C. De la délivrance dans les cas de grossesse composée et à

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terme. Les règles générales que nous avons établies pour la délivrance dans le cas de grossesse simple et à terme s’appliquent en grande partie à la délivrance de la grossesse composée ; mais elle en diffère cependant sous quelques rapports dont nous allons rendre compte.

Quoique en général , dans une grossesse composée , les enfans viennent au monde les uns après les autres, il ne s’ensuit pas néanmoins qu’on doive de même amener au dehors chaque placenta après chaque enfant; la délivrance, dans ce cas , doit être unique au contraire, et tous les délivres doivent être amenés au dehors en même temps, en ayant soin seulement de tirer de préférence sur le placenta du premier enfant sorti , et successivement sur le deuxième, le troisième, etc., en admettant que la grossesse eût été double , triple, etc.

Délivrance artificielle.

Les circonstances qui nécessitent une délivrance artificielle sont très-multipliées. Cependant on peut les réduire aux suivantes : i° l’inertie delà matrice accompagnée ou précédée d’hémorrhagie , de convulsions ou de syncopes répétées ; 20 l’implantation du placenta sur l’orifice ou sur ses bords ; 3° l’enkistement du placenta , en partie ou en totalité ; 4° son adhérence contre nature.

A. Adhérence contre nature du placenta. Il arrive souvent qu’après l’accouchement même le plus naturel , on éprouve une difficulté insurmontable à extraire le placenta. Les tentatives les mieux dirigées , les frictions réitérées sur l’abdomen , rien ne peut décider le placenta à abandonner la face interne de l’utérus , à laquelle au contraire il reste étroitement collé ; la matrice cependant est revenue sur elle-même ; la femme n’éprouve aucun accident, elle est calme et tranquille, mais elle n’est point délivrée et le temps se passe en expectation inutile. Dans cette circons-

tance assez extraordinaire, les praticiens conseillent d’attendre : nous ne sommes point de cet avis ; nous pensons tout le contraire , et la prudence exige , selon nous , une conduite tout opposée. Une fois l’enfant sorti de la matrice, le placenta n’est plus qu’un corps étranger , dont la présence trop long-temps prolongée dans la cavité utérine est trop souvent la source des plus graves accidens. D’après ces motifs, nous croyons qu’on doit sans crainte exécuter la délivrance artificielle , quand, après une heure ou deux au plus , le placenta n’est pas encore détaché delà matrice , et par conséquent la femme délivrée. Voici la manière d’y procéder.

La femme étant couchée, on saisit le cordon ombilical avec quelques doigts de la main gauche , et la main droite pénètre à l’instant même dans l’intérieur de la matrice; conduite ainsi par le cordon ombilical , elle se dirige sans peine vers le lieu de l’implantation du placenta. Si cette masse spongieuse est adhérente dans tous les points de la surface utérine , on commence à la détacher sur le côté qui correspond à la main introduite ; et poursuivant ainsi l’opération, on parvient sans peine à la détacher complètement et à l’entraîner ensuite en totalité vers le col, en ayant soin d’entraîner en même temps les membranes et les caillots qui auraient pu se former dans la matrice.

Dans le cas où le placenta serait déjà en partie détaché, au moment où on introduirait la main dans la matrice pour délivrer la femme , il faudrait , pour ainsi dire , continuer le décollement du placenta par cette portion flottante. De cette manière , l’opération sera moins difficile pour l’homme de l’art et moins fatigante pour la mère. ( T^oy.-pl. LXXI ,fig. i. )

B. De la délivrance dans le cas d’inertie de la matrice. Il est rare que l’inertie de la matrice qui survient avant que la femme ne soit délivrée, ne soit pas accompagnée ou d’hémorrliagie ou de syncopes répétées. Ce sont plus particulièrement ces derniers accidens qui nécessitent la délivrance artificielle ; la présence du placenta dans la cavité utérine devant être considérée le plus souvent comme la cause matérielle de cette inertie, et dans le cas

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ni ê nie où cette dernière ne pourrait pas être rigoureusement attribuée à cette cause , on ne peut nier au moins que le séjour prolongé du placenta ne l’entretienne. Dans l’une ou l’autre de ces suppositions , on n’a qu’un parti raisonnable à prendre, c’est d’extraire le placenta en observant les précautions dont nous venons de faire mention. En procédant ainsi il en résulte au moins cet avantage , c’est qu’on peut alors employer contre l’inertie de la matrice, en admettant qu’elle existât encore après la sortie du placenta , les moyens nécessaires pour la faire cesser , ce qu’il ne serait pas toujours possible de faire avant la délivrance.

G. De la délivrance dans le cas du placenta implanté sur l’orifice ou sur ses bords. L’implantation du placenta sur l’orifice ou sur ses bords est une des circonstances les plus remarquables et les plus fâcheuses en même temps de la pratique des accoucbemens. Ici la délivrance se fait quelquefois avant l’accouchement , et la sortie de l’enfant ne précède pas toujours celle du délivre. D’ailleurs, dans le cas qui nous occupe, ce n’est pas précisément la délivrance qui forme le point le plus important , c’est bien plutôt la sortie de l’enfant dont la vie est presque toujours éminemment compromise , quand déjà même sa mort n’est pas confirmée depuis long-temps.

Dans le cas où le placenta est implanté sur l’orifice , et que le travail commencé depuis quelque temps ne permet plus de différer la terminaison de l’accouchement , on ne doit pas ignorer qu’on ne peut parvenir à l’enfant qu’en passant à travers le placenta, ou bien , comme quelques praticiens l’ont conseillé , en le détachant circulairement au moyen de plusieurs doigts passés entre le corps spongieux et les parties de l’utérus voisines de son col - mais ce dernier procédé nous a toujours paru hasardeux , souvent même impraticable , ce qui nous engage à conseiller de préférence de passer sans crainte à travers le placenta , que l’on perfore nécessairement pour parvenir à l’enfant. Que peut-on craindre en employant une pareille méthode ? de détacher le placenta ? c’est ce qu’on désire ; de déchirer le placenta ? mais

c’est l’enfant qu’il faut sauver , mais c’est la mère qu’il faut soustraire aux effets d’une hémorrhagie qui dure depuis trop longtemps. L’accouchement une fois terminé, on s’occupe à l’instant même de ramasser les parties détachées du placenta pour les entraîner au dehors et en débarrasser complètement la matrice. Il est surtout une précaution à prendre dans ce cas , c’est d’employer promptement les moyens les plus énergiques pour rappeler la tonicité de la matrice : la femme est perdue si l’inertie persévère.

( ^ oy.pl. L XX,/?#. 1. )

Le cas n’est pas aussi grave ni le danger aussi pressant , quand le placenta n’est implanté que sur une partie des bords du col. La conduite de l’homme de l’art est aussi très -différente , relativement à la manière d’opérer la délivrance , qui ne doit être effectuée , dans ce dernier cas , qu’après la terminaison de l’accouchement.

Pour agir avec méthode , et surtout dans l’intérêt de la mère et de l’enfant , il faut avoir l’attention , pendant chaque douleur , d’écarter le placenta du col de la matrice , et de ne cesser cette manœuvre que lorsque les membranes se sont engagées à travers son ouverture et que la poche des eaux s’est bien formée. C’est alors qu’il faut rompre cette dernière après une vive douleur, pour que la tête de l’enfant , placée derrière , puisse s’engager à son tour à travers le col , et former ainsi une espèce de tampon naturel , qui sera pour le moment le meilleur comme le plus sûr moyen d’arrêter toute espèce d’hémorrhagie. ( J^oy. pl. LXX ,

fis- 2- )

D. De la délivrance dans le cas de placenta enkisté ou chatonné. Le placenta ne peut être chatonné ou enkisté que par suite d’une contraction partielle de la matrice , pendant que la portion sur laquelle le placenta se trouve fixé est elle-même dans une sorte d’inertie. La matrice est alors comme partagée en deux cavités inégales, dont l’une , plus près du col , est fortement contractée, et dont l’autre, qui est la plus éloignée , est dans le relâchement. Cette circonstance est assez fréquente dans la pratique , mais les

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suites eu sont rarement dangereuses. Les indications que présente la délivrance dans ce cas sont à peu près celles de la délivrance avec adhérence contre nature du placenta. Ainsi , après avoir inutilement tenté de réveiller l’action utérine vers le lieu où s’est formé le kiste , il faut introduire la main dans la matrice , en la portant , à l’aide du cordon , jusqu’à l’endroit où le placenta se trouve renfermé. Si , comme cela arrive le plus fréquemment, une partie plus ou moins considérable du délivre était engagée et comme étranglée à travers l’espèce de col que forme la portion contractée de la matrice , il faudrait s’emparer de cette portion libre du placenta , pour entraîner le reste au dehors , en ménageant les tractions que l’on croirait devoir exercer à cet effet. Si au contraire la masse entière du placenta était tellement renfermée dans la poche utérine , qu’on ne pût en saisir aucune portion pour opérer la délivrance , il faudrait , par une dilatation forcée, pénétrer dans la poche où se trouve renfermé le placenta , afin d’en opérer le décollement artificiel et l’entraîner au dehors.

E . De quelques autres circonstances de délivrance artificielle. Les opérations que l’on pratique sur l’enfant n’amènent pas précisément de circonstances particulières pour la délivrance qui s’opère le plus ordinairement , dans ce cas , comme dans l’accoucliement le plus naturel ; il en est de même de l’opération de la symphyse , à la suite de laquelle la délivrance , comme dans le cas précédent , peut s’opérer de la manière la plus simple et la plus naturelle. Il 11’y a donc que l’opération césarienne qui , sous ce rapport, présente quelques indications particulières ; mais nous pouvons nous dispenser d’en parler ici , en ayant fait mention à l’article de cette opération.