DE LA MANOEUVRE SIMPLE

La manœuvre simple se divise en trois sections : la première comprend les accouchemens dans lesquels l’enfant présente une partie quelconque des membres inférieurs ; la seconde est relative aux diverses présentations du tronc, et la troisième à celles de la tête.

Présentation des membres inférieurs. — Cette section comprend la présentation des pieds , celle des genoux et celle des fesses.

A. Présentation des pieds. — Dans la présentation des pieds , l’enfant peut être placé de quatre manières différentes, d’où résultent quatre espèces ou positions des pieds.

Quelle que soit la position des pieds , il faut en reconnaître les caractères, afin de les distinguer des mains avec lesquelles, ayant beaucoup d’analogie , on pourrait les confondre. Ainsi on doit surtout avoir présent à l’esprit, que le pied est plus long et moins large que la main ; qu’il est terminé à l’une de ses extrémités par une partie saillante , qui est le talon ; qu’à l’extrémité opposée se trouvent les doigts des pieds, courts, sur un plan égal, et trèsrapprochés, ce qui est le contraire à la main ; enfin , que le pied fait un angle aigu avec la jambe , et que la main est sur le même plan que l’avant-bras.

Première position des pieds ou position calcanéo-cotyloidienne gauche. — Dans la première position des pieds, les talons correspondent à la partie interne de la cavité cotyloïdienne gauche, et les orteils à la symphise sacro-iliaque droite ; dans la terminaison de l’accouchement, toute la surface postérieure de l’enfant doit marcher parallèlement à une ligne qui est censée partir de la cavité cotyloïde et se terminer à l’occiput. C’est la main gauche qui , dans cette position, doit être introduite , comme plus favorable pour la terminaison de l’accouchement ; c’est ce qu’on appelle la main de nécessité. ( Voy. pi. XXXVII , fig. i.)

Après avoir introduit la main gauche dans l’intérieur de la ma-

trice, on saisit les pieds de l’enfant, en plaçant le doigt indicateur dans l’intervalle des deux pieds, au-dessus des maléoles; on alonge le pouce sur le côté externe de la jambe gauche, et les trois derniers doigts de même sur le côté externe de la jambe droite. Alors, par un léger mouvement d’extraction, on entraîne les pieds en dehors ; cela fait , on les saisit avec les deux mains , et par de petits mouvemens de droite et de gauche , on amène successivement les différentes parties de l’enfant, jusqu’à ce que les fesses commencent à se présenter à travers les parties externes de la génération. Ici on suspend un moment l’extraction , pour aller reconnaître dans quel état se trouve le cordon ombilical , dont il faut former une anse ,'en tirant de préférence sur la portion qui répond au placenta.

Après avoir satisfait à cette obligation, on place deux doigts de la main gauche sur la hanche gauche de l’enfant, et autant de la main droite sur la hanche droite. (J^oy. pl. XXXVII ,fig. 2.) L’enfant ainsi saisi, on le porte successivement de l’aîne droite de la mère , à la partie interne de la cuisse gauche, en le maintenant toujours dans une situation diagonale. On continue ce mouvement alternatif, jusqu’à ce que les épaules commencent à se présenter au dehors ; il faut alors s’occuper de dégager les bras. C’est toujours par celui qui est en dessous qu’il faut commencer; après avoir porté l’enfant sur l’avant-bras gauche, on glisse deux doigts de la main droite le long du bras de l’enfant, jusqu’à l’articulation huméro-cubitale , alors , par un mouvement de circumduction , on lui fait successivement parcourir les côtés de la tête de l’enfant , la face , le cou , la poitrine , et on l’entraîne au dehors, en le faisant sortir par le côté droit de la vulve. On abaisse ensuite l’enfant sur l’avant-bras droit , et on exécute pour l’extraction du bras gauche de l’enfant, qui est en dessus, le même mécanisme que pour le bras précédent. {Koj. pl. XXXVIII, fig. 1.)

Lorsque les bras sont au dehors , la tête est encore au-dessus du détroit supérieur, et son extraction n’est pas la partie la moins difficile de la manœuvre. Pour l’exécuter, on porte la main gau-

che dans l’intérieur du vagin, en la glissant le long des surfaces antérieures de l’enfant qui sont en dessous-, deux doigts sont appliqués sur la mâchoire supérieure, au-dessous du nez 5 deux autres doigts de la main opposée se placent sur l’occiput qui est en dessus ; alors , par un double mouvement d’extraction sur la tête et d’abaissement de la face sur la poitrine , on entraîne la tête dans le petit bassin, sans changer sa situation diagonale ; c’est alors, que par un mouvement d’un quart de rotation sur ellemême , on place l’occiput derrière la symphise des pubis , et la face dans la concavité du sacrum ; ensuite , par un mouvement combiné de droite à gauche et d’abaissement, on arc-boute l’occiput sous la symphise des pubis , pendant que la main gauche , appliquée sous le périnée, soulève la tête qui, en se dégageant de plus en plus des parties extérieures , les franchit, et l’accouchement est terminé. ( J^oy. pl. XXXVIII , jîg. 2. )

Deuxième position des pieds , ou position ccdcanéo-coPyloi dienne droite. — La situation générale de l’enfant , dans la seconde position , est la même que dans la première ; seulement les talons correspondent à la cavité cotyloïde droite, les surfaces postérieures de l’enfant étant en rapport avec la partie latérale droite, et un peu antérieure de la matrice.

La main droite, qui est la main de préférence ou de nécessité, va saisir les deux pieds , en plaçant les doigts comme dans la première , et les entraîne au dehors. L’enfant amené jusqu’aux fesses , on s’occupe du cordon ombilical dont on forme une anse , en tirant de préférence sur la portion qui répond à la mère. On saisit alors l’enfant , en plaçant les mains sur les hanches , et par un mouvement alternatif de droite et de gauche , on l’amène jusqu’aux épaules ; les bras dégagés comme précédemment , la main droite parvenue dans le vagin, place deux doigts au-dessous du nez de l’enfant, tandis que la main opposée se place sur l’occiput, et par le double mouvement indiqué plus haut, la tête est entraînée dans l’excavation du pe tit bassin , d’où elle est amenée au dehors , en suivant le même mécanisme que pour la première position.

Troisième position des pieds : calcanéo-sacro-iliaque droite. — Ici les talons correspondent à la symphise sacro-iliaque droite, et les orteils à la cavité cotyloïde gauche ; les surfaces postérieures de l’enfant le long de la partie latérale droite et un peu postérieure de la matrice ; c’est l’inverse de la première.

C’est la main droite qui va chercher les pieds de l’enfant; mais au lieu de les entraîner directement , elle fait exécuter à l’enfant un mouvement de rotation , par lequel les surfaces antérieures sont ramenées en dessous. La position de l’enfant est alors la même que dans la seconde position , et la terminaison a lieu absolument comme dans cette dernière.

Quatrième position des pieds : calcanéo-sacro-iliaque gauche. — Les talons correspondent à la symphise sacro-iliaque gauche , et les orteils à la cavité cotyloïde droite ; c’est l’inverse de la seconde position.

C’est la main gauche qui va chercher les pieds ; en les entraînant, on fait exécuter à mesure un mouvement de rotation à l’enfant , pour mettre les surfaces antérieures en dessous , et on termine alors comme dans la première.

B. Présentation des genoux. — Il y a peu de différence , quant à la manœuvre , entre cette espèce d’accouchement et celle dans laquelle l’enfant présente les pieds. Nous aurions même passé cet article sous silence , sans la nécessité d’indiquer les caractères qui appartiennent à la présentation des genoux, qui exigent aussi quelques détails sur la manière d’appliquer le lac.

On reconnaît les genoux à la présence de deux petites tumeurs arrondies , au-delà desquelles on trouve deux parties alongées , qui sont : la cuisse d’une part et la jambe de l’autre. Dans les quatre positions des genoux , la situation générale de l’enfant est la même que dans la présentation des pieds. ( J^oy. pl. XXXIX , fig. i et 2.)

Dans l’une ou l’autre des positions des genoux , la main que l’on introduit doit correspondre par sa face palmaire aux surfaces antérieures de l’enfant , et saisir les genoux tels qu’ils se présentent ;

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ce n’est qu’au moment où ils sont hors de la vulve , que l’on peut alors dégager les pieds, pour terminer P accouchement de la même manière que pour les positions des pieds.

Quand on éprouve beaucoup de difficulté pour atteindre et entraîner les genoux avec la main seule , on se sert d’un lac que l’on engage sous le jarret de la jambe qui est en dessous, et dont on amène les deux chefs au dehors ; à l’aide de ce nouveau moyen , on parvient sans peine alors à entraîner les membres inférieurs hors de la vulve.

Si l’application du lac était impossible , à cause de la hauteur des genoux , on se servirait du crochet mousse , que l’on appliquerait de meme sur le jarret de la jambe qui est en dessous , et avec lequel on l’amènerait au dehors.

G. Présentation des fesses. — Tous les auteurs ont admis quatre positions particulières pour les fesses ; mais ils ne se sont pas accordés sur la manière de les caractériser. Cette dissidence d’opinion tient à la difficulté de préciser les 3me. et 4me. positions admises par Beaudeloque. D’après ces considérations , nous ne ferons mention ici que de la ire. et de la 2me. , les seules que l’on rencontre réellement dans la pratique. Dans l’une et l’autre , nous supposons l’enfant en double ; c’est-à-dire , avec les membres inférieurs fortement relevés sur la partie antérieure du tronc.

Les caractères qui indiquent la présentation des fesses , sont une tumeur large, occupant toute l’étendue du détroit, plus ou moins rénitente , selon le degré de resserrement des parties engagées , et le tems depuis lequel l’enfant est en rapport avec le détroit supérieur. Quelquefois on reconnaît les deux tubérosités de l’ischion , souvent l’extrême tuméfaction des fesses les dérobe aux recherches ; mais l’anus occupe toujours le centre de la surface tuméfiée , seulement il ne faut pas le confondre avec la bouche, et prendre ainsi une présentation de la face pour celle des fesses.

Première position des fesses. — L’enfant , en double comme nous l’avons dit plus haut , est placé de manière que le dos et la

tête regardent directement la fosse iliaque gauche ^ et les membres inférieurs relevés sur le tronc , la fosse iliaque droite ; la hanche gauche correspond à la symphise des puhis , et la hanche droite à la saillie sacro-vertéhrale.

La main gauche portée jusqu’à hauteur des fesses, après les avoir saisies fortement, les entraîne dans l’excavation , afin de dégager les pieds et de terminer l’accouchement comme dans la présentation de ces derniers; mais si l’on éprouve trop de difficulté à exécuter la manœuvre de cette manière, on peut , toujours avec la main gauche portée jusqu’à la hauteur des fesses , les repousser légèrement ; glissant alors la main vers les membres abdominaux , on les dégage ensemble ou séparément, pour mettre l’enfant en première position des pieds , et terminer alors l’accouchement comme nous l’avons exposé plus haut.

Deuxième position des fesses . — Ici , la situation de Penfant est l’inverse de la première , c’est donc la main droite qu’il faut introduire pour terminer l’accouchement, comme dans la seconde position des pieds. ( T^oy. pl. XL ,fig- i et 2. )

Présentation du tronc. — Cette section comprend les accouchemens dans lesquels l’enfant présente quelques-unes des grandes surfaces du tronc , et se compose des présentations du dos , du ventre , du thorax , des hanches et des épaules , compliquées de la sortie du bras en partie ou en totalité. La terminaison des accouchemens compris dans cette section forme essentiellement ce qu’on appelle la manoeuvre .

Le caractère fondamental de la manœuvre relative à la terminaison des accouchemens , dans lesquels l’enfant offre une présentation quelconque des membres inférieurs , c’est que sa sortie se fait par les parties mêmes qui se présentent^ et qu’il suffit de les bien saisir pour les entraîner sans peine au dehors. Il n’en est pas de même de la manœuvre relative aux présentations du tronc ; il est impossible de faire passer l’enfant au travers de la libère osseuse, tel qu’il est placé au détroit supérieur , car , comme le dit le vulgaire, il est en travers , et il faut, de toute nécessité , le

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retourner pour pouvoir ensuite l’amener au dehors. C’est là tout le secret de la manœuvre en général , qui d’ailleurs consiste toujours à ramener les pieds de l’enfant au détroit supérieur par le chemin le plus court et le plus facile. Dans la manœuvre relative aux membres inférieurs , on ne met point en usage ce qu’on appelle le temps de mutation , qui est au contraire indispensable dans les présentations du tronc, puisqu’alors les pieds de l’enfant sont toujours à une distance plus ou moins éloignée du détroit supérieur , et qu’on 11e peut les atteindre qu’après avoir parcouru une étendue plus ou moins considérable de la surface extérieure de l’enfant. Une dernière considération, concernant les présentations qui nous occupent , c’est que , dans l’examen des causes qui nécessitent l’emploi de la manœuvre pour la terminaison de l’accouchement , on n’a d’autre motif, pour se décider à la mettre en usage y que la situation défavorable de l’enfant, qui devient ainsi un obstacle invincible à sa sortie libre et naturelle.

Avant de passer à l’exposition de la manœuvre en particulier , nous annonçons que nous n’admettons que deux positions pour chacune des présentations du tronc.

A. Présentation du dos. — Nous confondons , sous la dénomination de présentation du dos , plusieurs autres espèces de présentations admises par les auteurs , mais que nous avons rejetées à cause de leur identité , quant au mode de terminaison.

Dans l’une ou l’autre position du dos , l’enfant est en travers au-dessus du détroit , la tète placée sur l’une des fosses iliaques et les pieds sur la fosse iliaque opposée , les surfaces antérieures en dessus.

Les caractères à l’aide desquels on peut reconnaître la présentation du dos , sont : une tumeur large , rénitente , offrant dans sa longueur, de droite à gauche , une épine saillante résultant de la succession des apophyses épineuses des vertèbres ; d’un côté , le rebord des fausses côtes , de l’autre , la présence des omoplates , sont des signes plus que sufïisans pour guider l’accoucheur

dans ses recherches, et pour indiquer même la situation spéciale ou particulière de l’enfant.

Première position du dos. — L’enfant étant en travers, la tête repose sur la fosse iliaque gauche et les pieds sur la fosse iliaque droite. La main droite introduite en supination embrasse l’enfant et lui fait exécuter un léger mouvement sur lui-même , en vertu duquel le dos est ramené vers la symphise des pubis. La main alors se porte en entier sur les surfaces antérieures de l’enfant , et après avoir parcouru successivement le ventre , la partie antérieure des cuisses s’applique sur les genoux , qu’elle saisit pour les entraîner avec les pieds vers la cavité cotyloïde droite, afin de placer l’enfant en seconde position des pieds, pour terminer l’accouchement, comme dans cette dernière. (/^ oy.pl. XLI,y7g\ i. )

Deuxième position du dos. — La situation de l’enfant dans la deuxième position est l’inverse de la première , et par conséquent exige l’introduction de la main gauche pour la terminaison de l’accouchement , qui se fait comme dans la première des pieds. ( Voy. pl. XLl,fg. 2.)

Lorsque dans l’une ou l’autre position du dos, on saisit les pieds, conformément aux principes que nous venons d’exposer, l’enfant roule sur lui-même avec une grande facilité , et on ne lui fait exécuter que des mouvemens naturels et faciles.

B. Présentation du 'ventre. — Autant la situation de l’enfant était heureuse et naturelle dans la présentation du dos , autant elle est gênante et dangereuse dans celle du ventre. Dans cette présentation , en effet , l’enfant est fortement recourbé en sens contraire de sa flexion naturelle , et il suffirait qu’il y restât longtemps fixé pour courir le plus grand danger.

Cette présentation se reconnaît facilement -, la présence du cordon ombilical , dont une portion plus ou moins considérable s’est souvent échappée au dehors , l’indique d’une manière non équivoque, ou seulement d’une manière générale ; car, pour savoir quelle est sa position particulière, il faut nécessairement que l’accoucheur porte le doigt à droite et à gauche , afin de recon-

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naître d’une part le rebord des fausses côtes , et de l’autre la crête de l’os des îles et même les organes de la génération.

Dans la présentation du ventre , comme dans celle du dos , l’enfant est en travers sur le détroit , la face appuyée sur une des fosses iliaques , et les pieds sur la fosse iliaque du côté opposé.

Première position du ventre. — L’enfant , en travers sur le détroit , est placé de manière que sa tête regarde la fosse iliaque gauclie et ses pieds la fosse iliaque droite. La main droite, introduite dans la matrice , se place sur le côté droit de l’enfant , parcourant ainsi toute la surface postérieure jusques aux pieds qu’on entraîne ensemble ou séparément dans l’excavation , pour terminer en deuxième position des pieds. ( Voy. pl . XLII ,fig. 1 . ) Deuxième position du ventre. — La situation de l’enfant , également en travers sur le détroit, est l’inverse de la première; elle exige la main gauche , qu’il faut introduire et placer de la même manière que pour la première position , mais terminer comme dans la première des pieds. ( J^oy. pl. XLII , jig. 2. )

Il arrive souvent qu’on ne peut d’abord entraîner qu’un seul pied au dehors , l’autre se trouvant à une distance trop considérable pour pouvoir l’atteindre. Dans ce dernier cas , il faut appliquer un lac sur le pied sorti , le retenir fortement au dehors , et introduire de nouveau la même main pour aller à la recherche de l’autre pied , qu’il faut amener dans l’excavation de la même manière que le premier.

C. De la présentation de la poitrine ou du thorax. — La situation générale de l’enfant, dans cette présentation, est absolument la même que dans la présentation du ventre ; même courbure en sens contraire de la flexion naturelle , même danger pour l’enfant, même difficulté pour la manœuvre. Mais comme les pieds sont ici à une distance encore plus considérable du détroit , et que la tête en est un peu moins éloignée, quelques praticiens ont prétendu qu’il serait plus sage de faire la version par la tête, qu’011 ramènerait ainsi dans l’excavation , au lieu d’aller chercher les pieds qu’on ne peut atteindre , il faut l’avouer, qu’avec de grandes difficultés.

Sans rejeter absolument cette manière nouvelle d’exécuter la manœuvre , nous sommes loin de l’adopter comme méthode absolue et exclusive. Voici nos raisons :

Lorsque les membranes ne sont point encore rompues et les eaux évacuées , ou que , peu de tems après la sortie de ces dernières, la matrice n’a point encore eu le tems de revenir sur elle-même , on conçoit la possibilité de ramener la tête sur le détroit et de l’abandonner alors aux contractions de la matrice , qui ne tardent pas en effet à la faire passer dans l’excavation et à la porter au dehors. Sans doute que si , dans tous les cas de présentation du tronc, on pouvait mettre en usage un pareil procédé , il serait préférable à la version par les pieds ; mais il est inadmissible dans le cas d’inertie de la matrice , d’hémorragie , de convulsions ou de tout autre accident plus ou moins redoutable.

Dans la version par les pieds , on a toujours la certitude de terminer l’accouchement lorsqu’on est parvenu à les bien saisir, puisqu’on dirige soi-même tout le manuel de l’accouchement ; on n’a pas toujours le même avantage dans la version par la tête , car , outre la difficulté de l’atteindre et de l’amener sur le détroit , le plus léger défaut de rapport entre elle et ce dernier peut devenir un obstacle insurmontable à la terminaison de l’accouchement , et quelle cruelle alternative d’être obligé quelquefois , après une manœuvre longue et douloureuse , d’en venir à la version par les pieds !

Première position de la poitrine. — La tête est à gauche , les pieds à droite du bassin. La main droite introduite comme pour la première du ventre , va chercher les pieds qui, étant très-éloignés , demandent que l’on mette beaucoup plus de tems pour les atteindre. Mais une fois dans l’excavation on les dégage sans peine ensemble ou séparément , et on termine dans la première des pieds. ( V oy.pl. XLIII,/^. i. )

Deuxième position de la poitrine. — La situation générale de l’enfant est la même , mais la tête est à droite et les pieds à gauche.

D’ACCOUCHEMENS

La main gauche va chercher les pieds qu’elle entraîne dans l’excavation , et l’accouchement se termine comme dans la première des pieds. ( V oy. pl. XLIII , fig. 2. )

D. Présentation des hanches ou des côtés de F enfant. — Nous comprenons sous cette dénomination générale , la présentation des hanches et celle des côtés ; la raison sur laquelle nous nous reposons , c’est que le côté proprement dit n’offre aucun caractère déterminé , et que , pour le reconnaître , on est toujours obligé, pour se guider, d’aller jusqu’à la' hanche, qui n’est pas toujours facile à distinguer. Quand du reste cette dernière partie se présente , on la reconnaît à la présence d’une petite tumeur arrondie , qui par elle-même n’a rien de très-caractéristique , ce qui nécessite de porter le doigt tantôt en arrière, tantôt en avant, pour reconnaître d’une part , les apophises épineuses des dernières vertèbres lombaires, et de l’autre , les parties génitales du fœtus , ainsi que la crete de l’os ilium.

Mais il 11e suffit pas d’avoir reconnu les caractères distinctifs de la présentation de la hanche en général , il faut encore apprécier ce qui appartient à l’une ou à l’autre , et ne point confondre la droite avec la gauche, ce qui jetterait nécessairement beaucoup d’incertitude et de confusion dans la manœuvre.

Première position de la hanche droite. — L’enfant en travers , comme dans toutes les présentations du tronc , est placé de manière que sa surface postérieure regarde la symphise des pubis et l’antérieure la saillie sacro-vertébrale. La tête est à gauche et les pieds à droite.

La main droite introduite en supination, après avoir refoulé légèrement l’enfant, glisse successivement sur toute sa surface antérieure jusqu’aux pieds , qu’elle saisit et qu’elle entraîne sans peine dans l’excavation, pour terminer comme dans la seconde des pieds.

Deuxième position de la hanche droite. — L’enfant en travers , la tète à droite et les pieds à gauche ; la surface postérieure est en arrière et en bas , et l’antérieure en avant et en dessus.

La main gauche introduite en pronation , refoule légèrement l’enfant, glisse sur toute la surface antérieure jusqu’aux pieds, qu’elle entraîne lentement dans l’excavation, pour donner à l’enfant la facilité de rouler sur lui-même. Trop de précipitation nuirait infailliblement au succès de la manœuvre. ( Voy. pl. X T TV ? fig- i et 2. )

Première position de la hanche gauche. — La situation générale de l’enfant dans cette position, ne diffère point de celle qu’il affecte dans la première de la hanche droite : de même que dans cette dernière en effet , la tête du fœtus repose sur la fosse iliaque gauche , et les pieds regardent la fosse iliaque droite. Mais cette dernière diffère de la précédente en ce que les surfaces antérieures de l’enfant tournées vers le pubis, sont en-dessus et rendent la manœuvre aussi difficile que celle de la deuxième position de la hanche droite , avec laquelle elle a beaucoup d’analogie , quant à la situation particulière du fœtus. Pour l’exécuter , on introduit la main droite qui , après avoir repoussé l’enfant , se place en pronation sur sa surface antérieure , et la parcourt ainsi jusqu’aux pieds ; on les entraîne alors vers le détroit supérieur , en tirant de préférence sur le plus éloigné , afin de favoriser le mouvement de version de l’enfant , à l’aide de laquelle on ramène les surfaces antérieures en dessous. Une fois les pieds dans l’excavation , on termine l’accouchement comme dans la seconde des membres inférieurs.

On ne peut trop recommander , dans cette position , comme dans celle de la deuxième de la hanche droite , de procéder avec lenteur et beaucoup d’attention , si on veut la terminer avec succès ; car si on voulait y mettre trop de précipitation ou de la violence, il est probable qu’on ne parviendrait pas à la terminer sans occasioner des accidens qui pourraient compromettre les jours de l’enfant et souvent aussi ceux de la mère.

Deuxième position de la hanche gauche. — Cette position a la plus parfaite analogie avec la première de la hanche droite , pour la situation générale de l’enfant j seulement la tête est à droite

/>/ XLULI.

D’ACCOUCHEMENS. 93

du bassin et les pieds à gauche , les surfaces antérieures de l’enfant en dessous.

On introduit la main gauche , on repousse légèrement Penfant , ce qui permet de glisser la main sur les surfaces antérieures jusqu’aux pieds , que l’on saisit pour terminer comme dans la première des pieds. {J^oy. pl. XLV ,fig. i et 2.)

E. De la présentation de l’épaule , compliquée de la sortie du bras j en partie ou en totalité. — Cette présentation diffère de la précédente, non-seulement à cause de la présence même de l’épaule , dont les caractères peu marqués ont beaucoup de rapport avec d’autres parties analogues de l’enfant, mais surtout à cause de la sortie même du bras, qui met toujours un grand obstacle à la terminaison de l’accoucbement.

Pour procéder méthodiquement, nous allons d’abord nous occuper de la présentation de l’épaule, comme si l’enfant n’avait pas de bras. C’est la seule manière de se former une idée exacte de cette présentation et de la manœuvre qui lui convient.

Les caractères généraux de la présentation de l’épaule se reconnaissent à une tumeur peu volumineuse, rénitente, assez semblable, au premier coup-d’oeil, à celle que pourraient offrir le coude, le genou, une fesse, la hanche même, et dont les caractères particuliers n’ont point de signes propres. Mais si on porte le doigt explorateur un peu plus profondément , on découvre bientôt d’une part l’omoplate, et de l’autre la clavicule, ainsi que les premières côtes, qui ne laissent plus de doute sur le caractère spécial de la présentation de l’épaule; if ne s’agit plus que de déterminer la position particulière de l’enfant, ainsi que celle de chaque épaule.

Première position de l’épaule droite. — La position générale de l’enfant est ici la même que dans la première de la hanche droite, c’est-à-dire que la tête répond à gauche et les pieds à droite, le dos de l’enfant vers le pubis et un peu dirigé en haut, les surfaces antérieures dans le sens contraire.

La main droite, introduite en supination, refoule légèrement

l’épaule en ménageant le point d’appui, glisse ensuite sur les surfaces antérieures de l’enfant jusqu’aux pieds, que l’on saisit ensemble ou séparément pour les entraîner dans l’excavation, avec l’attention de diriger les talons vers la cavité cotyloïde droite, pour terminer en deuxième position des pieds. ( V~oy. pl. XLVI,

fisure *•)

Deuxième position de l’épaule droite. — Quoique la position générale de l’enfant soit ici la même que dans la précédente , elle en diffère beaucoup cependant quant à la situation particulière. La tête, il est vrai, est sur la fosse iliaque droite, et les pieds répondent à la fosse iliaque gauche ; mais le dos de l’enfant étant en arrière et les surfaces antérieures en dessus , il en résulte que cette position, ainsi que la première de l’épaule gauche, sont les plus difficiles de toute la manœuvre , comme il sera facile de s’en convaincre par l’exposition que nous allons en faire, mais surtout par la vue des parties. ( Voy.pl . XLVI , fig. 2.)

La main gauche, introduite en pronation, refoule le tronc de l’enfant , parcourt dans la même position ses surfaces antérieures jusqu’aux pieds, qu’il faut saisir ensemble, en tirant de préférence sur le pied le plus éloigné, afin de favoriser le mouvement de version de l’enfant en dessous, et le ramener ainsi en première des pieds, pour terminer l’accouchement comme dans cette dernière. 11 est surtout fort important dans cette manœuvre de ne point se presser, mais de procéder au contraire avec beaucoup de lenteur.

Première position de l’épaule gauche. — Cette position ne diffère de la précédente que par la situation de la tête, qui est sur la fosse iliaque gauche, et par celle des pieds, qui répondent à la fosse iliaque droite.

Elle exige l’emploi de la main droite, que l’on introduit en pronation pour la glisser de même sur les surfaces antérieures de l’enfant jusqu’aux pieds, qu’il faut saisir ensemble pour le ramener en seconde des pieds, en tirant de préférence sur le pied droit, qui est le plus éloigné, afin de favoriser le mouve-

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ment de version en dessous, et on termine comme en deuxième des pieds. ( oy . pl. XLVII , fig. i.)

Deuxième position de l’épaule gauche. — ■ Celle-ci a la plus parfaite analogie avec la première de l’épaule droite, quant à la situation générale de l’enfant-, de même que dans cette dernière, en effet, les surfaces antérieures de l’enfant sont en dessous, ce qui rend la terminaison de l’accoucliement beaucoup moins difficile, comme on a déjà pu s’en convaincre pour la première de l’épaule droite.

Dans la deuxième de l’épaule gauche , la tète de l’enfant repose sur la fosse iliaque droite , et les pieds répondent à la fosse iliaque gauche; ses surfaces postérieures sont en dessus et un peu en devant, et les surfaces antérieures en dessous et un peu en arrière.

La main gauche introduite en demi-pfonation se porte jusqu’à l’épaule qu’elle refoule, ainsi que le tronc de l’enfant, en lui imprimant un léger mouvement de rotation sur lui-même, pour mettre les surfaces antérieures tout-à-fait en dessous; la main ainsi placée glisse ensuite sur ces mêmes surfaces de droite à gauche jusqu’aux pieds , que l’on saisit ensemble ou séparément pour les entraîner vers la cavité cotyloïde du côté gauche, et terminer comme dans la première des pieds. ( J^oy.pl . XLVII, fig. 2.)

De la présentation de T épaule avec complication de la sortie des bras en partie ou en totalité. — Chez les anciens, et même dans des temps très-rapprocliés du nôtre, lorsqu’un des membres supérieurs proéminait ou se présentait en partie ou en totalité hors de la vulve, l’épouvante s’emparait de tous les assistans. L’opérateur lui-même n’envisageait qu’avec effroi une pareille présentation, persuadé qu’on 11e pouvait accoucher la femme, qu’au préalable on eût mutilé son fruit. En conséquence de cette idée, on tordait, on amputait l’extrémité sortie dans son articulation avec le tronc, et l’enfant ainsi démembré était ensuite retiré par les pieds pour survivre plus ou moins de tems à un supplice aussi cruel qu’inutile.

Des praticiens justement effrayés des suites funestes d’une pa-

reille manœuvre , cherchèrent à lui substituer un procédé qui , sans être aussi meurtrier, n’en était pas moins impraticable. Que conseillaient en effet ces praticiens? de faire rentrer l’extrémité sortie et d’aller ensuite chercher les pieds. Mais quand la matrice est fortement contractée sur l’enfant, cette manœuvre est nonseulement inutile, mais meme impossible et très-souvent dangereuse : car, d’un côté, le membre ressort presque toujours à la première contraction de la matrice; d’un autre côté, par des tentatives répétées, on doit nécessairement fatiguer, irriter les parties de la femme qui, gonflées, tuméfiées, peuvent devenir ainsi un obstacle insurmontable à la terminaison de raccoucliement. Que reste-t-il donc à faire? C’est de ne point vouloir faire rentrer le bras pour aller chercher les pieds; c’est d’exécuter la manœuvre comme s’il n’y avait pas de bras, et que l’enfant fût manchot ; c’est de ne considérer l’extrémité sortie que comme une circonstance fâcheuse, qui complique, il est vrai, la terminaison de l’accouchement, mais qui ne l’empêche pas: car il est certain, comme l’avait démontré Deleuiye } que du moment que l’enfant rentre vers le fond de la matrice, le bras remonte avec le corps et disparaît de lui-même.

Voici en peu de mots les points principaux sur lesquels il faut insister dans la manœuvre relative à la sortie du bras : i° lorsqu’il y a peu de temps que le bras est sorti en partie ou en totalité, et que les parties de la mère ne sont ni tuméfiées ni enflammées , il faut de suite procéder à la terminaison de l’accouchement, comme nous l’indiquerons plus bas, après avoir apprécié la position particulière de l’enfant, par l’inspection même du membre sorti; 2° mais si le bras était sorti depuis long-temps, et qu’on eût fait des tentatives en tirant dessus pour extraire l’enfant; si les parties de la femme, irritées par cette manœuvre imprudente, s’étaient vivement enflammées, on doit craindre que le col, fortement serré sur le bras de l’enfant, ne devienne un obstacle presque insurmontable à la terminaison de l’accouchement. On doit donc, au préalable, faire usage de la saignée,

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des bains, des fumigations et de tous les moyens propres à ramollir les parties de la femme, avant d’en venir à la manoeuvre; 3° si les parties de la génération n’étaient que simplement tuméfiées, boursoufïlées sans inflammation, on peut procéder à la manoeuvre, sans être arrêté par cette circonstance, un accoucheur habile devant dans ce cas suppléer, par son adresse et sa persévérance, au désavantage de la position; \° il arrive quelquefois que le bras de l’enfant est non-seulement tuméfié, violet, mais meurtri, et que l’épiderme se détache, ce qui pourrait faire croire que l’enfant est mort, et que le bras est gangrené : c’est souvent une erreur , le bras pouvant être en partie sphacélé sans que l’enfant soit entièrement privé de la vie; mais c’est une raison qui doit engager le praticien à terminer l’accouchement le plus promptement possible, afin de pouvoir prodiguer ensuite à l’enfant les soins que son état exige; 5° mais si le bras, plus ou moins ecchimosé et sphacélé, paraissait ne plus tenir au tronc que par un lambeau des tégumens, par suite des tractions violentes qui auraient été exercées sur lui, alors, comme il n’y a plus de doute que l’enfant est mort, on ne doit procéder à son extraction qu’après avoir, au préalable, séparé le bras du tronc pour éviter que cette séparation ne se fasse dans la matrice, et qu’on ne vous attribuât l’accident qu’un autre aurait commis; 6° enfin si, appelé pour terminer un accouchement difficile, dont on ne vous désignerait pas la qualité particulière, vous vous aperceviez par le toucher que c’est une présentation de l’épaule, mais qu’il n’y eut pas de bras, et que vous ayez lieu de croire qu’il aurait été arraché, il ne faut procéder à la manœuvre qu’après vous être fait représenter le bras détronqué, afin qu’on ne vous accuse pas de la mutilation de l’enfant. Dans toutes ces différentes circonstances, avant de procéder à la manœuvre, il faut ondoyer l’enfant sous condition , en versant l’eau sur la partie la plus apparente du bras sorti.

De la manoeuvre dans le cas d’une présentation quelconque de l’épaule , compliquée de la sortie du bras en partie ou en totalité.

Première position de V épaule droite avec bras sorti. — Après avoir parfaitement reconnu la situation particulière de l’enfant, qui est en première position par l’inspection du bras sorti, on applique un lac sur ce dernier , que l’on donne à tenir à un aide, placé à droite de l’opérateur. On glisse alors la main droite en supination jusqu’à l’aisselle de l’enfant, et on refoule le tronc; la même main se porte ensuite le long des surfaces antérieures jusqu’aux pieds, qu’elle saisit et entraîne vers la partie interne de la fosse iliaque droite, pour terminer comme dans la deuxième des pieds.

Quand cette manœuvre est bien exécutée, on voit le bras sorti rentrer successivement et disparaître même entièrement. Mais dans l’extraction définitive de l’enfant, l’accoucbeur doit avoir la précaution de se saisir lui-même du lien qui a enlacé le bras, et d’agir également sur ce dernier pendant qu’il entraîne le tronc au dehors. {V oy. pi. XLVIII, jîg. i. )

Deuxième position de l’épaule droite avec bras sorti. — On procède d’abord pour cette position comme pour la première ; c’est-à-dire qu’après avoir fixé un lac sur le bras sorti, on introduit la main gauche en pronation jusqu’au tronc de l’enfant, que l’on repousse légèrement , pour avoir la liberté de glisser sur les surfaces antérieures jusqu’aux pieds, que l’on doit saisir ensemble et non séparément, en ayant l’attention de tirer de préférence sur le plus éloigné, afin de faciliter le mouvement de version de l’enfant en dessous , dont on termine l’accouchement |en première des pieds. {V oy. pl. XLVIII, fig. 2.)

Une précaution reste à prendre relativement au bras sorti , c’est qu’au moment où la version de l’enfant s’opère, il faut faire passer le lac de gauche à droite, pour mettre le bras en rapport avec le tronc qui a tourné sur lui-même. Sans cette attention, le bras se trouverait croisé sous le tronc et courrait risque d’être fracturé lors de la terminaison définitive de l’accouchement.

On trouvera peut-être assez extraordinaire que dans l’exposition de la manœuvre en particulier, relative aux différentes

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présentations du tronc, nous n’ayons point fait mention des troisième et quatrième positions, généralement admises par tous les auteurs qui ont écrit depuis Baudeloque; c’est une innovation en effet qui exige quelques explications de notre part. Nous devons donc le déclarer, c’est que ces positions, plutôt imaginées que réellement reconnues, n’existent point-, c’est que les praticiens qui les ont admises, ne les ont jamais rencontrées; c’est que le rapport seul des parties suffit pour en démontrer l’impossibilité. On conçoit très-bien en effet que l’enfant puisse se placer en travers sur le détroit supérieur , mais on n’imagine pas comment il pourrait s’y maintenir de devant en arrière ; alors pourquoi surcharger la science de détails inutiles , et l’art d’opérations qu’on n’exécutera jamais. Il est temps enfin que la science des accouchemens s’affranchisse de certaines entraves qui s’opposaient à son perfectionnement; telles sont les raisons qui nous ont fait rejeter les troisième et quatrième positions.

Une autre remarque à faire relativement à la terminaison des accouchemens dans lesquels l’enfant présente une partie quelconque des surfaces extérieures du tronc , c’est que l’accoucheur, dans ces diverses présentations, doit avoir pour principe de ramener constamment les surfaces antérieures de l’enfant en dessous. Cette loi fondamentale a pour but de le placer toujours en première ou en seconde position des pieds , qui est la seule et véritable manière de terminer l’accouchement.

Présentation de la tête. — Il n’en est pas de la manœuvre relative aux différentes présentations de la tête comme de celle qui concerne le tronc ou même les membres inférieurs. Semblables en apparence, il existe au contraire entre elles une différence qu’il n’est pas permis de méconnaître. La présentation de la tête, par exemple, n’entraîne pas par elle-même la nécessité d’une manœuvre, puisqu’à la rigueur l’accouchement peut se terminer d’une manière naturelle, quelle que soit la partie de sa surface extérieure qui se présente au détroit supérieur ou abdominal. Il en résulte que les principes généraux qui nous

ont dirigés dans l’exposition de la manœuvre relative aux présentations du tronc ou des membres inférieurs, ne pouvant être applicables à celle de la tète , on ne peut passer à l’exposition de cette dernière sans entrer dans de nouvelles considérations sur les motifs qui la font mettre en usage, de même que sur son mode d’exécution.

Sans doute, dans toutes les présentations de la tête, on doit tenter de ramener celle-ci à sa position naturelle, en plaçant le sommet de manière à le rapprocher constamment du centre du bassin, ce qui permet d’abandonner ensuite le travail aux seuls efforts de la nature. Mais pour que ce principe fût de rigueur, il faudrait supposer que la matrice jouit encore de la faculté de se contracter; et que gagnerait-on d’en agir ainsi chez une femme affaiblie, qui ne présente plus que les apparences d’une vie expirante, ou qu’une perte effroyable ou d’horribles convulsions menacent à chaque instant de faire périr? Loin de perdre un temps précieux, il faut au contraire se bâter de procéder à la terminaison de l’accoucliement.

Ainsi, de quelque manière que la tête soit placée au détroit supérieur, et lorsque sa présentation défavorable met un obstacle pour ainsi dire invincible à la terminaison de l’accouchement , une main adroite et prudente doit tenter tous les moyens connus de l’art pour ramener l’occiput au centre du bassin, solliciter les contractions de la matrice et laisser ensuite à la nature le soin de la terminaison de l’accouchement. Mais si on ne peut parvenir à exécuter cette manœuvre, si la tète, poussée par de vives contractions utérines, cherche à se placer de plus en plus dans une situation défavorable , on ne doit plus hésiter ; il faut alors repousser la tête, la porter sur l’une ou l’autre des fosses iliaques, aller chercher les pieds, et terminer comme nous l’avons exposé plus haut à l’occasion de la présentation des pieds.

On doit tenir la même conduite lorsque des accidens graves et alarmans menacent à chaque instant la vie de la femme et

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celle de l’enfant. On ne doit même plus , dans ce dernier cas , compter sur les ressources de la nature 5 et l’occiput même se présenterait-il, on n’en doit pas moins employer le même procédé que dans le cas précédent.

La manœuvre relative aux diverses positions de la tête offre cela de remarquable, qu’elle exige toujours le même manuel ou à peu près; ainsi, de quelque manière que la tête soit placée dans les environs du détroit supérieur, il faut constamment en diriger la partie occipitale vers l’une ou l’autre des deux fosses iliaques, porter ensuite la main introduite le long des surfaces antérieures jusqu’aux pieds, que l’on entraîne dans l’excavation, en faisant ainsi rouler l’enfant sur lui-même , pour terminer par la manœuvre des pieds.

Nous avons distingué cinq présentations de la tête, savoir: i° le vertex ou sinciput ; 20 l’occiput ou le sommet; 3° la face ; 4° et 5° l’une et l’autre tempes ou régions auriculaires.

A. Présentation du vertex ou sinciput. — Lorsque le vertex ou sinciput se présente au détroit supérieur, on le reconnaît à la présence d’une tumeur large, arrondie, dure, offrant, à une distance de trois travers de doigt, les deux fontanelles, dont la figure et la disposition déterminées et bien connues, ainsi que les sutures et leur direction, fournissent à l’accoucheur les moyens de reconnaître la situation particulière de la tête.

Nous devons faire remarquer que , dans toutes les présentations de la tête, le corps de l’enfant, pelotonné et comme replié sur lui-même, se trouve ainsi dans le sens de la flexion la plus naturelle.

Première position du vertex. — Dans cette position , la partie sincipitale de la tête occupe toute l’ouverture du détroit supérieur, l’occiput à gauche et la face à droite.

La main gauche introduite repousse la tête, qu’elle soulève avec l’extrémité des doigts, pour la porter sur la fosse iliaque du côté gauche. On glisse ensuite la main sur les surfaces antérieures, en dirigeant les doigts successivement sur le côté gau-

che de l’enfant, l’épaule, la hanche, pour gagner les pieds, les amener ensemble ou séparément dans le vagin , et terminer comme en deuxième des pieds.

Si , dans cette manœuvre ainsi que dans toutes celles qui concernent les diverses présentations de la tête , cette dernière , trop rapprochée de l’orifice, et du détroit supérieur par conséquent, mettait un trop grand obstacle au dégagement des pieds, il faudrait d’abord tâcher de la repousser avec la paume de la main déjà introduite, ou bien avec les doigts de la main opposée, que l’on porte jusqu’à la hauteur de la tête. Si ce premier moyen ne suffisait pas, et que la tête, comme enclavée sur une partie du détroit, opposât une résistance presque insurmontable à l’extraction des pieds, il faudrait alors mettre en usage l’instrument auquel nous donnons le nom de repoussoir. Voici, en deux mots, la manière de s’en servir.

On commence par appliquer un lac sur un des pieds de l’enfant ou même sur chacun des deux pieds ; on porte ensuite sur la tête de l’enfant l’instrument dont nous venons de parler ; tirant alors fortement sur les pieds pour les amener au dehors, pendant que d’une autre part on repousse la tête en dedans , on parvient sans peine à retourner l’enfant et à terminer l’accouchement, qui sans cela aurait offert des difficultés quelquefois insurmontables. ( J^oy. pl. XLIX et L, fig. i et 2. )

Ce procédé doit être mis en usage dans toutes les présentations de la tête en général, dans lesquelles on éprouverait une difficulté réelle pour dégager les pieds, ou bien, comme on le dit vulgairement, pour retourner l’enfant.

Deuxième position du vertex. — La situation de l’enfant est la même que dans la position précédente, seulement l’occiput est à droite et en avant, et la face à gauche et en arrière.

On introduit la main droite que l’on dirige vers le côté gauche du bassin, pour repousser la tête vers la fosse iliaque droite. On glisse ensuite les doigts vers le côté gauche de la tête de l’enfant, l’épaule, la hanche, jusqu’aux pieds, que l’on saisit ensem-

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ble ou séparément, pour les entraîner dans l’excavation, et l’on termine comme dans la première des pieds.

Troisième position du verte x. — L’occiput, dans cette position, répond vers la fosse iliaque droite, et la face vers la cavité cogauche.

C’est la main droite qui est ici chargée d’exécuter le manuel. Portée jusqu’à la tête, elle l’embrasse, la porte sur la fosse iliaque droite, va le long des surfaces antérieures jusqu’aux pieds, qu’elle entraîne dans l’excavation, et l’on termine comme en première des pieds.

Quatrième position du vertex. — L’occiput répond ici à la symphise sacro-iliaque gauche, et la face vers la cavité cotyloïde du côté droit.

On introduit la main gauche, qui se porte, comme dans les positions précédentes , le long des surfaces antérieures jusqu’aux pieds, pour les ramener derrière la cavité cotyloïde du côté droit, et terminer en deuxième des pieds.

B. Présentation de l’occiput. — Cette présentation, qui est d’ailleurs dans l’ordre des présentations essentiellement naturelles, n’exige les secours de la main que lorsque des accidens graves rendent vains les efforts de la nature et compromettent éminemment les jours de la mère et ceux de l’enfant. Quant à la situation de la tête au détroit supérieur, elle ne diffère point de celle qu’elle affecte dans l’accouchement le plus naturel , et nous dispense par conséquent de le répéter pour les quatre positions de la tête.

Les caractères qui nous font connaître que l’occiput se présente, ne sont point équivoques lorsque le cuir chevelu n’est point tuméfié, et que les sutures, et surtout les fontanelles, sont pour ainsi dire à découvert. Mais il n’en est pas ainsi quand la tête, depuis long-temps retenue, et fortement appliquée sur le détroit, se trouve par cela même plus ou moins boursoufïlée et dérobe ainsi l’occiput aux recherches du doigt explorateur , car il est alors presque impossible de le reconnaître à travers 'la tumé-

faction toujours très-considérable qui le recouvre. Ce n’est donc que par l’absence des signes qui caractérisent les autres présentations de la tête, par des signes négatifs par conséquent, qu’on peut déterminer la présentation de l’occiput.

Première position de l’ occiput. — La main gauche introduite soulève la tète pour la porter sur la fosse iliaque gauche , elle va ensuite chercher les pieds et termine en deuxième.

Deuxième position de V occiput. — Ici c’est la main droite qui exécute le manuel, comme dans la seconde du vertex, pour terminer de même en première des pieds.

Troisième position de l’occiput. — La main droite, après avoir porté la tète sur la fosse iliaque droite, ira chercher les pieds pour terminer en première.

Quatrième position de l’occiput. — Comme dans la quatrième du vertex, la main gauche ira chercher les pieds pour terminer en deuxième.

D. Présentation de la face. — Les caractères les moins équivoques, les plus palpables, dénotent communément cette région, savoir : le nez, la bouche , le rebord des orbites , etc.

S’il est une présentation de la tête qui exige que l’on tente tous les moyens possibles pour la ramener à sa position naturelle , c’est sans contredit celle qui nous occupe. La situation forcée de l’enfant, le danger qui le menace, l’impossibilité où il est de franchir heureusement les détroits du bassin, nous font une loi impérieuse de relever le menton sur la poitrine pour le placer d’une manière plus convenable, ou d’aller de suite chercher les pieds. Sans doute que le premier procédé serait préférable, parce que, la tête une fois placée convenablement, le reste du travail pourrait s’effectuer sans peine et par les seuls secours de la nature. Mais si on ne peut y parvenir , on n’a pas d’autre moyen que de retourner l’enfant et de l’amener par les pieds.

Première position de la face. — La tête est placée de manière que ce n’est pas l’occiput, mais le front qui répond à gauche et le menton à droite.

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Dans cette position , il faut introduire la main gauche vers le côté droit de la matrice, repousser la tête sur la fosse iliaque gauche, en corrigeant, autant que cela est possible, la situation forcée et défavorable de la tête de l’enfant; on glisse ensuite la main le long des surfaces antérieures jusqu’aux pieds, que l’on ramène vers le côté droit du bassin, et l’on termine comme en deuxième des pieds.

Deuxième position de la face. — La situation de la tête est l’opposé de la précédente; du reste, même indication à remplir avec la main droite.

Troisième position de la face. — Le front répond ici à la symphise sacro-iliaque droite, et le menton à la cavité cotyloïde gauche.

Dans cette position, on introduit la main droite qui porte la tête sur la fosse iliaque du même côté et va chercher les pieds pour terminer en première.

Quatrième position de la face. — Ici le front répond à la symphise sacro-iliaque gauche, et le menton à la cavité cotyloïde droite.

La main gauche introduite place la tête sur la fosse iliaque gauche, et termine en deuxième des pieds. {V oy.pl. JA,fig. i et 2.)

Avant de passer à la dernière des présentations de la tête, nous devons faire observer que la première et deuxième de la face sont les plus favorables pour l’application du levier, qui s’introduit de champ par le côté gauche ou le côté droit du bassin, selon la position particulière de la tête, et qui, placé ensuite sur l’occiput, tend à le faire descendre dans l’excavation, ainsi que la totalité de la tête.

E. Présentation de la région auriculaire ou des côtés de la tête. — Les signes communs aux deux côtés de la tête sont une tumeur dure et arrondie indiquant cette dernière partie. La présence de l’oreille , celle de l’angle de la mâchoire inférieure ne laissent aucun doute sur la position particulière de chaque oreille.

Première position. — Côté droit. — D’après notre méthode de

classification pour les différentes positions des côtés de la tête , le vertex, dans cette première position, est censé répondre au bas de la fosse iliaque gauche, la face au sacrum, le bord postérieur ou libre de l’oreille au pubis. La main droite soulève la tète , la porte sur la fosse iliaque droite , pour terminer en première des pieds.

Première position. — Côté gauche. — La situation générale de la tête, relativement au détroit supérieur, est la même que dans la position précédente. Seulement la face répond ici au pubis, et le bord postérieur de l’oreille au sacrum.

On introduit la main droite, qui soulève la tête et la porte vers la fosse iliaque droite ; puis on va chercher les pieds, pour terminer comme précédemment.

Deuxième position. — Côté droit. — Le sommet de la tête répond au bas de la fosse iliaque droite, et la face au pubis.

La main gauche dirigée vers l’occiput pour le placer sur la fosse iliaque gauche, se porte le long des parties latérales gauches de l’enfant jusqu’aux pieds, pour terminer en deuxième.

Deuxième position. — Côté gauche. — La face correspond au sacrum; le reste comme dans la première position.

C’est la main gauche qui placera l’occiput sur la fosse iliaque gauche, pour terminer en deuxième des pieds.

Troisième position. — Côté droit. — Le sommet répond au pubis, et la face au côté gauche du bassin.

La main droite introduite du côté gauche du bassin, embrasse la tête et la porte sur la fosse iliaque droite. On dirige ensuite les doigts vers les pieds , pour terminer en première.

Troisième position. — Côté gauche. — La face de l’enfant répond au côté droit du bassin et le sommet au pubis.

On porte la main gauche vers le côté droit du bassin , pour déplacer la tête, la repousser vers la fosse iliaque gauche, aller chercher les pieds, et terminer en deuxième.

Quatrième position. — Côté droit. — Le sommet de la tête répond au sacrum, et la face au côté droit du bassin.