CAILLOTS

On reproche au chloral de provoquer la coagulation du sang.

M. Oré a démontré depuis longtemps que le chloral retarde, au contraire, la coagulation du sang. Nous allons rappeler l’expérience qu’il a faite à ce propos.

On saigne un malade atteint d’une iritis grave et l’on reçoit le sang dans cinq capsules.

La première est vide. La seconde contient une solution à moitié de chloral dans l’eau. La troisième contient une solution de chloral au tiers. La quatrième contient une solution de chloral au quart. La cinquième contient une solution de chloral au cinquième.

Voici dans quel ordre se fit la coagulation : 1° Dans la capsule contenant du sang pur; 2° dans celle où se trouvait le mélange par moitié; 3° dans le mélange au tiers; 4° dans

le mélange au 5e; 5° dans le mélange au quart. Dans ce dernier cas, le sang mit plus de trois quarts d'heure à se coaguler.

Donc le chloral ne provoque pas la coagulation du sang; il la retarde.

Nous parlons du chloral neutre; le chloral dont l’acidité est trop grande, pourrait coaguler le sang; mais M. Oré nous a enseigné un moyen fort simple de nous mettre à l’abri d’un pareil accident ; c’est de vérifier la solution de chloral au moyen du papier de tournesol et de neutraliser son acidité au moyen d’une solution de carbonate de soude au 10e.

Dans les 44 cas d’anesthésie observés jusqu’aujourd’hui, le chloral n’a jamais coagulé le sang. On a pu, à Bordeaux, faire l’autopsie d’une femme morte d’hémorrhagie une heure et demie après l’injection : M. le docteur Lande ne trouva aucun caillot dans le système circulatoire. MM. les docteurs Bouqué, Leboucq et Van Wesemael, qui firent l’autopsie du malade mort à la clinique ophthalmologique de Gand (observ. XXX), ne trouvèrent aucun caillot dans le sang. Plusieurs autopsies faites à Bordeaux et à Gand sur des individus succombant plusieurs jours après l’injection, aux suites de l’opération chirurgicale pour laquelle on les avait anesthésiés, prouvèrent qu’il n’existait aucune lésion des veines, aucun* caillot dans le sang.

De nombreuses injections intra-veineuses de chloral ont été pratiquées pour des cas pathologiques : tétanos et rage.

En vingt-quatre heures, M. Bucquoy injecte 33 grammes de chloral dans les veines d’un enragé : l’autopsie ne démontre ni phlébite, ni caillots.

M. Oré a fait l’autopsie d’un tétanisé dans les veines duquel il avait injecté neuf fois du chloral : pas de caillots. M. Léon Labbé a constaté le même fait chez un tétanisé mort dans son service, et qu’il avait traité par infusion veineuse de chloral.

Notre honorable collègue, M.Willième, n’a-t-il pas aussi constaté chez son tétanisé, l’intégrité de la veine et l’absence de tout caillot?

M. Winsback a infusé du chloral dans les veines d’un enragé; une autre fois dans celle d’un tétanisé : ni dans l’un ni dans l’autre cas, il n’y eut de caillot.

Tout récemment MM. Lande et Vigneau ont traité chacun un tétanisé par les injections veineuses de chloral : il ne se forma pas de caillot.

Que répondre enfin àla magnifique observation d’Alarco? 56 grammes de chloral sont injectés en 17 jours par 39 opérations et le malade guérit.

A ces faits si nombreux, si démonstratifs qu’oppose-t-on? Un fait malheureux deM. Cruveilhier; un second de M. Til-

laux ou plutôt de son élève interne; un troisième de M. Lannelongue.

M. Cruveilhier avait dénudé et disséqué quatre veines, qui furent ensuite chargées sur un stylet et incisées. Et l’on s’étonne qu’il y ait eu phlébite î Et l’on met niaisement cet accident à charge de la méthode d’Oré qui doit s’exécuter par ponction capillaire, sans dénudation des veines.

Le fait de M. Tillaux n’est pas plus recevable. Son interne avait été obligé pendant la nuit de faire une injection de chloral dans les veines d’une femme atteinte de tétanos. Mal aidé par ceux qui l’entouraient, il manque la veine qu’il veut ponctionner et pousse le chloral dans le tissu cellulaire. On ponctionne la même veine, une deuxième fois au-dessus de la première piqûre, mais la canule s’échappe de ce vaisseau. On en ponctionne une autre, l’injection y pénètre bien et, sans qu’on nous dise pourquoi, on retire la canule de cette veine et l’on en ponctionne une autre. Et l’on dit alors que le chloral produit des phlébites et des caillots !

En rapportant ce cas malheureux à la Société de chirurgie, l’honorable M. Tillaux n’affirma pas que le chloral avait provoqué les caillots révélés par l’autopsie. La façon dont son interne avait opéré « lui semblait quelque peu à décharge. » Mais les adversaires de la méthode allant plus

loin que M. Tillaux mirent les caillots à charge de celleci. Ce qui prouve que l’honorable chirurgien n’était pas convaincu, c’est qu’il a récemment traité un autre tétanique par les injections veineuses, ce qu’il n’eût certes pas fait s’il avait cru que le chloral coagulait le sang. Malgré deux injections pratiquées : l’une par M. Tillaux lui-même ; l’autre par son interne, M. Jarjavay, le malade mourut. Le 2 mars 1876, l’honorable chirurgien, rapporta ce fait à la Société de chirurgie de Paris. « Ce que je « tiens surtout à faire ressortir, dit-il, c’est qu’à l’autopsie « nous n’avons trouvé aucun caillot dans les veines. »

Arrivons au dernier cas, celui de M. le docteur Lannelongue, de Bordeaux ; lui aussi a trouvé des caillots dans les veines d’un tétanique traité par les injections de chloral.

Ecoutons M. Oré dans l’appréciation qu’il fait de ce cas malheureux dont il a été témoin.

« Il s’agissait d’un enfant, c’est-à-dire d’un être qui par « l’extrême plasticité de son sang se rapproche beaucoup « des animaux; d’un enfant soumis depuis huit jours à « une suppuration plus ou moins abondante, qui avait de la « fièvre (124), dont la température était élevée à 41°, et chez « lequel la quantité d’eau normalement contenue dans le « sang avait été modifiée par l’emploi préalable de bains « de vapeur. Toutes ces conditions étaient de nature

« à favoriser le développement de la phlébite et des « caillots. »

C’est dans ces circonstances que M. Lannelongue va faire l’infusion veineuse. Et comment la fait-il ?

Pour amener le gonflement de la veine, on n’applique pas un lien autour du membre, comme pour la saignée; on fait la compression du vaisseau avec les doigts, et il arrive alors ce qui devait inévitablement arriver : on ne sait pas pénétrer dans la veine.

« Six piqûres successives, dit M. Oré, ont été faites « sur les veines de la face dorsale de la main et de l’avant- « bras; tantôt le trocart n’a fait qu’effleurer les parois, « tantôt il a pénétré dans les vaisseaux, mais sa pointe en « est le plus souvent sortie par suite d’un faux mouvement « imprimé à la canule ; il en est résulté que la solution au « lieu d’entrer dans les veines, s’est habituellement répan- « due dans le tissu cellulaire ambiant.

« Une septième piqûre tentée, sur la partie inférieure de « la céphalique, n’est pas plus heureuse.

« Une huitième piqûre a été essayée sur la céphalique, « dans le point où abandonnant le bras, elle se jette dans « le tissu cellulaire qui sépare le grand pectoral du del- « toïde. Une goutte de sang seulement sort par la canule; « M. Uannelongue pousse alors la solution; il se forme aus- « sitôt une tumeur autour et en avant de la canule.

« L’injection avait pénétré dans le tissu cellulaire péri- « veineux.

« Il était difficile de continuer à ponctionner les veines « du membre supérieur, car après huit piqûres successhes,

« et les injections pénétrant presque toujours dans le tissu « cellulaire environnant, les vaisseaux avaient cessé d’être « apparents.

« M. Lannelongue se décide alors à faire une neuvième « piqûre sur la saphène interne gauche au niveau de la « malléole. « Je n’arrive pas, écrit M. Lannelongue lui- « même, et je ne réussis qu’à pousser maladroitement dans « le tissu cellulaire, qui environne la saphène, un ou deux « grammes de la solution de chloral. »

Est-ce donc que chez ce malade les veines étaient si difficiles à piquer? Ecoutons M. Oré :

« J’acceptai, sur l’invitation de mon honorable collègue, « de faire une injection à son malade. Je choisis la saphène « interne droite, M. le docteur Pery m’offrit, pour amener « le gonflement de la veine, de faire la compression avec « ses doigts. (C’est à cette manière de procéder que M. J^an- « nelongue a dû une partie de ses insuccès.) Je refusai et « me contentai de placer autour de la jambe une simpl e « bande circulaire, comme dans l’opération de la saignée. « Je ponctionnai d’emblée la veine; j’y fis cheminer la « canule; j’enlevai le trocart, et quand je me fus assuré que ,

« le sang s’en écoulant librement, j’étais dans le vaisseau, « je poussai 3 gram. 50 c. de chloral. L’enfant s’endormit « aussitôt et tous les phénomènes tétaniques cessèrent « momentanément. Pour obtenir ce résultat, il avait fallu « quatre minutes. »

« A chaque revers, à chaque accident opératoire, disait « M. Verneuil au Congrès de Bruxelles. M. Oré répond : « impéritie, inattention, inobservance des règles, exécution « défectueuse ; toujours il accuse les artistes et toujours il « absout l’art. »

Nous en appelons à tout lecteur impartial : dans le cas de M. Lannelongue, les règles qui doivent présider à la ponction veineuse ont-elles été observées? l’exécution de cette opération a-t-elle été convenable? est-ce l’art ou est-ce l’artiste qui est en défaut?

Que résulte-t-il de cette discussion? C’est que nous nous trouvons en présence de deux séries de cas : la première comprend trois observations (Cruveilhier, Tillaux, Lannelongue) établissant à toute évidence que l’on a trouvé des caillots dans le système circulatoire où le chloral avait été injecté; la seconde contenant cent neuf cas d’injections pratiquées, tant pour obtenir l’anesthésie que pour guérir ou soulager des tétaniques ou des enragés (Oré, Poinsot, Lande, Vigneau, Bucquoy, Labbé, Linhart, Willième, Deneffe, Van Wetter, Tillaux, Alarco, Winsbaek), et éta-

blissant à toute évidence qu’il ne s’est pas formé de caillots dans le système circulatoire où le chloral a été injecté.

Mais qu’on veuille le remarquer, le manuel opératoire employé dans ces deux séries n’a pas été le même.

Dans la première série les chirurgiens ont dénudé les veines, les ont soulevées sur des fils ou des sondes, les ont incisées; ou bien, s’ils ne les ont pas mises à découvert, ils les ont criblées de piqûres et ont injecté le chloral à la fois dans les vaisseaux et dans le tissu cellulaire ambiant.

Dans la seconde série, les chirurgiens n’ont ponctionné qu’une seule fois le vaisseau, par la méthode sous-cutanée, et ils n’ont injecté le chloral que dans le torrent circulatoire, se gardant bien de l’épancher dans le tissu cellulaire péri-vasculaire.

Ces deux procédés opératoires ne se ressemblent pas du tout ; M. Oré et nous ne préconisons que le second.

Dans aucun des cas de la première série, on n’avait d’ailleurs constaté le degré d’acidité du chloral.

Enfin, comme preuve de l’action coagulante du chloral sur le sang, on a cité que des chirurgiens italiens utilisaient les propriétés coagulantes de cet agent pour obtenir la cure radicale des varices. Nous avons répondu à cette objection, et nous pensions en avoir fini avec elle; mais voilà qu’elle reparaît en octobre dernier à la Société royale des sciences

médicales et naturelles de Bruxelles. Répondons pour la dernière fois à ce déplorable argument. Il ne faut pas comparer des veines variqueuses à des veines saines; des veines malades, couvertes d’ampoules, dont les parois sont dans un état sub-inflammatoire, à des veines qui sont dans les conditions physiologiques. Dans les veines variqueuses le sang circule lentement et stagne dans les ampoules où se trouvent des caillots; dans les veines à l’état physiologique le sang circule rapidement. Il y a donc une différence énorme entre l’injection d’une solution chloralique dans des veines variqueuses, où elle se trouvera dans un contact prolongé avec des parois déjà malades, et l’injection faite dans un vaisseau normal où la masse sanguine emporte instantanément, pour la distribuer dans tout le corps, cette solution chloralique qui se mêle à elle goutte à goutte. Aussi ne faut- il pas prendre une veine variqueuse quand on veut faire pénétrer le chloral dans le sang, soit pour obtenir l’anesthésie, soit dans un but thérapeutique. Mais laissant même de côté ces considérations anatomiques et physiologiques, l’argument tiré de la pratique des chirurgiens italiens ne se soutient pas, puisque Porta, Toloni, Pellizari qui ont tenté la cure radicale des varices par l’injection de chloral, disent que cet agent ne coagule pas le sang.

« Règle générale, disent-ils, aucun caillot ne résulte

immédiatement de l’injection; au contraire, quand on retire l’aiguille de l’ampoule veineuse, le sang sort en abondance. » Mais le lendemain, tous les vaisseaux injectés sont douloureux, ils se gonflent et durcissent de plus en plus. C’est l’inflammation de la veine déjà malade qui provoque les caillots, et non l’action du ehloral sur le sang.

On évitera d’autant mieux la production des caillots qu’on laissera le sang circuler plus librement dans le vaisseau où la canule a pénétré. C’est pour cela que M. Oré recommande de choisir une veine aussi volumineuse que possible, afin que la canule ne l’oblitère pas par sa présence. Nous ajouterons à ce conseil qu’il importe que l’aide qui tient la canule pendant la durée de l’injection, veille à ce que ni ses doigts, ni la canule elle-même ne comprime le vaisseau et ne gêne l’afflux du sang qui revient des parties inférieures. Plus le sang circule aisément dans le vaisseau ponctionné, plus vite le ehloral est emporté, plus vite il agit et moins il reste en contact avec les parois de la veine. Nous avons toujours soin de maintenir notre canule absolument immobile dans le vaisseau, les secousses qu’on lui imprimerait peuvent blesser la veine. C’est en usant de cette précaution que nous avons pu laisser impunément une canule dans la veine jusqu’à 40 minutes.