Pince-kystitome de Terson

d'introduire deux instruments au lieu d'un. El en faisant la capsulotomie à pari, on a te loisir le La faire petite ou grande, el de choisir le kystitome

ou la pince kysti-

Lome <|ui convienl le iii 1<m i x (lii>-. 191, 192, 193, 194). Pour faire sortir les masses cristalliniennes, on déprimera avec une spatule ou le dos d'une curette le Fig. 194. — Pince-kystitome. bord périphérique

de l'incision pendant qu'on exercera une pression du côté opposé. S'il reste des débris, on

fera la toilette de la pupille avec une curette (fig. 195). On pourra même, pour obtenir une pupille parfaitement nette, Fig. 19j. — Curette de Daviei. enlever un lambeau de la capsule posté-

rieure. A cet effet la pince kystitome de A. Terson est utile (fig-. 107)). Après l'extraction, éserine en pommade et pansement sur les deux yeux pendant 48 heures.

Pour la calaracle membraneuse, la technique est un peu différente, lue

Fig. 196. — Pince capsulaire de Pana*

l'ois l'incision cornéenne faite, on introduira à travers la plaie une pince

capsulaire (fig. 196) ou un crochet (fig. 197 et 198) pour saisir el entraîner la membrane.

Fig. 197 et 198. — Crochet;

EXTRACTION A LAMBEAU. — C'est la méthode d'extraction des cataractes à noyau dur, qui ne relèvent pas de la discision ou de l'exlraclion linéaire simple, notamment de la calaracle dile sénile.

On opérera la cataracte lorsqu'elle est mure; attendre davantage c'est risquer d'avoir un résultat moins satisfaisant, en raison des difficultés qui peuvent se présenler.

Technique. — Asepsie des bords palpébraux, des voies lacrymales et de la conjonctive. Champ aseplique qui recouvre la face.

Instillations de cocaïne à 3 ou i pour 100. Anesthésic générale pour les enfants.

Paupières écartées avec le blépharostat (fig. 187). Exceptionnellement, le blépharostat est mal supporté, et à peine est-il en place qu'on voit la con-

Cristallin (Opérations).

jonctive se congestionner. Sur une pareille conjonctive, si elle esl eu outre friable, la pince fixatrice aura peu ou pas de prise sur elle, et au bout de quelques tentatives. une hémorragie sous-conjonctivale peu! compliquer la situation. Dès le début de ces accidents, le mieux esl de ne pas insister, d'enlever le blépharostat et d'appliquer la pince fixatrice (fig. 188) en haut, an niveau de l'extrémité tendineuse du droit supérieur. Là, la prise esl solide. Celle manœuvre servira également en cas d'énophtalmos sénilc.

Kératotomie. — Avec le couteau de de Graefe, ou mieux avec le couteau à cataracte moins gros (fig. 199, 200), on fait, en haut, une incision qui

Fig. L9Î

Couteau de de Graefe.

Fig. 200. — Couteau ù cataracte.

comprend environ le tiers de la cornée et qui passe dans le limbe. Pour

points de repère, on peut faire passer la ligne qui joint les deux points de

ponction et de conlreponclion à un millimètre audessus du méridien horizontal. L'incision sera un

peu plus grande si l'on a affaire à un gros noyau

(cataracte noire); moins grande si l'on peut croire

à un petit noyau. Si l'on fait une extraction simple,

on fera passer lincision un peu en dedans du limbe,

afin de se garantir contre le prolapsus irien. Le

couteau file rapidement devant l'iris sans jamais

revenir en arrière, car le moindre mouvement de

recul viderait la chambre antérieure. Arrivé au

point de la contre-ponction, on baisse le manche pendant que le tranchant parcourt le limbe.

Grâce à celte manœuvre, le couteau passe devant l'iris sans le léser.

Avant de sortir du limbe, le couteau esl incliné pour tailler un petit lambeau conjonctival qui servira à fermer la plaie, à labiencoapler et à éviter l'infection (fig. c201 cl 202).

L'œil esl maintenu avec la pince à fixation placée vers le limbe presque au niveau de la contre-ponction.

Pour ceux qui de parti pris font de préférence l'extraction simple, il y a avantage à faire la kératotomie en bas, car s'il survenait une hernie de

Fig. 201. — Extraction du cristallin kéra tome avec le couteau de de Graefe Schéma de la section de la cornée.

Fig. v202. — Section de cornée. Tracé de la seclion et du lambeau conjonctival.

Cristallin (Opérations). 8 1 i

l'iris, rien ne sérail plus facile que d'exciser «clic hernie: celle excision ne sérail qu'un incident. Il en est tout autremenl de la hernie de l'iris en haul : la réduction de celle hernie ou son excision esl une grosse affaire, une intervention plus importante que la première, puisqu'il va falloir donner le chloroforme. Mais les partisans <le l'extraction combinée deviennent de plus en pins nombreux, el n'ayant pas à craindre la hernie de l'iris, il y a avantage à placer le colobome irien en haul où la paupière pourra le cacher.

A\ec une incision bien périphérique, on peul avoir avantage à Taire la suture de la cornée, on bien à ménager un pont kérato-conjonctival. Si l'on lait la suture, on devra éviter soigneusement l'infection par les fils.

Si l'on s'abstient de faire l'iridectomie, on passe au temps suivant, la discision ou la section de la capsule antérieure; c'est l'extraction simple. Avec l'iridectomie on a l'extraction combinée, que l'iridectomie soit faite avec l'extraction en une seule séance, ou qu'elle la précède de quelques semaines.

L'avantage de l'extraction simple est de ne pas toucher l'iris; l'opéré conserve une pupille ronde et mobile. Mais un cataracte doit s'attacher moins à celte conservation qu'à la sécurité de la méthode. Or, l'extraction simple n'assure pas une acuité visuelle meilleure que l'extraction combinée: elle laisse sortir le cristallin avec quelque difficulté, quelque effort, el an prix d'une pression qui peul être nuisible sur des yeux à zonule altérée, à pupille peu souple comme chez les vieillards, et surtout elle expose à la hernie de l'iris.

L'extraction simple n'est indiquée que dans la cataracte molle, et encore faut-il reconnaître que dans celle cataracte l'iridectomie permet un nettoyage plus complet. On dit que l'extraction simple est indiquée lorsque la cataracte est complète et que l'on peut juger à l'avance que noyau et masses corticales sortiront facilement et complètement. Peut-on jamais porter tel jugement ?

Avec l'extraction combinée, on n'a pas à craindre la hernie de l'iris. Là est son principal avantage. En outre, elle permet une toilette plus facile de la pupille, une prise plus grande de la capsule, si l'on veut faire la capsuleclomie au lieu de la kystilomie, constitue un temps fait d'avance si une opération secondaire devient nécessaire, évite l'adhérence de l'iris avec la lèvre interne de la plaie et, ce qui n'est pas à négliger, supprime, au moins en partie, le régime sévère qu'on impose à l'opéré pendant quelques jours lorsqu'on fait l'extraction simple. Le repos au lit n'esl plus de rigueur, et c'est appréciable pour les vieillards pour lesquels le décubitus dorsal prolongé n'est pas sans danger.

L'extraction combinée esl indiquée dans la cataracte capsulo-lenticulaire, la cataracte compliquée avec synéchies, dans la cataracte molle encore plus que l'extraction simple, car on peut faire une large kystilomie et bien faire sortir les masses. Elle esl indiquée chaque fois qu'on reconnaîtra de l'augmentation de la tension oculaire, un épaississemenl de la capsule, une complication quelconque de la calaracle, ou qu'on soupçonnera une altération de la zonule, généralement chez les malades nerveux, indociles, impatients, d'une intelligence médiocre el incapables de comprendre ou de

Cristallin (Opérations),

Fig. 203. — Pince à iri

suivre les recommandations qui leur seront laites, comme aussi chez ceux dont l'état généra] est mauvais. Enfui, lorsqu'un premier œil est perdu, ce sera bien le cas de ne pas opérer l'autre œil par l'extraction simple qui est une opération idéale mais pleine de dangers, et de faire l'extraction combinée qui donne la sécurité.

Certaines indications de l'iridectomie apparaissant seulement après l'extraction telles que rigidité pupillaire, tendance au prolapsus démontrent l'opportunité de l'iridectomie faite au début. Et chaque fois qu'on le pourra, l'iridectomie précédera de quelques semaines l'extraction. C'est l'extraction espaeée.

Iridectomie. — La pince fixatrice est enlevée. On ne la garderait qu'en cas d'indocilité de l'opéré. La pince à iris (fig. 203) est engagée dans l'incision en arrière du

lambeau conjoncti-

val rabattu en avant .

L'iris est pincé vers

son bord pupillaire

et ramené au dehors.

Ce temps doit être

l'ail avec prudence, délicatesse, habileté, carie malade aura à ce moment une

sensation un peu pénible, parfois douloureuse, et pourra faire un mouvement

brusque de l'œil ou de la tète qui provoquera un déchirement de l'iris, une

iridodialyse qui se traduira par un épanchement de sang dans la chambre

antérieure. La résorption du sang se fait en 24 heures, et c'est alors qu'on

peut se rendre compte de l'état de l'iris. Si pareil accident se produit, étant

donné qu'il peut se compliquer dès le lendemain de phénomènes irritatifs

ou inflammatoires, on fera bien de remettre à plus lard le second temps;

on fera une extraction espacée.

Une fois l'iris amené au dehors, on le coupe avec les pinces-ciseaux

(fig. 204) appliquées contre la plaie, et de telle sorte que les extrémités des branches regardent en haut, la pointe du \/ qu'elles forment étant en bas, et ne regardent pas latéralement, la pointe du <T > qu'elles forment étant tournée du côté nasal ou temporal.

Ouverture de la capsule. — On peut ouvrir la capsule antérieure soit par la kvslilomie, soit par la capsulée tomie.

La kystitofnie esl une opération simple, facile. On introduit le kystitome (fig. 191, 1(.>2) avec légèreté, afin de ne pas heurter, luxer le cristallin.

La capsulectomie avec la pince kystitome, pince capsulaire (fig. 192, 193) demande peut-être plus de dextérité, car elle a pour but d'arracher un lambeau de capsule. La prise doit être large et haute. On ne fera aucun effort, aucune pression afin de ne pas s'exposer à la luxation du cristallin et à la perle du vitré.

Quelques opérateurs enlèvent le cristallin dans sa capsule. Si l'avantage

otation de Wecker.

Cristallin (Opérations). s|,)

d'une pupille 1res nette obtenue par ce procédé esl appréciable, on doit reconnaître le grand danger de perte du vitré auquel exposent les pressions nécessaires. 11 n'en esl plus de môme lorsque la capsule résistée la kysli- Lomie el que les pressions restent s;. ..s effet. En ce cas, on doit enlever le cristallin avec la curette. D'autres fois le cristallin sort avec sa capsule, a La surprise de l'opérateur qui n'a pas pu ou su prévoir qu'il s'agissait «1 un œil malade, d'une cataracte compliquée avec dégénérescence de la zonule, et a la m0indre pression, le cristallin sort avec sa capsule. L'opérateur a fait l'opération de Spérino sans le vouloir.

Expulsion du cristallin. -- Le blépharostat n'est plus utile; il peut même être nuisible, car il sollicite dos contractions palpébrales, el a ce moment l'œil esl ouvert, et le corps vitré n'est retenu que par la zonule et la capsule postérieure. Des efforts ou une brusque pression peuvent chasser le

cristallin el le corps vitré avec lui. Une

.-=r— ^- liiMI pression douce, méthodique sur la lèvre

Ç* ^-^^^ supérieure de l'incision avec conlre-prcs-

Fig. 205. — Crochet-harpon. sion à la partie inférieure de la cornée,

soit avec une spatule ou le dos d'une curette, soil avec le doigt à travers la paupière, engagera le cristallin dans la plaie: Fig. 206. - Crochet pointu. gj je dégagement s'arrêtait, on pourra

harponner le cristallin avec un crochet (fig. 205, 200).

11 ne restera plus qu'à Taire la toilette Fig. 207. - Spatule. ^ ^ ^^ évacuer quelques débris cris-

lalliniens, faire rentrer les angles de l'iris avec la spatule (fig. 207), étaler le lambeau conjonctival et appliquer un pansement occlusif sur les deux yeux afin d'en assurer l'immobilité. Si l'iridectomie n'a pas été faite, on surveillera l'œil chaque jour afin d'intervenir aussitôt en cas de hernie de l'iris. Avec l'opération combinée, on laissera, sauf plainte de l'opéré, le pansement pendant 5 jours. Si tout va bien, on peut à ce moment le remplacer par un bandeau mobile sur l'œil opéré. L'autre est laissé libre.

Complications opératoires. - Accidents. - Grâce à l'asepsie de l'œil, de ses annexes, des instruments, des pansements et à une technique irréprochable, ces complications deviennent de plus en plus rares.

Par inadvertance, le couteau peut être introduit le dos tourné dans le sens de la section à faire. On n'a qu'à le retirer et attendre, pour recommencer, que la chambre antérieure soit refaite.

L'incision peut être trop étroite ou trop large. La ponction, la contre, ponction el. l'incision doivent être faites sans hésitation et sans répit pour (rue le couteau manœuvre dans une chambre antérieure remplie ; celle technique demande de l'adresse el aussi de la souplesse, car il faut éviter de presser sur l'œil avec la pince fixatrice et le couteau. La contre-ponction faite au delà du limbe détermine une hémorragie; faite trop en deçà elle est un point de départ mal placé de l'incision qui se ressent ira dans sa forme et sa longueur de celle faute primitive.

Pour que le couteau sorle bien exactement à l'endroit que l'on choisit, on

Cristallin (Opérations).

ni paraîl cL pour peu

Fig. 208.

Ciseaux coudes sur le plat.

fait sortir la pointe apparemment un millimètre avant, H réellement la pointe sort un millimètre plus loin, au point voulu. La différence de densité de l'humeur aqueuse explique ce phénomène. C'est le bâton q s'infléchir dans Tenu. Si le couteau n'est pas bien tenu à plat que le tranchanl se relève trop loi, la seelion se l'ail en pleine cornée.

On peut remédier à une incision trop étroite en 1 agrandissant avec des ciseaux coudés sur le plat et dont une pointe est mousse (fig. 208). Une incision

trop large pèche par excès de qualité, elle offre peu de danger mais à condition de faire une large iridectomie.

Hernie du vitré. — C'est toujours un accident sérieux, il est môme. très grave s'il se produit avant la sortie du cristallin, car l'extraction est très

compromise, sinon impossible. On ne peut fi fà\ /l songer à faire une kystitomie ou des près-

\li sions sur un cristallin qui n'est plus soutenu

par le plan formé par la zonule et la cristalloïde postérieure. Ce plan a cédé puisque le vitré sort, et l'on n'a que la ressource de pêcher le cristallin avec une curette ou une anse ou un double crochet (fig. 209, 210, 211 et 212) (V. Luxation nu cristallin).

Si la hernie du vitré est postérieure à la sortie du cristallin, on enlèvera hâtivement le blépharostat pour appliquer sur l'œil la paupière, supérieure qui fera tampon, et l'on veillera à ce que le lambeau cornéen ne se renverse pas et soit bien à sa place lorsqu'on appliquera le pansement. Il pourra y avoir retard dans la cicatrisation, difficulté de réduire les bords de l'iris, danger d'infection, mais l'œil est loin d'être perdu et la guérison peut se faire très bien et avec bonne vision. Si l'on a passé des fils pour la suture de la cornée, c'est le moment de les serrer.

La hernie du vitré

peut être attribuée dans certains cas à l'opérateur qui a exercé une pression trop forte avec les instruments soit sur l'œil, soit sur le cristallin ou l'iris. Souvent, elle est le l'ait d'une contraction palpébrale ou d'une altération de la zonule.

Retard dans la formation de la chambre antérieure. — La cicatrisation de la plaie scléro-cornéenne peut larder plus ou moins, l'humeur aqueuse à peine formée s'écoule et la chambre antérieure reste vide, aplatie. On a parlé d'arrêt de sécrétion de l'humeur aqueuse déterminé par le choc opératoire sous une influence nerveuse quelconque. Il n'est pas impossible que létal général de l'opéré ne soit pour quelque chose dans ce relard de NM« P. M. C. — IL ' 52

Fig. 209.

Anse

• le Snellen.

Fig. 210.

Anse

de Ziegler.

Fig. 211.

Anse de Weber

Double crochet.

Cristallin (Opérations). 818

cicatrisation qu'on a observé chez des albuminuriques, des diabétiques, des tuberculeux. L'hypertonie dans un œil m puissance de glaucome (glaucome latent) peul s'opposer à la coaptation. On a invoqué aussi l'action de la cocaïne, de la compression par un pansemenl mal l'ail: mais la cause la plus effective est le pincement de la conjonctive ou de l'iris ou d'un fragment de capsule dans la plaie qui reste ainsi fistuleuse. La coaptation des bords peul être rendue défectueuse par l'interposition de l'épithélium qui comble la plaie el entretient la fis tulisa lion.

Les attouchements de la plaie avec l'eau oxygénée, avec la teinture d'iode en modifieront les bords et hâteront la cicatrisation. Si la cicatrisation larde trop à se faire, on rouvrira la plaie (oulétomie) pour bien réduire les coins iriens avec la spatule, et l'on fera quelques instillai ions d'atropine ou de pilocarpine. On tiendra l'œil sous un pansemenl occlusif.

Infiltration de la cornée. — Dans les premiers jours après l'opération, alors que tout semblait s'être bien passé, on peut être surpris de constater une infiltration de la cornée, infitration progressive, diffuse, uniforme, laileuse. Elle peut se compliquer d'iritis. On a attribué celle infiltration à la compression par le pansemenl, à la lésion de l'épithélium lorsqu'on avait dû faire usage de la curette, à l'action de solutions médicamenteuses lorsqu'on avait pratiqué le lavage de la chambre antérieure, au contact de la cornée et du vitré dont elle reste séparée seulement par la cristaUoïde postérieure, à un emplacement défectueux de la section qui met en contact la plaie avec l'iris.

Collapsus de la cornée. — Aussitôt après l'opération, la cornée peut s'aplatir, se déprimer. Il suffit d'attendre quelques heures pour la voir reprendre une forme normale. Cette dépression peut être produite par l'hypotonie consécutive à la cocaïne.

Suppuration de la plaie cornéenne. — Accident très grave. Il va sans dire qu'on devra s'opposer aux progrès de l'infection (teinture d'iode, thermocautère) mais souvent c'est en pure perle.

Hémorragie dans la chambre antérieure. — Survient à la suite d'une incision un peu trop périphérique, sclérale, après l'iridectomie (même sans iridodialyse). Cet accident est fréquent, et ne comporte aucune suite fâcheuse; généralement le sang se résorbe vile.

Exceptionnellement, une hémorragie irienne peut prendre des proportions inquiétantes et se prolonger. Un caillot dans la plaie et le pansement souillé de sang peuvent en imposer au premier abord pour la redoutable complication qu'est l'hémorragie rétrochoroïdienne.

Le traitement consiste dans l'instillation d'atropine et de compresses froides.

En dehors de ces hémorragies de la chambre antérieure qui sont d'origine Iraumalique, on peul observer un hypohéma qui est une manifestation d'une infection irienne.

Lésions de l'iris. — Irido-cyclite. — Panophtalmie. — Pendant la kéralomie, le couteau peut rencontrer l'iris et le sectionner de diverses façons. Cette section déterminera un eolobome plus ou moins irrégulier et parfois une simple petite pupille ronde ou oblongue ou linéaire. Cet accident n'a pas grande importance.

8 1 9 Cristallin (Opérations).

Ennuyeuse toujours, grave parfois, la déchirure de l'iris, l'iridodialyse qui se produit pendant l'iridectomie. Au moment de la prise de l'iris avec la pince, soil que l'opérateur lasse une traction maladroite, soil que le malade fasse un mouvemenl de l'œil ou de la tête, vif el imprévu, l'iris es! tiraillé, déchire, désinséré. L'iridodialyse peut être de dimensions variables, elle peut aller jusqu'à l'iridirémie totale, et l'opérateur retrouve L'iris sur sa pince.

Au moment de l'extraction, l'iris, distendu par le cristallin, peut faire hernie: on fera l'iridectomie séance tenante.

La grave complication dans l'extraction simple est la hernie de l'iris. Elle apparaît vers le 3e jour. Elle paraît due à plusieurs causes, à la rétention des débris de cataracte, à l'ouverture accidentelle de la plaie, au retard de la cicatrisation, à la poussée du vitré qui parvient derrière l'iris et le pousse en avant. Elle survient sans cause apparente, chez des opérés très dociles, el après l'opération la mieux conduite et la plus satisfaisante. Le pronostic est 1res grave, et l'œil est presque certainement perdu si l'on n'intervient pas aussitôt. Sans perdre de temps, on doit chloroformer le malade el réséquer largement la hernie après une très soigneuse asepsie du globe. On al tirera la hernie avec les pinces à iris (fi g. 203) ou avec le crochet (Cig. 205, 206) et l'on sectionnera avec les pinces-ciseaux (fig. 204). A ce prix on peut obtenir une guérison avec bonne vision. Si la hernie est pot île, s'il y a un simple pincement avec déformation de la pupille un peu reporlée en haut, on pourra se contenter de faire une application de thermocautère.

Dans l'extraction combinée, on peut observer un pincement des bords du colobome. Pour l'éviter, on aura soin de bien réduire ces bords avec la spatule.

L'infection oculaire, qui a débuté par la plaie, peut se propager à tout le tractus uvéal. Le pronostic est variable selon l'étendue de l'inflammation et sa nature; il est généralement très grave, et souvent l'œil est perdu et devient alrophique ou phtisique. L'autre œil peut même se perdre par ophtalmie sympathique (v. c. m.).

Glaucome. — L'opération de la calaracle peut se compliquer de phénomènes glaucomaleux, soit qu'un état glaucomateux antérieur, mais latent, se manifeste à l'occasion de l'opération, soil que ces phénomènes signalent une iridocyclite, soit que des masses cristalliniennes non évacuées viennent brusquement à se gonfler, soit enfin qu'une cicatrisation iridocornéenne vicieuse détermine tardivement des phénomènes d'hypertension.

Hémorragie expulsive. — C'est la plus grave complication, avec la panophtalmie, qui puisse survenir après l'opération de la cataracte. Mais si la panophtalmie est habituellement «lue à une faute d'asepsie, l'opérateur n'a rien à se reprocher en l'ace d'un œil perdu par hémorragie expulsive. Elle apparaît quelquefois aussitôt après l'opération; on n'a pas le temps de faire le premier pansement; ou bien c'est quelques heures après ou dès le lendemain, rarement an bout de \ à 5 jours qu'on trouve le pansement teinté • le sang. Le diagnostic est l'ail. Le pansement enlevé, on va trouver un globe oculaire caché <ous un caillot sanguin qui se continue avec la choroïde enclavée dans la plaie. Toute sensation lumineuse a disparu; l'œil n'est plus qu'une coque fibreuse remplie de sang.

Croup. 820

()n énucléeracel oeil si le malade souffre; sinon se bornera faire des pansements aseptiques el attendre la formation d'un moignon.

Lorsqu'on a à opérer un œil après la perte du premier par hémorragie expulsive, on aura à choisir entre l'opération avec iridectomie espacée, la réclinaison ou la discision suivie d'extraction linéaire.

Psychoses. — - Délire. -- Apres l'opération de la cataracte, on peut observer (\i>* troubles psychiques comme après toutes les opérations chirurgicales troubles qu'il ne faul pas confondre avec le délire dû à l'atropine que l'opéré a pu absorber par ses voies lacrymales. Les vieillards particulièrement seront l'objet d'une grande attention; on s'assurera d'un bon état dos voies digestives el des reins; on veillera au régime alimentaire et à l'état psychique.

Choix de verres chez les opérés de cataracte. — L'œil opéré de cataracte n'a une vision distincte ni de loin, ni de près. Pour l'obtenir il faut un verre convexe qui remplacera le pouvoir réfringent du cristallin. Si l'œil était emmétrope, il devient hypermétrope de 10 à 12 dioptries; s'il était hypermétrope, l'hypermétropie est augmentée, el enfin s'il élait myope, la myopie diminue, peut même disparaître.

On ajoutera pour la vision rapprochée de 5 à 4 dioptries convexes au verre qui a été choisi pour la vision éloignée, car l'œil aphaque est privé d'accommodation.

On corrigera l'asligmie opératoire qui est très accusée au début et s'atténue ensuite pour rester stationnaire au bout de 3 à 4 mois. C'est à celte époque qu'on fera le choix de lunettes. PÉCHIN.

CROTON. TIGLIUM. — Les semences de cette Euphorbiacée, d'une àcreté extrême (à séparer), broyées et épuisées par l'alcool et l'éther fournissent une huile (toxique) violemment drastique à la dose de I ou II gouttes et d'un emploi difficile.

Pour l'usage externe, l'huile de croton est un topique rubéfiant et révulsif de très grande énergie dont on se sert en badigeonnages (huile de croton étendue d'huile d'olives).

Le topique à l'huile de croton de la médecine vétérinaire (Codex) ne doit pas être mis en contact avec la main; il doit être appliqué avec un pinceau.

Topique à l'huile de croton (Méd. vêt., Codex).

Huile de croton 2 grammes.

Essence de térébenthine 50 —

Huile d'oeillette 50 —

CROUP. — Le croup est la laryngite diphtérique.

Il survient d'ordinaire au cours d'une angine, quelquefois d'une rhinite diphtérique (croup descendant). Rarement, il est la première manifestation de la diphtérie (croup d'emblée); très exceptionnellement, il succède à une bronchite pseudo-membraneuse diphtérique (croup ascendant).

11 apparaît en général du deuxième au quatrième jour de l'angine diphtérique, mais il peut se montrer plus tard, alors que les fausses membranes de la gorge ont déjà disparu.

82 1 Croup.

Il survient surtout dans les diphtéries communes, de moyenne intensité, à bacille de Klebs-Lôffler pur. Dans les diphtéries graves, qui tuent rapidement par intoxication, l'extension des fausses membranes au larynx n'a pas le temps de se produire.

Le croup est presque constant dans la diphtérie consécutive à la rougeole, et rare dans la diphtérie consécutive à la scarlatine.

On l'observe surtout chez l'en faut de deux à cinq ans; il est plus rare dans l'adolescence, e( exceptionnel chez l'adulte. Le croup est d'autant plus fréquent el d'autant plus grave que le sujet atteint par la diphtérie est plus jeune : la diphtérie du nourrisson s'accompagne toujours de croup.

Les lésions du croup sont constituées essentiellement par le développement des fausses membranes laryngées, dont la structure est semblable à celles des fausses membranes de la gorge (V. Diphtérie). Elles occupent surtout l'épiglotte, les replis aryléno-épiglolliques, s'étendent parfois aux ventricules du larynx et à la trachée.

Au-dessous de la fausse membrane, la muqueuse laryngée est soit anémiée, soit congestionnée, mais non ulcérée. Cependant, dans le croup survenant au cours de la rougeole, il existe très souvent de l'œdème et des ulcérations de la région sous-glol tique, ulcérations qui, en se cicatrisant, peuvent entraîner une sténose laryngée consécutive.

Outre les lésions laryngées, on constate souvent des lésions de bronchopneumonie, et d'autres altérations qui appartiennent à la diphtérie en général, mais non pas spécialement au croup (myocardile, adénites, lésions nerveuses, etc.).

Symptômes. — Le croup se produit presque toujours au cours de l'angine diphtérique: son début est insidieux et progressif, il passe dans son évolutiou par trois périodes :

1° Période de troubles laryngés. — Elle est caractérisée par des altérations de la voix et de la toux. La voix devient enrouée, multitonale, raucjue, et surtout voilée et éteinte: la toux devient rauque, sourde et sèche. Le caractère d'assourdissement de la toux et de la voix est beaucoup plus spécial au croup que la raucité, qui se retrouve dans toutes les laryngites.

D'une manière inconstante, les malades ont une sensation de gêne au-devant du cou ; il existe une légère élévation de la température.

2° Période de dyspnée. — Les troubles respiratoires apparaissent en général au bout d'un jour ou deux. Au début, il y a une lenteur remarquable de l'inspiration qui est difficile, bruyante, el s'accompagne d'une légère dépression du creux sus-slernal (tirage sus-slernal). L'expiration, un peu plus lente qu'à l'étal normal, se fait d'abord presque sans effort. Puis la gêne respiratoire devient plus grande, el, à celte période, la dyspnée est à la fois paroxystique et continue.

La dyspnée paroxystique se produit sous l'orme A'ar<-rs survenant parfois brusquement, pendant le sommeil, plus souvent provoqués par une émoi ion ou par la visite du médecin et l'examen de la gorge. Le malade s'agite, a un peu de battement <\<^ ailes du nez, s'assied brusquement H s'accroche à tout ce qui l'entoure pour trouver un point d'appui; il demeure la bouche ouverte, faisanl de grands mouvements inspira toires; qui restent impuis-

Croup. 822

sants à faire pénétrer dans les poumons une quantité d'air suffisante; il devient cyanoséj les lèvres bleuâtres, le corps couvert d'une sueur froide. Puis, soit spontanément, soit, plus rarement, après un effort de loux déterminant l'expulsion d'une Fausse membrane, Lout s'amende, et la respiration se régularise. La morl au cours d'un accès est rare.

Le nombre des accès par jour est des plus variables; leur violence est variable également, et parfois ils ne sont constitués que par une gêne plus grande de la respiration, et un sifflement trachéal assez intense.

Au début, la respiration esl presque normale entre les accès : elle est seulement un peu lente et un peu bruyante. Puis la dyspnée devient continue, et cela. à une époque d'autant plus précoce que les accès onl été plus nombreux. Deux symptômes caractérisent la dyspnée continue : le tirage permanent, et le sifflement laryngo-trachéal.

Le tirage consiste en la dépression des parties molles situées au-dessus (tirage sus-slernal) ou au-dessous (tirage sous-sternal) du sternum au moment de chaque effort inspiraloire.

Le tirage sus-sternal esl précoce; la dépression inspiraloire du creux susslernal se produit dès les premiers troubles de la respiration, et peut, pendant longtemps, exister seule; elle esl caractéristique d'une sténose laryngée. Le tirage sous-sternal, dépression inspiraloire du creux épigastrique, est plus tardif \ ne se produit qu'au moment des accès ou lorsque la dyspnée est continue; il n est pas caractéristique d'une sténose laryngée, et esl fréquent au cours des broncho-pneumonies et chez les rachitiques.

Le sifflement laryngo-trachéal, bruit intense se produisant d'abord à l'inspiration seule, puis à l'inspiration et à l'expiration, esl de plus en plus marqué à mesure que la dyspnée esl plus intense; il esl souvent assez caractéristique pour permettre presque le diagnostic du croup à distance. Il prend quelquefois un timbre grave et rude (cornage), ou devient strident, surtout au moment des grands accès de suffocation {bruit serratiquè).

Dans toute celle période, à moins de complications broncho-pulmonaires, la respiration est difficile, mais ralentie : il y a dyspnée sans polypnée, signe très important pour le diagnostic avec les broncho-pneumonies.

Coïncidant avec un tirage intense, on note quelquefois le phénomène du pouls paradoxal.

5° Période d'asphyxie. — Elle se produit au bout d'un temps variable, souvent deux à Irois jours après le début des troubles respiratoires. La dyspnée étant continue et le tirage sous-sternal permanent depuis plusieurs heures, les accès de suffocation cessent, les mouvements respiratoires deviennent moins pénibles, et l'enfant paraîl moins souffrir, rémission trompeuse tenant à ce que le malade n'a plus la force de réagir. Le visage se cyanose, les yeux se voilent, le pouls devient petit el filiforme, el la mort survient rapidement, dans le coma ou dans une dernière crise paroxystique. Dans les dernières périodes, on note une aneslhésie cutanée généralisée, signe d'un pronostic fatal. Parfois la cyanose manque, le malade présenté au contraire une pâleur extrême (asphyxie blanche).

La période asphyxique ne doit jamais être observée si Von pratique à temps le tubage ou fa trachéotomie.

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La marche de la température cl les symptômes généraux.n'ont pas grande importance dans le croup, dont les accidents, purement mécaniques, son! dus à dos phénomènes spasmodiques el à l'obstruction du larynx par les fausses membranes. La lièvre, qui ne manque guère, mais esl peu élevée (sauf au moment des accès), l'albuminurie et les autres signes généraux, sonl le fait de l'intoxication diphtérique, mais non du croup lui-même.

Formes cliniques. — Le croup d'emblée, rare, a un début plus brusque, mais ne se dislingue pas autrement du croup consécutif à une angine.

Le croup peut s'arrêter à la première période, soit spontanément, soit sous L'influence d'une injection de sérum (croup abortif).

Lorsqu'il est consécutif à une angine diphtérique grave (strepto-diphtérie), les symptômes du croup passent au second plan, les accès de suffocation sont peu marqués, et le malade meurt, non pas étouffé, mais intoxiqué par la diphtérie.

Chez Vadulte, le larynx étant large el difficilement obstrué, la dyspnée est peu intense, à moins que les fausses membranes ne s'étendent à la trachée et aux bronches (trachéo-bronchite pseudo-membraneuse).

C/iez les jeunes enfants ait-dessous d'un an, la diphtérie, rare d'ailleurs, s'accompagne constamment d'un croup presque toujours mortel.

Le croup secondaire à la rougeole, très fréquent, peut succéder à une rhinite diphtérique, sans angine. Il survient d'ordinaire pendant ou après l'éruption; les accidents dyspnéiques sont très intenses; il y a souvent des ulcérations de la muqueuse pouvant laisser à leur suite une sténose permanente du larynx.

Complications. — Nous n'indiquons ici que les complications spéciales au croup-, mais toutes les complications générales de la diphtérie (v. c. m.) peuvent se rencontrer.

La broncho-pneumonie survient surtout du troisième au sixième jour de l'évolution du croup. Les signes d'auscultation sont difficiles à apprécier en raison du sifflement laryngo-trachéal, ou des bruits anormaux dus à la présence d'une canule ou d'un tube si l'on est déjà intervenu. Les grands symptômes annonçant la broncho-pneumonie sont alors : Yélévation de la température, le battement des ailes du nez, Y accélération de la respiration (ralentie dans le croup non compliqué).

La broncho-pneumonie résulte le plus souvent d'infections secondaires ; rarement, il s'agit d'une bronchite diphtérique, pseudo-membraneuse.

Les abcès pén-laryngés, qui surviennent à la suite d'une diphtérie compliquée ou non du croup, sonl eux-mêmes une cause de dyspnée et aggravent les accidents.

Le croup consécutif à la rougeole peut se compliquer de laryngite sousglottique, entraînant la sténose permanente du larynx.

Pronostic. — Très grave autrefois, il s'est amélioré depuis l'emploi du sérum et la pratique du tubage. Les principaux éléments de pronostic sont : la gravité de la diphtérie, l'intensité de la laryngite, la fréquence des accès de suffocation, l'âge du malade (le croup étant d'autant plus grave que le sujet esl plus jeune), les associations (le croup delà rougeole est très grave). Depuis l'usage dw sérum, la mortalité du croup ne dépasse pas 25 pour 100.

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Diagnostic. — Los principaux éléments de diagnostic clinique sonl : le délml par une angine, la toux el la noix ratigt/esel éteintes, le tirage sus-stemal, et, djms quelques cas, le rejet d'une fausse membrane. Chez les jeunes enfants, on aperçoil quelquefois, en déprimanl la base de la langue, Vépiglotte coiffée d'une fausse membrane. Dans aucun cas, il ne faut pratiquer Xexamen laryngoscopique qui risquerait de déterminer une crise <lo suffocation.

Nous mentionnerons seulemeni les causes d'erreur suivantes, qui se présentenl rarement : compression de la trachée et des bronches par des ganglions hypertrophiés, par le thymus hypertrophié, stridor laryngé congénital (affections chroniques n'ayant nullement l'évolution du croup), spasme de la glotte (accès de suffocation, avec apnée complète, e1 respiration normale entre les accès, chez des enfants 1res jeunes).

Plus importants sonl les diagnostics suivants :

Corps étrangers du larynx : les commémoratifs manquent souvent chez les enfants; les accidents ont d'ordinaire un début plus brusque que dans le croup; — dans les cas don l eux, recourir à la radioscopie et pratiquer l'examen bactériologique.

Abcès rétro-pharyngiens : cause d'erreur fréquente, d'autant plus que lés abcès rétro-pharyngiens sont souvent précédés d'une angine : timbre spécial, nasillard (voix de canard) de la voix dans l'abcès; penser à pratiquer le toucher pharyngien.

Œdème de la glotte : conservation de la voix, absence de raucité de la toux, absence d'angine.

Laryngites. — Dans les laryngites non diphtériques, la toux et la voix peuvent être rauques, mais ne sont pas éteintes. — La laryngite striduleuse, débute brusquement, la nuit, chez un enfant bien portant; la toux demeure retentissante; la respiration est normale entre les accès.

Les laryngites s'accompagnanl d'œdème sous-glol tique du larynx (laryngites sous-glotiiques) sont d'autant plus difficiles à reconnaître qu'elles peuvent elles-mêmes être diphtériques, et que, non diphtériques, elles surviennent surtout dans la rougeole où le croup est fréquent. La laryngite rubéolique non diphtérique apparaît d'ordinaire avant l'éruption, s'accompagne d'une toux bruyante et aboyante, et ressemble plus à la laryngite striduleuse qu'au croup.

Des causes d'erreur plus rares, mais difficiles à éviter, sont constituées par la laryngite varicellique, les abcès péri- ou pré-laryngés de la diphtérie, qui peuvent donner de la dyspnée, même s'ils ne sont pas associés au croup.

La broncho-pneumonie sans croup se distingue facilement du croup sans broncho-pneumonie (polypnée, battement des ailes du nez, respiration expiratrice, signes physiques). Mais quand la broncho-pneumonie complique le croup, les signe* laryngés sont souvent relégués au second plan et peuvent passer inaperçus. La question qui se pose, et qui est très difficile à résoudre, est la suivante : un enfant atteint de broncho-pneumonie certaine a du tirage et une voix un peu éteinte; n'a-t-il pas en même temps du croup? S'il n'a que du tirage sous-sternal, on peut rester dans le doute; s'il y a du tirage sus-slernal, on doit affirmer l'existence d'un .obstacle laryngé; si la voix el la toux sont manifestement sourdes el éteintes, on doit encore pen-

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soi* au croup. Le diagnostic esl de la plus haute importance, le tubage ou la trachéotomie s'imposant dans le cas de croup; et l'on se rappellera que ne pas reconnaître le croup chez- un enfant atteint de broncho-pneumonie est une des erreurs les plus fréquentes et les plus graves.

Lorsque le diagnostic resle douteux, on doil pratiquer Yexamen bactériologique qui révèle la présence de bacilles diphtériques dans la gorge (V. Diphtérie).

Traitement. — A) Traitement médical. — Le traitement préventif du croup consiste essentiellement dans la sérothérapie antidiphtérique (Y. Diphtérie); celle-ci doit être pratiquée avec une rigueur toute particulière chez les rougeoleux, ces malades contractant facilement la diphtérie, qui, chez eux, se manifeste surtout sous la forme de croup. grave.

Toutes les fois que le croup est probable (angine avec voix rauque et éteinte, laryngite sans angine avec dyspnée et toux et voix éteintes, laryngite suspecte chez un rougeoleux), on doit faire immédiatement une injection de sérum, sans attendre les résultats de V examen bactériologique.

Lorsque le croup est déclaré, voici les règles thérapeutiques à suivre :

1° Injecter le sérum si ce n'est déjà l'ail ;

c2° Maintenir le malade dans une atmosphère humide, obtenue en faisant constamment évaporer dans la chambre de l'eau bouillante, chargée ou non de vapeurs médicamenteuses;

5° Il sera bon d'appliquer au-devant du cou des compresses chaudes et humides, de donner des bains de pieds sinapisés;

4° Les médicaments antispasmodiques sont indiqués dans le croup, dont les accidents relèvent du spasme glottique plus que de l'obstruction par la fausse membrane; on recourra aux bromures, à l'antipyrine, à la codéine. Pour un enfant de 5 à 6 ans, Marfan prescrit :

Julep gommeux 45 grammes.

Sirop de codéine 15 —

Bromure de sodium \ gramme.

Pyramidon 0,50 centigrammes.

A prendre la moitié de la potion en 24 heures.

On a conseillé récemment (Lesage et Chère L, Triboulet et Boyé), chez les enfants atteints de croup, les injections de morphine à la dose de un tiers de cenligr. de 6 mois à 1 an, un demi centigr. de 2 à 5 ans, un centigr. audessus de 5 ans : la morphine, en diminuant le spasme glottique, réussirait mieux que tout autre moyen à calmer le tirage et permettrait ainsi d'éviter le tubage ou la trachéotomie; en outre, chez les enfants tubes et traités par la morphine, on n'aurait pas besoin, en général, de laisser le tube en place pins de 24 à 36 heures. Cette méthode, qui nécessite une grande surveillance,ne doit pas cire acceptée sans réserves; comme le remarque Comby, « si la morphine supprime les accès de suffocation, elle ne prévient pas toujours l'asphyxie qui, étanl devenue silencieuse par le fait du sommeil morphinique, pourrait passer inaperçue ». La morphine, dont l'emploi est discutable dans les cas simples, est formellement contre-indiquée dans les diphtéries toxiques ou compliquées de broncho-pneumonie.

On s'abstiendra de la médical ion vomitive, préconisée autrefois dans le

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l)iil de favoriser le rejel des fausses membranes, H don! le plus sûr résultai esl d'augmenter la prostration des malades.

B) Traitement chirurgical. Lorsque ce traitement purement médical ne suffi! pas, on doil recourir à Y intervention chirurgicale (tubage ou trachéotomie).

Indications de l'intervention opératoire. La grande indication opératoire esl le tirage permanent. Le tirage sus-sternal, important pour le diagnostic, n'a pas, à ce poinl de vue, une grande valeur, parce qu'il esl précoce; il n'en esl pas <le même du tirage sous-ste)tnal\ quand celui-ci persiste dune façon continue depuis deux ou trois heures, ne disparaissant pas complètement en dehors des accès, on doil intervenir.

Les accès de dyspnée paroxystique soûl rarement assez intenses pour nécessiter l'opération immédiate.

// n'y a pas de contre-indications à l'intervention ; celle-ci doil être pratiquée même en cas de mort apparente.

Indications spéciales du tubage et de la trachéotomie. — L intervention étant décidée, doit-on pratiquer le tubage ou la trachéotomie? D'une manière générale, le tubage doit être préféré parce que c'est une opération plus facile, non sanglante et moins souvent suivie de broncho-pneumonie. Cependant on doit recourir à la trachéotomie d'emblée dans des circonstances régies par les conditions suivantes :

1° État social du malade. — Le tubage nécessite une surveillance attentive : si le tube s'obstrue, il doit être rapidement retiré; si le tube est rejeté, il faut pouvoir pratiquer la réintubation immédiate. Le tubage1 esl doue l'opération de choix à l'hôpital et dans la clientèle urbaine riche, où un médecin sachant tuber peut rester en permanence auprès de l'enfant. A la campagne, le tubage est-il possible? Non, d'après Sevestre, Variot, pour qui la surveillance doit être de tous les instants; — oui, pour Jacques, Escal, Trumpp, pour qui le nombre d'enfants lubés morts par défaut de surveillance permanente esl inférieur au nombre de trachéotomisés morts par accidenl opéraloire; — Marfan adopte une opinion mixte, et qui nous paraît la plus sage : « Je serais disposé, dit-il, à admettre le tubage sans surveillance permanente aux conditions suivantes : 1° le médecin devra avoir une pratique du tubage assez longue pour prévoir les accidents possibles; — '2° il ne devra pas trop s'éloigner du malade el devra toujours pouvoir être retrouvé dans le délai d'une heure; — 5° il pourra placer auprès du patient une personne intelligente et de sang-froid. Si ces conditions ne se trouvent pas réalisées, mieux vaut faire la trachéotomie d'emblée ».

2° État de mort apparente. — Si l'enfant esl dans le collapsus ou en étal de mort apparente, nous croyons préférable la trachéotomie d'emblée.

Dans les cas suivants, on doil faire la trachéotomie secondaire, le tubage ayant déjà été pratiqué :

1° Le tubage ne soulage pas le malade — 11 peut arriver (pie le tube refoule une fausse membrane qui vient en obstruer l'orifice inférieur : alors [a dyspnée persiste et s'aggrave. Dans ce cas, on doit retirer le tube el, >i la fausse membrane n'est pas rejetée alors (ce donl on s'aperçoit par la cessalion des accidents), on pratique la trachéotomie.

Croup (Tubage).

2° Croup de la rougeole. — Quelques auteurs pensent que, chez les rougcoleux, on doit l'aire la trachéotomie d'emblée. La pratique la plus générale aujourd'hui consiste à l'aire d'abord le tubage. Mais souvent, dans la rougeole, les ulcérations laryngées, entretenues par la présence du tube, déterminent la reproduction des accès spasmodiques quand on relire l'instrument : si quatre ou cinq intubations oui élé suivies d'insuccès, on doit recourir à la trachéotomie.

Règle générale et très importante : toutes les fois que l'on a à l'aire un tubage, il est indispensable d'avoir sous la main le matériel nécessaire pour la trachéolomie, l'impossibilité d'entrer le tube ou le refoulement d'une fausse membrane par le tube pouvant imposer la trachéolomie d'urgence.