Cenlralbl.f. Chirurg., 1879, n

1 2. J. Bœckel. De l'Ostéotomie dài^ les déviations rachitigues. (Bull et Mém. Soc. chir.de Paris, t. II, 1876, p. 167. Bapport de M. Tillaux.)

j'en aurai terminé avec celte imposante éouraération qui donne un total de 181 cas avec 181 succès!

En présence de ces chiffres, nous pouvons affirmer que l'ostéotomie dans les incurva tions rachitiques n'ofj're pas les dangers qu'on a voulu lui imputer.

Un cliirurgien de grand renom s'exprimait naguère en ces termes à l'endroit de l'ostéotomie appliquée aux ankyloses osseuses :

«Repousser l'opération, c'est admettre avec tous les auteurs anciens l'incurabilité de l'affection ; c'est nier un progrès chirurgical que l'induction clinique et la physiologie consacrent

Aussi croyons-nous qu'en présence d'une gêne notable, accompagnée d'une difformité repoussante, il est permis au chirurgien de sectionner et de réséquer les os vicieusement ankylosés'. ))

Si Ollier approuve en principe l'ostéotomie dans les ankyloses osseuses, à plus forte raison doit-il l admettre dans les incurvations rachitiques des membres. Les chiffres prouvent que cette dernière opération est moins dangereuse que l'autre. Il résulte, en effet, de la pratique de Nussbaum (de Munich), que sur 38 opérations sanglantes pour ankyloses il y a eu 1 0 morts, tandis que les 181 cas que nous citions tout à l'heure n'ont pas donné une seule mort. Ces différences s'expliquent du reste d'une façon très-naturelle: dans l'ostéotomie pour incurvation rachitique, le traumatisme est moindre et l'âge des sujets plus tendre. On n'opère guère que des adultes pour ankylose osseuse, tandis qu'il est rare qu'on ostéotomise des rachitiques après l'âge de 7 ou de 10 ans.

L'ostéotomie dans les incurvations des membres et dans celles surtout qui sont dues au rachitisme, est donc une véritable conquête pour notre art, et à ce litre elle mérite de fixer l'attention des chirurgiens.

L'innocuité de l'ostéotomie nous paraît suffisamment établie par les considérations qui précèdent. Reste à démontrer maintenant qu'elle est une opération utile dans un certain

1. Ollier. Article Ankylose du Dicl. encydop. des sciences médicales, 1866, t. V. Paris, Masson.

nombre de cas bien déterminés, et non pas simplement une opération de pure complaisance.

Pour résoudre ce problème, passons en revue les divers modes de traitement qu'on a préconisés contre les difformités rachitiques des membres. Ces modes, ainsi que l'a nettement établi le docteur Reuss dans sa tbèse inaugurale [loc. cit.), sont au nombre de quatre:

1° Le traitement général seul;

2° Le traitement général accompagné de l'application d'appareils ;

3° L'ostéoclasie ou redressement instantané après rupture des os; 4° L'ostéotomie.

Les deux premières méthodes peuvent rendre d'excellents services dans les cas simples. Il est certain qu'un traitement approprié, une bonne hygiène, l'huile de foie de morue, une ahmentation saine et reconstituante, le décubitus dorsal, les appareils contentifs, le séjour au bord de la mer peuvent avantageusement modifier les conditions défavorables où se trouve l'enfant rachitique. Mais si l'on se souvient que le rachitisme est le plus souvent une maladie des classes pauvres, et des classes pauvres des grandes villes, on comprendra qu'il est des cas où ces méthodes seront absolument insuffisantes.

Dans les cas graves, ceux où les difformités entravent la marche et sont une gêne constante pour les sujets qui en sont atteints, elles nous paraissent encore moins applicables. Il résulte, en effet, de la statistique établie par M. Perrochaud à l'hôpital maritime de Berck, que sur 102 enfants rachitiques, 30 ont guéri, 32 ont été améliorés, 6 ont succombé à des affections intercurrentes, 4 ont été renvoyés à Paris, étant atteints de la teigne; quant aux 23 autres, ils se trouvaient encore en traitement au moment où M. Perrochaud adressait sa lettre à la Société de chirurgie*. M. Perrochaud ne dit pas s'il s'agissait de cas simples ou de cas compliqués, de sorte que sa statistique n'offre qu'une valeur restreinte. Bien

1. V. Bull, et Mém. Soc. chirurgie, t. II, séance du 23 février 1876.

plus, l'auteur avoue lui-môme que, dans le nombre des enfants renvoyés guéris, quelques-uns laissaient peut-être à désirer au point de vue plastique, c'est-à-dire que la rectitude des membres abdominaux, prise dans son ensemble, n'était pas absolue. »

Ici nous ne pouvons mieux faire , pour mettre le lecteur à même de juger la question, que de citer le passage suivant emprunté à une tlièse soutenue récemment devant la Faculté de médecine de Paris' :

« Afin de mieux apprécier le résultat du traitement général par les toniques et les bains de mer, nous avons relevé à l'hôpital des Enfants les adresses de quelques malades envoyés à Berck pour être traités de leurs accidents rachitiques et qui en étaient revenus améliorés d'après les bulletins de la statistique officielle, et nous sommes allé les voir. Les renseignements que nous avons pu avoir sur leur état antérieur sont assez vagues. On sait, en effet, combien sont incomplets les documents des statistiques d'hôpital.

Cependant, en nous renseignant ciuprès des parents, nous avons pu jusqu'à un certain point apprécier la valeur des résultats obtenus.

On peut en juger par les exemples que nous allons citer :

I. Bogain (Marie-Eugénie), âgée de S'/j ans au moment où elle est partie pour Berck, habitant actue leraent boulevard Haussmann, 31 .

Cette enfant, atteinte de courbures rachitiques portant surtout sur les tibias, accompagnées de genu valgum très-prononcé, a été envoyée à Berck le 15 septembre 1877 et y reste treize mois. Elle est rentrée à Paris dans sa famille le 12 octobre 1878. C'est dans le courant de janvier que nous avons pu la voir et apprécier ainsi les résultats du traitement maritime.

Eh bien, il suffit d'interroger les parents pour en juger des résultats. L'enfant est revenue aussi impotente qu'à son départ, et le père, employé de commerce, homme intelligent

1. Aysaguei". Bu redressement des coxirbxtres rachitiques des membres inférieurs chez les enfants par l'ostéoclasie (Thèse, Paris, 1879, p. 27 et suiv.).

qui répond très-bien aux questions qu'on lui adresse, refuse pour son enfant le bénéflce d'une nouvelle saison qui lui avait été offerte par les médecins qui l'avaient primitivement traitée.

Pour nous, qui avons examiné l'enfant à un point de vue complètement désintéressé, nous avons constaté chez elle la persistance des déformations rachitiques pour lesquelles elle avait été traitée pendant treize mois par M. Perrocliaud. (Courbure du tibia droit à concavité interne, genu valgum du côté gauche entravant les fonctions des membres.)

II. Leroy (JuHen-Edmond), 2'/j ans, demeurant rue Saussure, 95, a été envoyé à Berck le 23 novembre 1876 pour des déviations rachitiques des tibias : c'est un enfant qui présente en même temps tous les attributs du tempérament scrofuleux. Il est resté sur les bords de la mer jusqu'au 25 novembre 1878, c'està-dire près de deux ans.

Son état est si peu amélioré que la famille sollicite aujourd'hui de nouveau la rentrée à l'bôpital.

III. Durand (Marie-Augustin), 3'/j ans, rue d'Arras, 9, a été envoyé à Berck le 14 juillet 1877; il en est revenu le 25 novembre 1878 avec des déformations des membres inférieurs entravant les fonctions à un degré au moins aussi prononcé qu'à son départ, s'il faut en croire le dire des parents, et nous avons pu nous-même constater combien la marche était difficile chez cet enfant qui ne reposait que sur le bord externe du pied.

IV. Le nommé Tuchet (Auguste), âgé de 3'/* ans, rue Vavin, 14 bis, est parti pour Berck le 16 juin 1877 et en est revenu le 9 juillet 1878. Il était atteint de déviations rachitiques portant sur les tibias. Nous avons vu cet enfant il y a quinze jours à peine. Il a encore des déformations très-prononcées. Malheureusement ces considérations sont secondaires, l'état général de cet enfant faisant prévoir chez lui une terminaison fatale à bref délai. Nous avons cru cependant devoir le citer pour établir une fois de plus que le séjour au bord de la mer et le régime nosocomial ne suffisent pas dans tous les cas pour rappeler à la santé des organismes délabrés.

V. Bordeau (Charles), 5'/» ans, cité de la Mairie, 2, à Montmartre, est resté à Berck du 18 août 1874 au 17 septembre 1876. A son départ, cet enfant, atteint de déviations très-prononcées des membres inférieurs, marchait assez péniblement, les jambes

écartées. Après deux ans de séjour au bord de la mer, il est revenu dans sa famille. Mais il était si peu amélioré que lorsque nous sommes allé dans son quartier pour avoir de ses nouvelles, les premières personnes auprès desquelles nous nous sommes renseigné nous l'ont toutes désigné sous le nom de l'estropié.

Ces quelques exemples, pris au hasard sur le registre d'un hôpital, peuvent donner une idée des résultats incomplets que donne dans plus de la moitié des cas le traitement médical employé seul à rexclusion de toute intervention chirurgicale. Nous aurions voulu les multiplier davantage; il ne nous a malheureusement été possible de le faire à cause de la difficulté que l'on a à retrouver la plupart de ces enfants, dont les parents ont souvent changé de domicile sans qu'on puisse savoir ce qu'ils sont devenus. Ajoutons à cela que sur les malades traités à Berck, et cités dans cette statistique, 7 sont restés complètement infirmes. »

Nous sommes loin de compte avec l'ostéotomie qui, sur 181 cas, compte 181 guérisons parfaites, sous tous les rapports. Ailleurs le médecin de Berck dit: « La moyenne de l'âge à l'entrée était de 4 ans et celle de la durée du traitement de 500 jours environ. . . » Ici encore l'ostéoclasie et l'ostéotomie tiennent la première place, car elles n'exigent pas plus de 4 à 6 semaines de traitement. Quant aux moyens mécaniques, voici comment M. Perrochaud les juge : « Chez quelques sujels l'appHcation des appareils a paru donner de bons résultats; chez d'autres, au contraire, j'ai dû les enlever à cause de leur poids, de la gêne et des douleurs qu'ils déterminaient. . . » Ceci revient à dire que les appareils peuvent servir dans les cas d'incurvations peu prononcées, ce que nous admettons volontiers, tandis que dans les cas graves ils sont plus nuisibles qu'utiles. Les faits de Wahl (Obs. 13 de la Statistique générale), de Howard Marsh (Obs. 16, id.), d'Ehrmann (Obs. 168) et de tant d'autres, prouvent jusqu'à l'évidence la vérité de cette assertion. En somme étant admise l'innocuité de l'ostéoclasie et de l'ostéotomie , c'est encore à l'une ou à l'autre de ces méthodes que j'aurais recours pour redresser les jambes des rachitiques. Reste à savoir maintenant quand on doit tenter l'ostéoclasie et à quel âge on est en droit de pratiquer l'ostéotomie?

D'après M. J. Guérin' l'ostéoclasie n'est utile qu'à la deuxième période du rachitisme, quand l'os, réduit à des lamelles peu consistantes, est remplacé par un tissu nouveau qui n'offre pas de résistance; la fracture est facile et n'atteint que les parties anciennes de l'os; les parties nouvelles sont courbées en même temps que les autres se rompent. Mais quand on arrive à la période d'éburnation de l'os, l'ostéoclasie n'est plus possible , et l'on n'a d'autre recours que dans l'ostéotomie.

Cependant, avant d'arriver à cette période d'éburnation, M. J. Guérin a fait voir que dans les courbures anguleuses par cal vicieux rachitique, il existe au niveau de l'angle de la fracture un tissu fibreux spongoïde résistant, élastique, au centre duquel sont placées les lamelles de l'ancien os, brisées ou simplement pliées directement sur elles-mêmes; il a montré ensuite que ce tissu, quand la fracture est déjà ancienne, ce tissu qui compose le cal, est toujours élastique, mais trop consistant et trop peu extensible pour céder aux efforts du redressement. En conséquence M. J. Guérin, comme l'indique le passage du rapport de la Commission chargée d'examiner le mémoire de l'auteur, a imaginé, pour favoriser le redressement de la difformité, de recourir à la section partielle souscutanée de l'os, après la section préalable des muscles.

Au point de vue chnique, le moment de l'intervention chirurgicale est difficile à préciser. 11 est bien entendu toutefois que l'opération sanglante, ainsi que le fait remarquer M. le docteur Barthélémy, ne doit se pratiquer qu'après la guérison de la cause qui a ramolli, infléchi et finalement considérablement endurci les os dans leur position défectueuse'.

Avant cette époque on réussit d'ordinaire à redresser les os au moyen de l'ostéoclasie manuelle pratiquée pendant le sommeil chloroformique. Ce procédé réussit presque toujours chez les sujets qui se trouvent dans de pareilles conditions. Lorsque l'os est mou, il ne se fracture pas nécessairement : il ploie à la manière d'une branche de saule et conserve la