PONCTION DES VEINES

On reproche à la nouvelle méthode que la ponction des veines est une opération délicate, difficile.

« Une manœuvre opératoire si scabreuse, disait M. Ver- « neuil au Congrès, que jusqu’ici deux ou trois cliniciens « éminents sont seuls parvenus à la bien exécuter, ne « passera certainement jamais dans la pratique usuelle et « sera toujours repoussée par les modestes praticiens de la « ville et des campagnes. »

Devant la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, M. le docteur Charon a tenu à peu près le même langage.

Aucun traité de médecine opératoire n’expose comment on ponctionne une veine. Nous allons combler cette lacune. On ponctionne les veines par deux procédés, celui d’Oré et celui de Van Wetter.

On choisit une veine aussi éloignée du cœur que possible, afin que la substance injectée ait eu le temps de se mélanger au sang avant d’arriver à l’organe central de la circulation. Si l’on choisit une veine du membre inférieur, elle ne doit pas être variqueuse, car cet état morbide entraîne des troubles circulatoires capables de modifier l’action du chloral. Il est encore préférable de ponctionner une grosse veine, afin que la présence de la canule pendant l’injection, ne gêne en aucune façon la circulation.

La veine sera rendue turgescente par un lien circulaire qui comprime le membre et enraie un moment la circulation veineuse superficielle.

Comme dans la saignée, l’opérateur augmente la réplétion du vaisseau qu’il va ponctionner, en frictionnant le membre avec le plat de la main de bas en haut et en refoulant ainsi le sang vers le lien circulaire.

Quand la veine est bien gonflée, le chirurgien, la comprimant avec le pouce gauche , un peu au-dessous du lien, maintient cette distension et fixe en même temps le vaisseau afin qu’il ne puisse rouler et fuir devant le trocart.

Procédé d’Oré. — Le trocart est enfoncé dans la veine comme une lancette, perpendiculairement à l’axe du vais-

seau, puis on l’incline et on le fait pénétrer plus ou moins profondément.

Procédé Van Wetter. — Le trocart est enfoncé sous la peau, entre le tégument et la veine et parallèlement à cette dernière. Il chemine un instant (un centimètre) dans le tissu cellulaire qui sépare la veine de la peau, l’opérateur l’y sent glisser à frottement dur. En inclinant la pointe du trocart vers le vaisseau distendu, on sent une rénitence caractéristique, on pousse doucement l’instrument, la pointe inclinée en arrière, vers la veine, au moment où on traverse la paroi du vaisseau, la main de l’opérateur éprouve une sensation spéciale, puis on se sent dans le vide et le trocart avance sans résistance, sans frottement. On le fait avancer d’un centimètre environ. Mais est-on bien dans le vaisseau ? Il y a un moyen fort simple d’obtenir une certitude absolue. Retirez le poinçon ; si la canule est dans la veine, le sang va s’en écouler par un jet ou par gouttes qui se succèdent rapidement ; si rien ne s’écoule, on n’est pas dans la veine, on réintroduit le poinçon Mans la canule et on recommence la même manœuvre. Cette petite opération réussit toujours immédiatement; elle ne dure jamais une minute et la veine n’est piquée qu’une seule fois. Au début de nos études sur les injections veineuses, nous pensions que le sang devait s’échapper de la canule par un jet, c’était une erreur ; selon la con striction que la bande exerce sur

le membre, le sang s’écoule de la canule, tantôt par un jet en arcade, tantôt en bavant, tantôt goutte à goutte.

Quand les veines sont bien apparentes, le procédé d’Oré est d’une exécution plus rapide et plus simple que le procédé de VanWetter ; mais quand le vaisseau est petit et peu apparent le procédé de Van Wetter est d’une grande supériorité ; il expose moins d’ailleurs que celui d’Oré à traverser la veine d’outre en outre.

Dans le procédé d’Oré la ponction de la peau et de la veine se fait en même temps, dans le même point ; le procédé Van Wetter s’exécute par la méthode sous cutanée, les ouvertures cutanée et veineuse sont éloignées l’une de l’autre, l’air ne peut arriver jusqu’à la veine et partant la phlébite est moins à craindre encore.

C’est du procédé de Van Wetter que nous nous servons toujours; il nous a permis de ponctionner avec facilité des veines dont le calibre ne dépassait guère celui du trocart et d’autres fois, des vaisseaux qu’on distinguait à peine.

La difficulté de ponctionner les veines a surtout étésignalée par des chirurgiens qui n’ont fait, ni vu faire cette opération ; mais ceux qui l’ont pratiquée déclarent au contraire qu’elle est aisée.

En affirmant qu’on a exagéré à plaisir la difficulté de ponctionner les veines, nous sommes les interprètes des idées exprimées à cet égard par MM. Oré, Lande, Poinsot,

Linhart, Willième, Winsback, Bucquoy, Labbé, Tillaux, Jarjavay, Alarco, Vigneau et plusieurs de nos amis de Gand.

A entendre les adversaires des injections intra-veineuses, il semble que cette opération soit si délicate à pratiquer, que des cliniciens éminents soient seuls capables de la bien exécuter; jamais, dit-on, les modestes praticiens de la ville et des campagnes ne l’accepteront. Jamais ! C’était devant le Congrès des sciences médicales que l’on parlait ainsi. Quelques mois à peine s’étaient écoulés qu’un modeste praticien de la campagne se trouva en présence d’un cas pathologique relevant des injections intra-veineuses. Un ancien élève de M. Oré, le docteur Vi gneau, fut appelé chez un malade de 72 ans atteint de rétrécissement avec insuffisance de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche du cœur ; depuis deux ans des attaques épileptiformes étaient venues compliquer l’affection du cœur. Le 16 avril 1876, M. D... était seul assis près d’un grand feu, quand il fut pris d’une attaque d’épilepsie, et tomba si malheureusement que les deux pieds furent gravement brûlés. Le 21 avril, un tétanos violent, à marche aiguë, éclata tout à coup. M. Vigneau n’hésita point un seul instant, il fit venir de Bordeaux l’appareil d’Oré, prépara la solution de chloral et fit à quelques heures d’intervalle deux injections, la première dans la veine du bras droit, la seconde dans celle du bras gauche.

Ces deux opérations réussirent parfaitement, elles soulagèrent le malade, firent disparaître ses souffrances et, c’est ou jamais le cas de le dire, X endormirent dans la mort. Nous laissons maintenant la parole à M. le docteur Vigneau ; nous allons apprendre de lui ce qu’il pense des difficultés qui entourent l’opération scabreuse qu’il venait de pratiquer.

« Cher maître, écrivait-il à M. Oré, plein de confiance en « votre procédé j’ai agi sans crainte et très-facilement, « parce que j’avais la foi. Le Manuel opératoire n’est rien, « comme vous le dites dans vos mémoires. Or, je n’avais « pour aide intelligent que l’instituteur du village qui notait « mes observations, minute par minute. Trois paysans « m’entouraient, l’un se trouva mal dès qu’il me vit ôter « mon habit, le second tenait une chandelle de suif « fumeuse, le troisième tenait le bras du malade. J’agissais « donc seul, je devais tenir la canule, pousser le piston,

« m’arrêter pour interroger le pouls, surveiller la respira- « tion.

« J’étais bien loin, vous le voyez, du savant entourage « dont vous disposez en pareil cas, et pourtant tout a marte ché facilement et sans encombre. »

Que ceux qui cherchent la vérité sans parti pris, méditent les paroles de notre confrère Vigneau.

PHLEBITE.

On reproche à la nouvelle méthode d’exposer à la phlébite.

Si la phlébite devait résulter de la piqûre capillaire des veines, les injections sous-cutanées auraient à leur passif un grand nombre d’accidents de ce genre, ce qui n’est pas.

Si la phlébite devait résulter d’une simple piqûre des veines, les lésions traumatiques des doigts : piqûres, coupures, qui sont fréquentes, se compliqueraient fréquemment de phlébite, ce qui n’est pas.

Si la phlébite se développait à la suite de la piqûre souscutanée des veines, cet accident devrait, à bien plus forte raison, compliquer la section des veines à ciel ouvert (saignée), ce qui n’a pas lieu.

Si la phlébite devait compliquer la ponction des veines, cet accident se présenterait de temps en temps à la suite de la

transfusion du sang. Or, sur les 335 cas de transfusion du sang pratiquée sur l’homme, relevés par M. Oré dans le magnifique travail (i) qu’il vient de publier, une inflammation légère de la veine ne s’est produite qu’exceptionnellement, et encore dans des cas où la veine a été dénudée, disséquée, soulevée sur des fils et liée sur la canule introduite dans son intérieur. Jamais la phlébite n’a compliqué la ponction sous-cutanée.

Restons sur le terrain des faits pour démontrer l’innocuité de la ponction des veines.

En 1832, Littré (Gaz. méd. de Paris) étudiant l’action des injections veineuses dans le traitement du choléra, releva 74 cas où des médicaments avaient été injectés dans les veines. La phlébite s’était produite une fois.

Dans ces dernières années, Duchaussoy faisant une statistique semblable, relève 60 cas d’injection intra-veineuse de médicaments : la phlébite ne s’est produite qu’une fois.

Mais qu’on le remarque, ces injections étaient faites en introduisant, comme au moyen âge, le bec plus ou moins effilé d’une seringue dans la veine dénudée, disséquée, ou tout au moins largement ponctionnée à ciel ouvert par une lancette.

(t) Études historiques, physiologiques et cliniques sur la transfusion du sang , par le docteur Oré, 1876.

Le docteur Halford (Victoria, Australie) rapporte (4) qu’il a pratiqué 21 fois l’infusion veineuse d’ammoniaque pour sauver des personnes mordues par des serpents; Oré, Boille et Feuvrier ont pratiqué chacun une fois cette même opération ; si nous y ajoutons un cas cité dans le The Lancet (21 juin 1873), nous arrivons à 25 cas. Pas une phlébite.

Trente deux fois nous avons injecté du chloral dans les veines pour produire l’anesthésie chirurgicale; nous avons parfois laissé la canule en place, dans le vaisseau, pendant 40 minutes, et jamais nous n’avons observé la moindre irritation de la veine piquée. Et pourtant nous ne prenons après l’opération aucune précaution spéciale ; nous n’appliquons pas de bande sur le bras; nous ne mettons pas même un morceau d’emplâtre sur la veine; nous ne faisons pas de recommandation au malade, qui se sert de ce bras comme de l’autre. MM. Oré, Lande, Poinsot, Linhart ont été aussi heureux que nous.

Jusqu’à présent nous n’avons pas eu l’occasion de pratiquer plusieurs ponctions veineuses sur le même sujet, mais dans les cas déjà nombreux où cela s’est fait, l’opération n’en a pas moins gardé son caractère d’innocuité complète. Nous ne saurions mieux prouver ce que nous avançons qu’en rapportant la belle observation de tétanos guérie à l’hôpital de Lima par le professeur Alarco. La voici :

(1) Medical Times and Gazette , 1873.

« Le 8 juin 1875, un individu était à la chasse; il laissa « tomber son fusil chargé, le coup partit et quelques plombs « vinrent se loger dans le talon droit du chasseur. Le 21 du « même mois le malheureux, aiteint de tétanos, se fit transit porter à l’hôpital où il reçut les soins de M. Alarco, pro- « fesseur de clinique chirurgicale.

« L’honorable professeur avait antérieurement traité un « tétanique par les injections intra-veineuses de chloral; ce « premier essai n’avait pas été heureux, mais frappé de « l’action si prompte et si caractéristique de ce mode de « traitement, M. Alarco résolut d’y revenir dans le cas « actuel et de faire une démonstration publique de la « méthode préconisée par M. Oré. Voici le tableau des « injections qui ont été pratiquées :

Juin.

Matin.

Soir.

Nuit.

Total.