parfois on assiste à une'réaction à forme typhoïde dont le pronostic est particulièrement grave: alaxo-adynamie profonde, état typhoïde marqué (vomissements, flux diarrhéique intense, prostration, pouls petit, filiforme, en sont les caractères essentiels).

Ces réactions sont accompagnées fréquemment d'exanthèmes polymorphes rappelant les éruptions connues (scarlatine, rougeole, urticaire, purpura, etc.). Elles siègent plus particulièrement aux extrémités, mais elles peuvent se généraliser.

Choléra asiatique. 5%

Période de convalescence. — Dans les cas bénins ou de moyenne intensité qui se sont terminés par une réaction régulière, la convalescence s'établit et le malade guéril rapidement. Mais si l'atteinte a été grave, et que malgré une réaction irrégulière, le malade entre en convalescence, celle-ci est lente et le sujet peut conserver longtemps des séquelles de L'infection. L'intestin en soufl're le plus souvent, une diarrhée chronique peut s'installer, et l'absorplion devient insuffisante. Des myocardites, des œdèmes, des thromboses artérielles, se montrent aussi fréquemment, avec toutes leurs conséquences (gangrènes périphériques notamment).

En ce qui concerne le système nerveux, les crampes peuvent subsister longtemps, et des accès de tétanie se déclarer; on observe des névrites et des polynévrites, des contractures, aboutissant à des déformations permanentes (flexion des doigts sur la main, de la main sur l'avant-bras, pied bot, équin, etc.).

D'autres complications multiples (infections secondaires, ictère bénin, ictère grave, etc.) troublent souvent la convalescence, emportant parfois le sujet dont la guérison semblait souvent s'annoncer.

Une mention spéciale doit être faite, au point de vue pratique de la susceptibilité particulière des téguments du cholérique pendant les phases de l'infection : le moindre traumatisme (décubitus dorsal, vésicatoires, sangsues, ventouses scarifiées) amène des escarres cutanées lentes à guérir et laissant le champ libre aux infections secondaires; il en est de même des injections hypodermiques qui, faites avec peu de précautions antiseptiques provoquent la formation d'abcès, de phlegmons, etc., dont la gravité se comprend en raison du peu de résistance de l'organisme.

Pronostic. — Il n'est pas de signe bien net pouvant faire supposer à chacune des périodes du choléra que le malade guérira ou succombera fatalement. Habituellement cependant l'anurie prolongée, l'algidité intense, le collapsus, sont des symptômes de mauvais augure; dans les* cas qui paraissent les plus graves on assiste parfois à de véritables résurrections ; dans les cas bénins en apparence, au contraire, le dénouement fatal se produit parfois avec une rapidité qui déroute le praticien le plus avisé en matière de choléra. Aussi peut-on dire qu'on sait comment le choléra commence, mais qu'il est difficile de savoir à l'avance comment il se terminera.

La mortalité varie suivant les épidémies. Dans nos pays cependant elle paraît moins marquée que dans les pays chauds.

Diagnostic. — Le syndrome cholérique peut se rencontrer dans une foule d'états morbides, surtout d'ordre intestinal. Le diagnostic se fera par les moyens cliniques et bactériologiques.

Diagnostic clinique. — Le diagnostic doit êlre fait d'abord avec le choléra nostras, appelé vulgairement cholérine. Les selles y sont diarrhéiques, liquides, mais non riziformes ; l'algidité peut être assez prononcée. Cliniquement, il paraît difficile de poser une affirmation, car on peut se trouver en présence d'un cas bénin de choléra vrai, ou bien de la diarrhée prémonitoire, et le confondre avec la cholérine, qui relève, dit-on, de l'exaltation virulente du colibacille. C'est à la bactériologie que le praticien devra donc s'adresser.

597 Choléra asiatique.

De même certains empoisonnements alimentaires et médicamenteux peuvent prêter à erreur : champignons, conserves de viande, de légumes, viandes avariées, mollusques donnent parfois lieu au syndrome cholérique ; de même le sublimé, le tartre stibié, l'arsenic. Dans tous ces cas, les vomissements précèdent les déjections liquides, abondantes et multiples : dans le choléra vrai, c'est l'inverse ; l'étiologie est d'ailleurs présente pour guider le praticien : en cas de doute, il aura recours aux procédés bactériologiques.

L'accès pernicieux algide à forme cholérique peut encore en imposer pour du choléra. La recherche de l'hématozoaire fera le diagnostic.

Certains cas de dysenterie prennent le masque cholériforme ; les caractères des selles des premiers jours sont assez caractéristiques pour faire éviter l'erreur ; mais il est des dysenteries bacillaires qui ne se manifestent que par de la diarrhée avec algidité; les coliques et le ténesme appartiennent au syndrome dysentérique et non au syndrome cholérique. S'il y a la moindre hésitation, recourir aux moyens de laboratoire pour dépister la dysenterie (v. c. m.) et le choléra.

Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic bactériologique se fera surtout par la recherche du vibrion cholérique dans les déjections alvines.

Recherche du vibrion cholérique dans les selles.

1° Prélever un grain riziforme, l'écraser et l'étaler sur une lame de verre ; laisser sécher, fixer à la chaleur et colorer. Il faut une double coloration, car le vibrion de Koch ne prend pas 1<- Gram ; dune employer la méthode P^^JTT

de Gram avec la surcoloration par la KTvi M "»)<t°^ V

fuchsine de Ziehl diluée. Les bacilles ^^c<* ^-fjL *** * \ *-J

virgules seront colorés en rose; de ^K/r ^N ^- i v>*^ *"<~-i?«^

même les colibacilles; les autres W$Cc^r' "^ 0 *^W°"5f ****

seront teintés en violet. îls pourront W^ef^J kCJ)~<"~ c ?c ^ ^ *C

être reconnus à leur forme vibrio- Bfw ^ -^ r %/> ** "O ~r CT

nienne. De plus ils seront orientés Bù-^^U* lJ^t ^«T"* îï^P*;

dans le même sens, comme dans un ^ksr^<r^\ ^""J S *"" ^ o -»

banc de poissons (fig. 105). ^^ 7^^ 'rV ^ * *°^ %^

Cette technique n'est pas toujours ^L^vT"^ ^^ fs^^-^-^^Sj

suffisante, car les germes étrangers ftL^ &c - ^** V^w

au bacille spécifique peuvent être très nombreux; beaucoup peuvent

lui ressembler. S'adresser donc aux Fig.105.— Vibrion cholérique, culture de 24 heures, i. (D'après Wurtz et Thiroux.)

2° Employer le procédé de culture de Metchnikoff, assurément le plus rapide.

a) Ensemencer avec un grain riziforme un tube de solution pepto-gélosée :

Peptone 10 grammes.

Gélatine 20 —

Sel marin 5 —

Eau 4000 —

Alcaliniser à la soude caustique à 10 pour 100 et stériliser à l'autoclave après ensemencement, mettre à l'étuve à 37°.

Choléra asiatique. 598

b) Examiner au boul de \ heures de séjour à l'étuve : dans le cas de choléra, un trouble s'esl formé avec un voile superficiel. Examiner une trace de ce voile au microscope. A côté «les vibrions on remarquera d'autres germes qui auront poussé.

c) Pour obtenir une culture pure, prélever une parcelle du voile el ensemencer en strie sur gélose pour avoir des colonies séparées. En quelques heures (6 à S heures) des colonies de vibrions cholériques seront perceptibles, minces, transparentes, opalescentes.

Prélever une de ces colonies, et la repiquer dans les milieux usuels. On sait que dans l'eau peptonée, la coloration rouge (cl toléra- rot h) obtenue par addition d'acide sulfurique pur, est caractéristique de la présence du bacille virgule.

Séro-diagnostic. — Le séro-diagnostic en matière de choléra ne possède pas la valeur de cette épreuve appliquée à la fièvre typhoïde et à la dysenterie, car les divers échantillons de vibrions cholériques ne sont pas agglutinables au même taux par un même sérum.

Notions étiologiques. — Le facteur étiologique essentiel du choléra sans lequel l'infection cholérique n'existe pas, est le vibrion cholérique. Le vibrion cholérique persiste dans les matières fécales des sujets guéris, pendant 10 à 48 jours (Wills, Kolle). Par conséquent les déjections sont le véhicule de l'agent pathogène dont elles assurent la propagation et la transmission. Certaines personnes saines, vivant dans un milieu où sévit le choléra, peuvent en présenter dans leur selles, sans en éprouver le moindre trouble. Ces « porteurs de germes » sont aussi dangereux que les malades, plus dangereux même, car ils vont, viennent, vaquent à leurs occupations habituelles et disséminent mieux que les cholériques le germe de l'infection.

La contagion peut être directe, d'homme à homme (épidémies de famille, cas intérieurs dans les hôpitaux, importation dans les régions indemnes, atteintes du personnel médical).

Elle peut être aussi indirecte, grâce à la persistance du vibrion dans les matières fécales desséchées, dans le sol humide, dans l'eau (épidémies hydriques nombreuses, rapportées par Snow, Budd, Marey, Brouardel, etc.). Koch a insisté sur le rôle important joué dans l'Inde par les tanks, sortes de mares où les indigènes déversent leurs eaux ménagères, et dont l'eau sert en retour aux ablutions quotidiennes et aux usages culinaires.

L'ingestion d'eau souillée par le contage est le mode le plus habituel de l'infection. Celle-ci peut survenir aussi par l'absorption de légumes ou d'aliments lavés avec ce liquide, de même à la suite de l'ingestion du lait additionné d'eau infectée.

Les linges, les vêtements, les locaux souillés par les déjections choléririques jouent à cet égard le rôle d'intermédiaire.

Les insectes, surtout les mouches ayant butiné sur les déjections spécifiques, peuvent véhiculer le vibrion de Koch et souiller tout objet, et tout aliment qui deviendra le véhicule du germe.

Les causes favorisantes ont leur importance, car en matière de choléra, si le vibrion cholérique est l'agent essentiel des processus infectieux, il doit

509 Choléra asiatique.

être aidé, pour provoquer le choléra, par des conditions individuelles et liées aussi au milieu extérieur (Metchnikoff).

A cet égard, l'encombrement, l'agglomération, le surmenage, les fatigues excessives, autant de causes détériorantes de l'organisme, entrent en ligne de compte. Mais elles cèdent le pas devant les conditions d'ordre alimentaire: les indigestions, l'absorption de fruits pas mûrs, ou au contraire trop mûrs et gâtés, créent des conditions spéciales conférant au tube digestif une réceptivité spéciale, soit en troublant le chimisme intestinal, soit en apportant à la flore intestinale des germes saprophytes, capables de favoriser la végétabilité et la virulence du vibrion cholérique. L'absorption immodérée d'eau intervient encore, surtout en modifiant les sécrétions digestives et en atténuant leur pouvoir bactéricide.

C'est par les temps de chaleur, dans les régions humides que les épidémies se développent de préférence ; c'est dans les populations malpropres et misérables qu'elles trouvent le terrain plus favorable à leurs méfaits.

Traitement. — Le traitement peut être préventif ou curatif.

Vaccination anticholérique. — Plusieurs auteurs ont préparé un vaccin anticholérique en partant de cultures du germe spécifique. Mais deux méthodes seulement ont été utilisées jusqu'alors, celles de Ferran et d Halï'kine.

Le vaccin de Ferran n'est autre qu'une culture en bouillon de vibrion cholérique; l'auteur ensemence un ballon de bouillon alcalinisé qu'il laisse séjourner à l'étuve pendant 48 heures. On injecte 1 centimètre cube sous la peau à la première vaccination; 5 ou 6 jours après, on injecte 1 c. c. 5.

Celte vaccination s'accompagne d'un œdème assez marqué au point d'inoculation, d'une légère élévation de température, de céphalée, de malaise, et parfois d'un peu de diarrhée. Appliqué à 20 000 sujets, les résultats de cette vaccination ne furent pas très favorables.

Le vaccin d'Ha/fkine consiste en un virus fixe aussi virulent que possible, obtenu par plusieurs passages dans le péritoine du cobaye. Haffkine injecte sous la peau une première dose, soit 1/10 à 1/20 de culture sur gélose de virus atténué, suivie, 5 à 8 jours plus tard, d'une injection du même virus exalté. Les symptômes consécutifs sont analogues à ceux que provoque le vaccin de Ferran. De nouvelles recherches sont nécessaires pour qu'on puisse apprécier la méthode à sa juste valeur.

Traitement curatif. — Le traitement usuel est purement symptomatique.

Contre la diarrhée on a préconisé l'opium, le salol, tombés .actuellement dans l'oubli.

L acide lactique rend des services appréciables dans les cas où l'algidité n'est pas trop prononcée ; le malade doit, d'après Hayem, ingérer quotidiennement 1 litre 1/2 à 2 litres de la préparation suivante :

Eau 1000 grammes.

Acide lactique 15

Sucre Q. S.

A la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 20 toutes les *i heures. Le calornel donnerait, d'après les auteurs anglais et américains, des résultats satisfaisants.

Choléra asiatique. 400

Cautain a beaucoup préconisé V enter ocly se, en introduisant 2 lilres d'eau liède dans le gros intestin, à laide d'une sonde; on y ajoute actuellement 10 pour 100 de tanin. Ces lavages intestinaux amènent un soulagement notable dans l'étal du malade, surtout dans les cas de moyenne intensité.

Les vomissements sont habituellement combattus par l'ingestion répétée de glace ou d'eau chloroformée.

Pour lutter contre Yaff/idité plusieurs moyens sont employés : injections d'éther, de caféine, enveloppements chauds. D'après Hayem, les bains chauds à o9° et 40° pendant 20 minutes, répétés toutes les 5 heures, relèvent la température et le pouls, atténuent les crampes, favorisent la sécrétion urinaire. Le procédé le plus énergique est assurément Y injection intraveineuse de sérum artificiel. Hayem a proposé l'emploi dune solution stérilisée avec 5 grammes pour 1000 de chlorure de sodium et 10 de sulfate de soude. On en injecte 1 litre 1/2 à 2 litres dans les veines de l'avant-bras ou de la saphène. Les effets sont remarquables : le sujet commence par devenir moins apathique, son œil s'anime, la connaissance revient; la cyanose disparaît, le pouls devient plus perceptible; la voix devient plus forte; les forces reviennent. Malheureusement, cette amélioration n'est souvent que passagère.

L'injection sous-cutanée peut être tentée dans les cas moyens; mais dans les atteintes graves, la résorption du liquide ne s'effectuant pas, les malades n'en tirent aucun bénéfice.

Des essais de sérothérapie, récemment tentés, seuls doivent être retenus ceux que Salincheni a entrepris à Saint-Pétersbourg dans la dernière épidémie de 1908.

•42 malades furent traités : 10 ont succombé, soit une mortalité de 25,80 pour 100, alors qu'à la même époque, cette dernière, relevée chez les cholériques, traités par les moyens usuels, atteignait 45,6 pour 100.

Il est de toute nécessité d'employer la voie veineuse pour les injections de sérum. Dans les cas graves, la quantité à injecter doit être de 50 à 100 centimètres cubes en 24 heures, dose qu'on peut et doit répéter le lendemain.

Sous l'influence du sérum, dans les cas favorables, le pouls devient plus ample, les vomissements s'espacent, puis s'arrêtent, l'angoisse diminue, les crampes s'atténuent, puis disparaissent; le malade accuse une sensation de calme et de bien-être. La diarrhée ne se modifie qu'après 24 heures; elle diminue ensuite rapidement : les selles se colorent; la cyanose disparaît, la peau se réchauffe, et se couvre d'une sueur abondante; les urines ne reprennent leur volume habituel qu'après 36 et 48 heures. La réaction est apyrétique et évolue sous la forme régulière. Jamais elle n'est troublée par les accidents locaux et généraux habituels.

Prophylaxie. — La prophylaxie aura pour but de s'opposera toutes ces conditions étiologiques ; elle s'adressera à la cause spécifique, déterminante, comme aussi aux causes favorisantes.

La prophylaxie, internationale assurera la défense des diverses nations contre l'invasion du choléra parti d'un pays contaminé (V. Prophylaxie).

La prophylaxie, devant être appliquée dans une localité dès l'éclosion d'une épidémie, devra être individuelle et viser avant tout le cholérique, qui cons-

401 Choléra asiatique.

lilue à lui seul le foyer d'où sera émis le coulage. Par conséquent, c'est là un diagnostic exact el rigoureux: que les pouvoirs publics sont en droit d'attendre de la part du praticien pour entreprendre cette prophylaxie, dont le diagnostic sera la base primordiale el essentielle :

1° Déclarai ion obligatoire à l'autorité compétente.

2° Isoler immédiatement et rigoureusement le malade; s'il y a moyen, l'évacuer sur un hôpital de cholériques, sinon sur un hôpital général, dans un pavillon spécial. Interdire toute visite inutile. Ne tolérer autour du malade que le personnel employé à lui donner des soins.

5° Recueillir les selles, l'urine, les vomissements dans tles récipients contenant des antiseptiques forts (eau phéniquée, crésyl, etc.). Désinfecter ces récipients. Le malade devra être tenu dans un élat de propreté parfaite.

4° Désinfection soignée : les linges souillés seront immédiatement enlevés dans des sacs spéciaux, imperméables et trempés dans une lessive bouillante pendant une demi-heure. Couvertures, matelas, literie seront passés à l'étuve. Il en sera de même pour les vêtements, souillés ou non, des malades et des gardes-malades.

Le local occupé par le malade avant son entrée à l'hôpital, et celui qu'il occupe au cours de sa maladie, devront être l'objet de tous les soins de désinfection : les murs, planchers, plafonds, etc., seront largement lavés antisepliquement (formol, acide phénique, potasse, etc.). Les tapis, les meubles seront aspergés ou lavés à l'aide d'une solution antiseptique forte. En un mol, le local habile par un cholérique ne pourra être de nouveau occupé qu'après désinfection totale et complète.

Les voitures, brancards, ayant servi au transport du malade devront être soumis aux mêmes mesures.

5" Les personnes qui soignent le malade devront revêtir en entrant dans la chambre un vêtement spécial (blouse, sarreau) qu'elles ne quitteront qu'en franchissant le seuil de ce local. Elles devront se faire des lavages antiseptiques très fréquents des mains et du visage, surtout avant le repas, qu'elles ne prendront jamais dans la chambre abritant les cholériques.

0" Les cadavres des cholériques devront être incinérés.

Ces mesures d'isolement et de désinfection devront être prises aussi bien pour les cholériques avérés que pour les cas frustes, et que pour les suspects. Elles cesseront pour ces derniers, dès que l'examen aura révélé l'absence de choléra. Elles devraient être prises vis-à-vis des sujets sains, porteurs du bacille virgule. Elles ne prendront fin pour les uns ou les autres que quand lexamen bactériologique aura démontré la disparition totale du vibrion spécifique dans les produits excrémentitiels.

La prophylaxie des causes favorisantes, surtout dans les agglomérations, s'impose encore; il conviendra de surveiller l'hygiène générale (surmenage, encombrement, propreté des locaux), l'hygiène particulière et notamment l'alimentation, surtout en ce qui concerne les troubles digestifs, l'ingestion trop abondante de fruits, et l'usage immodéré de boissons, surtout par les fortes chaleurs.

Enfin la prophylaxie sera locale', l'épuration des eaux d'alimentation devra

Nu« P. M. C. - II. 2G

Chondrome. 102

être L'objet de tous les soins ; L'humidité du sol sera combattue par tous les procédés usités : égouts, drainage du sol, etc.

Dans Les campagnes où L'infection du sol esl permanente, il faudra éviter la pratique de l'épandage, éviter de répandre Les excréments sur les fumiers au seuil des portes, contre les habitations, comme Le l'ail se produit constamment : ces excréments sonl en effet Le plus souvenl ramenés dans l'intérieur de la maison parles chaussures qu'ils on! souillées. Les latrines, les fumiers seront désinfectés par le chlorure de chaux, ou le sulfate <lc cuivré. Enfin, il faudra éviter les infiltrations du contenu des latrines dans les puits el citernes fournissant l'eau d'alimentation.

Les mêmes mesures seront de mise en ce qui concerne les troupes casernées sur le territoire, ou en cours de navigation. cil. DOPTER.

CHOLÉRA ET GROSSESSE. — Les femmes enceintes ne sonl ni plus ni moins que les autres femmes aptes à contracter le choléra, mais il semble que lorsqu'elles en sonl atteintes, le mal soit plus grave que chez les autres: une statistique de Gaillard montre (pie, sur 9 femmes enceintes frappées de choléra, 7 ont succombé.

L'expulsion du fœtus aurait pour causes l'existence de crampes utérines, une endométrite hémorragique aiguë, la présence en excès de l'acide carbonique dans le sang, les troubles de la circulation inter-utéro-placentaire résultant de l'état poisseux du sang*.

Le fœtus est le plus souvenl expulsé mort; quand il résiste, il succombe dans les jours qui suivent la naissance.

L'accouchement présente quelques particularités : le liquide amniotique est peu abondant, l'accouchement est rapide par suite de la flaccidité des tissus du vagin el du périnée.

La délivrance se fait normalement sans hémorragies.

Le choléra a, sur la grossesse, une influence funeste; il entraîne dans la majorité des cas l'avortement ou l'accouchement prématuré. La mortalité est moins grande chez les femmes qui expulsent prématurément leur fœtus; cela lient à ce fait que dans les cas mortels la maladie entraîne la mort trop tôt pour que l'avortement ail le lemps de se produire; il faut pour cela que la maladie dure au moins quatre jours: un choléra qui dure ce laps de temps est déjà atténué.

Conduite à tenir. — 11 ne faut pas provoquer L'avortement ou l'accouchement, ce serait pour le moins inutile ; il n y a qu'à essayer de lutter contre la maladie (V. Choléra).

Lorsque la femme qui allaite esl atteinte de choléra, celui-ci paraît en général moins grave. Il déterminerait parfois un engorgement douloureux des mamelles. c. LEPAGE.

CHOLERA INFANTILE. — Y. ( Iastro-entérite des nourrissons.

CHOLÉRINE. — Y. Diarrhée,

CHOLESTEATOME. — V. les différents organes el en particulier Oreille.

CHONDROME. — Y. Os, Tumeurs en général.

i03 Chorées.

CHORÉES. — Le terme de chorée a été appliqué jadis à une foule de désordres moteurs qui n'avaient entre eux qu'un caractère commun, celui de rappeler, sauvent de fort loin, les gestes de la danse. Comme il est une infini! é de façons de danser, la désignation de chorée l'ut appliquée aux manifestations motrices les plus disparates.

Il est indispensable de limiter aujourd'hui la signification du mol chorée dans le langage médical. Plus son emploi sera restreint, plus il aura de précision. Eliminons donc tous les désordres moteurs qui doivent être désormais distraits des chorées proprement dites.

C'est d'abord (oui un groupe de gestes désordonnés, qui appartient aujourd'hui presque exclusivement à l'histoire et dont l'intérêt pratique est certainement secondaire, comme les grandes manifestations chorégraphiques de l'antiquité et du moyen âg:e. Celles-ci, au temps des Grecs et des Romains, impressionnaient déjà vivement le populaire. Elles étaient fréquentes pendant les fêtes annuelles de Bacchus et d'Apollon. Puis ce furent les grandes épidémies sallaloires de choréomanie, aumoyenâge, en l'honneur de saint Guy et de saint Jean; il n'en reste guère aujourd'hui que de rares vestiges, comme la procession dansante d'Echlernacht, en Luxembourg. Cette chorégraphie psycho-névropathique, que l'on avait rattachée à l'hystérie, appartient à la pathologie des foules, au même titre que les paniques et les manifestations enthousiasliques. Ce n'est qu'un mode d'exagération morbide de ces réflexes collectifs qui font partie de la physiologie des masses. Ils n'ont rien à voir avec la chorée.

D'autres troubles choréiformes ont été attribués à Y hystérie. On peut se demander s'il existe vraiment une chorée hystérique, les accidents décrits sous ce nom revêtant les formes les plus diverses (V. Hystérie). Dans ce groupe rentrent les chorées rythmiques, la chorée saltatoire, natatoire, et d'autres accidents choréiformes qui se rapprochent plutôt de l'aslasieabasie (v. c. m.).

Quant aux mouvements choréiformes que l'on observe à la suite d'affections organiques de l'encéphale (liémichorée pré ou post-hémiplégique), ce ne sont que des symptômes dont la description ne saurait être séparée de celle de Yhémiplégie [v. c. m. et les articles Cérébral (Hémorragie, Ramollissement)].

On doit aussi écarter de l'étude des chorées proprement dites plusieurs affections auxquelles ce nom a été attribué autrefois :

La chorée électrique de Hénoch-Bergeron, la chorée fibrillaire de Morvan, sont des formes morbides mal limitées, dont les observations déjà anciennes ne reparaissent plus aujourd'hui sous ces noms, mais sont réparties, soit parmi les tics, soif parmi les myotonies (v. c. m.).

La soi-disant chorée de Dubini n'est aussi qu'une curiosité historique ; on en trouvera la description sommaire à l'article Dubini (Maladie de).

Enfin, il est indispensable d'éliminer de l'élude des chorées toutes les observations erratiques dans lesquelles ce mot figure comme simple synonyme de désordre moteur, ou d'agitation nerveuse (chorée des écrivains, etc.).

On a décrit des chorées gesticulatoires, c'est-à-dire dans lesquelles les

Chorées. 404

mouvements convulsif s rappellent plus ou moins des gestes connus ; mais ce qualificatif est mauvais, car il s'agil de gestes déformés, souvent méconnaissables, toujours exagérés el intempestifs.

On a voulu en distinguer les soi-disanl chorées électriques, où les secousses musculaires ont une brusquerie, une instantanéité, qui rappelle les tics. Ces éléments de différenciation ne sonl pas utilisables pratiquement, les variantes étant innombrables en clinique.

■ La plupart des désordres moteurs auxquels on a donné les noms de chorées différentes, présentent entre eux des points de contact et des analogies qui rendent souvent le diagnostic hésitant. En analysant avec soin les phénomènes objectifs, on arrive à faire quelques distinctions. Mais nombreux sont les cas où, les troubles convulsii's étant mal caractérisés, il sera sage de ne point leur appliquer" d'étiquettes diagnostiques. On évitera ainsi d'augmenter les causes de confusion dans un chapitre de la neuropathologie encore mal délimité.

tl est depuis longtemps classique de ranger les chorées parmi les névroses. L'absence ou la variabilité des lésions anatomiques constatées dans les autopsies de choréiques justifiait cette répartition nosographique. Mais, dans ces derniers temps, une élude clinique plus approfondie des troubles de la molilité et de la réflectivité a mis en valeur un certain nombre de signes, qui permettent d'affirmer l'existence de perturbations qu'on observe que dans les affections organiques du système nerveux (Babinski, André Thomas.) Il est possible que les différentes espèces de chorées ne soient que des variantes cliniques d'un même désordre organique, tantôt passager ou intermittent, tantôt définitif.

A ne considérer que le côté pratique, l'expectative nosographique ne aurait avoir d'inconvénients. Il s'agit d'affections justiciables de traitements similaires dont l'application est toujours exempte de danger.

Nous n'étudierons que les formes cliniques les mieux caractérisées auxquelles on peut appliquer actuellement le nom de chorées.

En premier lieu, la chorée de Sydenham, le prototype de la chorée. Sa description donnera à ce mol une signification nosographique précise; on l'appelle aussi chorée des enfants, ou chorée mineure, vulgaire.

Ensuite, la chorée molle, type morbide assez rare el dont l'autonomie est dise niable.

La chorée chronique, de Huntington, affection progressive, héréditaire, qui s'accompagne de troubles mentaux accentués.

Enfin, la chorée variable des dégénérés (Brissaud).

CHORÉE DE SYDENHAM. — Voici comment Sydenham décrivit l'affection qui porte aujourd'hui son nom :

« La danse de Saint-Guy, en latin chorea Sancti Viti, esl une sorte de convulsion qui arrive principalement aux enfants de l'un et de l'autre sexe, depuis l'âge de dix ans jusqu'à l'Age de la puberté. Elle commence d'abord par une espèce de boitement ou plutôt de faiblesse d'une jambe, que le malade traîne comme font les insensés. Ensuite, elle al laque le bras du môme côlé. Ce bras étant appliqué sur la poitrine ou ailleurs, le malade ne

405 Chorées.

saurait le retenir un moment dans la même situation; et, quoique effort qu'il fasse pour en venir à bout, la distorsion convulsivç de celle partie la fait continuellement changer de place.

« Avant que le malade puisse porter à sa bouche un verre plein de liquide, il fait mille gestes cl mille contours, ne pouvant l'y porter en droite ligne parce que sa main est écartée par la convulsion qui la tourne de côté et d'autre, jusqu'à ce que ses lèvres se trouvent à la portée du verre; il sable promplemenl sa boisson et l'avale tout d'un trait. On dirait qu'il ne cherche qu'à faire rire les assistants. »

Ce passage synthétise les principaux caractères cliniques de la choré* mineure, chorée des enfants. Le terme populaire de danse de Saint-Guy, employé aujourd'hui encore, consacre une confusion entre les phénomènes convulsifs de la chorée proprement dite et les manifestations chrorégraphiques du moyen âge qui relevaient de psychonévroses épidémiques.

Étiologie. — La chorée de Sydenham frappe surtout les enfants depuis l'époque de la deuxième dentition jusqu'à la puberté. Elle offre son maximum de fréquence (dans la moitié des cas environ) entre six et douze ans, à l'âge où le développement de l'enfant présente sa plus grande activité. Les enfants du sexe féminin sont plus souvent atteints; on compte dans les statistiques environ 2 filles pour 1 garçon.

L'hérédité névropathique est la règle (parents épileptiques, alaxiques, neurasthéniques, etc.). L'hérédité directe similaire est également signalée.

La fréquence du rhumatisme 'dans l'étiologie de la chorée est un fait incontestable, malgré les divergences des statistiques à cet égard. « La nature rhumatismale de la chorée, prouvée par les faits de coïncidence avec le rhumatisme, l'est encore par les faits de coïncidence avec des maladies du cœur. » (Roger). On a même décrit une chorée cardiaque. Il n'en existe pas moins un nombre relativement considérable de cas où la névrose évolue sans aucune attache rhumatismale.

Parmi les autres affections chroniques, on a incriminé, sans raisons décisives, Yanémie, la chlorose, le rachitisme, la scrofule.

Plus importante semble l'action des maladies infectieuses (Strùmpell, Triboulet) indiquée déjà par Rilliet et Barlhez, par d'Espine et Picot.

La scarlatine, la rougeole, Yérysipèle, la coqueluche, la varicelle, la variole, la pneumonie, la fièvre intermittente, sont, par ordre de fréquence, les infections qu'on a rencontrées le plus souvent. Pour mémoire seulement, on peut citer les intoxications et les traumalismes.

Les émotions vives, la peur en particulier, ont été mentionnées de tous temps, et se retrouvent assez fréquemment dans les statistiques modernes. Mais n'oublions pas la tendance générale qu'ont les parents à faire intervenir celle cause, faute de mieux, et bien souvent à la légère.

Les grandes émotions, les émotions-chocs, peuvent avoir une influence déterminante sur l'apparition de la chorée de Sydenham; le fait est cependant assez rare (10 fois sur 150 cas. Oddo). Il est plus fréquent que les émotions soient des causes d'aggravation, de rechutes ou de récidives, el cela d'une façon souvent immédiate, mais à condition que le sujet présente une émolivilé anormale. En somme, « si l'émotion ne crée pas la chorée vul-

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gaire, il esl d'observation courante qu'elle l'exagère et ainsi la fait voir à des yeux qui ne la voyaienl pas jusque-là, soit parce qu'ils ne savaient pas regarder, soit parce qu'elle n'était p;is apparente. Un choréique plus ou moins latent, qui vient d'être victime d'une émotion, est mieux observé par

les siens et offre, en outre, des mouvements plus étendus. Celle émotion n'a pas causé les mouvements, elle les a seulement augmentés et rendus visibles. » (Souques.) L'imitation ne suffit pas à créer la chorée de Sydenham vraie. Nature. — Nombre d'auteurs considèrent que la chorée esl fond ion de rhumatisme (Sée, Rilliet et Barthez, Sanné, Cadet de Gassicourl, J. Simon, Descroizilles), capable de frapper le système cérébro-spinal ou ses enveloppes comme il atteint les séreuses, celle localisation étant déterminée par la prédisposition névropal bique,

Gharcot s'est élevé contre cette manière de voir :

« De ce que l'on voit souvent la chorée se développer à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, on en conclut que celle chorée mérite le nom de rhumatismale. La chorée elle rhumatisme articulaire coexistent souvent, soit chez un même sujet, soit dans la famille, cela n'est nullement douteux: mais la coïncidence fréquente, l'alternance même des deux affections, ne suffit nullement à démontrer qu'elles sont identiques et de même nature; tout au plus, cela peut-il faire penser qu'il y a entre elles une certaine affinité dont il reste à rechercher la raison d'être. Or, la coïncidence dont il s'agit, bien que réellement très vulgaire dans le cas de chorée, ne lui appartient certes pas en propre. La .coexistence très fréquente, mais nullement nécessaire, tant s'en faut, de la chorée et du rhumatisme, est un exemple très frappant de l'association des deux dialhèses nerveuse et arthritique. » Pour Joffroy, la chorée est une maladie d'évolution atteignant l'axe cérébro-spinal el liée à la croissance; elle esl au système nerveux ce que la chlorose est au système circulatoire, el on peut l'appeler : une névrose cérfr brospinale d'évolution. Les manifestations articulaires de la chorée sont des arthropalhies choréiques assimilables aux arlhropathies des myélites, et comme elles, sans doute, d'origine spinale. La chorée, maladie essentiellement caractérisée par des troubles moteurs, serait le résultat d'un trouble fonctionnel des différents systèmes de l'appareil moteur anormalement développé. Les choréiques sont des dégénérés. Bref, la chorée est la manifestation (à l'occasion du rhumatisme, d'une pneumonie, d'une émotion, etc.) de la dégénérescence de l'appareil nerveux moteur. C'est une tnyopsychie.

Quant à Comby, il considère la chorée de Sydenham comme une névrose de croissance ayant des relations étroites avec l'hystérie. Il n'y a que des inconvénients à mettre l'hystérie en cause quand il s'agit d'une maladie s'accompagnanl souvent de troubles de la réflectivité, el qu'on ne peut guérir par suggestion.

La chorée, survenant fréquemment à la suite des maladies infectieuses, s'accompagnanl souvent darlhropathies, parfois de fièvre, d'endocardites, de suppurations, étant sujette aux récidives, offre par là des analogies avec les maladies infectieuses. Aussi, pour certains auteurs, la chorée est-elle une

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infection spécifique reconnaissant pour cause un microbe spécial. Pour d'autres, elle tire son origine d'agents infectieux divers, qui la réalisent en vertu dune prédisposition individuelle.

Les partisans de la spécificité microbienne dans la chorée s'appuient sur les observations suivantes : Pianese a isolé dans la moelle un bacille. Leyden a signale sur l'endocarde des chôréiques, des dipiocoques, retrouvés par Triboulet, Goyon et Zadok, dans le sang, dipiocoques dont ils avaient signalé la présence au cours du rhumatisme articulaire aigu. Apert a observé le même microbe.

A la vérité, on a trouvé le plus souvent des microbes banals. Ces résultais bactériologiques sont, pour la plupart, peu probants, les observateurs sélant contentés, en général, de recueillir le sang delà piqûre du doigt, ou n'ayant employé que des milieux de culture liquides (bouillon, lait), milieux qui augmentent les causes d'erreur, et ne permettent pas, par numération des colonies, de se rendre compte du nombre de germes ensemencés. En somme, la théorie infectieuse, quoique très probablement exacte, n'est pas encore absolument démontrée.

Il est vraisemblable que la chorée peut se produire lorsqu'une infection, évoluant chez un individu prédisposé, détermine certaines lésions cérébrales. On tend justement à abandonner la théorie de la névrose et à considérer la chorée comme une maladie organique (Babinski, Thomas). Mais en quoi consistent les lésions? On ne le sait pas encore exactement. Les altérations constatées aux autopsies sont nombreuses, mais variées, et de plus, banales : pachyméningile vasculaire et hémorragique ; hyperémie méningoencéphalique le plus souvent généralisée, parfois localisée sur la protubérance et le bulbe, sur le corps strié ; foyers de ramollissement disséminés; lésions dégénératives des cellules de l'écorce, méningites membraneuses, petits foyers hémorragiques, épanchement venlriculaire ; et dans la moelle, hyperémie, ramollissement cervico-dorsal, dégénérescence des cellules ganglionnaires. Ces lésions n'ont rien de spécifique.

Quelques auteurs étrangers ont décrit des corpuscules spéciaux (Chorea- K<h-]/<ji-<-/ien) qui se rencontreraient seulement dans la chorée, en de certaines parties des centres nerveux. De nouvelles recherches ont montré que ces corpuscules se retrouvent souvent dans les centres nerveux chez les sujets morts à la suite d'une maladie infectieuse. Ils n'ont rien de caractéristique. Nous sommes donc encore dans l'ignorance des lésions organiques de la chorée.

Par contre, — et A. Thomas a récemment insisté sur ce point, — Vétude clinique de la chorée semble bien prouver à elle seule que celte affection n'est pas une simple névrose, mais vraiment une maladie organique. Déjà, Babinski avait signalé la fréquence relative du réflexe du gros orteil ('n extension chez les chôréiques. Voici, d'après André Thomas, d'autres signes que l'on constate souvent et qui, certainement, plaident en faveur d'une altération organique du système nerveux. D'abord, la diminution dé la force musculaire du côté où prédomine la chorée; puis, VhypbtoiMè, surtout aux membres supérieurs; les syncinésies (mouvement associé de la main malade pendant l'occlusion énergique de la main saine) ; des troubles

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de la synergie et de la coordination; des troubles de la marche (le bras malade ne se projette pas en avanl en môme temps que la jambe saine: l'inverse a lieu); Yadiadococinésie esl 1res fréquente (signalée déjà par Babinski) : flexion combinée de In cuisse et du tronc (Babinski) ; on constate presque toujours des modifications des réflexes tendineux (tantôl abolis, tantôt exagérés) ; des modifications des réflexes cutanés (signe de Babinski, signe d'Oppenheim (Charpentier, Hutinel el Babonneix) : et la lymphocytose arachnoïdienne a élé constatée dans quelques cas (Sicard el Babonneix, Claude). Enfin, il l'aul retenir les caractères mêmes des mouvements, consistant d'une pari en mouvements désordonnés, sans but, involontaires, pouvant s'amender par le repos el la volonté, el d'autre part en secousses clonico- toniques, prédominant d'un côté, surtout au membre supérieur, particulièrement dans certains groupes musculaires (muselés de l'épaule). Tous ces signes sont en laveur de l'existence d'une lésion organique. Ils peuvent n'être qu'ébauchés. Ils doivent pourtant l'aire prévoir une lésion de la zone corticale motrice. En somme, la chorée serait un syndrome relevant d'une encéphalite ou d'une méningo-encéphalite légère. Les mouvements choréiques dépendraient de l'irritation corticale.

Telle esl, grâce aux progrès de l'analyse clinique, la conception qui tend à prévaloir aujourd'hui. Elle s'accorde aisément avec l'hypothèse dune origine infectieuse et n'exclue nullement celle de la prédisposition.

En résumé, la chorée de Sydenham serait l'expression clinique d'altérations de l'écorce ou des voies corlico-spinales survenant à la suite d'infections diverses chez des sujets présentant une vulnérabilité congénitale du systè e nerveux.

Symptômes. — La chorée de Sydenham débute de deux façons. Tantôt les mouvements anormaux apparaissent tout à coup. C'est là le cas le plus rare. Tantôt ils sont précédés d'une période prodromique que caractérisent surtout les désordres psychiques. C'est l'éventualité la plus ordinaire.

Le début brusque s'observe habituellement quand la chorée succède à une émotion vive, comme la peur, ou à une chute; quelques heures, un ou deux jours après, se montrent les convulsions.

Dans le cas de début lent, les premiers troubles qu'on observe sont ceux de Yintelligence et de Y affectivité, L'enfant, à l'école, est moins attentif. Il devient capricieux, inquiet, pleurard ; il reste à l'écart de ses petits camarades, dont il ne cherche plus à partager les jeux. Peu après, surviennent quelques « mouvements nerveux », isolés el rares, des grimaces, des gestes brusques, qui ont pour conséquence des maladresses dans les actes habituels. L'enfant renverse son verre, laisse échapper les objets de ses mains. Les admonestations, les corrections même, ne servent à rien.

En même temps, il se plaint de fatigue, de douleurs vagues, (Yiiujuiétudes dans les membres; parfois aussi on observe quelques irrégularités des fonctions digeslives, diminution de l'appétit, constipation.

Aux grimaces de la face ne lardent pas à s'ajouter des contorsions des mains, des bras, de la tète, de tout le corps. Plus de doute alors : c'est bien de chorée qu'il s'agit.

109 Chorées.

Troubles moteurs. — Analysons plus en détail les mouvements du çho? rêique.

Ce sonl des contractions musculaires, involontaires, incessantes, mais s'èxagéranl par accès, s'interrompant pendant le sommeil; ce sont .des gestes désordonnés, irréguliers, d'assez grande amplitude, moins brusques que les tics, plus rapides que ceux de l'athélose. Ils s'exagèrent sous l'influence des émotions, et cessent en général à l'occasion des mouvements volontaires. Ils ne s'accompagnent pas de raideur; les malades prennent d'eux-mêmes certaines positions dans lesquelles ils trouvent pour leurs membres des points d'appui capables de diminuer l'amplitude des convulsions.

Il est exceptionnel que ces mouvements soient généralisés d'emblée. Le plus souvent, ils commencent par les doigts et gagnent le membre supérieur, quelquefois aussi par un côté de la face, s'étendant ensuite au membre supérieur, puis au membre inférieur du même côté; enfin ils gagnent progressivement le tronc, les membres et le visage de l'autre côté. Ils peuvent demeurer localisés à un seul côté du corps, simulant Yhémichorée. D'ailleurs, il est habituel, dans les cas de chorée généralisée, qu'il y ait prédominance des mouvements, le plus souvent du côté gauche. Il arrive aussi que les convulsions cessent d'un côté pour apparaître plus intenses ensuite de l'autre côté. Exceptionnellement, elles peuvent être plus limitées encore, n'occuper qu'un membre : le bras, la jambe, l'avant-bras, la main.

A la face, se produisent des grimaces bizarres : la contraction des zygomatiques accuse brusquement les plis naso-labiaux. Les lèvres se projettent en avant, renversant leur bord libre en dehors, comme si le malade faisait la nu, m-, ou bien elles s'entrouvrent, laissant passer l'extrémité de la langue, qui exécute quelques mouvements de va-et-vient et rentre rapidement dans la bouche. Tantôt les commissures sont tirées en dehors, tantôt en bas, donnant à la physionomie une expression de tristesse à laquelle ne tarde pas à succéder l'aspect du sourire. Le front se ride, les paupières clignent, le nez se plisse. D'une seconde à l'autre la mimique. change.

La langue remue constamment, se projette de côté et d'autre, se relève, se retourne, avec des sifflements, des claquements. De là des troubles de la déglutition qu'accentuent encore des mouvements involontaires du voile du palais et du pharynx. Dit-on au malade d'ouvrir la bouche, il ne peut y parvenir sans efforts, ou s'il l'entrouvre, elle se referme brusquement. Si on le prie de tirer la langue, celle-ci sort et rentre presque immédiatement, quand elle n'est pas emprisonnée par une contraction des mâchoires.

La parole est aussi défectueuse, coupée par des [bruits variés, résultant de convulsions des muscles respirateurs, du diaphragme en particulier. Lorsque, plus rarement, les muscles du larynx participent au trouble moteur, la parole esl interrompue par une toux sèche ; les contractions du voile du palais produisent du nasonnement. Dans presque tous les cas, le débit de la parole est irrégulier, haché; les malades prononcent rapidement quelques mots en profitant d'une période d'accalmie, puis s'arrêtent brusquement quelques secondes et recommencent de même.

Les muscles des globes oculaires participent aux désordres moteurs. Le

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globe peu! être convulsé en diverses positions. On voit même des mouvements de Viris, dilatation el resserrement alternatifs de la pupille, indépendants de l'action de la lumière, décrits sous le nom d'hippus.

Aux membres supérieurs, les doigts s'écartent el se rapprochent, se fléchissent cl s'étendent : l'avant-bras et le bras exécutent des mouvements de pronation et desupination, de flexion el d'extension, d'abduction etd'adduction; enfin les épaules se soulèvent, ensemble ou séparément, s'associant ou non aux convulsions de la tête et du cou.

A l'occasion do lous les actes volontaires, le choréique se livre à une foule de gesticulations incohérentes. S'agit-il de porter à sa bouche un verre rempli d'eau? La main plane el s'approche du verre, se refermant avant de l'avoir louché, ou le lâchant presque aussitôt après, puis se porte de < ;ôté et d'autre; finalement, le verre est saisi brusquement et non moins brusquement porté à la bouche, tandis qu'une partie de son contenu est souvent renversée.

Les membres in prieurs sont ordinairement moins agiles que les supérieurs. Les orteils s'étendent el se fléchissent, le pied se lord, les jambes se ploient ; il en résulte une sorte de piétinement, dans la station debout. Les cuisses se croisent el se décroisent, se rapprochent et s'écartent continuellement.

La station et la marche peuvent même devenir impossibles, et le malade est condamné au lit. Mais il est rare que les contorsions des membres inférieurs parviennent à un tel degré d'intensité; en général, la marche ressemble, comme l'a dit Trousseau, à un sautillement perpétuel ; les choréiques sont comme des pantins (Rûfz). Ils marchent, tantôt à petits pas, tantôt à grands pas.

Le tronc aussi est agile continuellement; il prend des altitudes contradictoires qui compromettent à chaque instant l'équilibre. Les contractions des muscles Ihoraciques peuvent modifier le rythme respiratoire; d'ailleurs le diaphragme prend quelquefois part aux mouvements involontaires. Mais il est exceptionnel que l'on observe des Iroubles des sphincters, sinon dans les formes très graves.

En général, quelque désordonnées que soient les convulsions, elles cessent pendant le sommeil. Dans les cas graves, l'insomnie indique l'imminence de l'état de mal choréique.

Les gesticulations choréiques, par des chocs ou des frottements répétés, provoquent souvent des excoriations, des contusions, principalement au niveau des talons, des malléoles, des coudes. Et ces traumalismes peuvent être l'origine de phlegmons ou d'infections secondaires avec toutes leurs conséquences.

La force dynamométrique est rarement indemne; le plus souvent on constate un affaiblissement des contractions volontaires, qui a pu être considéré comme un phénomène paralytique. Et d'ailleurs, en dehors des cas de chorée molle (v. c. m.), on a signalé des paralysies préchoréiques, inlerchoréiques, poslchoréiques (Ollive, Périsson), monoplégies, hémiplégies ou paraplégies toujours flasques, sans Iroubles sensilifs. Leur guérison est la règle.

\ 1 1 Chorées.

Réflexes. — Nous avons déjà mentionné la flexion combinée de la cuisse et du tronc et Vhypotonicitê musculaire, que Ton peut considérer comme des signes de lésion organique.

V! excitabilité mécanique et électrique des nerfs et des muscles l'esté normale dans la plupart des cas.

Quant aux réflexes tendineux, leurs modifications sont 1res inconstantes; leur recherche est d'ailleurs souvent difficile.

Plus intéressantes sont les modifications des réflexes cutanés : lout spécialement le signe de Babinski a été constaté chez un certain nombre de choréiques.

Troubles sensitifs. — Les troubles de la sensibilité subjective sont fréquents; ceux de la sensibilité objective très inconstants. Ce sont d'abord des douleurs au niveau des articulations, s'accompagnant ou non de gonflement et de rougeur, ou bien au niveau deY émergence desner/srachidiens, névrodynies, qu'on provoque par des pressions modérés avec l'index sur le trajet des nerfs, ou au niveau des racines rachidiennes (Triboulet). Oddo dislingue des troubles sensitifs parachoréiqaes (sans rapport avec les troubles moteurs), et des troubles sensitifs juxtachoréiques produits mécaniquement par l'agitation musculaire.

Une ovarie, semblable à celle des hystériques, a été également signalée par Pierre Marie. Séglas l'a notée dans les 2/5 des cas.

Mais, d'une façon générale, il faut être très circonspect dans l'appréciation des troubles sensitifs, subjectifs ou objectifs, des choréiques. Ces phénomènes sont d'une variabilité extrême d'un sujet à l'autre, et chez le même sujet d'un instant à l'autre. Et ces variations semblent bien devoir être reliées à celles de l'état mental, plutôt qu'à des altérations des voies ou des terminaisons sensitives.

Troubles mentaux. — Il est constant que les choréiques présentent des troubles mentaux. Le premier travail d'ensemble qui leur a été consacré est le mémoire de Marcé basé sur 57 observations. Depuis, des altérations de l'état mental ont été signalées par la plupart des auteurs.

On a môme décrit une folie chorêique (Bail, Maire t). Mais Séglas a démontré que, d'une part, les légers troubles mentaux prétendus choréiques n'offrent pas de caractères spécifiques, et que, d'autre part, on ne saurait, à son avis, affirmer l'existence d'une folie chorêique.

Pour Jofïïoy, Breton, la chorée ne comporte que des désordres moteurs; les phénomènes psychiques observés au cours de son évolution ne sont nullement engendrés par elle, ils viennent seulement la compliquer. Il n'y a donc pas, à proprement parler, d'état mental chorêique; il n'y a que des troubles mentaux se manifestant sur des dégénérés atteints de chorée.

Les légers troubles mentaux qui figurent très souvent parmi les premières manifestations de la chorée ne doivent pas être ignorés du praticien. Ce sont surtout des modifications de la sensibilité morale et du caractère — émotivité, irritabilité, indocilité, tristesse, mobilité — que les parents caractérisent le plus souvent en disant que leur enfant, docile auparavant, est devenu insupportable. Il s'y joint aussi des troubles de l'intelligence : difficulté de fixer l'attention, affaiblissement de la mémoire.

Chorées. i j >

Les phénomènes hallucinatoires affectent raremenl d'autres sens que la vue. Ils se produisent on général lé soir avant le .sommeil et se prolongenl jusqu'au milieu de la nuit. Dès que le malade ferme les yeux, il voit des êtres terrifiants, fantômes, figures fantastiques, des animaux.

Dans les cas graves, les hallucinations sonl plus caractérisées. Elles s'associent à des troubles de l'intelligence, confusion et incohérence des idées, el réalisent le tableau du délire aigu : les malades laissent échapper des paroles sans suite, poussent des cris rauques, sont en proie à une agitation d'une violence extrême.

Quant aux délires qu'on a décrits sous le nom de folie choréique, ils revêtent des formes très différentes, mélancolie anxieuse avec sitiophobie, idées de suicide, de persécution, etc.; ils n'ont rien de spécifique.

Troubles cardiaques. — La fréquence des lésions cardiaques qui accompagnent la chorée est un Tait établi depuis longtemps.

Mais Ions les troubles cardiaques observés dépendenl-ils du rhumatisme, cl représentent-ils organiquement l'endocardite rhumatismale? Dans un assez grand nombre de cas, les caractères mêmes des souffles qu'on constate montrent qu'il s'agit de souffles cardio-pulmonaires (Comby, Leroux). En d'autres circonstances, il s'agit, non pas d'endocardite rhumatismale, mais d'endocardite infectieuse (rougeole, scarlatine).

Enfin, le muscle cardiaque peut aussi participer au désordre moteur. Aussi distingue-t-on :

1° La chorée du cœur (Roger, J. Simon), qu'on reconnaît en se basant surtout sur la constance de l'arythmie, sur la soudaineté d'apparition du souffle, sur son évolution capricieuse, enfin sur la disparition, en général rapide, des accidents. F. Franck explique ce trouble par l'action du nerf pneumogastrique. Sous l'influence supposée d'une excitation directe, ce nerf entraînerait un relâchement du myocarde, par diminution ou par perte du tonus des muscles papillaires, d'où dilatation du cœur (souffle), d'où aussi l'arythmie, le cœur répondant, suivant les instants, trop ou trop peu, trop lentement ou trop vile, à l'excitation. D'après Ollivier, certains cas de mort subite peuvent être attribués à la chorée cardiaque.

2° Les endocardites. — L'endocardite rhumatismale est invoquée dans le plus grand nombre des cas de lésions cardiaques. Le maximum de fréquence de ces lésions s'observerait vers l'âge de sept à huit ans, et parmi les conséquences de l'endocardite, c'est surtout à l'insuffisance m i traie qu'on a affaire. Il est en tout cas très difficile de savoir si les lésions se sont développées avant ou pendant l'attaque de chorée. Celte question aurait cependant une grande importance pronostique, car, d'après M. J. Simon, si la cardiopathie a précédé la chorée, elle reste dans l'état où elle était, tandis que si elle s'est développée au cours de la névrose elle s'améliore et guérit autant que faire se peut.

Le plus ordinairement, l'évolution de la cardiopathie se fait de la façon suivante : peu après le début de la chorée, le malade accuse des douleurs dans une ou plusieurs jointures, et à l'auscultation on constate un souffle systolique. Ultérieurement on peut observer les signes des diverses altérations orificielles. Lorsqu'il n'existe pas de symptômes fonctionnels ou gêné-

413 Chorées.

raux de l'endocardite, on se fondera, pour admettre l'existence d'une lésion, sur les caractères du souffle, sa constance, sa localisation, sa propagation. La valvule mitrale est presque constamment atteinte, au contraire de l'orifice aortique.

Mais il y aurait aussi des endocardites infectieuses, non rhumatismales, au cours de la chorée (Leredde, Triboulet).

3° Les troubles anémiques. — On conçoit aisément, étant donnée la fréquence de la chlorose chez les choréiques, qu'on puisse constater chez eux des souffles extra-cardiaques.

Troubles généraux. — Les autres appareils sont rarement atteints dans la chorée.

Des troubles des fondions digestives, diminution de l'appétit, embarras gastrique, sont signalés par Trousseau, qui insiste sur la constance de la constipation. Les sécrétions, celle de l'urine en particulier, restent dans leurs limites normales.

h'exàmen du sang révèle une anémie plus ou moins prononcée suivant l'ancienneté de la maladie, et une mononucléose neutrophile (Carrière) ou de l'éosinophilie (Cabot, Zapper t).

La ponction lombaire, fait très important, a révélé dans quelques cas Une lymphocytose discrète.

La fièvre peut apparaître en diverses circonstances au cours de la chorée. Tout d'abord elle fait partie du tableau de Y état de mal choréique, de plus elle résulte parfois de l'immixtion d'une complication — fièvre éruplive, manifestation cardiaque, — enfin elle peut s'observer en dehors de toute infection ou complication.

On s'est demandé si les maladies fébriles intercurrentes faisaient disparaître les convulsions. A cet égard, les observations sont des plus contradictoires. Une observation de Lannois permet d'interpréter jusqu'à un certain point ces contradictions. Cet auteur, ayant observé chez une épileptique une disparition temporaire des crises convulsives pendant la durée d'un érysipèle et une augmentation considérable des mêmes accès au cours d'une fièvre typhoïde, pense que ce n'est pas par l'élévation de température qu'agissent sur les convulsions les maladies intercurrentes, mais plutôt par les toxines de leurs microbes propres. Il se pourrait qu'il en fût de même en ce qui concerne les convulsions de la chorée.

Formes. — La chorée de Sydcnham présente deux formes selon l'intensité et la gravité de l'affection : la chorée vulgaire de moyenne intensité, et la chorée grave, aiguë, qui aboutit au syndrome que Charcot a appelé Yétat 'le mal choréique, par comparaison avec ce que l'on observe dans l'épilepsie. Entre ces deux extrêmes on peut observer tous les intermédiaires.

La chorée grave est de beaucoup la plus rare; on observe dès le début une agitation extrême, obligeant les malades à garder le lit; où l'on ne peut les maintenir qu'avec de grandes difficultés. Le sommeil est agité, souvent complètement perdu.

Complications. — Outre les troubles mentaux et les cardiopathies, nous avons déjà signalé les traumatismes capables d'entraîner des contusions, des plaies, des phlegmons avec toutes leurs conséquences fâcheuses.

Chorées. \ I \

Pour les complications articulaires il esl presque impossible de décider si on a affaire aux arlhropathies nerveuses, au véritable rhumatisme articulaire, ou enfin au pseudo-rhumatisme infectieux.

Toutefois le rhumatisme poly articulaire aigu vrai, avec localisai ion endo? ou péricardique, esl une éventualité certaine, el relativement fréquente au cours de la chorée.

Des complications nerveuses peuvenl entraîner la mort : hémorragie cérébrale, méningite.

Les complications respiratoires (apoplexie pulmonaire, pleurésies) el digesr lires (coma apparu à la laveur d'ulcérations de la langue et des lèvres, dilatation aiguë de l'estomac) sont beaucoup moins fréquentes.

Enfin la chorée s'associe dans un grand nombre de cas à ['hystérie, parfois à Yêpilepsie.

Évolution. — La marche de la chorée de Sydenham est irrégulière et capricieuse. Après un début brusque ou progressif, les mouvements incoordonnés, parvenus à leur période d'état, sont loin de persister avec la même fréquence et la même intensité pendant toute la durée de l'affection: ils passent, au contraire, presque constamment par des alternatives d'amélioration ou d'aggravation. Le retour à la sanlé, quand il a lieu, comme c'est le cas le plus ordinaire, se fait peu à peu. Les mouvements commencent à disparaître dans les membres inférieurs, puis s'atténuent dans les membres supérieurs, s'al tardant à la face, où en dernier lieu ils ne se montrent plus spontanément, mais seulement à l'occasion d'un effort.

La durée moyenne de l'affection varie entre 6 semaines et 4 mois. La terminaison habituelle est la guérison complète. Parfois une certaine susceptibilité necveuse, un léger degré d'apathie intellectuelle survivent quelque temps, mais ne tardent pas à disparaître. Dans des cas très rares, la chorée de Sydenham passe à la chronicité. La chorée de Sydenham, devenue chronique, doit d'ailleurs être distinguée de la chorée de Huntington (Sainton).

La mort est exceptionnelle; elle ne surviendrait que dans 2 à 5 pour 100 des cas, rarement dans l'enfance, mais chez des sujets ayant dépassé la puberté, et presque toujours du fait de complications cardiaques, ou de septicémies ayant leur porte d'entrée dans une plaie cutanée.

On a signalé la mort subite, même dans des cas d'intensité moyenne, probablement à la suite d'arrêt du cœur.

Les récidives constituent un caractère important de la chorée. Celles-ci peuvent survenir une ou plusieurs fois (1 à 7 fois), et s'observent dans 1/3 à peu près des cas. L'intervalle qui les sépare varie de quelques jours à 2, 3, 10 ans. Souvent elles se reproduisent annuellement

Pronostic. — Le pronostic de la chorée de Sydenham esl bénin dans la grande majorité des cas, el il est permis de dire que, du moins chez les enfants au-dessous de dix ans, la guérison est de règle. A mesure que l'on dépasse la puberté, la gravité de la chorée augmente.

L'intensité de l'agitation, la généralisation des mouvements, la gravité des tares nerveuses héréditaires et personnelles, sont des éléments dont on tiendra compte dans l'appréciation du pronostic.

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Celui-ci enfin esl commandé par les complications cardiaques à qui revient surtout la responsabilité des terminaisons lâcheuses.

Diagnostic. — G'esl d'abord avec les tics qu'il importe de faire le diagnostic de la chorée. Lue des principales difficultés provient de ce fait que les deux affections débutenl au même âge, cuire 0 et 12 ans, et qu'elles s'observent l'une cl l'autre chez de jeunes névropathes. Des différences objectives incontestables les séparent cependant. Dans les mouvements choréiques, on ne reconnaît aucune espèce de coordination, ils sont inexplicables, indéfinissables.

« Le tic est un mouvement figuré; la chorée est constituée par un mouvement amorphe : l'exlension du bras dans l'espace, loin de représenter un geste, suit une marche serpigineuse, interrompue par les écarts les plus imprévus » (Oddo).

Dans la chorée, les mouvements se succèdent sans se répéter de façon identique. Le tic est beaucoup plus semblable à lui-même; ses variantes n'empêchent pas de le reconnaître. La localisation unilatérale est plus fréquente dans la chorée; les muscles qui entrent en jeu ne semblent pas correspondre à un groupement physiologique. Le mouvement choréique est essentiellement irrégulier, il est relativement lent, ondoyeux; les temps de repos sont rares: il n'y a guère de solution de continuité entre les gesticulations. Les tics au contraire sont saccadés, espacés les uns des autres (H. Meige). L'influence des interventions volontaires ou d'un commandement est moins efficace dans la chorée; l'inhibition n'est pas impossible, mais plus difficile à obtenir et de moins longue durée. Le choréique ne cesse pas de gesticuler devant le public; le liqueur sait se contenir; il préfère « tiquer dans la coulisse » (Oddo). Les accès choréiques sont moins nettement séparés les uns des autres que les accès de tics. Mais mouvements choréiques et mouvements tiqueurs cessent également pendant le sommeil.

L'état mental des choréiques se rapproche par bien des côtés de celui des liqueurs; les uns et les autres présentent de l'instabilité mentale; mais les phénomènes obsédants, si fréquents dans le tic, sont rares dans la chorée. Enfin, dans celle dernière on peut constater des troubles de la réflectivité, et notamment le signe de Babinski, de l'hypotonie, des syncinésies, un certain degré d'impotence musculaire.

La chorée de Sydenham esl exceptionnelle à l'âge adulte, tandis que les tics, plus fréquents sans doute dans l'enfance, s'observent à tout âge (V. Tics).

Les tremblements (toxiques, hystériques, de la sclérose en plaques) sont bien caractérisés par la régularité et le rythme, le peu d'étendue enfin de leurs oscillations, qui ne ressemblent en rien aux mouvements irréguliers, non rythmée, plus amples, de la chorée.

Dans la maladie tir Friedreich on observe des secousses, irrégulières, il est vrai: mais le nystagmus, l'embarras de la parole, la perle des réflexes rotuliens, cl l'évolution de celle affection ne sauraient laisser le diagnostic hésiter longtemps.

Dans Vastasie-abasie (v. c. m.), un examen même rapide suffira pour faire reconnaître (pie les troubles moteurs se manifestent exclusivement

Chorées. i 1 6

pendanl les actes relatifs à la station el à la marche, el disparaissent complètement au repos.

Quant à Yathétose double, elle esl ordinairement congénitale, et son évolution chronique ne permet l'erreur qu'avec la chorée chronique.

Les myoclonies, le paramyoclonus en particulier (v. c. m.), dont les mouvements participent à la brusquerie de ceux du tic, et à l'incoordination de ceux de la chorée, se reconnaîtront par l'instantanéité et le peu d'intensité de leurs secousses, qui, portant sur peu de muscles, n'aboutissent qu'à de faibles mouvements, par leur répartition qui affecte raremenl les muscles de la face et du cou, par l'influence inhibitrice de la volonté.

Parmi les chorées symptomatiques, Yhémichorée posfc-hémiplégique ne saurait prêtera l'erreur qu'à un examen superficiel, même dans les cas de chorée de Sydenham à forme hémiplégique. Elle succède en effet à une hémiplégie, ordinairement infantile, s'accompagnant fréquemment d'atrophie musculaire et de troubles mentaux, parfois d'accès épilepliformes, toujours d'exagération marquée des réflexes tendineux.

Parmi les chorées qui ont été rat Lâchées à l'hystérie, les unes, dites chorées rythmiques, procèdent par accès; les mouvements sont semblables entre eux el relativement coordonnés. Quant aux autres, dites chorées arythmiques, on admettait que, pour les réaliser, l'hystérie prenait le masque de la chorée et les simulait de toutes pièces. La revision récente qu'a subie l'hystérie ne permet plus d'envisager le diagnostic sous cette forme, jadis classique. L'essentiel est de s'assurer que les troubles moteurs quels qu'ils soient, ne sont point simulés, et de savoir s'il est possible de les provoquer par la suggestion el de les faire disparaître par la persuasion; dans ce dernier cas seulement, on esl autorisé à conclure qu'il s'agit bien d'accidents hystériques.

Traitement. — Les traitements préconisés contre la chorée sont extrêmement nombreux.

A) Traitements médicamenteux. — Les partisans de la nature rhumatismale de la chorée ont naturellement fait usage du salicylate de soude, mais avec des résultats inconstants; de même pour Y aspirine (Williamson), qui a été très utilisée à la dose de 0 gr. 60 à 0 gr. 90.

L'arsenic, très employé autrefois, fut ensuite abandonné, puis réhabilité par Séguin et par Comby. Ce dernier le donne sous forme d'acide arsénieux : 10 gr. de liqueur de Boudin (acide arsénieux au 1000') le premier jour; augmenter la dose de 5 gr. par jour jusqu'à 35 gr., puis diminuer en suivant la progression inverse jusqu'à 10 gr. L'arsenic préviendrait les endocardites et diminuerait les réactions motrices. On associe souvent l'antipyrine à l'arsenic, en recommandant, pendant la. durée du traitement. le régime lacté absolu.

La médication arsenicale a donné de bons résultats; elle demande à être surveillée de près. Dans les formes graves de chorée, on a signalé, sous l'influence de ce traitement, une aggravation de l'état général et de celui du cœur, la réapparition des douleurs, el quelquefois des accidents typhoïdes, à issue fatale (Pope, Tschernow); Rœder a remarqué une amélioration sensible quand il supprimait ou diminuait fortement la dose d'arsenic.

\ 1 7 Chorées.

La médication cacodylique a donné à Lannois quelques améliorations rapides, là où d'autres traitements étaient restés sans résultais. Mais Hebar cite de nombreux insuccès.

Actuellement, on a tendance à préconiser surtout la liqueur de Fowler : \ gouttes le premier jour; augmenter d'une goutte par jour jusqu'à 12, puis redescendre de même à i gouttes, pour un enfant de 10 ans.

En somme, la médication arsenicale peut être utilisée dans la chorée, exception faite pour les cas très graves, et quand il existe de la fièvre et des phénomènes infectieux. Il importe toujours de ne point trop élever les doses et de ne pas prolonger l'emploi de l'arsenic chez les enfants.

Uantipyriné est aujourd'hui encore le médicament le plus souvent préconisé. Leroux commence par 3 gr. et augmente jusqu'à 6, 8 gr. suivant l'âge, pour obtenir des résultats favorables. Si l'amélioration ne se fait pas sentir au bout de o semaines, on abandonne l'antipyrine. Carrière et Leclercq l'associent à l'arséniate de soude.

On a préconisé -également Yexalgine, Yanalgésine, Yasaprol.

Mais l'antipyrine a le défaut de diminuer la sécrétion urinaire, de provoquer l'hémoglobinurie, des érythèmes. On peut, comme pour l'arsenic, recommander la diète lactée absolue pendant les quinze premiers jours du traitement (Comby).

Il est permis d'essayer les effets de l'antipyrine chez les jeunes choréiques; mais ici encore il faut se garder d'élever trop les doses, car les susceptibilités individuelles à ce médicament sont extrêmement variables, et l'on doit toujours se méfier de l'intolérance, chez les enfants surtout.

On a encore essayé une foule de médicaments :

La quinine (Dorland), associée ou non à l'antipyrine, le salophène (P. Marie), Yergotine en extrait fluide (Smith), le tartre stibié (Gillette, Roger), le bromure de camphre (Bossard, Bourneville).

On a aussi recommandé les antispasmodiques : valériane, 0 gr. 30 à 1 gr., oxyde de zinc, assa fœtida, pilules de Méglin, phosphure de zinc, bromure de potassium (Bouchut), sulfate de strychnine (Trousseau), hyosciamine (Oulmont).

Aucun de ces médicaments n'exerce un effet sédateur constant.

Enfin, dans les cas graves, on a encore quelquefois recours au traitement de Trousseau : Yopium à doses assez élevées : 1 pilule d'opium de 1 centigr. toutes les deux heures, ou même les injections de morphine, ou aussi le Moral. On ne saurait trop recommander la prudence dans l'emploi de ces médicaments chez les jeunes enfants. Il ne faut y recourir que dans des cas absolument exceptionnels.

En définitive, parmi tous ces médicaments, aucun ne semble avoir une action spécifique sur les mouvements choréiques. Ce ne sont que des sédatifs généraux. Les bromures, exception faite pour le cas où la chorée coïncide avec des accidents comitiaux, ne paraissent pas devoir être recommandés. A l'opium, si dangereux à manier chez les jeunes sujets, on devra préférer le chloral, et, mieux encore, la valériane, sous forme de teinture, qui peut être employée sans inconvénient pour calmer le nervosisme générale la dose de X gouttes à chaque repas, en augmentant progressivement jusqu'à XX gouttes (Brissaud).

Chorées. i 1 8

Agents physiques. — Les agents physiques occupent également une grande place dans la thérapeutique de la chorée.

De l'hydrothérapie on a certainement abusé, en particulier de l'hydrothérapie froide, qui esl plus nuisible qu'utile.

Le drap mouillé froid est encore souvenl prescrit, ainsi que les lotions froides. Il est préférable de s'en abstenir.

\J hydrothérapie tiède, et en particulier les bains, ont un effet sédatif supérieur à celui de l'hydrothérapie froide.

Quant à X électricité, on doit savoir que, d'une façon générale, ses applications ont des résultats défavorables dans toutes les affections convulsives ou spasmodiques. 11 faul catégoriquement prohiber les traitements électriques chez les choréiques (Brissaud).

Dans ces dernières années, on a pratiqué la ponction lombaire dans un but de recherches, mais aussi dans un but thérapeutique. Bozzolo, ayant ponctionné quatre choréiques, a vu survenir trois améliorations sensibles. Temma aurait obtenu d'excellents résultats dans deux cas de chorée grave. Ces faits sont encore trop isolés pour qu'on puisse recommander une intervention qui exige une habileté technique toute particulière (A. Bruel).

Alitement. Isolement. Discipline psycho-motrice. — C'est à celte méthode de traitement qu'on tend à donner désormais la préférence (Brissaud, Blacke, Baginsky, Huyghe, Marfan).

Elle comporte le l'epos au lit et Y isolement; on peut y adjoindre la discipline psycho-motrice (Brissaud et Meige).

L'alitement et l'isolement sont les deux bases fondamentales de ce mode de traitement. On ne saurait exclure systématiquement les prescriptions médicamenteuses qui paraissent avoir donné de bons résultats. Mais elles ne doivent être utilisées que secondairement.

On ne peut songer à appliquer l'alitement et l'isolement d'une façon identique chez tous les choréiques; on devra être guidé par les différences dans la gravité des symptômes. Pour les enfants, on pourra considérer quatre étapes progressives.

a) Augmentation du séjour nocturne au lit. — L'enfant devra se coucher tôt, très tôt (à 8 h. au plus tard), se lever tard, de manière à séjourner au lil environ 14 heures.

b) Augmentation die séjour nocturne au lil avec alitement diurne gradué. — Pour la nuit, comme précédemment. Mais, en outre, l'enfant sera mis au lit après son déjeuner de midi, pendant deux heures au moins. On augmentera, s'il est besoin, tous les jours d'une heure cet alitement diurne jusqu'à un séjour au lit de 4 heures l'après-midi. L'enfant sera déshabillé; on ne lui permettra aucun jouet, aucune lecture; il devra rester seul dans une pièce tranquille et dans la demi-obscurité.

c) Alitement absolu avec isolement. — L'enfant gardera le lit une quinzaine de jours; il y prendra ses repas, et il ne sera autorisé à se lever que pour ses besoins naturels. Une seule et même personne devra s'occuper de lui, les autres membres de sa famille n'auront le droit de le voir qu'une fois par jour et pour très peu de temps.

d) Alitement avsolu avec isolement dans Vobscuritè. — Au traitement pré-

m Chorées.

cèdent on ajoutera l'obscurité complète, sauf au moment des repas qui se feront dans la demi-obscurité. On pourrait aussi envisager, si la chose est possible, une cure photothérapique en utilisant la lumière bleue, tamisée.

Ces différentes étapes correspondent aux différents degrés d'intensité de la chorée chez les jeunes enfants. Il n'est pas inutile de les envisager en présence des difficultés que l'on rencontre dans la pratique. Mais il va sans dire que, d'une façon générale, toutes les fois que l'on pourra recourir d'emblée à l'alitement absolu, il ne faudra pas hésiter à le prescrire, quel que soit le degré de gravité des cas. Ce qui variera alors, c'est la durée de cet alitement. A cet égard, il est impossible de fixer d'avance un nombre de jours déterminé. Les progrès de l'amélioration peuvent seuls servir de guide.

Il ne faut pas se hâter de faire lever l'enfant sous prétexte que ses mouvements nerveux ont beaucoup diminué. Il faut attendre qu'ils aient complètement disparu et cela pendant plusieurs jours (8 jours environ).

Si donc l'enfant, mis au lit pendant un temps variable suivant les cas, est resté très calme durant une huitaine, on commence à le lever. Mais les « temps de lever » doivent être, eux aussi, progressifs.

On commence par le lever une heure dans la journée; on augmentera d'une heure tous les jours; et alors qu'il restera levé toute la journée, on veillera encore pendant quinze jours à ce qu'il fasse un séjour nocturne au lit d'environ 14 heures.

Si, au cours de ces levers, les mouvements nerveux ont tendance à reparaître, il ne faut pas hésiter à remettre l'enfant au lit absolu pendant 8 jours encore; on reprendra ensuite les « temps de lever » progressifs comme précédemment (H. Meige, A. Bruel).

Quelquefois, le seul fait d'informer l'enfant de cette décision suffit à arrêter les mouvements qui commencent à reparaître.

A l'alitement avec isolement, on adjoindra, s'il y a lieu, la discipline psycho-motrice (v. c. m.), d'après la méthode générale préconisée par Brissaud et H. Meige. Ses applications ne s'adressent pas seulement aux mouvements nerveux; elles permettent de corriger les défauts de langage, les habitudes vicieuses d'alimentation, de régulariser les fonctions viscérales, troubles fréquents chez les choréiques.

En pratique, seront applicables à tous les cas les prescriptions générales suivantes :

Faire prendre à l'enfant deux fois par jour un bain tiède, à 35°, de 10 à 15 minutes, ou un tub tiède, matin et soir. Ces bains ou ces tubs seront suivis de frictions générales de la peau avec une flanelle, que l'on pourra humecter d'eau de Cologne, mais en petite quantité. On a en effet constaté chez de jeunes enfants, après frictions avec de l'eau de Cologne employée en trop grande abondance, une véritable intoxication alcoolique.

Surveiller l'alimentation avec soin. Elle se composera principalement de lait, d'œufs, de farineux, d'un peu de viande. Le vin, le café, le thé, les alcools seront sévèrement proscrits.

La cure d'alitement et d'isolement ayant été instituée, comme il est dit plus haut, si, au bout de deux mois de ce traitement, l'intensité des mouvements n'a pas diminué sensiblement, on aura recours aux médicaments.

Chorées. 120

()n fera prendre la potion suivante indiquée par Mai-fan :

Eau distillée loo c. c.

Sirop d'écorces d'oranges «mères 50 —

Antipyrine 5 grammes.

Arséniate de soude 1 centigr.

Prendre 3 fois par jour une cuiller à café de cette potion.

( )n bien, on conseillera le traitement de Comby, par la liqueur de Boudin; au début 10 gr. par jour, en augmentant de 5 gr. les jours suivants, jusqu'à concurrence de 35 gr. et redescendre à 10 gr. en suivant la progression inverse. Pendant ces 1 1 jours, il sera veillé très attentivement à ce que l'enfant ne prenne que du lait.

Que les mouvements aient disparu ou qu'ils persistent encore, il ne faudra pas négliger l'état général du choréique. S'il est anémique, utiliser la liqueur de Fowler, ou mieux, le fer, en ordonnant I à !2 pilules par jour de :

Protoxalate de fer 5 centigr.

Extrait de gentiane 10 —

Poudre de gentiane Q. S. p. 1 pilule.

ou :

IV gouttes de teinture de mars tartarisée.

Enfin on complétera la cure par une saison dans une station estivale, Néris, la Bourboule par exemple, où les enfants, ceux des grandes villes surtout, trouvent un air pur et frais, et une médication arsenicale naturelle appropriée. En tout cas, recommander un séjour à la campagne et éviter aux jeunes choréiques toutes les causes d'excitation, le surmenage physique ou intellectuel.

CHORÉE MOLLE. — Dans la chorée de Sydenham, on observe assez souvent des phénomènes parétiques, transitoires, plus ou moins accentués: mais ils occupent toujours le second plan, les accidents convulsifs dominant le tableau morbide. On a décrit sous le nom de chorée paralytique ou chorée molle, une affection dans laquelle la paralysie est prédominante du début à la fin de la maladie (Trousseau, West, Ollive). Celte affection est mal délimitée; son nom même peut prêter à la confusion. Elle semble bien apparentée à la chorée de Sydenham. Celle-ci comme celle-là ne sont peutêtre que deux modalités cliniques d'un môme désordre organique des centres nerveux; mais on ne sait rien des causes pour lesquelles la chorée revêt la forme paralytique.

Symptômes. — De même que la chorée vulgaire, la chorée molle débute le plus ordinairement par des altérations des facultés intellectuelles et affectives.

Les troubles moteurs apparaissent ensuite. La marche devient inhabile, les chutes sont fréquentes, les malades laissent aisément échapper les objets qu'ils tiennent en main, la tête elle-même vacille, le tronc ne peut garder l'immobilité.

D'autres fois, la paralysie acquiert son maximum en 24 ou i8 heures. Si elle survient, comme il est fréquent, dans la convalescence d'une pyrexie, on est exposé à méconnaître la chorée molle et à la confondre avec les paralysies consécutives aux maladies infectieuses.

12 1 Chorées.

A la période d'état, les membres sont absolument flasques, plus peut-être que dans toute autre paralysie; leur force dynanométrique est nulle; soulevés, ils retombent inertes. Les mouvements volontaire* sont totalement impossibles; mais dans la plupart des cas, on peut, en observant avec attention, distinguer de très petits mouvements incoordonnés, choréiformes, survenant spontanément à intervalles éloignés, soit sur les membres indemnes, soit sur les membres paralysés. Les réflexes sont abolis.

La distribution de la paralysie est des plus variables. Elle peut être généralisée aux quatre membres, au troue et à la tète. L'enfant est « comme un chiffon ». Toutefois, la face reste le plus souvent indemne, bien que la langue ne puisse être projetée hors de la bouche et (pie du fait de sa paralysie la parole soit très altérée, sinon empêchée.

D'autres fois, il s'agit d'une véritable hémiplégie, qui — dans des cas rares — envahit la face: les muscles du cou sont paralysés, tandis qu'ils ne le sont pas dans l'hémiplégie d'origine organique. La forme paraplégique est bien plus rare; elle ne s'accompagne pas de troubles des sphincters. Le mode le plus commun de répartition qu'affecte la paralysie est la monoplégie brachiale, ou plutôt la diffusion de la paralysie avec prédominance très marquée de l'impuissance motrice sur l'un des membres supérieurs.

Il n'existe pas de troubles de la sensibilité ni de troubles tro])//i</u<js; les amyotrophies sont rares. Les réactions électriques paraissent normales.

Vétat général est remarquablement conservé; l'appétit est bon et le sommeil normal.

La durée de ces accidents, ordinairement courte, varie de trois semaines à deux mois. La terminaison favorable est de règle, les forces reviennent progressivement et le malade guérit. Il arrive aussi que la chorée vulgaire succède à la chorée molle.

Diagnostic. — On est exposé à confondre la chorée molle, affection bénigne, avec diverses affections paralytiques de l'enfance. D'abord \ajjaralysie infantile : ici, l'invasion est plus soudaine et s'accompagne ordinairement d'un accès de fièvre; l'impotence motrice, généralisée d'emblée, ne larde pas à se localiser à des territoires musculaires qui sont bientôt frappés de troubles vaso-moteurs et trophiques en même temps qu'ils présentent des modifications de leurs réactions électriques; la langue est toujours indemne.

Dans les paralysies infectieuses ou dans les paralysies toxiques, l'asthénie prédomine le plus souvent sur les muscles extenseurs, qui s'atrophient rapidement et présentent la réaction de dégénérescence; enfin les phénomènes douloureux sont habituels.

Il n'y a que peu de ressemblance entre les troubles psychiques prodromiques de la chorée et ceux qui précèdent la méningite tuberculeuse; néanmoins les troubles moteurs, en particulier l'apparition d'une monoplégie. auraient provoqué des difficultés en plusieurs cas. L'ensemble des phénomènes graves, et, dans les cas douteux, la ponction lombaire, pourront éclairer le diagnostic

Traitement. — - Le lit, le repos, sans médication spéciale, suffisent généralement. Pour le reste Y. Chorée de Sydenham.'

Chorées. 122

CHORÉE DE HUNTINGTON. CHORÉE CHRONIQUE. — C'esl une

l'orme de chorée héréditaire, progressive^ qui s'accompagne de troubles mentaux graves.

Certains auteurs <>nl prétendu que la chorée de Sydenham pourrait, dans quelques cas, tourner à la chronicité ei se confondre avec la chorée de Huntington. Il existe cependant dos différences étiologiques et symptomatiques assez tranchées pour qu'on puisse attribuera la chorée de Huntington une place spéciale en nosographie.

On a décrit dans celle affection une altération anatomo-pathologique que quelques-uns considèrenl connue spécifique, en particulier une infiltration de l'espace péricellulaire des grandes cellules pyramidales. L'existence de troubles mentaux constants el progressifs plaide, il est vrai, en laveur d'une altération corlicale. Mais, si la plupart des autopsies onl révélé l'existence de lésions de la zone psycho-motrice (déformations cellulaires. infiltrations granuleuses périvasculaires), aucune de ces lésions ne parmi avoir un caractère spécifique; on les relrouve dans nombre d'affections encéphaliques chroniques.

Étiologie. — L'hérédité est le facteur prépondérant dans la majorité des cas : alors que, dans la chorée vulgaire, l'hérédité directe similaire esl exceptionnelle, ici elle est presque de règle. On a rapporté des cas de chorée ayant frappé quatre générations successives, affectant dans chacune plusieurs enfants de la môme famille. Toutefois, l'hérédité similaire ne serait pas constante dans la chorée chronique, ei sur 17 cas, Huet l'a rencontrée 9 fois seulement.

Huntington a signalé ce fait : lorsqu'un enfant choréique est épargné, ses descendants restent indemnes; la chorée ne saute pas une génération. En dehors de l'hérédité similaire, il n'est pas rare d'observer l'hérédité nerveuse de transformation.

La chorée chronique est tout à fait exceplionnelle dans l'enfance ; elle est moins rare à partir de la puberté, et s'observe avec le plus de fréquence de 50 à 45 ans. A partir de 45 ans, et jusqu'à 55 ans, elle se voit encore assez souvent, pour redevenir rare ensuite. On ne connaît pas encore d'exemple de chorée héréditaire ayant débuté dans l'enfance.

Les hommes seraient plus atteints que les femmes; le rhumatisme paraît être l'exception dans les antécédents des choréiques chroniques (Charcot).

Parmi les causes occasionnelles, les émotions morales, la frayeur en particulier, joueraient un rôle important, ainsi que les chagrins.

Symptômes. — Le début se fait lentement, soit par des troubles moteurs, soit, ce qui est plus rare, par des troubles de l'intelligence, qui s'accroissent progressivement jusqu'à la démence.

C'est par la /are que commencent ordinairement les désordres motetirs] d'autres fois les troubles de la démarche attirent les premiers l'attention. Les mouvements sont à peu près les mômes que dans la chorée vulgaire, avec un peu plus de lenteur et un peu moins de fréquence. Ils sont généralisés : mais on a observé aussi des formes paraplégiques et hémiplégiques. Diminués par le repos, ils disparaissent en général pendant le sommeil. Ils sont exagérés par les émotions. Ils peuvent presque toujours s'arrêter transitoi-

Chorées.

rement sous L'influence de la volonté. Lânnois a attribué une grande importance à cette particularité, qui différencierait, à son avis, la chorée héréditaire des autres chorées. A l'encontre de cette opinion, Iluel a fait remarquer que, toul d'abord, ce caractère se retrouve dans toutes' les observations de chorée chronique, avec ou sans hérédité, qu'ensuite cette influence de la volonté se rencontre également dans la chorée de Sydenham, chaque fois que l'agitation n'est pas extrêmement intense. En dernier lieu, cet arrêt des mouvements ne se produit qu'à l'occasion des actes volontaires, et encore, non toujours : il suffit que ces actes exigent une durée un peu longue pour que les mouvements interviennent.

Les mouvements des membres, du tronc, de la face, de la langue, du pharynx, du larynx, du diaphragme, déterminent des désordres pareils à ceux qui ont été décrits à propos de la chorée de Sydenham. Grâce à la cinémalographie (Sainton), on peut constater que, dans l'intervalle des mouvements désordonnés exécutés par les malades, les membres sont dans un état de flaccidité absolue ; le désordre moteur est donc constitué par des alternatives de relâchement musculaire absolu et de brusques contractions; en somme, le sujet atteint de chorée chronique est, à de très brefs intervalles, tantôt un paralytique, tantôt un convulsif (H. Meige). Les muscles des globes oculaires sont ordinairement indemnes. En ce qui concerne les troubles de la parole, il y a lieu de faire intervenir dans leur pathogénie, non seulement les convulsions de l'appareil vocal, mais encore l'état de déchéance intellectuelle.

La marche est plus souvent troublée suivant le type ébrieux.

La force musculaire est d'habitude amoindrie; mais il est très rare que les muscles soient réellement atrophiés. Leurs réactions électriques, de même que l'excitabilité des nerfs, sont normales. Le plus souvent les réflexes tendineux sonl exagérés, mais ce n'est qu'exceptionnellement qu'on ;» rencontré le clonus du pied. La sensibilité de la peau, de même que la sensibilité spéciale, ne présentent pas d'altérations,

Les troubles de l'état mental, qui existent dans presque Ions les cas, constituent l'un des traits essentiels du tableau clinique.

Ils sont, au début, caractérisés par de la tristesse, des préoccupations hypocondriaques; peu à peu la mémoire se perd, les conceptions sonl moins

10<>. — Ghorêe chroi (Cas de Trénel.)

Chorées. A2A

nettes; puis survient une irritabilité extrême, et surtout un affaiblissement progressif des facultés intellectuelles, affaiblissement allant jusqu'à la démence.

Les fonctions des appareils de la nutrition s'accomplissent régulièrement et les sphincters restent normaux.

Évolution. Pronostic. — La chorée chronique dure très longtemps, de 10 à 50 ans, et laisse les malades parvenir à un âge avancé, 70 ans, 80 ans. On ne connaît pas jusqu'à présent d'exemple de guérison. Aux approches de la mort, les mouvements cessent.

Le pronostic est donc grave, non pas parce que l'affection menace directement l'existence, mais parce qu'elle compromet la vie sociale en raison de l'incapacité de travail qui en résulte. La gravité du pronostic s'étend aussi à la descendance des choréiques, puisque leurs enfants sont menacés de la même affection jusqu'à un âge relativement avancé.

Diagnostic. — Le diagnostic de la chorée de Hunlington se fait à l'aide des constatations suivantes :

1° C'est une chorée, parce que les mouvements intempestifs ont le caractère gesticulaloire, ondoyant et serpigineux des mouvements choréiques;

2° Elle est chronique, car elle dure depuis longtemps, sans rémission;

5° Le malade présente des troubles psychiques évidents;

4° Enfin, l'affection est héréditaire.

La cl torée de Syden/tam est surtout une maladie de l'enfance, alors que la chorée chronique est une affection de l'âge adulte et de la vieillesse. Dans les cas rares où la chorée chronique débute dans l'enfance, l'évolution de la maladie permettra seule de trancher la question. A cet égard, il faut se rappeler que la chorée de Sydenham procède souvent par une série de récidives, en quelque sorte subintrantes, et qui pourraient donner le change'; il faudra donc s'informer avec soin si la chorée n'a pas cessé pendant un intervalle, si court soil-il, pour reparaître ensuite. On pourra tenir compte également, pour distinguer la forme aiguë de la chorée, de ce que, plus ordinairement dans celle-ci, l'influence d'arrêt de la volonté est manifeste sur les mouvements.

Le diagnostic peut être très difficile avec la chorée cartable: c'est parfois l'évolution seule de la maladie qui juge la question.

L' hémichorée symptomatique, en raison de sa longue durée, pourrait être confondue plus facilement. Toutefois, on apprendra qu'elle a débuté à la suite d'une attaque apoplectiforme, on constatera sa limitation nettement hémiplégique, son association avec une hémiplégie, soit motrice, soit sensitive.

Uathétose double se rapproche beaucoup de la chorée, au point que pour Brissaud les deux syndromes pourraient reconnaître une commune origine et mériter la dénomination d'athéioso-chorée. Toutefois, l'athélose double est ordinairement congénitale, ou à début infantile, elle s'accompagne souvent d'arrêts de développement des membres qui sont le siège des mouvements. Les mouvements involontaires sont beaucoup plus lents et moins étendus que dans la chorée, et surtout ne vont guère sans des raideurs des muscles, qui déterminent presque toujours des déformations. Les troubles intellectuels, quand ils existent, consistent en un étal d'imbécillité station-

425 Chorées.

naire, el non en un affaiblissement progressif comme dans la chorée chronique.

Quant aux tics, ce n'est que lorsqu'ils tendent à se généraliser, comme dans la forme connue sous le nom de maladie des tics, qu'on peut hésiter à les différencier. Cependant, les tics se reconnaissent par leur brusquerie, leur apparence de mouvements coordonnés, leur répétition dans le même ordre, leur évolution sous forme d'accès. D'autre pari, l'état mental des deux affections est différent.

Traitement. — La chorée chronique est incurable.

On a essayé : le bromure, les arsenicaux, l'antipyrine, les ferrugineux, à l'intérieur, l'hydrothérapie et l'éleclrisation statique comme traitement externe. On a préconisé l'application de pointes de feu et le stypage de la région de la colonne vertébrale, enfin la suspension par la méthode de Sayre. Aucun effet.

On est autorisé, malgré ces insuccès, à employer les antispasmodiques, comme la valériane, le bromure, le chloral, l'antipyrine. Enfin la révulsion sur la nuque, sous forme de teinture d'iode ou de pointes de feu, a été conseillée par Huet.

Au point de vue préventif, on recommandera aux enfants des choréiques d'éviter toute excitation du système nerveux, et de se conformer à des conditions hygiéniques sévères, pour lutter dans la mesure du possible contre la prédisposition menaçante. Et à la première menace, on aura recours à 1 alitement. (V. Chorée de Sydenham).

CHORÉE VARIABLE DES DÉGÉNÉRÉS. — Celle forme de chorée a été décrite pour la première fois par Brissaud, en 1896. Elle est caractérisée par la variabilité des mouvements nerveux et la prépondérance des manifestations physiques et psychiques de la dégénérescence. Voici quels arguments ont permis à Brissaud de ranger cette affection dans le groupe des chorées : « Sur la signification du mot chorée, aucune ambiguïté : la chorée consiste en des mouvements involontaires, survenant sans but et sans cause, pendant le repos comme pendant l'action, el par conséquent illogiques et maladroits, ils suffisent pour caractériser symplomaliqueinent une maladie. Les mouvements dont il s'agit ne sont ni des convulsions toniques, ni des spasmes cloniques, et encore moins des tics d'habitude; ce sont des convulsions complexes, en général assez vives, mais sans violence, et montrant de grandes analogies avec les actes automatiques les plus simples. Bref, les « mouvements nerveux » dont nous voulons parler ne font partie ni des myoclonies, ni des lies. C'est de chorée et non d'autre chose qu'il s'agil. » Toutefois, il est certain, comme l'avait déjà signalé Brissaud et comme le remarquent Moussous, Meige et Feindel, que tics et chorée variable sont deux affections voisines, se développant sur le même terrain mental.

Il exisle toujours en effet des stigmates dits de dégénérescence el surtout d'infantilisme : malformations génitales, cryplorchidie, retard dans la menstruation, développement rudimentaire des seins, absence de poils au pubis ou aux aisselles, microcéphalie. D'autre part, les malades sont inintelligents, bizarres, d'une sensibilité excessive, ont des manies. La mémoire est d'ordinaire diminuée, les sentiments affectifs peu développés.

Chorées. Ï26

Les mouvements son! irréguliers dans leur forme el dans leur amplitude. Ce sont des gestes illogiques, exécutés à ['improviste, presque à L'insu du malade Lui-même .el dans des conditions déterminées. En dehors de ces mouvements dont la constance el la répétition rappellent les « tics d'habitude », il a de véritables secousses ou gesticulations choréiquës des membres, du trône el de la tête, avec les maladresses inévitables qui en résultent. Lorsqu'on dit à reniant de rester une minute tranquille, il y réussit, mais l'immobilité lui coûte trop, et finalement la danse musculaire recommence ( Patry),

Os mouvements nerveux sont variables dans le temps et dans l'espace; irréguliers dans leur amplitude, ils changent de fréquence d'un joui- à l'autre, disparaissent brusquement pour reprendre au bout de quelques heures ou quelques jours.

La variabilité même des mouvements, qui est un des caractères essentiels de la maladie, indique que celle-ei a une marche fort irrégulière.

Elle dure toujours longtemps, plusieurs années, mais elle finit par guérir en tant que chorée. Quant à l'état mental, qui préexiste, le malade reste toujours un déséquilibré, de telle sorte que le pronostic, bénin au point de vue de l'existence, sérieux au point de vue des mouvements en raison de leur longue durée, est surtout sévère au point de vue psychique.

Diagnostic. — La chorée de Syderiharn a une évolution plus régulière: elle ne présente pas d'accalmies et d'exacerbations brusques; les manifestations dégénératives sont moins accusées.

Le diagnostic avec la chorée chronique d'Huntington ne peut souvent être jugé que par l'évolution.

Quant aux tics, la brusquerie des mouvements et leur moindre diversité permettent le diagnostic. Il peut être plus ardu si on a affaire à des tics variables (H. Meige). « Ce sont des tics, parce qu'ils reparaissent toujours les mêmes, avec une allure systématique coordonnée ; mais ils sont variables, car ils passent d'une région à une autre, sans suivre une marche déterminée. Celui qui naît aujourd'hui peut disparaître demain, soit de façon définitive, soit pour se montrer de nouveau quelques jours après. Ils n'ont entre eux aucune liaison; l'un n'entraîne pas forcément l'autre; chacun a son individualité propre. Leur nombre est limité, on peut les compter. Dans la chorée variable, au contraire, les mouvements sont moins brusques, plus onduleux, fondus les uns avec les autres, d'une diversité infinie, indescriptibles, incomptables. »

Traitement. — C'est celui des tics (y. c. m.) et de la chorée de Syndenham fv. c. m.) : alitement, isolement, discipline psycho-mol rice, méthode de Brissaud.

Chez tous les petits dégénérés, le praticien devra rechercher soigneusement tous les désordres moteurs, alors même qu'ils se produisent de façon irrégulière el qu'ils ne méritent ni le nom de tics ni celui de mouvements choréiquës. Il est indispensable de conseiller à l'entourage une surveillance attentive de toutes les mauvaises habitudes motrices de l'enfant. Elles peuvent souvent être corrigées en temps utile.

Il faut se montrer aussi sévère pour tous les caprices musculaires : gri-

ï 2 7 Chorée et grossesse.

maces, gestes violents, attitudes vicieuses, etc., que pour lous les autres caprices des enfants. Les parents qui se montrent très stricts sur le chapitre «les bienséances oublient Irop souvent d'agir avec la même sévérité contre les « mouvements nerveux ». Le médecin doit leur rappeler que c'est là cependant le meilleur traitement prophylactique de troubles névropalhiques plus graves. //. GRE X ET et IL MEIGE.

CHORÉE ET GROSSESSE. — Dans la pluralité des cas, la chorée qui survient pendant la grossesse n'est qu'une récidive d'une chorée ayant existé dans la première ou la seconde enfance; en interrogeant avec soin les femmes enceintes qui présentent des manifestations choréiques, on retrouve souvent des antécédents de chorée ; cependant la grossesse peut provoquer la chorée, c'est là un fait bien établi aujourd'hui. La chorée débute avec la grossesse ou peu après, elle augmente à mesure que la grossesse avance, diminue et cesse après l'accouchement, sa durée totale dépassant notablement celle de la chorée ordinaire.

Très exceptionnellement, la chorée ne se montre qu'à la fin de la grossesse, au cours du travail ou même pendant les suites de couches.

Au point de vue de la nature des accidents observés, on peut distinguer deux formes de chorée pendant la grossesse : 1° une chorée vraie du type chorée de Syden/mm, débutant lentement, augmentant progressivement, pouvant s'accompagner de lésions cardiaques et rebelle à la thérapeutique; 2° une chorée dite hystérique à début brusque, apparaissant souvent à la suite d'une émotion violente. Elle est accompagnée des troubles sensitivosensoriels caractéristiques de l'hystérie, et cède en général au traitement.

La chorée est plus fréquente chez les primipares, surtout chez celles qui ont eu dans leur enfance une première atteinte de chorée, ou qui présentent des stigmates hystériques et une hérédité nerveuse chargée.

La nature rhumatismale de cette affection est discutée : elle le sera tant qu'on ne sera pas exactement fixé sur ce qu'est le rhumatisme.

Symptômes. — Les symptômes de la chorée pendant la grossesse ne diffèrent en rien de ceux de la chorée en dehors de la puerpéralité, cependant la période prodromique qui s'observe chez l'enfant manque ici, les malades présentent d'emblée des troubles moteurs.

Dans les formes graves les mouvements prennent une intensité extrême ; les malades perdent le sommeil, ne s'alimentent plus, le frottement continuel des diverses parties du corps donne lieu à des excoriations qui s'infectent, à des escarres, les malades délirent, puis succombent dans le marasme.

Le pronostic de la chorée gravidique serait assez sombre s'il fallait s'en rapporter aux statistiques qui donnent un pourcentage de ^1 pour 100 de mortalité; mais il ne faut pas oublier que les cas publiés sont presque toujours des cas graves et compliqués. Pinard n'a jamais vu mourir une femme enceinte présentant de la chorée simple dite chorée de Sydenham.

Action sur la grossesse et le fœtus. — La chorée donne une proportion assez élevée d'avortemenls et d'accouchements prématurés, surtout quand elle commence dès le début de la grossesse.

Le pronostic pour le fœtus dépend uniquementde l'époque de sou expulsion.

Chrysarobine. 428

Conduite à tenir. — Il faut tout d'abord placer les malades dans de bonnes conditions d'hygiène el de calme; puis mettre en œuvre le traitement médicamenteux, le chloral d'abord, qui entre les mains de Pinard a donné d'excellents résultats. Il ne faut pas craindre de l'employer à doses fortes, de façon à obtenir un sommeil continu, interrompu seulement par les repas; lorsqu'on a obtenu une amélioration, on diminue progressivement le chloral, sans en suspendre complètement l'emploi. G. LE PAG F.

CHOROÏDE (MALADIE DE) ET CHOROÏDITES. — V. Iritis.

CHROMIDROSE. — V. Sudoraux (Troubles).

CHROMIQUE (ANHYDRIDE). — Parmi les composés du chrome un seul, l'acide chromique, est utilisé en thérapeutique.

L'anhydride chromique (acide chromique cristallisé) se présente sous forme d'aiguilles de couleur rouge foncé. Il est très soluble dans l'eau et même déliquescent.

L'acide chromique est un caustique énergique. Sa solution officinale (à 50 pour 100) est utilisée comme agent de cautérisation, notamment contre les ulcérations non spécifiques de la muqueuse buccale; on s'en sert aussi pour détruire les verrues et pour obtenir la cicatrisation du chancre phagédénique (v. c. m.).

Cette solution doit être portée sur la partie malade à l'aide d'une baguette de verre ou à l'aide d'un petit tampon d'ouate fixé à l'extrémité d'une baguette de bois.

La solution à 1 pour 100 peut être employée pour combattre Thyperhidrose plantaire. Elle peut également servir contre les morsures venimeuses.

L'acide chromique est toxique (à séparer). e. F.

CHRYSAROBINE. — Produit de réduction de l'acide chrysophanique, la chrysarobine se rencontre dans la poudre de Goa ou d'Araroba, substance résineuse qui se dépose dans les fentes de Y Andira Araroba (Légumineuses), grand arbre du Brésil).

La chrysarobine se présente sous l'aspect d'une poudre jaunâtre, insoluble dans l'eau, mais soluble dans les solutions alcalines, le chloroforme.

La chrysarobine exerce sur le tégument une vive irritation, et c'est à ce titre qu'elle est employée en thérapeutique dermatologique, notamment dans le psoriasis (v. c. m.).

&0/lllioil.

Chrysarobine. . 5 à 10 grammes.

Chloroforme 100 —

On badigeonne les plaques, on laisse sécher, on recouvre de traumaticine on d<>

colle de zinc.

Traumaticine à la chrysarobine.

Chrysarobine . ... 10 grammes.

Gutta-percha 10

Chloroforme ...... 00

Pommade.

Chrysarobine. ... 2 grammes.

Vaseline

Lanoline

Collodion.

Chrvsarohine. . . . ) ,

Acide salicylique. . )

Collodion riciné . . 10 grammes.

i'20 Cicatrices.

CHYLURIE. — La chylurie est un symptôme caractérisé par l'émission d'urines renfermant les principaux éléments du chyle. Les urines sont louches, de couleur laiteuse, parfois rosées par leur mélange avec du sang, de réaction neutre ou alcaline; cet aspect tient à la présence d'une multitude de gouttelettes graisseuses tellement fines qu'elles traversent un filtre ordinaire. Recueillie dans un tube à essai, l'urine se coagule : le coagulum se rétracte bientôt et l'urine se divise en 3 couches, une supérieure formée par une pellicule crémeuse, puis une couche épaisse blanche où flotte le caillot, enfin un sédiment rougeâtre. Les matières grasses sont colorées en noir par l'acide osmique et dissoutes par l'éther.

Diagnostic. — A) Diagnostic différentiel. — Il se fera facilement avec les urines purulentes, les urines opalescentes des phosphaturiques et les urines troubles uratiques [V. Urines (Examen)].

La lipurie est caractérisée par l'existence de grosses gouttelettes graisseuses dans l'urine. Elle peut être physiologique (digestion, grossesse, lactation, suralimentation) ou. pathologique : dégénérescence graisseuse des reins, suppurations prolongées des organes génito-urinaires, affections du foie et du pancréas, certaines intoxications (mercure, plomb, phosphore, térébenthine); on l'a signalée dans le diabète sucré, l'obésité, la tuberculose, enfin dans les fractures graves avec embolies graisseuses.

Vélainurie (urines huileuses) se reconnaît à la présence d'une couche d'huile à la surface des urines; elle est très rare.

Signalons la fréquence de la supercherie dans ces cas d'aspects anormaux de l'urine.

B) Diagnostic étiologique. — 11 existe deux grandes variétés de chylurie :

1" Chylurie parasitaire des pays chauds. — On la rencontre dans la ftlariose rénale [V. Rein (Parasites)] et dans l'hématurie (v. cm.) d'Egypte due à la bilkarzia lisematobia.

c2° Chylurie intermittente de nos climats. — Elle survient d'une façon intermittente chez des gens paraissant bien portants, elle augmente après les repas et par le mouvement. Elle s'accompagne souvent d'hématurie et toujours d'une albuminurie notable. Elle est passagère ou bien dure plusieurs années. Nos connaissances étiologiques sont nulles sur cette affection (Jeanselme). Elle semble relever plutôt d'une fistule faisant communiquer les voies lymphatiques et urinaires plutôt que de la chylémie.

F. RATHEHY.

CICATRICES. — Par cicatrice on entend le processus anatomique qui résulte de la réparation des plaies ; la cicatrice diffère suivant la manière dont s'est faite cette réparation, et on distingue la réunion par première et par seconde intention; enfin la cicatrice peut être vicieuse, soit qu'elle même devienne difforme, soit qu'elle entraîne des troubles dans les tissus avoisinants.

1° Cicatrice par première intention. — Pour qu'elle se produise, il faut une plaie as<jpli<//n>, condition indispensable, affrontée exactement, de telle sorte que les tissus se correspondent, sans chevaucher, et sans interposition d'aucun élément étranger; c'est ainsi qu'un hématome, d'où nécessité de faire une hémostase parfaite, un lambeau sphacélé retardent la cica-

Cicatrices. 130

Irisation. Celle-ci se fail rapidement; <mi 10 à 15 jours elle est solide, au bout de 21 jours les I raclions ne la désunissent plus. Kilo évolue sans réaction générale, sans suppuration. Enfin, elle est régulière, linéaire el ne constitue plus à la longue qu'une Ligne blanche à peine visible. S'il a été possible de faire L'incision au fond d'un pli naturel, ou sur une région couverte de poils, la cicatrice devient invisible, et rend de grands services en chirurgie esthétique.

Le premier phénomène de la réparation cicatricielle est l'exsudation fibrineuse des vaisseaux sectionnés, l'émigration leucocytaire, qui autrefois constituait la lymphe plastique. Ensuite, se multiplient les cellules conjonctives et endothéliales, qui absorbent par un processus de phagocytose les exsudais interposés entre les bords de la plaie. Elles finissent par se transformer en un tissu fibreux, bienlôt pénétré par des néoformations vasculaires qui entraînent à mesure les éléments cellulaires inutiles. Ce tissu néoformé esl extrêmement élastique et rétractile; il rapproche et accole les bords de la plaie. Pendant ce temps, se produit la réparation épidermique; les cellules superficielles comblent « par éboulis » le sillon que limite dans la profondeur le tissu conjonctif ; d'autres viennent d'une néoformation cellulaire, et la plaie finit par être réparée. On peut retrouver ces différentes phases dans tous les tissus; ils varient comme durée et comme aspect, suivant qu'il s'agit d'un os, d'un muscle,' d'un nerf, etc., etc.

!2° Cicatrice par seconde intention. — C'est encore la cicatrisation par granulation. Elle survient dans les conditions inverses de la précédente; affrontement impossible, suppuration de la plaie, interposition d'un corps étranger, mauvais état des bords de la perte de substance (contusion, brûlure, sphacèle, troubles trophiques, etc.). La réparation est beaucoup plus lente; un tissu de granulation, des bourgeons charnus vasculaires couvrent la plaie, et l'asepsie est difficile à être maintenue; un léger suintement se produit. Peu à peu, les bords se rapprochent et s'unissent, mais la cicatrice reste irrégulière, indélébile; de plus, si elle est tant soit peu étendue, elle entraîne par sa rétraction les régions cutanées avoisinantes ; enfin peu solide, elle prédispose aux hernies en se laissant distendre par l'effort, et mal nourrie elle peut être le siège d'ulcérations et le point de départ de néoplasies.

Au début, il y a, comme pour la cicatrisation par première intention, exsudation fibrineuse; bientôt la plaie commence à granuler; les néoformations riches en vaisseaux sont exubérantes, molles, blafardes, si la suppuration est abondante; au contraire, le bourgeon charnu est rouge vif, luisant, si la plaie est aseptique. Dans la profondeur, se forme le tissu conjonctif fibreux et rétractile, qui prenant point d'appui sur les bords de la plaie les rapproche l'un de l'autre; en même temps, celle-ci se rétrécit par la progression de la néoformation épidermique; un liséré bleuâtre s'avance progressivement vers le centre de la plaie, c'est l'épiderme nouveau. Quelquefois, au milieu de la plaie des îlots d'épiderme se montrent, dus à des fragments restés intacts lors du traumatisme; il suffit, en effet, que la couche basilaire ou génératrice du germe subsiste, pour être le centre dune régénération épidermique. Au bout d'un temps variable avec l'étendue de la plaie, la cicatrice est complète.

Cicatrices.

5° Cicatrices vicieuses. — Elles peuvent être exubérantes, adhérentes aux parties profondes, déprimées; quelques-unes sont douloureuses par inclusion de filets nerveux, d'autres s'ulcèrent facilement, surloul quand de grandes surfaces ont été détruites et que la peau n'a pu faire les frais d'une cicatrisation étendue ; il y a des cicatrices colorée*, Iclles celles produites par l'électricité, par l'incrustation de grains de poudre, circonstance recherchée dans les la louages.

Enfin, l'hypertrophie des cicatrices, ou chéloïde, apparaît dans certaines conditions encore mal déterminées, soif que la plaie ait suppuré longtemps, soit qu'elle ait été irritée, soit qu'un état général précaire, lymphatisme, scrofule, crée un trouble dans la réparation des tissus. Elle se voit à la suite des brûlures, des ulcérations par les substances caustiques. Elle se traduit par un bourrelet irrégulier, volumineux, rouge vineux, souvent très vascularisé. Les cicatrices peuvent créer des difformités sur les régions avoisinantes, par leurs propriétés rétractiles; ce sont la limitation des mouvements d'une jointure, l'atrésie d'un orifice; la rétraction d'une paupière, de la lèvre; la soudure de deux parties voisines, doigls, bras et thorax, etc. Toutes ces cicatrices vicieuses nécessitent une thérapeutique spéciale; elles doivent être extirpées, et la perte de substance comblée par autoplastie (Y. plus loin). Pour ce qui est spécialement des chéloïdes (v. c. m.), l'extirpation en est malheureusement souvent suivie de récidive; on a essayé un traitement général dirigé contre la cause qui a pu leur donner naissance; on a tenté, souvent sans succès, l'application de topiques, d'emplâtres de Vigo; par contre, la radiothérapie ou la radnrmt/iérapie ont à leur actif des résultats durables.

Traitement. — Il faut, dans toute plaie, rechercher la cicatrisation par première intention en affrontant après régularisation les bords de la peau, en nettoyant soigneusement, enlevant les corps étrangers et pratiquant l'hémostase soignée. Le pansement doit être sec et aseptique. Si la cicatrisation se fait par granulation, on la surveillera de manière à éviter les difformités par cicatrice; si les bourgeons charnus exubérants recouvrent les bords de la plaie, ils seront cautérisés au nitrate d'argent. Quand la cicatrisation tarde trop, quand la plaie est trop étendue, si la réunion des bords de la peau doit à la longue entraîner une rétraction difforme ou gênante des régions voisines,

la surface granuleuse

FU

si Pépidermisation de

doit produire une cicatrice précaire qui s'ulcérera au moindre traumatisme, il est préférable de traiter chirurgicalement la cicatrisation en recourant à la greffe cutanée employés suivant les cas:

Avec la méthode de Reverdin on sème sur la surface uiauuleuse des

f, 107. — Greffe de Reverdin (Victor Veau).

Plusieurs procédés sont

Cicatrices.

!08. — Technique de la greffe de Thiersch (Y. Veau

Ilots d'épiderme pris sur la peau, à distance de la plaie. Ilots qui deviendront Le centre d'une nouvelle épidermisation, el finiront par se réunir les

ùnsaux autres ainsi qu'aux bords de la plaie (fig. K>7);

c2° Avec la méthode de Thiersch on recouvre entièrement la surface granuleuse avec des bandes d'épiderme. Quelle que soit l'une de ces deux méthodes, la technique est la même: la plaie doit être aseptique, les bourgeons charnus bien vivants ; on commence par les curetter légèrement, pour égaliser leur niveau à la surface de la peau environnante, et mettre à nu leurs vaisseaux nourriciers; puis, après les avoir un instant comprimés, pour arrêter le suintement, car le décollement de la greffe par le sang empêche qu'elle ne prenne, on les recouvre des lambeaux épidermiques empruntés sur une autre région du corps. On taille

ces lambeaux épidermiques, le plus superficiellement possible, sur une peau

bien tendue et aseptisée, à la cuisse en particulier,

au moyen d'un rasoir (fig. 108 et 109). Le lambeau

est laissé sur l'instrument; on le transporte sur la

plaie, et on l'y applique, face cruentée sur les bourgeons charnus, avec un fin stylet, en évitant le

recto quevillement des bords des lambeaux. Dans la

méthode de Reverdin, on ne recouvrira donc

qu'une partie de la plaie avec de petits îlots

d'épiderme, tandis qu'avec le Thiersch, il ne reste

plus de surface granuleuse visible. Les greffes sont

recouvertes de lames imbriquées de protective, qui

assurent son immobilité, en glissant sur elles. Il

ne faut point user d'antiseptiques. Au bout de cinq

à six jours, le pansement est refait; si les greffes

n'ont pas pris, elles sont grises et décollées; dans

le cas contraire elles sont adhérentes et vascula-

risées;

3° Les méthodes indienne, italienne, et le procédé de Celse sont tout différents; ce n'est plus

l'épiderme qu'on greffe, c'est la peau qu'on transplante; il s'agit non plus de greffes, mais if ' autoplasties (fig. 140). La première consiste dans la taille d'un lambeau voisin, qu'on amène vers la

Fig. 109. — Technique de fa greffe de Thiersch.

(Victor Veau.)

Ciguë officinale.

plaie en tordant son pédicule et dont on suture les bords aux bords avivés de la plaie à combler; la perte de substance due à la taille du lambeau est réunie par glissement des portions de peau voisine, ou traitée ultérieurement par des greffes de Thiersch. Dans la seconde, on utilise un lambeau pris sur une région éloignée du corps, qui puisse être mise en contact avec la partie malade; par exemple, on taille un lambeau sur le bras pour une plaie du front; les bords du lambeau sont suturés aux bords de la plaie, et le bras maintenu pendant 8 à 10 jours sur le front, au moyen de bandages appropriés, pour que le lambeau nourri par son pédicule ait le temps de prendre des connexions vasculaires, avec la région où il doit s'adapter; le pédicule du lambeau n'est sectionné qu'après que celui-ci a pris; le bras est libéré de sa position, sa perte de substance traitée suivant les besoins, et le lambeau du front définitivement modelé et adapté à sa nouvelle région. Enfin dans la méthode dite de Celse on utilise la peau avoistnant la perte de substance, en la disséquant, taillant et mobili sant par glissement. AMÉDÉE BAUMGARTNER.

Fig. 110.

Greffe italienne (Reclus).

CIGARETTES MEDICAMENTEUSES. — Elles représentent un mode d'inhalation très recommandé aux asthmatiques. La combustion des feuilles sèches de datura ou de belladone, qui se fait bien, peut être rendue plus régulière par l'adjonction d'un peu d'azotate de potasse. E. F.

CIGUË OFFICINALE. — Les fruits de ciguë (Conium maculatum, Ombellifères), récoltés avant leur complète maturité, sont de forme ovoïde et comprimés latéralement. Ces semences, seule partie de la plante maintenue au nouveau Codex, renferment une proportion élevée et assez constante de conicine (ou cicutlne). Elles ont une odeur vireuse et désagréable, une saveur acre et nauséabonde.

L'extrait de ciguë sert à confectionner l'emplâtre de ciguë, recommandable comme analgésique local.

La ciguë et ses dérivés sont toxiques (V. Poisons médicamenteux).

Conine droite (Bromhydrate de). — Le titre de cicutine a disparu du nouveau Codex; le bromhydrate officinal de conine (bromhydrate de cicutine, bromhydrate de conicine), qu'il maintient, renferme, pour 100 parties, 61 de conine et 59 d'acide bromhydrique. Ce corps cristallise anhydre en prismes vitreux, solubles dans deux parties d'eau et trois parties d'alcool.

Le bromhydrate de conine agit surtout sur les terminaisons nerveuses, mais sans respecter le pneumogastrique, d'où sa toxieité (dose maxima, 0 gr. 03 centigr. ; pour 24 heures, 0 gr. 15 centigr.).

Ce sel toxique s'emploie comme antispasmodique contre l'asthme, la co- Nu< P. M. c. - II. 28

Circoncision. 434

queluche (l milligr. par année d'âge chez les enfants), contre le tic douloureux de la face (v. c. m.).

Solution hypodermique.

Bro m hydrate de conine 50 centigr.

Alcool à 90° 1 gr. 50

Eau distillée 23 grammes.

Contient 2 centigrammes de médicament par centimètre cube. E. F.

CIRCONCISION. — La circoncision, opération rituelle chez les juifs et les musulmans, consiste à retrancher tout ou partie du prépuce. Les procédés imaginés sont innombrables ; nous nous bornerons à décrire celui qui nous paraît le plus simple et le plus facile à exécuter.

Tout d'abord, la circoncision doit être faite sous l'anesthésie locale, sauf chez les enfants en bas âge qui sont indociles et qu'on est obligé d'endormir. L'aide saisit le prépuce au niveau du limbe et l'attire en haut, faisant bâiller sa cavité : l'opérateur verse alors dans celle-ci un peu de la solution anesthésique qui ira baigner les deux muqueuses du gland et du prépuce et les anesthésiera. Il est bon de promener le stylet ou la sonde cannelée, dune part pour détruire les adhérences généralement faibles; d'autre part pour permettre au liquide d'imbiber toute la surface des muqueuses. L'anesthésie de la peau du prépuce sera obtenue au moyen d'une injection circulaire faite dans le tissu cellulaire sous-cutané, à la racine de la verge ou, mieux, un peu en arrière de la couronne du gland. Le liquide, en même temps qu'il agit sur les troncs nerveux qui cheminent dans le tissu cellulaire, imbibera facilement la peau, mince en cet endroit, de la profondeur vers la superficie. Le prépuce se trouve ainsi complètement anesthésié. On saisit alors, de chaque côté, le limbe au moyen de deux pinces de Kocher, on attire le prépuce loin du gland et dans l'axe de la verge et on le tranche immédiatement en avant du gland, en tenant les ciseaux obliquement dans un plan parallèle à celui de la couronne. La section faite, la peau, élastique, se rétracte. On résèque alors une partie de la muqueuse qui, elle, reste en place, en n'en laissant qu'une collerette large d'environ 1/2 centimètre. Au niveau du frein, il est essentiel de faire une nouvelle injection analgésique, cette région étant d'une sensibilité toute particulière. Le frein est ensuite sectionné et son artère liée. On réunit alors peau et muqueuse au moyen d'un fil de catgut double zéro, en points séparés ou en surjet, et on fait le pansement. Le bourrelet anesthésique persiste pendant plusieurs jours.

KEND1RDJY.

CIRCONCISION CHEZ LE NOUVEAU NÉ. — En général, la circoncision sera pratiquée sur le nouveau-né pendant les premières semaines. On sera, appelé à faire cette opération dans deux circonstances différentes : i° chez les Israélites; 2° à la suite d'une indication médicale.

1° Chez les Israélites. — Les parents posent souvent au praticien la question suivante : « La circoncision est-elle nécessaire au point de vue hygiénique? est-elle même seulement utile, pour le présent et pour l'avenir, à l'âge des infections vénériennes? » — Vous répondrez que, s'il n'y a pas une des circonstances que nous verrons tout à l'heure, cela n'est pas indispen-

435 Circoncision.

sable, et que, pour plus tard, on n'a pas noté que les circoncis fussent plus que les autres à l'abri des maladies vénériennes. Les temps ont changé, du reste, où la loi commandait la circoncision à un peuple vivant dans un pays chaud, où l'eau et les ablutions à l'eau peuvent être rares ou impossibles. La circoncision n'est donc pas indispensable à des enfants surveillés et tenus très proprement.

2° Indications médicales. — Les vices de conformation sont fréquents, et leurs inconvénients peuvent être très importants pour la santé de l'enfant. Si, après la naissance d'un garçon, on examine la verge, on peut constater soit une imperforation totale du prépuce ou l'étroitesse excessive de l'orifice, ou une malformation quelconque de l'orifice du méat, etc.

Il faut savoir que très fréquemment un rétrécissement du méat coïncide avec le phimosis congénital, d'où obstacles multiples à la sortie de l'urine. Quand le prépuce est imperforé, la rétention des urines donne immédiatement des accidents très graves. Cette rétention peut même exister avant la naissance et donner lieu à une dystocie spéciale par augmentation de volume de l'abdomen.

Si le prépuce est seulement serré et se laisse « ballonner » à chaque miction, cette distension peut arriver à former une vessie pré-urétrale (Mathieu) où on peut trouver des calculs, quelquefois énormes (226 gr.) ou très nombreux (plusieurs centaines).

Il peut s'accumuler aussi (surtout s'il existe des adhérences incomplètes qui forment des culs-de-sac) des matières grasses et sébacées, qui deviennent une cause continuelle de prurit, et, plus tard, provoqueront à la masturbation. Ces matières, délayées par l'urine plusieurs fois par jour, peuvent s'écouler sur le linge, dans l'intervalle des mictions, sous forme de matière puriforme jaunâtre, et les parents affolés croiront à un écoulement du canal. Ces balanites et balano-posthites donneront fatalement lieu à des ulcérations de la muqueuse qui, elles-mêmes, ne pourront guérir que par adhérences. On constatera consécutivement des poussées d'eczéma du gland ou d'herpès névralgique, et c'est dans ces cas-là qu'à la suite des maladies infectieuses, comme la rougeole, on observe le sphacèle des organes génitaux, qui, nous le savons maintenant, est toujours consécutif aune infection locale préexistante. Quelquefois le prépuce pourra devenir éléphantiasique ou hyper troplùque, ou, au contraire, les tissus se sclérosent et le gland, comprimé, peut s atrophier. Quelle conséquence pour la vie génésique future! Berger a démontré que les hernies et les hydrocèles, les chutes du rectum sont plus fréquentes chez les enfants atteints de phimosis congénital; les unes peuvent même être souvent compliquées des autres. Les efforts nécessaires pour uriner, l'irritation permanente, cause de spasme de l'urètre, de rétention d'urine, de cystalgie, de douleurs, de cris violents, la propagation au voisinage de l'inflammation superficielle sont la cause de leur production. Les conséquences éloignées de cette conformation seront des troubles réflexes, rétention d'urine, par spasme, cystalgie, incontinence d'urine (Trousseau), éréthisme de la verge, pollutions, changements de caractère, diminution de la mémoire, caprices, etc., troubles mentaux, insomnies, convulsions, chorée et même épilepsie. On pourra constater

Circoncision. |36

aussi, plus tard, la paraplégie à point de départ génital, certains pieds bots paralytiques, des pseudo-coxalgies, etc., etc. On verra des troubles sensoriels.

Quand, après examen des parties génitales, on aura constaté l'un de ces états anatomiques dont nous venons de parler, que faudra-t-il faire?

Conduite à tenir. — Certaines malformations commandent l'opération immédiate : ce seront l'imperforation du prépuce, la longueur énorme de cet organe avec impossibilité de dilater l'orifice.

Les adhérences constatées à la naissance et l'impossibilité de faire découvrir complètement le gland par le prépuce ne seront pas une indication absolue. Du reste, cette manœuvre n'est possible que chez très peu d'enfants. Si le méat du prépuce est assez large et qu'on puisse y passer une sonde cannelée, celle-ci décollera très facilement les adhérences toujours jeunes. Cependant j'ai vu, dans beaucoup de cas de circoncisions pratiquées dans les premiers jours après la naissance, des adhérences assez difficiles à vaincre, donnant lieu à un écoulement de sang, et même déjà de petites concrétions sébacées emprisonnées par ces adhérences.

Il sera dans ce cas utile de décoller le prépuce, dès les premiers jours de la vie; et en faisant la toilette de l'enfant de tirer légèrement matin et soir sur le prépuce pour le décalotter. Celui-ci se dilatera très rapidement, l'enfant s'habituera vite à cette manœuvre et tout sera guéri en quelques jours.

Si, pour une des raisons que j'ai dites tout à l'heure, l'opération est indiquée ou demandée, quel manuel opératoire adopter?

Opérations. — Les opérateurs israélites utilisent le procédé simple sans sutures ni ligatures. Je l'ai vu réussir admirablement et je l'ai même pratiqué avec succès. Voici en quoi il consiste : on préparera simplement une pince de Kocher, une sonde cannelée assez fine, une paire de ciseaux droits, deux ou trois petites bandes fines d'amadou d'environ 1 cent. 1/2 de largeur, un peu de poudre de dermatol, de la gaze stérilisée simple avec laquelle on fera de petits carrés de 5 à 6 cm2, de la vaseline boriquée, une petite bande de tarlatane.

L'enfant étant maintenu sur un coussin les jambes écartées, l'opérateur saisira le prépuce de la main gauche, le tirera assez fortement pour bien isoler le gland et le saisira au ras du gland, un peu obliquement, du frein à la partie antérieure, laissant un peu plus de prépuce du côté du frein. Puis il incisera avec un bistouri ou des ciseaux tout contre la pince de Kocher. On poussera alors le gland à travers l'orifice de la muqueuse. Avec une pince à dent de souris on saisira cet anneau à la partie antérieure, exactement en face du frein, et on l'incisera d'un coup de ciseaux jusqu'à la couronne. Puis, avec la sonde cannelée, ou mieux avec les ongles, on décollera soigneusement ces deux lambeaux d'avec la muqueuse du gland : ces adhérences sont quelquefois assez tenaces; avec du coton on nettoiera bien la couronne, dans le rebord de laquelle pourront être accumulés du sébum ou quelques concrétions sébacées; on comprimera légèrement le sang qui s'écoulera peut-être de la section ou des adhérences rompues. On régularisera ensuite, avec les ciseaux, les deux lambeaux muqueux précédemment

i r» 7 Circonflexe (Paralysie du nerf).

formés, de façon que la peau rétractée puisse être exactement appliquée sur le lambeau muqueux correspondant sans qu'il y ait de partie nue; puis, prenant une des petites bandes d'amadou, roulée dans la poudre de dermatol, on la disposera en couronne sur le rebord ainsi obtenu. Le pansement devra être soigneusement fait, pour qu'il ne tombe pas et pour que la plaie ne soit pas trop rapidement contaminée par l'urine. L'un des petits carrés de gaze sera percé à son centre d'un orifice qui correspondra au méat; on l'oindra soigneusement de vaseline et on en recouvrira le gland. Puis, avec une bande de gaze mouillée et large de 2 cent., on en entourera la verge et le pansement. Puis le tout sera enduit de vaseline que l'on renouvellera plusieurs fois dans les 2i heures. La bande sera renouvelée tous les matins. La bande d'amadou pourra être laissée 4 ou 5 jours s'il ne survient aucun accident, et si toutes les parties ont été bien appliquées, la réunion par première intention sera complète le 9e jour. On pourra alors simplement protéger la verge avec un peu de coton. On ne doit jamais employer de solution phéniquée pour panser une plaie chez le nouveau-né.

Accidents possibles.

Hémorragie de l'artère du frein. — Il suffira de la lier avec un petit catgut très fin.

Il persiste des portions non réunies. — Cela provient de la façon défectueuse dont on aura taillé les lambeaux. Presque toujours il y a, au bout de quelques jours, une rétraction considérable qui diminue les surfaces à cicatriser. Cette plaie guérira, du reste, rapidement par seconde intention. On sera peut-être obligé de la toucher légèrement avec de la teinture d'iode ou du nitrate d'argent.

C'est pour éviter cet inconvénient que certains préfèrent l'emploi des sutures. Les serre-fines sont mauvaises chez le petit enfant : il ne peut donc être question que de sutures au catgut. On les fait à points séparés, sur toute la longueur de l'incision ou seulement au voisinage du frein, ce territoire étant toujours celui où il se produit de la désunion des tissus.

On se servira d'une aiguille de Reverdin très fine et de catgut 0. On fera ainsi une couronne de points espacés d'environ 2 ou 5 millim.; on évitera de serrer trop les fils qui pourraient couper les tissus : on obtiendrait ainsi, tout autour du gland, une suite de créneaux d'un déplorable effet. Quelquesuns se contentent de faire deux points de chaque côté du frein : ils prennent •même l'artère dans un des points, pour éviter une hémorragie secondaire. Puis le pansement et les soins consécutifs seront les mêmes que précédemment.

Ne jamais se servir comme antiseptique des solutions phéniquées qui constituent un véritable poison pour le nouveau-né (Pinard).

Après l'opération, on mettra le bébé au sein pour le consoler et calmer ses cris quelquefois convulsifs. Le procédé sans suture aura l'avantage de durer beaucoup moins longtemps et par conséquent d'exciter moins l'enfant, qu'on ne peut endormir. BOUFFE DE S'-BLAISE.

CIRCONFLEXE (PARALYSIE DU NERF). — Le nerf circonflexe tire ses origines des Ve et VIe paires cervicales. Il peut être atteint par un traumatisme

Cirrhoses du Foie. 138

éventuel ou répété (béquilles). Le traumatisme éventuel provoque une fracture ou une luxation de l'humérus; dans ce dernier cas, les désordres sont plus étendus quand la luxation se fait en bas, et la paralysie isolée du circonflexe est alors exceptionnelle. De môme, les accidents obstétricaux déterminent plutôt des troubles du plexus que d'un nerf isolé. Enfin les accidents inflammatoires de l'articulation scapulo-humérale peuvent retentir sur le circonflexe.

Symptômes. — On est frappé à première vue par l'attitude du bras. Le membre pend en effet le long du corps; et si la paralysie date déjà de quelque temps, l'acromion dessine du côté atteint un relief anormal. 11 y a là le coup de hache classique des luxations, et il peut induire en erreur à la simple inspection. L'atrophie du deltoïde est visible et les secousses fibrillaires, précoces du reste, s'y observent nettement. En palpant la région, on sent la tête numérale en place, et les doigts apprécient la mollesse spéciale du muscle. On constate enfin les troubles moteurs; ceux-ci sont très étendus : l'on s'en rendra compte en songeant que la plupart des mouvements du membre supérieur nécessitent son écartement léger du tronc. Le malade ne peut élever le bras, il ne peut mettre la main à la poche, il ne peut écrire sans déplacer de la main gauche le papier au fur et à mesure que les mots sont formés (Duchenne de Boulogne). Ces troubles peuvent varier un peu selon que telle ou telle des trois parties du deltoïde est atteinte plus ou moins. En tout cas, l'examen électrique révèle rapidement la réaction de dégénérescence.

Le circonflexe peut n'être pas seul atteint, soit que le plexus entier soit pris [V. Brachial (Paralysies du plexus)], soit que l'on se trouve simplement en présence d'une paralysie radiculaire supérieure. On constate en ce cas une paralysie associée du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur, accessoirement du grand rond, du grand dorsal, du sousépineux et de certaines parties du pectoral et du grand dentelé.

On peut observer des troubles de la sensibilité; ils pourraient même précéder les désordres moteurs. On constate alors une bande d'anesthésie partant de la région scapulaire postérieure, et descendant le long du bord externe du bras, jusqu'au voisinage de l'épicondyle. Il existe parfois une étroite bande d'hypoesthésie médiane.

Le pronostic est fort variable et dépend de l'étiologie; il n'est pas très sombre en général, et le traitement électrique donne d'heureux résultats.

Diagnostic. — Il suffit le plus souvent de palper la région deltoïdienne pour ne pas croire à de Y arthrite ou à une fracture, à une ankylose ou à une luxation. Les paralysies hystéro-traumatiques affectent plus souvent l'apparence de monoplégies, et les troubles sensitifs ont une étendue remarquée. Dans les atrophies d'origine myopat/iique, d'autres muscles sont pris; il n'y a ni réaction de dégénérescence, ni secousses fibrillaires.