I. LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES. — Elles peuvent se faire
en haut : luxation sus-acromiale, de beaucoup la plus fréquente; ou en bas : luxation sous-acromiale.
a) Luxation sus-acromiale. — Elle succède ordinairement à une chute sur le moignon de l'épaule, à un coup portant sur lacromion en dehors de son articulation avec la clavicule, exceptionnellement à une chute sur le coude ou à une contraction musculaire.
Suivant que les ligaments coraco-claviculaires sont ou ne sont pas déchirés, l'extrémité externe delà clavicule chevauche ou ne chevauche pas surl'acromion : la luxation est complète dans le premier cas, incomplète dans le second.
Symptômes. — Le blessé se présente avec l'attitude spéciale à tous les traumatismes de la région : l'épaule légèrement abaissée, l'avant-bras demi-fléchi, soutenu par la main du côté sain et la tête inclinée du côté malade. La douleur est plus ou moins vive entraînant parfois une impotence fonctionnelle complète, d'autres fois assez légère pour permettre au malade de continuer son travail. Le signe capital, c'est la déformation spéciale, qui d'ailleurs varie suivant que la luxation est complète ou incomplète Tig. 124).
Dans la luxation incomplète, l'extrémité externe de la clavicule ne fait, audessus . du plan de l'acromion, qu'une légère saillie,
que la pression directe du doigt réduit en général facilement avec une crépitation sourde, cartilagineuse; dès que la pression cesse, la saillie se reproduit (signe de la touclie de piano).
Dans la luxation complète avec chevauchement, la saillie produite par l'extrémité externe de la clavicule luxée est beaucoup plus marquée, formant au-dessus de l'acromion une sorte de marche d'escalier; le déplacement est direct en dehors, ou en dehors et en arrière, ou encore en dehors et en
Fie. 121.
Luxation sus-acromiale.
Clavicule (Luxations). 510
avant. Quoi qu'il en soit, la distance comprise entre l'articulation sternoclaviculaire et l'angle de l'acromion est moindre que celle du côté sain. Enfin si l'on saisit la clavicule luxée entre deux doigts, on peut souvent la mobiliser dans le sens antéro-postérieur.
Diagnostic. — Ordinairement facile à reconnaître avec un peu d'attention, la luxation sus-acromiale ne sera pas confondue avec une fracture située près de l'extrémité externe de la clavicule [V. Clavicule (Fractures)] : En cas de luxation, la mensuration montrera la même longueur pour les deux clavicules; de plus, dans la fracture, la réduction de la déformation s'accompagne de douleurs plus vives et d'une crépitation plus fine.
Il faut connaître, pour ne pas la confondre avec une luxation incomplète, la subluxation professionnelle que l'on rencontre dans certains métiers (boulangers, par ex.) et qui est toujours bilatérale et d'ailleurs progressivement acquise sans traumatisme.
Pronostic et traitement. — Le rétablissement des mouvements est la règle ; mais le plus souvent il persiste une déformation analogue à celle qui succède aux fractures de la clavicule (v. c. m.).
La réduction est facile ordinairement : il suffit de porter le moignon de l'épaule en haut, en dehors et en arrière, tandis qu'on exerce une pression directe sur l'extrémité luxée de la clavicule. Dans certains cas de chevauchement 1res prononcé, il peut être nécessaire de recourir à l'anesthésie pour replacer la clavicule, mais si la réduction est en général facile, il n'en est pas de même de la contention. On emploie, dans ce but, les mêmes appareils que pour les fractures de la clavicule (v. c. m.) ; mais la difficulté du maintien, malgré les bandages variés qui cherchent à appuyer sur l'extrémité externe de la clavicule, autorise aujourd'hui le chirurgien à intervenir d'une façon sanglante et à suturer les deux surfaces articulaires. On peut aussi, comme l'a fait Delbet, passer deux fils de soie unissant la coracoïde à la clavicule, fils remplaçant les ligaments coraco-claviculaires rompus : cette syndesmopexie coraco-claviculaire donnerait un résultat fonctionnel supérieur à celui donné par la suture des surfaces articulaires.
b) Luxation sous-acromiale. — Infiniment rare, cette luxation résulte en général d'une pression ou d'un choc direct sur l'extrémité externe de la clavicule, qui, par suite de la déchirure des ligaments acromio- et coracoclaviculaires toujours rompus, glisse entre la face inférieure de l'acromion et la capsule capsulo-humérale. On établit facilement le diagnostic par les signes physiques : la clavicule fait une forte saillie au niveau de son extrémité interne ; niais en dehors, elle s'incline en bas et disparaît sous l'acromion qui surplombe, se trouve plus rapproché du sternum, et peut être contourné entièrement avec les doigts. La clavicule est immobilisée dans sa position. Pour réduire, il faut exercer des tractions sur le bras placé en abduction pendant qu'une contre-extension est établie dans l'aisselle.
II. — LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES. — Elles comprennent trois variétés suivant que l'extrémité interne de la clavicule se déplace en avant (luxation présternale), en haut (luxation sus-sternale) ou en arrière (luxation rétro-sternale).
511 Clavicule (Luxations).
a) Luxation présternale. — Bien que relativement rare, c'est la plus fréquente des trois variétés : elle est produite par des violences tendant à refouler fortement l'épaule en arrière (chute ou choc sur la partie antérieure du moignon de l'épaule ; contractions musculaires ramenant les épaules en arrière). Elle peut être complète avec déchirure de tous les ligaments périphériques, désinsertion sternale du ménisque interarticulaire qui accompagne la clavicule, et déplacement de l'extrémité luxée en avant et en bas; ou incomplète, les surfaces articulaires ne s'abandonnant pas complètement par suite de l'arrachement incomplet de la partie antérieure de la capsule et du périoste sternal qui lui fait suite.
Symptômes. — Douleur vive dans les mouvements d'abduction et d'élévation du bras, attitude semblable à celle des fractures de la clavicule (v. cm.) impotence fonctionnelle plus ou moins marquée, sont des symptômes d'ordre banal. Deux signes seuls permettent d'affirmer le diagnostic : c'est d'une part le raccourcissement transversal de l'épaule, la distance comprise entre la ligne médio-sternale et l'extrémité externe de la clavicule étant moindre que du côté sain ; c'est d'autre part la déformation facile à percevoir, hors les cas de gonflement considérable, et consistant en une saillie arrondie, qui, située en avant du sternum, suit les mouvements du membre correspondant, s'élevant quand l'épaule s'abaisse, s'abaissant quand l'épaule s'élève.
Le sterno-mastoïdien, entraîné en avant avec l'extrémité déplacée, fait un relief sous la peau, et la profondeur des creux sus- et sous-claviculaires est augmentée. Au-dessus de la saillie claviculaire, le doigt peut s'enfoncer dans la cavité articulaire abandonnée.
Quand la luxation est incomplète, la saillie siège au niveau même de l'articulation sterno-claviculaire; elle est peu marquée, augmente lorsqu'on porte l'épaule en arrière et disparaît lorsque, par la pression directe, on refoule l'extrémité osseuse déplacée dans la cavité articulaire.
Diagnostic. — La luxation complète est d'un diagnostic facile. Il n'en est pas toujours de même pour la luxation incomplète, qu'on ne confondra pas avec une arthrite ou une ostéo-arthrite sterno-claviculaire, ni, surtout, avec une fracture de l'extrémité interne de la clavicule [V. Clavicule (Fractures)] ; en cas de doute, quand le gonflement est très marqué, la radiographie tranchera la question.
Pronostic et traitement. — La réduction s'obtient en général facilement en combinant la pression directe sur l'extrémité interne de la clavicule au refoulement de l'épaule en arrière et en dehors. Mais le maintien de la réduction est très difficile. Les appareils les meilleurs paraissent être ceux quiagissent par pression, à la manière des bandages herniaires (appareils de Nélaton et de Demarquay). Toutefois, il semble qu'on doive souvent leur préférer aujourd'hui l'arthrotomie suivie de suture osseuse ou d'arthrodèse. D'ailleurs, il est rare que ces luxations non réduites déterminent des troubles fonctionnels marqués.
b) Luxation sus-sternale. — Très rare, elle est due à un choc qui abaisse violemment en le portant en arrière le moignon de l'épaule, faisant ainsi saillir l'extrémité interne de la clavicule, si bien qu'elle se luxe en haut.
L'épaule est abaissée, l'extrémité sternale de la clavicule est plus ou moins
Climatothérapie. > 1 2
élevée, formanl une saillie plus ou moins marquée au-dessus de la fourchette sternale.
La réduction es! facile par refoulement de L'épaule en dehors e1 pression de haut en bas sur l'extrémité luxée; mais la contention est difficile el là encore l'intervention sanglante esl légitime.
c) Luxation rétro-sternale. — Celle variété, plus raie encore que la précédente, succède soil à un choc direcl d'avanl en arrière, soit, plus rarement, à une cause indirecte (chute sur la partie postérieure cl externe de l'épaule, pression entre deux résistances). L'extrémité luxée, se plaçant derrière le sternum, peut comprimer la trachée el déterminer ainsi des troubles respiratoires, ordinairement légers; la compression peut porter aussi sur l'œsophage (dysphagie) et sur les gros vaisseaux du cou (turgescence des veines de la face el du cou).
L'épaule est projetée en avant; on sent sur le sternum la cavité articulaire abandonnée, et, derrière elle, on perçoit la saillie dure et arrondie de la tête claviculaire.
Cette luxation, d'un pronostic bénin, se réduit facilement en portant l'épaule en dehors et en arrière, pendant que l'on attire en avant, avec l'index recourbé, l'extrémité interne de la clavicule. Le£ appareils sont souvent plus efficaces pour le maintien de la réduction que dans les autres variétés de luxations slerno-claviculaires : ils devront en tout cas maintenir l'épaule en arrière. o. LABEY.
CLIMATOTHÉRAPIE. — Le climat agit sur l'organisme par une foule d'éléments divers : air, lumière, température, humidité ou sécheresse, vents, altitude qu'il importe de préciser. Tout d'abord, deux grandes divisions s'imposent entre les climats continentaux et les climats marins.
I. — CLIMATS CONTINENTAUX. — Les climats continentaux se distinguent en diverses sortes selon l'altitude, que l'on peut considérer comme haute (au-dessus de 1000 et 1200 mètres), moyenne (de 500 à 1000), faible (de T>00 m.).
a) Haute altitude. — Le climat de haute altitude se caractérise par la faible pression barométrique et la raréfaction de l'oxygène consécutive, par la grande durée des heures de soleil, par le faible degré hygrométrique et un air très sec, par la pureté de l'air, l'absence de microorganismes et de poussières, par le degré relativement bas de la température globale, les variations brusques et étendues de la température, par la grande différence de température au soleil et à l'ombre.
Ces conditions déterminent un afflux de sang à la périphérie et une accélération de la circulation par vasodilatation sous l'effet de l'abaissement de la pression atmosphérique, en même temps qu'une exagération des mouvements respiratoires et de la ventilation pulmonaire (par la raréfaction de l'oxygène). Les fonctions de la peau sont stimulées par une évapora tion plus active.
Le climat de haute altitude convient aux anémiques, aux tuberculeuxchirurgicaux et prédisposés à la tuberculose pulmonaire, aux tuberculeux
;> 1 3 Climatothérapie.
pulmonaires sans tendance hémoptojique, et à certains nerveux, neurasthéniques assez résistants.
On n'y enverra pas les cardiaques aortiques el angineux, les hyposysto- Liques, les emphysémateux, les rachitiques; la haute altitude exigeant une réaction assez intense de l'organisme qu'elle excite très vivement.
Stations de haute altitude. — En France : Thorenc (Alpes-Maritimes, lt200 m.), Pralognan (près de Brides, 1400), Chamonix 1050, Cauterets (,K">0, Barègesl250, Mont-Dore 1050, Aubrac (Aveyron 1400), Dienne (Cantal 1500).
Vax Suisse : Saint-Moritz, Leysin 1400 mètres, Davos 1600 à 1750 mètres, Arosa 1750 à 1850 mètres, les Avants 976 mètres, Montana-sur-Sierra, qui peuvent èlre à la fois stations d'hiver et stations d'été; Glyon, Caux, Andermatt, Pontresina, les stations de l'Engadine et du Rigi, qui sont plutôt des slations d'été en même temps que de simples séjours de repos.
b) Altitude moyenne. — Le climat d'altitude moyenne présente des caractéristiques de môme ordre, mais sensiblement moins accusées que celles du climat de haute altitude, aussi est-il moins excitant et suffisamment Ionique, et convient-il mieux à la plupart des tuberculeux.
Les stations les plus connues sont en France : Allevard 620 mètres, Brides et Salins-Mou tiers 480 mètres, Pugny-Corbières, près d'Aix, 620 mètres, Uriage, Le Vernet 700 mètres, Bagnères-de-Luchon 625 mètres, Bagnèresde-Bigorre 880 mètres, Saint-Sauveur 750 mètres, Eaux-Bonnes 500 mètres (Sanatorium à 800 m.), Durtol (Sanatorium 500 mètres, à 5 kilomètres de Germon t-Ferrand), Royat 450 mètres, La Bourboule 850 mètres, Hauteville (Jura 870 m., sanatorium Bellecombe), Gérardmer (Vosges 671 m.), Bussang 650 mètres.
En Suisse : Château-d'OEx 961 mètres, Ghaumont 441 mètres, Langenbruch 715 mètres, Lauterbrunnen 800 mètres, Axenstein 750 mètres, Ghampéry 1052 mètres, etc.
c) Faible altitude. — Le climat de faible altitude se caractérise par une humidité plus grande, une moins grande pureté de l'air, des oscillations thermiques moins accusées. Son action est plutôt sédative. Mais ces caractéristiques générales sont modifiées par les conditions locales d'orientation, le voisinage des villes, des fleuves ou des forêts. Beaucoup de localités présentent un climat de faible altitude, mais il en est qui appellent plus particulièrement les malades ; ce sont les stations suivantes :
En Franc : Pau 207 mètres, très abrité des vents, où l'on enverra de préférence en hiver et en automne les nerveux excitables, les tuberculeux éréthiques (près de Pau, sanatorium de Trespoéy, octobre à mai), Cambo (Basses-Pyrénées), Amélie-les-Bains (Pyrénées-Orientales 276 m., eaux chaudes sulfurées sodiques), Ar gelés (Hautes-Pyrénées 450 m.), Sanatorium de la MoiterB euvr on (Loir-etrCher), de Meung-sur- Loire (Loiret). Nombre de stations thermales du Plateau central, des Vosges, de la Savoie, présentent les conditions du climat de faible altitude. Les environs de Paris présentent sur les collines qui entourent la capitale de nombreux points de chinai de faible altitude où l'on villégiature en été ; la banlieue ouest, serait à recommander particulièrement, de Sceaux à Saint-Germain-en-Laye : Clama H, Meudoir Versailles, Saint-Cloud sont « la petite Suisse de la banlieue » (AIT. Martinet). X1" p. m. c. — II. 33
Climatothérapie. 5 1 î
En Suisse, Les stations de faible altitude sont groupées autour des lacs, qui en été rafraîchissent l'air, et en hiver le réchauffent : ce sont principalement : Monlreux, Clarens, Territet, autour du lac de Genève (altitude moyenne 100 m.), où la meilleure saison est l'automne pour les neurasthéniques, les surmenés, les tuberculeux pulmonaires chroniques ; Interlaken (507 m.), Thoune (570 m.), Brienz (560 m.), autour des lacs de Thoune cl de Brienz; Lucerne (439 m.), Gersau, Vitznau autour du lac des Qualre- Cantons; Zurich (ill m ).
En \talU\ les stations qui avoisinent les lacs du nord de l'Italie : lac Majeur, lac de Lugano, lac de Corne, lac de Garde, sont des stations de printemps et d'automne.
II. — CLIMATS MARINS. — Le climat marin se caractérise par la pure lé de l'air, le degré hygrométrique élevé, l'intensité de la lumière, la faiblesse des oscillations thermométriques, la fréquence et la constance des vents.
Ces conditions produisent des effets stimulants généraux, qui peuvent aller jusqu'à l'excitation, et peuvent déterminer secondairement delà dépression. Les effets diffèrent selon que l'on envisage la zone marine proprement dite qui s'étend de 200 à 500 mètres du bord de la mer, et la zone paramarine, au delà de 500 mètres.
Le climat marin est favorable aux malades porteurs de tuberculoses locales et aux prédisposés à la tuberculose (scrofuleux, adénopathiques) ; il l'est moins aux tuberculeux pulmonaires, et ceux-ci le plus souvent seront placés dans la zone para-maritime, ou dans certaines stations de climat marin mitigé : Arcachon, Cannes, Menton. On écartera des stations de climat marin les tuberculeux éréthiques, à évolution rapide, les tuberculeux avancés.
Les anémiques et les chlorotiques dont les oxydations ont besoin d'être stimulées bénéficieront du séjour à la mer.
Les nerveux excitables n'ont pas grand bénéfice à en attendre.
Les cardiaques souffrent au bord de la mer de la fréquence des vents, et ne pourront être envoyés que dans les stations très abritées de la zone para-marine, à l'exception des aortiques, des angïneux, des myocarditiques.
Les arthritiques sont exposés à certaines poussées rhumatismales ou goutteuses sous l'influence du climat marin, mais beaucoup y échappent et bénéficient de l'égalité de la température.
Les stations de climat marin diffèrent suivant leur situation géographique et les caractéristiques ne sont pas les mêmes pour la Méditerranée et pour l'Océan (V. la carte à l'article Eaux minérales).
Méditerranée. — La Méditerranée présente la Riviera, qui s'étend de Toulon à Menton, et se caractérise par l'intensité de l'insolation, la douceur du climat, le petit nombre des jours de pluie (malgré les pluies fréquentes à l'automne et au printemps), la sécheresse relative de l'air, la luminosité, et la fréquence des vents nord-est et nord-ouest (mistral), qui va d'ailleurs en décroissant de Marseille à Menton.
La Côte d'Azur convient aux convalescents, aux malades avant besoin
5 1 5 Climatothérapie.
d'un stimulanl ; le séjour y est moins excitant que celui des bords de l'Océan, de sorte que les arthritiques, les nerveux, les neurasthéniques peuvenl y bénéficier de la saison d'hiver. Quant à la tuberculose, à part les tuberculoses locales qui s'y améliorent, on ne peut préjuger en rien de l'action de la Riviera, et c'est plutôt le malade lui-même qu'il faut envisager (pie la forme clinique. Cependant, on peut dire que plus la tuberculose sera phlegmasique, éréthique, plus la Riviera devra être déconseillée, pour cire réservée aux formes plus torpides.
Les stations de la Riviera sont: Hyères, qui, par son éloignemenl de la mer (5 km), es! sédatif et convient aux névropathes, aux cardiaques; Costebelle, d'elle l plus actif (à 5 km de la mer) ; la presqu'île de Giens en plein dans la zone marine; San Salvadour dans la zone marine également (sanatorium pour enfants), station minérale (eau froide lithinée), et, au-dessus, l'ancien sanatorium du Mont des Oiseaux, Valescure à 2 kilomètres du bord de la mer: Saint-Raphaël, dans la zone marine, le Trayas. Cannes (50 000 habitants) offre beaucoup de ressources thérapeutiques de climat, avec ses environs : Vallauris, le Cannet, Juan-les-Pins bien abrités, et ses effets toniques modérés. Nice (105 000 habitants), également bien abritée, mais offrant les inconvénients d'une grande ville, compensés par l'étendue de la zone propice aux malades et comprenant à la fois la zone marine et paramarine (Cim iez). Beaulieu, Monte-Carlo, Menton sont les points les plus protégés et les plus chauds du littoral, mais sont un peu limités en largeur. A signaler à 500 mètres d'altitude, la Turbie, le Cap Martin et le sanatorium de Gorbio (u250 m).
Océan et Manche. — Leurs rivages présentent les caractères de climat marin complet. Les principales stations en sont : Biarritz qui doit au voisinage du Gulf-Stream une température douce et assez régulière, mais avec dori pluies et des vents fréquents, et convient aux anémiques, scrofuleux, lymphatiques, aux porteurs de tuberculose locale, et nullement aux tuberculeux pulmonaires.
^aint-Jean-de-Luz, Hendaye (sanatorium pour enfants tuberculeux) présentent des caractères analogues, Arcachon, à 15 kilomètres de la mer, avec sa forêt de pins et sa plage résume ses indications dans la formule suivante : « foré taux nerveux; plage aux scrofuleux » (Alf. Martinet). Royan, les Sables d'Olonne, Pornichet, le Pouliguen, la Baule, le Croisic sont à signaler.
La Bretagne présente une assez grande douceur de température (Gulf- Stream), avec des pluies et des vents d'ouest, mais sans effets très excitants qui la fait apprécier par les nerveux, les bacillaires éréthiques. Paimpol, /.'<<< o/7*, Pinard sont à signaler à ce titre.
Les autres plages de la Manche ont un climat marin excitant qui les fera déconseiller aux cardiaques, aux nerveux, aux tuberculeux éréthiques ou fébriles; ce sont : Arromanches, Coiirseulles, Cabourg, Houlgate,Villers-s/'> Mer, Deauville, TrouvUle, Etrctat, le Tréport, Berck-sur-Mer (sanatorium pour enfants : tuberculoses osseuses, ganglionnaires).
La cure marine est complétée par l'usage habituel des bains de mer (Y. Article Bain).
Avant d'adresser un malade à une station, il est bon de réfléchir et de
Çlonus du pied. 516
prévoir comment le malade réagira aux milieux nouveaux dans lesquels il va être plongé. Si son organisme possède des ressources de réaction suffisantes, on pourra l'exposer à un climat très tonique, sinon le climat sédatif lui conviendra mieux. Enfin, le voyage se fera par élapes bien étudiées, de façon à provoquer le moins de fatigue possible. PARISET.
CLONUS DU PIED. — On désigne sous ce nom des oscillai ions rylhmées obtenues par soulèvement brusque de la pointe du pied. C'est un mouvement réllexe que détermine la tension exercée sur le triceps sural par la manœuvre décrite. On fait complètement relâcher les muscles du membre inférieur ; le mieux est, pour ce faire, de fléchir la cuisse sur le bassin el la jambe sur la cuisse. Puis, soutenant la jambe de la main gauche, de la droite appliquée sous le talon antérieur on redresse brusquement le pied. Il faut accumuler parfois les excitations pour amorcer le clonus on phénomène du pied, appelé encore, quand la trépidation est marquée, épllepsie spinale. Les mouvements déterminés peuvent dans les cas intenses durer aussi longtemps que persiste la flexion forcée du pied ; le plus souvent le réflexe s'épuise peu à peu, mais il est facile de l'entretenir par de nouvelles excitations. On l'arrête quelquefois par la flexion forcée du gros orteil.
Signification du réflexe. — Le clonus est un phénomène de haute valeur, témoignant d'une perturbation du système pyramidal. Il ne saurait exister en dehors d'une maladie organique, et ne se rencontre jamais dans l'hystérie (Babinski). Pratiquement, on doit considérer, chaque fois que l'on constate ce phénomène, le faisceau pyramidal comme touché.
L'épilepsie spinale se rencontre là où se manifeste par ailleurs l'exagérât ion des réflexes; elle est très prononcée dans les myélites transverses avec syndrome de paraplégie spasmodique, et dans certaines formes ou certaines phases de la sclérose en plaques, de la sclérose latérale amyotrophique, des affections médullaires avec syndrome de Brown-Séquard, de la syriugomyélie, de Yhématomyélie, de la syphilis de la, moelle, etc. Elle est loin d'être exceptionnelle dans les méningites. On l'observe encore dans les hémiplégies anciennes où elle succède à l'exagération du réflexe palellaire; on peut même la rencontrer du côté sain. Elle coïncide souvent avec la trépidation rotulienne.
Clonus faux et clonus vrai. — On observe chez les nerveux, les Irembleurs, des secousses inégales, irrégulières, se répétant à intervalles variables, commençant parfois dès que l'on découvre le malade, et ne disparaissant pas toujours lorsque toute excitation est supprimée. C'est un tremblement plutôt qu'un clonus-, il n'a, cela va de soi, aucune valeur diagnostique. On ne doit, d'autre part, accorder aucune valeur à des secousses rares, isolées, en nombre faible. Tout clonus faux cesse dès que l'on fléchit l'un sur l'autre les différents segments du membre inférieur : il ne peut se produire que lorsque les différents segments de ce membre sont étendus les uns sur les autres (Babinski).
Clonus vrai physiologique. — C'est un clonus fruste, (pie Ion peut obtenir chez certaines personnes en leur recommandant de raidir légèrement la jambe el d'étendre le pied. Il cède rapidement, et ne se produit pas
517 Cocaïne.
s'il y a relâchement complet des muscles de la jambe (Babinski). Enfin, il n'a pas l'intensité du clonus vrai, et l'on ne peut le reproduire à volonté.
On a encore signalé l'existence du clonus dans le sommeil artificiel (chloroforme, éther). Ce clonus va en augmentant avec la durée de la narcose. Sa disparition aurait une valeur pronostique défavorable (Lannois et Clément). Le clonus peut se voir enfin sur des membres atteints de rhumatisme chronique. FRANÇOIS MOUTIER.
COALTAR. — C'est un liquide noir, épais, qui provient de la distillation de la houille, plus toxique que le goudron végétal. 11 est réservé à l'usage externe et est utilisé comme désinfectant sous forme d'émulsion ou de coaltar saponiné.
Uémulsion, faite de coaltar, de savon et d'alcool à 80° (âà) est mêlée à l'eau dans la proportion de 3 pour 100, pour lotions, injections, pansements.
Le coaltar saponiné (teinture de Quillaya coallarée du Codex) est un liquide brun verdâtre, obtenu en mélangeant une partie de coaltar à A parties de teinture de bois de Panama; on l'emploie dilué dans 20 à 40 parties d'eau. e. F.
COCA. — Les feuilles de coca sont fournies par la variété péruvienne et par la variété bolivienne de YErythroxylon Coca (Linacées).
La coca est utilisée comme stimulant et tonique dans les états neurasthéniques et adynamiques, et comme analgésique dans les gastralgies, les angines, les stomatites, le prurit (v. c. m.).
La poudre se prescrit à la dose de 3 à 5 gr. en cachets, l'extrait fluide à la môme dose; on donne de 5 à 15 gr. de teinture. L'infusion (à 10 pour 100) est employée en gargarismes, lotions, pansements, etc. Vin de. coca (Codex).
Feuilles de coca . . . 60 grammes. Vin de Malaga. ... 1000 ' —
Passez avec expression et filtrez après 8 jours de macération en vase clos.
A prendre par verre à liqueur.
Sirop de coca (Codex 1884).
Extrait fluide de coca. 20 grammes.
Sirop de sucre .... 980 —
Une cuillerée à soupe de sirop contient 40 centigr. d'extrait fluide.
Elixir tonique.
Extrait de coca .... 5 grammes.
Teinture de coca . . . 20 Alcoolat de mélisse. . 00 Sirop d'écorces d'oranges amères 100 —
Par cuillerée à soupe.
Collutoire.
Teinture de coca. ... 15 grammes.
Chlorate de potasse . . 5 —
Miel rosat 30 —
(Gingivite).
COCAÏNE. — Les feuilles de coca renferment plusieurs composés alcaloïdiques dérivant tous du même noyau, Yecgonine, qui a une fonction acide et une fonction alcool. En faisant varier la nature soit de l'alcool, soit de l'acide, on pourra obtenir autant de variétés de cocaïne. La cocaïne ordinaire (méthyl-benzoyl-ecgonine) est la plus active des cocaïnes naturelles.
Le chlorhydrate de cocaïne anhydre constitue, conformément à la Convention internationale, le chlorhydrate de cocaïne officinal qui contient, pour 100 parties, environ 89 parties de cocaïne et 11 d'acide chlorhydrique ; il est soluble dans moins de la moitié de son poids d'eau à 15°.
Cocaïne.
G'esi surtout en chirurgie que la cocaïne trouve son emploi (V. Anesthésie et anesthésiques, Rachianesthésie), mais son utilisation médicale reste importante. Comme analgésique médical, la cocaïne est opposée (en potions, pulvérisations, badigeonnages, gargarisme s) aux gastralgies, aux douleurs des angines, <les stomatites, des laryngites, des rhinites, des brûlures, etc. (\. c. m.). Comme vaso-constricteur, la cocaïne esl précieuse dans l'asthme nasal, le coryza, les épistaxis (v. c. m. .
Potion.
Chlorhydrate de cocaïne
Sirop de morphine .
Eau chloroformée .
Eau de menthe. . .
0 gr. 05 40 grammes.
A prendre par cuillerée à soupe
Poudre contre le coryza.
de co-
Chlorhydrate
caïne
Menthol porphyrisé.
Camphre porphyrisé
i grammes.
I gramme.
97 grammes.
Pommadt Chlorhydrate «le cocaïne
Vaseline
Lanoline
nuit vulvaire ou anal.
1 gramme.
10 grammes.
Tablettes de chlorhydrate de cocaïne
(Codex).
Chlorhydrate de cocaïne 1 gramme.
Sucre blanc 1)89 grammes.
Mucilage de gomme adragante 100 —
Vanilline
5 cenligr
Pour des tablettes du poids de 1 gr.
Chaque tablette contient un milligramme de cocaïne.
Succédanés de la cocaïne. — Le nombre des substances naturelles on artificielles qui ont été présentées comme douées de propriétés analgésiques analogues à celles de la cocaïne est considérable. Parmi les principes naturels, il faut citer la tropacocaïne, et parmi les produits de synthèse la stovaïne ïholocaïne et les eucaïnes A et B.
Stovaïne. — C'est le pins intéressant de tous ces dérivés. La stovaïne (Fourneau) est le diméthyl-aminol-pentanol, et son chlorhydrate a toutes les propriétés analgésiantés du chlorhydrate de cocaïne: la stovaïne est cependant une fois et demie moins toxique que la cocaïne et elle n'est pas vasoconstrictive.
' Les solutions employées en chirurgie générale et en chirurgie dentaire sont au même titre que les solutions similaires de cocaïne (solnté de cocaïne du Codex, 1 pour 100) (V. Axesthésie). En médecine, le chlorhydrate de stovaïne [s'emploie en potion, badigeonnage, pommade, etc.
Mixture antiçfaslralgique.
Stovaïne 60 centigr.
Chlorhydrate de morphine 15 —
Sulfate d'atropine ... 5 — Eau chloroformée . . . 25 grain mes. III à V gouttes toutes les 3 ou < heure dans un verre d'eau.
Gargarisme.
Stovaïne I gramme.
Menthol 50 centigr.
Glycérine 25 grammes.
Eau chloroformée. . . 100 —
Sil-Op de dentition.
Stovaïne 10 centigr.
Teinture de belladone. XX gouttes. Teinture de safran . . X —
Sirop simple 10 grammes.
Pour frictionner les gencives.
Pommade.
Stovaïne 25 centigr.
Solution d'adrénaline à 1 p. 1000. . V gouttes.
Y**®** | âa 5 grammes.
Lanoline )
Crevasses du mamelon.
E. FEINDEL.
519 Cocaïne (Intoxication).
COCAÏNE (INTOXICATION). — L'intoxication peut être aiguë ou chronique.
\) Intoxication aiguë. — L'intoxication aiguë survient exceptionnellemenl par ingestion, soit qu'il s'agisse de mastication des feuilles du coca, soil qu'une solution pour usage externe ait été avalée. Les accidents, sont le plus souvent consécutifs à une intervention chirurgicale : injections traçantes sous-cutanées, rachicocaïnisation, badigeonnages. On les a vus survenir encore à la suite de lavements ou consécutivement à l'emploi de suppositoires médicamenteux. La dose toxique est variable, et le terrain névropat hique favorise beaucoup l'intensité des accidents. On peut dire cependant que la mort est probable, chez l'enfant au-dessus de 10 centigrammes, chez l'adulte à partir de 50; mais il peut se manifester des symptômes inquiétants et même des accidents graves pour des doses infiniment moindres.
Les signes de l'intoxication surviennent d'ordinaire très vite; un quart d'heure après une injection le malade peut succomber. Quand la mort est aussi rapide, on constate en général simplement du vertige, quelques convulsions cloniques, delà gêne de la respiration, polypnée simple ou rythme de Cheyne-Stokes, et la fin survient. Dans les cas où l'issue fatale est plus tardive, une période de coma coupée de secousses intermittentes peut exister; mais très souvent aussi, les symptômes sont moins alarmants. Ils sont multiples, les principaux étant la pâleur du visage, la lipothymie et l'excitation psychique. Le cœur est accéléré, la peau livide et froide; il y a une vaso-constriction générale. Souvent le malade s'évanouit; sinon, il est loquace et agité, tendre ou violent; il ressent des fourmillements aux extrémités, le moindre contact est douloureux. Parfois la vue est abolie, les pupilles sont d'ordinaire en mydriase, mais surtout le malade éprouve des hallucinations visuelles; il objective ses scotomes, voit des mouches, des souris, etc. Il est rare d'observer des convulsions ou des paralysies étendues.
Les troubles gastro-intestinaux sont exceptionnels, de même que les I roubles respiratoires; mais dans les cas graves, ces derniers sont au contraire prédominants, et la tétanie des muscles thoraciques est pour beaucoup dans le danger menaçant.
On a signalé encore, à titre exceptionnel, du délire violent, de l'aphasie, et un peu moins rarement une hyperthermie marquée. Dans la raehicocaïnisation, les symptômes ordinaires de l'action toxique sont les vomissements el la céphalée. On a constaté que le liquide céphalo-rachidien présente, à la suite de l'injection de cocaïne, une polynucléose extrêmement abondante qui disparaîl peu à peu pour faire place à de la lymphocylose. L'état normal du liquide ne se retrouve qu'après une quinzaine de jours.
B) Intoxication chronique. — Cocaïnisme. — Elle est rarement isolée mais s'associe le plus souvent à la morphinomanie. A dose faible, la cocaïne produit de l'exaltation des fondions cérébrales, mais celle exubérance -épuise vite, et, sans cesse, le malade augmente les doses du toxique. Le cocaïnisme ainsi développé est caractérisé principalement par les hallucinations. Le malade croit sentir sous la peau d'innombrables corps étrangers : grains de sable, fils, insectes, cristaux; il voit aux murs des portraits qui h y son! point : il est assailli de fourmis, il dislingue un fantôme semblable à lui-même dans les propres vêlements qu'il n'a pas encore eu le temps de
Cœur (Examen d'un cardiaque). 520
revêtir, etc. Parfois, l'atteinte esl plus profonde : le délire se systématise, mélange d'hypocondrie el d'idées de persécution, dont la tessiture peul se retrouver encore dans les raisonnements du malade après la guérison du cocaïnisme. Autour de ees phénomènes principaux s'en groupent de satellites; ce sonl l'émaciation, malgré la conservation habituelle <le l'appétit, l'insomnie, la rapidité du pouls el les défaillances cardiaques, la céphalée, des vertiges ou des crampes, un peu d'hésitation de la marche, enfin, la déchéance générale ordinaire à ces sortes de maniaques.
Traitement. — Dans l'intoxication aiguë, d(^ mesures prophylactiques s'imposent tout d'abord : n'opérer que sur un sujet couché, sans liens qui le gênent, nourri el non inanilié. S'il survient une alerte, on peul employer le nitrite d'amyle el l'oxygène dans les cas légers; dans les cas graves, on soutiendra le cœur avant tout. On usera largement du café, de l'alcool, de l'huile camphrée ; on calmera les convulsions par les inhalations de chloroforme ou d'éther, au besoin par des lavements de bromure.
Aux cocaïnomanes on peut infliger un sevrage brusque aidé de la caféine ou du camphre, s'il en est besoin. L'isolement, les médications toni-cardiaques auront ici, ainsi que dans la morphinomanie, leurs indications. Comme pour l'alcaloïde de l'opium également, il faut ne jamais fournir d'ordonnance renouvelable sans contrôle, mais toujours faire précéder sa signature des indications convenables. Lorsque le cocaïnisme coexiste avec le morphinisme, on supprime d'abord la cocaïne, puis la morphine au bout de quelques jours. FRANÇOIS MOUTIER.
COCAÏNISATION. — Y. Anesthésie.
COCCYDYNIE. —V. Algies.
COCHLÉARIA. — On utilise en pharmacie les tiges et les feuilles fraîches du Cochlearia officinalis (Crucifères). C'est un antiscorbutique qui entre dans la composition de l'alcoolat de cochlearia composé, du sirop de raifort composé (V. Raifort) et qu'on incorpore aux élixirs dentifrices.
Alcoolat de Cochlearia composé, Esprit ardent de Cochlearia (Codex).
Feuilles fraîches de
cochlearia 5000 grammes.
Racine fraîche de raifort 400 —
Alcool à 80° 5500 —
Pilez feuilles et racines et faites macérer 5 jours dans l'alambic; relirez par distillation 5000 grammes d'alcoolat.
CODÉINE. — V. Opium.
Elixir dentifrice.
Alcoolat de cochlearia 150 grammes.
Teinture de benjoin 50
Essence de girofle
Essence de can- \ §& \'I[ gouttes.
nelle
Essence de menthe.
CŒUR (EXAMEN D'UN CARDIAQUE).— Il était classique de dire jadis que l'appareil circulatoire4 se compose de deux parties bien distinctes que l'on opposait 1 une à l'autre : la première, centrale, purement motrice, est le cœur, enveloppé par sa séreuse le péricarde; la seconde, périphérique, formée d'un système de conduits passifs, esl représentée par le système vasculaire,
521 Cœur (Examen d'un cardiaque),
artères el veines. Celle antithèse nest pas exacte. Tout est actif dans l'appareil circulatoire.
Depuis longtemps déjà Marey a démontré qu'on ne saurait, considérer les vaisseaux comme de simples conduits passifs. Lors donc que le clinicien aura quelques raisons de suspecter un trouble de la circulation, il devra procéder minutieusement, non seulement à Y examen du cœur, mais encore à ['examen du système vasculaire dans son entier.
1° Examen du cœur.
Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels qui attirent l'attention vers le cœur sont en général trompeurs; ils existent souvent alors que le cœur est indemne, ils manquent aussi souvent quand le cœur est manifestement lésé. Telles sont surtout les palpitations et les douleurs (V. Palpitations et Angor pectoris). Ces deux symptômes, qui ne sont d'ailleurs que des manifestations nerveuses, sont favorisés par l'état névropathique du sujet, et déterminés la plupart du temps par toute autre cause qu'une affection cardiaque.
Les palpitations d'origine gastro-intestinale ou hépatique sont plus fréquentes peut-être que les palpitations d'origine cardiaque; de même, les douleurs relevant d'une simple névralgie du plexus cardiaque sont heureusement beaucoup moins rares que celles qui traduisent une coronarite ou une distension aiguë du myocarde. En somme, à part les péricardites et l'aortite, les maladies du cœur ne sont pas douloureuses par elles-mêmes. L'endocardite est une affection indolore, de même que la myocardite; si quelques douleurs précordiales ou quelques palpitations pénibles sont ressenties dans le cours des cardiopathies valvulaires, elles tiennent probablement à la nervosité du sujet d'une part, aux troubles dyspeptiques d'autre part, mais non directement à la lésion cardiaque.
D'une plus importante valeur sont les troubles de la respiration et particulièrement la dyspnée. Elle révèle des troubles circulatoires plus ou moins permanents et plus ou moins graves; c'est le grand signe des affections chroniques du cœur, dont la première conséquence est de gêner la circulation pulmonaire.
Au début des cardiopathies, quand le myocarde encore vigoureux compense la lésion valvulaire, la dyspnée est intermittente et n'apparaît qu'après un effort: celle dyspnée (Te/fort, traduisant une dilatation passagère du cœur avec stase pulmonaire consécutive, s'observe dans la plupart des maladies du cœur. Elle s'accentue progressivement, apparaît bientôt au moindre mouvement, puis devient permanente quand le cœur est manifestement insuffisant. La dyspnée continue traduit dès lors une dilatation cardiaque avec stase pulmonaire permanente (V. Dyspnée).
La dyspnée d'effort, la dyspnée continue des asystoliques, relèvent d'une stase passive dans l'appareil pulmonaire, stase à des degrés divers.
D'une toute autre pathogénie dérive une forme spéciale de dyspnée par accès, la dyspnée pseudo-asthmatique ou asthme cardiaque, dette dernière forme se caractérise cliniquement par une attaque d'asthme accompagnée d'angoisse, de pâleur de la face, de sueurs froides; souvent cet accès se termine au bout de quelques minutes sans aucun trouble: mais quelquefois
Cœur (Examen d'un cardiaque). 522
cet accès ébauché se complète par une expectoration albumineuse et sanguinolente; la poitrine est alors encombrée par une pluie de râles fins occupant les deux poumons; si l'intensité de ces phénomènes est grande, si la durée se prolonge au delà de quelques minutes, la mort survient rapidement par asphyxie. Cet asthme cardiaque, qui est en somme une crise â'œdème aigu du poumon, survient chez les artério-scléreux. Il semble relever d'une insuffisance subite et transitoire du myocarde et plus particulièrement du ventricule gauche, avec stase également soudaine dans les veines pulmonaires. Il y a cependant en plus un élément nerveux dont le rôle est important dans la genèse de l'œdème aigu du poumon; cet élément agit par deux voies détournées, sur la circulation périphérique et sur la circulation pulmonaire; dans les deux cas il augmente subitement le travail du cœur.
Le système vasculaire périphérique subit des crises de vaso-constriction par action de toxines alimentaires; l'augmentation de tension ainsi produite rompt l'équilibre cardiaque; la dyspnée qui en résulte secondairement a donc une origine toxi- alimentaire (Huchard). Quant à la circulation pulmonaire, elle peut être troublée soit par réflexe parti de l'estomac ou du foie [accidents cardio-pulmonaires consécutifs aux troubles gastro-liépaticpies) (Potain, Barié), soit par réflexe parti de V endocarde ou de V aorte (F. -Franck) ; dans ces deux cas se produit encore un spasme vasculaire, dans les vaisseaux pulmonaires cette fois, avec rupture consécutive de l'équilibre cardiaque.
Enfin, dans certaines périodes terminales des maladies du cœur, s'observe la respiration de Cheyne-Stokes, ou trouble respiratoire caractérisé par des phases alternatives d'apnée et de polypnée durant chacune quelques secondes. Cette respiration de Cheyne-Stokes tient soit à des accidents bulbaires, soit à des troubles de la circulation cérébrale (V. Asystolie, Dyspnée).
Les troubles du rythme cardiaque sont, comme les symptômes précédents, souvent révélateurs d'une affection du cœur; mais comme eux ils peuvent relever de causes extra-cardiaques, il faut donc les considérer en détail (V. Arythmie, Tachycardie).
Symptômes physiques. — Ce sont donc, en définitive, les symptômes physiques qui fournissent au diagnostic des maladies cardio-vasculaires ses plus solides éléments.
L'inspection renseigne par une voussure plus ou moins marquée sur la présence possible soit d'une péricardite avec épanchement, soit d'une hypertrophie ou d'une dilatation du cœur; de plus, les dépressions des espaces intercostaux sous l'influence des battements du cœur sont un des meilleurs signes d'une symphyse cardiaque.
La palpation permet de rechercher la pointe qui normalement bat dans le 5e espace intercostal gauche, à 8 cent, de la ligne médiane, sur la ligne mamelonnaire. La palpation fait en outre percevoir soit des frottements péricardiques, soit des frémissements cataires existant dans diverses cardiopathies valvulaires.
La percussion du [cœur Jest toujours délicate; une notable partie de la face antérieure du cœur étant recouverle par les poumons, la percussion ne
Cœur (Examen d'un cardiaque).
donne à ce niveau qu'une malité relative; c'est la grande matité du cœur, la plus importante.
La matité absolue n'est obtenue que dans un espace irrégulièrement quadrangulaire de 4 à 5 cent, carrés et appartenant presque exclusivement au ventricule droit, c'est la petite matité du cœur.
Le procédé le plus employé pour rechercher la grande matité du cœur a été proposé par Potain. Ce procédé consiste à rechercher trois lignes : une première suit le bord gauche du ventricule gauche, elle constitue le bord gauche de la matité. La seconde, se confondant à peu près avec le bord droit sternal, correspond dans sa partie inférieure à l'oreillette droite et plus haut à celui de la crosse aor tique. La troisième devrait longer le bord du ventricule droit; on l'établit artificiellement en tirant une ligne allant de la pointe du cœur à l'intersection du bord supérieur du foie avec le bord droit de la matité (fïg. 122).
En somme, ce procédé consiste à déterminer la pointe, le bord supérieur du foie et le bord supérieur du cœur par la percussion pratiquée sur des lignes qui convergent vers le centre de matité.
Quant à la matité absolue, elle s'obtient par une percussion très superficielle, point par point.
La percussion indique les modifications de volume résultant soit d'une péricardite avec épanchement, soit d'une dilatation ou d'une hypertrophie du cœur [V. Péricardite; Coeur (Dilatation, Hypertrophie)].
Au-dessus de la zone de matité ainsi délimitée, il est possible par une percussion très fine, dirigée transversalement de chaque côté de dehors en dedans, c'est-à-dire vers la ligne médiane, de déterminer le calibre des gros vaisseaux de la base du cœur.
U auscultation renseigne sur les qualités des battements cardiaques et sur la présence de bruits anormaux.
A l'état normal, l'auscultation permet d'entendre deux bruit*; le premier, prolongé, sourd, profond, coïncide avec la systole des ventricules (bruit systolique); le second, bref, clair, superficiel, coïncide avec la diastole ventrieulaire (bruit diastolirjue). Tous deux résultent de la tension brusque des valvules (auriculo-ventriculaires pour le premier bruit, sigmoïdes pour le second), sous l'influence de l'ondée sanguine qu'elles empêchent do rétrograder. Ces bruits se succèdent suivant un rythme régulier : premier bruit, petit silence, second bruit, grand silence. A l'état pathologique les batte-
Fig. 122. — A, limites de la grande matité ou submatité; B, limites de la petite matité ou matité absolue. En gros traits, contours du cœur et des gros vaisseaux en place dans le médiastin. (D'après Potain.)
Cœur (Examen d'un cardiaque). 52 ï
menls cardiaques peuvenl être affaiblis ou trop énergiques, irréguliers ou remplacés par des souilles.
Plusieurs causes 1rs affaiblissenl : 1° lorsque le cœur esl éloigné de la paroi thoracique (pleurésie, emphysème, péricardite avec épanchement) ; LJn lorsque le myocarde a perdu <le sou énergie (myocardites, dégénérescence ou surcharge graisseuse, dilatation du cœur). Par contre, les battements cardiaques soûl plus énergiques quand le myocarde est hypertrophié.
Les deux bruits du cœur peuvenl être modifiés séparément : le premier bruit s'affaiblit et disparaît même dans les myocardites aiguës, le second bruit restant normal. Au contraire, dans toutes les affections caractérisées par une hypertension artérielle, le second bruit devient éclatant, clangoreux.
La révolution cardiaque peut être profondément modifiée : les deux bruits peuvent être d'égale intensité, les deux silences d'égale durée; le rythme rappelle alors celui du cœur fœtal (rythme fœtal); il s'observe surtout dans la myocardite aiguë (V. Mvocardite aiguë).
Le nombre des bruits s'augmente quelquefois : le second bruit se dédouble dans le rétrécissement mitral [V. Mitral (Rétkécissement)]. Dans l'hypertrophie scléreuse du cœur accompagnant la néphrite interstitielle, au premier bruit s'adjoint un bruit surajouté correspondant au moment où l'ondée sanguine pénètre de l'oreillette dans le ventricule: la paroi ventriculaire ayant perdu sa souplesse habituelle entre en tension brusquement, et donne ainsi naissance au bruit surajouté. Le rythme palhologique rappelle ainsi un bruit de galop, qui s'entend dans la région de la pointe el suri oui un peu au-dessus.
Les souffles qui remplacent les bruits normaux sont produits soit par le passage du sang sur les rugosités valvulaires, soit par les vibrations de la colonne liquide passant d'une partie étroite dans une partie plus large par un orifice rétréci.
L'intensité des différents souffles est variable, ainsi que leur timbre. Ces caractères, qui ne permettent guère d'apprécier la lésion, sont indiqués par diverses expressions courantes : bruits de râpe, souffle en jet de vapeur, bruit de piaulement, souffle aspira tif, etc. Le moment où ils se produisent, leur siège et leur propagation ont une importance diagnostique beaucoup plus considérable.
Ces souffles sont dits sysloliques quand ils remplacent le premier bruit en se prolongeant dans le petit silence; ils sont dits diastoliques quand ils répondent au second bruit et se continuent pendant une partie du grand silence. Enfin ces souffles s'entendent soit à la base du cœur, soit à la pointe, en se propageant dans le sens du courant sanguin.
Par son moment, par son siège, chaque souffle possède une valeur diagnostique spéciale.
Le souffle systolique de la pointe, se propageant vers l'aisselle, révèle une insuffisance mitrale.
Le souffle systolique, non plus de la pointe, mais de la région médiane, vers l'appendice xiphoïde, traduit une insuffisance tricuspide.
Le souffle systolique de la base, s'étendant au foyer aortique (deuxième espace intercostal droit), esl l'indice d'un rétrécissement aortique ou de sim-
Cœur (Examen d'un cardiaque).
pics rugosités sigmoïdiennes ; tandis que le mémo souffle siégeant à gauche du sternum, dans le troisième intercostal gauche, au foyer pulmonaire, est produit par un rétrécissement de Vartère pulmonaire.
Le souffle diastolique ne s'entend qu'à la base, se propage le plus souvent le long du bord droit du sternum vers l'appendice xiphoïde; il ne se produit que lorsque les valvules sigmoïdes aortiques sont insuffisantes. Ce même souffle, mais à gauche du sternum, ' avec propagation oblique et descendante, peut traduire une insuffisance des valvules sigmoïdes de Vartère pulmonaire, affection très rare d'ailleurs et le plus souvent ignorée [V. Mitral, Tricuspide, Aortique, Pulmonaire (Insuffisances ou Rétrécissements)].
A ces divers souffles il est nécessaire d'ajouter deux autres variétés concernant : l'un, le souffle systolique de la région méso-cardiaque à propagation transversale ou souffle de Roger, produit par une perforation de la cloison interventriculaire [V. Coeur (Affections congénitales)]; l'autre, le souffle présystolique, dû au passage du sang de l'oreillette gauche dans le ventricule gauche par Y orifice mitral rétréci [V. Mitral (Rétrécissement)].
Telles sont les diverses variétés de souffles dus à des lésions valvulaires. Il faut se souvenir qu'ils peuvent être simulés par des souffles inorganiques, produits en dehors du cœur, dits par conséquent extra-cardiaques. A ces derniers il convient même de rattacher les souffles anémiques.
Les souffles extra-cardiaques ont des origines multiples : dans le péricarde, dans la plèvre, dans les lames pulmonaires qui recouvrent le cœur.
Région préaortique , ^y
li-rp] Région préinfundibulaire
Région sternale
Région riphoïdienne
Région préventriculaire gauche
Région ausapexienne
;yXjp£'Xte,îlïl£) Région panipexienne
Région apexienne proprement dite
Fig. 125. — Zones et régions correspondantes aux foyers des souffles cardiaques. (D'après Potain.)
Les deux premières variétés sont, à proprement parler, des frottements. Seuls/les bruits cardio-pulmonaires sont des souffles. Ils sont produits par la pénétration dans les alvéoles pulmonaires de l'air aspiré, en quelque sorte, par le retrait des parois cardiaques (fig. 123).
Ces souffles siègent tantôt au niveau de la pointe (souffles apexiens); tantôt au-dessus {souffles susapexiens) . Plus rares sont les autres localisalions, basilaires ou mésocardiaques.
Pour distinguer ces souffles des souffles organiques, plusieurs caractères ont été recherchés.
Le plus important est leur moment d'apparition : ils ne correspondent pas
Cœur (Examen d'un cardiaque). 526
exactement à un bruit du cœur; ils ne sont pas nettement systoliques, mais apparaissent au milieu de la systole; ils sont méso-systoliques. A la base cependant ils se confondent quelquefois avec le second bruit et sont nettement diastoliques, mais ils sont alors exceptionnels.
Comme caractères distinctifs, ils sont en général brusques, localisés, sans propagation, superficiels, à timbre doux, aspirait f; ils sont modifiés par les mouvements respiratoires, par les attitudes; ils s'atténuent et même peuvent disparaître par le passage de la position horizontale à la position assise.
2° Examen du sytème vasculaire. — Lorsque l'on est renseigné sur la façon dont se comporte l'organe central de la circulation, il faut chercher dans l'examen du système vasculaire périphérique des données complémentaires, souvent fort utiles au diagnostic.
La crosse de l'aorte sera mensurée, auscultée (V. Aortites).
Les artères du cou seront explorées et palpées; leur danse révèle souvent une insuffisance aortique.
Mais c'est surtout Y artère radiale dont la pulsation est importante à apprécier. L'étude du pouls comprendrait, pour être complète, la pathologie toute entière. En réalité, il suffit de dire que le pouls acquiert, dans les affections du cœur, des caractères spéciaux et souvent caractéristiques. Suivant l'état du myocarde ou suivant des causes exclusivement nerveuses, le pouls est tantôt fréquent (V. Tachycardie), tantôt irrégulier (V. Arythmie), tantôt lent (V. Pouls lent permanent). Suivant des causes multiples aboutissant en dernier ressort soit à une modification des contractions du myocarde, soit à une contraction ou à une dilatation des vaisseaux périphériques par action vaso-motrice, le pouls est plein, large ou petit, dur ou mou, serré, contracté, tendu ou misérable et dépressif.
Enfin le pouls peut retarder sur la systole ventriculaire, quand, par exemple, une poche anévrismale est située entre l'artère explorée et le cœur.
Tous ces caractères du pouls peuvent être enregistrés par le spltygmographe de Marey.
Quant à la tension artérielle, dont la valeur diagnostique est si considérable, elle ne peut être notée d'une façon précise qu'à l'aide du sphygmomanomètre.
Il y a plusieurs variétés de sphygmomanomètres, ils indiquent tous, plus ou moins exactement, la force nécessaire pour arrêter le cours du sang dans les artères, en d'autres- termes, pour vaincre la pression sanguine. Or, cette pression sanguine est le résultat de l'action combinée de quatre facteurs : le sang, le cœur, les arlères, les résistances périphériques.
L'état du sang varie suivant que son volume total est normal, augmenté, ou diminué, ou suivant sa composition histologique, sa viscosité.
Les contractions cardiaques font varier la pression suivant le volume du sang expulsé à chaque systole, et suivant la fréquence des systoles.
L'élasticité des artères rend le travail du cœur plus facile, emmagasine une partie de la force cardiaque et tend à régulariser le débit du sang.
Quant aux résistances péri phériques, elles dépendent des actions opposées des centres vaso-constricteurs ou vaso-dilatateurs, ou des lésions scléreuscs des divers organes.
527 Cœur (Adipose).
De l'accord de ces quatre facteurs naît la pression sanguine. Mais ces quatre facteurs ne sont pas immuables, ils subissent des variations physiologiques et pathologiques; la pression artérielle reflète ces variations. Le problème est donc extrêmement complexe et pour comprendre soit une hypotension, soit une hypertension qu'indiquera le sphygmomanomètre, il est nécessaire de rechercher lequel est troublé de ces quatre facteurs. Ce qu'il faut se rappeler, c'est que la pression artérielle ne dépend pas seulement de la force d'impulsion du cœur, mais que les résistances périphé riques jouent un rôle important dans l'équilibre de cette pression.
Tels sont les différents moyens d'investigation à employer pour apprécier l'état de la circulation artérielle; cliniquement ils se résument tous en la palpa tion, directe par le doigt ou indirecte par le sphygmomanomètre, de l'artère; l'auscultation ne fournit que des renseignements restreints : elle fait percevoir les souffles anémiques dans les artères du cou, et le double souffle intermittent dans l'artère crurale en cas d'insuffisance aor tique.
L'état de la circulation dans le système capillaire ne se révèle que par la pâleur ou la teinte violacée des différents tissus. Dans l'insuffisance aortique, cependant, les alternatives de pâleur et de rougeur s'observent soit sous l'ongle, soit au front, soit sur la luette, etc. (pouls capillaire).
Enfin les veines seront explorées. Les veines du cou peuvent être animées de véritables battements (pouls veineux des jugulaires dans Vinsuffisance tricuspide). Elles sont souvent turgides quand, par affaiblissement des contractions cardiaques, la tension veineuse est augmentée, et que par contre la pression artérielle est diminuée (V. Asystolie).
3° Examen des organes vasculaires (poumon, foie, rein). — Enfin, en dernière analyse, il faut rechercher, chez tout cardiaque, comment se comportent les différents organes les plus vasculaires (Poumon, Foie, Rein) (v. c. m.). Tous les procédés d'investigation, applicables à ces organes, doivent être employés : inspection, palpation, percussion, auscultation.
Mais surtout il ne faut pas négliger d'apprécier l'intégrité ou le trouble des fonctions de ces organes. Plus spécialement, parmi ces organes vasculaires, sur lesquels retentissent particulièrement les affections cardiaques, un surtout doit conserver intacte sa fonction, c'est le rein. En exagérant légèrement, on pourrait dire que le pronostic des plus nombreuses affections cardiaques est lié à l'état de la fonction rénale; en tout cas, les troubles apportés à cette fonction sont les premiers qui peuvent faire prévoir l'approche des accidents terminaux asystoliques (V. Asystolie).
E. DE MASSARY.
CŒUR (ADIPOSE). — On distinguait soigneusement jadis la surcharge graisseuse du cœur de la dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire ellemême. Certes, cette distinction est à maintenir. Mais les travaux des histologistes ont montré depuis peu que la dégénérescence graisseuse de la fibre est extrêmement rare, qu'elle ne s'observe que dans l'infarctus cardiaque, dans quelques myocardites aiguës et dans certaines intoxications (phosphore, arsenic, etc).
Cœur (Adipose). :> 2 X
En réalité, la surcharge graisseuse du cœur esl dont- seule ;i étudier cliniquement.
Normalement, le cœur de l'adulte possède une couche cellulo-adipeuse, plus ou moins forte, suivant les sujets. L'état pathologique ne commence que lorsque de la couche sous-épicardique, très épaisse, partent des travées graisseuses, dissociai les faisceaux musculaires el allant rejoindre d'autres travées, parties de larges placards sous-endocardiques. Dans ces cas les libres musculaires sont étouffées, les circulations sanguine et lymphatique entravées, les fibrilles nerveuses dissociées. Il en résulte une asthénie musculaire, soin cul très marquée, permettant une dilatation des cavités cardiaques sous l'influence du moindre effort cl même (Tune infection ou intoxication affaiblissant encore4 les libres musculaires déjà si gênées dans leur fonctionnement.
Étiologie. — La surcharge graisseuse du cœur esl fréquente, mais non fatale, chez les obèses. Elle s'observe par contre chez des sujets n'ayant aucune autre tare polysarcique.
Chez les obèses, la surcharge graisseuse du cœur n'est qu'une localisalion particulière de la polysarcie.
Chez les autres sujets, non obèses, la surcharge graisseuse du cœur est plus difficile à expliquer : certains cardiopathies ont de la surcharge graisseuse associée à la sclérose; peut-être en ce cas s'agit-il d'adipose de substitution après atrophie musculaire due à de l'athérome des artères coronaires. Quoiqu'il en soit, le mécanisme doit être complexe et rappeler celui qui préside à la formation de la couche cellulo-adipeuse volumineuse qui entoure et infiltre les organes atrophiés et particulièrement le rein lithiasique.
Cette complexité du mécanisme pathogénique explique pourquoi l'étiologie de la surcharge graisseuse du cœur n'est pas univoque. On la rencontre, en effet, chez l'obèse surtout, cela va sans dire, mais aussi chez le cachectique, phtisique ou cancéreux.
Symptômes. — Les symptômes fonctionnels qui peuvent permettre de soupçonner la surcharge graisseuse du cœur sont ceux qui traduisent la faiblesse du myocarde.
Dans les cas bénins, une simple dyspnée d'effort est le seul symptôme dont se plaignent les malades.
Dans les cas plus compliqués, la stase pulmonaire étant permanente, la dyspnée devient continue; des bronchites sont entretenues par des troubles circulatoires. La circulation périphérique elle-même est entravée: de Yœdème des malléoles se montre; des stases viscérales, stase hépatique surtout, annoncent l'hypertension veineuse. Bref, la surcharge graisseuse du cœur, affaiblissant le myocarde, le laisse se dilater sous le moindre effort, et les symptômes apparaissent.
L 'augmentation de la nudité précordiale, la faiblesse du choc et des bruit* sont les signes physiques de cette surcharge graisseuse du cœur avec asthénie du myocarde. Parfois un souffle systolique de la région xiphoïdienne annonce la dilatation du ventricule droit avec insuffisance tricuspide.
Évolution et Pronostic. — Le sujet porteur de surcharge graisseuse du cœur est voué à l'insuffisance cardiaque, c'est-à-dire à l'asyslolie, dans
529 Cœur (Affections valvulaires).
is
un avenir plus ou moins rapproché. Mais quelques complications, parfo terribles, peuvent brusquemenl surgir. L'angine de poitrine est possible, el là encore, sa pathogénie peu! être discutée : annonce-t-elle une coronarite concomitante ? Ou traduit-elle un effort du cœur, trop faible relativement
au travail à accomplir, et qui lutte contre la distension? Quoi qu'il en soit, L'angine de poitrine s'observe quelquefois. De môme a-t-on noté quelques cas de mort subite, sans phénomènes douloureux toutefois.
Traitement. — Les deux indications principales résultent des connaissances anatomo-pathologiques et peuvent être ainsi formulées : d'une part, réduire la surcharge graisseuse du cœur; d'autre part, relever V énergie du myocarde.
Des prescriptions hygiéniques remplissent ces deux indications.
La surcharge graisseuse du cœur sera combattue par les règles diététiques applicable à l'obèse (V. Obésité). Ces règles se résument en la diminution de la ration normale d'entretien.
Pour relever l'énergie du myocarde, on peut employer, au début tout au moins, l'exercice physique méthodiquement réglé. OErtel a vanté ses cures de terrains, consistant en ascensions graduées en pente douce, faites par étapes, avec des repos sur des bancs espacés régulièrement. En réalité, l'exercice physique peut prendre toutes les formes, mais il doit toujours être méthodique, régulier, et de plus très surveillé, pour que l'effort à demander au myocarde soit proportionné à ses forces. Tout sport, modérément pratiqué, peut donc, suivant les cas, être autorisé.
Les indications du traitement médicamenteux n'apparaissent que tardivement. Si on soupçonne une sclérose concomitante, on peut toutefois prescrire pendant longtemps les iodures alcalins, à petites doses. Mais dès que le cœur se laisse dilater d'une façon permanente, les symptômes asystoliques se montrent avec leurs différentes indications thérapeutiques (V. Asystolie). e. DEMASSARY.
CŒUR (AFFECTIONS VALVULAIRES). — La circulation intra-cardiaque est normalement réglée par le jeu de valvules qui assurent l'occlusion et l'ouverture alternatives des orifices auriculo-ventriculaires et artériels au moment des différents actes de la révolution cardiaque. Partiellement détruites ou rétractées, ces valvules ne remplissent plus qu'imparfaitement leur rôle de soupape : elles sont insuffisantes quand elles laissent refluer le sang dans la cavité qu'il vient de quitter, chassé par la contraction des parois musculaires; telle esl une variété d'altérations du fonctionnement normal. D'autre part, les valvules restant suffisantes peuvent être adhérentes par leurs bords, recouvertes de végétations exubérantes ou incrustées de sels calcaires, elles diminuent l'orifice par lequel doit passer l'ondée sanguine et créent ainsi une autre variété de modifications morbides : le rétrécissement orificiel. Enfin, dans les cas complexes, insuffisance valvulaire et rétrécissement orificiel Boni combinés.
Ces altérations des valvules et des orifices produisent des troubles mécaniques en ainoii! el en aval : qu'il y ait insuffisance ou rétrécissement, ces troubles sonl à peu près les mêmes quoique produits par des processus différents.
Cœur (Affections valvulaires). 530
En amont il y a toujours une augmentation de tension, fail primordial (|ui entraine secondairement soil une dilatation de la cavité cardiaque correspondante, soil une hypertrophie des parois musculaires de cette cavité,» hypertrophie providentielle, a-t-on dit, destinée à compenser la lésion : Le muscle, plus vigoureux, lutte ainsi contre l'obstacle; dans l'insuffisance valvulaire cel obstacle esl le reflux anormal du sang, dans le rétrécissement c'esl la difficulté éprouvée par le sang à filtrer par un orifice trop étroit.
'Paul que dure l'hypertrophie musculaire la lésion reste ainsi compensée. mais, plus ou moins rapidement, l'excès de travail épuise la fibre musculaire, le lissu conjonctif qui se développe parallèlement étouffe celle fibre musculaire, la myocardite scléreuse s'installe, enlevant ainsi au cœur l'énergie nécessaire; les cavités se dilatent, cette l'ois d'une façon irrémédiable, et le premier barrage établi pour lutter contre l'obstacle pathologique se trouve franchi: l'augmentation de tension gagne le système voisin, système veineux, la première caractéristique de l'asyslolie esl installée.
En aval, c'est au contraire la diminution de la pression sanguine qui est le fait capital; la cavité cardiaque sous-jacenle à l'obstacle se rétracte donc et ses parois s'amincissent. Ceci est marqué surtout dans le rétrécissement orificiel où la quantité de sang reçue à chaque systole de la cavité qui précède, reste inférieure à la normale; dans l'insuffisance, la quantité reçue reste normale; mais comme le sang trouve deux orifices pour s'échapper, l'un habituel, l'autre pathologique, le travail fourni par les parois musculaires de la cavité cardiaque sous-jacente à la valvule insuffisante est toujours relativement minime, ces parois se rétractent donc et s'amincissent, comme dans le rétrécissement, quoique à un plus faible degré. La diminution de la tension ne farde pas à se faire sentir dans le système voisin, système artériel cette fois, et ainsi se trouve constituée la seconde caractéristique de l'asystolie qui se traduit dans son ensemble par : 1° Y augmentation de la tension veineuse; 2° la diminution de la tension artérielle.
Étiologie. — L'endocardite, quelle que soit sa forme, esl, avec l'alhérome, l'origine du plus grand nombre des a fïec lions valvulaires et des lésions orificielles; les ruptures des valvules et de leurs tendons, les tumeurs, les malformations congénitales sont relativement rares. Mais il y a en plus une catégorie d'insuffisances, dites relatives, dues à la dilatation des cavités du cœur qui rend impossible la parfaite occlusion de ses orifices.
Symptômes. — Les affections valvulaires se manifestenl par des signes physiques constants, qui consistent en modifications des bruits et du volume du cœur; les bruits sont remplacés par des souffles dus au reflux ou au passage du sang à travers les valvules ou orifices lésés; le volume du cœur présente des changements qui modifient la configuration et les dimensions normales de sa matité. Enfin les troubles circulatoires périphériques se traduisent par des variations de la tension sanguine, dans la grande ou la petite circulation.
Quant aux troubles fonctionnels ils sont inconstants, ils dépendent de la localisation, de l'importance de la lésion; et, peut-e Ire pour une part plus grande, de la plus ou moins parfaite compensation de la lésion par l'hypertrophie des parois de la cavité cardiaque sus-jacente; si celte compensa-
551 Cœur (Anévrisme).
lion es! parfaite, la lésion valvulaire on orificielle pool être tolérée pendant longtemps el resiée en quelque sorte latente, c'est-à-dire, sans aucun trouble fonctionnel. Si, au contraire, la compensation est insuffisante, soil par dégénérescence du myocarde, soit par lésions valvulaires multiples, des troubles fonctionnels plus ou moins graves entravent la vie du malade; ils sont différents pour chacune des affections valvulaires (V. Mitral, Aortioue, Tricuspide, Pulmonaire), et presque toujours finissent par se grouper en un syndrome, l'asystolie (V. Asystolie).
Pronostic. — 11 repose entièrement sur les données précédentes : localisation, importance de la lésion, compensation plus ou moins parfaite, association de lésions affectant soif d'autres valvules ou orifices du cœur, soil le péricarde, soit suri ouf le myocarde.
Traitement. — Purement hygiénique pendant la période de compensation, il s'appuie sur des indications particulières quand l'équilibre circulatoire esl rompu. E. DE MASSARY.
CŒUR (ANÉVRISME). — On décrivait jadis sous le nom d'anévrisme du coeur toute dilatation de l'organe, partielle ou totale. C'était faire confusion avec dilatation, hypertrophie et anévrisme. Actuellement ce terme est plus précis : il ne désigne plus qu'un diverlicule anormal résultant d'un affaiblissement avec amincissement d'un point de la paroi myocardique et communiquant avec la cavité cardiaque. Quant aux anévrismes valvulaires, ils constituent une lésion à part et ne sont en somme qu'une conséquence de l'endocardite infectieuse. (V. Endocardite infectieuse.)
L'anévrisme du cœur a comme siège de prédilection les deux tiers inférieurs de la paroi antérieure du ventricule gauche. C'est également le lieu d'élection de l'infarctus. Souvent l'anévrisme se présente sous forme d'un diverlicule limité par un collet et donnant au cœur la forme d'un sablier, mais souvent également l'anévrisme ne déforme pas le cœur et ne se voit qu'après ouverture du ventricule, sous forme de dépression sans collet. La poche anévrismale confient des caillots, tantôt cruoriques, tantôt fibrineux. La paroi est mince, uniquement fibreuse, sans fibres musculaires normales. A l'extérieur se trouve le péricarde épaissi, adhérent. A l'intérieur, l'cndocarde modifié, opaque, fibreux lui-même.
On a beaucoup discuté sur la pathogénie de ces anévrismes. Quelques ailleurs pensaient qu'une adhérence péricardique était la cause première de la dilatation partielle par traction excentrique. D'autres firent d'une lésion de l'endocarde le fait initial : rupture de l'endocarde ou endocardite partielle avec propagation de l'inflammation au muscle sus-jacent. On tend aujourd'hui à l'aire de l'anévrisme du cœur une des conséquences de l'infarctus du myocarde : après la formation du foyer de nécrobiose, si la ruplni-e du cœur n'est pas immédiate, la cicatrisation se fait; puis le tissu cicatriciel se laisse distendre, l'anévrisme se forme.
Lutin dans quelques cas très rares, l'anévrisme est la conséquence d'un abcès du myocarde.
L'anévrisme du cœur n'a généralement pas de symptômes; c'est une trouvaille d'autopsie. Le malade a pu avoir des crises d'angine de poitrine,
Cœur (Hypertrophie). 552
des attaques d'asystolie, mais on ne les rattache jamais à leur cause véritable. Les signes physiques eux-mêmes sonl trompeurs; on a bien signalé l'existence d'un souffle diastolique siégeanl à la pointe du cœur; on a signalé également un bruil de claquemenl diastolique siégeanl à la partie moyenne du cœur el différanl du bruit de galop brightique par son timbre plus éclalaril : mais ces signes sonl des plus inconstants. En réalité, le malade atteint d'anévrisme pariétal du cœur succombe à une rupture de la poche, ou meurl en asystolie, sans que l'on puisse soupçonner la cause réelle de ces accidents, que Ton ne sail ni prévoir, ni empêcher. E. DE MASSARY.
CŒUR (DILATATION). — La dilatation du cœur n'est qu'une déformation analomique commune à. un grand nombre d'étals morbides et de cardiopathies. Cette dilatation est tantôt accompagnée d'hypertrophie des parois du cœur (V. Coeur, Hypertrophie), tantôt simple. Dans ce dernier cas, elle esl partielle ou totale.
Partielle, elle porte sur le cœur droit particulièremenl el s'accompagne d'insuffisance de l'orifice auriculo-venlriculaire (V. Tricuspide, Insuffisance).
Totale, elle résulte d'une insuffisance, ébauchée ou complète, transitoire ou durable du myocarde en entier et n'est ainsi que la caractéristique analomique de l'asystolie (V. Asystolie). e. de MASSAit)'.
CŒUR (HYPERTROPHIE). — Pour caractériser l'hypertrophie du cœur il ne suffit pas d'invoquer l'augmentation de volume et de poids de cet organe, il faut encore spécifier que cette augmentation résulte uniquement de la suractivité nutritive du. myocarde. Quelques dégénérescences, qui augmentent le volume et le poids du cœur, ne peuvent donc entrer dans la classe des hypertrophies cardiaques; il en est ainsi, par exemple, de la dégénérescence graisseuse, de la myocardite scléreuse, etc....
L'hypertrophie peut être totale ou partielle; dans ce dernier cas, elle n'intéresse que l'une ou l'autre des quatre parties du cœur. Elle est simple ou accompagnée de dilatation.
L'hypertrophie du cœur résulte1 d'un surcroît de travail. Si ce sont des circonstances physiologiques qui augmentent le travail du cœur, l'hypertrophie est dite physiologique. Si au contraire le cœur accomplit un travail compensateur pour vaincre un obstacle pathologique, l'hypertrophie est dite pathologique,
I. —HYPERTROPHIE PHYSiOLOGIQUE. - Admise sans conteste par les auteurs anciens, l'existence de cette hypertrophie physiologique est actuellement discutée. On sait, en effet, que le volume du cœur est variable d'un moment à l'autre, et peut-être certaines prétendues hypertrophies sont-elles simplement des dilatations passagères?
Quoi qu'il en soit, le cœur semble hypertrophié dans plusieurs circonstances : 1° chez l'adolescent, pendant la période de croissance; 2° chez l'adulte, après un travail exagéré; 5° chez la femme enceinte.
1° Hypertrophie de croissance. — Pendant l'adolescence s'observent quelquefois des troubles fonctionnels, tels que palpitations, arythmie, dyspnée
533 Cœur (Hypertrophie).
d'effort, qui attirent l'attention sur le cœur; à l'examen de celui-ci on trouve la pointe battant en dehors de la ligne mamelonnaire, dans le sixième ou même le septième espace intercostal. 11 n'en faut pas plus pour songer aune hypertrophie. En réalité, le volume du cœur est normal, et s'il paraît trop gros ce n'est que relativement à un thorax trop étroit, non encore suffisamment développé. Les troubles fonctionnels doivent être mis sur le compte de causes diverses : neurasthénie, surmenage, troubles digestifs, etc....
'2° Hypertrophie de l'adulte. — Celte hypertrophie est due uniquement à un surcroît de travail et ne s'observe que chez des hommes dont la profession exige un travail musculaire ou des efforts exagérés. Loin d'être un état pathologique, elle permet de supporter facilement des fatigues musculaires qui dépassent la normale.
5° Hypertrophie de la grossesse. — On a beaucoup discuté sur l'état du cœur pendant la grossesse; s'il était nettement démontré que la grossesse a une influence défavorable sur le cœur, même normal, il serait par cela même plus facile de comprendre son action néfaste sur le cœur pathologique. La genèse des accidents gravido-cardiaques paraîtrait singulièrement plus claire. Mais celte question préjudicielle n'est elle-même pas tranchée. Affirmée par les uns, l'hypertrophie est niée par d'autres. Les faits indubitables sont les suivants, ils paraissent paradoxaux, mais s'expliquent cependant : d'une part, la pléthore sanguine des derniers mois de la grossesse est certaine; d'autre part, hormis les cas d'albuminurie, la tension artérielle reste normale, ne dépassant pas 10 au sphygmomanomèlre de Potain. Ces deux faits, qui semblent incompatibles l'un avec l'autre, ne peuvent 's'expliquer que par une adaptation de l'appareil cardio-vasculaire à leur contenu. Le cœur se dilate donc, ce qui explique les troubles fonctionnels observés, dyspnée facile, palpitations. L'hypertrophie n'est que secondaire, elle est toujours de minime importance. (V. Coeur et Grossesse.)
IL — HYPERTROPHIE PATHOLOGIQUE. — L'hypertrophie physiologique, qui est toujours légère, est totale, c'est-à-dire qu'elle porte également sur toutes les parties du cœur. L'hypertrophie pathologique, qui est beaucoup plus accentuée, peut être totale ou partielle, suivant la cause qui la détermine. Elle est également simple ou accompagnée de dilatation.
Quelle qu'en soit la nature, l'hypertrophie pathologique passe presque toujours par deux phases. Dans la première phase, phase hyper trophique craie, il n'y a qu'une hypertrophie pure des fibres musculaires sans lésion du tissu conjonclif ou des vaisseaux. Dans la seconde phase, phase de drc/iéance, le tissu conjonclif ne reste plus inerte, il entre en prolifération plus ou moins active; à l'hypertrophie vraie s'ajoute un certain degré de myocardite interstitielle. L'hypertrophie musculaire n'est donc pas indéfiniment progressive, un moment arrive où la sclérose cardiaque limite le processus primitif et bientôt même étouffe les éléments musculaires hypertrophiés.
Étiologie et pathogénie. — L'hypertrophie cardiaque pathologique est l'aboutissant d'affections multiples et dissemblables.
Dans certains cas, l'hypertrophie pathologique est dite primitive ou idio-
Cœur (Hypertrophie). 554
pathique. Ces qualificatifs sonl mauvais. Il s'agit soil à' hypertrophie toxifonctionnelle ou pléthoro-alcoolique, soit à' hypertrophie précédant ou accompagnant V artériosclérose. L'hypertrophie pléthoro-alcoolique s'observe chez les grands buveurs, el particulièrement les buveurs de bière; c'est ce que les Allemands dénomment le <-n>/n- de bière Celle l'orme d'hypertrophie résulte d'une part, de la pléthore sanguine causée par l'ingestion de trop grandes quantités de liquide, d'autre pari, de l'action directe de l'alcool sur le myocarde dont il diminue l'élasticité. Le cœur se laisse ainsi distendre et s'hypertrophie secondairement; pendant une période pins ou moins longue, l'hypertrophie reste pure, puis vient la sclérose, avec sa phase de déchéance se traduisant par l'asystolie.
Quant à l'hypertrophie précédant on accompagnant l'artério-sclérose, elle résulte de l'hypertension artérielle. Celle hypertension sérail le phénomène initial qui créerait l'hypertrophie cardiaque et l'artério-sclérose soil séparément, soit simultanément. Les nombreuses causes qui déterminent l'hypertension artérielle peuvent donc indirectement être invoquées comme facteurs d'hypertrophie cardiaque : ce sonl les excès de table, les loxémies alimentaires, l'alcoolisme, l'arthritisme, la goutte, le tabagisme, le saturnisme, elc...
L'hypertrophie cardiaque est dite secondaire quand elle succède à des lésions organiques nettement déterminées.
D après les caractères physiques de l'hypertrophie, plusieurs divisions peuvent èlre faites :
1° L'hypertrophie générale se rencontre dans les affec lions chroniques du péricarde ou de l'endocarde, dans certains troubles nerveux du cœur, dans des affec lions éloignées, telles que tumeurs abdominales, enfin dans un cas particulier, clans les névralgies du plexus brachial.
Dans toutes ces circonstances, la pathogénie esl différente.
Dans la symphyse du péricarde les lac leurs sonl complexes : d'abord adhérences qui fixent, par l'intermédiaire de la médiastinite calleuse, le cœur à la colonne vertébrale et au sternum, le gênent ainsi dans son fonctionnement «'I le tiraillent : puis dégénérescence des fibres musculaires sous-péricardiques, distension du cœur el hypertrophie secondaire.
Dans les endocardites, le processus esl plus simple : dilatation primitive par dégénérescence de quelques fibres, hypertrophie secondaire.
Dans les troubles nerveux du cœur, palpitations chez les névropathes, maladie de Basedow, l'hypertrophie par surmenage cardiaque esl possible quoique rare, carde fréquents repos existent entre les crises tachycardiques.
Enfin, dans les autres cas, névralgies du plexus brachial, tumeurs abdominales, l'hypertrophie cardiaque ne saurait èlre que réflexe.
2° L'hypertrophie partielle porte sur le cœur gauche ou sur le cœur droit.
L'hypertrophie de l'oreillette* gauche compense le rétrécissement mitral. L hypertrophie <lu ventricule gauche est souvent la conséquence dune lésion, simple ou double, de l'orifice aortique; elle lutte également contre la gène apportée à la circulation par l'artério-sclérose.
Enfin l'hypertrophie du ventricule gauche est un des symptômes cardinaux de la néphrite interstitielle; en ce cas, sa palhogérîie esl complexe et peut
535 Cœur (Hypertrophie).
être expliquée soil par une augmentation de la tension artérielle due à une oblitération des artérioles rénales (Traube) ou à un spasme des petits vaisseaux par réflexe parti du rein (Potain), soit à la cause même de la néphrite interstitielle frappant également le cœur, c'est-à-dire à lartério-sclérose (Debove et Lelulle).
L'hypertrophie du cœur droit compense la gêne de la circulation pulmonaire dans les affections de la valvule milrale (rétrécissement ou insuffisance) ; elle lutte contre les obstacles apportés au cours du sang par les lésions de Tarière et de l'orifice pulmonaires; enfin elle régularise la circulation pulmonaire troublée par une maladie de l'appareil respiratoire (emphysème, bronchite chronique, sclérose du poumon). L'hypertrophie peut enfin être la conséquence d'une dilatation du ventricule droit par réflexe parti de l'estomac ou du foie.
Malgré leur diversité, ces causes multiples se réduisent à un même processus : l'hypertrophie cardiaque est un phénomène de compensation destiné à lutter contre un obstacle apporté à la circulation; tant que celte hypertrophie reste pure, la compensation est effective; dès que la sclérose envahissante gêne le muscle cardiaque, la compensation est insuffisante, l'asyslolie apparaît.
Symptômes. — Tous les symptômes fonctionnels éprouvés quelquefois, mais non constamment, sont d'une banalité excessive. Ce sont des palpitations, des troubles respiratoires, des douleurs thoraciques qui n'ont d'autre valeur que celle d'attirer l'attention vers le cœur et de permettre, par la recherche des signes physiques, l'évaluation exacte de son volume et de sa vigueur.
L 'inspection de la région précordiale permet de constater souvent une voussure de la paroi thoracique, un soulèvement par le choc dû à la systole ventriculaire.
La palpation fait percevoir un choc énergique, comparable à un coup de marteau. La recherche de la pointe est en général facile; celle-ci bat normalement dans le 5° espace intercostal, sur la ligne mamelonnaire, de 8 à 10 centimètres delà ligne médiane; en cas d'hypertrophie, elle descend dans le 6e et même le 7e espace, et s'éloigne de la ligne médiane de 11, 12 et quelquefois 16 centimètres, bien au delà par conséquent de la ligne mamelonnaire.
La percussion délimite facilement une aire cardiaque très augmentée; seule la présence d'une lame de poumon emphysémateux pourrait rendre cette investigation difficile ou même trompeuse en réduisant la matité.
U auscultation fait entendre des bruits dont l'intensité est très augmentée; le cliquetis métallique, le tintement auriculo-mélallique ou retentissement argentin des bruits du cœur, tiennent tant à la modification des parois du cœur qu'au voisinage d'une caisse de résonnance fournie par le coussinet gastro-intestinal sous-jacent.
Tels sont les différents signes physiques qui appartiennent en propre à l'hypertrophie cardiaque. Si quelques modifications autres sont perçues, elles sont l'indice d'une affection concomitante.
Le pouls est variable suivant la maladie causale; le plus souvent il est régulier, plein, fort, vibrant, sa tension est élevée.
Cœur (Hypertrophie). 536
Formes. — Il esl de toute nécessité de distinguer cliniquemenl si l'hypertrophie est générale ou partielle. Les différents signes physiques permettent celle distinction.
Lorsque l'hypertrophie esl générale. Ions les symptômes énumérés ci-des sus sont au complet.
Si l'hypertrophie ne porte que sur le cœur gauche, la pointe <lu cœur esl abaissée, elle bal dans le 6e OU le 7e espace intercostal, niais sur la ligne mamelonnaire, ou très peu en dehors. L'hypertrophie porte-t-elle uniquement sur le cœur droit, la pointe du cœur est peu abaissée, niais elle se trouve refoulée très en dehors de la ligne mamelonnaire, à 12, 1 \ el même 16 centimètres de la ligne médiane.
Les autres modes d'investigation corroborent ces premières données.
Quant à reconnaître exactement une hypertrophie portant sur les oreillettes, cela est presque impossible si un certain degré de dilatation ne coexiste. Dans ce cas on perçoit une matité anormale dans l'espace interscapulo-vertébral du côté gauche, entre la 5° et la 10e vertèbre dorsale.
Évolution. — L'hypertrophie du cœur n'est pas une entité morbide, ce n'est qu'un symptôme; par conséquent il est impossible de lui assigner une évolution propre. Celle-ci est variable suivant les causes. Toutefois on peut dire que l'hypertrophie cardiaque peut passer par deux périodes : la première esl celle où l'hypertrophie reste pure, c'est la période de compensation parfaite, pendant laquelle la circulation est sensiblement normale; la seconde est caractérisée par l'envahissement du tissu conjonctif, par l'installation d'une myocardile interstitielle avec toutes ses conséquences.
Diagnostic. — Basé uniquement sur les signes physiques, ce diagnostic est facile. L'augmentation de la matité pourrait seule induire en erreur et l'aire croire soit à une dilatation du cœur, soif à une péricardite avec épanchement, soif à une pleurésie enkystée. Pour éviter ces erreurs, il suffit de rechercher si, parallèlement à l'augmenta lion de volume, l'énergie du cœur est accrue. La vigueur du choc précordiàl, l'intensité des bruits cardiaques renseigneront suffisamment sur ce point.
Traitement. — L'hypertrophie du cœur n'est en somme qu'une défense de l'organe luttant contre un obstacle, ou qu'une adaptation nouvelle à un surcroît de travail. Il faut donc la respecter. Mais celte hypertrophie, primitivement compensatrice, conduit presque fatalement à la myocardile interstitielle. D'où la nécessité de restreindre son développement. Pour y arriver, la principale indication est de diminuer l'obstacle, de soulager le cœur. Des règles d'hygiène sont seules nécessaires : permettre un exercice modéré el régulier, mais éviter toutes les causes de fatigue; écarter de même toutes les émotions; conseiller un régime réparateur, mais non excitant, supprimer par conséquent le thé, le café, l'alcool, le tabac.
Si malgré ce régime le cœur présente des signes d'érélhisme avec crises de palpitations, il faudra prescrire un repos absolu, une alimentation légère et employer soit la valériane, soif les bromures alcalins.
Enfin avec la phase de déchéance apparaissent diverses indications tirées de l'état asyslolique (V. Asvstoi.ie). e. DE MASSARY.
5 3 7 Cœur (Maladies congénitales).
CŒUR (MALADIES CONGÉNITALES). — Chacune des différentes phases par
lesquelles passe le cœur dans son processus de formation peut donner naissance4 à une anomalie s'oit par l'effet d'un simple arrêl de développement, soit par l'apparition d'une affection fœtale déterminant des lésions incurables. Les anomalies congénitales peuvent donc, être innombrables : anomalies de situation (ectopie cervicale, ectopie thoracique, ectopie abdominale); anomalies de cloisonnement (cœur à deux, à trois, à quatre cavités incomplètement séparées); anomalies artérielles (cloisonnement irrégulier du bulbe aortique). V. Cyanose. En réalité il n'y a que deux anomalies qui soient compatibles avec une survie plus ou moins longue et se manifestent par des signes physiques et fonctionnels connus, ce sont la communication interventriculaire ou maladie de Roger et le rétrécissement de V artère pulmonaire avec communication interventriculaire ou maladie bleue.
I. Communication interventriculaire ou Maladie de Roger. — L'absence de la cloison interventriculaire est incompatible avec la vie; le plus ordinairement il ne s'agit donc que de malformations partielles, perforations permettant le passage d'une plume ou quelquefois même du doigt; le siège de ces perforations est variable. Celle communication interventriculaire entraîne des modifications des cavités cardiaques el des parois musculaires dont la plus constante est la dilata lion et l'hypertrophie du ventricule vers lequel se fait le courant sanguin, le plus souvent c'est le ventricule droit.
Les signes fonctionnels qui peuvent faire supposer une communication interventriculaire sont très peu marqués : ce sont une légère dyspnée d'effort, et quelquefois une cyanose intermittente, se produisant quand, sous l'influence d'un effort, le sang reflue du ventricule droit dans le ventricule gauche, c'est-à-dire quand le sang veineux se mêle au sang artériel.
Les signes physiques sont seuls capables de révéler l'anomalie cardiaque. Un souffle, dit souffle de Roger, s'entend à la partie interne du troisième espace intercostal gauche; il est intense, rude; il est syslolique, dû au passage d'une certaine quantité de sang du ventricule gauche dans le ventricule droit pendant la systole; il se propage transversalement. Quand la vibration est intense, un frémissement cataire accompagne ce souffle. Enfin on note souvent une légère augmentation de la matilé transversale à droite.
Ces signes physiques permettent de reconnaître facilement la communication interventriculaire, car le souille ne saurait être confondu ni avec des souffles ex Ira-cardiaques inconstants, ni avec le souffle du rétréçissemenl pulmonaire qui n'a pas la même propagation. La communication interventriculaire est une anomalie permettant une longue survie; néanmoins elle constitue une cause de localisation pour l'endocardite et favorise l'éclosion de la tuberculose pulmonaire. Son pronostic doit donc être réservé.
II. Rétrécissement pulmonaire avec communication interventriculaire ou Maladie bleue. — Le rétrécissement pulmonaire congénital peul, comme le rétrécissement acquis, porter sur trois endroits différents : la valvule elle-même, l'infundibulum, l'artère pulmonaire, mais ce qui différencie le rétrécissement congénital c'est l'étal de l'artère pulmonaire : Ionjours dilatée dans le rétréçissemenl acquis, elle es.l au contraire, dans l'ano-
Cœur (Maladies congénitales). 538
malic congénitale, rétrécie, atrophiée, jusqu'à l'embouchure du canal artériel. En même temps que ce rétrécissement pulmonaire, existe une communication interventriculaire, siégeant habituellement à la partie antéro-supérieure du seplum. Par suite du cloisonnement irrégulier du bulbe artériel et de la diminution correspondante de Tarière pulmonaire, l'aorte, plus grande que normalement, est déviée à droite et son orifice se trouve au-dessus de l'échancrure interventriculaire; elle communique donc partie avec le ventricule droit, partie avec le ventricule gauche.
Enfin la persistance du trou de Botal n'est pas à proprement parler une malformation, mais une anomalie subordonnée au rétrécissement de l'artère pulmonaire, et résultant de l'augmentation de tension dans le cœur droit.
On discute encore sur la pathogénie de ces lésions; il est d'ailleurs possible que les théories invoquées contiennent chacune une part de vérité : la théorie de l'endocardite, ou doctrine pathologique, fait remonter la cause première des accidents à une endocardite fœtale évoluant avant la formalion complète du cœur; la théorie de V arrêt de développement, ou doctrine tératologique, soutient que le cloisonnement anormal du bulbe artériel primitif empêche, par les dimensions exagérées de l'orifice aortique, le complet développement de la cloison interventriculaire.
La circulation intracardiaque se fait difficilement; le barrage est constitué par le rétrécissement pulmonaire; l'augmentation de tension en amont, c'est-à-dire dans le ventricule droit, suscite des réactions de compensation dont la principale est une hypertrophie du ventricule droit; mais ceci ne suffit pas. Le rétrécissement pulmonaire survenant à une époque de la vie fœtale où les cloisons interventriculaire et interauriculaire ne sont pas complètes, il se crée un courant sanguin anormal entre le cœur droit et le cœur gauche, et la force de ce courant, qui est en raison directe de l'augmentation de tension dans le cœur droit, empêche le développement des cloisons; la persistance, après la naissance, de ces orifices formant ainsi soupape de compensation permet le mélange du sang veineux et du sang artériel, d'où l'apparition de troubles morbides spéciaux.
La circulation périphérique subit le contre-coup de celte gêne apportée dans la circulation intracardiaque : le système veineux se dilate, les parois veineuses s'hypertrophienl. Il n'est pas jusqu'au sang lui-même qui ne se modifie pour lutter contre la difficulté de l'hématose, les hématies deviennent plus nombreuses et augmentent de volume.
De telles modifications dans la circulation ne peuvent passer inaperçues. Signes physiques. — Des signes physiques indiquent le rétrécissement pulmonaire et la communication interventriculaire; la vibration pathologique se fait lors du passage du sang dans l'orifice pulmonaire rétréci et se traduit par un souffle systolique rude, intense, présentant son maximum à la partie interne du deuxième espace intercostal gauche; ce souffle se propage en haut vers la clavicule. Quand la vibration pathologique est forte on perçoit en outre un frémissement cataire également systolique, dans la même région que le souffle.
Quant à la communication interventriculaire, elle peut donner lieu à un deuxième souffle systolique, transversal, occupant la partie médiane de la
559 Cœur (Maladies congénitales).
région précordiale; mais souvent les deux souffles systoliques se fusionnent el il est impossible de les différencier.
Enfin il est aisé de déceler l'hypertrophie du ventricule droit par l'augmentation de la matité transversale du cœur el la déviation de la pointe vers Faisselle gauche.
Signes fonctionnels. — Ce sont les plus caractéristiques. Le mélange des sangs veineux et artériel par les communications intervenlriculaire et interauriculaire, le défaut de l'hématose par l'insuffisance de l'irrigation pulmonaire dû au rétrécissement de l'artère, la stase veineuse, produisent une cyanose très marquée, des troubles dyspnéiques, des modifications profondes dans la nutrition.
La cyanose est une coloration bleuâtre de la peau et des muqueuses, plus prononcée aux extrémités, partielle ou généralisée, d'une intensité variable, peu prononcée au repos, exagérée par les efforls, les cris, les affections pulmonaires intercurrentes (V. Cyanoses).
La dyspnée est continue, mais avec des paroxysmes sous l'influence du moindre effort. Quelquefois, à l'occasion d'un effort, d'une émotion, éclatent de véritables accès de suffocation qui peuvent même se compliquer de convulsions épilepti formes, de syncopes et parfois se terminer parla mort subite. Les crises dyspnéiques s'accompagnent dune exagération de la cyanose.
Les modifications de la nutrition consistent en développement imparfait, en déformations osseuses et très fréquemment en gonflement des extrémités digitales dont les phalanges unguéales se renflent (doigt hippocra tique). Enfin existe un refroidissement périphérique, tandis que la température centrale reste normale.
Le porteur d'une telle lésion ne peut vivre qu'à la condition qu'aucun trouble ne vienne détruire l'équilibre circulatoire déjà si précaire. Aussi tout lui est un danger : le nouveau-né ne peut téter (pie difficilement; le jeune enfant succombe à la moindre complication pulmonaire des fièvres éruptives, la coqueluche lui est mortelle; enfin, si l'adolescence a pu être atteinte, la mort survient par asystolie, à moins que les conditions défectueuses de l'irrigation artérielle du poumon n'aient favorisé l'éclosion dune tuberculose terminale.
Il va sans dire que le pronostic dépend du degré du rétrécissement pulmonaire et de l'importance des moyens de compensation; on peut les évaluer par l'intensité, la permanence, la gravité des troubles pulmonaires.
L'ensemble des symptômes physiques el fonctionnels est si caractéristique que le diagnostic ne présente aucune difficulté. Cependant, dans certaines circonstances mal définies, les signes physiques peuvent manquer; même en ce cas, si les signes fonctionnels sonl nettement accusés, depuis l'enfance, leur valeur est telle que l'on pourra se rendre un compte suffisant de la lésion.
Le traitement est purement hygiénique : me lire le malade à l'abri de toutes les causes qui peuvent déterminer soit une recrudescence des troubles fonctionnels, soil une des complications mortelles de l'affeclion.
