FRA XÇOIS MO U TIER

CIRCULAIRES. — V. Cordon.

CIRRHOSES DU FOIE EN GÉNÉRAL. — La cirrhose est un état pathologique du foie caractérisé par la prolifération fibroïde ou fibreuse générale de son

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stroma conjonctif. D'après cette définition, on ne saurait qualifier de cirrhose la réaction conjonctive locale autour d'un corps étranger, d'une tumeur, d'un kysle hydatique, d'un calcul.

Laënnec le premier (18-19), dans son Traité de l'auscultation médiate, avait incidemment remarqué, à l'autopsie d'un malade mort « de pleurésie hémorragique du côté gauche, avec ascite et maladie organique du foie », — probablement un tuberculeux pleuro-hépatique, — que la glande hépatique était réduite au tiers de son volume et paraissait entièrement composée d'une multitude de petits grains ronds ou ovoïdes, de couleur fauve ou jaune roux (xippd;), granulations qu'il prenait pour des productions néoplasiques, qu'il comparait au squirre et qu'il désigna sous le nom de cirrhoses. C'était pour lui quelque chose d'analogue aux tubercules. Par corruption, la maladie caractérisée par la présence de ces cirrhoses est devenue la cirrhose du foie; et comme Laënnec avait rapproché l'existence des cirrhoses de celles de l'atrophie du foie et de l'ascite, l'atrophie cirrhotique du foie est devenue la cirrhose de Laënnec. D'autre part, comme on l'observait surtout chez des buveurs, la cirrhose de Laënnec est devenue synonyme de cirrhose atrophique des buveurs, ou cirrhose atrophique alcoolique.

Ainsi s'établissait avec Bright ( J 827) et Kiernan (1835) la superposition empirique de la forme anatomique et de l'étiologie.

Mais tous les foies atteints de cirrhose ne sont pas atrophiés et, atrophiés ou hypertrophiés, ils sont loin de reconnaître tous la même cause.

Cruveilhier, Requin, Gubler, Todd constatent l'existence de foies cirrhotiques augmentés de volume. Ollivier (de Rouen), Hayem, Cornil, en différencient certaines formes. Enfin Hanot, dans sa thèse (1876), isole et décrit comme entité morbide distincte la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique, et montre que la prolifération conjonctive paraît débuter et se localiser plutôt autour des canalicules biliaires que des vaisseaux portes.

De son côté, l'expérimentation essayait de reproduire la cirrhose. Elle n'y parvenait guère en s'adressant aux vaisseaux portes, soit en injectant dans leur lumière du naphtol en suspension dans l'eau (Bouchard), soit en faisant ingérer aux animaux de l'alcool (Strauss et Blocq, Sabourin, Laffite). Elle réussissait mieux en irritant les voies biliaires par la ligature du cholédoque (Leyden, H. Mayer, Wickham Legg, Charcot et Gombault).

Ainsi donc, vers 1877, on était arrivé à distinguer des cirrhoses atrophiques et des cirrhoses hyper trophiques, les premières étant qualifiées de veineuses, les secondes de biliaires. Charcot et Gombault les opposaient ainsi l'une à l'autre par leurs caractéristiques anatomiques : « La cirrhose atrophique est une hépatite interstitielle d'origine veineuse par phlébite des veines portes interlobulaires et prélobulaires ; elle est à la fois annulaire, multilobulaire et extralobulaire. La cirrhose hypertrophique biliaire est insulaire, périlobulaire et intralobulaire. »

Depuis, d'autres distinctions ont été faites, tant dans les cirrhoses atrophiques que dans les cirrhoses hypertrophiques, moins en se tenant étroitement aux constatations anatomiques qu'en invoquant les circonstances étiologiques. La cirrhose atrophique ne se rencontre pas seulement chez

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les buveurs, mais aussi chez Les saturnins, les syphilitiques, les tuberculeux, les dyspeptiques; la cirrhose alrophique n'est pas la seule veineuse; les cirrhoses hypertrophiques ne aonl j > î » s toutes biliaires el on en reconnaît de différentes formes anatomiquea ducs à l'alcoolisme, à la tuberculose, à la syphilis, au paludisme, au diabète, à la dyspepsie, aux cardiopathies. Enfin il existe des cirrhoses mixtes analomiquement el éliologiquemenl.

Il était donc impossible, jusqu'à ces derniers temps, de se reconnaître dans ce chaos et d'établir des types précis où la forme clinique correspondît à la variété anatomique et à la donnée étiologique. Les travaux récents, s'ils n'ont pas réduit les types cliniques, — bien au contraire, — ont au moins schématisé les lésions communes à plusieurs d'entre eux et synthétisé en quelques groupes homogènes les facteurs étiologiques susceptibles de provoquer les différentes formes décrites par les observateurs.

Les types cliniques sont étudiés ici chacun dans un article spécial. Nous nous occuperons, sommairement, de l'anatomie pathologique à propos de chacun d'eux. Mais l'éliologie demande une vue d'ensemble qui facilitera singulièrement la compréhension générale du processus cirrhotique et la classification logique de ses différentes modalités. De même le traitement gagnera à être exposé d'une façon synthétique.

Étiologie et Pathogénie générales. — « Une cirrhose du foie n'est nettement définie que quand on en connaît trois termes : l'agent pathogène initial, la voie d'apport de cet agent et, par suite, la topographie des lésions conjonctives réactionnelles qu'il provoque, enfin le mode d'évolution de ces lésions » (Chauffard). Étudions d'abord le premier.

L'éliologie tout entière des maladies du foie tient en ces deux mots : intoxication, infection, mises à part les causes mécaniques ou traumatiques : encore ces dernières n'onl-elles le plus souvent de conséquences pathologiques durables qu'en favorisant l'intoxication et surtout l'infection. Il n'en va pas autrement pour les cirrhoses.

Le terrain. — Mais avant d'envisager ces deux agents de nocivité, il est indispensable de considérer le terrain, car ils sont loin d'avoir une prise égale sur tous les organismes et d'évoluer dans le même sens sur chacun d'eux. Ne devient pas cirrhotique qui veut, même en s'exposant à des causes identiques, et la notion de prédisposition prime toutes les autres. Bien des hypothèses — car on en est réduit à cela — ont été mises en avant pour expliquer cette prédisposition.

On a remarqué que, d'une façon générale, les cirrhoses du foie ne survenaient que chez les arthritiques. Mais si on s'entend cliniquement sur l'ensemble des manifestations pathologiques qui constituent le groupe de l'arthritisme (y. c. m.), on n'est nullement fixé sur le lien qui les unit, c'est-à-dire sur la nature même de cette « diathèse ». On peut ici la faire intervenir utilement si on admet, avec Hanot, qu'elle se caractérise par une vulnérabilité plus grande du tissu conjonctif avec tendance à l'hyperplasie, à la transformation fibreuse, vulnérabilité congénitale le plus souvent, acquise quelquefois comme l'arthristisme lui-même. Dans ces conditions, un foie conjonctivement plus fragile ou plus susceptible se cirrhosera sous l'influence des causes énumérées plus loin.

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Vue explication plus séduisante a élé proposée par de Giovanni. Étudiant la morphologie du corps, il a établi un type normal, idéal, dans lequel les proportions des diverses régions du corps sont en harmonie parfaite; au contraire il y a bien des types anormaux dans lesquels certaines de ces régions sont plus ou moins développées par rapport aux autres. Il a nettement constaté que la région abdominale supérieure, limitée par deux lignes transversales passant l'une par l'appendice xiphoïde, l'autre par l'ombilic, présentait chez certains individus un développement anormal qu'on peut rendre évident par la mesure des deux lignes verticales xipho-ombilicale (XQ) et ombilico-pubienne (OP). Dans le type idéal, ces deux lignes sont égales; dans le type anormal abdominal supérieur, XO est plus longue que OP de quelques centimètres. Ce développement exagéré de l'abdomen supérieur est dû, en grande partie, au volume plus considérable du foie; et cet organe, prenant dans l'économie une importance prépondérante (en même temps d'ailleurs que la partie supérieure du tube digestif : estomac, duodénum), est le siège de phénomènes congestifs plus intenses qui favorisent l'action des substances nocives qui passent par le foie. Dans le foie luimême, il incrimine une prédominance du tissu lymphatique et une disposition biologique particulière de ce tissu (lymphatisme hépatique); et, pour lui, « la disposition à la cirrhose hépatique en général consiste dans la prédisposition morbide prédominante des éléments lymphatiques et lymphoïdes qui entrent dans la constitution anatomique de la, glande ».

Sans adopter aveuglément les vues de Giovanni, je dois dire que, chaque fois que chez un individu porteur d'une maladie hépatique et en particulier d'une cirrhose, hypertrophique ou atrophique, avec ou sans ascite, j'ai mesuré les lignes XO etOP, j'ai trouvé, comme il l'indique, une plus grande longueur de la première, par conséquent un développement exagéré de l'abdomen supérieur.

Quoi qu'elle puisse valoir, cette notion mérite d'être prise en considération sérieuse, tant pour les cirrhoses veineuses que pour les cirrhoses biliaires. Elle me paraît à la fois plus large, plus philosophique que celle récemment introduite dans la pathogénie des cirrhoses biliaires par Gilbert et ses élèves pour lesquels il existerait une « diathèse d'infection biliaire » due à une faiblesse congénitale de Tépithélium des canaux excréteurs de la bile.

En réalité, tout dépend plutôt de la cellule hépatique elle-même. Elle peut être congénitalement robuste ou débile, comme toute cellule spéciale de l'économie. On a de bons ou de mauvais yeux, des ongles solides ou minces, des muscles excellents ou médiocres, un squelette plus ou moins fort, un système nerveux plus ou moins délicat, etc.; on peut donc avoir un foie physiologiquement supérieur ou inférieur, plus ou moins susceptible de résister aux influences nocives;- et cette débilité variable de l'organe peut être congénitale ou acquise. Congénitale, elle trouve sa raison d'être dans l'hérédité homologue (maladies hépatiques chez les ascendants), ou dans quelque toxi-infection pendant la vie intra-utérine. Acquise, elle a son origine dans un surmenage digestif, par conséquent hépatique, quel qu'il soit, dans une maladie infectieuse de l'enfance ou de l'adolescence (variole,

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fièvre typhoïde, entérite, etc.) qui a porté au foie une première atteinte, ou dans une affection hépatique proprement dite (ictère mécanique ou infectieux) qui laisse désormais le foie plus vulnérable.

Une substance ne sera donc réellement « cirrhogène » (pie pour un foie dont la résistance cellulaire sera diminuée, congénitalement ou par tare acquise, de môme que le bacille de Koch n'est tuberculogène que pour des poumons présentant certaines conditions de vitalité diminuée, pour des organismes tuberculisables de par leur prédisposition anatomique ou chimique. Prenons une cause bien nette de cirrhose : la syphilis. Le nombre de syphilitiques est considérable ; si les déterminations hépatiques de la syphilis sont relativement si rares, c'est que le virus spécifique n'a prise que sur des foies préalablement débiles ou débilités réalisant le locus rininoris resistentiœ indispensable au déterminisme de la. syphilis hépatique.

Comment réagit le foie. — Mais, dira-t-on, qu'importe la cellule puisque le processus de prolifération conjonctive débute soit autour des vaisseaux, soit autour des conduits biliaires, et aux dépens des éléments périvasculaires conjonctifs ou lymphatiques?

Ce dogme de la sclérose d'origine purement vasculaire paraît définitivement controuvé aujourd'hui, et cet autre prend sa place, rigoureusement déduit de ce qu'on a vu plus haut : « La sclérose organique ne se développe que sur un organe dont Vêlement noble a déjà souffert, et aux dépens de cet élément. » C'est la théorie parenchymateuse de la cirrhose qui détrône la trop exclusive théorie vasculaire.

Quelques anciens (Ackermann, Hanot) avaient, plus ou moins formellement, admis la transformation directe de la cellule hépatique en cellule conjonctive, la déchéance connective n'étant qu'une des formes de la dégénérescence de la cellule noble du foie. Des formes de passage, ou du moins interprétées telles, avaient été vues, qui permettaient de le croire.

Ce n'est pas ainsi qu'il faut comprendre la théorie parenchymateuse. La méthode nouvelle de prélèvements successifs sur le foie des animaux en expérience a permis d'étudier jour par jour, pour ainsi dire, le processus et d'arriver à une conception plus exacte.

Comme tout organe soumis à une substance nocive, le foie se défend, réagit. Il se défend d'abord par sa fonction même qui est de détruire les poisons. Mais soit trop grande puissance de ceux-ci, soit fatigue de la cellule hépatique par fonctionnement excessif (surmenage), vient un moment où la cellule a à se défendre elle-même et réagit automatiquement, lutte dans laquelle elle peut succomber (nécrose), et alors se développe le tissu scléreux de cicatrice, ou triomphe au moins en partie (régénération) en limitant le processus scléreux au minimum.

On sait, en effet, que le tissu hépatique est susceptible de se régénérer : les cellules des travées par division directe des noyaux plutôt que par mitose et l'épilhélium des canaux biliaires par prolifération. Les néo-canalicules biliaires ne sont pas des psewdo-canalicùies, car ils ne dérivent pas de modifications régressives des cellules hépatiques, mais de la tendance à la régénération des cellules épithéliales des canaux que les processus cir-

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rhosants altèrent peu, tandis qu'ils nécrosent plus ou moins complètement les cellules hépatiques.

La cirrhose ne résulte pas d'une prolifération primitive du tissu conjonctif péri et interlobulaire, mais elle est la conséquence de la nécrose des éléments nobles. Les zones nécrosées ont définitivement perdu toute faculté de reproduction el doivent être transformées en tissu fibreux. Lorsque la nécrose se limite à la pari ie externe des lobules, le tissu conjonctif se développe en suivant une disposition annulaire, et ainsi est constituée la cirrhose mono et extralobulaire de CharcoL

Les cirrhoses atrophique et hypertrophique doivent donc être considérées comme les résultats d'une atteinte toxique du foie, se faisant en plusieurs temps et déterminant en premier lieu la nécrose des travées, puis la sclérose des régions mortifiées, enfin, plus tardivement, la régénération et la prolifération des canalicules biliaires. Cet épithélium des néo-canalicules peut devenir cubique et polyédrique, mais ne devient jamais cellule hépatique.

Le tissu de sclérose qui se développe dans les régions nécrosées rend moins nets les canalicules biliaires qui parfois deviennent méconnaissables.

Enfin, la charpente vasculaire participe aussi au processus scléreux; mais cette sclérose vasculaire est plus tardive.

Il y a donc, en réalité, association des processus interstitiel et parenchymateux, celui-ci étant le premier en date. Selon les types, l'un ou l'autre prédomine plus ou moins. 11 n'y a pas des cirrhoses interstitielles et des cirrhoses parenc/ty metteuses, mais des cirrhoses plus ou moins interstitielles et plus ou moins parenchymaleuses, même au cours de l'évolution d'une même cirrhose chez le même individu, selon le moment. Et si la lésion cellulaire est la première, elle s'aggrave ensuite plus tard, après la formation du tissu de sclérose.

Quant à la régénération cellulaire, elle est le propre des cirrhoses longuement immobilisées, grâce à la plus grande résistance de l'élément noble. C'est ce qui se passe dans la cirrhose hyperlrophique dite alcoolique (Géraudel, Fiessinger, Milne).

Expérimentalement, soit par le phosphore, soit par d'autres toxiques, on n'obtient une cirrhose qu'à la condition d'avoir préalablement malmené le foie pendant un temps assez long pourdéterminer des troubles fonctionnels, c'est-à-dire la production par le foie lui-même d'urobiline et d'urobilinogène, ce qu'on peut constater en établissant une fistule biliaire complète (Fischler).

En clinique une cirrhose du foie met peu de temps à se développer. Elle est précédée, c'est certain, par une plus ou moins longue période de résistance cellulaire diminuée, se traduisant par une dyshépatie manifeste et une certaine congestion de l'organe, période précirrhotique, avec troubles hépatiques et digestifs. Mais il n'y a pas encore de développement conjonctif; la cellule seule fléchit et on trouve, si on les recherche, les signes de l'insuffisance hépatique, fonction non pas de la prolifération conjonctive, mais du fonctionnement défectueux de la cellule. Lorsque la cirrhose pro-

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premenl dite commence, elle se développe rapidement ei esl conslituée en quelques mois. Il esl doncinexacl de dire que la cirrhose date de loin quand on en constate les symptômes et que la cellule hépatique souffre parce que du tissu conjonctif s'est développé à l'intérieur du foie, ("est justement l'inverse qui est l'expression de la vérité.

Participation de la rate au processus. — On sait que toute cirrhose (sauf de rares exceptions) s'accompagne d'un développement plus ou moins exagéré de la rate. Le plus souvent, cette splénomégalie est consécutive à l'affection hépatique; d'autres l'ois, elle la précède. D'ordinaire, le foie esl plus hypertrophié que la rate; mais celle-ci peut présenter un plus grand volume que le l'oie.

La théorie classique admet entre les deux organes une simple relation vasculaire, de sorte que le développement de la rate, presque uniquement mécanique, serait commandé par la gêne de la circulation porte et d'autant plus prononcé que celle gêne est plus grande. Ceci pour les cirrhoses dites vasculaires, plus toxiques qu'infectieuses. Quant aux cirrhoses biliaires, le plus souvent infectieuses, à cette action rélro-vasculaire s'ajouterait l'infection rétrograde, l'agent microbien passant du foie à la rate en remontant la veine splénique, branche du tronc porte, à la faveur du ralentissement du courant sanguin. La rate se comporterait comme un simple ganglion du foie (Gilbert et Fournier).

L'explication par simple congestion splénique vicariante, admissible dans quelques cas et jusqu'à un certain point, est tout à fait insuffisante, et la clinique dément la splénomégalie directement proportionnelle à la gêne circulatoire hépatique. L'infection rétrograde du foie à la rate est une simple hypothèse et n'a jamais été démontrée.

Il ne faut pas oublier que la rate partage avec le foie la fonction antitoxique, et que si, à ce point de vue, le foie vient à faiblir, la rate entrera en hyperfonclion et augmentera de volume. Ce ne sera d'ailleurs passans dommage pour elle, car les substances toxiques que le foie aura laissé passer dans la circulation pourront devenir pour la rate elle-même des agents de sclérose.

Une infection sclérosante, primitivement hépatique, peut devenir souvent infection générale, et la rate qui, comme le foie, arrête et emmagasine microbes, et toxines pour les détruire, les neutraliser ou les atténuer, subit comme lui leurs effets nocifs; c'est l'analogue de ce qui se passe dans les ictères infectieux (v. c. m.) où la rate, grossie et douloureuse, reste telle entre les rechutes et ne revient à la normale qu'après le foie.

Dans certains cas (paludisme, maladie de Hanot, maladie de Banti), la cirrhose hépatique peut être, à bon droit, considérée comme consécutive à l'altération de la rate. C'est le groupe des « hépatites d'origine splénique » (Chauffard). Malade, le plus souvent, par infection sanguine ou lymphatique, la rate envoie au foie par la large veine splénique, en même temps que l'agent infectieux contre lequel elle lutte, des substances capables de déterminer dans le parenchyme hépatique l'hyperplasie conjonctive (Banti). On peut aussi admettre que la fonction antiloxique de la rate étant dans ce cas diminuée la première, le foie, privé de cet auxiliaire précieux, se trouve en

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état de moindre résistance fonctionnelle et, faiblissant peu à peu, devient malade à son tour (Bentivegna).

En un mot, tout ce qui passe par le l'oie ne va à la rate que par l'intermédiaire de la circulation générale; tout ce qui, au contraire, sort de la rate, va directement au foie. Mais on peut bien admettre qu'une maladie générale, sanguine, frappe simultanément les deux organes dont les altérations individuelles peuvent, par la suite, s'influencer réciproquement (V. Cirrhoses biliaires).

Causes déterminantes. — 1° Toxiques. — C'est Y alcool que, depuis Bright, on a toujours considéré comme l'agent à peu près exclusif de cirrhose, en particulier de la cirrhose atrophique, et l'alcool, sous toutes ses formes, soit ingéré, soit inspiré (ouvriers des celliers, des distilleries, vernisseurs, etc.). Cet alcool, pris en excès, passerait en nature dans les vaisseaux portes et déterminerait à la longue l'irritation du tissu conjonctif ; en un mot, l'alcool serait sclérosant.

C'est de la clinique, en somme, que nous vient cette notion. Mais, en clinique, «alcool» est un mol très général qui désigne toute boisson contenant un alcool quelconque et souvent bien d'autres substances. L'eau-de-vie de raisins est surtout de l'alcool éthylique avec quelques éthers qui en forment le bouquet. Mais les eaux-de-vie de grains, de mélasse et de betterave, contiennent les alcools dits supérieurs : propylique, butylique, amylique, etc. ; plus des produits accessoires tels que aldéhydes, furfurol, acétones, éthers, alcaloïdes, etc. Le vin contient du tanin, de l'acide tartrique, des sels de chaux et de potasse, de la glycérine, une matière colorante. Les apéritifs renferment en grande quantité des essences d'absinthe, de fenouil, de badiane, d'hysope, etc., de même que les liqueurs. Est-ce bien l'alcool qui agit comme substance sclérosante sur le foie chez les buveurs aboutissant à la cirrhose?

Déjà, si on réfléchit au nombre considérable de buveurs et d'alcooliques, on est frappé du petit nombre de cirrhotiques observés. On peut dire que la proportion des cirrhoses du foie ne dépasse guère 5 ou 6 pour 100 du total des cas d'alcoolisme chronique (Baumgarten). Voici une autre statistique dans un milieu où l'on pouvait s'attendreà trouver de nombreuses cirrhoses : chez des alcooliques avérés avec troubles psychiques, le pourcentage des cirrhoses ne dépassait que de 0,72 celui des cirrhotiques parmi les malades apparemment non alcooliques (Jagic).

Si on s'adresse à l'expérimentation, on n'est pas moins édifié. Je laisse de côté ceux qui ont confondu la toxicité avec le pouvoir sclérosant. Que les alcools, en général, soient toxiques à certaines doses, nul n'en saurait douter, comme sont toxiques les éthers, essences et autres composants des boissons alcooliques. Mais sont-ils sclérosants?

Pupier, puis Strauss et Blocq l'avaient pensé : bien à tort, selon nous, puisque s'ils ont pu quelquefois constater, chez les animaux auxquels ils faisaient ingérer de l'alcool pur, un léger degré de prolifération conjonctive dans le foie, ou une structure lobulaire plus accusée, ils n'ont jamais vu la sclérose proprement dite. Avant eux, et surtout après eux, aucun expérimentateur n'a pu obtenir par un alcool quelconque administré seul la moindre

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prolifération conjonctive (Magnan, Ruge, Sabourin, Dujardin-Beaumetz et Audigé, Maire! et Combemale, Strassmann, Laffite, Boix, Baumgarten). Ces expériences ont permis de poser cette conclusion formelle : « L'alcool s'adresse surtout à la cellule hépatique pour laquelle il est essentiellement stèatosant. Cette action ne se produit que lentement H à longue échéance... des doses massives d'alcool, à ne considérer que le foie, adressent leur action toxique aux cellules hépatiques, dont elles provoquent à la longue la dégénérescence graisseuse. Ualcool est donc toxique, mois non irritant.* (Boix.) Mertens prétend avoir obtenu la cirrhose par inhalation de l'alcool. J'ai montré combien ses conclusions étaient peu justifiées par le détail d<i ses expériences (Boix).

Pas plus que les alcools, les essences n'ont donné de sclérose.

On a surtout accusé le vin de produire la cirrhose (Lancereaux). Or, la cirrhose est à peu près inconnue dans les pays où on ne boit que du vin naturel, même en assez grande quantité. On a incriminé alors le bisulfate de potasse contenu dans les vins qui ont été plus ou moins plâtrés (Lancereaux, Viola). L'expérimentation aurait confirmé celle manière de voir (Lancereaux). Mais il en faut des doses massives qui représenteraient pour un homme adulte jusqu'à 550 grammes par jour: il faudrait boire plusieurs hectolitres par jour de vin plâtré pour arriver à cirrhoser ainsi son foie.

Le plomb semble être réellement un agent producteur de cirrhose. La clinique (Potain) et l'expérimentation (Laffite) sont d'accord sur ce point.

Le charbon serait aussi susceptible de déterminer une cirrhose anthracosique (Lancereaux).

Il est certain que le phosphore, absorbé lentement et à petites doses, peut donner expérimentalement des foies scléreux donnant lieu aux principaux signes cliniques de la cirrhose de Laënnec (Wegner). Mais on ne connaît pas, en pathologie humaine, de cirrhose phosphorée proprement dite.

Le chloroforme produit des troubles hépatiques profonds (V. Foie chloroformioue), mais n'a donné de cirrhose que dans l'expérimentation.

Exceptionnellement, des poisons d'origine alimentaire peuvent scléroser le foie. Telle la mylotoxine. Les habitants de la Terre de Feu, dont l'exclusive nourriture consiste en l'ingestion de moules (5 à 10 kilogrammes par jour), sont en grand nombre atteints d'une cirrhose hépalique caractérisée par l'hypertrophie d'abord, puis l'atrophie de l'organe, enfin par des hémorragies terminales multiples (Seegers).

L'usage habituel des viandes faisandées, gibiers, pâtés, conserves de viande ou de poisson, mollusques et crustacés plus ou moins avariés, constitue une intoxication chronique susceptible d'aboutir à la cirrhose.

Les épices, le poivre en particulier pris abusivement, sont d'actifs agents de cirrhose, ainsi que l'a montré l'expérimentation (Boix, Tinozzi).

11 faut aussi compter avec les acides habituellement ingérés qui deviennent sclérogènes si les doses quotidiennes sont trop fortes: acide acétique (vinaigre), acide tartrique (vins, surtout vins blancs). L'action du premier a été expérimentalement démontrée (Boix) ; celle du second seulement soupçonnée (Boix, Riche).

L'intoxication par le tabac n'a pu être formellement accusée en clinique.

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Mais, expérimentalement, elle détermine dans le foie, lorsqu'elle est aiguë, des lésions dégénératives et hémorragiques et, si elle est chronique, une véritable sclérose (Guillain).

A côté des poisons ingérés se placent les poisons autochtones. Ils peuvent provenir dune déviation prolongée ou définitive soit de la nutrition cellulaire, soit des actes digestifs.

Dans la goutte, dans le diabète, le foie subit des modifications spéciales qui vont jusqu'à la cirrhose (V. Cirrhose goutteuse et cirrhose diabétique).

Dans les dyspepsies prennent naissance, le long du tractus digestif, des produits de fermentation anormale essentiellement sclérosants. La clinique avait depuis longtemps montré l'influence au moins congestionnante de la dyspepsie gastrique sur le foie (Bouchard). Elle a découvert la cirrhose d'origine gastro-intestinale (Hanot et Boix). L'expérimentation a dissocié les divers facteurs de cette action nocive : acides de la série grasse (acétique, butyrique, lactique, valérianique, propionique, etc.), composés aromatiques (phénol, indol, scatol), fèces, toxines colibacillaires (Boix, Rovighi, Inghilleri, Baumgarten, Joannovics,d'Amato, Guttoire, Spriggs et Kennedy). Cette étiologie a été reconnue aussi valable pour la cirrhose atrophique que pour certaines cirrhoses hyperlrophiques [Laffite, Boix (thèse 1894), Deguéret, Krakow, Kutreft, Grasset].

La simple fatigue physiologique du foie, le surmenage hépatique par alimentation excessive, tel que le réalisent les gros mangeurs, qui sont en même temps gros buveurs, et surtout les gros mangeurs qui aiment la bonne chère (gibiers, truffes, mets épicés ou savamment préparés) arrosée de vins généreux et d'eaux-de-vie de choix, peuvent aboutir à la cirrhose. A Yhyperhépatie longtemps prolongée en raison du travail excessif imposé à la cellule pendant nombre d'années, succède un jour la dyshépatie, préface de la sclérose.

Les cytotoxines hépatiques déterminent aussi la cirrhose. Les cellules malades déversent dans le sang des capillaires des nucléo-protéides qui sont poison pour les autres cellules et pour elles-mêmes. On peut provoquer une cirrhose par injection d'hépatotoxines. L'absorption de sa propre substance hépatique est nuisible à tout être vivant (Fiessinger).

2" Infectieuses. — Si les poisons sclérosants n'arrivent guère au foie que par la veine porte, rarement par l'artère hépatique, l'infection peut arriver à lui par ces deux voies, mais surtout par les canaux biliaires et, par conséquent, est plus souvent ascendante que descendante.

Toute une série de faits se réclame cependant de Yinfection sanguine : Timpaludisme, la syphilis, la tuberculose donnent des foies nettement scléreux [V. Cirrhose paludéenne, Foie (Syphilis du), Foie (Tuberculose du)]. Bien d'autres maladies infectieuses sont à l'origine plus ou moins lointaines des cirrhoses dont l'étiologie serait autrement inexplicable : fièvre typhoïde (Bourdillon), choléra (Botkine), scarlatine, rougeole, variole, en particulier chez les enfants. L'expérimentation a produit par des infections sanguines ou des injections de toxines microbiennes (diphtérique, colibacillaire, slreptococcique, staphylococcique) des lésions nettes de cirrhose (H. Claude).

Cirrhoses du Foie. i i<s

L'ingestion de cultures <l<' colibacilles ou de toxine colibacillaire donne par voie porlale des cirrhoses typiques (Boix).

Mais il faut insister surtout sur le rôle du bacille de Koch et de sa toxine dans la genèse de nombreuses cirrhoses du l'oie, les unes nettement reconnues comme d'origine tuberculeuse, les autres qualifiées de cardiaques, d'autres enfin regardées comme purement alcooliques.

Les premières comprennent la cirrhosehyperlrophique graisseuse(v. c. m.), la cirrhose tuberculeuse proprement dite (v. c. m.), ou foie ficelé tuberculeux (Hanot), reproduit d'ailleurs expérimentalement (Hanot et Gilbert, Widal et Bezançon), l'une aiguë, l'autre chronique;.

Les secondes sont décrites sous le nom de l'oie cardio-tuberculeux [V. Foie (Tuberculose)].

Les troisièmes enfin sont ces cirrhoses hyperlrophiques diles alcooliques qui semblent plutôt relever de la tuberculose que de l'alcool (Triboulet, Joussel, Blondin, Jagic) ; le liquide ascitique esl bacillifère ; l'inoculation de ces foies cirrhoses au cobaye produit chez lui des lésions tuberculeuses; bien des malades porteurs de ces cirrhoses hypertrophiques ne sauraient être soupçonnés d'alcoolisme ; enfin la curabilité connue de ces cirrhoses après un certain nombre de ponctions ou un traitement chirurgical, leur guérison spontanée même, les rapproche des lésions péritonéo-hépatiques franchement tuberculeuses (V. Cirrhose hypertrophioue dite alcooliqii: ). Ainsi l'alcool, au moins comme cause efficiente directe des cirrhoses du foie, perd chaque jour de son monopole.

L'infection biliaire ascendante est de beaucoup plus fréquente et pour ainsi dire banale. C'est elle qui produit les angiocholites. Mais toutes les angiocholiles n'aboutissent pas à la cirrhose, et si les microbes, hôtes habituels de l'intestin (colibacille, enlérocoque), ont pu facilement être décèles dans l'inflammation des gros canaux biliaires, on ne les a signalés qu'exceptionnellement dans les cirrhoses biliaires proprement dites, surtout dans celles, comme la « maladie de Hanot » (V. Cirrhoses biliaires), dont personne n'a encore démontré sans réplique l'origine infectieuse ascendante.

Quant à la cirrhose calculeuse proprement dite, fonction de l'oblitération permanente des voies biliaires par un calcul, elle paraît être plutôt le fait de l'action d'une bile modifiée par la stase sur les canaux que dilate mécaniquement sa rétention, que de l'infection ascendante, d'ailleurs toujours possible dans ces cas, et qui produit alors des abcès biliaires (V. Cirrhosi;> biliaires).

L'infection peut encore déterminer la sclérose du foie par la voie périto* néale (lymphatique) et réaliser des cirrhoses capsulaires qui succèdent soit à une périhépatitc chronique, soit à une péritonite chronique généralisée, d'origine infectieuse quelconque, parfois tuberculeuse. Ainsi la sclérose du poumon peut se produire consécutivement à une pachypleurite. Ces faits sont d'ailleurs exceptionnels.

Résumé pathogénique. — Il nous faut maintenant synthétiser ces diverses causes, essayer d'attribuer à chacune sa valeur propre, et arriver à une conception aussi large que possible du mécanisme de leur action dans le processus cirrho tique.

149 Cirrhoses du foie.

Voyons d'abord le groupe des cirrhoses vasculaires, ou veineuses.

En dépit de la théorie classique et en apparence inébranlable, l'alcool, avons-nous dit, sous aucune l'orme, ne saurait directement produire la .sclérose du l'oie, pas plus que celle d'autres organes. Que de cirrhoses donl le type anatomoclinique répond à celui de la cirrhose atrophique dite alcoolique s'observent chez des gens qui n'ont jamais fait le moindre abus de vin ou de spiritueux! C'est donc ailleurs qu'il faut chercher la raison éliologique des cirrhoses veineuses.

Si l'on pose en principe que le foie n'est, embryogéniquement, qu'une dépendance du tube digestif, on en déduira logiquement que sa physiologie est liée intimement à celle du tube digestif lui-même et que toute perversion de cette physiologie doit retentir sur lui ; en un mot — abstraction faite des causes infectieuses accidentelles ou durables — la dyspepsie, prise dans le sens éliologique du mot, entraînera la dys/iépatie. Ce retentissement sera d'autant plus efficace que la dyspepsie sera plus prolongée. Donc, toutes les causes susceptibles de produire la dyspepsie produiront secondairement la dyshépatie et, consécutivement, la cirrhose.

Déjà Laffile avait fait observer que les animaux auxquels il faisait ingérer de l'alcool présentaient de notables ulcérations gastriques et rappelait que Strauss et Blocq, introduisant l'alcool à l'aide de la sonde, provoquaient ainsi mécaniquement des lésions de la muqueuse œsophagienne et slomacale .

Boix fil la même remarque : « L'alcool est irritant à un haut degré pour la muqueuse stomacale. La gastrite des buveurs est chose tellement commune, quelle que soit sa forme : hyperpeptique, muqueuse, ulcéreuse ou hémorragique, que c'est peut-être à elle et non point à l'alcool qu'il conviendrait de rapporter bon nombre de cirrhoses dites alcooliques, la gastrite alcoolique aboutissant à la dilatation et à la stase alimentaire, c'est-à-dire à la fermentation anormale. »

En effet, on peut ramener à trois les causes principales qui facilitent celle production de poisons: l'alonie gastro-inlestinale (insuffisance de motililé), la stase alimentaire (stagnation des ingesla) et la gastrite muqueuse (insuffisance des actes chimiques de la digestion). Et le résultat de ces fermentalions anormales sont précisément les acides gras, les propeplones, les poisons d'origine albuininoïde ou microbienne (plomaïnes et toxines) que l'expérimental ion a montrés doués d'un pouvoir sclérosant sur le foie.

Uniquement appliquée d'abord à la cirrhose dyspeptique proprement dile (v. c. m.), celle pathogénie a élé accueillie avec la plus grande faveur et, presque aussitôt, appliquée à la grande généralité des cirrhoses toxiques dites alcooliques. (Test (pic les expériences dé Boix avaient réalisé la cirrhose atrophique de Laënnec cl (pie leur auteur attirail l'attention sur la possibilité d'admettre comme raison suffisante de la cirrhose atrophique l'aulointoxication d'origine gastro-intestinale. Il n'osa pas alors en proclamer la réalité, craignant « de heurter de front les dogmes sacrés»,

Bientôt Inghilleri confirme les expériences et les idées de Boix. « Sûrement, dans la conception de la loi de genèse, la physic pathologie s'est arrêtée au fait éliologique brul que lui fournissait la clinique, comme elle

Cirrhoses du foie. i.'><>

l'a fait pendant longtemps pour la pathogénie des infections a frigore. L'alcool, dans le cadre du processus des hépatites, occupe certainement une l'onction secondaire cl non nécessaire, puisqu'il peu! être remplacé par divers autres fadeurs. L'alcool, dans la genèse des hépatites, ne représente

donc pas la cause efficiente, niais seulement celle qui, par son action sur la cellule, crée un état d'insuffisance el par conséquent une opportunité morbide et met d'autre part en action les causes cirrhogènes : parmi celles-ci, celle qui mérite le plus de considération esl le trouble bio-chimique gastrointestinal; en d'autres termes, le rôle de l'alcool dans la genèse de la cirrhose peut être compris seulement comme celui du froid dans les maladies a frigore. »

Voici donc, au total, la conception qu'on peut logiquement se faire, aujourd'hui, du processus cirrhotique dans le foie, au moins pour la cirrhose vulgaire alrophique ou hyperlrophique, mises à part celles qui relèvent de la loxi-infeclion tuberculeuse.

La cellule hépatique est d'abord touchée soit par l'alcool, soit par d'autres ingesla, soit par une maladie infectieuse quelconque, et devient insuffisante, ce que l'on constate par les signes ordinaires et surtout par l'urobilinurie et l'augmentation de la toxicité urinaire.

Si le tube digestif est resté indemne, ou n'a été que passagèrement atteint, les choses restent en l'état ou reviennent à la normale.

Si, au contraire, les agents nocifs pour la cellule hépatique l'ont été aussi pour la muqueuse digeslive; si, en d autres termes, des troubles gastrointestinaux ont été constitués, les produits de ces fonctions digestives défectueuses arrivent en abondance chaque jour à la cellule qui, insuffisante, ne peut les transformer en substances indifférentes, et, restant en nature, grâce à la stase, au contact des vaisseaux portes et de leurs ramifications, achèvent la nécrose de la cellule, surtout de celles de la périphérie du lobule, et déterminent la série de processus scléreux décrite plus haut: le processus s'étend le plus souvent aux vaisseaux sus-hépatiques el aux canaux biliaires par voie descendante, car il n'est pas nécessaire d'invoquer, pour expliquer la néoformation canaliculaire, la propagation aux voies biliaires, par un processus ascendant, de la duodénile concomitante. On comprend qu'une bile chargée de principes toxiques que la cellule n'a pas neutralisés soit aussi irritante pour les voies d'excrétion (pie peut l'être le sang porte pour les voies d'apport.

Il serait logique, par conséquent, de renoncera l'appellation de « cirrhoses alcooliques » pour adopter celle de cirrhoses toxi-alimentaires (Grasset), le terme de « cirrhose dyspeptique » ayant été malheureusement, au cours de révolution de l'histoire pathogénique des cirrhoses, appliqué à la forme spéciale décrite par Hanot et Boix.

Les cirrhoses des dyscrasies peuvent, au moins pour une bonne part, reconnaître une pathogénie analogue.

Quant aux cirrhoses biliaires, l'infection ascendante esl aujourd'hui admise comme cause unique.

Cependant, elle n'est peut-être pas toujours le priminn movens sine qaa non de leur réalisation. En effet, l'angiocholite radiculaire, qui en est le

Cirrhoses du foie.

subslralum anatomique, peut aussi bien être considérée comme descendante puisqu'elle affecte d'abord et presque uniquement les premières voies d'excrétion et qu'elle épargne les vaisseaux plus volumineux, canal hépatique el ses branches et cholédoque.

Tout en conservant jusqu'à nouvel ordre l'interprétation classique de l'angiocholite ascendante d'origine intestinale, on peut se demander si l'infection ou l'intoxication encore inconnue, cause de celte maladie, n'aurait pas une origine sanguine (V. Cirrhoses biliaires),

La pathogénie des cirrhoses biliaires se rapprocherait ainsi de celle des ictères infectieux bénins (mis à part l'ictère catarrhal proprement dit), ceuxci représentant une phase aiguë de la loxi-infeclion, avec ou sans rechute, celles-là relevant d'une loxi-infeclion lente, chronique, avec, d'ailleurs, des poussées et des rémissions.

Classification générale des Cirrhoses. — Il est impossible de la baser à la fois sur l'analomie pathologique et sur l'éliologie, une même cause pouvant donner des formes anatomiques différentes et une même forme anatomique pouvant relever simultanément de plusieurs causes difficilement séparables.

Nous choisirons le groupement étiologïque, qui nous semble plus net; le tableau suivant — simple tentative d'une présentation logique — aura au moins l'avantage de montrer l'inlrication inévitable des divers types et la complexité des actions causales pour nombre d'entre eux.