Ouvre-bouche

TUBAGE. — Le tubage, ou intubation, est une opération qui consiste à introduire un tube permettant l'accès de l'air dans un larynx rendu imperméable par la présence de fausses membranes ou par des phénomènes spasmodiques.

On est surtout amené à pratiquer le tubage dans le croup et dans certaines laryngites non diphtériques (laryngite striduleuse, laryngite de la rougeole). Les indications en sont précisées à propos de chacune de ces maladies. Instruments nécessaires. — Les instruments nécessaires sont : 1° un ouvre-bouche (fig. 215), dont le modèle le plus employé est celui de Denhard; 2° un introducteur: 5° une série de tubes; 4° un extracteur.

De nombreux modèles d'introducteurs et de tubes ont été proposés.

Les instrumentations d'O'Dywer, de Baveux, de Sevestre (Collin constructeur) sont les plus employées; elles ne diffèrent entre elles que par la forme du tube et du mandrin.

Introducteur de Collin (fig. 214). — Il se compose : 1° d'un manche coudé à son extrémité laryngée; 2° d'un levier déclencheur fixé par un tenon sur le côté droit du manche; la branche laryngée de ce levier se termine par une demi-boucle horizontale qui vient presser sur la tête du tube parallèlement au mandrin; l'autre branche de levier, plus courte, se termine par une extrémité aplatie, concave en dessous, el qui se relève un peu au-dessus du manche :

dans l'espace résultai] I de cet écartement, le pouce vient s'insinuer à la manière d'un coin, par un mouvement en quelque sorte spontané. Les pièces sont démontables et faciles n nettoyer.

C roup (Tubag e) .

Tubes et mandrins.

Fiff. 21

Tubes avec leurs mandrins: A, tube d'O'Dywer; B, tube de Bayeux; C, tube de Sevestre.

Voici la forme générale des Lrois modèles de Lubes : la partie supérieure esl une tête renflée, s'étendanl surtout en arrière, ei destinée à reposer sur la région aryténoïdienne ; la partie gauche de ta tête esl percée d'un trou par lequel on peut passer un lil (fig. 215).

Au-dessous de la tête, le tube se rétrécit (collet), puis présente un nouveau renflement dont le maximum se trouve à la partie moyenne : il esl légèrement effilé en bas.

Les tubes de Sevestre et de Bayeux sont des tubes courts, ne dépassant pas, lorsqu'ils sont en place, le 3e anneau de la trachée; le tube d'O'Dywer est un tube long descendant jusqu'à la partie inférieure de la trachée.

Pour lous les modèles de lubes, il exisle une graduation correspondant à l'âge de l'enfant ; et, dans toutes les boîtes de tubage, se trouve une échelle permettant de choisir le tube convenable.

Le mandrin porte-tube esl une lige métallique glissant à frottement dans l'orifice du tube; il se fixe à l'introducteur par un écrou d'un maniement instantané, ei permettant le changement rapide du mandrin (fig. 216).

Dans l'appareil de Sevestre, l'extrémité inférieure du mandrin dépasse à peine l'extrémité inférieure du tube, et le mandrin est une lige rigide. Dans l'appareil de Bayeux, le mandrin dépasse notablement du tube et esl formé de deux pièces articulées. Dans le mandrin ne dépasse guère l'extrémité du tube; mais, celui-ci étant long, le mandrin, pour être sorti facilement, doit aussi se composer de deux pièces articulées.

Extracteur de Collin (fig. 21 7). — C'est une pince dont les branches coudées peuvent être introduites dans l'orifice du tube. Ces branches, s'écartant parallèlement, viennent s'appliquer cou Ire les parois du tube, et, le m a i n I e n a n t solidement, en permettent l'extraction.

C'est à l'instrumentation dont nous venons d'indiquer les Fig. 2i7. - Extracteur de Coilin. caractéristiques que

on a le plus souvent recours. Deguy el Weil ont tenté de simplifier

Fig. 21G. — Mandrins portetube : A, mandrin d'O'Dywer; B. mandrin de Baveux; C, mandrin de Sevestre.

'extrémité inférieure appareil d'O'Dywer,

829 Croup (Tubage).

L'appareil de Sevestre; la principale modification consiste à supprimer le levier déclencheur de l'introducteur. Froin a imaginé un modèle tout différent (Mathieu constructeur); le tube n'a pas de mandrin et il est porté directement dans le larynx à l'aide d'une pince assez analogue à l'extracteur de Collin; l'extracteur est représenté par une sorle de doigtier métallique fixé à l'index de l'opérateur et portant à son extrémité un crochet mousse qui s'introduit dans un orifice situé à la partie postérieure de la tète du tube. Le tube de Froin est terminé par un biseau qui rend l'énucléation difficile et même dangereuse; aussi doit-il toujours être retiré à l'aide de l'extracteur.

D'ailleurs, quelle que soit l'instrumentation adoptée, le manuel opératoire est toujours à peu près le même; un médecin qui sait bien luber avec un appareil est apte à tuber avec tous les autres.

Manuel opératoire. — Nous décrirons sommairement le manuel opératoire du tubage avec les instruments de Collin-Sevestre, en rappelant que, pour savoir tuber, il est Indispensable de faire des exercices pratiques; ce n'est pas dans un livre que l'on apprend à reconnaître les sensations spéciales qui constituent les meilleurs points de repère.

Soins préliminaires. — 1° Stériliser les instruments à l'eau bouillante;

2° Vérifier leur bon fonctionnement (après s'être aseptisé les mains); s'assurer en particulier du glissement du mandrin sur le tube; lubréfier au besoin le mandrin avec de l'huile stérilisée;

5° Disposer les aides. Deux aides sont nécessaires. Le premier, assis, tient entre ses jambes, solidement appliqué contre sa poitrine, l'enfant préalablement roulé dans une couverture pour immobiliser ses bras; le second, debout derrière le premier, maintient la tète du malade dans la rectitude absolue : éviter la faute qui consiste à tenir la tête renversée en arrière; mieux vaut qu'elle soit très légèrement inclinée en avant. Le tubage, généralement très facile quand V enfant est maintenu en bonne position, peut devenir impossible dans le cas contraire.

Le tube correspondant à l'âge est choisi; on a soin de tourner la partie renflée de la tête du tube de telle sorte qu'elle corresponde à la partie postérieure du larynx du malade; le tube est muni d'un fil passant dans le trou percé sur le bord gauche de sa tête; ce fil est noué de manière à former une anse un peu plus longue que le manche de l'introducteur.

On place entre les arcades dentaires, le plus en arrière possible, l'ouvre-» bouche que Ton fait maintenir par l'aide qui fixe la tête de l'enfant. Cela fait, on passe à l'opération proprement dite.

Tubage. — L'opérateur est assis bien en face du malade, tenant de la nain droite le manche de l'introducteur contre lequel il fixe, modérément tendu, le lil «[ai passe dans la tète du tube.

L'index gauche introduit dans la bouche, descendant le long de la base de la langue, senl les points de repère : 1° Vépiglotte, qu'il maintient relevée contre la base de la langue; c2° les cartilages ain/tênoïdes et l'orifice supérieur du larynx au niveau duquel il se maintient.

A l'aide de l'introducteur tenu de la main droite, le tube csl conduit, le long de l'index gauche, jusqu'à l'orifice supérieur du larynx. Recomman-

Croup (Tubage). 830

lia lion très importante : le tube <loil être bien dirigé sur la ligne médiane, sans quoi l'on risque de l'aire une fausse route cl de l'enfoncer dans 1rs replis aryténo-épiglotiiques. Arrivé sur la face unguéale de l'index gauche. le tube en contourne le bord externe, el se place au-devanl de lui, entre la l'ace palmaire de ce doigi el l'épiglotte.

Le tube s'introduit alors tout naturellemenl dans le larynx si la glotte esl ouverte. Si la glotte esl fermée, il faul le laisser en place en exerçant une pression très douce el très légère; il entre dès que la glotte s'ouvre.

Le tube étant introduit, on accentue sa descente en appuyant sur sa tête avec le levier déclencheur, on relire doucement le mandrin, en même temps qu'avec l'index gauche on enfonce plus profondémenl le tube, jusqu'à ce que sa tète seule lasse saillie au-dessus de l'orifice laryngien.

Si le tube est en place, on entend un sifflement au moment de l'inspiration.

On coupe alors la partie inférieure de l'anse de fil, au voisinage de la bouche, entre le nœud et la tête du tube, et l'on retire le til en maintenant le tube en place avec le doigt.

Il esl souvent utile, pour exciter la toux et chasser les mucosités, de l'aire dans le tube une injection d'huile mentholée au centième avec la seringue de Baveux.

Cela fait, on retire l'ouvre-bouche, on donne un peu de grog à l'enfant, et on le recouche.

Indications du tube long et du tube court. — On doit toujours essayer de se servir du tube court de Sevestre. Cependant, chez les grands enfants, dont le larynx est bas situé, il faut souvent employer d'emblée soit le tube long d'O'Dywer, soit le tube court à long mandrin de Bayeux.

Lorsque le spasme glottique est intense, on ne peut pas toujours faire pénétrer le tube court; alors on doit recourir au tube long d'O'Dywer, qui vainc plus facilement le spasme.

Fautes opératoires et accidents. — Les fausses roules dans les replis aryténo-épiglottiques, dans les ventricules laryngés, résultent de ce que l'instrument n'est pas bien maintenu sur la ligne médiane ou est poussé brutalement.

Le tube peut être poussé trop en arrière, dans l'œsophage: alors : 1° l'enfant ne respire pas mieux quand le mandrin est retiré; — 2° l'index gauche ne seul pas la têle du tube au-dessus du larynx; — 3° des mouvements de déglutition entraînent profondément le tube. Il suffit de retirer le tube à l'aide du fil et de recommencer l'opération.

Le tube peul être rejeté dans un effort de toux, surtout s'il est trop petit pour le larynx de l'enfant; exceptionnellement, un tube beaucoup trop petit peut tomber dans la trachée, accident grave, mais toujours imputable à l'imprudence de l'opérateur : il faut alors faire la trachéotomie el essayer de retirer l'instrument par la plaie trachéale.

Il ne doit se produire aucune hémorragie si l'on manœuvre avec douceur.

Si le tube esl obstrué par une fausse membrane, l'enfant ne respire pas: on relire l'instrument et l'on recommence l'opération; si l'obstruction se reproduit, une fausse membrane coiffant l'extrémité inférieure du tube, on fait la trachéotomie.

X7i 1 Croup (Trachéotomie).

Extraction du tube. — Elle se l'ail par le procédé de l'énueléation, soil avec l'extracteur.

Vénuclêation esl le procède de choix (cependant il ne faut pas y recourir si Ton emploie le Lube de Froin ou loul autre modèle de tube biseauté à son extrémité inférieure); elle réussit presque toujours si l'on a employé un tube court; elle manque souvent pour les tubes longs. Un aide Lient L'enfanl assis, le corps légèrement incliné en avant. L'opérateur, avec la main gauche, renverse autant que possible la tète du malade en arrière. Avec le pouce droit, il reconnaît le bord inférieur du cricoïde, descend un peu plus bas, au niveau du deuxième anneau de la trachée, et exerce une pression profonde, d'avant en arrière, sur la trachée; immédiatement, il fléchit en avant la tète du malade, qui crache le lube.

Pour retirer le tube avec V extracteur t on fait maintenir l'enfant dans la position du tubage; on met l'ouvre-bouche ; avec l'index gauche on va à la recherche delà tète du tube légèrement saillante au-dessus de la glotte; l'extrémité de l'extracteur, tenu de la main droite, est conduite sur le tube, et l'on sent le contact métallique des deux instruments; on tâtonne jusqu'à ce que l'appareil pénètre dans l'orifice du lube; on écarte les branches de l'extracteur, et l'on relire le tout. Cette manœuvre est assez délicate; il faut avoir soin d'agir doucement, et d'éviter de blesser la muqueuse laryngée avec le bec de l'extracteur.

Soins consécutifs. — Pendant que l'enfant est tube, il faut l'alimenter avec précaution, la chute des liquides dans les voies aériennes étant rendue plus facile.

Quelquefois le tube est rejeté dans un effort de toux; ou bien le tube, immédiatement après son expulsion du larynx et avant d'être sorti de la cavité buccale, est dégluti par l'enfant : cela n'a aucune importance, et l'instrument est retrouvé dans les garde-robes; son passage dans l'intestin n'a jamais provoqué aucun accident.

Au moment du détubage, que l'on fait d'ordinaire au bout de 48 heures, il convient de donner des antispasmodiques, les accès de spasme glottique pouvant alors se reproduire. Pendant qu'il est tube, l'enfant ne peut parler à voix haute, mais il articule fort bien à voix basse; cet état peut se prolonger quelques jours après le détubage; mais la parole redevient toujours normale au bout de quelque temps.

TRACHÉOTOMIE. — La trachéotomie est une opération qui consiste à inciser la trachée et à y introduire une canule permettant l'accès de l'air dans les voies aériennes.

On est amené à la pratiquer lorsque le larynx ne laisse plus passer l'air nécessaire à la respiration : chez l'enfant, dans le croup et les laryngites de la rougeole: chez l'adulte, dans le cancer et la tuberculose <lu larynx, et, d'une tanière générale, dans touslescas de sténose laryngée. Les indications en ont été précisées à propos de chacune de ces maladies [V. ("noue, Laryngites, Larynx (Tuberculose, Cancer)].

Nous décrirons seulement ici la technique de la trachéotomie, ses accidents, les soins qu'elle nécessite (V. aussi l'article Trachéotomie).

Croup (Trachéotomie). 832

Instruments nécessaires. -- Les instruments nécessaires son! : un bistouri droite à lame courte H bien tranchante, à manche métallique; — un dilatateur à deux branches, constitué par une pince recourbée et s'ouvrani par pression sur les branches munies d'anneaux; une série de canules doubles composées chacune : I" d'une canule extérieure, tube courbé, taillé en biseau à l'une des extrémités, el terminé à l'autre par un pavillon muni de deux ailettes; el 2° d'une canule interne s'introduisant à frottement doux dans la première, munie à son pavillon de deux oreilles permettant de la saisir pour l'enlever ou la remettre, el pouvant être fixée à la canule externe par une sorte de ciel* que porte le pavillon de celle-ci. Les meilleures canules sont les canules de Luër. Si l'on n'a pas le jeu entier des canules, il faut au moins posséder les suivantes :

X» 00. Calibr<

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érieur

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canule

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•ne

: Gm,n. jusqu'à 1H mois.

Gmm,5, jusqu'à 2 ans.

7mm, de 2 à 5 ans.

X""". de 6 à S ans.

9mm, adultes.

Les autres instruments nécessaires sont une série de pinces hémo~ statiques.

Il est bon, mais non nécessaire, d'avoir encore à sa disposition un bistouri boutonné, pour agrandir au besoin l'incision trachéale, une pince à fausses membranes pour retirer par la canule les fausses membranes obstruant la trachée (celle pince est presque toujours inutile). Les plumes <!<■ pigeon stérilisées et destinées à servir d'écouvillon pour désobstruer la canule peuvent se casser et rester dans la trachée : une sonde de Nélaton en caoutchouc rouge leur est préférable.

On préparera encore des solutions antiseptiques (sublimé au millième ou oxycyanure), de l'ouate hydrophile stérilisée, de l'éther.

Manuel opératoire. — Soins préliminaires. — 1° Stériliser les instruments à l'eau bouillante;

2° Mettre le malade en bonne position et disposer les ailles. — Le malade est couché, le cou bien exposé à la lumière. Deux aides sonl nécessaires, l'un fixant les pieds et les mains, l'autre tenant en extension la tête du malade, sous la nuque duquel est passé un coussin dur:

5° Chez l'adulte, il est nécessaire de faire la chloroformisalion (à moins d'extrême urgence); — chez l'enfant, on se passe généralement, en France. de l'anesthésie, qui, pratiquée par les médecins allemands et anglais, a l'avantage de modérer le spasme glot tique, mais peut être dangereuse si le sujet est déjà asphyxiant et menacé de syncope:

4° Aseptiser la région à opérer.

Gela l'ait, on passe à l'opération proprement dite.

Trachéotomie. — L'opérateur se place au côté droit du malade.

Fixation du larynx et recherche des points de repère. — La fixation du larynx est facile chez l'adulte; elle est difficile chez le jeune enfant dont le larynx et la trachée sont mobiles et filent facilement dans le tissu cellulaire lâche du cou ; pour cela on se sert de la main gauche, dont la face palmaire est tournée vers la tète du malade ; introduire le pouce à droite,

Croup.

plus bouger ïs de la main

le médius à gauche, le plus en arrière possible de la l rachée, de manière à la faire saillir et à Vénucléer presque. Avec l'index gauche, rechercher soil de haut en bas, soil plu toi de bas en haut, le bord inférieur du cartilage cricoïde : celui-ci une l'ois reconnu, laisser l'index gauche en place, marquant ce point de repère capital (fîg. 218).

On ne doil aucun des dois, gauche.

Incision (fi g. C2I!>). — Ier temps : inciser, couche par couche, les parties molles jusqu'à la trachée, sur une longueur de !2 centimètres et demi à 3 centimètres en partant en haut du bord inférieur du cricoïde, marqué par l'index gauche. — Recommandation importante : inciser exactement sur la ligne médian*', sans quoi l'on court de très grandes chances de faire une fausse roule.

L'index gauche, sans quitter le bord inférieur du cartilage cricoïde, est

Fie'- 218.

Recherche du point de repère et fixatioj lu larynx (Sevestre et Martin).

Fig. i\\K — Incision des parties molles de la trachée (Sevestre et Martin).

enfoncé au fond de la plaie et reconnaît la trachée; il faut, en particulier, s'assurer que l'aponévrose recouvrant la trachée a été sectionnée dans toute son étendue.

U2C temps : ponctionner la trachée, aussi haut que possible, en tenant le -V" p. m. c. - II. 53

Croup. 83 \

bistouri vertical, exactement sur la ligne médiane-, le manche n'étant incliné ni à droite ni à gauche sans quoi l'on l'ail une incision latérale pouvant pendre impossible l'introduction de la canule), el inciser sur toute la longueur de la plaie cutanée, en sectionnanl les trois premiers anneaux do la trachée; l'index gauche esl alors enfoncé dans la plaie trachéale. La hachée étant ouverte, on entend un sifflement du à la pénétration de l'air.

Introduction de la canule. — On l'introduit en la guidant sur l'index gauche. On peut, quand l'incision esl bien faite et la plaie suffisamment large, faire l'introduction directe en orientant la canule de telle sorte que son axe soil parallèle à l'incision. Mieux vaut écarter d'abord les lèvres de la plaie avec le dilatateur placé dans la hachée. La canule pénètre alors très facilement. On entend un bruit spécial dû aux vibrations produites par l'air passant à travers la canule (bruit canulaire).

Il ne reste plus alors qu'à fixer la canule en nouant autour du cou un cordonnet passé dans les ailettes de la canule externe, el on applique audevanl de la canule une cravate de mousseline.

On peut l'aire la trachéotomie en un lemps : procédé rapide et brillant, mais des plus dangereux, au moins chez l'enfant.

Fautes opératoires et accidents. — Les fautes les plus communes sont :

1° Une incision vicieuse, latérale: on risque alors d'introduire la canule dans le tissu cellulaire du cou, entre la peau el la l radiée : on arrive d'ordinaire à faire pénétrer malgré tout la canule dans la trachée en s'aidant du dilatateur; sinon, il faut recommencer une incision médiane; 2° la perte des points de repère après incision de la trachée; conserver son sang-froid el rechercher méthodiquement les points de repère avec l'index gauche; — 3° les fausses routes sur les côtés de la trachée; l'air ne passe pas par la canule : rechercher l'incision trachéale avec le doigt, el placer le dilatateur.

Les accidenls sont : les hémorragies dues à la section des plexus veineux turgescents quand il y a gène respiratoire ; elles cesscnl en général quand la respiration reprend ; sinon, retirer la canule el en introduire une plus large qui réalise la compression. Les hémorragies dues à la blessure d'un vaisseau important ou anormalement situé (arlère thyroïdienne médiane de Neubauer) sont plus rares, mais 1res graves; on les arrête avec les pinces hémostatiques.

Si la canule esl obstruée par les fausses membranes, retirer celles-ci avecla pince à fausses membranes, ou écouvillonner la canule avec des plumes de pigeon stérilisées, ou mieux avec une sonde de Nélalon en caoutchouc rouge.

L'apnée el la mort apparente, observées surtout chez les enfants Irachéolomisés aux dernières périodes du croup, sont traitées par la respiration artificielle (v. c. m.).

Les ulcérations delà trachée sont assez rares à la suite de la trachéotomie; elles peuvent entraîner une sténose laryngée; celle-ci est le plus souvent la conséquence d'une laryngite4 sous-glollique assez fréquente chez les rougeoleux ; alors il esl impossible de retirer la canule sans que la dyspnée se reproduise.

835 Cryoscopie.

L'accident le plus grave à ta suite de la trachéotomie esl la broncho-pnennntnic: elle esl presque toujours mortelle.

Pour Landouzy, les anciens trachéotomisés sont prédisposés à la tuberculose.

Soins consécutifs. — Lue l'ois la trachéotomie faite, donner un peu de grog à boire à l'enfant. Retirer et nettoyer la canule interne cinq à six l'ois par joui". La canule externe doit être changée Ions les jours. Dans le croup, c'est en moyenne du troisième au cinquième jour que l'on peut retirer définitivement la canule. La plaie se cicatrise d'ordinaire assez vite.

Remarque importante. — La trachéotomie est une opérai ion toujours difficile, fertile en incidents imprévus. 11 esl indispensable d'apprendre à bien la pratiquer sur le cadavre avant de l'essayer sur le vivant, — et de faire les premières trachéotomies sur le vivant sous la surveillance d'un médecin connaissant bien celle opération. //. GRENET.

CROUP (FAUX). — V. Laryngite striduleuse.

CRYOGÉNINE. — La cryogénine (mélabenzamido-semiearbazide) se présente comme une poudre blanche, cristalline, peu soluble dans l'eau.

C'est un antithermique surtout utilisé pour combattre la lièvre des tuberculeux et qui ne provoque ni sueurs, ni malaise, ni collapsus. La cryogénine a été recommandée aussi dans la grippe, la fièvre typhoïde, le rhumatisme aigu (v. c. m.), etc.; une dose de 60 centigr. à 1 gr. en cachets abaisse la température du fébricilant d'un ou deux degrés; prise au début de l'ascension thermique, elle fait avorter l'accès.

Chez le tuberculeux adulte, on commence par les doses ci-dessus indiquées: en peu de jours on diminue progressivement les doses à 40 et à 20 centigr., puis on suspend l'administration quelques jours. Cette façon de procéder permet de prolonger l'usage du médicament.

Aux enfants on donne 10 centigr. par année d'âge. e. F.

CRYOSCOPIE. — La cryoscopie (élymologiquement : examen du refroidissement) a pour objet l'étude du point de congélation d'une solution.

Ce n'est pas ici le lieu de traiter en détail une question qui ressortit à la physique : nous formulerons seulement quelques données fondamentales, permettant de comprendre les applications médicales de la cryoscopie et do notions qui s'y rattachent.

Données physiques essentielles : 1° L'eau distillée, pure, se congèle à zéro.

2° Toute solution, telle que les humeurs de l'organisme, se congèle audessous de zéro. Si une solution se congèle à 0°,62 au-dessous de zéro, nous dirons que son point de congélation esl à — 0°,62 (nombre négatif). Ou bien nous dirons que, pour cette solution, l'abaissement du point de congélation »-l 0°,62 (nombre positif). On exprime généralement par A rabaissement du point de congelai ion. et Ton écrit, dans l'exemple que nous avons, A=^0,(>L2.

3° Dans une solution quelconque rabaissement du poinl de congelai ion est en rapporl de proportionnalité avec le nombre des molécules dissoutes dans l'unité d<' volume; peu importent la nature, le poids, le volume indivi-

Cryoscopie. 836

duel de ces molécules, peu importe que les molécules dissoutes soienl toutes de même nature, ou soienl de natures différentes.

Concevons, pour fixer les idées, une solution de chlorure de sodium renfermanl par centimètre cube r> millionsde molécules : une nuire solution contenant encore o millions de molécules, <|ui seronl I 1200 000 molécules de chlorure de sodium el 1 SOOOOO molécules d'urée ; enfin, une 5e solution contenanl I million de molécules de chlorure de sodium. I million de molécules d'urée, I million de molécules de sulfate de potasse. Dans ces trois solutions, en définitive, la concentration moléculaire esl la même, c'est-à-dire qu'il y a un nombre égal de molécules (5 millions) par unité de volume. Eh bien ! ces I rois solutions auront toutes le même point décongélation. Ce sera là leur propriété commune, alors qu'elles ne présentent ni la même densité (car la densité dépend non seulement du nombre, mais aussi du poids des molécules dissoutes), ni évidemment les mêmes propriétés à de multiples égards.

4° Précisons davantage. L'abaissement du point de congélation est lié à la concentration moléculaire par une relation très simple : il lui esl proportionnel. Doublons la teneur d'une solution en molécules dissoutes: pour cela faisons dissoudre, dans un volume de celle solution, un nombre de molécules (de nature quelconque) égal au nombre de molécules que la solution contenait déjà : rabaissement du poinl de congélation sera double.

Nous avons quelque peu schématisé; enréalité, il faudrait, pour être rigoureusement exact, apporter à ces formules quelques correctifs. Pratiquement, tenons-nous-en là. Ce qui esl à retenir, c'est que la cryoscopie nous renseigne sur la concentration moléculaire d'une solution. Nous allons montrer combien celle notion peut êlre intéressante.

Importance théorique. — La concentration moléculaire des humeurs de l'organisme esl importante, parce que les phénomènes osmotiques en dépendent, et que, précisément, à travers la paroi des vaisseaux, à travers des membranes diverses, à travers l'enveloppe de toutes nos cellules, des phénomènes osmotiques s'opèrent d'une façon incessante. Si une membrane se trouve séparer deux humeurs ayant le même poinl de congelai ion, c'est-àdire la même concentration moléculaire, l'eau n'a pas de tendance osmolique à traverser celte membrane dans un sens ni dans l'autre. Si, au contraire, la membrane forme cloison entre deux humeurs, dont l'une, à gauche, est relativement plus riche en molécules que l'autre située à droite, l'eau tend à passer de l'humeur relativement diluée à l'humeur relativement concentrée, c'est-à-dire, ici, de gauche à droite, jusqu'à ce que les concentralions moléculaires déviennent égales de part et d'autre. On exprime cet état en disant que le liquide relativement concentré (en molécules dissoutes.) possède une pression osmolique plus forte que le liquide relativement dilué. Donc le liquide concentré, qui a une pression osmolique forte, est avide d'eau; il dépouille d'eau le liquide dilué, il se déshydrate.

L'égalité ou l'inégalité des pressions osmotiques de deux solutions, el par conséquent de leur concentration moléculaire el de leur résistance à la congelai ion, s'exprime comme il suit. Lue solution étant donnée (le sang, par exemple, qui se congèle — 0°,56), on dit qu une autre solution quelconque lui esl isoloniquc, hypertonique ou hypotonique suivant que la pression osmo-

837 Cryoscopie.

lique (donc l'abaissemenl du point de congélation) de celle dernière esl égale, plus forte ou plus faible.

Retenons^ en définitive, qu'il y a, pour toute solution, quatre qualités qui vont de pair, qui varient dans le même sens, à savoir: abaissement du poinl de congélation, concentration moléculaire, pression osmotique, avidité pour l'eau. En fin de compte, comme on le voit, la cryoscopie nous renseigne nettement, bien qu'indirectement, sur certaines qualités des humeurs de l'organisme qui jouent un rôle biologique évidemment important, que certaines maladies ne peuvent manquer de troubler et dont la thérapeutique devra tenir compte. C'est pour cela, en somme, que la cryoscopie a pénétré dans la pratique médicale.

Indiquons encore quelques faits. C'est d'abord que le sérum sanguin normal présente une fixité extrêmement remarquable de son point de congélation; celui-ci oscille peu autour de — 0°,56. Les variations notables en deçà ou au delà de ce chiffre comporteront donc une signification pathologique.

Celle fixité du poinl A de congélation du sérum sanguin suppose une merveilleuse régulation de la concentralion moléculaire du milieu intérieur. Le trop-plein des molécules s'échappe surtout par les reins, sous l'orme de chlorure de sodium et autres molécules diverses. De l'examen de l'urine, au point de vue cryoscopique, nous pouvons donc attendre des renseignements sur le fonctionnement du rein.

D'autres liquides, le lait, le liquide céphalo-rachidien, les sérosités, peuvent présenter, à ce même poinl de vue, des modifications dont on a cherché à tirer un parti clinique.

Technique de la cryoscopie. — Nous ne décrirons pas la méthode cryoscopique dans ce livre destiné au praticien; son application est du ressort du laboratoire.

Indiquons seulement quelques précautions qu'on doit prendre pour que les renseignements fournis par la cryoscopie soient bien exacts. Il est utile que la quantité du liquide soit assez grande : une trentaine de centimètres cubes si possible. Il faut que le liquide soit pur : la moindre addition d'eau troublerait les résultais. Il faut, enfin, que le liquide n'ait pas subi de fermentations notables ; les microbes dédoublent des molécules, modifient par conséquent la concentration moléculaire et le point de congélation.

Applications de la cryoscopie au diagnostic. — Certaines applications delà cryoscopie ont leur place dans d'autres chapitres. Nous avons cherché, dans le présent article, à présenter une vue d'ensemble de la question pour rendre compréhensible la méthode et interprétables les résultats qu'elle a donnés dans divers cas particuliers.

Nous nous arrêterons cependant un instant sur l'application qu'on a faite de In cryoscopie à la détermination de l'activité fonctionnelle du rein (von Koranyi, Claude cl Ballhazard, Léon Bernard, etc.).

Très intéressante en soi, la cryoscopie urinaire n'est pas encore entrée dans la pratique, si tant est qu'elle soit appelée à devenir courante: c'est pourquoi, dans cel ouvrage, nous n'en parlerons (pie 1res sommairement.

Soit l'urine de 24 heures: soit A l'abaissemenl de son poinl de congélation. Ce chiffre, nous l'avons vu, est proportionnel au nombre de molécules

Cryoscopie. 838

dissoutes par uni lé de volume; nous pouvons raisonner sur lui comme s'il représentai! ce dernier nombre, c'est-à-dire la concentration moléculaire de l'urine, en valeur absolue. Si le volume de l'urine esl V, l'urine de 24 heures contient A V molécules. Si le sujel considéré pèse I* kilog., chaque kilog. de |)oi<ls de son corps ;i fourni dans le rein une élimination des molécules

égale à -=j- : c'esl sa diurèse moléculaire totale, par kilog. de son poids.

D'après une théorie de v. Koranyi, que nous no pouvons développer ici, la diurèse moléculaire totale mesure ['activité fonctionnelle du glomérule.

Autre poinl : Le nombre total de molécules contenu dans funité de volume, c'est-à-dire A, comprend : 1° des molécules de chlorure de sodium: 2° des molécules autres, qui sont, en majeure partie, constituées par des produits de désassimilation tels que l'urée et qu'on appelle, pour celle raison, molécules élaborées- Par un dosage chimique du chlorure de sodium, on établit la pari qui revient, dans A, aux molécules çhlorosodiques. Puis on soustrait, de A, le chiffre correspondant à celle part. Par différence, on obtient le nombre des molécules élaborées dissoutes dans l'unité de volume: ce dernier nombre est désigné par la lettre o. Raisonnant sur lui commenous l'avons fail précédemment pour A, nous obtenons, par le calcul, le

volume -p-j qui représente la diurèse des molécules élaborées en L2\ heures.

Toujours selon une théorie de v. Koranyi, le travail de Vépithélium des

h/ln'x contournés du rein serait inversement proportionnel au rapport -•

Telles sont les principales valeurs qui entrent en compte dans la méthode de Claude et Ballhazard. Léon Bernard a proposé une autre méthode dont voici le principe : le travail du rein consiste à emprunter des molécules au sang pour les l'aire passer dans l'urine. On peut concevoir ce travail comme devant être d'autant plus difficile que le rein opère les échanges moléculaires entre un sang plus dilué et une urine plus concentrée. Ce travail sera ainsi représenté par le rapport de la concentration moléculaire de l'urine,

A;;, à la concentration moléculaire du sang A5, rapport qui esl : -r2-

D'autre part, le travail du rein sera proportionnel au volume lolal de

l'urine sécrétée et pourra en définitive être représenté par le lerme — - X A •

Un des inconvénients de cette méthode est de nécessiter une prise de sang.

Nous en avons assez dit pour permettre de comprendre en quoi consistent les procédés dont il s'agil, et de lire les travaux qui s'y rapportent. Nous nous en tenons là; nous ne pouvons ici aborder les détails ni exposer les critiques.

On a étudié, dans l'état normal et dans divers états pathologiques, le point de congélation des humeurs et des sérosités : liquide céphalo-rachidien, suc gastrique, lait, épanchements. Il n'en esl pas résulté de conséquences pratiqués importantes. Lue exception esl à l'aire pour le lait; le point décongélation de ce liquide est, normalement, 1res étroitement voisin de 0°,56; loul écart notable indique une altération pathologique de la sécrétion, ou une falsification du produit (Winter, Parmenlier).

Cubital (Paralysie du nerf).

Applications des considérations de cryoscopie à la thérapeutique. — 11 est un chapitre très important de la thérapeutique où les notions que nous venons de résumer interviennent surtout; c'est lé chapitre des Sérums artificiels (v. c. m.). Nous y verrons jusqu'à quel point il est utile qu'unliquide injecté dans l'organisme en abondance ait un point de congélation pareil à celui du sérum sanguin: autrement, ce liquide pourrait engendrer des désordres osmotiques, en troublant la concentration moléculaire du sang. D'après ce que nous avons dit des pressions osmotiques, nous comprendrons aussi comment une solution saline concentrée déshydrate les tissus à son contact, et par suite peut causer quelques troubles locaux et notamment de la douleur et de l'irritation. HALLION et CARRION.

CUBÈBE (POIVRE DE). — Le fruit du Piper Cubeba (Pipéracées) a une odeur forte et caractéristique, une saveur chaude, aromatique et un peu amère.

Le cubèbe est employé depuis fort longtemps dans le traitement de la blennorragie (v. c. m.). On l'administre en poudre à la dose de 10 à c20 gr. par jour, seul ou de préférence associé au copahu (v. c. m.). L'extrait de cubèbe se prescrit à la dose de 1 à 5 gr. en émulsion ou en capsules. E. F.

CUBITAL (PARALYSIE DU NERF). -- Exceptionnellement d'origine infectieuse ou toxique (syphilis, lèpre, alcool), la paralysie du nerf cubital reconnaît presque toujours une cause locale, un traumatisme ou une compression (fracture de l'humérus, de l'épitrochlée, de l'oiécrane; cal vicieux, etc.).

Les mouvements d'adduction cl de flexion cubitale de la main, d'adduction, d'abduction, et de flexion du petit doigt, d'adduction du pouce, d'adduction el d'abduction des doigts, de flexion des premières phalanges et d'extension des deux dernières sont supprimés (paralysie des muscles de l'éminence hypolhénar, des interosseux, des deux derniers lombricaux, de l'adducteur du pouce, des deux faisceaux internes du fléchisseur profond, du cubital antérieur).

Fig. 2-20. — Atrophie <l<^ muscles de la main innervés parle Cubital, dans un cas de section complète «le ce nerf au-dessus du poignet. Main en griffe cubitale. (Dejerine, Séméiologie du système nerveux, Traité de Pathologie générale. I

La main prend une attitude spéciale, lu griffe cubitale (Duchenne), griffe

Cuisine diététique. S ï( >

incomplète caractérisée par L'extension des premières phalanges el la flexion des deux dernières phalanges de l'annulaire el «lu petil doigt. Les premières phalanges «lu médius el <lc L'index sont dans L'extension, leurs dernières phalanges sonl à peine fléchies. Le pouce es! en abduction. L'atrophie musculaire qui succède à la paralysie entraîne l'aplatissement de l'éminence hypothénar, des espaces interosseux el de la portion interne de l'éminence thénar(fig. 220).

Les troubles de la sensibilité sonl rares. Quand L'anesthésie existe, elle occupe la région interne de la paume el du dos de la main, le petit doigt, la moitié interne de L'annulaire, la moitié interne de la première phalange dn médius sur sa face dorsale.

Le pronostic dépend entièremenl de la cause.

Le diagnostic esl facile; on se souviendra seulement que les atrophies musculaires d'origine myélopathique, la syringomyélie notamment, peuvent s'accompagner de déformai ions rappelant la grille cubitale.

Traitement. — Traitement de la cause : suture du nerf, suppression de la compression, etc. Traitement de la paralysie elle-même : électro thérapie. Courants faradîques faibles ou courants galvaniques. BRÊCY.

CUBITUS (FRACTURES). — V. Avant-bras (Fracture nu cubitus).

CUISINE DIÉTÉTIQUE. — La cuisine destinée aux malades ne diffère de la cuisine des bien portants que par les soins plus minutieux qui doivent être apportés à sa préparation, el par un certain nombre de recettes particulières destinées à satisfaire les besoins des malades.

Le cuisinier de régime ne doit pas seulement être instruit en son art, il doit connaître les particularités de la cuisine qui convient aux diverses catégories de malades. Ce sont ces particularités que je vais esquisser dans ce chapitre.

Dyspepsies. — Le meilleur auxiliaire du médecin dans sa lutte contre la dyspepsie est un bon cuisinier. Celui-ci n'emploiera que des aliments de première qualité et d'une fraîcheur rigoureuse. Il se conformera pour leur choix au régime formulé par le médecin. L'art culinaire aura pour but de rendre les aliments facilement digestibles, non irritants el faciles à évacuer pour l'estomac.

La cuisson des aliments esl indispensable; les dyspeptiques supportent mal les crudités. Chaque aliment a son point de cuisson et son mode de cuisson préférables. Ainsi les œufs modérément cuils sont plus digestibles que les œufs durs. Les viandes grillées el rôties sont plus digestibles que les viandes bouillies. Le pain bien cuit el grillé esl préférable au pain peu cuil. Les riz, les légumes secs, les pâtes doivent être cuits jusqu'au point où ils sont prêts à tomber en bouillie, mais conserver encore leur forme pour nécessiter la mastication.

Les aliments seront bien divisés, pulpes, hachés, réduits en bouillie ou en purée, passés au tamis, afin de les rendre plus assimilables et d'en séparer tout' ce (pii pourrait irriter le tube digestif. Pourtant, il n'est pas bon de prolonger outre mesure le régime des bouillies el des purées qui déshabitue de' la mastication.

8 i 1 Cuisine diététique.

Les graisses fondues, le beurre cuisiné, les mets imprégnés de graisse sonl interdits. Le mieux est de cuire simplement les mets à l'eau salée, laissant le malade ajouter lui-même du beurre frais aux plais qu'on lui se ri.

Pour les fritures, le meilleur corps gras est 1 huile d'olive; elle imprègne moins les aliments que ne le fait le saindoux el surtout le beurre. 11 (ai il on outre employer une grande quantité de malière grasse el bien observer le poinl de saisissement qui se reconnaît à ce que la friture fume.

Pour les assaisonnements, l'ail, la ciboulette, l'estragon, l'oignon, les olives, les cornichons, le gingembre, le piment, le kari, les champignons el. les truffes sonl interdits. Le vinaigre, l'anis, le clou de girofle, le cerfeuil, le persil, la muscade, sonl autorisés à pelile dose. Les meilleurs sont le sel, le sucre, le citron, l'anis el la vanille.

Entérites. — La cuisine des entériliques nécessite les mêmes précautions que celle des dyspeptiques. Elle implique en ou Ire l'usage de quelques recel les spéciales.

Potages. — Les polages tiennent une grande place dans l'alimentalion des enléropathiques.

Polages farineux.

Délayer d'abord une cuillerée à soupe de farine ou de graines de céréales dans un peu d'eau froide; verser dans l'eau salée, dans le lait ou dans le bouillon qui doit servir au potage; faire bouillir doucement durant vingt minutes; passer à la passoire fine et ajouter, si l'on veut, un peu de beurre frais.

Pour faire une bouillie, employer deux cuillerées à soupe de farine au lieu d'une seule.

Potages aux farines lactées.

Délayer une à quatre cuillerées à soupe de farine lactée dans 500 c. c. d'eau, et cuire durant dix minutes.

Bouillon de légumes.

Faire bouillir quatre heures, dans un litre d'eau :

Pommes de terre ) „.

Carottes 5 aa 65 ^amme*-

Navets j

Pois ou haricots secs \ aa

Après la cuisson ajouter 2 gr. de sel.

Potages, bouillies et purées diastasés.

On prépaie d'abord un potage farineux ou une purée suivant la formule ordinaire.

Puis, lorsque la cuisson est suffisante, on retire le potage ou la purée du feu, tout en le maintenant à la température de 50 à 60°. On y ajoute une à deux cuillerées à café d'extrait de malt en paillettes; on remue jusqu'à dissolution et l'on sert au bout de quinze à vingt minutes.

Soupe au babeurre.

Cette soupe est d'une préparation délicate.

On fait cuire un litre de babeurre dans une casserole de porcelaine en y diluant 10 grammes de farine de ri/., de blé ou de maïs; on fait bouillir en chauffant lentement et progressivement sur un feu doux, de façon à n'obtenir l'ébullition qu'après vingtcinq minutes, et on agite sans cesse avec une. cuiller en bois; on laisse monter le lait trois lois, et on ajoute xil gr. de sucre. Pour avoir des grumeaux 1res fins, qui puissent passer à travers la tétine d'un biberon, il faut battre le mélange constamment pendant qu'il est sur le feu avec un fond à battre les crèmes. La soupe de babeurre peut être conservée plusieurs jours si on prend la précaution de la répartir en petits flacons que l'on stérilise ;i 120° pendant quelques minutes.

Cuisine diététique. 842

Bouillie de nu-no <) l'avoine.

On prend une cuillerée â soupe de farine d'avoine au cacao; on la mélange avec un peu d'eau froide; puis on chauffe, on ajoute progressivement 250 c. c. d'eau; on fait bouillir durant cinq à dix minutes.

Pâtes alimentaires. — Los pales doivenl être préparées aussi simplemenl

que possible.

Pâtes alimentaires.

100 gr. de pâles sonl jelés dans un litre d'eau bouillante, additionnée de 10 gr. de

sel; On laisse bouillir durant 25 à 50 minutes. Puis on égoutte sur une passoire â gros

lions; on replace les pâles dans la casserole couverte pour les faire séchera L'entrée

du foui' durant 6 â s minutes, et Ton ajoute un morceau de beurre (Vais au momenl

de servir.

Au débul <lu traitement, on emploie dos pâtes préparées sans œufs, plus lard des pâles aux œufs; ou peut aussi saupoudrer eu servant d'un peu de fromage de parmesan râpé. Ou encore, on ajoute, après cuisson, pour donner du goût, un peu de purée de carottes, de lentilles ou de tomates; si

le médecin l'autorise, on arrose d'une cuillerée de jus de viande.

Gnocchi.

Faire bouillir '250 c. c. de lait avec une légère pincée de sel et un soupçon de muscade râpée. Ajouter 125 gr. de farine. Mélanger en plein l'eu, en remuant avec une spatule, jusqu'à ce que la pâte se détache des parois de la casserole. Ajouter à cette pâte, hors du feu, trois œufs, mis un à un, et, au dernier moment, 50 gr. de parmesan râpé. Diviser cette pâte en petites boulettes de la grosseur d'une noix et les pocher â l'eau bouillante. Les égoutter, les sécher â l'entrée du four et les apprêter suivant indications (au naturel, au fromage, à la sauce blanche, etc.).

Purées de légumes. — Quelle que soit la sorte de légumes employée, pommes de terre, marrons, pois, lentilles, haricots, earoltes, on procède de même.

Faire cuire les légumes dans l'eau légèrement salée jusqu'à ce qu'ils soient ramollis: écraser, passer au tamis; porter la purée sur le feu avec un peu de beurre, de lait et d'eau de cuisson, et remuer jusqu'à consistance voulue.

Les purées sonl plus digestibles si on les l'ait avec des légumes décortiqués, el mieux encore si on les prépare avec des farines de légumes secs diaslasées que l'on trouve dans l'industrie.

Légumes cuits. — La cuisson des légumes exige des précautions et du temps. Nettoyés, épluchés et lavés à l'eau froide, les légumes sont placés sur un l'eu doux dans une casserole de terre avec la quantité d'eau salée juste nécessaire pour les gonfler et les cuire. L'ébullition doit être modérée. Pour les légumes secs elle dure plusieurs heures. Elle est plus rapide si Ton a placé la veille les légumes secs dans l'eau froide pour les faire gonfler. L'eau ne doil pas être changée durant la cuisson, ni jetée après la cuisson : C'est un véritable bouillon agréable au goût el nutritif. La pratique de « blanchir les légumes verts » est déplorable.

Après cuisson, les légumes peuvent être accommodés à la sauce blanche, à la crème ou au beurre.

Riz. — Le riz peut être cuit à beau ou au lait :

Riz à l'eau.

On fait cuire, sur un feu doux, du riz bien lavé el trié dans un volume égal d'eau. jusqu'à ce que le riz ail complètement absorbé l'eau. On prend un plat chaud, on y

843 Cuisine diététique.

met un bon morceau de bourre, on y jette le riz bouillant et on y ajoute ensuite soi( du jus de légumes ou de viande, soil du beurre, soit des fruits.

Riz au lait.

On trie du riz. on le lave à l'eau froide et on l'y frotte avec les mains. On le fait étuver sur un feu doux dans de l'eau chaude; lorsqu'il commence à gonfler, on y ajoute du lait chaud coupé d'eau et sucré; on fait étuver encore le riz, pas assez pour qu'il soit en bouillie, mais de manière qu'il reste à l'état de grains lins, s'écrasant facilement sous la dent. Le riz cuit avec du lait coupé et conservant sa forme en grains est plus digestible que le riz en bouillie.

Gruau d'avoine

Le gruau d'avoine est cuit à petit feu dans l'eau, jusqu'à ce qu'il soit bien gonflé et ramolli, mais conserve encore sa forme. La cuisson dure environ trois quarts d'heure durant lesquels on remue fréquemment et doucement la bouillie avec une cuiller de bois.

Cette bouillie d'avoine, qui est le « porridge » des Ecossais, se mange avec du lait, de la crème fraîche, des confitures ou des fruits.

Entremets sucrés. — Les enlremels sucrés forment une partie importante du régime des entéritiques. Ce sont des puddings, des crèmes cuites, des œufs au lait, des crèmes renversées, des soufflés, des compotes, etc.

Puddings.

Les puddings se font avec du riz, du tapioca, de la semoule, du maizena, de l'orge, de l'avoine, etc.

On fait bouillir 5 décilitres de lait légèrement sucré, pur ou coupé d'eau; on y jette en pluie trois cuillerées de semoule ou de riz, etc.; on tourne pendant 10 minutes, avec une cuiller en bois pour le riz, avec une batteuse en fil de fer galvanisé pour la semoule; on laisse cuire trois quarts d'heure en remuant de temps en temps; on ajoute deux jaunes d'œufs; on verse dans une cocotte, on place au four pendant 20 à 25 minutes et on sert.

Le pudding peut être mangé aussi en tranches grillées. Quand il est refroidi, on le coupe en tranches plates, que l'on passe légèrement au beurre et qu'on fait rôtir; saupoudrer de sucre vanillé.

Crème de riz à la turque.

Faites chauffer 1 litre de lait bien sucré; mettez-y de l'eau de fleurs d'oranger. Délayez deux fortes cuillerées à bouche de crème de riz avec du lait tiède. Versez dans la casserole de lait et tournez sans cesse tout doucement ; laissez faire quelques bouillons, la crème épaissit. Dans le cas où elle ne paraîtrait pas assez épaisse, avant de la verser, il faudrait y ajouter de la crème de riz délayée.

Confiture de lait.

Faire bouillir dans une bassine 6 litres de lait ; y ajouter 2 kilogrammes et demi de sucre en morceaux ; avec une cuiller remuer sans cesse dans le même sens durant trois heures et demie, en maintenant l'ébullilion.

Tuberculose. — La cuisine des tuberculeux s'adresse souvent à dos dyspeptiques et doit offrir les qualités de digestibilité requises. Elle doit en outre être assez succulente pour réveiller l'appétit des malades anorexiques el les inciter à la suralimentation.

11 n'y a de formules spéciales à signaler (pic pour les préparations de viande crue el d'oeufs crus.

Viande crue. — On utilise de préférence la viande de mouton prise dans la Côtelette première ou le gigot, et la viande de cheval, prise dans la tranche, la semelle ou la culotte. D'abord dégraissée, la viande coupée en tranches minces esl ensuite raclée sur un billol de bois, à l'aide d'un couteau

Cuisine diététique. 8 i i

émoussé, de façon à séparer ta pulpe des déchets fibreux. On obtient une préparation plus fine en Lrituranl au pilou el en passant au Lamis.

La viande pulpée peul être absorbée de bien dos façons : la plus simple consistée faire <lc petites boulettes qu'on sale légèrement el «pion avale sans mâcher; on peul aussi les rouler dans du sucre ou dans du chocolat râpé.

La viande pulpée se prend encore on sandwich entre dcwx tranches minces de pain, ou en cachets de pain azyme. Elle peul être mélangée à des purées de légumes, à du bouillon chaud auquel on ajoute un jaune d'œuf; ou encore à des marmelades de fruits, à des confitures ou à du sirop décorées d'oranges amères.

Trousseau préconisai! déjà la formule suivante :

Conserve de Damas*

Viande pulpée (>0 grammes.

Sel 1 gramme.

Gelée de fruits 500 grammes.

Œufs crus. — .Les œufs crus peuvent être simplement « pipés » ; on l'ait un trou à chaque extrémité de l'œuf el on aspire le contenu.

Les jaunes d'œufs se prennent à la cuiller comme une grosse pilule, sans mastication. On peul aussi les absorber mêlés à du bouillon, à du lait, à du café, à du chocolat, ou encore sous forme de lail de poule.

Huile de foie de morue. — La bonne huile de foie de morue blonde esl en général facilement acceptée, même des enfanls. On en masque fort bien le goût en suçant, avant el après la cuillerée d'huile, une pastille de menthe anglaise.

Pour ceux à qui elle répugne, on peul la faire prendre sous forme d'émulsion (Vigier) :

Huile de foie de morue 140 grammes.

Sirop simple 60 —

Eau de fleurs d'oranger 40

Fucus crispus 5

Eau distillée, q. s. pour obtenir décocté 160 —

Essence d'amande amère IV gouttes.

Émulsionner l'huile avec le décocté de fucus.

ou bien dans de la bière : faire mousser la bière en agitant la bouteille, verser rapidement un demi-verre de bière; verser ensuite l'huile qui se place entre la bière et la mousse. Boire rapidement.

Maladies infectieuses. — Le régime qui convient aux sujets atleints «l'une maladie infectieuse est si simple en général, qu'il ne comporte pas, à proprement parler, de cuisine. Cependant il est bon de connaître diverses manières d'accommoder le lail pour le faire tolérer, el diverses boissons.

Punch au lait.

Battre trois jaunes d'œufs avec 50 gr. de sucre en poudre et un peu de lait froid. Verser lentement dans un demi-litre de lait bouillant, qu'on laisse refroidir un peu (pour ne point coaguler les œufs) et ajouter deux à trois cuillerées à bouche de rhum vanillé.

On peut, pour celte préparation, employer un œuf entier au lieu de trois jaunes d'œufs.

s \:> Cuisine diététique.

Tisanes. — Kilos se préparent en versant de l'eau bouillante sur la substance à infuser et en laissant au contact 15 à r>0 minutes. La proportion esl en moyenne de 10 à 20 gr. de la substance à infuser pour un litre d'eau, de 1 à 2 gr. pour une lasse.

On prépare ainsi des tisanes jouissant de propriétés diverses :

Diurétiques : chiendent, queues de cerises, stigmates de maïs.

Diaphoré tiques : bourrache, jaborandi.

Stimulantes : café, thé, nialé, absinthe, menthe.

Sédatives : Heurs d'oranger, tilleul, mauve.

Apéritives : Heurs de houblon, raisin el gentiane.

Carminatives : anis, badiane, camomille.

Astringentes : myrtille, riz, orge, ratanhia.

Emménagogues : armoise, absinthe, safran.

Pectorales : eucalyptus, bourgeons de sapin, lichen.

Purgatives : frêne, mauve, réglisse.

Cholagogue : boldo.

Galactophores : graines de cotonnier, ortie.

Décoctions. — Les décoctions se préparent en faisant bouillir, durant une demi-heure à deux heures, la substance médicamenteuse dans l'eau et en passant ensuite sur une mousseline ou sur un tamis de crin.

De celle façon se préparent : l'eau d'orge, l'eau de riz, l'eau de graines de lin, la décoction de myrtilles.

Eau albumineuse.

Battre lentement un blanc d'oeuf dans un tiers de litre (une grande lasse) d'eau. Passer à travers un linge. Aromatiser avec un peu de sucre, de cognac ou de jus de citron.

Citronnade.

Presser sur un presse-citron en verre tout un fruit et faire couler le jus dans 250 c. c. d'eau sucrée.

Lait de prude.

Battre un jaune d'œuf avec un peu d'eau froide et y verser peu à peu, en battant très vite et sans cesse, un verre d'eau chaude (à 50° pour ne pas cuire l'œuf) sucrée : quand le mélange est bien homogène, aromatiser avec une cuillerée à soupe d'eau (le fleurs d'oranger ou une cuillerée à café de cognac.

Mal de Bright. — Les aliments doivent être d'une fraîcheur absolue, car un aliment toxique peut déterminer une crise d'urémie; ni conserves ni gibier faisandé ne sont permis.

Les mets sont préparés sans sel; le malade les sale lui-même avec la provision autorisée pour la journée.

Pour donner du goût aux aliments on usera du citron, du vinaigre doux, <\r<, herbes aromatiques, parfois, mais avec grande modération, de la glace (h; viande ou du jus de viande, enfin et surtout du sucre qui servira à préparer les entremets sucrés.

Obésité. — Le régime se propose de calmer l'appétit tout en nourrissant le moins possible. La prescription médicale fournil la liste des aliments qui répondent à ce but. L'art du cuisinier consiste aies accommoder pour les rendre agréables au goût sans augmenter leur valeur nutritive.

Par suite, les graisses, le beurre, l'huile doivent être employés avec

Cuisine diététique. 8 i I »

grande parcimonie. Il en esl de même pour les farines, les jaunes d'oeufs, le sucre. Le sel sera employé avec modération, el quelquefois même, la cuisine des obèses s'inspirera, à ce! égard, <lc la cuisine de* brighliques.

Les viandes doivenl être choisies dans les morceaux maigres : culotte, filet, Taux filet, roastbeefde bœuf; selle de mouton; viande de veau: poulel maigre; gibier frais. On les dégraissera en outre avec soin. Par contre, les viandes trop grasses de porc, d'oie, de dinde, de poularde, les poissons gras (anguille, saumon, maquereau) seronl exclus de la cuisine des obèses.

Les salades doivent être préparées avec très peu d'huile, ou arrosées seulement de jus de citron el d'un peu de sel.

Les légumes sont préparés « à l'anglaise », c'est-à-dire cuits simplement à l'eau salée; un peu de lait peut servir à remplacer la graisse. Pour leur donner du goût, le bouillon, le jus de viande, la gelée de viande, le citron, le vinaigre doux, sont indispensables.

Goutte. Lithiase rénale. — La cuisine des goutteux el des lithiasiques n'offre guère d'indications spéciales; le cuisinier se conformera aux prescriptions médicales pour le choix des aliments, et se souviendra que le jus, les extraits et les bouillons de viande ne doivent pas entrer dans les assaisonnements.

Diabète. — Le régime des diabétiques esl essentiellement composé de viandes, d'oeufs, de fromages et de graisses; le pain, le sucre, les féculents en sont exclus : il est souvent assez pénible à supporter. Le devoir du cuisinier est de tourner les difficultés de la préparation culinaire et de satisfaire le goût des malades, tout en se conformant aux prescriptions médicales.

Soupes. — Dans les potages au bouillon de viande, on remplace le pain el les pâtes par un oeuf poché, du blanc d'œuf, du jaune d'oeuf, de petits morceaux de viande, du fromage ou de la crème.

Les potages aux légumes sont faits avec les légumes autorisés dans le régime; il est préférable ici de rejeter l'eau de cuisson des légumes.

Sauces. — Le beurre fondu, la sauce hollandaise, la sauce béarnaise, la sauce mayonnaise, la sauce à la crème, sont très utiles. Par contre, la sauce blanche à la farine, la sauce poulette sont interdites.

Légumes. — Les légumes verts sont « blanchis » à l'eau, pour les appauvrir en hydrates de carbone; on les rend ensuite nourrissants en leur incorporant une grosse quantité de graisse, des jaunes d'œufs, du lard, de la farce de viande.

Purée de pommes de terre. — Pour priver la pomme de terre d'une partie de son amidon, Sternberg conseille le procédé suivant :

Râper la pomme de ten-e crue et la laver dans l'eau; verser le résidu sur un linge, le presser, le sécher et s'en servir pour préparer de la purée ou des croquettes.

Viandes. — Contrairement à ce que nous avons vu pour les obèses, on choisit de préférence les viandes grasses et les morceaux les plus gras : côtelettes de porc, jambon gras, lard, entrecôtes de bœuf, cotes de mouton, oie, dinde, poissons gras.

Plats sucrés. — Quand le diabétique ne peut se passer de plats sucrés, on peut lui en préparer au moyen d'œufs, de crème, de gélatine, sucrés avec

847 Cuisse (Amputation).

do la glycérine ou de la saccharine. On ulilisc les farines surazotées au gluten el les fruits dessucrés.

Gelée à la groseille.

Prendre 00 gr. de pulpe de groseille à maquereau dessucrée, 90 gr. de lait, 40 gr. de gélatine, deux cuillerées à soupe de glycérine, une cuillerée à cale de jus de citron, un jaune d'œuf.

Ramollir la gélatine dans l'eau et l'égoutter. Faire bouillir le lait et le retirer du l'eu; y verser le jaune d'œuf et le battre; y ajouter la gélatine et la glycérine.

Quand le mélange est parfait, ajouter les pulpes de groseilles et le jus de citron. verser dans un moule à glace.

Pudding à la vanille.

Y. Noorden indique les proportions suivantes :

Lait 250 grammes.

Beurre 10

Farine de Maizena 1<S —

OEufs battus en neige n° I.

Saccharine ) ,. .,

,- .... [ O. S. pour sucrer et aromatiser.

\ anilline ) - l

Gâteau d'amandes.

M. le Goff a donné la formule suivante :

Dans un mortier en porcelaine, piler aussi finement que possible 250 gr. d'amandes douces mondées. On obtient une sorte de pâte dans laquelle on fait tomber deux œufs. On triture le tout de manière à avoir un mélange homogène que l'on dispose dans un moule en fer-blanc de 10 cent, de diamètre, enduit de beurre intérieurement. Porter dans le fourneau de cuisine et faire cuire durant 20 minutes.

On obtient ainsi un gâteau de 500 gr. environ. Suivant le goût de chaque diabétique, on ajoute un peu de sel, ou bien l'on aromatise avec l'essence de citron, la vanille.

Pour faire lever le gâteau d'amandes sous l'influence de la chaleur, on ajoute à la pâte d'amandes 2 gr. de bicarbonate de soude et 1 gr. d'acide tartrique, ou encore quelques pincées de « baking-powder ».

N.-B. — Pour monder les amandes, on les plonge dans l'eau bouillante un instant ; l'enveloppe se sépare avec la plus grande facilité. La pulvérisation au mortier est facilitée par le passage préalable des amandes au moulin ou au hachoir.

Émulsion de graisse. — Pour faire prendre des graisses à haule dose, on ordonne de l'huile de l'oie de morue, ou de l'huile d'olives, que la formule suivante penne 1 de bien tolérer :

Huile d'olives 100 grammes.

Eau 100 " —

Gomme arabique 0 —

Gomme adragante 2 —

•Taune d'œuf n° 2.

Rhum 15 grammes.

Teinture de cannelle XXX gouttes.

MARCEL LABBÈ.

CUISSE (AMPUTATION). - L'amputation de la euisse trouve ses principales indications dans les traumatismes trop étendus pour permettre l'amputation de jambe ou la désarticulation du genou, et dans les tumeurs blanches où soit l'étendue des lésions, soit l'âge du malade ne permettent pas la résection du genou.

L'amputation de cuisse peut encore être nécessitée par les arthrites suppurées du genou, les tumeurs malignes el la gangrène de la jambe.

Les instruments nécessaires sont : un couteau à lame longue do IN à 20 centimètres, des ciseaux, une pince à disséquer, une paire d'écarteurs,

Cuisse (Amputation).

X'iS

vingl pinces hémostatiques, une sonde cannelée, une scie, une pince coupante, une rugi ne, une aiguille de Reverdin. II faudrait également avoir du catgut n° 1 et 3, des crins de Florence, un drain, une grande compresse à deux chefs, H une boîte de compresses aseptiques; pour le pansement, des compresses aseptiques, de l'ouate hydrophile el ordinaire, des bandes de tarlatane, ou de crêpe Velpeau.

Deux variétés d'amputations peuvent être pratiquées, les unes atypiques dans lesquelles le chirurgien prend les téguments là où il en trouve en taillant des lambeaux de nécessités donl la forme peul varier extrêmement : les autres typiques, dans lesquelles le chirurgien a le choix du procédé, dans ce cas nous croyons que l'amputation à grand lambeau antérieur constitue la méthode de choix, la méthode circulaire aussi peul donner des résultats 1res satisfaisants, mais le lambeau antérieur nous paraît préférable; en effet il retombe et s'applique par son propre poids sur la surface de section, il oppose sa partie la plus épaisse à la saillie de l'os, enfin il esl d'une exécution rapide el facile.

L'aneslhésie générale esl nécessaire pour pratiquer l'opération; pour éviter d'être gênés par le sang, la plupart des chirurgiens appliquent la

bande d'Esmarck, puis placent un lien élastique autour de la racine de la cuisse; on peul se borner à faire comprimer la fémorale par un aide expérimenté qui appuie fortement les deux pouces sur l'artère au niveau du pubis.

Le lambeau doit avoir environ une fois el demie la longueur du diamètre, du membre au point de section, et il esl sage de le mesurer et de le tracer préalablement sur la peau, si on n'a pas une habitude suffisante.

Vincision de la peau doit commencer au niveau du point où vous vous proposez de faire la section de l'os. Parlez des faces latérales soit externes, soit internes, suivant que vous opérez le membre droit ou le membre gauche, et descendez verticalement sur celle face jusqu'au niveau du point où doil se terminer le lambeau : si l'incision porte au tiers inférieur de la cuisse, elle passera en avant de Tarière el de la veine fémorale; si elle porte au tiers moyen el à plus forte raison plus haut, l'incision passera en arrière des vaisseaux. Comprenez dans l'incision la peau el la couche graisseuse sous-cul anée; une fois la première incision verticale terminée, faites une incision horizontale, puis une deuxième incision verticale symétrique à la première et remontant jusqu'au même niveau : •éunion des incisions verticales el de l'incision horizontale doivent être à peu près droits, de façon à obtenir un lambeau sensiblement carré (fig. 221, l>c2t>, 223).

Fig. 221. — Amputation de la cuisse. Tracé de l'incision à grand Lambeau antérieur et petit lambeau postérieur. (Farabeuf.)

les angles de

8 *9 Cuisse (Amputation).

La peau et la couche graisseuse sous-cutanée étanl ainsi incisées, détachez les couches profondes sur la hauteur de deux bons travers de doigt, puis coupez la couche musculaire jusqu'à l'os en commençant au niveau du point où la peau s'esl ré- I raclée, el en remontant jusqu'à la base du lambeau, vous obtenez de la sorte un vaste lambeau carré dont l'extrémité libre est formée seulement des couches superficielles, el dont les deux tiers supérieurs sont doublés par une épaisse couche de muscles.

Ensuite sectionnez les parties molles de la face postérieure du membre, coupez d'abord transversalement la peau à deux travers de doigt au-dessous de la racine du lambeau, de façon à obtenir un petit lambeau cutané postérieur, puis faites rétracter la peau et coupez les muscles au niveau de la base du lambeau; le lambeau étant relevé et toutes les parties molles bien protégées au moyen de compresses que l'aide applique et maintient, détachez avec un bistouri les quelques libres musculaires qui restent adhérentes au fémur, ruginez en remontant aussi haut que possible et sciez l'os.

Le membre étant détaché, placez des pinces sur les vaisseaux fémoraux, puis faites cesser la compression de l'artère et pincez et liez, tout ce qui saigne.

L'hémostase terminée, . i 5 centimètres.

Ensuite, suturez au catgut les muscles au-devanl de l'os, mettez un gros Irain transversal, et réunissez la peau au moyen de quelques fils profonds L d'un grand nombre de fils d'affrontement. Appliquez un pansement

Nu« P. M. C. - II.

Fig. 222. — Incision du lambeau anlmeur. (Farabeuf.)

Fig. 223. — Incision du lambeau postérieur, i Farabeuf.) réséquez le nerf sciatique sur une longueur de A

Cuivre et ses composés. X 5( )

aseptique doublé d'une 1res épaisse couche d'ouate maintenue par une bande très soigneusement enroulée de façon à comprimer également toutes les parties du moignon el à bien ramasser les masses charnues au-devani de l'extrémité osseuse.

Un bon moyen de maintenir ce pansemenl sera de le recouvrir d'un bonnet de colon qui le comprimera légèremenl el dont on fixera les extrémités à un spica <le la lianche, les (ils seront enlevés au bout d'une dizaine de jours.

Après guérison complète, il faut faire porter un appareil prothétique destiné à suppléer le membre enlevé. L'appareil le pins simple se compose d'un cuissard en cuir moulé qui s'adapte sur le moignon, el à la partie inférieure duquel est fixé un pilon en bois, le tout étant maintenu par une ceinture fixée à la partie externe du cuissard. Pour permettre pins facilement la position assise, il est préférable d'avoir un pilon articulé sur cuissard et muni d'un verrou qui le fixe soi! en extension, soit en flexion à angle droit, (liiez les sujets désireux de masquer le plus complètement possible leur infirmité, on pourra faire porter une jambe artificielle avec genoux el pied articulés muni de verrous automatiques qui immobilisent l'articulation lorsque le membre est en extension, el lui rendent son jeu lorsque le moignon de cuisse se fléchit : ces jambes artificielles oui d'ailleurs l'inconvénient d'être d'un prix élevé, d'avoir un mécanisme fragile el d'être 1res lourdes en sorle que la marche esl beaucoup plus fatigante et moins facile qu'avec un simple pilon. PIQUAND.

CUIVRE ET SES COMPOSÉS. — Un oxyde eî deux sels de cuivre sont inscrits au Codex : l'acétate, l'oxyde noir el le sulfate.

Acétate neutre de cuivre. — Le verdet cristallisé (cristaux de Vénus) se présente en prismes d'un beau vert bleuâtre foncé, solubles dans 15 parties d'eau. 11 est employé surtout en médecine vétérinaire (mellile cuivreux, topique à l'acétate de cuivre).

Oxyde de cuivre. — Cette poudre noire, anhydre, entre, avec les sulfates de fer el de zinc, l'alun el le chlorure d'ammonium, dans la composition de la poudre astringente de Knaup, médicament vétérinaire.

Sulfate de cuivre. — Le sulfate de cuivre cristallise en prismes transparents d'un beau bien, solubles à froid dans Irois parties d'eau, et dans la moitié de son poids d'eau bouillante.

Le sulfate de cuivre peut rendre des services comme vomitif (10 à 25 centigr.). C'est un désinfectant et un astringent qui peut élre employé en injections contre la blennorragie (v. c. m.), el en applications contre certaines dermatoses. Mais c'est surtout en oculistique qu'il esl utilisé comme topique dans le traitement des conjonctivites; on l'utilise sous forme de collyres (v. c. m.) on sons l'orme de crayons.

Vomitif.

Sulfate de cuivre 1 gramme.

Poudre d'amidon i grammes.

Mêler très exactement et diviser en 10 prises dont on administre une toutes les 5 minute.-, délayée dans un demi-verre d'eau tiède, jusqu'à production des

vomissement

8 <*> I Cyanhydri que (Ac ide).

Collyre.

Sulfate de cuivre ... 0 gr. 05

Eau distillée 10 grammes.

Laudanum de Sydenham V gouttes.

Crayon miii</<;.

Sulfate de cuivre . 5 grammes.

Alun de potasse . . )~ ..^ Azotate de potasse, ] Fondre et couler en crayons.

Eau d'Alibour modifiée (Sabouraud).

Eau distillée camphrée à saturation et filtrée 500 grammes.

Sulfate de zinc .... 2 — Sulfate de cuivre ... 1 gramme, Frictions légères et répétées (20 fois par jour) avec des houlettes d'ouate hydrophile imbibées de cette solution (Impétigo).

Pour les accidents d'intoxication attribués au cuivre (V. Poisons MINÉRAUX). E. FEINDEL.

CURAGE DIGITAL. — Y. Avortement.

CURETTAGE. — Ce nom est réservé presque exclusivement au curellage de l'utérus. Celle opération est destinée à nettoyer énergiquement la cavité utérine et à la débarrasser soit de débris placentaires, soit de fongosités saignantes ou iufeclées. C'est donc une opération destinée à traiter soit la rétention des membranes, soit l'infection utérine aiguë ou chronique, soit enfin certains épithéliomas. Il peut être fait, soit avec des instruments (curettes de divers modèles), soil avec le doigt (curetlage digital) comme il convient de le pratiquer, lorsqu'on veut débarrasser de débris placentaires un utérus encore largement dilaté [V. Utérus, Couches, Puerpérale (Infection)]. J.-L. FAURE.

CYANHYDRIQUE (ACIDE). — L'acide cyanhydrique s'obtient en faisant agir un a<ide sur le cyanure de potassium. Ce corps est doué d'une toxicité redoutable, aussi n'est-ce pas l'acide cyanhydrique pur, anhydre, qui constitue le produit officinal, mais sa solution au cinquantième (Codex de 1908). La Convention internationale de Bruxelles a fixé à 2 pour 100 en poids, c'est-àdire à une dose double de celle adoptée par le Codex de 1884, le titre du soluté officinal d'acide cyanhydrique. Cette solution est encore très toxique (V. Poisons médicamenteux).

Au lieu d'être préparé à l'aide d'une réaction chimique, l'acide cyanhydrique peut être obtenu en partant de produits naturels. Il existe en effet, dans les organes de divers végétaux (amandes amères, noyaux de cerise, d'abricots, de pèches, feuilles de laurier-cerise, etc.) des glucosides particuliers (glucosides cyanhydriques) pouvant, par dédoublement, donner naissance à de lucide cyanhydrique. L'eau distillée de laurier-cerise est le type officinal des produits naturels contenant de l'acide cyanhydrique.

Eau distillée de laurier-cerise. — 1000 gr. de feuilles fournissent leur poids d'une eau distillée de laurier-cerise qui contient, pour 100 gr.,120 ;i 160 milligr. d'acide cyanhydrique. Pour l'usage médical, et conformément à la Convention internationale de Bruxelles, le pharmacien doit abaisser ce litre à 100 milligr. en ajoutant de l'eau distillée.

Le gramme d'eau distillée de laurier-cerise du Codex de 1008 contient donc 1 milligr. d'acide cyanhydrique; il est à remarquer (pie l'eau de laurier-cerise du Codex de 1884 ne contenait (pie 0,05 i>;v. d'acide cyanhydrique pour loi» gr.

Cyanoses.

La nouvelle eau distillée esl donc deux fois plus acli.ve que l'ancienne.

L'eau distillée <l<i laurier-cerise trouve son principal emploi thérapeutique dans les bronchites (v. <•. m.) el les trachéites; c'esl un calmant 1res efficace de la toux, bien accepté |>ar les enfants.

On en donne aux adultes 1 gr. en moyenne dans une infusion pectorale', 5 ou G fois par jour: aux enfants, 10 à 20 centigr. par année d'âge.

Cyanures métalliques. — Le Cyanure de potassium, qui se présente en cristaux cubiques ou en masses fondues, renferme 41,53 parties d'acide cyanhydrique ; sa toxicité esl en rapport avec celle proportion, el l'on peut considérer comme mortelle la dose de 15 à 20 centigr. (V. Poisons'médicamenteux). Ce composé s'altère assez rapidement à l'air; il se transforme en carbonate neutre de potassium et perd sa toxicité.

Le Cyanure de mercure paraît doublement toxique, par son mercure et par son acide cyanhydrique (V. Mercure).

Le Sulfocyanure de mercure sert à préparer les jouets connus sous le nom de serpent de Pharaon. On a signalé des accidents dus à la manipulalion de ce corps.

Le Ferro-cyanure de potassium (cyanure jaune) et le Ferri-cyanure de potassium (cyanure rouge) ne sont pas toxiques : on dit que, dans ces cyanures complexes, l'acide cyanhydrique esl dissimulé. e. FEINDEL.

CYANOSES. — De xuxvoç, bleu, ce terme ne définit qu'un symptôme, mais un symptôme qui, dans certains cas, se dégage d'une façon si "évidemment

Fig. 224. Fig. 225. Fig. 226.

Fig. 224. — Cœur d'un embryon humain montrant un dos premiers stades de l'évolution de ce viscère. L'oreillette commune (en noir) est au-dessous et en arrière du ventricule. Le ventricule commun (en blanc ombré) esl en forme de V dont la partie inférieure, presque horizontale, donnera naissance aux deux ventricules définitifs. La portion supérieure, verticale, de ce ventricule commun l'orme le bulbe artériel. (Emprunté à Hertwig, d'après His.)

Fig. 225. — Cœur d'un embryon un peu plus long que celui de la figure précédente. L'oreillette commun»' avec ses auricules feu noir) est montée au-dessus du ventricule et du bulbe artériel, tout en restant en arrière d'eux. Le ventricule commun et le bulbe artériel (en blanc ombré) se distinguent nettement l'un de l'autre. (Emprunté à Hertwig, d'après His.)

Fig. 22l). — Cœur d'un embryon humain de cinq semaines. L'auricule droite et l'auricule gauche (en noir) ont pris un volume plus considérable. Le bulbe artériel est tout à fait distinct. On constate sur la face antérieure du ventricule commun (en blanc ombré) l'ébauche d'un sillon qui est l'indice du cloisonnement du ventricule commun cl de sa séparation en ventricule droit et ventricule gauche. (Emprunté à Hertwig. d'après His.)

objective, tenace et intense, qu'il a pu donner son nom à une affection spéciale, d'origine congénitale, la cyanose ou maladie bleue.

Il est donc nécessaire, au point de vue clinique, d'opposer l'une à l'autre

Cyanoses.

la cyanose acquise, accidentelle, modifiable et parfois curable, à la cyanose congénitale permanente ou à crises paroxystiques et incurable

I. — CYANOSES CONGENITALES. — Les malformations congénitales du cœur dominenl l'histoire des cyanoses congénitales (V. Nouveau-né). Toutes ne s'accompagnent pas cependant de cyanose, il faut l'association de certaines d'entre elles, pour que la « cyanodermie » apparaisse.

Tératologie cardiaque.— Voici un très bref aperçu de l'embryologie tératologique cardiaque.

Le cœur esl constitué primitivement par un tube droit qui ne JJ tarde pas, au cours de l'évolution embryonnaire, à se contourner en S renversé.

La partie supérieure de cet S est le bulbe ou le tronc artériel; la partie moyenne forme le ventricule commun; la partie inférieure, l 'o reillette commune. Puis, par suite de l'accentuation de la courbe sinueuse, l'oreillette avec ses auricules vient se loger en arrière et un peu au-dessus du bulbe artériel et au-dessus du ventricule (fig. 224, 225, 226).

Les « septum » se forment, partageant en deux parties, droite el gauche, ventricule, oreillette, bulbe.

La cloison interventriculaire montre à sa partie supérieure e1 moyenne « l'existence d'un espace translucide du volume d'une levé » (P. Marie),

Fig. 227. — Cœur présentant des déformations congénitales, multiples,"!vu par 1*' ventricule droit. A, infundibulum de l'artère pulmonaire, rétréci ; B, valvule tricuspide; C, hiatus du septum interventriculaire; D, aorte s'ouvrant dans le ventricule droit; E, artère pulmonaire; F, canal artériel demeuré perméable; G, aorte (d'après Rokitansky). L'artère pulmonaire se trouve, dans celte figure, un peu plus rétrécie que dans le dessin original [P. .M .nie,

Cyanoses. 85 \

Y « undefended space » des Anglais (espace sans défense), c'esl lui qui scia le pivol de Vinocclusion du septum interventriculcdre.

La cloison auriculaire a, elle aussi, son poinl faible <lc défense, c'esl le foramen ovale, le trou de Botal. Les lèvres de la partie antérieure el postérieure <lc la cloison interauriculaire, par vice de malformation, n'iraient plus à la rencontre l'une de l'autre, el l'étahchéité de la cloison ne sérail plus assurée. La communication interauriculaire sérail due à l'inocclusion du trou de Botal.

Enfin, comme autre vice de développement, on peut noter la persistance du canal artériel(ûg. 2W27), canal qui fait chez le fœtus communiquer l'artère pulmonaire avec l'aorte, et qui normalement s'oblitère après la naissance.

Types cliniques. — A celle tératologie anatomique correspondes des types cliniques, plus ou moins individualisés suivant les lésions cardiaques dont ils relèvent.

A) Le type classique. Cyanose permanente avec signes d'auscultation. — Un enfant présente dès sa naissance ou dans les trois ou quatre premières années, à la suite d'une maladie infectieuse, coqueluche, rougeole, une teinte eyanotique des téguments plus ou moins généralisée. Cette cyanose est le symptôme le plus apparent. Elle peut varier de la couleur bleue-violette discrète, à la teinte lie de vin la plus accusée. Elle est plus prononcée aux extrémités, c'est-à-dire au nez, aux pommettes, aux lèvres, aux oreilles, aux

Fig. 228. — Main de malade atteint de cyanose par malformation congénitale du cœur, ongles en baguettes de tambour, vue de profil. (Dessin de M. Gauchery) (P. Marie).

doigts, aux orteils. La muqueuse de la bouche est également violacée, les conjonctives sont injectées et les yeux paraissent saillants. Les doigts ont la forme d'une spatule avec des ongles en verre de montre (Marie). La phalange est gonflée dans son ensemble, renflée dans sa partie moyenne en battant de cloche (fig. 228).

La cyanose existe même pendant le sommeil ; elle augmente sous l'influence des mouvements, et surtout des efforts, des cris, du froid, et de la chaleur excessive; il existe alors de véritables accès paroxystiques réalisant le tableau presque complet de l'asphyxie avec dyspnée extrême, pouls petit, filiforme, extrémités froides el sueurs. De tels enfants sont du reste des dyspnéiques à l'état latent, des refroidis redoutant l'hiver, des apathiques physiques et intellectuels. Leur développement se fait d'une manière anormale; ils restent le plus souvent des infantiles.

Plus souvent du reste ils 'meurent dans les premières années de leur vie,

855 Cyanoses.

au milieu d'un accès <lc suffocation ou d'une crise convulsive, ou encore au cours (Tune maladie intercurrente, rougeole el surtoul coqueluche. S'ils peuvent atteindre l'adolescence, la tuberculose pulmonaire les guette presque fatalement. Les vrais cyaniques congénitaux atteignent rarement l'âge adulte. Toutefois, des observations bien suivies montrent que la cyanose congénitale peut disparaître à la puberté chez des jeunes filles, et que chez ces dernières la fonction de reproduction peut s'accomplir normalement (Pinard).

Ce type de cyanose ressortit, anatomiquement, à ce que l'on décrit sous le nom de tétralogie de Fallot, à savoir : a, inocclusion du septum interven- Iriculaire; />, rétrécissement de Tarière pulmonaire; c, hypertrophie du ventricule droit: '/, naissance de l'aorte dans le ventricule droit.

Aussi Y examen local du cœur permet-il de déceler une forte impulsion cardiaque qui s'accompagne stéthoscopiquement d'un souffle très rude dans toute la région précordiale, el d'un autre souffle avec maximum au niveau du foyer pulmonaire. Le pouls est le plus souvent petit, misérable.

B) Le type latent paroxystique. Cyanose intermittente avec signes d'auscultation. — Dans la forme précédente, l'enfant gardait d'une façon permanente sa coloralion cyanique; ici, entre les crises « la coloration des téguments redevient normale, et il est bien difficile, à première vue, de soupçonner une lésion organique, en connexion avec une lésion congénitale du cœur ». Les malformations suivantes ont été constatées dans ce type : émergence simultanée de l'aorte et de l'artère pulmonaire à la base du ventricule droil, rétrécissement de l'infundibulum pulmonaire, inocclusion du septum venlriculaire (Variot et J. Sébilleau). Cliniqicement, la lésion cardiaque ne s'affirme que par la présence d'un souffle au niveau de Tarière pulmonaire. Les paroxysmes sont sous la dépendance d'un spasme de l'infundibulum de cette arlère. Le pronostic resle aussi grave que dans le type précédent.

C) Le type tardif. Cyanose tardive avec signes tardifs d'auscultation. — Bard et Curtillet (1889) ont décrit un type clinique de « forme tardive de maladie bleue ». Elle se dislingue cliniquement de la forme ordinaire. La lésion cardiaque est ici peu marquée, permettant aux malades une survie très appréciable pendant laquelle on ne note aucun des symptômes imputables ordinairement à une maladie congénitale du cœur. La cyanose apparaît tardivement et incidemment, à l'occasion le plus souvent d'une maladie <!■■- voies respiratoires, en même temps que se révèlent les souffles cardiaques.

A ['autopsie on constate une inocclusion relative du trou de Botal, c'est-àdire qu'il existe bien un voile membraneux intermédiaire., mais il n'est pas adhérent au pourtour du trou botalien.

D) Le type silencieux. Cyanose permanente sans signes d'auscultation. — Variot (1906), Bézy étudient quelques faits de cyanose permanente • liez l'enfant, sans aucun signe d'auscultation cardiaque. L'absence de souffle pulmonaire s'explique parle rétrécissement progressivement uniforme de l'artère pulmonaire, el la communication interventriculaire, constatée également à l'autopsie, reste silencieuse à cause de l'équilibre de pression

Cyanoses

Tbc

Cû

au niveau des doux cavités ventriculaires. La survie n'est que de quelques

mois ou de quelques années.

Je ne parle pas des signes cliniques dos autres affections congénitales du

cœur, ectopie cardiaque, communication simple interventriculaire (maladie do Roger), persistance du canal artériel (canal pulmono-aor tique) (fig. 229), etc. Ces lésions tératologiques peuvent ne pas s'accompagner de cyanose quand elles existent à titre isolé* Notamment, dans la maladie de Roger, la cyanose poul no jamais paraître, la pression sanguine plus élevée, dans le ventricule gauche, repoussant le sani< noir du ventricule droit, et s'opposanl ainsi à un mélange toul morbide. Mais on peut prévoir toutes les combinaisons el les symbioses possibles, pa rmi lesquelles on note comme facteur lephts puissamment cyanogène, la communication interventriculaire associée au rétrécissement de V artère pulmonaire.

Physiologie pathologique. — Les théories émises pour expliquer

la cyanose dans les affections congénitales du cœur peuvent se réduire à

quatre : , . ,.

La cyanose est due : a) à la stase sanguine veineuse (Grancher); 6) au mélange des deux sangs (Gintrac); c) à une hématose insuffisante par suite d'une arrivée défectueuse du sang aux poumons; d) à la polyglobuhe quoi, rencontre presque toujours dans de pareds cas.

La théorie de la stase sanguine, que Grancher a défendue, est battue en brèche par ce fait que les cyaniques congénitaux ne sont pas œdemaLics

(.1. Sébilleau). , . .

L'hyperglobulie se rencontre dans la plupart des cas de cyanose congénitale. On la considère comme un procédé de défense de l'organisme contre l'asphyxie et destiné à compenser l'insuffisance de l'hématose (Vaquez Marie, etc.). La polyglobuhe est effet el non cause de la cyanose. Elle peu exister sans qu'il y ait apparence cyanique des téguments, et réciproquement on peut noter de la cyanose sans polyglobulie (Vaquez, Quiserne) 11 semble que cette polyglobulie soit vraie et non relative, c'est-à-dire qu elle soit due à l'épaississement du sang (Quiserne, .Sébilleau).

('.est le plus vraisemblablement aux deux autres théories : celles de tnsûffisance de l'hématose pulmonaire, par suite du rétrécissement de 1 artère pulmonaire, et celle du mllangedes deux sangs, qu'il faut rapporter le mécanisme pathologique de la « maladie bleue » .

Et, s'il peut exister un,, cyanose latente ne «'extériorisant que lors des ciscs paroxystiques, malgré une malformationcardiaque permanente, c esl

Fîg. 229. — Schéma destiné à montrer la persistance du canal artériel ' (Ca) faisant communiquer l'aorte et l'artère pulmonaire. Le canal artériel revient se jeter au niveau de l'aorte entre le tronc brachio-céphaliqne droit {T.b. c.) et la carotide primitive gauche (Cg).

857 Cyanoses.

que le jeu mécanique cardiaque est suffisamment bien compensé dans ses forces ventriculaires pour que les colonnes sanguines, soumises à une môme impulsion, se repoussent réciproquement. Mais, à l'occasion, l'hydraulique cardiaque, mal compensé, vient-il à se rompre, et voilà aussitôt favorisé le mélange des deux sangs: la cyanose ne lardera pas à apparaître (inocclusion interventriculaire).

Si, d'autre pari, le voile membraneux de la cloison inter auriculaire, par suite de mal formation, n'adhère pas intimement aux parois, il pourra bien, malgré cette non-adhérence, obturer, 'pour un temps, le trou de Botal, grâce à l'impulsion prépondérante du cœur gauche qui le plaquera contre le septum, à la façon d'un volet; mais, survienne une rupture de compensation, et voilà l'oreillette droite triomphante, chassant, à travers le voile repoussé, le sang noir veineux dans le sang rouge artériel (inocclusion interauriculaire).

Traitement. — Le traitement, au cours de ces différents syndromes sera avant tout hygiénique. On prescrira de tenir l'enfant au grand air; on devra le mettre à l'abri d'une température extrême froide ou chaude. On ordonnera le massage, les frictions sèches pour stimuler les fonctions cutanées.

Enfin, il faudra surveiller attentivement Y alimentation du jeune malade, le soumettre surtout au lait, aux œufs, aux bouillons de légumes, sans abuser de sel. Les repas seront fractionnés, ceux du soir peu abondants.

Quand le paroxysme se produit, il faut user des inhalations d'oxygène.

Pour prévenir les crises trop fréquentes, il sera bon de prescrire une potion au bromure de potassium à la dose de 0,50 centigr. par jour, environ (.1. Sébilleau).

Certains auteurs ont vanté les excellents effets des injections d'huile camphrée à des doses quotidiennes minimes, 1 à 2 centigr. de camphre dissous dans 1 ou '2 c. c. d'huile d'olives stérilisée.

Les bains carbo-gazeucô seront parfois aussi des adjuvants utiles.

Également, les stations d'altitude modérée (800 à 1 000 m.) ont paru faire du bien à certains malades.

II. — CYANOSES ACQUISES. -- Par opposition aux cyanoses congénitales, on doit décrire des cyanoses acquises. Celles-ci peuvent reconnaître comme origine : a) la stase sanguine: b) la déshydratation; c) l'altération de l'hémoglobine; <l) peut-être aussi l'hyperglobulie?

a) Les cyanoses acquises par stase sanguine apparaissent sous l'influence de troubles vaso-moteurs ou lésions pulmonaires ou cardiaques mal compensées, surtout chez les scoliotiques, les cyphotiques. Tous les lecteurs ont présent à la mémoire ce tableau de Yasysto-lique dyspnéique, œdématié, au faciès bouffi et violacé, aux extrémités périphériques congestionnées et bleutées (V. Asystolie).

Parmi leslésionscardiaquesacquises,leré^rédssewen^?^cwsjo^zen(v.c.m.), associé au rétrécissemenl mitral, est le plus souvent responsable de la cyanose acquise, à peu près permanente (Hirtz et Lemaire). De tels malades succombent, comme la plupart des cardiaques, au cours de phénomènes asystoliques.

Cyclothymie. 8 .*> 8

Le syndrome il»' Raynaud s'accompagne <!<■ cyanose localisée aux extrémités, mains, pieds, nez. oreilles; menton, sous une influence étiologique encore inconnue. Il s'agit pathogéniquemeni d'angiospasme périphérique artériel. Le sang veineux stagne puisqu'il ne reçoil plus — du sang artériel partiellement arrêté — l'impulsion suffisante à sa (liasse. Cette « asphyxie locale » (v. c. m.) peut du reste aller jusqu'à l'asphyxie blanche, la syncope locale et la gangrène (v. c. m.).

Il en esl de même pour les cyanoses localisées à la suite de thrombose ou d'embolie artérielle qui s'accompagnent presque fatalement de gangrène.

L'acrocyanose chronique (Cassirer) ne < loi l pas être confondue avec le syndrome de Raynaud. Les téguments des extrémités supérieures (mains el doigts) sont épaissis, hypertrophiés et cyanoses, mais on n'observe ni pâleur, ni syncope locale. L'évolution de l'acrocyanose (v. c. m.) esl progressive cl chronique.

b) Un autre type decyanique acquis accidentel mais passager, es! le malade cholérique ou très dysentérique, qui, déshydraté, présente un sang épaissi, diminué de son plasma, et, par suite, hyperglobulique, mal hématose.

c) Je signale encore une variété de cyanose, cyanose dite enter ogène (Stokvis). Il s'agirait eu pareille occurrence de cyanoses d'origine toxique, provoquées par la pénétration dans la masse sanguine d'un poison intestinal qui aurait pour effet d'altérer l'oxyhémoglobine, et de la transformer en méthémoglohine ou en une autre substance qui communiquerait au sang une teinte bleuâtre.

Il est probable que Yacétanilide provoque de la cyanose par le même mécanisme. Un certain nombre de tabétiques traités par l'acélanilide, dans un but de thérapeutique sédative, à la dose de 1 gr. par jour pendant plusieurs jours, ont présenté une cyanose évidente des lèvres, qui a du reste très rapidement disparu après cessation du médicament.

d) Enfin, il y a quelques années, Rendu et Widal ont attiré l'attention de la Société médicale (2 juin 1899) sur un syndrome spécial de s})h'>nomégalie tuberculeuse sans leucémie, arec hyperglobulie et cyanose. L'existence de ce syndrome a été confirmée par de nombreux auteurs : Vaquez, Moutard-Martin et Lefas, Achard et Castaigne, Guinon, Rist et Simon, etc. D'après Bence, l'insuffisance fonctionnelle de l'hémoglobine serait le phénomène primitif. Cet état spécial de l'hémoglobine aurait pour résultat une insuffisance de l'hématose à laquelle l'organisme répondrait par une polyglobulie de défense et une hyperplasie splénique de la moelle osseuse (V. Splé- >omégalie).

Traitement. — Il n'est pas de traitement univoque applicable à ce groupe hétéroclite des cyanoses acquises. Chacun des types a ses indications spéciales (|ue le praticien déduira facilement de l'exposé clinique et pathogénique précédent . (Voir pour les « cyanoses congénitales » le traitement exposé précédemment.) j.-A. SICARD.

CYCLITES (AFFECTIONS DU CORPS CILIAIRE). — V. Iritis.

CYCLOTHYMIE. — Celle dénomination (xuxXoç, cercle, Ouuoc, humeur; humeur

859 Cyclothymie.

circulaire) s'applique à une constitution psychopathique essentiellement caractérisée par des oscillations continuelles du ton affectif ou de L'humeur (Deny); ces variations s'accompagnenl d'un sentiment généra] de bien-être ou de mal-être qui retenti! à son tour sur Ions les modes de l'activité psychique.

Les oscillai ions <le l'humeur sont elles-mêmes en rapport avec une impressionnabilité excessive. La déséquilibrai ion congénitale, souvent héréditaire , des facultés affectives du sujet le met à la merci des incidents les plus futiles de la vie. Toutes les influences, physiques ou morales, traumatiques, infectieuses ou toxiques, sont susceptibles de déterminer chez le cyclothymique une réaction exagérée, inattendue, et de provoquer une saule d'humeur. En réalité, leur rôle est contingent et accessoire : ce sont des prétextes plutôt que des causes. Les états maniaques, dépressifs ou mixtes, qui constituent les grandes manifestations de la constitution cyclothymique peuvent, en eiïet, éclater en l'absence de toute intervention exogène ou endogène saisissable.

La cyclothymie est donc inséparable des formes frustes el atténuées de la psychose maniaque dépressive qui n'en sont que le grossissement ou l'amplification. Cependant le cyclothymique n'est pas un véritable aliéné. Sa constitution psychopathique est, il est vrai, identique à celle où l'on voil éclore des accès de manie ou de mélancolie, il n'y a qu'un pas de la cyclothymie à la psychose maniaque dépressive; mais ce pas n'est pas franchi; s'il l'est, le cyclothymique ne mérite plus ce nom.

Tableau clinique. — Le cyclothymique est ce que, communément, on nomme un bizarre, un lunatique. H est trop gai ou bien il est trop triste ; il est trop remuant, téméraire dans ses entreprises, ou affaissé, incapable de prendre une décision. Il est toujours trop... ou pas assez. (Pierre-Kahn).

Le cyclothymique déprimé est sans énergie, sans volonté. Tout mouvement lui est odieux, tout effort, tout soin lui sont pénibles; il n'entreprend rien, car il redoute qu'un rien l'écrase. Il est craintif, ramassé sur lui-môme; il est anxieux, malheureux sans cause et pessimiste sans raison. Il a l'œil morne, l'air abattu, il se plaint d'un malaise général. Tout bruit l'étourdit, toute parole le gêne, toute lumière le blesse. Il déplore de ne plus sentir, d'avoir « un vide dans la tête » ; les gens et les choses lui semblent transformés, ternes; un voile de rêve le sépare de son milieu qu'il reconnaît bien, mais identifie mal; il avoue n'avoir plus que de l'indifférence pour ses proches, pour ses enfants. Si cette dépression s'accuse encore davantage, il s'enferme, gémit en se traînant d'un siège à l'autre ; même il se couche el s'immobilise dans l'obscurité.

Cependant, il a pleinement conscience de son étal, mais il ne saurait rien faire pour le modifier. C'est alors que la famille alarmée de cet accès d'humeur noire, conduit le malade chez un médecin qui, généralement, porte le diagnostic, banal el inexact, de neurasthénie.

Mais, brusquement, tout change. Ce mélancolique devient exubérant, ce taciturne, bruyant et bavard. Celui qui redoutait le moindre déplacement devient d'une activité dévorante; celui qui ne pouvait prendre la détermination la plus insignifiante mène de front plusieurs affaires, tranche lonl avec décision. Son optimisme est imperturbable.

Cyclothymie. 860

Cel homme adroit, actif, d'intelligence ouverte, à la parole convaincante el spirituelle, est-il donc un malade? A vrai dire, le médecin no voit jamais le cyclothymique dans sa phase d'exubérance. Et pourtant c'est alors que ses écarts sont redoutables. Tel négocianl va s'adonner à <lc multiples et

Toiles entreprises, qui auront tôt l'ail de ruiner sa famille; tel employé modèle devienl prodigue, joueur, débauché, et compromet irrémédiablement sa situation; lellc mère de famille se jette dans les intrigues les plus scan daleuses. La crise éteinte, les malades reviennent dans leur foyer désemparé, se rendanl mal compte des causes de ce désordre.

Évolution. - Dans la cyclothymie, la notion de circularité esl essentielle. Les malades « tournent toujours dans le même cercle », l'ait de contentement el de mécontentement, de paroxysmes, petits ou grands, d'humeur gaie el d'humeur triste. Mais on ne saurait fixer à l'avance, même approximativement, la durée ni l'intensité de l'accès.

On trouve cité partout le cas d'un professeur de piano qui n'était en état de donner ses leçons que tous les deux jours, et celui d'un diplomate, brillant la veille, invisible le lendemain. Les accès peuvent aussi récidiver régulièrement à de plus longs intervalles, tous les mois, tous les trois mois, tous les étés. Ce sont là des exceptions : la périodicité n'est pas un caractère primordial de la cyclothymie.

V alternance de l'humeur gaie avec l'humeur triste, ou de l'un de ces deux étals avec un état subnormal inverse, voilà le fait habituel; parfois aussi on observe un enchevêtrement de symptômes d'excitation et de symptômes de dépression.

La crise peut s'annoncer par une sorte d'aura psychique ou par des prodromes; plus ordinairement, le début est brusque. Il peut être instantané et coïncider avec un « choc au cœur », une rougeur ou une pâleur subite du visage, un vertige, etc. Quel qu'en soit le mode, le début est toujours le même pour chaque crise, et cette régularité dans sa reproduction doit être retenue.

La crise a des variations infinies d'intensité, el nombreuses sont celles qui passent inaperçues. Exemple: la crise d'impuissance du poète ou de l'écrivain, à laquelle succède un paroxysme d'exaltation dans lequel les vers succèdent aux vers, sans une rature, ou les pages aux pages, très belles. De l'une on dit : c'esl de la paresse; de l'autre : c'est de l'inspiration. La succession de ces deux étals, l'un dépressif, l'autre exubérant , témoigne d'un désordre psychopalhique qui n'est au Ire que la cyclothymie.

Parfois les crises sont marquées par des impulsions, par la crainte surtout de certaines impulsions, par la peur de perdre la raison, par des phobies, des scrupules, des manies, et même des tentatives de suicide. Les céphalées sont fréquentes, les troubles gastriques presque habituels dans les états de dépression.

Quant à la durée des crises, on ne peut la présager: mais on sail que chacune d'elles prendra fin pour être remplacée par une variation de sens contraire. En effet, les intervalles libres qui, dans la psychose périodique, sont considérés comme un retour complet, ou presque, à la santé, ne paraissent pas exister dans la cyclothymie. Les oscillations de l'humeur, pour si

861 Cyphose.

faibles qu'elles soient, ne cessent jamais. Tonte terminaison (Tune période cyclothymique n'est que le commencement dune autre.

Il esl assez difficile de préciser la date d'apparition du premier ou des premiers accès. Le cyclothymique est tel depuis toujours; c'est en général aux environs de la puberté qu'on s'aperçoit qu'il a des « lunes ». Chez Certaines femmes, c'est à l'occasion d'une grossesse, au moment de la ménopause, que la constitution cyclothymique s'affirme.

Diagnostic, Pronostic, Traitement. — Le cyclothymique n'est pas un confus, son exaltation n'est pas celle du dément paralytique, son indécision ne peut être confondue avec le négativisme du dément précoce. La véritable difficulté du diagnostic est d'éliminer la neurasthénie. Bien souvent le problème reste insoluble. On devra se rappeler que la neurasthénie est généralement liée à des troubles physiques, tandis que la cyclothymie est un état purement psychopalhique. Le neurasthénique est un fatigué, dont l'épuisement a une cause réelle. Mais cette distinction est, en pratique, souvent fort malaisée. Par contre, la constatation des oscillations de l'humeur tranche toute hésitation en faveur de la cyclothymie.

Le pronostic de la cyclothymie est plein d'incertitudes. On ne peut que prévoir les récidives des accès.

La cyclothymie n'admet aucun traitement curatif. La psychothérapie peut avoir de l'influence sur l'intensité des crises de dépression, mais non sur leur durée. La surveillance médicale s'efforcera surtout d'éloigner du malade tout facteur psychique ou social de perturbation, de lui imposer de bonnes pra tiques d'hygiène et de lui éviter toute cause d'auto ou d'hétéro-intoxication.

Dans la période d'hyperthymie le malade n'acceptera ni les conseils du praticien, ni le séjour au sanatorium qui seul empêcherait la réalisation de certaines excentricités, quelquefois assez dangereuses pour motiver une intervention médico-légale. // MEIGE et E. FEINDEL.

CYNOGLOSSE — L'écorce de la racine de Cynoglossum officinale (Borraginées), entre dans la composition des pilules de Cynoglosse opiacées du Codex.

Extrait d'opium 10 grammes.

Semences de jusquiame pulvérisées 10 —

Ecorce de cynoglosse pulvérisée . 10

Myrrhe pulvérisée . 15

Encens pulvérisé 12

Safran pulvérisé 4

Castoreum pulvérise 4

Mcllife simple 55

Diviser en pilules de 20 centigr.; chacune contient deux centigrammes d'extrait d'opium et deux centigrammes de poudre de semences de jusquiame.

CYPHOSE. — La cyphose est le dos rond. L'étiologie est la même que celle de la scoliose (v. c. m.). La malformation siège surtout dans la région cervico-dorsale,mais la cyphose dorso-lombaire est relativement fréquente aussi ; enfin, il y a des cyphoses lombo-sacrées et des cyphoses sacro-vertébrales (Pinard) (V. B issins viciés). Les cas de cyphose totale sont rares et toujours peu accentués. Le traitement de la cyphose est celui de la scoliose. Dès l'apparition de la déformation, il est bon de faire porter à l'enfant des épaulières adaptées ;i un corset très bien fait. Victor veau.

Cystites. 802

CYSTICERQUES. — V. Ti \i\>

CYSTITES. — On désigne sous le nom de cystites l'inflammation de la paroi vésicale. Il ne suffit donc pas que le contenu vésical soil septique, il faut que la paroi soil atteinte par l'infection. Dans toute cystite, la muqueuse vésicale suppure, mais à des degrés variables. C'esl donc un pléonasme que d'employer le terme de cystite purulente.

Étiologie. — L'infection vésicale est une affection qui peut se présenter à Ions les âges, mais en raison de causes favorisantes que nous étudierons dans un instant, elle esl d'autant pins fréquente que l'âge avance; aussi estce entre 50 et 60 ans que les malades sont le pins souvent atteints.

Le nombre des hommes atteints de cystite est double ou triple de celui des femmes, malgré la grande facilité avec laquelle la vessie peut se trouver infectée chez ces dernières. Mais, en raison même de la brièveté de l'urètre, la vessie de la femme se vide facilement et les obstacles accumulés au cours de l'urine n'existent pas chez elle comme chez l'homme.

Il ne suffit pas qu'un microbe pénètre dans la vessie pour que la cystite s'installe, il faut encore certaines circonstances qui permettent au microorganisme de se fixer et de se développer. Ces conditions sonl utiles à connaître pour les praticiens, car c'est en les prévoyant qu'il évitera bien souvent le développement d'une cystite. Tout obstacle à l'évacuation du contenu, tout agent favorisant la congestion de la paroi, tout agent produisant une lésion de la muqueuse vésicale sonl autant de causes qui favorisent le développement microbien.

a) Toute circonstance capable de gêner l'évacuation normale du réservoir vésical peut devenir une cause d'appel de la cystite, et c'est certainement de toutes les conditions prédisposantes la plus importante et la plus fréquente.

L'expérimentation a prouvé que, chaque fois que la vessie se trouve en rétention, il se fait une congestion intense de la muqueuse, puis de l'exfolialion de l'épithélium, conditions qui permettront le développement facile des micro-organismes, lorsqu'ils ont pu pénétrer dans la cavité vésicale.

Aussi voit-on la cystite se développer avec une très grande fréquence chez les rétrécis à la période de rétention, car il y a alors congestion vésicale. L'infection est dans ce cas d'autant plus facile que l'urètre rétréci est toujours un urètre infecté et que, d'autre pari, les manœuvres d'exploration et de cathétérisme pousseront bien souvent les micro-organismes jusque dans la vessie.

Ce sonl les mêmes raisons qui permettent d'expliquer la grande fréquence de la cystite chez les prostatiques. Chez ces malades, la vessie distendue est devenue incapable de se contracter et reste sans défense contre l'infection. Aussi ne saurait-on prendre trop de précautions lorsque l'on se trouve amené à sonder un de ces malades.

. On ne pourrait (pie se répéter en parlant des paralysies vésicales d'ordre médullaire. L'atonie de la vessie nécessite des calhétérismes journaliers et, d'autre part, cet organe ne sait plus que 1res mal se défendre contre l'infection. Aussi la cystite est-elle une complication à peu près fatale dans ces sortes d'affection.

863 Cystites.

b) Tout ce qui favorise la congestion vésicale devient une cause prédisposante à la cystite.

Los tumeurs provoquent à la fois l'hyperémie de l'organe e( souvent de la difficulté d'évacuation qui nécessite le cathétérisme.

Los hyperémies de voisinage réagissent plus ou moins sur la vessie et diminuent sa résistance à l'infection au cas où celle-ci viendrait à se produire. C'est par ce mécanisme que la période menstruelle, le coït exagéré, prédisposent à la cystite. On pourrait en dire autant des congestions utérines consécutives à de la métrite ou à des déviations de l'organe.

c) Les traumatismes de la muqueuse constituent encore une condition favorable à l'évolution de la cystite.

Le calcul en lui-même es! incapable de provoquer la cyslile, et une vessie calculeuse pourrait rester indéfiniment aseptique si la maladie ne nécessitait des explorations qui, lorsqu'elles ne sont pas rigoureusement aseptiques, amèneront à peu près fatalement un jour ou l'autre l'infection vésicale.

Le corps étranger introduit dans la vessie agit de la môme manière; mais dans ce cas la cystite est souvent beaucoup plus précoce et indépendante de toute manœuvre de cathétérisme, car le corps étranger amène ordinairement l'infection avec lui.

Les traumatismes chirurgicaux septiques, les traumatismes accidentels sont susceptibles également d'amener le développement de l'infection.

Toutes les causes que nous venons d'énumérer prédisposent à l'éclosion de la maladie, la présence d'un microbe est indispensable à son développement. On peut dire que tout micro-organisme pyogène est capable de donner lieu à une cystite, mais encore certains d'entre eux en sont-ils beaucoup plus souvent la cause et, au premier rang, il faut placer le gonocoque et le coli-bacille. On a trouvé également le streptocoque, le staphylocoque blanc et doré, le proleus Hauser, et même le bacille typhique.

C.es agents peuvent suivre plusieurs voies pour arriver à la vessie : la voie canaliculaire, la voie sanguine, l'effraction.

La voie canaliculaire est certainement la plus habituelle. L'infection peut suivre les canaux afférents ou efférents; elle peut descendre du rein ou venir de l'urètre. Il n'est pas ordinaire cependant qu'une suppuration du rein infecte à dislance la cavité vésicale. On peut voir souvent une pyonéphrose déverser journellement dans le réservoir vésical des flots de pus sans que celui-ci se laisse atteindre; mais, si un traumatisme diminue la résistance delà muqueuse, surtout si la paroi de l'uretère propage de proche en pioche la maladie, la vessie sera bientôt atteinte à son tour, la maladie gagnant peu à peu par continuité.

On comprendra sans peine que l'infection se fasse le plus ordinairement par la voie urélrale. La muqueuse de l'urètre est sujette dans une proportion excessive aux inoculations microbiennes. Les manœuvres intra-urét raies, le placement d'une sonde à demeure peuvent provoquer une urétrite qui gagnera ensuite la vessie: mais, le plus souvent, c'est à la suite de la blennorragie que se développe la cystite d'origine urélrale. Celle inoculalion peul se produire aussi bien pendant la période aiguë de la maladie. que lorsqu'elle est passée à l'étal chronique. Mais il faut alors qu'une cir-

Cystites. XOi

constance quelconque exalte la virulence microbienne ou diminué la résistance vésicale.

S;ms être infecté lui-même, le canal de l'urètre peul donner passage à un agent contagieux. G'esl ainsi que se développent un certain nombre de cystites consécutives à l'introduction dans la vessie d'instruments chirurgicaux ou autres, el cela d'autanl plus facileme.nl que la rétention, par exemple, aura préparé le terrain. Aussi est-il aécessaire de pratiquer le cathétérisme de la vessie en s'entourant de toutes les garanties possibles de l'asepsie sous peine de voir se développer l'infection vésicale.

Il n'est pas impossible que l'infection puisse gagner la vessie par la !<<>;<■ sanguine. Mais, à la vérité, il est difficile de l'affirmer, el il faut bien souvent considérer comme douteux les cas de cystites consécutives au rhumatisme articulaire aigu, à la goutte, à la septicémie puerpérale, à la scarlatine ou à la fièvre typhoïde.

Rares aussi sont les cystites par effraction^ c'est-à-dire par pénétration des micro-organismes de dehors en dedans à travers les parois de l'organe. Cependant elles existent, et l'on a signalé des infections vésicales à la suite d'abcès du voisinage, de cellulite pelvienne, de salpingite, ouverts ou non dans la vessie. Wreden, Reymond ont d'ailleurs pu réaliser expérimentalement ce mode d'infection, il est donc possible.

Lésions. — Comme on peut s'en rendre compte par ce que nous avons dit de i'étiologie de cette affection, il n'y a pas une cystite, mais des cystites; aussi les lésions analomiques que l'on peut rencontrer sont-elles extrêmement multiples suivant la nature même de la cystite, suivant la virulence de la maladie, suivant la durée plus ou moins longue de son évolution.

Cystites récentes. — Ce terme nous paraît préférable à celui de cystite aiguë, car il existe des cystites qui bien que de date très ancienne, présentent cependant des symptômes d'une acuité extrême. Dans les cystites de date récente, les lésions peuvent n'intéresser que les couches superficielles de la paroi ou au contraire pénétrer plus ou moins loin dans son épaisseur.

1° Dans les formes superficielles, la muqueuse seule est intéressée, ce sont les formes les plus fréquentes : la paroi apparaît rouge, fortement vascularisée, et l'on voit très nettement les vaisseaux courant dans l'épaisseur de la muqueuse, ce qui ne pourrait être conslalé en temps normal. Parfois même, il existe de pelites ecchymoses dans le tissu sous-muqueux. Un degré de plus et la muqueuse est épaissie, boursouflée, infiltrée.

2° Dans les formes profondes, le processus gagne rapidement toute l'épaisseur de la paroi vésicale. Celle-ci présente un épaississement considérable. La couche musculaire est infiltrée, dissociée par l'œdème, souvent de pelites collections purulentes se forment dans l'intervalle même des faisceaux musculaires. De petits abcès se développent dans la sous-muqueuse et s'évacuent dans la cavité viscérale en soulevant la muqueuse. L'infection peut même dépasser les parois vésicales, le tissu cellulaire péri-vésical s'infiltre, s'indure. Celle péri-cyslile peul devenir suppurée.

Cystites anciennes. — Dans la cyslile ancienne ou chronique, toute l'épaisseur de la paroi vésicale se trouve atteinte par le processus à des degrés divers suivant les cas.

865 Cystites.

Les lésions de la muqueuse sont certainement les plus intéressantes et les plus variées. La modification la plus simple esl la transformation leucoplasique de l'épi I hélium vésieal.

On trouve alors à la surface de la muqueuse de petiles plaques, de formes irrégulières, plus ou moins festonnées et tranchant par leur coloration blanchâtre sur la paroi rouge ou rose vif de la muqueuse. Ces plaques sont caractérisées par la kératinisaiion de l'épi thélium ; elles sont la conséquence d'un processus inflammatoire très atténué.

Ordinairement la muqueuse est épaissie, irrégulière, bourgeonnante, sa coloration esl rouge intense; mais, par place, et surtout vers le bas-fond, elle prend une teinte grisâtre, verdâtre, comme sphacélique. Cette forme végétante s'associe souvent avec la suivante, la forme ulcéreuse. Le bas-fond vésieal est le siège habituel de ces pertes de substance de la muqueuse; c'est du reste à ce niveau que le processus inflammatoire se manifeste toujours avec sa plus grande intensité.

Les ulcérations vésicales sont ordinairement petiles, irrégulières, superficielles. Cependant elles peuvent intéresser toute l'épaisseur du revêtement muqueux et mettre à nu la couche musculaire. Il est des cas où le processus destructeur est beaucoup plus intense.

La musculaire se trouve entièrement atteinte par la nécrose, et la cavité vésicale a pu se trouver ouverte dans le péritoine. La variété que l'on désigne sous le nom de cystite gangreneuse rentre dans la catégorie des formes ulcéreuses, mais ici la totalité de la muqueuse et une partie de la musculaire se trouvent atteintes de nécrose, la surface vésicale ne constitue plus qu'une vaste ulcération, noirâtre, sphacélique que recouvre parfois encore le lambeau gangrené.

La cystite pseudo-membraneuse est une forme assez rare. Elle est caractérisée par la production à la surface de la muqueuse de fausses membranes, de couleur gris jaunâtre, peu adhérentes, molles, s'écrasant dans les doigts. Elles peuvent n'occuper que le bas-fond vésieal; dans quelques cas cependant la totalité de la surface vésicale était recouverte. Cette forme est à peu près constante dans l'intoxication cantharidienne.

La couche musculaire est constamment atteinte dans la cystite ancienne. Celle-ci est à la coupe considérablement épaissie, elle est dure, sans souplesse et sans élasticité. Il n'est pas exceptionnel de la trouver rétractée au point qu'il est impossible de rendre à la vessie sa capacité première. L'examen histologique révèle une infiltration considérable qui dissocie les faisceaux musculaires. Plus lard la sclérose gagne l'interstice des faisceaux, puis les faisceaux eux-mêmes; la vessie est perdue au point de vue fonctionnel

C'est le même processus scléreux que l'on constate souvent dans l'atmosphère péri-vésicale. La péri-cystite qui s'installe peut être simplement scléreuse; plus souvent elle est scléro-lipomateuse; une graisse jaune, dure, englobe et enserre la vessie dont il est très difficile de retrouver la paroi au milieu de ces formations.

Tandis que les lésions urétéro-rénales sont rares dans les cystites récentes, on peut les considérer comme constantes dans les cystites anciennes, et ce

Cystites. 86G

sont le plus souvent elles qui emportenl les malades dont la vessie suppure depuis Longtemps. Ce sont des lésions banales d'urétérite ei de pyélonéphrite qui ont élé étudiées ailleurs el sur lesquelles nous n'insisterons pas.

Symptômes. — Lorsqu'un malade esl alleinl de cystite, trois symptômes constants l'amènent à consulter : la douleur, la fréquence des miel ions, la modification de ses urines. A ees signes fonctionnels s'adjoignenl des symptômes physiques que le clinicien devra rechercher.

La douleur apparaît aussilôt que la tension intra-vésicale esl mise enjeu. Dans ces vessies enflammées, quelques grammes d'urine suffisent à provoquer le besoin douloureux d'uriner. C'est surtout à l'émission des dernières gouttes d'urine (pie les souffrances sont aiguës. Il se produit alors une contraction affreusement douloureuse de la vessie, qui incite le malade à pousser et à faire effort, d'où la fréquence des hernies et des hémorroïdes, de la perle involontaire des matières fécales au cours de la cystite. Cette douleur irradie dans le bas-ventre, le périnée, surtout à l'extrémité du gland et les malades la soulagent en tiraillant leur verge ou en se comprimant l'abdomen.

Celte sensation pénible dure généralement cinq à dix minutes après chaque miction, et comme celle-ci se répète cinq à six fois par heure et même plus, les malades n'ont pas un instant de calme et perdent tout repos et tout sommeil.

La fréquence est un symptôme aussi pénible que la douleur qu'elle accompagne constamment. Elle est aussi bien diurne que nocturne, quoique, à la vérité, elle soit un peu moins marquée pendant les repos de la nuit; de fait, la marche, la fatigue réveillent à la fois la douleur el la fréquence des besoins d'uriner. Elle peut devenir telle que les malades, constamment l'urinai entre les jambes, sont dans un état d'incontinence ou mieux d'incontenance absolue.

L'aspect des urines est modifié : au cours de la cystite, les urines sont constamment troubles et purulentes ; il n'existe pas de cystite avec urines claires. La quantité de pus est en rapport direct avec l'intensité de la cystite. L'urine est uniformément trouble quand la cystite est légère; lorsqu'elle est intense, il se fait au fond du vase un dépôt épais, glaireux, qui se mêle au reste de l'urine et ne s'en sépare jamais nettement comme celui des suppurations d'origine rénale.

Au moment de l'émission, il arrive ordinairement que les urines soient uniformément troubles du début à la fin. Cependant, quand la suppuration est intense, les malades rendent souvent, au moment des dernières gouttes, du pus épais, gluant, à peu près pur.

L'hématurie se présente assez souvent au cours de la cystite et surtout de la cystite aiguë. Elle se montre à la fin de la miction, rarement elle est très abondante. Les dernières gouttes d'urine sont rosées ou franchement hémorragiques. Exceptionnellement l'hémorragie devient beaucoup plus importante. On dit alors que l'on est en présence d'une variété « hémorragique ».

Il arrive assez souvent que la quantité des urines soit légèrement modifiée et que le malade émette dans les 24 heures 1800 à 2000 gr. au lieu de 12 à 1500 comme en temps normal. Parfois aussi la réaction du liquide change,

867 Cystites.

les urines deviennent alcalines. Ordinairement c'est dans le cas de cystite ancienne ei grave que Ton constate celle modification. Il semble qu'à l'heure actuelle où les malades sonl mieux et plus rapidement traités, celle modification de l'urine devienl de plus en pins rare au point qu'il n'est plus guère question de nos jours de la cystite ammoniacale.

La fièvre dans la cystite n'existe pas tant que l'infection n'a pas dépassé le réservoir urinaire. Lorsqu'elle apparaît elle indique toujours la propagation de l'infection du côté du rein. Elle est toujours d'un mauvais pronostic.

La constatation des symptômes précédents permet, presque à coup sûr, d'affirmer l'existence dune cystite; mais le clinicien ne pourra se renseigner sur son intensité, sa nature, sur l'état de la vessie, sur l'existence de complications possibles qu'autant qu'il aura fait un examen de la vessie, c'est-àdire recherché les signes physiques.

L& -pression exercée sur la vessie, soit par l'hypogastre, soit par le rectum ou le vagin révèle toujours une douleur d'autant plus marquée que la cystite esl plus intense.

Lorsque l'on introduit l'explorateur à boule à travers l'urètre jusque dans la vessie, on est frappé de la résistance loute particulière qu'oppose la portion membraneuse au passage de l'instrument. En môme temps celle traversée provoque une douleur assez vive, ce qui n'existe pas en temps normal. La vessie saine est insensible au contact ; en cas de cystite le malade souffre lorsque la boule olivaire vient à loucher la paroi postérieure de la vessie. La vessie est douloureuse au contact.

C'est surtout à la distension que se révèle cette sensibilité pathologique de la vessie : à peine, parfois, 15 à 20 gr. de liquide ont-ils été injectés dans le réservoir que déjà le malade accuse un pressant et douloureux besoin d'uriner. La capacité vésicale esl diminuée et peul même devenir à peu près nulle.

La marche et la durée de la cystite sont infiniment variables suivant la cause même qui lui a donné naissance ou qui entretient sa virulence. On peut dire en règle générale que, tant que persiste la cause occasionnelle, la cystite récente continue ou même augmente d'intensité. Elle diminue, au «oui i-aire, et disparait très rapidement lorsque celle-ci a été enlevée. C'est ainsi qne guérit en peu de temps la cystite des calculeux, des rétrécis opérés.

Mais pourquoi certaines infections vésicales, môme d'apparence bénigne au début, deviennent-elles rebelles à tout traitement? Pourquoi certaines cystites passent-elles peu à peu à l'état chronique, alors môme qu'a disparu la cause qui l'avait occasionnée? Il est souvent difficile de le dire. Il semble cependant que celle évolution soit en raison directe de l'état de la musculature vésicale.

L'infection s'installe avec d'autant plus de ténacilé dans la vessie que celle-ci se contracte moins bien. Tout ce qui affaiblit la puissance delà musculature favorise l'évolution de la maladie. C'est ainsi (pie la cystite devient si facilement chronique chez les prostatiques dont la vessie esl devenue scléreuse, chez les rétrécis dont la vessie fatiguée esl devenue asyslolique. La virulence excessive d'une cystite de date récente agrt de la même façon;

Cystites. 868

l'infection gagne les couches musculaires qui s'affaiblissent, la vessie dès lors se contracte mal el l'infection passe à la chronicité,

La cystite peut évoluer pendanl un Lemps très long sans donner lieu à aucune complication. Cependanl l'infection rénale ascendante es( toujours a craindre dans ces cas. Elle se manifeste par la polyurie trouble, la pyurie plus tard, la douleur dans les fosses lombaires, l'augmentation du volume du rein. L'apparition de ces phénomènes comporte toujours un pronostic réservé. C'est par ee genre d'évolution que se termine l'histoire de bien dr^ cystites.

La précipitation des phosphates ammoniaco-magnésiens, sous l'influence de la fermentation de l'urine, donne souvenl lieu à la formation de calculs secondaires de nature phosphatique.

On peut considérer comme 1res rare la production de perles de substance assez profonde pour amener la perforation de la vessie. Cependanl on a pu en citer des exemples et, suivant le siège, on a vu se développer alors soit des infiltrations diffuses graves, soit une péritonite généralisée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la cystite est chose, en général, facile à faire. Chaque fois que chez un malade on constate : la douleur à la fin de la miction, la fréquence des besoins, la purulence des urines en même temps que la diminution de la capacité vésicale, on peut affirmer la cystite. Chaque fois que l'un de ces termes manque, il faut chercher ailleurs. La fréquence et même la douleur terminale peuvent exister dans les affections rénales, dans les tumeurs infiltrées de la vessie, dans la névralgie vésicale. mais dans ces cas les urines restent claires et il n'y a pas de diminution de la capacité vésicale.

Les urines peuvent être purulentes, et cependant la paroi vésicale n'être pas infectée; le fait est banal au cours de la pyonéphrose. Des abcès périviscéraux peuvent s'évacuer dans la cavité du réservoir urinaire sans provoquer de cystite; dans ces cas, il n'y a ni fréquence, ni douleur à la miction.

Traitement — Les moyens thérapeutiques à opposer à la cystite varieront suivant l'état de la vessie, suivant l'ancienneté de l'affection, suivant la cause même de la maladie.

Il suffit parfois de traiter la cause qui entrelient la cystite pour voir presque spontanément disparaître l'infection vésicale. Lorsque le calcul a été retiré, lorsque le rétrécissement a été dilaté ou urétrolomisé, lorsque la rétention de l'hypertrophie prostatique a été traitée, bien souvent la cystite guérit en très peu de temps.

Il ne faut cependant pas compter d'une façon absolue sur ce résultat; loin de là, la cystite exige, le plus souvent, un traitement local.

Lorsque la maladie est de date récente, le traitement consiste soit en lavages vésicaux, soit en instillations.

Les lavages ne peuvent être employés que dans les cystites légères, alors que la capacité vésicale est encore suffisante. On peut les pratiquer au moyen du bock avec la canule de Janel ou encore au moyen de l'appareil de puchatelet.

Il est cependant préférable de se servir de la sonde et de la seringue; ce

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sont des instruments plus propres cl plus faciles à stériliser, mais plus diflieiles à manier (pie les précédents.

Les lavages se font avec de l'eau boriquée dans les cas de cystite peu intense, mais l'acide borique est souvent insuffisant, aussi a-t-on proposé le sublimé au 1/4000, le permanganate de potasse au 1/4000 ou 1/0000 suivant les cas. Le meilleur des antiseptiques est certainement dans ces cas le nitrate d'argent au millième. On fait passer ainsi dans la vessie 5 à 6 seringues de celle solution. Elle a cependant l'inconvénient d'être très .douloureuse et quelquefois 1res mal supportée, malgré les instillations de cocaïne ou d'antipyrine pratiquées comme aneslhésianls. Le meilleur procédé el surtout le moins dangereux est certainement de pratiquer après remploi du nilrate un lavage avec deux ou trois seringues d'eau stérilisée. Les instillations doivent être préférées aux lavages chaque fois que la capacité vésicale est notablement diminuée. Elles ont sur les injections le grand avantage de ne pas distendre le muscle vésical, de laisser par conséquent la vessie au repos. On se sert d'une seringue spéciale et d'un instillatour en gomme que l'on introduit jusqu'au niveau du col viscéral. Contrairement au lavage qui introduit de grandes quantités dans la vessie, l'instillation introduit des gouttes, 15 à 50 environ. Aussi les solutions employées sont-elles plus fortes ; suivant la nécessité leur concentration entre 1 et 5 pour 100 pour le nitrate d'argent; 1 pour c200 et 1 pour 500 quand on se sert de sublimé. On a utilisé aussi avec avantage l'huile gaïacolée à 5 pour 100 qui agit à la fois comme anesthésique et comme antiseptique.

Lorsque la cystite est ancienne, il est possible qu'elle s'améliore et guérisse sous l'influence du traitement précédent, dans certains cas aussi ces moyens restent insuffisants. On peut alors agir de deux façons différentes, soit en détruisant la muqueuse malade par le curettage, soit en supprimant fonctionnellement la vessie par dérivation de l'urine.

Le curettage se pratique par l'urètre chez la femme, par l'orifice d'une taille périnéale chez l'homme. Il consiste à racler à la curette la muqueuse de la vessie, autant que possible dans sa totalité. Il se produit après cette opération une amélioration sensible, mais rarement durable et qui peut-être tient seulement à la sonde à demeure ou à la taille qui ont mis la vessie au repos.

La sonde à demeure est un bon moyen pour calmer les souffrances du malade, car elle empêche les contractions si pénibles du muscle vésical, el elle permet, d'autre part, l'emploi consécutif d'un traitement local par des instillations. Mais il faut savoir aussi que bien souvent la sonde à demeure esl très mal supportée par ces malades. Dans ces cas, mieux vaut recourir ■ i d'autres procédés.

La cystostomie csMe traitement par excellence de la cystite ancienne douloureuse. Il esl tels malades qui ne se sont sentis soulagés (pie le jour où leur vessie a été ouverte el mise ainsi au repos. La taille, suivant le sexe, se fera vaginale ou hypogastrique. On peut, dans certains cas, fermer la fistule le jour où la vessie esl guérie; mais, dans nombre de cas, ce nouveau méat devient définitif, car ces malades se remettent à souffrir dès que l'on tente de rétablir le cours normal de l'urine.

Cystotomie et cystostomie. 870

A côté de ce Iraitemenl chirurgical <lc la cystite cl concurremment à lui, il i'aul savoir encore employer l<i> moyens palliatifs qui Iraitent les symptômes el en particulier la douleur: on utilisera avec fruit les lavements chauds contenanl 1 gr. d'antipyrine, les suppositoires belladones cl opiacés, les compresses chaudes sur l'hypogastre. 11 ne semble pas que tous les médicaments qui, soi-disant, modifienl la composition de l'urine, aient jamais donné de bien grands résultats. RAYMOND GRÉGOIRE.

CYSTOSCOPIE. — V. Vessie (Examen).

CYSTOTOMIE ET CYSTOSTOMIE. — La taille de la vessie peu! se pratiquer soil en passant au-dessus du pubis : taille hypogastrique, soil entre les branches ischio-pubiennes : taille périnéale, taille vaginale.

A) La taille hypogastrique es! indiquée en cas de calculs trop volumineux ou trop durs pour être lithotritiés, en cas de corps étranger inenlevable par les voies naturelles. On la fait encore pour les tumeurs, l'hypertrophie prostatique ou la simple exploration de la vessie. Elle est indiquée enfin pour pratiquer le cathétérisnle rétrograde et traiter certaines fistules vésicovaginales ou utérines.

Si la vessie esl infectée, il faul la préparer en y faisant des lavages à l'eau boriquée ou au nitrate d'argent à 1/1000.

Avant de commencer l'opération, il esl nécessaire de faire saillir la paroi antérieure de la vessie. Pour cela, on peut distendre la vessie avec du liquide ou de l'air, la repousser en avant en plaçant un ballon de Pelersen dans le rectum, ou bien enfin y introduire un cathéter courbe qui pointera à travers sa paroi.

La paroi abdominale sera incisée sur la ligne médiane depuis le bord supérieur du pubis jusqu'à trois ou quatre travers de doigt de l'ombilic, ou on coupera sur la ligne blanche de façon à passer entre les deux droits. Arrivé sur le fascia transversalis, il esl prudent, pour qui n'a pas l'habitude, d'effondrer celui-ci au doigt contre le bord supérieur du pubis el de remonter vers en haut tout ce qui se trouve ainsi accroché par le doigl ; le cul-desac péritonéal esl certainement ainsi repoussé.

La face antérieure de la vessie apparaît alors bombée ou repoussée par le cathéter. Le bistouri la ponctionne, deux pinces fixent les bords de l'incision qui peut eusuile être agrandie.

Suivant le cas, on pourra suturer entièrement la vessie ou partiellement, après avoir placé un drain ou les tubes de Perrier-Guyon si elle est infectée. La suture doil être faite à deux plans, l'un profond au catgut, le superficiel enfouissant l'autre, à la soie. Quand la suture vésicale esl totale, il est prudent de ne refermer la paroi abdominale qu'après avoif placé un drain audevant de la vessie.

B) La taille périnéale est de plus en plus abandonnée aujourd'hui. Sur un cathéter cannelé introduit dans l'urètre, on incisait le canal à la pointe de la prostate. V\\ lithotome introduit par la boutonnière périnéale agrandissait l'ouverture. La taille prérectale de Nélaton esl également tombée dans l'oubli.

S71 Cytodiagnostic.

C) La taille vaginale est clés plus faciles à exécuter. Un cathéter courbe est introduit dans la vessie, l'extrémité dirigée en bas fait saillir la cloison vésico-vaginale. La paroi esl incisée sur le cathéter. Rester bien sur la ligne médiane pour éviter de blesser les uretères, laisser une distance de 5 centimètres entre l'extrémité de l'incision et le méat pour éviter de sectionner le sphincter membraneux.

La cystostomie est une façon de terminer la cyslolomie. Il suffit d'amener à la plaie les lèvres de l'incision vésicale et de les y fixer par quelques points de suture. Elle pourra donc être hypogas trique, périnéale ou vaginale comme la taille elle-même. RAYMOXD GRÉGOIRE.

CYTODIAGNOSTIC. — On sait que notre organisme ne réagit pas, dans son intimité de tissus, d'une façon univoque vis-à-vis des agents de nos maladies. Les cellules vivantes ont un rôle de défense, rôle qui, à l'occasion, peut être sélectionné. Ainsi, une infection pneumococcique ou streptococcique provoquera l'exode du leucocyte polynucléaire, tandis que la réaction à la tuberculose ou à la syphilis est, avant tout, d'ordre lymphocytique ou mononucléaire. Mais, si jusqu'ici on avait examiné les productions néoplasiques des tissus, si on avait étudié l'histologie du tubercule d'irritation, nul n'avait songé à rechercher systématiquement les éléments cellulaires au sein des liquides de l'organisme, à les comparer entre eux, et à en déduire un élément primordial de diagnostic. C'est à Widal et Ravaut (juin 1900) que nous sommes redevables de cette méthode qui, à juste titre, a reçu par ces auteurs le nom de cytodiagnostic. Ils l'ont d'abord appliquée à l'étude des épanchements de la plèvre. Avec eux (Widal, Sicard et Ravaut, octobre 1900) nous l'avons étendue à l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien.

Ces variations dans la formule cellulaire des divers liquides de l'organisme à l'état de santé ou de maladie ont, dans la pratique courante, une importance qu'on ne saurait méconnaître. La méthode du « cytodiagnostic » a aujourd'hui fait ses preuves. C'est à sa simplicité, sa rapidité d'exécution, à l'importance et à la constance des résultats diagnostiques fournis, que l'on doit sa généralisation hâtive en France et à l'étranger.