VI

Cm

Fig. F. Lubrification avec empois d'amidon

d'un appareil Le Dentu.

Sécher au fer à repasser (€hevrier).

Ec harpe de May or (Chevkier).

Fig. H. — Echarpe de J. L. Petit (Chevrier).

Fig. I. — Manière de fixer les angles supérieurs (Chevrier)

il. - :;o;

Clavicule (Fractures).

On a même conseillé réceniment de ne mettre aucun appareiletde laisser le malade couché, le bras pendant verticalement hors du lit, l'avant-bras reposant sur un coussin : la traction déterminée par le poids du membre réduirait le déplacement mieux que tout appareil, et défait, le promoteur de la méthode, M. Couteaud a publié de très beaux résultats esthétiques avec radiographies. Le seul inconvénient est le séjour obligé au lit pendant 5 semaines (fig. 1 18).

Mais pourquoi ne pas agir directement sur les fragments en les suturant? Ce serait là une opération nécessaire si une adaptation approximative ne donnait pas en pratique des résultats fonctionnellemenl très suffisants : nous rejetons donc la suture osseuse dans les cas simples, comme inutile.

Dans les cas dans lesquels on veut pour l'esthétique une adaptation aussi parfaite que possible (femme du monde), elle n'est pas non plus indiquée, car une cicatrice longue de plusieurs centimètres gênerait autant le décolle tage qu'un cal volumineux. Il faut d'ailleurs avouer que la suture osseuse, si elle permet une mobilisation précoce, ne donne pas toujours une réduction satisfaisante, car elle a à lutter contre l'action énergique des muscles qui déplacent les fragments : une des radiographies, reproduite plus haut en est un exemple. (V. planche, fig. C.)

Nous réservons donc uniquement la suture osseuse pour les cas compliqués. Dans les fractures ouvertes, elle s'impose, et fait la désinfection du loyer en même temps que le rapprochement des fragments.

Dans les fractures avec lésions vasculaires ou nerveuses, on traitera ces dernières. Dans les fractures comminutives, qui sont souvent des fractures compliquées de lésions vasculaires ou nerveuses, on extirpera les esquilles si elles ne sont pas trop volumineuses; s'il y a comme un dédoublement longitudinal de la clavicule, il vaudra mieux conserver les esquilles et les rapprocher par une suture circulaire (véritable cerclage) cl non transosseuse.

L'intervention sanglante sera aussi indiquée dans les complications tardives (englobemenl ou compression nerveuse par le cal, pseudarthrose avec troubles fonctionnels).

Fig. 118. — Traitement des fractures du corps de la clavicule par la position pendante (Couteaud).

B) FRACTURES DU TIERS INTERNE DE LA CLAVICULE. Lésions. — Nous ne parlerons point des décollements épiphysaires qui sont exceptionnels. La

Clavicule (Fractures). 506

lésion siège dans la zone d'insertion du sterno-cléido-mastoïdien. Elles sonl de cause indirecte, ou très souvent reconnaissent pour cause la contraction musculaire.

Le trait, raremenl transversal, esl souvent très oblique el pénètre dans l'articulation sterno-claviculaire : le périoste, très épais, est souvent respecté. Cependant le déplacement des fragments n'est pas impossible; tantôt le fragment externe semble en avant, tantôt c'est le fragment interne qu'on sent en haut et en avant.

Signes et diagnostic. — Ce sont ceux de la fracture du tiers moyen, mais plus voilés : la mobilité et la crépitation sonl rares.

La déformation est surtout due à un gonflement considérable au niveau de l'insertion du sterno-cléido-mastoïdien.

Le diagnostic est difficile avec une luxation ou subluxation de l'extrémité interne de la clavicule (on sent l'interligne normal et la tête en place), avec une ostéite ou une arthrite sterno-claviculaire : c'est le début brusque et la marche qui aideraient au diagnostic.

Ces signes incomplets et ces difficultés diagnostiques se rencontrent surtout dans les fractures par contraction musculaire, car les fractures indirectes du tiers interne sont le plus souvent avec crépitation, mobilité anormale, déformation, et faciles à reconnaître.

Traitement. — Il est impossible d'avoir aucune prise sur le fragment interne, si bien que la réduction est encore plus difficile que dans la fracture du tiers moyen.

On emploiera les mêmes appareils, les mêmes écharpes, qui agiront par l'intermédiaire du bras. Il sera à peu près indispensable d'immobiliser l'épaule saine, car chacun de ses mouvements par les ligaments interclaviculaires mobilise le fragment interne.

C) FRACTURES DU TIERS EXTERNE DE LA CLAVICULE. — Il vaut mieux dire : fractures de l'extrémité externe ou acromiale, en dehors des ligaments coraco-claviculaires.

Lésions. Très rarement directes, souvent liées à une chute sur le moignon de l'épaule ou le coude, son trait est transversal ou oblique. Le périoste est assez souvent respecté et le déplacement nul; il est impossible qu'il en soit autrement quand le trait passe entre les ligaments conoïdes et trapézoïdes. Quand il y a rupture périostique et déplacement, celui-ci se fait surtout suivant l'épaisseur, et le fragment interne peut chevaucher l'externe.

11 peut se faire aussi suivant la direction, et le fragment acromial, déplacé par le poids du corps et la contraction musculaire, est angulairement dévié, parfois tout entier devant le fragment interne et perpendiculaire à lui. (V. planche, fig. J, K, L.)

Signes et diagnostic. Dans les fractures avec déplacement, les signes sonl ceux de la fracture du tiers moyen, sauf le déplacement qui est différent el qu'a suffisamment indiqué l'analomie pathologique.

Quand le déplacement est minime ou nul, les signes sont la douleur très localisée, avec ecchymose parfois limitée; la palpation attentive à l'ongle révèle en ce point un sillon étroit et dépressible. On obtient parfois la cré-