E. DE MASSA H Y

Cœur (Plaies). 540

CŒUR ENDOCARDITE, MYOCARDITE), v. c. m. (V. aussi Palpitations, Tachycardie. )

CŒUR (PLAIES). — Les plaies du cœur peuvenl être produites soil par la pénétration d'un corps vulnéranl qui a traversé la paroi Lhoracique, soil par une contusion sans blessure de la paroi. Les plaies par pénétration, de beaucoup les plus fréquentes, sonl produites par des instruments piquants ou Iranchants (couteau, poignard, stylet, sabre, aiguille, etc.), ou par le projectile d'une arme à feu; les plaies par coup de couteau sonl les plus fréquentes, ensuite viennenl les plaies par arme à l'eu. Dans la grande majorité des cas, l'agent vulnéranl atteint le cœur après avoir traversé la paroi lhoracique antérieure, dans quelques cas on a observé la blessure du cœur à la suile d'une plaie pénétrante ayant traversé la paroi abdominale puis le diaphragme; exceptionnellement \m corps étranger introduit dans l'œsophage peut traverser la paroi œsophagienne cl venir blesser la l'ace postérieure du cœur (blessure du cœur chez les avaleurs de sabre).

Les plaies par contusion, beaucoup plus rares que les précédentes, succèdent presque toujours à un violent traumatisme; le plus souvent il se produit d'abord une fracture de la paroi, puis un fragment de sternum ou un boul de côte fracturée vient heurter le cœur et le déchire: dans quelques cas les écrasements du Ihorax déterminent un véritable éclatement du cœur : le cœur étant violemment comprimé par le refoulement de la paroi thoracique, le sang, qui ne peut s'échapper assez rapidement par les Naisseaux, distend de toutes parts les parois cardiaques qui cèdent dans les portions les plus fragiles, aussi dans ces cas la déchirure siège presque toujours sur les oreillettes dont la paroi est moins épaisse, et peut se prolonger sur les veines qui y aboutissent, le péricarde est presque toujours intact.

Lésions. — Les plaies du cœur peuvenl être divisées en trois variétés :

1° Plaies du péricarde sans plaies du cœur. — Bien que le péricarde et le cœur soient intimement accotés, on peut observer une plaie du péricarde avec intégrité parfaite du cœur, et même ces blessures ne sont pas très rares, puisque d'après la statistique de Loison, on trouve environ dix plaies simples du péricarde pour cent plaies du cœur. Ces plaies simples du péricarde sont produites .surtout par les inslrumenls piquants, beaucoup plus rarement par les inslrumenls tranchants ou les projectiles des armes à feu:

2° Plaies du cœur sans lésions du péricarde. — Ces plaies sonl extrêmement rares; cependant nous avons vu (pie dans les ruptures du cœur par contusion, le péricarde est habituellement intact, plus rarement un corps vulnéranl, surtout une balle arrivée au bout de sa course, peut refouler le péricarde sans le traverser et déterminer ainsi une plaie du cœur:

5° Plaies du cœur et du péricarde. — Ce sont de beaucoup les plaies les plus fréquentes, on les divise en plaies pénétrantes et plaies non pénétrantes suivant qu'elles ouvrent ou non la cavité cardiaque;

1° Les plaies non pénétrante* sont presque toujours produites par des instruments piquants ou tranchants, rarement par le projectile d'une arme à l'eu. Ces plaies ne s'observent jamais sur les oreillettes à cause de la minceur des parois: sur les ventricules le degré de pénétration est variable

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atteignant seulement le péricarde viscéral, ou entamant le muscle jusqu'à l'endocarde exclusivement. Los plaies non pénétrantes peuvent s'accompagner de blessure des vaisseaux coronaires, c'est là une complication extrêmement grave entraînant presque toujours une mort rapide; lorsque la plaie est très profonde les libres cardiaques sous-jacenles peuvent se rompre secondairement, de sorte que la plaie se transforme en plaie pénétrante; une autre complication est la formation d'un anévrisme du cœur due à la dilatation de la paroi au niveau du lieu de moindre résistance formée par la blessure.

c2° Les plaies pénétrantes sont les plus fréquentes et les plus importantes; toutes les parties du cœur peuvent être atteintes, mais certains compartiments offrent une vulnérabilité plus grande tenant à leur situation analomique et à leur rapprochement de la paroi thoracique : ce sont, par ordre de fréquence, le ventricule droit, le ventricule gauche et l'oreillette droite, l'oreillette gauche est rarement atteinte; le siège de la plaie est d'ailleurs assez variable suivant la nature de l'instrument vulnérant; ainsi les plaies par instrument piquant et tranchant siègent plus souvent sur le ventricule droit que sur le gauche, au contraire les plaies par arme à feu atteignent de préférence le ventricule gauche. Ces plaies présentent des dimensions variables suivant la nature de l'agent vulnérant : les plaies produites par un instrument piquant peu volumineux, par exemple par une aiguille, forment un étroit canal rempli d'un caillot fîbrineux dont il est quelquefois impossible de retrouver la trace. Les plaies par instruments piquants et tranchants (couteaux, poignards, sabres) forment tantôt une blessure béante, tantôt une simple fente linéaire. Les projectiles des armes à feu s'arrêtent parfois dans la cavité cardiaque; plus souvent, surtout s'il s'agit d'armes à grande vitesse initiale, le projectile traverse le cœur de part en part en produisant deux orifices, un orifice d'entrée régulier et peu volumineux, un orifice de sortie beaucoup plus large et souvent déchiqueté. Ces diverses plaies peuvent ouvrir les cloisons intervenlriculaire, ou interauriculaire, sectionner les piliers valvulaires, déchirer les valvules, léser, en même temps que le cœur, les vaisseaux artériels ou veineux à leur attache cardiaque. Les plaies du cœur peuvent se compliquer de la présence de corps étrangers, aiguilles, pointes de couteaux ou de fleurets, projectiles, etc.; d'ordinaire ces corps s'enkystent et sont bien tolérés. Les plaies du cœur sont presque constamment accompagnées de lésions de voisinage produites par l'instrument vulnérant : exception faite des ruptures du cœur par contusion, des plaies par corps étranger dégluti, et des plaies par voie abdomino-diapliragmalique. les blessures du cœur s'accompagnent toujours de plaies de la paroi thoracique; celle plaie siège d'ordinaire à gauche du sternum, elle peut s'éloigner beaucoup de la ligne médiane. Les organes voisins du cœur, la plèvre, le poumon, les organes du médiastin peuvent être atteints parle corps vulnérant : en raison de sa situation le cul-de-sac gauche de la plèvre est atteint avec une fréquence toute particulière, sa blessure est signalée dans les deux tiers des observations.

Symptômes et diagnostic. - Le diagnostic des plaies du cœur ii esl généralement pas facile. Quelquefois il est évident, lorsqu'on peut voir

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le cœur à nu, ou lorsque le doigl introduil dans la plaie thoracique seul non seulemenl le cœur mais même s;» déchirure. En général le diagnostic ne [•cposc guère que sur des présomptions tirées <l<> Triai grave <lu sujet, du siège de la blessure el d'un ensemble de symptômes généraux ou

locaux.

L'étal général esl habituellemenl grave, souvent les malades son! en syncope ou dans un étal comateux, le pouls esl petit, filiforme, arythmique ou intermittent, quelquefois imperceptible, les extrémités sont refroidies, la respiration haletante el dyspnéique. Toutefois cel étal général ne présente rien do pathognomonique, car il esl absolument analogue à celui qu'on observe dans les plaies Lhoraciques compliquées uniquement de plaie pleuropulmonaire, et d'autre pari certains blessés conservent tout leur calme, se plaignent peu, présentent une plaie étroite, sans grande hémorragie, d'aspect banal.

Le siège de la plaie, surtout si Ton connaît la nature de l'arme et la direction dans laquelle le coup a été porlé, peut constituer une présomption sérieuse en faveur dune plaie du cœur, mais il peut arriver qu'une plaie siégeant dans Taire du cœur se dévie et n'ai teigne pas cet organe, par contre, des instruments perforant le thorax loin de la région précordiale peuvent aller atteindre le cœur à travers le poumon et la plèvre: l'exploralion de la plaie avec une sonde ou un stylet pourrait fournir quelques renseignements, mais c'est un procédé dangereux qu'il ne faut jamais employer en raison des dangers d'infection et d'hémorragie qu'il fait courir. Les caractères de l'hémorragie externe sont extrêmement trompeurs; les plaies du cœur accompagnées de large ouverture du péricarde donnent lieu à une hémorragie abondante, mais lorsque la plaie péricardique est étroite, l'hémorragie externe est presque nulle, le sang s'accumulant dans l'intérieur de la séreuse; d'ailleurs l'hémorragie externe peut provenir d'un vaisseau de la paroi thoracique aussi bien que d'une plaie du cœur.

L'examen du thorax fournit d'ordinaire des renseignements très importants. A la percussion la matité précordiale est presque toujours augmentée, c'est là un signe extrêmement important qui indique la formation d'un hémo-péricarde el qui commande l'intervention précoce, surtout si l'augmentation de la matité précordiale s'accompagne de signes de compression du cœur (petitesse ou absence du pouls, dilatation des veines jugulaires, cyanose el aspect vultueux de la face). Cependant Thémo-péricarde n'est pas absolument pathognomonique de plaie du cœur, car la déchirure d'un vaisseau du péricarde ou d'un vaisseau de la base du cœur peuvent en provoquer l'apparition. L'auscultation du cœur donne des résultats variables : parfois les bruits du cœur sonl normaux, plus souvent ils sont affaiblis el peuvent même être complètement supprimés; fréquemment on entend des ] u'uil s anormaux : bruit de moulin, souffle anévrismatique, clapotement svslolique, bruit de râpe, de lime, de scie, piaulements, etc.; ces bruits anormaux sont dus à des communications anormales entre les cavités cardiaques, à la destruction des valvules ou à la section de leurs piliers, à la présence d'air, de sang, de corps étrangers. L'auscultation et la percussion montrent également dans un grand nombre de cas des signes d'hémo et de

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pneumothorax dus à des lésions pleuro-pulmonaires qui compliquent la blessure cardiaque.

Évolution. — Une plaie du cœur abandonnée à elle-même peut évoluer de trois façons : 1° La mort survient immédiatement; L2° la mort survient au bout de quelque temps; 3° il y a guérison spontanée.

1° La mort subite ou rapide est assez fréquente, mais non habituelle comme on l'a cru longtemps : d'après les statistiques on l'observe environ une l'ois sur six. La mort immédiate peut résulter d'une syncope réflexe provoquée par la lésion cardiaque, mais c'est là une éventualité rare, d'ordinaire la mort rapide est due à l'hémorragie et surtout à la compression du cœur. L'hémorragie, lorsqu'elle agit seulement par la perte du sang, n'entraîne pas habituellement une mort très rapide, et laisse presque toujours un répit de quelques heures pendant lesquelles une intervention opportune peut sauver la vie du blessé; par contre, dans les cas de plaie avec ouverture étroite du péricarde, et surtout dans les cas de rupture du cœur dans un péricarde intact, l'accumulation du sang dans la séreuse peut provoquer la mort presque immédiate par compression suraiguë du cœur. La mort rapide peut encore résulter de lésions intra-cardiaques (ruptures tendineuses, déchirures valvulaires, ouverture de la cloison).

2° Le plus souvent les blessés succombent au bout de quelques heures ou de quelques jours : la mort au bout de quelques heures est due à une anémie progressive résultant de la perte ininterrompue du sang par la plaie cardiaque; elle peut aussi être due à une hémorragie secondaire lorsqu'un caillot formé à la faveur de la syncope initiale et obturant l'orifice du cœur se détache. Au bout de plusieurs jours le malade succombe surtout à des accidents infectieux : pleurésie, péricardite, pneumonie, endocardite. Enfin, dans quelques cas, le malade peut mourir brusquement assez longtemps après l'accident, lorsque la cicatrisation paraît complète; la mort survient alors à la suite d'un effort déterminant la rupture de la cicatrice et des accidents d'hémorragie et de compression analogues à ceux de la première heure : c'est là un mode de terminaison rare, mais qui peut s'observer; nous avons pu en retrouver douze cas.

r>° La guérison définitive des plaies cardiaques par cicatrisation spontanée est rare, elle ne s'observe guère que dans un cas sur dix; le processus hislologique de la cicatrisation est très analogue à celui qu'on observe après blessure d'un gros vaisseau.

Les quelques blessés qui guérissent conservent habituellement des lésions organiques, capables d'entraîner des troubles fonctionnels plus ou moins intenses tels que rétrécissements, insuffisance des orifices, hypertrophie, atrophie, adhérences péricardiques, anévrisme.

Pronostic. — D'après ce que nous venons de voir le pronostic des plaies du cœur est extrêmement grave; toutefois ce pronostic est assez variable, suivanl le siège, la nature et les dimensions de la plaie ; les ruptures du cœur par contusion sans lésion du péricarde sont les plus graves, elles déterminent presque constamment la mort immédiate par compression suraiguë du cœur; ensuite viennent les plaies pénétrantes du cœur dont le pronostic dépend surtout des dimensions; les petites plaies par instruments

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piquants guérissenl souvent, les larges plaies par instruments piquants el tranchants déterminenl la morl neuf fois sur dix, les plaies pénétrantes des oreillettes son I habituellemenl plus graves que celles des ventricules. Les plaies non pénétrantes simples ne sont pas très graves, au contraire les plaies pénétrantes compliquées <le blessures des artères coronaires sont presque toujours mortelles. Les plaies simplesdu péricarde onl un pronostic relativement bénin.

Traitement. - En raison du pronostic extrêmemenl grave (\c> plaies du cœur abandonnées à elles-mêmes, l'intervention chirurgicale immédiate esl indiquée toutes les fois que le diagnostic a pu être posé d'une façon ferme: s'il y a seulement des présomptions sérieuses en faveur d'une plaie du cœur, il faudra également intervenir toutes les fois que l'état général du sujet paraîtra menaçant, car dans les plaies du cœur, comme dans les traumàtismes de l'abdomen, il vaut mieux croire à tort à une plaie inexistante el opérer, (pie de méconnaître une plaie qui exisle el de laisser mourir son malade faute d'une intervention.

Pour donner de bons résultats, l'opération doit èlre pratiquée très rapidement mais sans négliger les précautions antiseptiques; plusieurs opérés qui auraient guéri de leur plaie cardiaque suturée sont en effet morts de péricardite ou de pleurésie purulente : pour ces opérations l'usage des gants stérilisés à l'avance aura un avantage considérable, car il permettra d'abréger beaucoup le temps nécessaire au nettoyage des mains, de même la désinfection du champ opératoire par un simple badigeonnage de teinture d'iode permettra de gagner un temps précieux.

Les instruments nécessaires sont un bistouri, une paire de ciseaux, une pince à disséquer, vingt pinces hémostatiques, une aiguille de Reverdin courbe, une pince coupante, deux écarfeurs; pour l'hémostase el les sutures, du catgut n,,s 1 et 2, et des crins de Florence; pour le pansement, des compresses aseptiques, de l'ouate hydrophile et ordinaire, un bandage de corps.

Si le malade n'est pas dans un état de choc trop prononcé, l'anesthésie générale s'impose.

1° Manuel opératoire. — La plupart des chirurgiens conseillent de découvrir le cceur au moyen d'un lambeau ostéo-culané à charnière exlerne; nous conseillons plutôt un lambeau à charnière interne qui nous a paru donner beaucoup plus de jour et être plus facile à relever : pour tailler ce lambeau, le chirurgien commence son incision sur le bord droit du sternum, au niveau du 3e espace intercostal, à partir de là il décrit une courbe à concavité droite qui se termine sur l'appendice syphoïde. Le sommet de la courbe doit se trouver à environ 7 cent, du bord gauche du sternum. Il faut couper à fond et seelionner lous les tissus jusqu'au squelette.

Après avoir sectionné les parties molles, l'opérateur cherche le 5e cartilage costal qui se trouve à peu près à la partie moyenne de son incision, et le dénude rapidement à la rugine en ayant soin d'aller prudemment à sa face postérieure pour ne pas ouvrir la plèvre, puis en résèque environ 7) cent, de deux coups de ciseaux.

Par la brèche ainsi' faite, on glisse le doigt pour décoller la plèvre du plan sterno-coslal et avec de forts ciseaux on sectionne en bas les cartilages

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dos 0(> et 7e côtes, en haut le cartilage dé la 4e côte ainsi que les muscles intercostaux correspondants en suivant le tracé de l'incision cutanée. Arrivé ainsi au 3e espace, le chirurgien sectionne transversalement les muscles intercostaux <le cet espace cl arrive jusqu'au sternum qu'il sectionne soil avec des ciseaux, soil avec une pince coupante.

Le lambeau est alors complètement taillé et il suffit de le rabattre vers la droite en se servant des cartilages costaux du côté droit comme d'une charnière élastique, puis de le faire maintenir rabattu par l'aide.

Il faudra alors pincer les vaisseaux mammaires internes qui ont été forcément coupés lors de la section du sternum, et pincer également les vaisseaux intercostaux coupés.

2° Incision du péricarde. — Le volet étant rabattu, on a sous les yeux toute la région péricardique recouverte par les culs-de-sac pleuraux et par le muscle triangulaire du sternum : si la plèvre présente une plaie, et c'est le cas le plus ordinaire, on ferme cette plaie au moyen d'une pince et on décolle le cul-de-sac pleural, puis on saisit avec deux pinces les lèvres de la plaie péricardique et on l'agrandit largement; si on n'apercevait pas de suite la plaie péricardique, on ferait un peu à gauche de la ligne médiane une incision traversant les muscles triangulaires du sternum et le feuillet antérieur du péricarde; celle incision doit être très large, mesurant au moins 10 à 12 cent, d'étendue.

3° Sature du cœur. — Aussi toi le péricarde ouvert, sans s'inquiéter de l'hémorragie toujours très abondante, l'opérateur saisit le cœur à pleine main et s'efforce de l'amener au dehors; la face antérieure du cœur est ainsi nettement exposée et il aperçoit facilement la plaie dans laquelle il enfonce un doigl pour arrêter le sang, puis, le cœur étant bien maintenu, il passe un premier fil qui lui sert de point d'appui et ferme complètement la plaie soit par un surjet, soit par des points séparés. On s'efforcera autant ([lie possible de ne pas passer le fil dans la cavité venlriculaire, surtout s'il s'agit du ventricule gauche; pour le ventricule droit et pour les oreillettes, on sera le plus souvent obligé de prendre la paroi en masse, puis d'assurer la fermeture par une autre série de fils superficiels.

Si au lieu dune plaie profonde on trouve une plaie non perforante, il faut ('gaiement faire la suture qui, dans ce cas, est beaucoup plus facile; s'il y a un" blessure des vaisseaux coronaires, il ne faut pas hésiter à lier ces vaisseaux en passant au-dessous d'eux un catgut avec l'aiguille de Reverdin, c'est là le seul moyen d'arrêter l'hémorragie, el la ligature des vaisseaux coronaires n'est pas fatalement mortelle, comme on l'a cru longtemps. \|)ivs avoir suturé la plaie de la face antérieure du cœur, il faut rechercher <"il n'y a pas une autre plaie sur les oreillettes ou sur la face postérieure des ventricules : l'oreillette gauche est directement explorable par une incision du péricarde en T. quant à la face postérieure des ventricules, on peut l'explorer soil en soulevant la pointe du cœur avec une pince de Museux, soit en faisant pivoter le cœur autour de son grand axe. L'oreillette droite est difficile à explorer; si on pense qu'elle est blessée, il faut la découvrir au moyen d'un volet sternal.

Après suture el hémostase complète du cœur, le péricarde est soigneuse-

Cœur (Ruptures traumatiques). 5 \ I i

ment vidé des caillots qu'il contient, puis fermé par un surjel au catgut; on ne laissera un drain à sa partie inférieure que dans le cas où les précautions antiseptiques auraient semblé insuffisantes. Si la plèvre est ouverte, on la ferme à son lour, en laissant un drain lorsqu'elle renferme un épanchement sanguin. Ensuite tous les vaisseaux de la paroi susceptibles de donner du sang sont liés avec grand soin, puis le plastron slerno-eoslal est remis en place; la suture des parties molles suffit à le maintenir.

Apres et au besoin pendant l'intervention, on s'efforcera de remonter le malade au moyen d'éther, de caféine, d'huile camphrée et surtout par l'injection de sérum physiologique; après l'opération on appliquera un pansement légèrement compressif et on laissera le malade au repos le plus absolu, en se bornant, si le pouls faiblissait, à le relever par le sérum et l'huile camphrée. P1QUAND.

CŒUR (RUPTURE). — Il ne s'agit ici que des ruptures spontanées, et non des ruptures traumatiques du cœur.

Les ruptures du cœur, qui se font sous l'influence de causes banales, effort, émotion, etc., ou môme sans cause, sont toujours préparées par une lésion de la fibre cardiaque. On peut dire, en réalité, que la rupture du cœur est le plus souvent une des conséquences de Y infarctus du myocarde; il est vrai cependant que la myocardile suppurée peut y aboutir, quoique beaucoup moins fréquemment.

La rupture du cœur détermine presque toujours un épanchement de sang dans le péricarde. Le siège le plus fréquent de la rupture est sur le ventricule gauche. Au niveau de la déchirure se constatent, soit les lésions d'un infarctus récent dû à une oblitération d'une arfériole coronaire, soit une plaque fibreuse dilatée sous forme d'anévrisme, reliquat d'un infarctus ancien; soit enfin, mais plus rarement, un véritable abcès.

La conséquence fatale de la rupture est la mort. Le plus souvent, la mort est subite, avec ou sans cri de douleur traduisant la déchirure du cœur. Quelquefois cependant existent des phénomènes prémonitoires; accès douloureux d'angine de poitrine; dyspnée excessive; nausées, vomissements; pâleur, refroidissement des extrémités, etc. Tous ces phénomènes peuvent durer quelques heures et se terminent par la mort. Ils sont peut-être dus à la distension lente du péricarde par le sang issu d'une petite déchirure ou d'une déchirure se faisant en plusieurs temps, peut-être également traduisent-ils la production de l'infarctus, précédant de peu de temps la rupture.

Cette rupture du cœur ne peut être que soupçonnée; il faudra y penser dans tous les cas de mort subite chez le vieillard, surtout quand celle-ci se produit après des crises angineuses prolongées et répétées.

On ne peut rien contre la rupture du cœur. Soulager le malade par des injections sous-cutanées de morphine, par l'application d'une vessie de glace dans la région précordiale, est la seule ressource thérapeutique.