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Cl. Infn

Fig. C. — Tracture du corps de la clavicule suturée la suture n'a pas réduit le déplacement (Chevrier).

Clavicule (Fractures).

lires par les mêmes forces, s'appuient l'un sur l'autre, et il y a simplement production d'un angle saillant en avant. Dans les fractures doubles d'une clavicule avec fragment moyen, celui-ci peut prendre des situations variables; il peut se redresser et se placer perpendiculairement au grand axe de l'os

Dans les fractures comminutives, les

Fig. 113. — Fracture dentelée et engrenée. (Traité de Chirurgie.)

Fig. 111. — Fracture double.

(Traité de Chirurgie.)

traits de fracture, les fragments, le déplacement sont absolument variables.

Symptômes et diagnostic. — A) Sans déplacement. — Les symptômes se réduisent à la douleur locale, vive, très localisée, qui a une importance capitale quand on ne trouve au niveau du point douloureux aucun signe de contusion des téguments. L'impotence fonctionnelle est ordinairement à peu près complète, surtout pour les mouvements d'élévation du bras; elle est uniquement causée par la douleur, elle est donc variable avec les sujets.

Localement la palpât ion révèle parfois un léger ressaut ou une augmentation d'épaisseur de l'os. Il s'agit dans ces cas d'une inflexion, d'une fracture sous-périostée ou d'une fracture engrenée.

Dans la fracture sous-périostée, on peut arriver, en prenant les deux fragments avec les deux mains, à les mobiliser légèrement l'un sur l'autre et à avoir un peu de crépitation. La radiographie sera souvent indispensable.

Dans la fracture engrenée, il y a ordinairement un léger raccourcissement (voyez plus bas la façon de le mesurer).

Le cal seul dans les fractures incomplètes fera le diagnostic.

B Avec déplacement. — L'aspect est plus caractéristique. Le malade soutient son membre malade avec le bras sain ; l'épaule malade est aplatie, abaissée et tombe en avant. Le bras est en rotation interne. Si on regarde le malade de dos, on constate un allongement apparent du bras et une déviation de l'omoplate dont le bord spinal est plus écarté de la ligne médiane.

A la palpai ion on sent le fragment supérieur pointu qui menace parfois la peau. Saisissant le fragment entre deux doigts et l'abaissant, ou peut obtenir de la mobilité anormale etde la crépitation. La distance acromio-sterîmle est raccourcie; on marque de l'ongle l'articulation stcrno-claviculaire el le ressaut de l'articulation acromio-claviculaire, ou de l'angle de l'acromion du côté sain et du côté malade, et on mesure les deux côtés au ruban métrique pour constater par comparaison le raccourcissement,.

Le diagnostic se fait facilement avec une luxai ion de l'épaule (v. c. m.).

C'esl la palpation qui aidera au diagnostic de la fracture oblique typique, de la fracture oblique atypique (angle saillant en avant, pas de mobilité des fragments, pas de crépitation), de la fracture double à fragment intermédiaire.

Clavicule (Fractures). 502

Marche. — Kilo esl habituellement simple et la consolidai ion se fait rapidement en 15 à 20 jours <•!)<>/. l'enfant, en LJ<» à 10 jours chez l'adulte. 11 persiste un raccourcissement, ordinairement sans importance. Le cal est volumineux, car la réduction est souvent mauvaise et la région s'en trouve déformée, ce qui esl un gros ennui chez la femme.

Complications. — Lésions de la peau. — La blessure de la peau peut être primitive, et se faire soil de dehors en dedans (fracture par balle), soit de dedans en dehors (embrochement par la pointe du fragment interne) ; elle peut être secondaire, se faire par ulcération, escarrification par pression du fragment interne. Ces fractures ouvertes ont la gravité des fractures et impliquées (V. Fractures).

Lésions des nerfs. — Il peut y avoir simple commotion du plexus, mais celui-ci peut être lésé soit par l'agent causal de la fracture (balle), soit par la pointe du fragment externe ou par une esquille. Les troubles prédominent dans la zone du musculo-cutané, du médian et du radial. Le plexus peut être comprimé par l'épanchement séro-sanguin : les désordres sont alors pîjs diffus, mais plus passagers.

Lésions vasculaires. — On n'a observé que des déchirures de la veine sous-clavière avec hémorragie considérable; s'il n'y a pas eu de plaie complète de l'artère, des anévrismes consécutifs ont été décrits.

Pseudarthroses. — Elles sont très rares et ne s'accompagnent que de gêne fonctionnelle très atténuée, sauf dans le cas de bilatéralité.

Cals vicieux. — Il ne faut pas les confondre avec les cals exubérants, qui sont la règle. Ils agissent parfois en englobant les filets nerveux, beaucoup plus souvent en comprimant les organes nobles des creux sous-claviculaires, amenant suivant les cas de l'affaiblissement du pouls radial, de l'œdème ou des varices du membre supérieur, des douleurs névralgiques.

Traitement. — Si la fracture est sans déplacement, on devra se contenter d'une immobilisation très approximative avec n'importe quelle écharpe, et commencer au bout de très peu de jours le massage des muscles voisins et du foyer de fracture.

Si la fracture est avec déplacement, il faut réduire. Cette réduction est assez facile : le déplacement est surtout dû à la chute du moignon de l'épaule en avant; en portant le moignon en haut et en arrière, on remet le fragment externe en place, en exagérant le mouvement on l'amène au contact du fragment interne un peu élevé. Malheureusement, maintenir cette position et par conséquent la réduction, est presque impossible, et c'est pourquoi le cal est toujours volumineux.

On pourrait cependant y arriver de la manière suivante : entourer le membre du côté sain de linl ou dune légère couche d'ouate maintenue par une bande, de l'épaule au milieu de l'avant-bras. Recouvrir d'ouate les deux moignons de l'épaule et le dos du malade, garnir les aisselles avec un soin particulier. Maintenir le tout par des tours de bandes revêtant la forme de 8 dont les deux boucles entourent les deux moignons de l'épaule et dont le croisement est dorsal : les épaules seront ainsi rapprochées en arrière. Recouvrir le tout d'une bande plâtrée en commençant au milieu de l'avant-bras, celui-ci étant fléchi sur le bras; en étendant un peu la boucle du 8 qui cor-

Clavicule (Fractures).

Fig. 115. — Double croisé des épaules en bandes plâtrées ou fortement amidonnées.

respoiul à la clavicule malade, on pressera el on abaissera un peu le fragment interne. Le plâtre doit être employé pour que l'appareil sèche assez vite; pendant la dessiccation, on fera coucher le malade en lui mettant un coussin entre les deux épaules. A défaut de plâtre, on pourra faire l'appareil en tarlatane amidonnée, trempée dans une solution d'empois d'amidon et lubréfîée d'amidon sec. On pourra se contenter du double croisé des épaules (fig. 115) sans immobiliser tout le membre supérieur, ce qui est cependant préférable. Cet appareil, qui i ni mobilise complètement le bras malade et l'épaule du côté opposé, doit donner d'excellents résultats, malheureusement il esl difficile à supporter. On n'y aura recours que lorsqu'on voudra à tout prix chez une femme du monde éviter le cal exubérant. Pour tous les autres cas, comme il est démontré qu'un raccourcissement d'un centimètre n'a aucun inconvénient fonctionnel, et qu'une réduction approximative suffit, on se contentera d'appareils plus facilement supportés, amovibles, qui ont l'inconvénient de toujours se relâcher. Ces appareils cherchent toujours à élever et à effacer le moignon de l'épaule, en abaissant parfois directement le fragment supérieur.

L'appareil en croix de Saint-André, d'Ambroise Paré, fait de bandes de toile, est analogue en amovible à l'appareil plâtré décrit plus haut; de môme

la cravate dorso-bisaxillaire de Mayor. On peut réaliser le même dispositif avec des courroies bouclées ; les bretelles de Lannelongue s'en rapprochent beaucoup ; les bracelets axillaires de Guillemin et de Forgue, rattachés en arrière par une bande élastique, sont analogues.

L'appareil, au lieu de localiser son action sur le moignon de l'épaule, peut agir sur lui par l'intermédiaire du bras : tels les appareils de Gerdy, d'IIamillon, de Sayre, qui immobilisent le membre supérieur, en flexion, soulèvent le coude el par lui le moignon de 1 épaule et cherchent à abaisser le fragment supérieur en agissant directemenl sur lui : de cette série c'esl l'appareil de Le Dentu qui

lit). — Appareils de Le Dentu.

Clavicule (Fractures).

est I»' plus simple (fig. 1 16 1. La bande, partie de l'aisselle saine, traverse horizontalement le dos. passe sur le bras du côté malade el suit L'avanb-bras plié à angle droit en laissant la main libre : arrivée à L'aisselle -aine, elle traverse le dos en diagonale, arrive sm- l'épaule malade, descend verticalement devant l'épaule et le bras, contourne le coude, remonte verticalement en arrière jusqu'à l'épaule lésée, la couvre une seconde fois et traverse la poitrine en diagonale pour se terminer dans l'aisselle saine. Cet appareil

peut être t'ait en bandes de toile, en bandes de tarlatane amidonnées

humides, empesées et

agglutinées par de l'amidon sec, ou avec (U^ bandes plâtrées.

(V. planche, fig. D, E, F.)

A ces appareils on préfère parfois les écharpes, plus simples à mettre. Avant de placer soit l'écharpe de Mayor, soit celle de J.-L. Petit que les figures ci-contre représentent (V. planche, fig. G, H, I), il est bon d'insinuer dans Taisselle malade un rouleau d'ouate qui contribue à rejeter le moignon de l'épaule en dehors.

Mais ces écharpes en toile sont facilement mal ajustées; aussi, dans ce groupe des écharpes, donnons-nous la préférence au bandage de corps de Hennequin (fig. 117). 11 est en flanelle, tissu plus élastique qui moule mieux el soutient mieux. Après la mise en place du coussin axillaire, une des extrémités du bandage de flanelle est insinuée sous le bras malade: il entoure le corps el revient par-dessus le bras sain : on l'épingle au premier tour de flanelle au-dessus el au-dessous du poignet en laissant la main libre. Sous le coude on rapproche l'une de l'autre le plus possible, en refoulant le bras en haut, les parties antérieure et postérieure du bandage, et on fixe avec des épingles. On soutient la partie postérieure du bandage par des bretelles en V, dont la branche correspondant au bras malade, plus longue, vient se fixer à la flanelle en-dessous du coude, contribuant encore à soutenir ce dernier.

Fig. Il

Bandage de Hennequin (Hennequin et R. Loewy).

Il BANDAGES POUR FRACTURES DU CORPS DE LA CLAVICULE

Fig. D. 2e temps d'un appareil de "Le T>entu Fig. F. 3e temps d'un appareil de Le Dentu

en bandes plâtrées ou amidonnées (Chkvrikiï). | en bandes plâtrées ou amidonnées (Chevrier)

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